CAE Önlemede Profilaksi Yeter
Transkript
CAE Önlemede Profilaksi Yeter
Prof.Dr. Nurcan Baykam Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ABD „There is no medicine for bad surgery“ Prof. Dr. Eckhard Müller’ in izniyle Prof. Muhr, Dean and Surgeon, University of Bochum, Germany ‘Hasta oluyordum ve sen hemen geldin Yanında yüz öğrenciyle, Simmakus Yüz soğuk el bana dokundu Hiç ateşim yoktu, Simmakus, şimdi var’ Antisepsinin kurucusu 1864-1866: 35 ampütasyon > mortalite 16 (%47) Yaraları karbolik asit emdirilmiş sargı bezleri ile kapama 1867-1869: 40 ampütasyon > mortalite 6 (%15) Kadın Doğum Kliniği Viyana 1884 Doktorların yaptırdığı doğumlar sonrası puerperal sepsislerin ebelerin yaptırdıklarından daha fazla olması Doktorların doğum odasına gelmeden önce otopsi eğitimi almaları Sepsislerin El yıkama ve antisepsi ile önlenebileceği iddiası sonrası A crazy man!! «El Hijyeni» nin önemi!! Kırım Savaşı (1853-56) Hijyene dikkat etmenin getirdiği farkı gösterdi Savaş yaralarına bağlı ölüm oranları 6 ayda %40 dan…….. %2 ye indi ◦ Temiz bezlerle temizlik ◦ Farelerle mücadele ◦ Yerlerin ovulup fırçalanarak temizlenmesi %2 Modern Cerrahi girişimlerde risk standardı 1941 de Penisilin e kadar……….. %2-15 II. Dünya Savaşı sırasında Penisilin ve Sulfonamidler ilk kez kullanıldı II. Dünya Savaşı’nın sonlarında…. <%5 1960……………………………………………%2 1969 da ABD li Cerrah General: ‘… İnfeksiyon Hastalıkları Kitabını kapatmanın zamanı geldi…’ 8 CDC HICPAC Cilt Yüzeyel insizyonel CAİ Cilt altı doku Derin insizyonel CAİ Derin yumuşak doku Kas ve fasya Organ/boşluk CAİ Organ/boşluk Abdominal duvar kesiti CDC HICPAC 2015 Cerrahi Cerrahi Alan Alan Enfeksiyonları Enfeksiyonları Yüzeyel insizyonel CAE Organ/boşluk CAE Derin insizyonel CAE Operasyondan yalnız ciltgelişen ve cilt ve altı dokuyu etkileyen ve Operasyondansonra sonra30 30gün veyaiçinde 90gün gün içinde gelişen veoperasyonla operasyonla ilgiliolduğu Operasyondan sonra 30 veya 90 içinde ilgili aşağıdaki faktörlerden birinidokuyu karşılayan enfeksiyonlar olduğu düşünülen, insizyon haricinde operasyon sırasındafaktörlerden müdahale edilen düşünülen, derin yumuşak etkileyen ve aşağıdaki birini organ/boşluk ile ilişkili ve aşağıdaki faktörlerden birini karşılayan karşılayan enfeksiyonlar Pürülan drenaj enfeksiyonlar Aseptik koşullarda elde edilen yüzeyel Organ/boşluk ile ilişkisiz pürülan drenajinsizyon/cilt altı doku kültüründen mikroorganizma izole edilmesi Muayene, tekrarlanan ameliyat, histopatolojik ve radyolojik Organ/boşluğa yerleştirilen drenden gelen pürülan drenaj incelemede derin insizyonel abse veya diğer kanıtlar Ağrı/hassasiyet, lokalize şişlik, ısı artışı ve kızarıklık bulgularından en az birinin Organ/boşluktan edilen sıvı/doku kültüründen eşlik etmesi, kültüraseptik pozitif koşullarda olması veyaelde kültür alınmamış olması, insizyonun mikroorganizma elde edilmesi Ateş, lokalize ağrı/hassasiyet bulgularından en az birinin eşlik etmesi, kültür cerrah tarafından bilerek açılması pozitif olması kültür alınmamış olması, insizyonun cerrah tarafından Kültür negatif olmasıveya bu kriteri karşılamamaktadır Muayene, tekrarlanan ameliyat, histopatolojik bilerek açılması veya kendiliğinden ayrılması ve radyolojik incelemede Kültür negatif olması bu kriterihekim karşılamamaktadır organ/boşluğu içeren abse veya diğer kanıtlar Cerrah/hazır bulunan tarafından konulan CAE tanısı Horan TC ve ark.,tanımlamalar modifiye edilmiştir9 CAİ- Dünya Rehberlerin önerileri uygulandığında %60 ı önlenebilir Hastanede yatan hastalardaki HAI ların % 20 si CAİ Her bir CAİ, hastanın operasyon sonrası ort 7-11 gün daha fazla hastanede kalış Opere edilenler içinde CAİ gelişen olguların gelişmeyenlere göre 2-11 kat daha fazla ölme riski var CAİ gelişen olgulardan ölenlerin %77 sinde ölüm nedeni direk CAİ! Endojen Hasta florası Cilt Gastrointestinal sistem Muköz membranlar Daha önce varolan infeksiyondan bulaş Eksojen Cerrahi personel florası Aseptik tekniklerdeki aksaklıklar Yetersiz el hijyeni Kontamine eşyalar, giysiler Cerrahi girişim uygulanacak alandaki ekipmanlar, cerrahi aletler, materyaller Ameliyathane ortamı ve havalandırması Yeterli steril teknik ve potent antibiyotik uygulamasına rağmen %2-9 oranında yara infeksiyonu gelişir Tüm aseptik önlemlere rağmen cerrahi kesilerin %90’ında bakteri bulunur ●Temiz: %1.3-3 ●Temiz-kontamine: %2-8 ● Kontamine: %6-15 ●Kirli: %7-40 NNIS Risk indeks • Yara sınıflaması (Kontamine veya kirli) • American Society of Anesthesiologists (ASA) skoru (3, 4, veya 5) • Cerrahi girişimin süresi Yaş Beslenme durumu Diyabet • Başka bir vücut bölgesinde eşzamanlı infeksiyon varlığı • Mikroorganizma ile kolonizasyon (özellikle S.aureus) Sigara kullanımı • Baskılanmış immun cevap Obesite • Preoperatif hospitalizasyon süresinin uzunluğu Bratzler DW, Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73. Cerrahi temizlik süresi Cilt antisepsisi Preoperatif bölge kıllarının temizliği Preoperatif cilt hazırlığı Operasyon süresi Antimikrobiyal profilaksi Ameliyathane havalandırması • Ameliyathane trafiği • Cerrahi aletlerin sterilizasyonu • Yabancı cisim • Cerrahi drenler • Kan transfüzyonu gerekliliği • Cerrahi teknik Bratzler DW, Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.. 1. Uygun cerrahi teknik 2. Uygun cerrahi antimikrobiyal profilaksi 3. İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Uygulandığında CAİ nda %40 düşüş Haley RW,et al. The SENIC Project. Am J Epidemiol 1980; 111:472. Haley RW,et al. Am J Epidemiol 1985; 121:182. • • • • Bir infeksiyonun gelişmesini engellemek amacıyla, Kişi etkenle karşılaşmadan önce ya da Karşılaştıktan hemen sonra Koruyucu olarak antimikrobiyal ilaç uygulanması! Bakteriyel florayı azaltmak, Olabilecek kontaminasyonu kontrol altına almak, Ameliyat sırasında uygun doku ve serum seviyesi sağlayarak cerrahi enfeksiyonların görülme oranını en aza indirmek Profilaksi ile tüm patojen mikroorganizmaların ortadan kaldırılması amaçlanmaz! Ancak ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Bazal infeksiyon kontrol önlemleri Cerrahın tecrübesi Cerrahi girişimin süresi Hastane ve ameliyathane ortamı Malzemelerin sterilizasyonu Preoperatif hazırlanma Cerrahi yıkanma Cilt antisepsisi Uygun kıl temizlenmesi CAİ oranlarının düşmesinde önemli etkileri var! ◦ Perioperatif hasta yönetimi Isı kontrolü Glisemik kontrol ◦ Hastanın medikal altyapısı Bratzler DW et al.ASHP Report. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283 Anderson DJ,. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(suppl 1):S51-61. Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250-78. Ehrenkranz NJ, Rev Infect Dis. 1991; 13:803-14. Asepsi ve antisepsinin yerini alamaz Kötü uygulanan cerrahi tekniğin sonuçlarını değiştiremez! İnfeksiyon Kontrol Önlemleri Uygun cerrahi el antisepsisi ve el hijyeni Alkol bazlı el antiseptikleri, geleneksel antiseptik sabunlarla benzer etkili Ellerin fırçalanarak temizlenmesi önerilmiyor Tanner J. Surgical hand antisepsis: the evidence. J Perioper Pract 2008; 18:330. Elektif cerrahi öncesi aktif infeksiyon varsa tedavi edilmeli Hastalar ameliyattan bir önceki gece antiseptikli bir solüsyonla banyo yapmalı veya duş alması tercih edilmeli Ameliyat öncesi sigara kullanımının (30 gün öncesinde) sonlandırılmalı Ameliyat öncesinde hastanede yatış süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalı • Tüm hastalarda kan glukoz düzeyinin yeterli kontrolü sağlanmalı, özellikle preoperatif dönemde hiperglisemi önlenmeli ◦ Hiperglisemi, birçok medikal ve cerrahi girişimde mortalite ve morbidite artışı ile ilişkili ◦ Koroner by pass ameliyatlarında kan glukoz düzeyi yüksek olanlarda infeksiyon riski belirgin yüksek ◦ Kardiak cerrahi uygulanan diabetik hastalarda kan şekeri, girişimin hemen sonrasında <200mg/dL altında tutulduğunda derin yara infeksiyonu oranı azalmakta İnsizyon bölgesindeki kıllar ameliyat açısından bir olumsuzluk yaratmadığı sürece temizlenmemeli Kılların temizlenmesi gerekiyorsa bu işlem ameliyat öncesinde yapılmalı ve kıllar elektrikli aletler kullanılarak kesilmeli Antiseptik cilt hazırlığına başlamadan önce insizyon bölgesindeki deri iyice yıkanarak temizlenmeli ve kirlerden arındırılmalı Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jun;35(6):605-27. Cerrahi ekibin uygun cerrahi giysiler giyinmeli Cerrahi girişim sırasında uygun aseptik ve cerrahi teknikler kullanılmalı Cilt hazırlığı için uygun bir antiseptik ajan (%10’uk povidon iyodin, %4’lük klorheksidin glukonat, %60-95 etil alkol, veya izopropil alkol) kullanılmalı Klorheksidin alkol> povidon iyodin Cerrahi ekip elemanları her vaka öncesinde cerrahi el yıkama yapmalı Cerrahi personel, bulaşıcı bir infeksiyon hastalığına ait belirti ve bulguları olduğunda (akıntılı cilt lezyonu, vb.) bu durumu amirlerine ve personel sağlığı bölümüne haber vermeleri konusunda eğitilmeli ve bu şekilde davranmaya özendirilmelidir Hasta personel çalıştırılmamalı Cerrahi ekibin tırnakları kısa kesilip takma tırnak kullanmamalı Hastalarda MRSA dekolonizasyonu.. Mupirosin kullanımı? ◦ Kardiyak cerrahi ◦ Ortopedik protez cerrahileri ◦ Spinal cerrahi Standart bir Mupirosin kullanımı yok! %2 mupirosin nazal merhem günde 2 kez, 5 gün %2 klorheksidin ile 5 gün yıkanma Bratzler DW .Surg Infect (Larchmt). 2013 Feb;14(1):73-156. Epub 2013 Mar 5. S.aureus a bağlı CAİ: %3.4 Mupirocin+klorheksidin grup %7.7 Plasebo grup S.aureus a bağlı derin insizyonel CAİ Mupirocin+klorheksidin grup da 5 kat daha az… (Bu çalışma bazal CAİ oranları yüksek ve MRSA nın endemik olmadığı merkezlerde uygulandı) Bode LG et al.N Engl J Med. 2010;362(1):9 MRSA oranları yüksek bölgelerde de dekolonizasyonun avantajı tartışmalı.. Mupirosin-klorheksidin direnci de problem… Lee AS,et al.Clin Infect Dis. 2011;52(12):1422. Sıcaklık 20-23˚C Rölatif nem %30-%60 Hava akımı Temiz alandan daha az temiz alana Ameliyat odalarında koridorlara ve Hava değişimi diğer komşu alanlara göre pozitif basınç sağlanmalıdır Hava girişi tavandan, çıkışı ise yere yakın bir yerden olmalıdır Ortopedik implant yerleştirilen cerrahi girişimler ultra-temiz havaya sahip ameliyat odalarında yapılmalıdır (Laminer airflow) Saatte en az üç kez temiz hava ile değişim Saatte en az 15 hava değişimi Ameliyat masası ve çevre uygun malzemelerle temizlenmeli ve dezenfekte edilmeli Cerrahi malzemeler rehberlerin önerdiği doğrultuda sterilize edilmeli Enfeksiyon kontrolü için ameliyathanenin veya ameliyat odalarının girişine yapışkan paspaslar veya kumaş örtüler konulmamalıdır CAİ’ların önlenmesi için galoş giyilmesine gerek yoktur. Ameliyathanede rutin ortam kültürleri alınmasına gerek yoktur İntravasküler aletlerin, spinal ve epidural anestezi kateterlerinin yerleştirilmesi veya intravenöz ilaçların hazırlanması ve uygulanması sırasında asepsi prensiplerine uyulmalıdır Steril malzemelerin paketleri/bohçaları kullanımdan hemen önce açılmalı ve kullanım öncesinde paket/bohça üzerindeki maruziyet indikatörü ve paket/bohça içindeki integratör veya çok parametreli indikatör kontrol edilmelidir. ◦ Sterilitesi, konusunda şüpheye düşülen malzemeler kullanılmamalıdır. Primer olarak kapatılmış bir insizyon ameliyat sonrasında 24-48 saat süreyle steril bir örtü ile kapalı tutulmalıdır. Pansumandan ve yara ile her türlü temastan önce ve sonra el hijyeni sağlanmalıdır. İntraoperatif ve bazı prosedürlerde erken postoperatif dönemde en az %50 fraction of inspired oxygen CAİ için sürveyans uygulamak İnfeksiyon oranlarını cerrahlara geri bildirim yapmak Sürveyans programı ile CAİ oranları %32 azaldı MangramA. Inf ControlHospEpidemiol1999;20(247) Taburcu olan hastalarda ve poliklinik sürveyansında standardizasyon YOK! • Ayaktan cerrahi girişim sayılarında artış • Postoperatif dönemde kısa zamanda taburculuk Her biri tek tek uygulandığında etkin olduğu gösterilmiş uygulamaların birarada (grup) uygulandığında hasta bakımında çok daha iyi sonuçlar alınması Her bir bundle elemanının bilimsel verilere dayanıyor olması Bundle elemanlarının uygulanıp uygulanmama cevabının EVET/HAYIR olması HEP ya da HİÇ yaklaşımı! CDC/The Institute for Healthcare Improvement and the Surgical Care Improvement Project 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Profilaktik antibiyotiğin cerrahi insizyondan 1 saat önce uygulanması Cerrahi profilaksi için uygun antibiyotiğin seçilmesi Profilaktik antibiyotiğin operasyondan sonra 24 saat içinde kesilmesi (Kardiak cerrahi için 48 saat) Kardiak cerrahi için serum glikoz takibi Cerrahi alandaki kıl temizliğinin uygun şekilde yapılması Perioperatif vücut ısısının normotermik olması Post-op 1. veya 2. günde üriner kateterin çıkarılması Bratzler DW. Clin Infect Dis. 2006;43(3):322. 44 hastanede 35,543 cerrahi girişim (National Surgical Infection Prevention Collaborative üyesi olarak) 1 yıl Uygun antimikrobiyal ajan ile uygun zamanda uygun süre profilaksi Normotermi Oksijenizasyon Glisemi Uygun kıl temizliği CAİ oranı 3 ayda %2.3 den %1.7 ye %27 oranda azaldı Dellinger EP, et al. Am J Surg. 2005;190(1):9. Amaç: The Surgical Care Improvement Project (SCIP) in CAİ önleme paketinde bulunan 6 infeksiyon kontrol önlemlerinin CAİ oranlarına etkisi • 400,000 den fazla cerrahi hasta • En az 2 CAİ önlemi uygulandığında daha düşük CAİ oranları izlendi Stulberg JJ,et al. JAMA. 2010;303(24):2479. PLoS ONE, 2013; 8(8): e71566. Amaç: Damar cerrahisinde bundle uygulamasının CAİ gelişimine etkileri 2009-2011 arasında, Dutch hospital patient safety program (DHPSP) CAİ önlem bundle ı oluşturdu Bundle elementleri: 1. Perioperatif normotermi 2. Cerrahi girişim öncesi kılların temizlenmesi 3. Perioperatif antibiyotik profilaksisi 4. Ameliyathane de disiplin oluşturulması Sonuçlar: Bundle a uyum 2009 da %10 iken 2011 de %60 a çıktı Bundle uygulamasına geçildikten sonra 2 . Yılın sonunda CAİ oranları %51 oranında azaldı Vasküler CAİ larını önlemede bundle uygulamaları çok maliyet getirmeyen ve etkili bir yöntem Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi CAİ nı azaltmak için GEREKLİ! AMA TEK BAŞINA YETERLİ DEĞİL! TEŞEKKÜRLER…