Prof. Dr. Nurdan KOTEVOĞLU
Transkript
Prof. Dr. Nurdan KOTEVOĞLU
Dr. NURDAN KOTEVOĞLU MALTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ABD ŞUBAT 2016 SPİNAL STENOZ Populasyon yaşlandıkça artan sayıda insan 2040 65 yaş üstü % 25 Ağrı ve kısıtlılık şikayetleriyle Tıbbi yardım ?? SPİNAL STENOZ Lomber Stenoz (LS) Bel ağrısı , Alt ektremite semptomları Bilateral / unilateral intermitan nörojenik kladukasyo (en sık ) Bacaklarda ağrı +gerilme, güçsüzlük (yürümekle artan , dinlenme ile azalan ) Nöral bası , lokal vasküler yetmezlik ( her ikisi ) Porter 1996, 2003 Değişik ağrı mekanizmaları katkıda Giesecke 2004 Spinal kanalın enine kesit alanının < 75mm2 ( Mutlak stenoz) X-ray, MRI , CT, Ultrason, Miyelografi Lohman 2006, Sirvanci 2008 Hastanın semptomları ile fonksiyonel değerlendirmeler (Oswestry), Visual Analog Scale (VAS), ve anatomik yetersizlikler arasında ilişki saptanmamıştır. Beattie 2000, Lohman 2006, Geisser 2007, Sirvanci 2008 Asemptomatik kişilerde > %30 dar kanal tesbit edilmiştir. Weisel 1984 GÖRÜNTÜLEME ALTIN STANDART DEĞİL TANI Diğer tanıların dışlanması Hikaye, Semptomların iyi tanımlanması Hareketin izlenmesi Yürüme analizi Denge testleri Duysal ve motor testler Periferik nabızların palpasyonu Yürüyüş bandı (ABI). AYIRICI TANI Spinal tümör,periferik nöropati, diabetik nöropati,periferik damar hastalıkları Lokal kas iskelet hastalıkları Altın standart olmadığından uzman görüşlerine dayanan yaklaşımlar Sugioka ve ark. Clinical prediction rule (CPR) >7 sensitivite % 92.8 spesifite % 2.0 Konno S, 2007 FİZİK MUAYENE Hareket kısıtlılıkları (hipomobilite ) Torakal omurga, lomber omurga, kalçalarda Whitman 2003 Gövde kaslarında zayıflık ve kalça çevresi kaslarda dengesizlik, Gastroknemius ile ilgili , bacak boylarında eşitsizlik, diz, ayak eklemlerinde mekanik yetersizlikler Fritz 1997, Whitman 2003 KONSERVATİF TEDAVİ Hasta eğitimi Medikal tedavi (NSAID,MR,TAD vs..) Fizik tedavi Manuel tedavi Egzersiz Aerobik eğitim HASTA EĞİTİM PROGRAMI Stenoz tanımı ,egzersizin amacı,fizik tedavinin yeri, ev egzersiz programı prognoz hakkında bilgi Özellikle kanal çapı hakkında bilgi vermek hastanın hareket korkusu Gereksiz ilaç kullanımını önler Breslau and Seidenwurm, 2000 Hasta sorun yaratan aktiviteleri öğrenir,rahatlatan manevralar bilgi -Aksiyal yönde uzun süre gövdeyi yük altında bırakmamak Lomber /pelvik fleksiyon ve/veya rotasyonel germe teknikleri hakkında bilgi ( ayakta , yatar , oturur) HASTA EĞİTİMİ Ağrının = SONUÇ , ≠ NEDEN BİRÇOK HASTANIN YAŞAMLARINI HİÇ GİRİŞİM OLMADAN DA GAYET İYİ İDAME ETTİREBİLDİKLERİNİN BİLİNMESİ Johnsson 1991 UZUN DÖNEM SONUÇLAR KIYASLANDIĞINDA CERRAHİ GEÇİREN VE KONSERVATİF TEDAVİ EDİLENLERİN SONUÇLARI ÇOK FARKLI DEĞİL Atlas 1996, 2000, 2000 MEDİKAL TEDAVİ NSAID ? Kas gevşetici ? opioidler , kalsitonin ,pregabalin ? epidural steroid enjeksiyonları ? Delport 2004, Campbell 2007 Epidural steroid enjeksiyonlar Birçok çalışmada etkinliği düşük Sistematik bir derlemede ise etkisiz Nelemans 2005,Buenaventura 2009 Başağrısı, ve solunum arresti, bel ağrısının artması, bacak ağrılarının artması Daha nadir kardiak MEDİKAL TEDAVİ 1-İntramuskuler kalsitonin + Eskola A, 1992 2-İntranasal kalcitonin Podichetty VK, Spine 2004 , Tafazal SI, 2007 Sahin 2009 3-Gabapentin + NSAID + FT + korse / plasebodan üstün (ağrı +yürüme mesafesi) Yaksi A, Spine 2007 4-Limaprost, oral prostaglandin (PGE1) derivesi / NSAID SF 36 ve yürüme mesafesi , hasta memnuniyeti , daha iyi ağrı kontrolü MatsudairaK, Spine 2009 Neuropathic Pain Components in Patients with Lumbar Spinal Stenosis Si Young Park,1 Howard S An,2 Seong Hwan Moon,3 Hwan Mo Lee,3 Seung Woo Suh,1 Ding Chen,4 and Jin Ho Jeon1 1Department of Orthopedic Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea; Yonsei Med J 56(4):1044-1050, 2015 Gabapentin monoterapi hem LDH hem de LS hastalarında ağrı ve yürüyüş mesafesini artırmakta KY / KOAH ,yaşlı ve cerrahi istemeyen hastalarda tedavi seçeneği Neuropathic Pain in Elderly Patients with Chronic Low Back Painand Effects of Pregabalin: A Preliminary Study Yoshihito Sakai1, Kenyu Ito2, Tetsuro Hida2, Sadayuki Ito1, Atsushi Harada1 Asian Spine J 2015;9(2):254-262 • NSAID+PG 3aydan daha eski semptomları olan hastada 3 aydan yeni olanlara göre daha etkin, NSAID tek başına kombinasyon kadar etkili değil Double-blind, randomized, controlled, crossover trial of pregabalin for neurogenic claudication John D. Markman, Neurology® 2015;84:265–272 Randomize, çift kör, aktif plasebo kontrollü cross-over N:29 10 gün aktif ilaç 10 gün plasebo arada 10 gün washout Ağrı ve fonksiyona pregabalin etkisi plasebo ile aynı EGZERSİZ kanalın çapını artırmak , vasküler değişiklikleri azaltmak kişinin kendi yeterliliği artırmayı amaçlar Hareketle olan hemodinamik değişiklikler = temel Watanabe - Parke, 1986,Baker 1995, Jespersen 1995; Takahashi 1995, Iwamoto 1997, Akuthota 2003 Ağırlıksız yürüyüş, bisiklet, spinal mobilite ve lomber fleksiyon egzersizleri,kalça mobilite egzersizleri,kalça güçlendirme ve gövde egzersizleri YÜRÜME BANDI Ağırlıksız yürüme bandı Fritz 1997, Whitman 2003, 2006 30 dk ağrısız olarak yürüyebilecek kadar ağırlık azaltılır. Fritz 1997 Giderek ağırlık azaltma işlemi azaltılır Birkaç gün içinde cevap alınır. Cevap alınmazsa bisiklet , Yokuş yukarı yürüme ,havuzda yürüme Pua 2007 YÜRÜYÜŞ 1. KVS egzersiz (küçük damar oksijenasyonu) Fleksibilite egzersizleri: 1-lomber fleksiyon Fritz , Whitman 2003, 2006; Creighton 2006; Murphy 2006 2. Periferik dolaşım sist. iyileşme 2- torakal ekstansiyon , 3. Hastanın mobilite ve güçlenmede kazanımlarını hemen kullanmasını sağlar 3-self mobilizasyon, 4. Yürüyüşe karşı korku azalır 5. Büyük motor yolakların stimulasyonuyla ağrı modulasyonuna yardımcı 4- germe ve lomber rotasyon egzersizleri KALÇA EGZERSİZLERİ Kalça ekstansiyonu (lomber ekstansiyon olmadan ) Kalça fleksörleri germe ve posterior pelvik tilt egzersizleri Fritz 1997, Rademeyer 2003,Rittenberg-Ro 2003, Whitman 2003 Hamstringler , rectus femoris, piriformis ve tensor fascia latae kısalabilir , Manuel veya self stretch egzersizler Kalça extensor ve abduktörleri progresif resistif egzersizler Denge sağlanmalı GÖVDE EGZERSİZLERİ Güçlendirme /stabilizasyon Karın ve bel kaslarında güç azalması görülür. Semptomlarını kontrol edebilmeleri için hastalara Ayakta dururken veya yürürken PPT egz öğretilir. Fritz –Simotas 2000, Rademeyer2003, WhitmaN 2003, Yuan and Albert 2004; Egzersizin dozu ve süresi ?? r3 FİZİK TEDAVİ 33 hasta / 3 gruba ayrılıp / 6 ay Hepsi Diclofenac Günde 2 kez germe ve güçlendirme, ev egzersizleri 1 grup hastanede FT ( US+HP+TENS) 2 hafta 2.grup epidural enjeksiyon Kontrol grup ( ilaç +eğitim) 1.ve 2 grup faydalanmış ( 6. ay sonu ) kontrol grubuna göre istatistik anlamlı değil 2. hafta sonunda enj grubu ağrı ve fonksiyon olarak kontrol grubundan anlamlı iyi Koc Z, Spine 2009 FİZİK TEDAVİ Prospektif 145 hasta, 4 hafta, yoğun, hastane , multimodel (US+ IR+ EGZ ve SC kalsitonin ) % 91 hasta ağrısız ve %89 yürüme mesafesi artmış. Onel D. Spine 1993 Daha ufak bir çalışmada korsenin ağrı kontrolünde ve yürüme bandında ölçüldüğünde yürüme mesafesinde artışa neden olduğu Prateepavanich P, J Med Assoc Thai 2001 FİZİK TEDAVİ RCT, rehab programı ( stabilizasyon egzersizleri ,12 hafta haftada2 kez 30 dk ) dekompresif cerrahiden 2 ay sonrası başlayacak şekilde, ‘Aktif kalın’önerisinden daha etkili değil Mannion AF, European Spine Journal 2007 N Engl J Med 2008;358:794810. SONUÇLAR 289 randomize cohort 365 observational cohort 2. yıl, % 67 cerrahi gruba ayrılan hasta cerrahi geçirdi. %43 noncerrahiye ayrılanlar da cerrahi İntention-to-treat analiz randomize cohort cerahi lehine SF-36 vücut ağrısınfa düzelme , ort 7.8 düzelme (95% confidence interval, 1.5 to 14.1) ; Fiziksel fonksiyonlar ve Oswestry Disability Index’de fark yok. Her iki cohort birlikte değerlendirildiğinde , muhtemel olumsuz faktörler de hesaplandığında tüm primer sonlanımlarda cerrahi lehine belirgin avantaj Ilk 3 ayda tesbit edildiği gibi, 2. yılda da belirgin iyilik devam etmekte CERRAHİ Riskleri yanısıra pahalı Hastalar ortalama 2.7 ve 4.6 gün hastanede kalıyor % 20 başka bakım hastanelerine nakil Deyo et al., 2010 Malter 1998; Carreon 2003; Ragab, 2003; Yuan and Albert, 2004; HAYATİ Dura yırtığı , infeksiyon Yara komplikasyonları , tromboemboli ,epidural hematom, sinir kökü hasarları, instabilite, kaynamama, malzeme hataları , komşu seviyelerdde dejenerasyon , tekrarlayan semptomlar Malter 1998; Carreon 2003; Ragab, 2003; Yuan and Albert, 2004 CERRAHİ SEÇİMİ / PROGNOZ Komplex fuzyon op kullanımı yaşamı tehdit eden YE (2002-2007) Uzun hastane süreçleri, tekrarlayan yatışlar, maliyet ve mortalite Deyo et al., 2010 Stabil LS non-operatif yaklaşımlardan vazgeçip cerrahi tercih etmek en iyi yöntem değil Weinstein et al., 2009 Uzun dönem gözlemsel ; cerrahi ve konservatif ted yöntemleri farklı değil Atlas 1996, 2000, 2005,Park 2010 Dekompresif cerrahi semptomların hiç gerilemediği, fonksiyonel durumun ciddi şekilde sınırlandığı ve konservatif tedaviye cevap alınamayan hastalarda düşünülmeli CERRAHİ SEÇİMİ / PROGNOZ LS’da semptomların progresif olacağına dair genel kanıyı non cerrahi tedavi alan hastaların verileri doğrulamıyor AmundsenT,2000 AtlasSJ,Spine2005 North American Spine Society: hafif – orta LS hastaların %30-50 ‘si gayet iyi seyretmekte ciddi semptomları olanların doğal hikayesi hakkında bilgi daha az. Watters 3rd WC. Spine J 2009 Cochrane Cerrahi vs non cerrahi : Gibson et al., 1999; Gibson and Waddell, 2005 Cerrahi üstün : konservatif tedavinin detaylarından bahsedilmiyor Mariconda et al., 2002 Ya hiç sözedilmiyor, veya hasta eğitimi ve hiperekstansiyon korseleri Amundsen et al., 2000 Tanımlanmamış FT yöntemleri / alternatif tedaviler Chang et al., 2005; Weinstein et al., 2008 FT seanslarının sayısı ya belirtilmemiş veya 4 vizit gibi çok kısa Malmivaara et al., 2007 Maine Lumbar Spine Study group 2 farklı grup : Cerrahi ve non-operatif grup Kısa sürede cerrahi grup daha iyi sonuçlar ama uzun vadede farksız Atlas et al., 1996, 2000, 2005 Benzer sonuçlar SPORT çalışmasında; Skolyoz ve dejeneratif spondilolistesiz olmayan: non operatif tedavi edilmeli (stenotik seviyenin sayısı dahi önemli değil ) Park et al., 2010 Cerrahinin riskleri ve uzun dönem sonuçları hakkında da bilgilendirilmeli Yaşlı ? Genç ? Cerrahi / konservatif •Komorbidite, • anestezi riski yüksek hastalarda konservatif kalınmalı •Hastanın mental ve fiziksel fonksiyonu öncelikli değerlendirilmeli, •Zayıf kasları ve omurganın yaşı gözönüne alınmalı Randomize , LS op sonrası hastanın iyileşme dönemine aktif bir adaptasyon programının etkinliğini ve katkısını araştırmak için Primer sonlanım .bel disabilitesinin düzeyi Oswestry Disability Index (ODI) , Ağrı düzeyi Numerical Rating Scale (NRS) Hastalar 2 gruptan birine randomize : (1): uygulama grubu (preop supervize FT) Cerrahi öncesi 6 hafta süreyle haftada 3 kez eğitim 2- kontrol grubu( hastanede standart preop düzenlemeler) FT: 30 dk eğitim : kuvveti, kas enduransını ,spinal stabiliazyonu geliştirmeyi amaçlar 3 fazdadır 1. 5 dk KVS warm-up (egzersiz bisikleti) 2. 3 egzersiz ( Squat,superman, bacak kaldırma ) abdominal ve sırt kaslarının k-kontraksiyonu ile lombet stabilizasyon 3. 2 egzersiz (kalça kaldırma ve abduksiyon )uyluk ve kalça kaslarını güçlendirmek Hastanın durumuna göre zorluk derecesi ayarlanabilmekte . Hastanın gelişimine göre her seans egzersizin yoğunluğu ve zorluğu Kontrol grubuna ise op öncesi iyi postür , yatış / kalkışta dikkat edilecek noktalar konusunda bilgiler içeren broşür AMAÇ LS op sonrası iyileşme döneminde prerehab programının etkilerini gelecekteki geniş çaplı bir çalışmanın ilk basamağı Egzersiz konunda hastanın uyum veya memnuniyeti de belgelenebilecek Bel cerrahisi sonrası oluşan fonksiyonel değişiklikler gelecekteki rehab programlarının ana hatlarına bilgi sağlayabilir, Prerehab programına iyi cevap verecek hastaların özelliklerinin tanımlanabilmesi ve semptomların sınırlanabileceği , Cerrahi sonrası komplikasyonların veya yan etkilerin sınırlabilmesini sağlamak SONUÇ: Standart konservatif tedavi tanımı olmadan pozitif sonuçların cerrahiye bağlı olduğunu söylemek zor Cerrahiye seçilen hastaların tanımı da sorunlu Klavuz yok Birkmeyer and Weinstein, 1999; Atlas and Delitto, 2006 Cerrahi / non cerrahi cevap verebilecek alt grupların tanımlanmasına yönelik çalışmalar gerekli TEŞEKKÜRLER