Does Septoplasty Affect Middle Ear Pressure and Eustachian Tube
Transkript
Does Septoplasty Affect Middle Ear Pressure and Eustachian Tube
Erciyes Med J 2014 • DOI: 10.5152/etd.2014.8745 ORIGINAL INVESTIGATION ÖZGÜN ARAŞTIRMA ABSTRACT ÖZET Does Septoplasty Affect Middle Ear Pressure and Eustachian Tube Functions? Septoplasti Orta Kulak Basıncını ve Östaki Tüpü İşlevlerini Etkiler mi? Mehmet İlhan Şahin, Şafak Güleç, Ümit Perişan, İsmail Külahlı Objective: To investigate the effects of septoplasty on middle ear pressure and Eustachian tube functions. Amaç: Septoplasti ameliyatının orta kulak basıncı ve Östaki tüpü (ÖT) işlevleri üzerine etkisini araştırmak. Material and Methods: Patients who were suffering from nasal obstruction and underwent septoplasty due to nasal septal deviation and healthy volunteers not suffering from nasal obstruction were enrolled. Nasal patency was evaluated by rhinomanometry, middle ear pressure and Eustachian tube functions were evaluated by tympanometry. Total Nasal Resistance (TNR) and Tympanometric Peak Pressure (TPP) values were used for this purpose. If TPP changed±10 daPa daPa with Valsalva and Toynbee maneuvers the Eustachian tube function of that ear was accepted as good. Rhinomanometry and tympanometry measurements were performed preoperatively, and 1 and 3 months postoperatively to the patients. To determine the normative borders of TNR, rhinomanometry was performed in the control group. Gereç ve Yöntemler: Burun tıkanıklığı şikayetiyle başvurup nazal septum deviasyonu tanısı konan ve septoplasti yapılan hastalar ve burun tıkanıklığı olmayan sağlıklı gönüllüler çalışmaya alındı. Burun açıklığı rinomanometriyle; orta kulak basıncı ve ÖT işlevselliği timpanometriyle değerlendirildi; bu amaçla Total Nazal Rezistans (TNR) ve timpanometrik tepe basıncı (TTB) değerleri kullanıldı. Valsalva ve Toynbee manevralarıyla TTB’de±10 daPa’dan fazla değişim olan kulaklar ÖT işlevselliği iyi olarak değerlendirildi. Hastalara preoperatif ve postoperatif 1. ve 3. aylarda rinomanometri ve timpanometri yapıldı. TNR’nin normatif değerlerini belirlemek için kontrol grubuna rinomanometri yapıldı. Results: Twenty-three patients and 30 volunteers were enrolled. The patients’ TNRs were remarkably higher than the control group (p<0.001), they decreased significantly at the 1st and 3rd postoperative months (p<0.001), and were similar to the control group at the 3rd postoperative month (p>0.05). Middle ear pressures and Eustachian tube functions did not change postoperatively at the 1st and 3rd months (p>0.05). Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye Submitted/Geliş Tarihi 27.12.2013 Accepted/Kabul Tarihi 06.01.2014 Available Online Date/ Çevrimiçi Yayın Tarihi 16.01.2014 Correspondance/Yazışma Dr. Mehmet İlhan Şahin, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, 38039 Kayseri, Türkiye Phone: +90 352 207 66 66 e.mail: misahin@erciyes.edu.tr ©Copyright 2014 by Erciyes University School of Medicine - Available online at www.erciyesmedicaljournal.org ©Telif Hakkı 2014 Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Makale metnine www.erciyesmedicaljournal.org web sayfasından ulaşılabilir. Bulgular: Yirmi üç hasta ve 30 sağlıklı gönüllü çalışmaya dahil oldu. Hastaların preoperatif TNR değerleri kontrol grubuna göre belirgin yüksekti (p<0,001), postoperatif 1. ve 3. aylarda anlamlı şekilde düştü (p<0,001) ve postoperatif 3. ay kontrol grubu ile benzer olarak saptandı (p>0,05). Orta kulak basınçları ve Östaki tüpü işlevsellikleri postoperatif 1. ve 3. ayda preoperatif döneme göre anlamlı değişim göstermedi (p>0,05). Sonuç: Septoplasti orta kulak basıncını ve Eustachii tüpü işlevselliğini etkilememektedir. Conclusion: We found that septoplasty does not affect middle ear pressure and Eustachian tube functions. Key words: Septoplasty, Eustachian tube, middle ear pressure, tympanometry, rhinomanometry Anahtar kelimeler: Septoplasti, Östaki tüpü, orta kulak basıncı, timpanometri, rinomanometri Giriş Östaki Tüpü’nün (ÖT) temel fizyolojik işlevleri orta kulağın havalanması ve dış ortam basıncı ile orta kulak basıncının dengelenmesidir (1). Bunun yanında orta kulağı nazofarinks kaynaklı sekresyonlardan korumak ve orta kulakta oluşan sekresyonları nazofarinkse boşaltmak da işlevleri arasındadır. Östaki tüpünün işlev bozukluğu orta kulakta efüzyon, enfeksiyon ve kronik inflamasyona yol açar. Burun, paranazal sinüsler ve nazofarenks hastalıkları ÖT işlevlerini bozabilmektedir (1-3). ÖT işlevi ya nazofarinksteki hipertrofik adenoid ve neoplazi gibi kitlelerin tubal orifisi mekanik olarak tıkamasıyla ya da alerji veya komşu yapıların enfeksiyonlarının etkisiyle bozulmaktadır (4-7). Burun tıkanıklığının da ÖT işlevlerini bozduğu ve orta kulak basıncını değiştirdiği gösterilmiştir (8, 9). Burun tıkanıklığına yol açan en önemli nedenlerden biri olan nazal septum deviasyonunun (SD) ve bunun cerrahi tedavisinin ÖT işlevlerine etkisi ise yıllardır tartışılagelmiştir. Bu konudaki çalışmalarda özellikle septoplastinin ÖT işlevlerini düzeltip düzeltmediğine dair çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (1, 10, 11). Ancak hastalara septoplasti yapılan hiçbir çalışmada objektif burun açıklığını gösteren rinomanometri çalışması yapılmamıştır. Erciyes Med J 2014 Article in Press doi: 10.5152/etd.2014.8745 Şahin et al. Effect of Septoplasty on Eustachian Tube Bu çalışmada septoplasti ile burun açıklığının sağlandığını rinomanometri ile objektif olarak gösterdiğimiz hastalarda septoplastinin orta kulak basıncı ve ÖT işlevlerine etkisinin olup olmadığını göstermeyi amaçladık. Gereç ve Yöntemler Çalışma kontrollü ve prospektif olarak tasarlandı; çalışma için Erciyes Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan izin alındı. Burun tıkanıklığı şikayeti ile başvurup septum deviasyonu tanısıyla septoplasti endikasyonu konan hastalar çalışmaya alındı. Septum deviasyonu dışında burun tıkanıklığı yapan ya da Östaki tüpü işlevlerini bozan başka bir hastalığı olanlar ve kulak patolojisi olanlar çalışma dışı tutuldu. Ayrıca hastalar ile benzer yaş ve cinsiyet dağılımına sahip ve burun tıkanıklığı olmayan sağlıklı gönüllüler ile kontrol grubu oluşturuldu. Tüm katılımcılardan imzalanmış gönüllü olur formu alındı. Burun açıklığı Rinomanometri (Rhino 4000, Homoth Medizinelektronik GmbH & CoKG, Hamburg, Germany) ile ölçüldü. Bunun değerlendirilmesinde Total Nazal Rezistans (TNR) kullanıldı. TNR, R=ΔP/V (R: Rezistans, Pa/cm3/s; ΔP: 150 Pa Basınç; V: Sağ ve sol nazal pasajların inspiryumdaki nazal hava akımı toplamları, litre/ sn) denklemi ile hesaplandı. Hastalara preoperatif ve genel anestezi altında yapılan septoplastiden sonra 1. ve 3. aylarda rinomanometri ölçümü yapıldı. Ayrıca kontrol grubuna rinomanometri ölçümü yapılarak TNR’nin normatif değerleri belirlendi. Orta kulak basıncı pasif olarak ölçülen, ÖT işlevselliği ise Valsalva ve Toynbee manevraları yaptırılarak ölçülen timpanometriyle (InTablo 1. Hastaların ve kontrol grubunun Total Nazal Rezistans değerlerinin karşılaştırılması Kontrol Grubu (n= 30) Hasta Grubu (n=23) p Total Nazal Rezistans 0,27 Preoperatif 0,49 ,000 (0,16-0,42) (0,31-1,37) (Pa/cm3/s) [ortanca (min-maks)] teracoustics AZ T, Impedance Auidometer, Denmark) değerlendirildi. Timpanometri ölçümü sonucunda timpanometrik tepe basıncı (TTB) kaydedildi. Valsalva ve Toynbee manevralarıyla TTB’de ±10 daPa’dan fazla değişim olan kulaklar ÖT işlevselliği iyi [ÖTİ (+)], ±10 daPa’dan az değişim olanlar ÖT işlevselliği kötü [ÖTİ (-)] olarak değerlendirildi. Bu ölçümler hasta grubuna preoperatif ve postoperatif 1. ve 3 aylarda yapıldı. Hasta grubunda preoperatif dönemden postoperatif döneme total nazal rezistans, orta kulak basıncı ve Östaki tüpü işlevselliğindeki değişim analiz edildi. Ayrıca hasta grubu ile kontrol grubunun total nazal rezistans değerleri karşılaştırıldı. İstatistiksel analiz Verilerin dağılımının normalliği Shapiro-Wilk testi ile analiz edildi. Hasta grubunda normal dağılım göstermeyen TNR ve TTB verileri ortanca ve minimum-maksimum değerleriyle tanımlandı. Hasta grubunda TNR ve TTB değerlerinin zamana göre değişimi Freidman testi ile Östaki tüpü işlevselliğinin zamana göre değişimi Cochran Q testi ile analiz edildi. İki grubun TNR değerlerinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. P değerinin 0,05’den küçük olması anlamlı kabul edildi. İstatistiksel analizler için SPSS 15,0 programı kullanıldı. Bulgular Yaş ortalaması 22,78±7,29 (16-43) olan, 11’i erkek 12’si kadın toplam 23 hasta ve yaş ortalaması 25,13±7,04 (18-50) olan 17’si erkek 13’ü kadın toplam 30 sağlıklı birey çalışmaya dahil oldu. Burun tıkanıklığı belirgin olan hastaların preoperatif TNR değerleri de buna uygun olarak kontrol grubuna göre anlamlı yüksek olarak bulundu (p<0,001). Hastaların septoplasti ile burun açıklığı sağlandıktan sonra postoperatif 1. ve 3. aylarda TNR değerleri anlamlı şekilde düştü (p<0,001) ve postoperatif 3. ay kontrol grubu ile aralarındaki fark anlamsız olarak saptandı (p>0,05). (Tablo 1 ve 2) (Şekil 1). Hastaların her iki kulaktaki TTB ortalamaları septoplasti öncesi normal sınırlardaydı ve septoplastiden sonra da anlamlı bir değişim göstermedi (p>0,05) (Tablo 2) (Şekil 2). Aynı şekilde Östaki tüpü işlevselliği oranları hem sağ hem sol kulakta postoperatif 1. ve 3. ayda, preoperatif döneme göre anlamlı değişim göstermedi (p>0,05) (Tablo 2) (Şekil 3). Postoperatif0,34 ,012 1. ay (0,18-0,74) Postoperatif0,27 ,418 3. ay (0,19-0,88) Tablo 2. Hastaların preoperatif, postoperatif 1. ay ve postoperatif 3. aydaki Total Nazal Rezistans, Timpanometrik Tepe Basıncı değerleri ve Östaki tüpü işlevselliği oranlarının karşılaştırılması (n=23) (ÖTİ (+):Östaki tüpü işlevselliği iyi) Preoperatif Postoperatif 1. ay Postoperatif 3. ay p Total Nazal Rezistans (Pa/cm /s) [ortanca (min-maks)] 0,49 (0,31-1,37) 0,34 (0,18-0,74) 0,27 (0,19-0,88) ,000 -24 (-44-48) -20 ,308 ,926 3 Timpanometrik sağ -16 -16 Tepe Basıncı (daPa) (-100-12) (-44-46) [ortanca (min-maks)] sol -20 -20 (-36-35) (-44-20)(-52-20) ,490 Östaki Tüpü İşlevselliği Oranı (%) [ÖTİ (+)] sağ 57 57 61 sol 65 65 57,751 Erciyes Med J 2014 Article in Press doi: 10.5152/etd.2014.8745 Şahin et al. Effect of Septoplasty on Eustachian Tube Tartışma Bu çalışmanın bulguları septoplasti ile burnunun etkin bir şekilde açıldığı objektif olarak gösterilen hastalarda orta kulak basıncı ve Östaki Tüpü işlevselliğinde herhangi bir değişimin olmadığını gösterdi. Timpanik membranın sağlam olduğu kulaklarda Östaki tüpü işlevlerinin değerlendirilmesinde timpanometrinin modifikasyonları yanında, sonotubometri, manometri, şişirme-söndürme (inflationdeflation) testleri, Valsalva ve Toynbee manevraları kullanılır (12- 1,1 Total Nazal Rezistans (Pa/cm3/s) 0,9 0,7 0,5 0,3 0,1 preoperatif postoperatif 1. ay postoperatif 3. ay Şekil 1. Hastaların Total Nazal Rezistans değerlerinin zamana göre değişimi 14). Klinikte kolay uygulanabilen bir yöntem olan Valsalva manevrasıyla TTB’nin pozitif yönde, Toynbee manevrasıyla da negatif yönde 10 daPa’dan fazla değişmesi durumunda ÖT işlevselliğinin iyi olduğu söylenebilir (1, 15). Biz de çalışmamızda ÖT işlevselliğini değerlendirmek için bu yöntemi kullandık. Burun, paranazal sinüsler ve nazofarenks hastalıkları ÖT işlevlerini bozabilmektedir (1-3). Burun tıkanıklığının ÖT işlevlerine etkisini inceleyen çalışmalardan Bonding ve ark.’nın (8) yaptığı klinik çalışma ve Buchman ve ark.’nın (9) yaptığı deneysel çalışma çift taraflı tam burun tıkanıklığı oluşturulduğunda orta kulak basıncının değiştiğini göstermiştir. Literatüre bakıldığında kısmi tıkanıklık yapan septum deviasyonunda ise orta kulak basıncının normal sınırlarda olduğu gösterilmiş, ÖT işlevselliği hakkında da çelişkili sonuçlar bildirilmiştir (1, 10). Biz de bu çalışmada burun tıkanıklığı olan septum deviasyonlu hastaların ameliyat öncesi orta kulak basınçlarının normal sınırlarda olduğunu, ameliyattan sonra 1. ve 3. aylarda normal sınırların dışına çıkmadığını ve burun açıklığının sağlanması ile de ÖT işlevselliğinde değişim olmadığını gösterdik. Septoplastinin ÖT işlevlerine etkisini değerlendiren çalışmalarda septum deviasyonuna ek allerjik rinit, konka hipertrofisi, adenoid hipertrofisi gibi paranazal ve faringeal hastalıkların varlığı göz önünde buındurulmalıdır. Bu hastalıkların varlığında septum deviasyonu ÖT işlevlerini daha da bozabilir ve bu hastalarda septoplasti ÖT işlevlerinin düzelmesine katkı yapabilir (11). Çalışmamızda septum deviasyonuna ilave patolojileri olan hastalar dışlanarak yalnızca septum deviasyonunun ve septoplastinin ÖT üzerine etkisinin görülmesi amaçlanmıştır. Burun tıkanıklığını ve bunun değişimini konu alan çalışmalarda subjektif verilerden öte objektif verilerin kullanılması çalışmanın 25 Timpanometrik Tepe Basıncı (daPa) 0 -25 -50 -75 preoperatif postoperatif 1. ay SAĞ postoperatif 3. ay preoperatif postoperatif 1. ay SOL Şekil 2. Hastaların sağ ve sol kulaklarındaki Timpanometrik Tepe Basınçlarının zamana göre değişimi postoperatif 3. ay Erciyes Med J 2014 Article in Press doi: 10.5152/etd.2014.8745 Şahin et al. Effect of Septoplasty on Eustachian Tube 100 100 90 90 80 80 Yüzde % 70 70 Östaki Tüpü İşlevselliği 60 50 60 50 kötü 40 40 iyi 30 30 20 20 10 10 0 preoperatif postoperatif 1. ay postoperatif 3. ay preoperatif SAĞ postoperatif 1. ay postoperatif 3. ay 0 SOL Şekil 3. Hastaların sağ ve sol kulaklarındaki Östaki tüpü işlevselliği oranlarının zamana göre değişimi güvenilirliğini artıracaktır (16-18). Biz bu çalışmada rinomanometri kullanarak çalışmaya alınan SD hastalarında burun tıkanıklığı olduğunu ve septoplasti ile burun açıklığının sağlandığını objektif olarak gösterdik. Bu çalışma septoplastinin orta kulak ve Östaki tüpü işlevleri üzerine etkilerini incelerken cerrahinin etkinliğini rinomanometri ile objektif olarak ortaya koyması bakımından özellik arz etmektedir. Zira her yapılan septoplastinin etkin olduğunu yani burun açıklığını sağladığını söylemek mümkün değildir. Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. Hakem değerlendirmesi: Bağımsız hakemlerce değerlendirilmiştir. Etik Komite Onayı: Bu çalışma için etik komite onayı Erciyes Üniversitesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır. Sonuç Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı bu çalışmaya katılan hastalardan alınmıştır. Objektif olarak burun açıklığını sağladığı gösterilmiş septoplasti orta kulak basıncında ve Östaki tüpü işlevselliğinde herhangi bir değişime yol açmamaktadır. Yazar Katkıları: Çalışma fikrinin tasarlanması: MİŞ. Deneylerin uygulanması: ŞG, ÜP. Verilerin analizi: ŞG, ÜP. Yazının hazırlanması: MİŞ, İK. Tüm yazarlar yazının son halini okudu ve onayladı. Kaynaklar Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors. 1. Financial Disclosure: The authors declared that this study has received no financial support. 2. Peer-review: Externally peer-reviewed. 3. Ethics Committee Approval: Ethics committee approval was received for this study from the ethics committee of Erciyes University Clinical Research Ethics Committee. 4. Informed Consent: Written informed consent was obtained from patients who participated in this study. 5. Authors’ contributions: Conceived and designed the experiments or case: MİŞ. Performed the experiments or case: ŞG, ÜP. Analyzed the data: ŞG, ÜP. Wrote the paper: MİŞ, İK. All authors have read and approved the final manuscript. Çıkar Çatışması: Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir. 6. 7. 8. Salvinelli F, Casale M, Greco F, D’Ascanio L, Petitti T, Di Peco V. Nasal surgery and eustachian tube function: effects on middle ear ventilation. Clinical Otolaryngology 2005; 30(5): 409-13. [CrossRef] Farneti G, Denaro E. Rhino-pharingeal disease and tubal disease. Relations and influences. In Pirodda E, Editor. Middle Ear Disease and Surgery. Bologna: Compositori; 1992.p.199-204. Hone S, Moodley S, Donnelly M, Fenton J, Gormley P, Walsh M. The effect of tonsillectomy on eustachian tube function. Clin Otolaryngol Allied Sci 1997; 22(6): 511-4. [CrossRef] Flynn T, Persson C, Moller C, Lohmander A, Magnusson L. A Longitudinal Study of Hearing and Middle Ear Status of Individuals With Cleft Palate With and Without Additional Malformations/Syndromes. Cleft Palate Craniofac J 2013. [Epub ahead of print] Grote J, Kuijpers W. Middle ear effusion and sinusitis. J Laryngol Otol 1980; 94(2): 177-83. [CrossRef] Park K. Otitis media and tonsils--role of adenoidectomy in the treatment of chronic otitis media with effusion. Adv Otorhinolaryngol 2011; 72: 160-3. [CrossRef] Redaelli de Zinis LO, Parrinello G, Schreiber A, Nicolai P. Middle ear effusion in patients with sinonasal cancer treated by surgery with or without radiotherapy. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 148(4): 619-24. [CrossRef] Bonding P, Tos M. Middle ear pressure during brief pathological conditions of the nose and throat. Acta Otolaryngol 1981; 92(1-2): 63-9. [CrossRef] Erciyes Med J 2014 Article in Press doi: 10.5152/etd.2014.8745 9. 10. 11. 12. 13. Buchman CA, Doyle WJ, Swarts JD, Bluestone CD. Effects of nasal obstruction on Eustachian tube function and middle ear pressure. Acta Otolaryngol 1999; 119(3): 351-5. [CrossRef] Eyigör H, Osma Ü, Yılmaz MD, Aygener N, Buyruk A. Nazal septum deviyasyonlu hastalarda ameliyat başarısının orta kulak ventilasyonu üzerine etkisi. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2013; 23(1): 26-31. [CrossRef] Maier W, Krebs A. Is surgery of the inner nose indicated before tympanoplasty? Effects of nasal obstruction and reconstruction on the eustachian tube. Laryngorhinootologie 1998; 77(12): 682-8. [CrossRef] Bluestone CD. Assessment of Eustachian tube function. In Jerger J, Editor. Handbook of Clinical Impedance Audiometry. Acton, MA: American Electromedics 1975.p.127-48. Swarts JD, Alper CM, Mandel EM, Villardo R, Doyle WJ. Eustachian tube function in adults without middle ear disease. Ann Otol Rhinol Laryngol 2011; 120(4): 220-5. Şahin et al. Effect of Septoplasty on Eustachian Tube 14. Uzun C, Adali MK, Tas A, Koten M, Karasalihoglu AR, Devren M. Use of the nine-step inflation/deflation test as a predictor of middle ear barotrauma in sports scuba divers. Br J Audiol 2000; 34(3): 153-63. [CrossRef] 15. Jerger J. Clinical experience with impedance audiometry. Arch Otolaryngol 1970; 92(4): 311-24. [CrossRef] 16. André RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Trenité GJ. Correlation between subjective and objective evaluation of the nasal airway. A systematic review of the highest level of evidence. Clin Otolaryngol 2009; 34(6): 518-25. [CrossRef] 17. Pirilä T, Tikanto J. Unilateral and bilateral effects of nasal septum surgery demonstrated with acoustic rhinometry, rhinomanometry, and subjective assessment. Am J Rhinol 2001; 15(2): 127-33. [CrossRef] 18. Singh A, Patel N, Kenyon G, Donaldson G. Is there objective evidence that septal surgery improves nasal airflow? J Laryngol Otol 2006; 120(11): 916-20. [CrossRef]