Girişimsel Vasküler Nöroloji
Transkript
Girişimsel Vasküler Nöroloji
AJANS 2016; 4(2): 40-63 REVIEW Girişimsel Vasküler Nöroloji Interventional Vascular Neurology G. Ozdemir1, A. O. Ozdemir2 Received: 14 April 2016 / Accepted: 15 May 2016 / Published online: 15 June 2016 ©Copyright 2016 by AKONDER ÖZET Bu güncel değerlendirmede ilk amaç, nörologlar için girişimsel nöroloji üzerine; kapsamlı ve kanıta dayalı tavsiyelerin sunulmasıdır. Girişimsel nöroloji, minimal invazif işlemler kullanarak, beyin, boyun ve spinal bölgenin birçok tehlikeli ve kompleks hastalıklarını, nörogörüntüleme tekniklerini kullanarak tedavisini sağlar. Biz ümit ediyoruzki; bu makale nörologlar, sağlık çalışanları için hastaların incelenemesi için geniş çaplı olarak hizmet verecektir. Anahtar Kelimeler: girişimsel nöroloji, nörogörüntüleme, santral sinir sistemi ABSTRACT The first aim of this updated statement is to provide comprehensive evidence-based recommendations on intervention neurology for neurologists. Interventional neurology is a specialty that utilizes minimally invasive, image guided techniques to treat many of the most complex and dangerous diseases of the brain, neck, and spine. We hope this article will serve as a resource for patients, health care professionals, and members of neurology community at large. Keywords: interventional neurology, neuroimaging, central nervous system Giriş Girişimsel vasküler nöroloji; santral sinir sistemi vasküler patolojisinin; tanı ve tedavisi için, ilgili uzmanın klinik, radyolojik görüntüleme ve kateter teknolojisini kullanmasıdır (1). Diagnostik Değerlendirme Her serebral anjiogramdan önce; tam bir anamnez, muayene ve yapılacak işlemin özetlenmesiyapılmalıdır. Non-invazif görüntülemeler olan magnetik rezonans görüntüleme (MRG), kompiturize tomografi (CT) ve/veya CT/MRG anjiografi Atatürk University Medical Faculty, Department of Neurology, Erzurum Eskişehir Osmangazi University, Medicine Faculty, Department of Neurology, Eskisehir e-mail: noro.ozdemir@gmail.com 1 2 40 işlem öncesi yapılmalıdır. İşlem öncesi laboratuar incelemeleride yapılmalıdır. Konvansiyonel Serebral Anjiografi Endikasyonları Non-invazif olarak MRG ve CT birçok tanıda kullanılmasına rağmen, hala bir çok işlemde invazif diagnostik anjiografi kullanılmaktadır. Örneğin artero-venöz şantın dinamik değerlendirmesi, steal sendromu (Resim-2), anatomik varyasyonlar (Resim-3), kollaterallerin değerlendirilmesi (Resim-4)...vs. yapılabilir. Serebral anjiografi endikasyonları (2) • Stenoz veya oklüzyon. • Anevrizma. • Vasküler malformasyonlar. • Vaskülitler. • Vasküler tümörler • İntrakranial müdahale öncesi. AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Resim 2. Bilateral fetal PCA varyantı ve beraberinde steal sendromu eşlik eden olgu örneği. Pikteli yapıldığında sağ subklavianın ancak geç fazda dolduğunu tesbit ettik. Daha sonraki selektif anjiografide sol vertebral vasıtasıyla sağın beslendiğini gözlemledik. Eskişehir Osman Gazi Üni. Nöroloji AD. Arşivinden. a b Kesin Kontraendikasyonları • İyonizan kontrast maddeye karşı anaflaksi öyküsü. • Hastanın red etmesi. Rölatif Kontraendikasyonları c d • Pıhtılaşma bozukluğu. • Kontrast allerjisi. • Böbrek yetmezliği. • Kontrolsüz hipertansiyon. • Dekompaze kalp yetmezliği. • Gebelik. Hastanın Hazırlanması (2) • 6-8 saat öncesinden aç kalacak. Resim-2(a):Pigtail kateteri yapılan aortografide; Resim-2(b): Geç fazda ancak görünür hale geliyor.Erkan fazda sağ subklavian ve sağ vertebral arter görünmüyor. Resim-2(c):Diagnostik kateter ile sol subklaviandan kontrast verilmesi sonrasında sağ vertebral arter vasıtasıyla sağ subklavian arter doluyor (steal sndromu). Resim-2(d): Sol vertebral arter, sağ vertebral arteri retrograd dolduruyor. Resim 3. Sağ fetal PCA (A-P görüntü) Resim 4a,b,c. Kollateral Beslenme Olgu Örneği:Sol ICA dan anterior kominikan ile sol ACA doluyor. Sol MCA yoktu. Sol external karotis vasıtasıyla internal bölge kollateralden besleniyor. a • Damar yolu açılacak. • Koagülopati ve diğer olası nedenlerin dışlanması. Anatomik Yapı İşlem öncesi; aorta ve supraaortik arterlerin ostium ve proksimal segmentlerinin anatomik yapısının değerlendirmesi önemlidir. CT veya MR anjio; arkus aortadan itibaren alınan kesitler ile değerlendirilir veya konvansiyonel anjio DSA (digital substraction angiography) modunda pigtail yapılarak hem değerlendirme yapılır hemde arkus aorta sınıflandırılır (Şekil-1, Resim-1). Resim 1. DSA modunda çekilen anjiografide Tip III aorta görünümü. Atatürk Üni. Nöroloji AD arşivinden b c 41 Interventional Vascular Neurology Şekil 1. Arkus Aorta Sınıflaması İşlem öncesi, sedasyon hastalarda rutin olarak gerekli değildir. Çünkü sedatize olan bir hastanın nörolojik ve akut komplikasyonların değerlendirmesi zordur. Fakat anevrizma, AVM (arteriovenöz malformasyon) nin endovasküler müdahalesinde hastanın genel anesteziye alınması gerekir. Akut stroklu hastanın müdahalesinde gerekirse bir miktar sedasyon uygulanabilir. Diagnozis Serebral Anjiografi Hem intrakranial hem ekstrakranial supraaortik damarlar değerlendirilir. Floroskopik kateter içinden kontrast madde verilerek damarlar demostrate edilir. Perkutan yaklaşımda en sık ve güvenilir olarak femoral ve takibinde radial giriş kullanılır. Nadir olarak; brakial ve karotidde kullanılır. Femoral girişte inguinal ligament altında; 16-17 numara çaplı iğne gereklidir. İnguinal ligament; anterior superior iliac spine ve pubic tubercle arasındadır. İşlem sonrası femoral arter kolayca bu bölgede komprese edilir. Giriş esnasında fluroskopik olarak, femur başına girişin geldiği doğrulanması önerilmektedir. Sheath girdikten sonra femoral değerlendirme başlangıçta yapılmalıdır. Böylelikle olası femoral disseksiyonlar ve injuriler ekarte edilir. Modifiye Seldinger Tekniğinde iğne girdikten sonra, introducer tel ve tel üzerinden sheath (kılıf, tel kablosu) kaydırılır. İntroducer sheath ler 4-8 French çapında (3 French=1mm), 20-40-80 cm boyundadır. Femoral arter veya iliak arter tortioze ise genellikle; 40-80 cm lik sheathler kullanılır (2,3). İnguinal herni; femoral sheath açmaya engel oluşturabilir. İliak veya femoraller tıkalı olduğunda 42 AJANS 2016; 4(2): 40-63 radial kullanıldığı gibi, sağ subklavian arteride görüntülemek için sağ radial giriş kullanılabilir. Radialden girmeden önce palmar arterler değerlendirilmelidir (Ulnar arterde tıkalı olabilir. İşlem öncesi Allen testi yapılmalıdır). Fakat en çok kullanılan metod radial arter komprese edilir ve baş parmaktan pulse oksimetri ile kontrol edilir. Saturasyon değişmemelidir. 21 gauge iğne ile radial artere puncter açılır (Numara arttıkça çapı azalır). Sheath girdikten sonra hızlıca; heparin 5000 IU/ml, verapamil 2,5 mg, lidokain (%2 lik 1,0 ml) ve nitrogliserin 0,1 mg inflüze edilir. Amaç sheathı açık tutmak ve vasospasmı önlemektir. Radial girişte yatak istirahatinin olmaması, giriş yerinde uzun süreli kompresyon gerekmemesi avantajlarıdır (3). Brachial ve axiller girişte ise; puncture alanın geniş olması komplikasyonlarını da beraberinde getirir.Otörler ‘mikro’ giriş seti önerirler (21-gaude giriş inesi, kısa 0.018˝tel ve 4-French sheath. Alternatif olarak 18-gauge iğne ve 0.035˝ tel kullanılabilir). Femoral girişden yapılan işlemden sonra en az 10 dk kompresyon yapılmalıdır. Hasta antikoagülan kullanmış, daha geniş kalibreli sheath takılmış veya işlem uzun sürmüş ise; supin pozisyonun da en az 4 saat yatmalı ve manuel kompresyon uygulanmalıdır. Takipte lokal hematom takip edildiği gibi distal ekstremitede kanlanmasına da dikkat edilir. Vasküler kapama cihazları, tüm dünya da %30-50 arasında kullanılır. Manuel kompresyona göre daha erken hemostaz ve mobilizasyona sebep olur. Diagnostik için: 4 veya 5 French çapında supra aortik bölge için kateterler kullanılır (3). 1. Pigtail kateter: Aortografi için kullanılır. Multipl delikleri, yüksek volum özelliği ve minimal hareket özelliği mevcuttur.Bunların düz ve J şekilleri var. 2. Vertebral (Davis) kateter: Çoğunlukla da 5F kullanıyoruz. Bazen de 4F. 3. Simmons II Kateter: Çoğunlukla 5F tercih edilir. AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Tortioze aortada kullanılır. Özellikle sol common veya sol subklavian arter görüntülenmesinde. 4. Simmon I Kateter: Çoğunlukla 5F tercih edilir. II ye göre daha az kavise sahip olduğu için radial girişte tercih edilir. 5. Headhunter Kateter: Sağ subklaviana giriş zorluğunda kullanılır. Genel olarak 5 kateter kullanılır. (Resim 5, 6 ve 7) Resim 5. Serebral anjiografide kullanılan diagnostik anjio kateterleri, (a) Davis (Vertebral) kateter; (b) Simmons II kateter; (c) Simmons I kateter;(d) Headhunter kateter. Resim 6. JB-1, Berenstein, Sim1, ve SIM 2 kateterler (2). Resim-7. Tip II ve III arkus aortada; kavisli kateterler (Simmons I,II ve III, Vitek ve HN5) kullanılır. Fakat diseksiyon ve emboliye sebep olabilir (3). Resim 5 Resim 8. Adaptörlü kapalı sistem, kontrast pompası, bağlantı ve salin sıvısı (2). Resim 9. Kavisli kateterin anjiografide şematik yerleştirilmesi Resim 8. Resim 6 Resim 7 Resim 9. Kapalı Sistem: Y konnektör ile manifort arasına ara line bağlanılır. Böylelikle daha rahat çalışabilinir. Ykonnektörün bir ucundan guide-wire veya diğer cihazları örneğin; microkateterleri geçirebiliriz. Diğer ucuna ara line bağlanılır. Ara line ye manifort bağlanılır. Manifortun diğer başına yıkama solusyonunu ve onun yanındaki mandala basıncı bağlanılır. Basınç ölçüleceği zaman yıkama solusyonunun mandalı çevirerek kapatılıp ölçüldükten sonra tekrardan mandalı çevrilerek kapatılır. Diğer mandaldan ise kontrast madde ve diğer ilaçlar verilebilir (Resim 8 ve 9). Guiding kateter veya guiding sheath i taşımak amacıyla; daha sert yani stiff destek telleri kulllanmak gerekebilir. Bunlar 0.035 veya 0.038 inc çapındadır. Uzunlukları 260-300 cm arasında değişebilir. Bu amaçla en çok amplatz süper stiff, amplatz extra stiff, stiff angled Glidewire ve supracore kullanılır. Sheathlarda verilen çap boyu sheathin içten içe olan çapını gösterir. Fakat kateterlerin hepsinde ise bu çap dıştan dışa olan çapı gösterir. Bu yüzden örneğin 6F sheath içinden 6F kateter (6F Envoy, 6F pigtail, 6F sağ koroner ...vs.) geçebilir. Fakat örneğin 6F Envoyun içinden 6F başka bir kateter geçmez. Guide (Klavuz)Kateter Tipleri (Tablo 1.) (2) Standart Guide Kateterler (Guider®, Envoy®) • Sadece ekstrakranial boyun damarları için dizayn edilmiştir.Bu yüzden karotiste petroza, vertebralde V3 e kadar çıkarılabilir. • Tipik olarak 5–8 F arasındadır. 43 Interventional Vascular Neurology AJANS 2016; 4(2): 40-63 Tablo 1. Kullanılan malzemelerin ölçüm uyumları ile ilgili örnekler (2). Prosedür Örnek Ekipman Minimum iç Guide lümeni Kullanılabilir Guide kateter Stent-destekli anevrizma koillenmesi 4 mm Soliter stent®+0.21 mikrokateter 2.8/0.037 5.2/0.069 6 F Envoy® 6 F Chaperon® 6 F Neuron Balon-destekli anevrizma koillenmesi Hiperglide/Hiperform Balon+0.14 mikrokateter 2.8/0.037 2.4/0.032 5.2/0.069 Ekstrakranial Karotid stentleme Karotid Wallstent + Platinum Plus 0.14 ‘buddy’ wire 5/0.066 1.1/0.014 6.1/0.080 • Angled (açı) veyastraight (düz) tip yaygın kullanılır. • Boyutu kasık sheathına uygun olmalıdır. • Tipik olarak boyları 90 ve 110 cm arasındadır. • Yaygın olarak desteksiz anevrizma koil embolizasyonu, AV şant embolizasyonu veya tümör embolizasyonu, trombektomi gibi işlemlerde kullanılır. Long (Uzun) Sheathler (ör:Neuron Max®, Cook Shuttle®) • Sadece ekstrakranial boyun damarları için dizayn edilmiştir. • Tipik olarak 5–7 F arasındadır. • Kink (büklüm) resistant ve tortioze damarlarda stabilizasyonu sağlar. •Rölatif olarak iç lümeni geniştir ve multipl cihazların geçişine imkan sağlar. •Yaygın kullanıldığı örnekler: balon-destekli anevrizma koil embolizasyonu veya stent prosedürlerde gerekli geniş bir kateter kapasitesi. İntrakranial Giriş (Ör: Neuron®, Distal Access Catheters®) • Standart guide kateterden daha fazla distal pozisyonlar için dizayn edilmiştir (karotis arterin kavernöz veya petroz segmentleri, vertebral arterin C2 ve C1 segmenti). • 6 F proksimal ve distal 6F yada 5F olabilir (rölatif olarak küçük lümen zayıf olabilir). • İçinden daha distale mikrokateter/mikrotel geçer. • Bazı şartlarda (tortiyoziteli damarlarda stent veya balon taşınması gibi) potansiyel olarak büyük bir stabilizasyon sağlar. Coaxial olarak long sheath ile kombine edilerek sağlanır. 44 6 F Shuttle® 8 F Guide Softip® Balloon Guide Catheters • Ekstrakranial boyun damarları için dizayn edilmiştir (CCA/ICA). • Tipik olarak 8 F dir. • Düz tiplerdir. • Akut iskemi mekanik trombektomide yedek olarak kullanılır. Damar içinde şişirilerek kan akımı kesilir ve daha etkili aspirasyon sağlanır. Örneğin 6F CoRail® (hem 6F hem 8F var) çift lümenli; balon oklüzyon testinde, trombektomide kullanılabilir. Trombektomide; simultane mikrokateterde çekilir ve aspire edilir. İşte bu çekme anında balon şişirilir. Aspirasyondan sonra balonu indirilir. Yaygın Kullanılan Diğer Guide Kateter ve Onların Özellikleri Guider Softip (Boston Scientific®) • Tipik kullanılan boyutu: 6 ve 7 F (5, 8, ve 9 F aynı zamanda mevcut). • Kendi internal boyutu: 0.064 ve 0.073. • Mevcut boyları: 90 ve 100 cm. • Avantajları: Adı gibi soft bir yapıya sahiptir. Distal segmenti fleksibil ve 7 cm dir. Daha az travmatize eder ve daha az spazma neden olur. Kolayca tork verilerek yönlendirilir (tel olsun olmasın). • Dezavantajlar: 6 F versiyonu rölatif olarak diğer 6F guide kateterlere göre daha küçük iç lümene sahiptir. Daha az rijit/stabilizasyona sahip olduğundan dolayı içinden mikrokateter veya diğer araçlar geçtiğinde,özelliklede tortiyozite var ise sistem aortaya çökebilir. AJANS 2016; 4(2): 40-63 5 F veya 6 F Envoy (Codman Neurovascular®) • Tipik kullanılan boyutu: 5 ve 6 F (sadece bu boyutları mevcuttur). • Göreceli iç lümen çapı: 0.056 in (1.4 mm) ve 0.070 in (1.8 mm). • Mevcut Boyları: 90 ve 100 cm. • Avantajları: Daha geniş iç lümene sahiptir. Rölatif olarak rijiddir. Böylelikle sıklıkla tortiyoze damarlarda stabil bir pozisyon oluşturur. • Dezavantajları: Rijit olduğundan dolayı vasküler travma yapma potansiyeli vardır ve ayrıca dudak kısmı oldukça keskindir. 5, 6, and 7 F Shuttle (Cook®) • Tipik kullanılan boyutu: 5, 6, ve 7 F (8 F aynı zamanda karotis girişi için mevcuttur). • Göreceli iç lümen çapı: 0.074, 0.087, ve 0.100 inch. • Mevcut Boyları: 80 ve 90 cm. • Avantajları: Çok geniş iç lümene sahiptir. Çok iyi stabilizasyon sağlar.Üzerinde selektif kataterler rahatça kayar. Çok tortiyoze aortoiliak anatomik yapıda kullanılabilir ve bükülmeye karşı dirençlidir. • Dezavantajları: Çok geniş iç lümene sahip olduğu için gaz emboli riski vardır. Pıhtılaşma ihtimali fazladır. Diseksiyon ve spazma yatkındır. Cello Balloon Guide (EV3 C3ovidien®) • Tipik kullanılan boyutu: Sadece 8 F. • Göreceli iç lümen çapı: 0.075 in (1.9 mm). • Mevcut Boyu: 95 cm etkili boyutu. • Avantajları: Soft atravmatik hidrofilik tipe sahiptir. Balon şişirilerek ICA dan kan akımı kesilerek mekanik trombektomi ve beraberinde daha etkili aspirasyon yapılabilir. • Dezavantajları:Rölatif olarak iç lümeni, dış lümenine göre daha az çapa sahiptir. Diğer tüm balonlar gibi hazırlanırken hava içine girmemesi için dikkatli olmak gerekir. • Püf Noktası: 125 cm 5.5 F SIM-2 Shuttle Select catheter için mekanik trombektomi de dayanıklı bir yapı sağlar. G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Chaperon (Microvention®) • Tipik kullanılan boyutu: 5 ve 6 F. • Göreceli iç lümen çapı: 0.059 ve 0.071 in. • Mevcut Boylar: 95 cm. • Avantajları: İnce duvara sahiptir.Böylece diğer başka 6 F lere göre biraz daha geniştir. İyi tork kontrolu sağlar. Coaxial metod için kullanılır. • Dezavantajları: Diğer bazı kateterlere göre daha az stabil pozisyon sağlar. Neuron (Penumbra Inc. ®) • Tipik kullanılan boyutu: 6 F. • Göreceli iç lümen çapı: 0.053 ve 0.070 in ( 5 F distal olabilir (bu sadece 053 de mevcut)yada 6 F ). • Mevcut Boyları: 053 = 105 cm ve 115 cm; 070 = 95 cm ve 105 cm. • Avantajları: petröz (070) ve kavernöz (053) ICA veya daha distal vertebral arterde tortiyoze anatomide destek için kullanılır. Kolayca stent, balon gibi araçların taşınmasına izin verir. 5 F Select kateterler için 0.70 versiyonu faydalıdır. • Dezavantajları: Daha az destek sağlayabilir. Bazen destek için bir long-sheath gerekebilir. Guide Kateter Yerleştirilmeleri Guide kateter kullanım şekilleri • Direkt olarak aortadan çıkan bir damara, uygun guidewire ile yerleştirilir. • Coaxial (aynı eksenli) teknikle içinden daha küçük kateter kullanılır. • Daha küçük diagnostik amaçlı kateter den sonra onu kullanarak bir tel vasıtasıyla exchanging yapılabilir. Coaxial Teknik • Aynı şekile sahip daha küçük bir kateterle yapılır. Externel guide kateter için de ve önünde ona klavuzluk eden daha küçük kateter ve ona da klavuzluk eden ve önünde seyreden bir tel sistemidir. Bu şekilde damarda travma ve tromboemboli ihtimali aterosklerotik aortada azaltılır. 45 Interventional Vascular Neurology AJANS 2016; 4(2): 40-63 Farklı şirketlerin farklı boyları mevcuttur. Örnekleri: • Shuttle long sheath (Cook) • Chaperon (Microvention) • Neuron (Penumbra Inc) Exchange Tekniği • Direkt selection tekniğine göre daha tehlikelidir. • Daha fazla tromboemboli riski vardır. • Zor, tortiyoze anatomide kullanılabilir. French, Gauge ve Inches • Ne yazıkki dünyada ortak kullanılabilecek tek bir ölçüm simgesi yoktur (Tablo 2). French (Charriere) Gauge Sistem (2) • 19. yüzyılda yaşamış Joseph-Frédéric-BenoÎt Charrière’ den ismi alınmıştır. • Sembolleri: F, Ch, ve CH. • 1 F = 0.33 mm. •Genel de kateterin dış çapı ölçüsü verilir. Tablo 2. Kullanılan ölçüm birimleri (2). F in mm Ga 0,6 0,008 0,20 33 0,8 0,010 0,25 31 0,9 0,012 0,30 30 1,1 0,014 0,36 28 1,2 0,016 0,41 27 1,4 0,018 0,46 26 2,6 0,035 0,89 20 2,9 0,038 0,96 19 4 0,053 1,35 17 5 0,066 1,67 16 6 0,079 2,0 14 7 0,092 2,3 13 8 0,105 2,7 12 9 0,118 3,0 11 Stubs Iron Wire Gauge Sistemi • Stubs Iron Works tarafından 19.YY ortalarından gelir. • Sembolleri: G, Ga, Gg, ve g. Inch • Sembol: in. • 1 in = 25.4 mm, F/76.2 = in 46 Balonlar Non-kompliant, semi-kompliant, kompliant ve hiperkompliant. İlk ikisi koronerler ve aterosklerotik lezyonlarda uygulanırken, son ikisi ise AVM, fistül, spazm tedavisi gibi intrakranial uygulamalarda tercih edilir. Tek veya çift lümenli olabilirler. Üretici firmalar kullanılacak balonların paketlerinin üzerine hazır olarak boyutlarını tablo halinde verirler. Bu tabloda kaç atmosferde kaç mm ye şiştiğini gösterir. Bu tabloda nominalide vardır. Örneğin seçtiğimiz balon 4-20 olsun (çapı 4, boyu 20mm). Nominali ise 12 atmosfer olsun. Yani 12 atm. basınçta tam olarak 4-20 boyunu alır. Bu tabloda bir de burst var. Yani bu atm değerinin üzerinde %50 muhtemelen patlar. Roadmapping tekniği damarın görüntülenmesinde ve yol izlenmesinde bize yardım eder. Sol common arter bazen, sağ innominate arterden çıkabilir. Bu durumda Simmons II kateteri gerekir. Bazen sol vertabral arter; sol subklavian ile sol karotis arter arasında direkt aortik arktan çıkabilir (Şekil 2). Kateterin ucunun longitudinal durmasına dikkat edilir. Çünkü damarda vasospazm veya disseksiyona neden olabilir.Kateterden geriye kan gelmemesi yine kateterin damar duvarına dayandığını gösterebilir. External karotis artere kontrast verilmesi yüzde flashing ve rahatsızlığa sebep olabilir. Bu yüzden dilüe verilmesi gerekir (4). Şekil 2. Supraaortik arterlerin klasifikasyonu. Değerlendirme bu sıra ile yapılır (3). AJANS 2016; 4(2): 40-63 Aortografi için kontrast volumu ve hızı:total de: 40 ml, hızı: 15 ml/s, basınç:700 PS Kommon karotis arter ve subklavian için: total de: 10-12 ml, hızı: 8 ml/s, basınç:400-450 PS İnternal karotis ve vertebral arter için kontrast volumu ve hızı: total: 8 ml, hız: 6 ml/s, basınç:300 PS Eksternal karotis arter: total: 6 ml, hız: 4 ml/s, Basınç:300 PS (Resim 10 ve 11) Resim 10. Aortografi için kullanılan parametreler Resim 11. Kommon karotis ve subklavian için parametreler Aorta çıktıktan sonra arkaya doğru seyir gösterdiği için; aortik ark 20-25 derece sol antero oblique pozisyonda getirildiğinde damarların proksimal ve ostiomları iyi vizualize edilir. Anjio sonrası 4-6 saat arası gözlem yapılmalıdır. Radial sonrası ise 2 saat gözlenmelidir. G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Kontrast maddeye bağlı anaflaksi özellikle 5-30 dk arasında görülür. Riskli hastalarda işlem öncesi 17, 7 ve 1 saatte 50 mg oral prednizolon veya 50 mg difenhidramin, anaflakside ise epinefrin, hava yolu, damar yolu ve sıvı replasmanı gerekir. Geç reaksiyonlar ise; bulantı, kusma, başağrısı, kaşıntı ve deride kızarma, ateş ve kas-iskelet sisteminde ağrıdır. 1 saat ile 1 hafta arasında olur. Steroidlerin faydası olabilir (5). Kontrast maddenin yüksek osmolariteye sahip olması nefropatiye sebep olur ki, % 7 kadar nefropati yapabilir. Serum kreatini 3-5 günde pik yapar, 7-10 günde ise basaline geri döner. Kontrast maddenin dozu ile nefropati arasında bir ilişki vardır. Yine diabetlilerde risk daha fazladır. ACE inh. ve non-steroid antienflamatuarlar, metformin ilaç gibi nefrotoksikler riski artırır. İşlem den 48 saat önce nefrotoksiklerin stoplanması önerilir. Acetylcysteine verilebilir.( 600–1200mg oral. işlem öncesi ve sonrası günde iki kez veya askorbik asit işlemden 2 saat önce 3gr ve işlem sonrası günde 2 kez 2 gr) (6). Vasküler komplikasyonlar: Perkütan girişten sonra lokal hematom (%2.5-5), femoral pseudoanevrizma ve retroperitoneal hemoraji, enfeksiyon gelişebilir. Doppler ile bakılır ve çapı 3 cm altında olan pseudoanevrizmalar spontan düzelirler. Bu hastalarda antikoagülan tedavi gerekebilir. Hızlıca büyüyen ve enfekte olan anevrizmalarda cerrahi gerekebilir (7). Nörolojik olarak işlem sırasında veya sonrasında (72 saat) iskemi veya TİA gelişebilir (8). Trombektomi ve stentlemede sürekli salin solusyonu gereklidir.salin=izotoniktir. salin 1000cc içine heparin 5000 Ü katılır. Yıkama solusyonlarına da aynı 1000 cc ye 5000 Ü kullanılır. İşlem esnasında sürekli salin solusyonu önerilir. Böylelikle tromboza eğilim ve hava embolisi önlenir. Öncesinde aspirin alıyor ise devam edilir. Eğer kullanmıyor ise 5000 ünite heparin, salin gibi kateter içinden verilir (rutin serebral anjiografide opsiyoneldir). 47 Interventional Vascular Neurology Hava filtreleri rutin olarak katetere yerleştirilmelidir. Resim 12. Görüntü pozisyonları: (a) anterio-posterior projeksiyon, (b) Townes (arka dolaşım için) ve (c) lateral projeksiyon (3). AJANS 2016; 4(2): 40-63 Bu yüzden işlem sonrası epitelizasyon oluşana kadar (4-6 hafta) kombinasyona devam edilmelidir. İşlem öncesi, optimal etki oluşması için beklenmesi önerilir. İşlem sırasında heparin önerilir. Fakat işlem sonrası kanama komplikasyonu başka bir sorundur. Tablo3.SerebralAnjioTeknikUygulamalarıveİlişkiliKomplikasyonlar(3) Uygulama Muhtemel Komplikasyon Supra-inguinal puncture Retroperitoneal hematom Multipl puncture Giriş bölgesinde hematom Endovasküler Uygulamalarda Gelişen Komplikasyonlar ve BunlarınTedavileri(Tablo-3) Klavuz tel veya kateterin intraTromboembolik vasküler sahada yanlış kullanılması komplikasyonlar Arteryel İnjuri sonucunda gelişen tromboemboli: Distal alanda, sistem instabilitesi için guiden kateter kullanımı Hatalı veya fazla cihaz uygulamaları Diseksiyon veya vasospasm Stenotik lezyon geçişinin zor oluşu Damar duvarının derin tabakasında yani subendotelyal bölgede trombojenik faktörler bulunmaktadır. (kollajen, Faktör III, doku tromboplastin). İntakt bir arterde endotelyum bir bariyer gibi koruma sağlar. Arteryel injuriden sonra kan, subendotelyal doku ile temasa geçtimi plataletler adhezyona geçer ve koagülasyon faktörleri devreye girer. Oluşan trombozun şiddeti, arteryel injuri ve derinliği ile orantılıdır. Antitrombin III, nötralize trombin, faktör IX ve X devreye girerek, pıhtılaşmayı önlemeye çalışırlar, fakat yeterli olmaz (9). Endotel hasarın, reendolizasyonu en erken 4 haftada tamamlanır. Yani metalik bir stend takıldığında en erken 4 hafta sonra endotel ile kaplanır. Endavasküler girişimden sonra, vasküler tromboemboliye karşı profilaksi için antiplatelet tedavi kullanılır. Bu hastalarda problemlerden biride; aspirin kullanan hastaların %8’ inde ilaca karşı rezistan olmasıdır (10). Endovasküler presedürler, arteryel injüri, kateter, kontrast madde ve yerleştirilen araçlar tromboz ve emboli için risk oluştururlar. Vasospazm, prolapsus...vs. komplikasyonlar görülebilir. Aspirin ve klopidogrel kombinasyonu en iyi oral antiplatalet etkiyi oluştururlar. 48 Stent yerleşiminin zor olması veya beraberinde multipl anjioplasti yapılması Görülebilen intravasküler trombüs formasyonu Girilen damarlarda var olan ateroskleroz Coil protrüzyonu/prolapsusu Stent destekli coil-embolizasyonu Balon destekli coil-embolizasyonu Embolik materyalin normal damara doğru reflü göstermesi (arter veya ven) Anevrizma puncture/rüptürü Subaraknoid kanama Anevrizmanın yeterince kapatılamaması İntra-prosedür hemodinamik instabilite Post-prosedür hemodinamik instabilite ACA Vasospazmı Olgu Örneği Hastaya daha önce anevrizma ve subaraknoid kanama nedeniyle klemp uygulanmış. Takipte GKS 15 den 9 a düşmesi nedeniyle kontrol anjiosu yapıldı. Sağ A1 segmentinde fokal vasospazm mevcuttu. Bunun üzerine anjioplasti yapıldı. 6 F sheath açtık. 6 F Envoy guide-kateter içinden 0.035 hidrofilik ile sağ karotis internaya oturduk. 0.014 shoft-microwire içinden monoray balon A1 de şişirildi. Balon 4-10 boyunda, süperkompliendi. Balon yani anjioplasti sonrası vasospazm AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir çözüldü. Balon monoraydi. Yani tek lümeni vardı. Lümeninin içinde ve önünde balon gidecek. Önden giden mikrowire lümenin kapatarak şişmesini sağlar. Geri çeker isek balon söner (Resim 13). Resim 13a. Lateralden vasospazm Resim 13b. A-P den vasospazm Resim 13c. Road-mapping ile balonun yerleşme pozisyonu Resim 13d. Anjioplasti sonrası vasospazmın çözülmesi Endovasküler Girişimlerde Medikal İlaç Uygulamaları İntravenöz Heparin: İntravenöz heparin, tüm endovasküler presedürlerde kullanılır. Tüm sheath ve kateterlerden sürekli heparinize salin solusyonu pıhtı oluşmaması için verilir. İşlem öncesi mikrokateterden heparin bolus olarak verilir. Total heparin dozu 3000-10000 ünitedir (11). Antiplateletler: Aspirin ve klopidogrel, anjioplasti ve/veya stentleme işlemlerinde kullanılır. Optimal bir fayda için işlem öncesi en az 3-5 gün önceden başlanmalıdır ve işlem sonrasında da devam edilmelidir. İntravenöz antiplatelets glycoprotein ((GP) IIB/IIIA inhibitörleri) ler yüksek riskli hastalarda kullanılır. İşlem esnasında veya sonunda bolus, daha sonra 12-24 saat boyunca inflüze verilir (3). Stent Sonrası Prolapsus Olgu Örneği (Resim 14) Resim 14a. Stent öncesi plak ve oluşturduğu darlık Resim 14b ve c. Stent sonrası stent ve damar lümeni arasında 3 mm boyunda plağın neden olduğu prolapsus Sedatifler, analjezikler ve anestezikler: İntrakranial anjioplasti veya stentlemelerde, genel anestezi ve sürekli monitörizasyon gerekliyken, ekstrakranial işlemlerde genellikle sadece sedasyon yeterlidir (Tablo-4). İşlem sırasında sürekli verilen heparinli salin solusyonun da özellikle kalp problemi olanlar da sıvı yüklenmesi açısından dikkatli olunmalıdır (3). Renal Profilaksi: Kontrast madde nefropatisini minimalize etmek için N-asetilsistein 600-1200 mg işlem öncesi ve sonrası günde iki kez önerilir (12). Tablo 4. Yaygın kullanılan hipnotik ve analjeziklerin özellikleri (3) Farmakolojik Etki (dakika) Yarılanma Ömrü Etki Süresi Kardiyovasküler Etki Uygulama Şekli Dozu Hepatik veya Renal Doz Ayarlaması İlk Pik Morfin 2-5 15 2 saat 1 saat ++ IV bolus 2-4 mg Evet Fentalin <1 5 3-4 saat 30-60 dk + IV bolus 25-50 µg Evet Remifentanil <1 2-3 8-20 dk 15 dk + İnflüzyon 0.05-0.1 µg/kg/min Hayır Propofol <1 <1 3-12 saat 3-10 dk ++ İnflüzyon ve IV bolus 0.5-1 mg/kg 5-50 µg/kg/ min Hayır Midazolam 2,5 60 3 saat 2-6 saat + IV bolus 1-2 mg Hayır 49 Interventional Vascular Neurology İntraarteriyel trombolizisten sonra rutin olarak kontrol filmi (genellikle CT yeterlidir) çekilmelidir. AJANS 2016; 4(2): 40-63 İşlem Sonrası Monitörizasyon (3): İşlem sonrası 24 saat boyunca hasta yoğun bakım şartlarında takip edilmelidir. İşlem sonrası hemen hasta hızlıca bir nörolojik muayenesi yapılmalı ve bu dökümante edilmelidir. Daha sonra saatlik olarak yoğun bakım hemşiresi genel değerlendirmesini yapmalıdır. Sıkı bir kan basıncı ve oksijen saturasyon takibi yapılmalıdır. Kan basıncı 10-15 dk bir otomatik olarak ölçülür. Kalp ritmi sürekli olarak monitörize edilir. Genelde eşlik eden başka patoloji veya genel anestezi Retroperitonal kanamalarda en çok neden common femoral arterin, femoral başın anterior veya posterior duvarında komprese edilememesidir. Hastalarda abdominal ağrı olabileceği gibi, en sık manifestosu sıvı ve vasopressör desteğine rağmen hipotansiyondur. Başlangıçta hemoglobin normal olabilir ve tanı abdominal CT ile konulabilir. Sheath takılı iken kanama var ise kompresyon ilk seçenektir. Hala durmuyor ise antikoagülanın antidotu kullanılabilir veya daha büyük sheath ile değiştirilir. İntraarteriyel trombolizisden sonra kontrol beyin CT çekilmelidir. Eğer kanama var ise heparin antidotu; protamin sülfat kullanılır. Trombolitik ajanın yarılanma ömrü çok hızlı olduğu için birşey verilemez. GP IIB/IIIA inhibitorlerinde ise sonrası değilse; oksijenizasyon gerekli değildir. Yapılan işlem 200 dk nın altında ise arteriel sheath çıkarılabilir. Şayet 200 dk nın hafif üzerinde ise iyi bir değerlendirmenin ardından çıkarılır. 200 dk nın çok üzerinde veya başlangıçta IV antiplatelet tedavisi verilmiş ise sheath ın çıkarılması ertelenir. Yine tekrar edilen bir işlem ise yine çıkarılması ertelenir. Sheath çıkarıldıktan hemen sonra proksimalden, içeri doğru 15 dk boyunca kompresyon uygulanır. Aşırı basma bazen, vagal sinir stimulasyonu sonucu hipotansiyon ve bradikardiye yol açar. Bu yüzden atropin bulundurulmalıdır. Hasta transport edilmeden önce ek olarak 5-10 dk boyunca şişlik veya kanama açısından gözlenmelidir. Bu yüzden hasta 6 saat boyunca immobile kalmalıdır (Eğer özel cihaz ile kapatılmış ise 2-3 saat kalmalıdır). İlk birinci saatte her 15 dk da bir, daha sonra saatlik olarak sheath yeri gözlenmelidir (6. saate kadar). Şayet küçük bir kanama var ise manuel olarak kompres uygulanır ve takibinde basınç yapacak kompres konulur. Fakat konulan kompresin ekstremite distallerine kan akımı sağlamalıdır. Ciddi veya dirençli kanamalar da kan takibi yapılmalı ve gerekirse antikoagülan antidotu verilmelidir. Kanama 2 saat içinde durmuyor veya hemodinamik instabilite gelişiyor ise cerrahiye alınır. trombosit süspansiyonu kullanılır. IV-tPA ile ilgili olan tansiyon kuralları, endovasküler tedavi içinde kabul edilebilir. Yani 180/105 mm Hg kuralı geçerli alınır ve tansiyon yönetimide IV-tPA ile paralelldir. Çünkü yapılmış bir çalışma yoktur. Trombolizisden sonraki 24 saatte antiplatelet ve antikoagülan kullanımı tavsiye edilmez.Bununla birlikte GP IIb/IIIa inhibitorlerinin kullanımı ile ilgili güvenilir kanıtlar mevcuttur. Fakat antiplateletler şayet reoklüzyon oluşmuş ise verilebilir. Hiperglisemi ve yüksek ateşe müdahale edilmeli ve kan şekeri ilk dönemde 4 saatte bir ölçülmelidir. Karotid anjioplasti ve stent yerleştirilmesinden sonra üç ana komplikasyon gelişir. Bunlar tromboemboli, hipotansiyon ve serebral hiperperfüzyon sendromu. Anjioplasti esnasında damar intiması zedelenebilir.Yine yerleştirilen stent vücut tarafından yabancı madde olarak algılanabilir. Böylece subintimal bölgede ve stentde trombositler birikebilirler.Bunlar ilk 72 saat içinde çok sıktır. Bu yüzden dual etkili olan aspirin ve klopidogrel başlanmalıdır. Günümüzdeki uygulama şöyledir: İşlemden 3-5 gün önce 325 mg aspirin ve 75 mg klopidogrel günlük başlanır. Acil vakalarda 325 mg aspirine ek olarak, 50 AJANS 2016; 4(2): 40-63 300-600 mg klopidogrel bolus verilebilir.Uygulama sonrası metal stent konulmuş ise klopidogrele 1-3 ay, ilaçlı stent ise 3-12 ay (çünkü epitelizasyon gecikir) devam edilir. Uygulama sonrası hastanede iskemi gelişir ise kanama ekarte edildikten sonra intra-arterial trombolitik veya GP IIb/IIIa inhibitorleri verilir. IV-trombolitik verilmemesinin nedeni ise femoral puncterden oluşabilecek kanamadır. Karotis anjioplastisi sırasında, baroreseptörlerin uyarılması bradikardi, asistoli ve hipotansiyon ile sonuçlanabilir. Bu vakalarda IV atropin yapmak gerekecektir. Daha önceden yine olabileceği düşünülen vakalarda da yapılabilir. Özellikle ciddi kalsifik veya ülsere vakalar, bulbda yerleşmiş olması, de novo lezyon ve kalp krizi geçirmiş vakalar daha risk altındadır. Uygulama esnasında olabileceği gibi işlem sonrası da devam eden dirençli vakalar olabilir. Sebep vagal sinir stimülasyonudur. Fenilefrin gibi tedavilerde yine ek olarak bradikardi ve hipotansiyona yol açabilirler. Bu yüzden bu ilaçlardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır. İstenilen hedef sistolik kan basıncı 120-140 mm Hg dir. Yine tedavide diğer serebral damarların beslenmesi gözlenmelidir. Karotis darlıkların da otoregülasyon arteriyolleri dilate ederek beslenmeyi sağlamaya çalışırlar. Bu beslenme sahasına “serebrovasküler rezerv” denilmektedir. Stenotik vakalarda bu saha azalmıştır. Dilatasyon sağlandıktan sonra kompanse edilemez ve transudal ödem oluşur ve bu da bazen aşikar bir kanama şeklinde olabilir. Hatta intraventriküler veya subaraknoid kanamada olabilir.Hiperperfüzon sendromu 5-8. günler arasında pik yapar.Genelde 1-1,5 ay sonra düzelir. G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Başağrısı, fokal nörolojik defisitler, şuur kaybı ve nöbet yapabilir. Müdahale öncesi ICA stenozu %90’nın ve kontralateral stenozda %80 nin üzerinde ise; hiperperfüzyon gelişme ihtimali yüksektir. TCD and single photon emission computed tomografi (SPECT) de artış var ise yine hiperperfüzyon gelişme ihtimali yüksektir. Gelişirse hiperperfüzyon sistolik kan basıncı 120 mm Hg nin altında tutulmaya çalışılır. Aspirin ve klopidogrel stoplanır. Hiperperfüzyon fazla değilse (CT ye bakarak), 24 saat sonra aspirin ve 5-7 gün sonra klopidogrel başlanabilir. IV metilprednizolon yapılabilir. Antiödem tedavi (hiperventilasyon, hiperosmotik ajan..vs.) başlanır. Anevrizma kolillenmesinden sonra tromboenboli ve anevrizma rüptürü iki temel komplikasyonunu oluşturur. Nadiren coilin kendisi kitle etkisi yaparak hidrosefali ve kranial sinir basıları yapabilirler. Vasospazm Tedavisi: Hipervolemi, hipertansiyon, intra-arteriyel vasodilatasyon veya balon anjioplasti. Yapılan invazif işlemden sonra; şayet yeni bir nörolojik defisit gelişir ise acil CT çekilmeli ve ICH dışlanmalıdır. ICH yoksa acil anjiografi ile birlikte İA trombolitik ve/veya IV antiplatelet verilebilir (Şekil 3). Akut İskemik İnme Medikal, mekanik veya bunların kombinasyonu ile tedavi edilebilir.Yani akut iskemik inmede; rekanalizasyon IV trombolitik, mekanik yöntemler ve IA trombolitiklerle yapılır (3). Günümüzde trombolitik ajan olarak plazmojen ajanlar kullanılmaktadır. İlk kuşak trombolitikler (streptokinaz, ürokinaz) Şekil 3. Anjio sonrası yeni gelişen nörodefisit sınıflandırması (3). 51 Interventional Vascular Neurology de kanama oranı yüksekti. İkinci kuşak rt-PA,pro-urakinaz. Üçüncü kuşak trombolitikler (reteplaz, tenekteplaz) ve dördüncü kuşak desmoteplaz deneme safasındadır. Mekanik Araçlar: Genellikle beraberinde trombolitik de verilir. Trombüsü parçalar ve fragmante eder. Trombüs retrieval (geri çekilen) cihazlar ki: pıhtı beraberinde çekilir (3). Kıskaçlar: 2 veya 4 mm çapına sahip,0.021 inç wire sahiptir.Guide-wire önce trombüsün içinden geçer, akabinde mikrokateter içinde pıhtının sonunda kıskaç açılır (14). Anjioplastik balon kateter: Aterosklerotik darlıkta anjioplasti için yapılır.Micro-wire üzerinden balon kateter bir microkateter içinden kaydırılır. Darlık olan damar da, balon submaximal şişirilir. Bu işlem birkaç kez yapılabilir (3). Intravasküler Stentler: Balon-expandable ve self-expandable stentler kullanılır. Balon-expandableler rekanalizasyon için daha etkili olmasına rağmen; oklüzyonun genişiliğine ve proksimal damarların aşırı tortioze olmasına bağlı kullanımı sınırlıdır.Stentlerin en kötü tarafı tromboze olmalarıdır (3). Merci retrieval sistem: Merci retrieval sistemi: bir balon guide kateter(8F veya 9F), Merci retriever (L5, X5, X6) ve bir Mercimicro-kateter (MC 14X veya MC 18L) den oluşur. Guide kateter, geniş bir lümene (2.1 mm) ve balon distalde yerleşmiştir. Merci retrieverin tepe kısmından geçen wire nitinol yapısındadır(vücut sıcaklığı yani 37 derecede kıvrılırken, vücut yani damar dışında düz bir şekli vardır) ve beş helikal lup yapar ve yine bu arada distal uç diameter çapı 2.8 den 1.1 mm ye düşer. Cihaz pıhtının distaline yerleştirilir (3). Penumbra sistemi: The Penumbra System® (Penumbra, Alameda, CA) büyük damar oklüzyonlarında revaskülarizasyon için kullanılır. Üç ana komponentten oluşur: Standart bir 6-F guide kateter vasıtasıyla; bir reperfüzyon kateteri, bir separator ve bir trombüs taşıyan ringden oluşur. Tüm bunların boyutları 52 AJANS 2016; 4(2): 40-63 hedef damara göre değişir. Araç iki mekanizma ile pıhtıyı alır: aspirasyon ve çıkarma (3). Endovasküler Tedavi İçin Hasta Seçimi (15, 16, 17) 8 saate kadar, ciddi nörolojik defisit (NIHSS skoru ≥10), yakın tarihte major cerrahi operasyon geçirmiş olması (14 gün içinde) ve major damar oklüzyonu. Bununla birlikte anterior dolaşımda 8 saat ve posterior dolaşım da 24 saate kadar kar-zarar oranına göre değerlendirme yapılarak müdahale yapılabilir. Anterior sirkülasyonda NIHSS 10’un altında ise önerilmez. NIHSS 26 nın üzerinde ise fayda dan ziyade zarar verecektir. Posterior dolaşım için NIHSS önemli değildir. GKS 3-4 olan hastalar bile fayda görebilirler. Fluktuasyon gösteren hastalardan daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. Hastaya eşlik eden komorbid durum (kalp yetmezliği, kanser, demans...vs.), yaşlılık, zamanlama sonuçları kötü etkiler. Değerlendirme: CT perfüzyonda iskemi başlangıcında, regional cerebral blood flow (rCBF) azalır. Penumbral doku hala oto-regüle olabilir ve böylece regional cerebral blood volume (rCBV) devam ettirilir. İnfakt dokusu otoregülasyonu (vasodilatasyon) yeteneğini kaybeder ve rCBF ile rCBV azalır. Bu yüzden rCBF ve rCBV arasındaki mismatch değerlendirilir. Benzer şekilde penumbra değerlendirilmesinde DWI–PWI (MRI) mismatch de kullanılabilir (18). T Max >8 sn, 85 ml>perfüzyon defekti=malign patern=reperfüzyondan faydalanamaz. DWI>80 ml ancak perfüzyon kadar sensitif değil. Malign profilli reperfüze hastaların % 67 ‘ de, reperfüze olmayanların % 11’ inde parankimal hematom gözlenir. Kollateral skor sisteminde de, skor arttıkça hastanın tedaviye yanıtı artmaktadır (Resim 15). Resim 15. Kollateral skor sistemi (19) AJANS 2016; 4(2): 40-63 MCA Divizyon Oklüzyonu Müdahalesi Sağ hemiparezi (3/5, 3/5), Homonium hemianopsi, motor afazif (Resim-16). Resim 16a. Divizyon oklüde olduğu gibi, sol hemisferin beslenmesinin azaldığı görülmektedir. Resim 16b. Mikrokateterden çıkarılan retriever stentin iki ucunde bulunan markırlar. 5 dk bekletildikten sonra hem mikrokateter hem de retriever stent simultane geri çekiliyor. Resim 16c. Trombektomi sonrası divizyon ve sol hemisfer beslenmesi gözlemleniyor. G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Resim 17a. Hidrofilik tel brakial artere kadar itildi. Resim 17b. Baziller trombüs. Resim 17c. Road-mappingde: Tek ok: micro-wire, iki ok: Envoy ‘ un ağzı Resim 17d. Retriever stent (solitare) açıldıktan sonra; iki ucu: noktalar şeklinde görülen markırlar bir ucu ve alttaki diğer ucu. Resim 17e. İşlem sonrası tamamen oklüde oldu. Resim 17f. Penumbra sisteminde retriever stent açılması esnası: Üstteki ok: solitare stent üst uç markırları, ortadaki ok: mikrokatete ucu, alttaki ok: penumbra kateteri. Resim 17g. Hala yoğun bir çekilde trombüs bulunmakta. Resim 17h. 5 kez aspirasyon sonun da trombüs yükünde azalma ancak sağlandı. İşlem sonun da bir miktar vasospazm gelişti. Baziler Arter Trombozu Olgu Örneği Envoy (Guide-kateter) içinden Diagnostik kateter ve hidrofilik tel ile sağ vertebrale girildi. Sürekli yıkama mayisi sağlandı. Çok tortiyoze olduğu için destek için; hidrofilik tek brakial artere kadar itildi. Diagnostik kateter ve hidrofilik tel çıkarıldı. Mikrokateter ve micro-wire ile baziller trombüs geçildi. Mikro-wire çıkarıldı. Retriever stent (Solitare) girildi. 5 dk sonra; Soliter, mikrostent ve aspirasyon işlemi simultane yapıldı. İşlem sonrası tamamen oklüde oldu. Trombüs yükü fazla ve baziller duoktezik olduğu için; penumbra sistemine geçildi. Penumbra sistemi: long sheath içinden penumbra kateteri içinden mikrakateter içinden mikrowire (Y konnektör hem long sheath a hem de penumbra kateterine ayrı ayrı takıldı) Mikrowire çıkarıldı ve solitare geçildi. 5 dk bekledikten sonra aspirasyon ile (-20 lik basınç ve aspirasyon penumbra kateterinden yapıldı) simultane mikrokateter ve solitare geriçekildi. Tabiki geri çekme işi penumbra kateteri Y konnektöründen yapıldı. Aspirasyon işlemi 5 kez yapıldıktan sonra trombüs yükünde ancak azalma oldu (Resim 17). Endovasküler Tedavi Protokolleri Başlangıç Anjiosu: Önemli olan iki prognoztik faktör olan; hem oklüzyonun gösterilmesi hem de etkilenen bölge de kollaterallerin değerlendirilmesi açısından önemlidir. Aortik arka bir inflüzyon kateteri yerleştirilir ve programlı inflüzyon sistemiyle pompalanır. Görüntü Townes projection (antero-posterior axis) den alınır. Böylece hızlı bir değerlendirme yapılarak tedavi programıda düzenlenir ve en hızlı şekilde IA trombolizis için yaklaşım seçilir (20). Anterior ve posterior dolaşım arasındaki bağlantıyı sağlayan Kranioservikal dolaşım ve hemisferler arasında yine dolaşımı sağlayan wills poligonu, ICA ve/veya basiller arter oklüzyonlarında kollateral desteği sağlayabilirler. ICA oklüzyonlarında; anterior komminikan arter, basiller arter oklüzyonlarında ise posterior komminikan 53 Interventional Vascular Neurology arter vasıtasıyla destek sağlayabilinir. MCA M1 den oklüde olur ise; anterior serebral arterin kortikal dallarının leptomeningeal kollaterallerinden gelir. Endovasküler Protokol: Orta şiddette inme (NIHS:5-14)+MRG veya BT de proksimal oklüzyon yok+Geniş diffüzyon lezyonu yok: IV tPA Şiddetli inme (NIHS: 14 ün üzerinde)+MRG veya BT de proksimal damar oklüzyonu+Geniş diffüzyon lezyonu yok: Endovasküler tedavi BT ve BT anjiografide;aşağıdakiler mevcut ise endovasküler tedavi. • Damar oklüzyonu var (MCA proksimal, M2, distal ICA tepe, basiller, distal tandem ICA-MCA) • NIHSS>10 • 18-75 yaş • Daha önce fonksiyonel kayıp yok veya çok az (mRS 2>) • Demans hastası değil • BT de ciddi leukariosiz yok • ASPECT 6 veya 6 nın üzerinde • İnme sonrası hızla düzelen ama fluktuasyon gösteren veya devam eden hafif nörodefisi olan (NIHSS dört veya altında) hastalarda dikkat ! AJANS 2016; 4(2): 40-63 veya kombine olarak direkt mekanik tedavi yöntemlerine geçilebilir. • Tedavi penceresi 6-8 saate kadar uzatılabilir. • Arteriyel oklüzyon gösterilmemiş IV 0.9 mg/kg tPA • Arteriyel oklüzyon var ve IV tedaviye uygun değil IA 0.5 mg/kg, rekanalizasyon yok ise mekanik endovasküler trombektomi • Arteriyel oklüzyon var IV 0.6 mg/kg ve IA 0.3 mg/kg, rekanalizasyon yok ise mekanik endovasküler trombektomi • rtPA uygun değil Mekanik endovasküler trombektomi MCA Division IA Trombolitik Tedavi Örneği Sağ üst plejik, sağ alt 2/5 kas kuvveti mevcut. Sola gözler deviye, sol santral fasial paralizi, afazi ve şuur stupor. İntravenöz olarak 7 mg bolus t-PA ve 12 mg da intraarteriyel olarak verildi. Müdahaleden hemen sonra afazi, santral fasial paralizi ve göz deviyasyonu düzeldi. Kol yine plejik, bacak 3/5 kuvvetindeydi.Takibinin 12. Saatinde şuur açıldı. Kolda 4/5 kuvvet oluştu (Resim 18). Resim 18a. Sol MCA alt divizyon oklüzyonu. Resim 18b. Oklüzyon içindeki mikrokateterin görüntüsü. Resim 18c. Tedavi sonrası rekanalizasyon Çünkü bu durumlar geniş damar oklüzyonlarının ve beraberinde zayıf kollateral dolaşımın habercisi olabilir. Bu yüzden bu hastalarda acilen endovasküler müdahale düşünülmelidir. Tedavi Protokolü IA trombolitik tedavinin olumlu yanları: • Tüm damar yapısı ve kollateralizasyon görülür. • Trombolitik ajan direkt trombüs içine verildiğinden, fibrinolitik etki en üst düzeyde olur ve etkisi lokaldir. • Damarın açıldığı görüldüğü anda trombolitik ajan kesileceğinden dolayı kanama riski azaltılmış olacaktır. • Cevap vermeyen vakalarda; direkt olarak izole 54 •Trombektomide stent konulmayacak ise sadece heparin (ör: flash olarak 5 IU/ml), stent konulacak ise antiagregan gerekebilir.Fakat bununla birlikte stent sonrası reperfüzyon hematom/hemorajisini artırabilirler. Stent yerleştirilmesinin akut döneminde Gp IIb/IIIa inhibitörleri kullanılabilirler. Örneğin yarım bolus abciximab IV verilir ve daha sonra klopidogrel 300 mg ve AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir asetilsalisilik asit (ASA) (300–500 mg) 12-24 saat sonra kullanılır. En az 3 ay boyunca hasta klopidogrel 75 mg ve ASA 75-325 mg birlikte kullanılır. Daha sonrada en az 3 ay ASA tek başına kullanılır. IA trombolitikle birlikte mekanik hangi durumlarda: eğer mekanik sonrası pıhtılar çok ileri gitmiş ise yapılır. Kesin dozu yok. MCA da ortalama 10 mg verilir.Rutinde yapılmaz kanamayı artırır. IV trombolitik almış ise heparin sadece düşük dozda yapılabilir. Bunun dışında başka ilaç verilemez. Zaten tüm işlemlerde öncesi heparin yapma zorunluluğu vardır. Trombolitik verilmiş olanlarda işlem sonunda protamin sülfat verilebilir.Trombolitik almış ise sheath ı çıkarılmaz. 5 Bir 0.014 inch guide-wire oklüde intrakranial damara doğru ilerletilir.Bunun üzerinde mikro-kateter kaydırılır ve pıhtı geçilir. Yer doğrulandıktan sonra guide-wire, embolektomi cihazı ile exchange yapılır. X5 veya X6 Merci Retriever trombüste 5 dk kadar bekletilir. Distal emboliyi önlemek için trombüs çekilirken akım kesilir. Hem MERCI hem de mikro-kateter birlikte guide kateter lümenine çekilir. saat süretle sheath çıkarılmaz. Retrieverlerden hangisini kullanalım ?(Soliter iki model var: 4-20 ve 6-30 var. Büyük olanı ICA veya T oklüzyonda kullanılır. M1, ACA ve baziller de genellikle küçük boy kullanılır. Revive bir model var: 4.5-22. Trevo birçok modeli var: 3-20, 4-20, 6-25. Catch Max ve Mini var. ) Bu retrieverler eğer 4 lük ise 0.021 lik microkateter içinden geçer. Eğer 6 lık ise bunlar en az 0.027 lik microkatetere ihtiyaç duyar. kullanımı kısıtlıdır. • Şayet distal emboli gelişirse ilk soru ne yapalım olacaktır. Şayet oklüde arter sahası hiç bir şekilde beslenmiyor (kollateral desteği gibi) IA tPA ve dikkatlive mekanik manüplasyon yapılabilir (Uygulama öncesi IV-tPA almış ise IA 10 mg ı geçmeyecek, almamış ise 20 mg verilebilir). • Kasıktan girildikten sonra tercihen 8 F introducer sheath (long sheath-80 cm), 5 F diagnostik bir kateter ve 0.035˝ (0.89 mm) guidewire desteği ile kommon karotid artere yerleştirilir. Çünkü long sheath ın stabilizasyonu kolaydır ve pozisyon sağlanır. • Daha sonra bir 8 F balon guide kateter (BGC) internal karotid arterde pozisyon aldırtılır. Diğer standart guide kateterlere göre avantajı: daha az tromboembolinin kollaterallere kaçışı sağlanır. • Guide kateter içinden kontrast madde verilerek pıhtının yeri doğrulanır. Bir mikrokateter (MC; inner diameter 0.021˝ or 0.0165˝), bir mikroguidewire vasıtasıtla (MGW, 0.014˝) yerleştirilir. Trombüs geçildikten sonra mikrokateter durur ve mikroguidewire geri çekilir. Daha sonra mikrokateter içinden stent retriever yollanır. • Stent retriever pıhtının merkezine yerleştirilir. Stent biraz daha distale doğru olacak, fakat proksimalide kaplayacak. Stent açıldıktan sonra 5 dk beklenir. Multimodal tedavi: farmakolojik trombolizis ve mekanik trombektomi:Bir 6-F guide kateter ICA veya vertebral artere yerleştirilir. Her hastaya heparin (30U/kg) verilir ve activated clotting time (ACT) 200 dk nın üzerinde tutulmaya çalışılır. Gerekirse aralıklı olarak ACT 200 dk nın altına düşmesin diye heparin bolus yapılır. Bir 2.3 F mikrokateter oklüde damarın sadece proksimalinden trombüsün içinden bir mikro-wire ile ilerletilir. Trombolitik ajan bolus olarak inflüze edilir (21). Multimodal tedavi: farmakolojik trombolizis ve mekanik olarak MERCI retrieval cihazının kullanılması:Balon guide-kateter proksimal ICA, subklavian veya vertebral artere yerleştirilir. Anterior Sirkülasyonda ‘Stent Retriever’ ile Temel Trombektomi Protokolü • M2-segmentinin distaline kadar güvenli olarak kullanılabilir. Arka sistemde ise P1 den sonra 55 Interventional Vascular Neurology • Balon şişirilir ve stent geri çekilir. Çekim sırasında simultane olarak balon guide kateterden aspirasyon yapılır.Guidenin ağzına cihaz geldiğinde aspirasyon maximal düzeye çıkarılır.Bu işlemler 4 kez yapılabilir. Şayet vasospazm gibi bir durum var ise kalsiyum antagonisti (ör: 2–3 mg nicardipine veya nimodipine) yapılabilir. • Aynı uygulamayı posterior dolaşım içinde yapabiliriz. Fakat 8 F guide kateteri bir vertebral artere yerleştirmek zor olabilir. Ek olarak balon kateterin şişirilmesi genelde akımda durmaya sebep olacaktır. Bunun yerine yani uzun sheath ın yerine soft 6-7 F guide kateterin(ör: Navien, Fargo, Neuron), çoğunluklada vertebrobaziller kavşağa kadar uzatılabilir ve stent retriever uygulanır (Resim 19). Resim 19a. Sağ MCA M1 oklüzyonu (ok işareti) Resim 19b. Sağ MCA müdahalesi. Ok işareti geriçekilen stent, yıldız ise mikrokateteri göstermektedir. Resim 19c. Sağ MCA nın rekanalizasyonu. Alternatif Protokol Kullanımı “Lokal Aspirasyon Tekniği (LAT)” • Bazen distal access kateter (DAC) kullanılabilir. Onun içinden retriever yollanılır. Fakat standart balon kateter kullanımı ile mukayese edildiğinde fragmente pıhtıların kaçma ihtimalinden dolayı infaktlara neden olma ihtimali fazladır. İşlem Sonrası Takip: • Başarılı bir trombektomiden sonra antikoagulan veya antiagregan gerekli değildir. Şayet girişim sırasında damar da hasar oluşturulmuş ise 250-500 mg ASA verilebilir. • Kan basıncı ≤140 mmHg da tutulmaya çalışılır. • Kontrazsız CT veya MR işlemden 22-36 saat sonra yapılmalıdır. ( DWI, Flair, ve T2*WI). 56 AJANS 2016; 4(2): 40-63 Reperfüzyon kanaması ve infakt değerlendirilir. • Şayet kanama yok ise venöz trombüs olmaması için günlük düşük molekül ağırlıklı heparin verilebilir. •90 gün sonra hasta tekrardan klinik olarak değerlendirilir. Endovasküler Tedavi Komplikasyonları (22, 23, 24) Tedavi ile İlişkili Hemoraji: Semptomatik kanama %6-14 görülürken, asemptomaik kanama %2658 (muhtemel kontrast madde extravazasyonu katkısı) görülür. Kanama riski; inmenin şiddeti, yaşlılık, verilen trombolitiğin dozu, heparin veya platelet GP IIB/IIIA kullanılması, hiperglisemi, geniş perfüzyon defekti, rekanalizasyon zamanının gecikmesidir. Spesifik tedavisi yoktur. Bununla birlikte heparin verilmiş ise protamin sülfat kullanılabilir. GP IIB/IIIA inhibitörleri kullanılmış ise trombosit süspansiyonu verilebilir. Faydasız Rekanalizasyon Sendromu: Rekanalizasyona rağmen faydasızdır. Ana neden irreverzibl alanın fazla olmasıdır. Kommon ve İnternal Karotis Arter Stenozları: % stenoz= [1 – lümenin en dar olduğu yer/normal distal servikal internal carotid arter (ICA) çapı] x 100. Bu hesaplama North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) göredir (Resim 20). Lümenin en dar olduğunu tesbit etmede A-P ve lateralden bakılacak. Normal çap ölçümünde ise karotid bulbu ve stenozdan hemen sonraki post-stenotik dilatasyondan kaçınılacak. Diğer ölçüm metodu ise European Carotid Surgery Trial (ECST) dir. Bunda distal ve proksimal segmentlere dikkat edilir. Üçüncü bir ölçüm tekniğinde ise proksimal kommon artere dayanılarak ölçülür (Tablo 6). Tablo 6. Extrakranial Karotid Arter Hastalıklarının Görülme Sıklığı (25). Hasta Grubu Prevelans (%) Genel Populasyon 2-18 By-Pass Olanlarda 8-21 Periferik Arter Hastalığı 15-37 Boyun-baş Kanseri İçin Radyoterapi Alanlarda 12-35 AJANS 2016; 4(2): 40-63 Resim 20a. NASCET metoduna göre darlığın hesaplanması Resim 20b. Anjiografik olarak lezyonun demostrate edilmesi Resim 20c. Anjiografik olarak kullanılacak cihazların demostrate edilmesi (3). Karotisdeki aterosklerozdaki ülserasyon değerlendirme doppler, anjiodan daha üstündür (Resim 21). G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Tüm işlem bittikten sonra tekrar korumayı toplamak için aynı kutu içinden çıkan başka bir toplama cihazı ile toplayacağız. Fakat bu anlattığım Embo Sheild içindir. Karotis Stentlemede embolik koruma: Emboli koruması ile ilgili direkt çalışma yoktur. Proksimal ve distal koruma yapılabilir. Proksimal koruma için en fazla MOMA kullanılır. CCA ve ECA de balon şişirilir ve embolik debris aspire edilir. Distal korumada ise lezyonun öncelikle geçilmesi gerekir. Daha sonra ICA nın petrozal segmentinde distal filtre açılır (26). İşlemin Zamanlaması: TİA veya minör strok geçirmiş hastalara 2 hafta içinde müdahale yapılması önerilir. Resim 21. İntrakranial kollateraller (3). Ciddi Karotid Stenoz/Oklüzyon Distal koruma araçları kullanılarak yapılmalıdır. Çok dar ise balon guide kateter şişirilerek daha sonra aspirasyon la stenoz geçilebilir. Karotis Arter Stentleme Kontraendikasyonları • Güvenli vasküler ulaşımın mümkün olmaması. • Arkus aortanın ciddi tortüozitesi • CCA veya ICA nın ciddi tortüozitesi • Tedavi gerektiren intrakranial anevrizma veya AVM • Lezyonda ağır kalsifikasyon • Lezyon içinde görülebilir trombüs • Total oklüzyon • Uzun near-oklüzyon (string sign) Distal Koruma Cihazları Anjioplasti veya stent yerleştirme sırasında oluşabilecek distal embolilerden korumak amaçlı yapılır. Stent konulmadan önce distal koruma yerleştirilir.Bunların kendi wireleri var. Kendi wireleri üzerinden stent kaydırılır. Kendi kılıfı var. Yani kılıfı mikrokateter gibi. Lezyon geçildikten sonra kılıf çekilir ve koruma açılır. Korumanın wireni diğer taşımalarda kullanacağız. Stent ve balon taşıma da da kullanılır. Karotis Arter Cerrahi Müdahale İçin Yüksek Risk Kriterleri • Yaşın 80 nin üzerinde olması • Klas III/IV konjestif kalp yetmezliği • Klas III/IV anjina pektoralis • Sol ana ve/veya 2 damardan fazla koroner arter hastalığı • 30 gün içerisinde yapılmış kalp cerrahisi • Ejeksiyon fraksiyonunun % 30 un altında olması 57 Interventional Vascular Neurology • Bir ay içinde geçirilmiş myokard enfarktüsü • Ciddi kronik akciğer hastalığı • Ciddi böbrek yetmezliği • C2 veya üzerindeki lezyon • Klavikula altında lezyon • Radikal boyun cerrahisi veya ışınlama • Kontralateral karotis tıkanması • Daha önceden aynı tarafa müdahale edilmesi • Kontralateral laringeal sinir felci • Trakeostomi Supraaortik Stentlemeler A. EKSTRAKRANYAL • Karotis Servikal, Petrozal • Vertebral (V1) • Subklavya/Anonima B. İNTRAKRANYAL • Karotis Kavernöz, Supraklinoid • MCA (M1) • Vertebral V4 • Basiller Karotis Stentleme Tedavi Protokolü Stentleme öncesi: Asetilsalisilik asit 81-325 mg/ gün (4 gün) ve beraberinde klopidogrel 300-600 mg yüklemenin ardından 75 mg/gün (4 gün) İşlem öncesi: anamnez, fizik muayene ve var ise NIHSS kullanılarak nörodefisiti belirlemek. Kan Laboratuarı: Tam kan sayımı, böbrek fonksiyonları, pıhtılaşma faktörleri. Nörogörüntüleme: Doppler, MR veya CT anjiografi. Nörodefisi olanlarda CT veya MR. Onay formu ve gerekirse uygun hidrasyon. İşlem Sonrası: • Asetilsalisilik asit 81-325 mg sürekli ve beraberinde 75 mg klopidogrel en az 1 ay. • ACT<150 sn ise sheath çıkarılır. Tercihi olarak vasküler kapama aracı kullanılabilir. • Hemodinamik monitörizasyon. • Erkenden hastanın ambulasyonu sağlanmaya çalışılır. 58 AJANS 2016; 4(2): 40-63 • Nörolojik muayene ve NIHSS skorlaması. • Karotis ultrasonu 30 gün, 6 ay sonra ve ardından 1 yıl aralıklı kontrol. Karotis Revaskülarizasyon Sonrası Gelişen İnme Komplikasyonları • Nörolojik Komplikasyon: NIHSS’ de 1 puan veya üstü artışa yol açan nörolojik defisit. • Geçici Defisit: 24 saat içinde tam düzelmeye yol açan defisit. • Düzelen İnme: 1-30 gün süren nörolojik inme. • Kalıcı İnme: 30 günden fazla süren nörolojik inme. • Minör Defisit: Afazi veya hemianopsi olmaksızın NIHSS skorunda 1-3 puan artışa sebep olan kötüleşme. • Major Defisit: NIHSS skorunda en az 4 puanlık kötüleşme ve/veya afazi ve/veya hemianopsi. Karotis Stentleme Sonrası gelişen Stent Tromboz Örneği Müdahale öncesi antiagreganlarını gizlice çöpe atan hastanın, stent taktıktan 45 dk sonra sağ hemipleji, afazi, vulpian arazı gelişti. Kontrol CT izodens olması üzerine acil tekrardan müdahaleye alındı. Müdahalenin 5. günün de minör sekelle, ayaktan taburcu edildi ( Resim 22). Resim 22a. Sol ICA proksimalinde %70 üzerinde darlık (NASCET metodu) Resim 22b. Self-extandible stent yerleştirilmesi sonrası. Resim 22c. Stent içindeki trombüs materyaline, mikrokateter ile direkt t-PA yapılması. Resim 22d. Pıhtı materyalinin büyük bir kısmında lizis sağlandı. Resim 22e. Müdahale sonrası normal hemisferik kanlanma. AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Stentler açık ve kapalı hücreli olabilir. Kapalı hücreliler daha sert olduğu için taşınması ve lezyonu geçmesi zordur. Ama radial forcesi fazla olduğu için sert kalsifik plaklara daha uygundur. Yine plağın üstünde trombüs var ise daha iyi hapseder. Açık hücreli stentler daha fleksibl olduğu için daha rahat taşınabilir. Fakat radial forcesi azdır ve trombüsü iyi hapsedemez. Örnek: Abott Closeldir (kapalı hücreli) ve 8 F guide kateter ile taşınabilir. Cordis open cell (açık hücrelidir) 6 F ile taşınabilir. Uzunlukları distal ve proksimal darlığı alarak normal damara oturacak. Çapları proksimal ve distalleri Abott ta değişir. Cordiste aynıdır. Çap ayarlaması: ICA nın çapını ölçeceğiz. Daha sonra bu ölçtüğümüz çaptan bir büyüğünü seçeceğiz. guidesheath gerekebilir. Bunun için 0.018 inch stiff microwire ile 8 F guidecatheter exchange yapılabilir. İşlem esnasında tromboemboliyi önlemek için IV heparin verilir. Activated coagulation time (ACT)ise antikoagülanın is etkinliğini gösterir. Morfolojiksegment değerlendirme: Hedef segment en iyi lateral projeksiyonda alınır. Fakat en iyi darlığı saptamak için dikkatli olunmalı ve gerekirse birkaç projeksiyondan görüntü alınmalıdır.Eksterna ve internanın overlop olduğu görüntülerden kaçınılmalıdır. Distal Koruma: Hemen hemen tüm vakalarda distal koruma gerekir. Distal korumanın boyutu damar çapına göre ayarlanır. Filtre genellikle yüksek servikale yerleştirilir fakat aşırı intrakranial bölgeye yerleştirilmeden kaçınılır. Operatör bir 0.014 Predilatasyon da küçük kullanırız. Yani 2-2.5 mm kullanırız. Zaten geçiş için en az 2 mm lik bir yol açmamız lazım. Postdilatasyonda 4-4.5 gibi daha büyük lazım. Postdilatasyonda kullanılan balon ölçümü: distal ICA yı ölçeceğiz. Balonu ona göre seçeceğiz. inch mircowire ile lezyonu geçer. Üzerinden distal korumayı geçirir veya near-oklüzyon var ise küçük bir anjioplasti balonu ile birazcık bir predilatasyon yapılır. Distal internal karotis arter çok tortiyoze ise distal koruma çok fazla ilerletilmez. Stenozun tedavisinden sonra distal koruma standart bir retrieval kateter kullanılarak geri çekilir. Pre-stent angioplasti: Kullanılan balonun nominal çapı 3.0-4.0 mm dir. Balonun boyu ise 30 mm-40mm dir. Daha büyük balonlar genellikle dirençli vakalarda nadiren de olsa kullanılır. Bazen anjioplasti esnasında bradikardi ve hipotansiyon gelişebilir ve ısrarcı olursa arreste gidebilir. IV atropin0.5-1.0 mg veya glycopyrrolate 0.1-0.2 mg verilebilir. Stent Yerleştirilmesi: Günümüzde, karotis arter stenozunda sadece self-expanding stentler kullanılır. Damarın en geniş çapı ölçülür. Stentin nominal çapı damar çapını aşmalıdır.Farklı stentler kullanılmasına rağmen stent yerleştirme prensipleri aynıdır. Seçilecek stendin boyu lezyonu kaplamalıdır. Köşe veya tortiyoze yerlere distal ucunun gelmemesine dikkat edilir.Boyutu ile internal karotis arter çapı arasında uyumsuzluk olmamalıdır. Stentler koni şeklinde olup, distal ve proksimal çapları birbirinden farklıdır. Ekstrakranial İnternal Karotid Arter Stenozunun Tedavi Tekniği Percutaneous yaklaşım: Karotid arter girişimsel işlemleri için stabil bir giriş sağlanmalıdır. Çoğu hasta için femoral bir yaklaşım yeterlidir. Femoral bölgeden 6 F lik bir sistem gereklidir. Sağ karotis arter girişlerinde, eğer hastada femoral veya aortik arter hastalığı var ise, radial arter girişide yapılabilir. Tortioze karotislerde yapmak zordur ve nadirdir. Guidesheath yerleştirme: Çağu karotis işlemlerinde 6F guidesheath kullanılır. Karotis artere çeşitli metodlarla girilebilir. Örneğin; bir 5 F Simmons II diagnostic catheter ile girilir ve takibinde super-stiff 0.035 inch veya 0.038 inch exchange length guidewire ile yapılabilir. Sim II çıkarıldıktan sonra, yerine çoğunlukla 6F guidesheath takılır.6F guidesheath içinden, yaygın olarak 0.035 inch guidewire ile 5F 120cm Sim I catheter girilir ve Sim I ise hedef bölge de kullanılır. Çok tortioze veya içinden balon, stent gibi şeylerin geçmesi için daha geniş 59 Interventional Vascular Neurology Stent sonrası anjioplasti: Stent yerleştirildikten sonra rezüdüel stenoz için balon gerekebilir. İdeal rezidüel stenoz ne kadardır bilinmez. Seçilecek balonun çapı, hastalıksız damar çapı ile aynıdır. Fakat boyu stent boyunu geçmemelidir. Balon şişirilirken bradikardi ve hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır. Profilaktif olarak atropin veya glycopyrrolate yapılması önerilir. Post-stent angioplasti aynı zaman da emboli için yüksek riske sahiptir. Diseksiyonlarda stent uygulaması: Akut diseksiyonlarda anjioplastiden kaçınılmalıdır. Eğer yapılacaksa self-expanding stentler seçilmelidir. Yine kronik diseksiyonlarda da seçilecek stent self-expanding dir. Post-prosedür anjiografi: Angiografik görüntüleme işlem sonrası gerekir. İşlem sonun da kısa bir nörolojik muayene gerekir. Post- prosedür bakım: Aspirin (325 mg günlük) and klopidogrel (75 mg günlük) 1 ay boyunca kullanılır. Takibinde sadece aspirin ile devam edilir. On the basis of The Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels (SPARCL) Trial,AHA/ASA stroke council:aterosklerotik iskemik strok veya TIAda statin tedavisini önermektedir (Class I, Level of Evidence B). İstenilen hedef: LDL kolesterol seviyesi <100 mg/dL; ve daha riskli, multipl riske sahip hastalarda LDL-kolesterol<70 mg/dL dir. Post-procedure period da, acil bir durumda kontrazsız tomografi ile beyin kanaması dışlanır ve gerekirse acil bir CT anjio çekilir. Serebral hiperperfüzyon: Bu hastalarda agresif olarak kan basıncı 120 mm Hg altında tutulmaya çalışılır. Hemodinamik depresyon: Karotis arter veya radial arter den kaynaklı hastalar da baroreseptörlerin uyarılmasına bağlı hipotansiyon ve bradikardi oluşabilir. Hastalar da sistolik kan basıncı 100 mmHg nın üzerinde tutulmaya çalışılır. Medikal tedaviye rağmen düzelmeyen vakalarda geçici pacemaker gerekebilir. 60 AJANS 2016; 4(2): 40-63 Peri-prosüdür myokardial infarktüs: Post-prosüdür koroner iskemik olaylar nadirdir. Tropinin (>0.5 ng/mL). Stent Komplikasyonu: Emboli Olgu Örneği 6 F sheath ve guide kateter (Envoy 100 cm, 6 F (2.0 mm), 0.070 inch (1.8 mm)) ve içinden hidrofilik ile sağ ICA ya oturduk. Microwire 0.014 ile Cordis 7-40 (çapı 7mm, boyu 40 mm) PTCA kullandık. Hastanın sağ vulpian arazı, sol MFP ve sol hemiparezi gelişti. Hastanın stent sonrası trombozun koptuğu ve ICA da asılı olduğu gözlemlendi. 6 F sheath, 8 F sheath ile değiştirildi. Ballon guide kateter 8 F (Corail) girildi. Mikrokateter (Prowler Selekt Plus) ve içinden retriever trombektomi yollandı (Resim-23). Resim 23a. Sağ ICA da darlık ve daha önceden sol ICA ya yerleştirilmiş stentin superpoze görüntüsü. Resim 23b. Stent sonrası kopan hareketli trombozun görüntüsü Resim 23c. Trombüs öncesi balon şişirildi ve burada sadece aspirasyon uygulandı Resim 23d. Aspirasyon sonraki görüntüde ICA daki trombüsün kaybolduğu, fakat bu sefer embolinin MCA ya attığı gözlemlendi. Resim 23e. Bunun üzerine trombektomi yapıldı. Resim 23f. Trombektomi sonrası açıldı. Resim 23g. İşlem sonrası biraz vasospazm gelişti. Karotis stentlemeden sonraki; 3-6-12 ay sonra doppler USG ile değerlendirme yapılır. Vertebral arterde ise CT anjio veya DSA gereklidir. AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir Extracranial vertebral artery hastalığı İskemik ekstrakranial vertebral arter hastalığı daha az görülmesinin nedeni; kollateral dolaşımı fazla olması ve aterosklerotik sürecin yavaş olduğu düşüncesidir.Daha çok intrakranial posterior sistem steno-oklüzif hastalıklara odaklanılmıştır. Ekstrakranial vertebral bölgenin cerrahi için anatomik yapısı zordur ve perioperatif zamanda mortalite ve morbidite % 20lere ulaşır.Bu bölgede özellikle aterosklerotik lezyonlar ve disseksiyonlar sıktır (27, 31). Ekstrakranial vertebral arter anatomik olarak üç ana bölgeye ayrılır (V1, V2, V3). V1 segmenti:orjin ile C6 oramen transversarium arasındadır. Bu segment yumuşak doku içinde olduğundan stent kullanılır. Çünkü stabilizasyonu daha iyi sağlanır. 5 or 6French groin puncture ile girilir. Anjioda her iki vertebral arter çıkışı, kollateral ve intrakranial bölgenin beslenmesi değerlendirilir. 5,000 ünite heparin yapılır. Genel yaklaşım road-map yaparak balon-extendible stent bir 0.014 veya 0.018 wire ile yerleştirilmesidir. Sağ vertebral artere giriş zordur. Bazen bir wire ile sağ subklavian artere, sistemin stabilizasyonu 7 F sheath ile sağlanır. Brakial arter girişlerde 5 F sheath gerekir (3). Extrakranial vertebral arter steno-occlusive hastalığı nedenleri: aterosklerotik lezyonlar, osteofitlerin kompresyonu,disseksiyonlar ve damarların king yapması(damarın halat gibi katlanıp, dönmesi). Strokların %20 si iskemik inmedir. Bun- dolayı tortiyezite olabilir. V2 segmenti: C6-C2 arasındadır. V3 segmenti: C2-ile dura arasındadır.V4 segmenti ise intrakranial bölgededir. V1 ve V4 segmentlerinde aterosklerotik, V2 ve V3 de ise daha çok disseksiyonlar görülür.Bir veya her iki vertebral arter hipoplastik olabilir (çapı2 mm nin altında). % 6 vaka da sol vertebral arter, sol karotis ile sol subklavian arasından çıkabilir (3, 28, 29). ların %20 ise arka sistem ile ilgilidir ve %9 u ekstrakranialdedir (30). Extracranial vertebral arter mekanik tedavisi: Cerrahi ile komplikasyonlar % 20 lere vardığından dolayı, anjioplasti/stent önerilir ve komplikasyonları %2-3 arasındadır.Vertebral arter ostiumundaki stent yerleştirme sonrası restenoz % 50 e varmaktadır. Semptom veren stenoz %50 veya daha üzerinde ise müdahale önerilir. Guide-kateter yerleştirilmesi: 6 F guide kateter ve 0.035 inch guidewire ile subklaviana yerleşerek yapılabilir. Bazen co-axial yerleştirme için bir 5 F 120 cm SIM I gerekebilir. Daha sonra 0.018 inch guide wire ile işlem yapılır. Başka bir yaklaşım ise bir long seheath ile stabilizasyonun sağlanmasıdır. Vertebral arterin orjini tortioze olabilir. Bu yüzden çoğu vakada vertebral arterin orjinini değerlendirirken multipl projeksiyonlardan görüntü gerekebilir. Vertebral Arter Yaklaşım Tekniği • İşlem öncesi en az 7 gün boyunca 75 mg aspirin veya 600 mg aspirin yükleme dozu önerirler veya en az 7 gün boyunca 75 mg clopidogrel veya 600 mg clopidogrel yükleme dozu önerilir. • 75 mg her iki ajan 6 hafta devam edilir ve daha sonra aspirin tek başına kullanılır. • İşlem öncesi antiplatelet ajanların etkinliğinin ölçümüde önerilir. Vertebral Arter Stentleme Olgu Örneği Extrakranial stentleme • Stenoz originde ise balon-exdandible stent tercih edilir. Zaten diğer damarlar da da (kommon karotis, brakiosefalik, subklavian ..vs.) tüm proksimal veya ostium daki stenozlarda balon-extandible Daha önceden sağ karotise stent yerleştirilmişti. Sol vertebral ostium da darlık mevcut. Sağ 6 F sheath açıldı. 5 F vertebral ve normal telle aortaya çıkıldı. Daha sonra hidrofilik tel ile 5 F vertebral 61 Interventional Vascular Neurology AJANS 2016; 4(2): 40-63 sol subklaviana yerleştirildi (Başka damara girmemek için road-mapping ile). Daha sonra supra-core tel ile (0.035 ve bu telin ucu çok fleksibl) exchange yapıldı. Yani supra-core tel üzerinden sağ coroner guide kateter subklaviane oturuldu (Envoy kulllanmamamızın nedeni, envoy kayabilir). Ama otururken tam vertebrale oturmadık. 0.014 mikro-wire ile vertebrale girdik. Üzerinden coroner balon-extandible stent (4-18) yerleştirildi. (İşlem öncesi vertebral arterin darlığın hafif distalinden lümenin normal çapı 4.8 mm ölçüldü). Çünkü balon extandible daha dayanıklı daha stabilizasyon sağlar. Self-extandible stent: Balonsuz kendiliğinden açılır. Ballon-extandible stent: Balon şişirilerek stent 4. Yousem DM, Trinh BC. Injection rates for neuro- açılır ve stent oturur. Stentin kendisi balon üzerine yerleşmiştir (Resim 24). Coll Cardiol 2004;44:1200–9. angiography: Results of a survey.[see comment]. Am J Neuroradiol 2001;22:1838–40. 5. Marshall GD, Jr., Lieberman PL. Comparison of three pretreatment protocols to prevent anaphylactoid reactions to radiocontrast media. Ann Allergy 1991;67:70–4. 6. Zagler A, Azadpour M, Mercado C, Hennekens CH. N-acetylcysteine and contrast-induced nephropathy: a metaanalysis of 13 randomized trials. Am Heart J 2006;151:140–5. 7. Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analysis.[see comment]. J Am 8. Kaufmann TJ, Huston J, 3rd, Mandrekar JN, Schleck CD, Thielen KR, Kallmes DF. Complications of di- Resim 24a. Sol vertebral arter ostiumunda darlık (road-mapping) Resim 24b. Balonun şişirilmesi. Resim 23c. Balon sonrası stentin görüntüsü. Resim 23d. Stent sonrası anjiografik görüntü. agnostic cerebral angiography: evaluation of 19,826 consecutive patients. Radiology 2007;243:812–19. 9. Parsons TJ, Haycraft DL, Hoak JC, Sage H. Interaction of platelets and purified collagens in a laminar flow model. Thromb Res 1986;43:435–43. 10. Ferns GA, Stewart-Lee AL, Anggard EE. Arterial response to mechanical injury: balloon catheter de-endothelialization. Atherosclerosis 1992;92:89–104. 11. Kurec AS, Morris MW, Davey FR. Clotting, activated partial thromboplastin and coagulation times Kaynaklar in monitoring heparin therapy. Ann Clin Lab Sci 1979;9:494–500. 1. Qureshi AI. Endovascular treatment of cerebro- 12. Pannu N, Wiebe N, Tonelli M. Prophylaxis strat- vascular diseases and intracranial neoplasms. Lancet egies for contrastinduced nephropathy. JAMA 2006; 2004;363:804–13. 295: 2765–79. 2. K.Murphy, F.Robertson (eds.), Interventional Neu- 13. Adams HPJ, Adams RJ, Brott T, et al. Guidelines roradyology, Techniques in Interventional Radiology. for the early management of patients with isch- DOI 10.1007/978-1-4471-4582-0_1,©Springer-Ver- emic stroke: A scientific statement from the Stroke lag London 2004. Council of the American Stroke Association. Stroke 3. Textbook of Interventional Neurology. Edited 2003;34:1056–83. by Adnan I. Qureshi Associated Editor Alexandros 14. Levy EI, Mehta R, Gupta R, et al. Selfexpanding Georgladis. Cambridge Medicine Press 2011. www. stents for recanalization of acute cerebrovascular oc- cambridge.org/9780521876391. clusions. Am J Neuroradiol 2007;28:816–22. 62 AJANS 2016; 4(2): 40-63 G. Ozdemir and A.O. Ozdemir 15. The Interventional Management of Stroke (IMS) in acute ischemic stroke: a systematic review. Stroke II Study. Stroke 2007;38:2127–35. 2006;37:2201; author reply 2203. 16. Lewandowski CA, Frankel M, Tomsick TA, et 25. Prevalence of extracranial carotid artery disease al. Combined intravenous and intra-arterial r-TPA in general population and selected patient population versus intraarterial therapy of acute ischemic stroke: based on Qureshi et al. Emergency Management of Stroke (EMS) Bridging 26. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT, et al. Cere- Trial. Stroke 1999;30:2598–605. bral protection devices reduce periprocedural strokes 17. Smith WS, Sung G, Saver J, et al. Mechanical during carotid angioplasty and stenting: a systemat- thrombectomy for acute ischemic stroke: final results ic review of the current literature. J Endovasc Ther of the Multi MERCI trial. Stroke 2008;39:1205–12. 2009;16:412–27. 18. Inoue T, Kimura K, Minematsu K, Yamaguchi 27. Fisher CM. Occlusion of the vertebral arteries T. A case-control analysis of intra-arterial urokinase causing transient basilar symptoms. Arch Neurol thrombolysis in acute cardioembolic stroke. Cerebro- 1970;22:13–19. vasc Dis 2005;19:225–8. 28. Fisher CM, Gore L, Okabe N, White PD. Athero- 19. L.C.S. Souza, A.J. Yoo, Z.A. Chaudhry, S. Payab- sclerosis of the carotid and vertebral arteries extra- vash, A. Kemmling, P.W. Schaefer, J.A. Hirsch, K.L. cranial and intracranial. J Neuropathol Exp Neurol Furie, R.G. Gonzalez, R.G. Nogueira, M.H. Lev. 1965;24:455–76. Malignant CTA Collateral Profile Is Highly Specif- 29. Newton TH, Mani RL. The vertebral artery. In: ic for Large Admission DWI Infarct Core and Poor Newton TH, Potts DG, eds. Radiology of the Skull Outcome in Acute Stroke. AJNR Am J Neuroradiol and Brain. Vol. 2. Saint Louis: Mosby, 1974:1659–709. 33:1331–36 _ August 2012 _ www.ajnr.org. 30. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New En- 20. Mohammad Y, Xavier AR, Christoforidis G, gland Medical Center Posterior Circulation registry. Bourekas E, Slivka A. Qureshi grading scheme for Ann Neurol 2004;56:389–98. angiographic occlusions strongly correlates with the 31. Fessler RD, Wakhloo AK, Lanzino G, et al. Stent initial severity and in-hospital outcome of acute isch- placement for vertebral artery occlusive disease: emic stroke. J Neuroimaging 2004;14:235–41. preliminary clinical experience. Neurosurg Focus 21. Jovin TG, Gupta R, Uchino K, et al. Emergent 1998;5:e15. stenting of extracranial internal carotid artery occlusion in acute stroke has a high revascularization rate. Stroke 2005;36:2426–30. 22. Burggraf D, Martens HK, Dichgans M, Hamann GF. rt-PA causes a dosedependent increase in the extravasation of cellular and non-cellular blood elements after focal cerebral ischemia. Brain Res 2007;1164:55–62. 23. Lansberg MG, Albers GW, Wijman CAC. Symptomatic intracerebral hemorrhage following thrombolytic therapy for acute ischemic stroke: a review of the risk factors. Cerebrovasc. Dis. 2007;24:1–10. 24. Lee T-Y, Murphy BD, Aviv RI, et al. Cerebral blood flow threshold of ischemic penumbra and infarct core 63