Sunum
Transkript
Sunum
Taş Çıkarma Stent Takma Dr Bahattin Çiçek Acıbadem Üniversitesi Acıbadem Maslak Hastanesi 1974 ilk sfinkterotomi • Classen M, Demling L. Endoskopische Sphinkterotomie der Papilla Vateri und Steinextraktion aus dem Ductus Choledochus. Dtsch Med Wochenschr 1974; 99: 496-7. • Kawai K, Akasaka Y, Murakami K, Tada M, Kohli Y, Nakajima M. Endoscopic sphincterotomy of the ampulla of Vater. Gastrointest Endosc 1974; 20: 148-51. Koledok taşı ‘doğal seyir’ • Semptomatik kese taşı olanların % 8-18 inde koledok taşı var • Doğal seyir iyi bilinmiyor • Muhtemelen safra kesesi taşına göre daha çok ve daha ciddi komplikasyon görülür • Tesadüfen saptanabilir, kısmi ya da nadiren tam obstrüksiyon yapabilir. Koledok taşı obstrüksiyonu ortalama 5 yılda biliyer siroz yapar • Kolanjit (koledok taşları bakteri biyofilmi ile kaplı, tıkanma olunca sıklıkla kolanjit, halbuki taş olmadan malign obstrüksiyonda kolanjit nadirdir) • Biliyer pankreatit • Çok nadiren karaciğer absesi Kısaca • <1 cm genellikle basket-balonla kolay çıkarılır • >2 cm genellikle litotripsi gerektirir • Bazı durumlarda taşı çıkarmak için striktür dilatasyonu gerekir • Koledok taşına bağlı kolanjit acil müdahale gerektirir – Stent ya da nazobiliyer drenaj hayat kurtarıcı olur Gerekli • Yeterli ekipman • Değişik aksesuvarlar • Eğitimli asistan Taş çıkarma balonu • Kateter çapı 8 Fr, balon çapı 8,12,15 , 18 mm • Önce balonu dışarda kontrol et • Balonun ucu düz ve biraz serttir, önce hafif bir kıvrım vermeli ya da kılavuz tel üzerinden • Balon en alttaki taşın üzerine çıkarıldıktan sonra şişirilmeli • Çok şişirme, koledok çapı kadar şişir • Balonu çekerken duodenoskobun ucu papilladan uzaklaştırılmalı Taş çıkarma balonu • Balonu koledoğun aksı paralelinde çekmeli • Duodenoskobun ucu sfinkterotomiye önce yaklaştırılır • Daha sonra balon çekilirken skobun ucu papilladan uzaklaştırılır • Eğer çıkmaz ise uç tekrar sfinkterotoma yaklaştırılıp balon çekmeye devam ederken uzaklaştırılır • Skobun ucu downda tutularak right yapılıp taşa daha fazla güç verilebilir • Bazen balon aşırı şişirilmiş olduğu için çekilemiyor olabilir, balonun basıncı biraz azaltıldığında çıkar • En alttaki taşın sadece alındığından emin olmalı! Balon • Balon lümenin tamamını kaplayacak kadar şişirilerek çamur ve küçük taşların bütünüyle çıkmasını kolaylaştırır • Oklude kolanjiyogram ile taş kalıp kalmadığı kontrol edilir • Kılavuz tel üzerinden intrahepatik dallara girilip taşlar temizlenebilir Taş sıkışması • Balon ile alınan taş bazen papillaya impakte olabilir – Taş sert bir aksesuvar ile (balon ucu, biyopsi forcepsi vb) yukarı itilebilir – Sfinkterotom proksimale geçirilebilir ise sfinkterotomi genişletilebilir – İğne uçlu sfinkterotomla sfinkterotomi tamamlanabilir. • Eğer impakte taş aynı seansta çıkarılamaz ise mutlaka NBD ya da stent ile safra akışı sağlanarak kolanjit önlenmelidir. Basketlerin çapı değişik, 1,5 cm-3 cm Uzunluğu 3,5 cm-6 cm Basket • Basketle 5 mm den 3 cm ye kadar değişik boyutlarda taş çıkarılabilir • Ancak orta- büyük taşlarda daha iyidir • Küçük taşlar için 8 telli olanlar ya da spiral şeklinde basketler var, spiral basketler litotripsiye uygun değil • 2 cm den büyük taşları parçalamadan çıkarmak zor • Standart basketler 4 telli hegzagonal yapıdadır, çelik ya da nitinolden yapılmıştır Basketle taş çıkarma • Basketi taşın üzerinde aç • Aşağıya çekerek taşı yakala • Yavaşça kapatarak taşı kavra • Skopu duodenum ikinci kıtasına doğru ilerleterek basketi çek • Basketi biyopsi kanalı civarında kavrayarak kuvvet uygula • Baskete kuvvet uygulanırken aynı zamanda skop down ve right yapılarak taşın çıkarılması sağlanır • Taş çıkarılıncaya kadar bu manevra tekrarlanır • Taş zor çıkıyorsa basketi kapatırken çekmek daha etkili, daha iyi kuvvet verilir • Ancak kapatmak için çok aşırı güç uygulanırsa sıkışma riski artar Taş sıkışması • Basket balona göre daha fazla kuvvet uygulanmasına olanak sağlar, dolayısı ile daha büyük taşlarda etkilidir • Küçük taşlarda ve intrahepatik taşlarda ise balon daha üstündür • Taş baskete impakte oldu ise yukarı itip basketi aç • Sfinkterotomiyi genişlet ya da taşı mekanik kır EST & Balon dilatasyonu • Taş çıkarma başarısı benzer – Balon: %94,3 – EST. % 96,5 • Komplikasyon – Balon: %10,5 • Kanama:% 0 • Pankreatit:%7,4 – EST: %10,3 • Kanama % 2 • Pankreatit: 4,3 • Mekanik litotripsi gereksinimi – Balon % 20,9 – EST: %14,8 AJG 2004 Balon mu basket mi • Endoskopistin tercihi • Taşın büyüklüğü – Büyük taşlarda basket – Küçük taşlarda balon – İntrahepatik taşlarda balon Mekanik litotripsi • Keski • Mekanik litotriptör her zaman bulunmalı Mekanik litotripsi • Mekanik litotripsi en sık uygulanan ve en ekonomik olanı • Değişik litotritörler var • Sohendra basket kılıfının ve duodenoskobun çıkarılmasını gerektiriyor, 14 french • Genellikle 2x3 ya da 3 x 5 cm, 4 telli standart basketlerle • Mekanik litotripsi başarısı % 82-100 Litortipsi komplikasyonları • Mekanik litotripsi komplikasyonları nadir • Kılıf çıkınca çıplak tel ampulla, incisula angularis ya da kardiyada laserasyon olabilir • Eğer impakşın papillanın yukarısında ise metal kılıf koledoğu zedeleyebilir, dikkatli ilerletilmeli • Bazen taş değil basket kırılabilir, ancak basket çıkarılarak alternatif yol denenebilir Litotripsi • Genellikle: – Taş çok büyük – Taş-kanal orantısız – Sfinkterotomi yetersiz: bazen tam sfinkterotomi kanama ya da perforasyon riskini çok arttırabilir – Balon sfinkterotomi yapılanlarda daha fazla Balon dilatasyonu • Pankreatit iki katı • Kanama nadir • Etkinlik ES ye yakın, ancak büyük taşlarda fark var • Mekanik litotripsiye daha çok ihtiyaç oluyor • Koagülopatisi olan ya da yaşlılarda seçilebilir ESWL • İlk defa 1980 de böbrek ve ureter taşları için • 5 mm den büyük pankreas taşlarında ve büyük koledok taşlarında • Koledok taşları radyoopak olmadığı için NBD yerleştirilmeli, hem görüntüyü sağlar hem de salin içinde daha iyi parçalanır • Taşlar kırıldığında da genellikle ERCP ile temizlemek gerekir • Pankreas taşlarında hedef 3 mm’nin altına indirip ERP ile çıkarmak Pankreas taşlarında ESWL • Ağrı predominant ve 5 mm den büyük başgövde pankreas kanal taşlarında • Kuyruk taşlarında dalak hasarı riski fazla Stent takma • Taş çıkarılamadığında geçici stent konması yararlıdır • Ancak mümkünse taş daha sonra çıkarılmalıdır, uzun dönemde stentli gurupta komplikasyon fazladır. • Taş çıkarmada başarısızlık en çok sıkışma nedeniyle • Basketle taş bırakılamıyorsa bifurkasyoya doğru geri it Dikkat! • Büyük taşı çıkarmak: – büyük sfinkterotomi, – artmış kanama riski – Artmış perforasyon riski, – daha uzun ERCP süresi, – daha çok hipoksi demektir. Koledok taşı Hayır Duodenuma ulaşılabiliyor Evet ERCP Biliyer sfinkterotomi Rutin taş Zor/büyük taş Başarısız Büyük balon dilatasyonu Balon/basketle Taş çıkarma Mekanik litotripsi Ünitenin/hekimin deneyimine göre Değişik yaklaşımlar Mother-baby sistemi Spyscope İntraduktal litotripsi Başarısız Operatif risk Tersiyer merkez Başka cerrahi gerekliliği PTK Cerrahi Stent /oral çözücü ESWL Stent takma • Plastik stent • Metal stent • Benign darlık • Malign darlık • Kaçaklar Stent endikasyonları biliyer • Malign biliyer darlıklar – – – – Pankreas CA kolanjiyoCA Safra kesesi CA Dıştan bası • Benign biliyer darlıklar – Cerrahi yaralanma – Anastomoz darlıkları – Kronik pankreatit vb • Safra kaçakları Stent endikasyonları pankreatik • Kronik pankreatit • Post ERCP pankreatitni önleme • Pankreas kanal kaçakları Stentler • 8,5 Fr den ince plastik stentler kılavuz tel üzerinden pusher ile yerleştirilebilir • Daha kalın stentlerde ise iç guiding kateter ve dış itici gerektirir. İç kateter özellikle sıkı darlıklarda stabilite için gereklidir • Hemen bütün duodenoskoplar 11,5 Fr stentin geçebildiği 4,2 terapötik kanal içerir • Mümkünse 10 Fr stent takılmalı, daha uzun açık kalır • Stent takarken: – Distal darlıklarda daha fazla kuvvet uygulanabilir – Darlık skoptan uzakta ise kuvvet uygulamak daha zordur, önce dilate edilmelidir – Hiler darlıklarda stent ortalama 11-13 mm olmalı. Bifurkasyo Oddiden 9 cm kadar yukardadır. • Eğer birden çok stent konacak ise ya iki dala birer kılavuz tel yerleştirildikten sonra stentler takılır ya da önce bir stent sonra kılavuz tel ve diğer stent yerleştirilir • Sıkı darlıklarda itici katater yardımı ile iki kılavuz tel yerleştirilebilir • Pankreas stentleri uzun bırakıldığında kronik pankreatit benzeri kanal bozuklukları yapar • Pankreas stentleri çok delikli olmalı • Klatskin tümöründe – Drene edemeyeceğin safra yoluna kontrast verme! • Tek stent için sfinkterotomi gereksiz • Çok stent takılacak ise (genellikle benign durumlar) sfinkterotomi gerekir • Tek stentde genellikle dilatasyon gerekli değil • Sıkı darlıkta, çok stentte buji ya da balon dilatasyonu gerekir • Çoklu stentde stent konmadan önce bir kılavuz telin bırakılması yararlı olur • Çok stent konacaksa uzun stenti önce koymak ve bu stenti dışarda biraz fazla bırakmak faydalı • Stentin distal ucu uzun bırakılırsa duodenumda perforasyon yapabilir • Stentin proksimal ucu darlıktan 2 cm yukarda olacak şekilde ayarlanmalı • Kılavuz tel çok proksimale ilerletilmemeli kapsül hasarı olabilir • Stent duodenoskobun ucuna gelene kadar kaldıraç kapalı, sonra açılarak stentin ilerlemesine imkan vermeli sonra kapatılarak stentin papillaya girmesine imkan vermeli • Mümkün olduğunca papillaya yakın ve kısa pozisyonda kalarak mekanik avantaj sağlamalı • Kaldıraç açılıp kapatılarak stent ilerlenir • Skopun fleksiyon ve kısa pozisyonu da ilerletmeye yardımcı • Stentten çıkıp duodeumda kalan stent kısmı mümkün olduğunca kısa olmalı yoksa ilerletilemez • Asistan kılavuz tel ve iç katateri gergin tutarak yardımcı olabilir • Yerleştirdikten sonra iç katater çıkarılırken dış katater stantin düşmemesi için stenti tutmalı Çoklu stentler Stent takma komplikasyonları • ERCP, Sfinkterotomi komplikasyonları • Stent komplikasyonları – Stent tıkanmasına bağlı kolanjit – Sistik kanal ağzını kapatmaya bağlı kolesistit – Stent migrasyonu (yukarıaşağı) – Duodenum duvarında hasar Sohendra stent çıkarıcı Kement tekniği Pankreas taşları Randevu