Tackling the smoking epidemic vers.4
Transkript
Tackling the smoking epidemic vers.4
Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz SİGARA EPİDEMİSİNİN ÜSTESİNDEN GELMEK Birinci Basamakta sigara bırakma için ICPRG uluslar arası rehberi İçindekiler Tablosu 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. · · · · · · · · · Giriş Sigaraya duyarlı ofis oluşturma Çerçeve ve diğer destek kaynakları Bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel yaklaşım Sigarayı bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler Sigara bırakma için alternatif yaklaşımlar Özel gruplar için sigara bırakma önerileri Ek sayfalar Katkı yapanların listesi Sigarayı bırakmanın yararlı etkileri Nikotin kesilmesinin etkileri Ulusal rehberlerin listesi NRT formulasyonları için reçete yazma önerileri Gerçeklik piramidine altyapı Sigaraya başlama modeli ve bırakma döngüsü Motivasyonel gerginlik Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları 1. Referanslar Online olarak http://www.theipcrg.org/smoking/index.php’de mevcuttur. 9. ICPRG Slayt Seti (Power Point belgesi) Not: Bu belge uygulama yapabilmeniz için web’e dayalı bir enstrüman olarak hazırlanmıştır. Ancak belgeyi yazdırmayı tercih edebileceğinizi düşünüyoruz. Bu nedenle web sayfaları yazdırma seçeneğini kullanarak kolayca yazdırabilmeniz için de tasarlandı. PDF belgesi olarak “Sigara içme epidemisi (Tackling the Smoking Epidemic)”’yı kullanmak için açın, kaydedin ya da yazdırın. ile başa çıkma 1 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz SİGARA İÇME EPİDEMİSİ İLE BAŞA ÇIKMA Sigara uzun süreli kullanıcıların yarısını öldürür [1][2]. Farklı ülkeler, sigara içme prevelansında pik ile ardından gelen sigara içmeye bağlı ölüm pikinin arasında 3-4 dekat gecikme ile sigara içmenin farklı evrelerindedir [1] (bkz. Şekil 1). Tüm dünyada, bu yıl yaklaşık olarak 5 milyon kişi sigaraya bağlı hastalıklardan ölecektir. 2030’a kadar, bu rakamın ikiye katlanacağı tahmin edilmektedir [3]. Sigara içme epidemisi Kadın sigara içicileri Kadın athsk. Sigaraya bağlı ölümlerin yüzdesi Erişkinler arasında sigara içenlerin oranı Erkek sigara içicileri Erkek athsk. YIL Evre I Sahra altı Afrika Evre II Evre III Çin, Japonya GD Asya Latin Amerika Kuzey Afrika Batı ve Güney Avrupa Evre IV Batı Avrupa Kuzey Amerika Avustralya Şekil 1: Sigara içme epidemisi : Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A Gelişmiş ülkelerde sigara epidemisinin tanımlayıcı modelinden uyarlanmıştır. Tütün kontrolü 1994; 3: 242-247. Tüm dünyada sigara içen yaklaşık bir milyar kişi, dünyada sigara içenlerin dörtte üçünden fazlası, sigara içme oranının hızla arttığı düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır [4]. Avrupa ülkeleri içinde bile, sigara içme prevelansı sağlık eşitsizliğine önemli ölçüde katkı yapan düşük sosyoekonomik gruplarda daha yüksektir [5][6]. Sigara içme prevelansı, çoğu yüksek gelirli ülkelerde son 2 -3 dekattan beri azalırken düşük ve orta gelirli ülkelerde sigara içme oranı artmaktadır [4]. Üstelik düşük gelirli ülkelerdeki kişiler genellikle sigaraya bağlı olduğu belgelenmiş sağlık risklerinin ve sigarayı bırakmanın sağladığı önemli sağlık yararlarının daha az farkındadır [4]. 2 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Sağlık çalışanları sigara karşıtı eylemin ön cephesindedirler. Bir dizi ülkeden uzmanlarca hazırlanan bu IPCRG sigara bırakma rehberi (katkı yapanlar listesine bakınız.) epideminin tüm evrelerindeki ülkelerde çalışan birincil bakım klinisyenleri için pratik öneriler sunmayı amaçlamaktadır. SİGARAYI BIRAKMANIN YARARLARI Sigarayı bırakmak, bireye bazıları saatler içinde gerçekleşebilen yararlar sağlamaktadır (oksijen düzeylerinin normale dönmesi ve karbon monoksitin azalması gibi). Diğer sağlık iyileşmeleri (tat almanın düzelmesi, öksürük ve wheesingin azalması gibi) birkaç ay sürer. Kardiyovasküler hastalıklar ve kanser riskinin azalması gibi diğer yararları yıllarla birlikte artarak devam eder (Sigarayı bırakmanın yararlı etkilerine bakınız). Şimdi yetişkin olan kişilerin sigarayı bırakması 20-30 yıl içinde hızla toplum sağlığının kazanılmasını getirirken gençlerle yapılan önleyici çalışmalar salgını (epidemi) gelecek 30-50 yıl içinde önleyebilir [8]. DEVLET POLİTİKASININ ROLÜ Pek çok hükümet, bırakmak isteyen içicileri daha çok destekleyen bir ortam oluşturmaya yardımcı olan tütün kontrol politika değişiklikleri başlatmıştır. Etkili politikalar tütün reklamı ve sponsorlukların yasaklanması, düzenli fiyat artışları, daha güçlü toplum sağlık uyarı etiketlerinin yapıştırılması, halka açık yerlerde (işyeri, restoran ve barlar gibi) sigara içiminin yasaklanması gibi konuları içermektedir [9]. Politikalar tanıtıldıkça hem içenler hem de içmeyenler sigarasızlık politikalarını desteklemektedirler. Halk içinde tütün kontrol politikası hareketini desteklemek isteyen her uzman Sigara ve Sağlık Hareketinden rehberlik alabilir [12]. PEK ÇOK HASTA BIRAKMAK İSTİYOR Araştırma ve anketlerde sorulduğunda sigara içenlerin yaklaşık dörtte üçü bırakmak istediklerini bildirmektedirler [10][11]. Yardımsız bırakma girişimleri çok yaygındır ama başarı oranı düşüktür. Nikotin yüksek oranda bağımlılık yapıcı bir maddedir. Sigara içme kronik, tekrarlayıcı bir durumdur ve genel olarak sigara içen kişi bırakmaya çalışmaktadır. Ancak yeniden başlama oranı yüksektir. Doğal bırakma oranı tütün kontrol hareketinin uygulandığı bir ülkede uzun bir süre ölçülmüş ve her yıl %2’nin altında kalmıştır [12]. BİRİNCİL BAKIMDA NE YAPILABİLİR? En azından birincil bakım (BB) sağlık çalışanları sigara içmenin yasak olduğu, bekleme odasında sigarayı bırakmakla ilgili kitapların (bırakma kitapçıkları, çıkartmalar, el ilanları, bırakma bilgileri gibi) hastaların ulaşabileceği bir şekilde bulundurulduğu ”dumansız” klinikler oluşturmayı deneyebilirler (Sigaraya duyarlı ofis oluşturmaya bakınız). Bireysel hasta düzeyinde birincil bakım sağlık çalışanları sigara içenlere sistemli olarak fırsatçı önerilerde bulunarak ve başvuran tüm hastalara destek sunarak ülkelerindeki sigara içme oranına etki edebilirler (bkz. 2.sigara içiminin farkında kurum oluşturma, 3. Bırakma hattı (Quitlines) ve diğer destek kaynakları, 4. bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel görüşme). Birincil bakımda kısa sigara bırakma girişimleri etkilidir ve bildirilen bırakma oranı 3 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz %2-3 tür [13]. Sigara bırakmaya farmakolojik yaklaşımlar yöntemi tüm ülkelerde lisanslı ürünler olmamasına rağmen davranışsal destek ve kısa tavsiyeleri izleyerek bırakma oranlarını yükseltmektedirler (bkz. 5. sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler). Farmakoterapi ile birlikte kısa öneride bulunma kombinasyonu ile önleyici izlem ve bırakma isteği birleştiğinde bırakma oranı %20’den fazla olabilir [14][15]. Pek çok içici yılda en az bir defa sigarayı bırakma konusunda en azından kısa tavsiyeler alabilmek için aile doktorlarına gitmektedir [16]. Pek çoğu aile doktorlarını sigara içme konusunda temel öneri ve etki kaynağı olarak görür [17][18]. Görüşmelerdeki olası olumsuz etkilerle ilgili profesyonel endişelere rağmen, sigara içimine değinildiğinde görüşmede hasta memnuniyeti genellikle oldukça yüksektir [19][20]. Hemşireler ve meslekten olmayan danışmanlar da etkili sigara bırakma girişimleri sağlamada etkin rol oynarlar ve birincil bakım hemşire desteğinin var olduğu yerlerde birincil bakım sigara bırakmayı destekleme çabalarında önemli iş ortakları olabilirler [21]. Zaman kısıtlılığı birincil bakımda gerçek bir sorun olmakla birlikte bırakma oranları yoğun müdahale ile belirgin oranda daha yüksektir ve birkaç dakikalık kısa müdahaleden elde edilen sonuçlar bile çok önemlidir (Bkz. 2. Sigaraya duyarlı ofis oluşturma). Sigara içen tüm hastalarla görüşme sırasında kullanılabilen bir dakikalık sigara bırakma stratejisini düşünün [22]. SİGARAYI BIRAKMAYA ENGELLER Sigarayı bırakmak zordur ve bırakma konusunda birçok hasta merkezli engeller vardır. Bunlar: • Nikotin yüksek oranda bağımlılık yapıcıdır [23].Bırakmaya çalışan içicilerin en az yarısında önemli oranda çekilme semptomları ortaya çıkar (Bkz. Nikotin çekilmesinin etkileri). • İçiciler sigarasız bir hayatı hayal etmek de zorlanırlar. • Bazı içiciler tek başlarına yardımsız bırakabileceklerini düşünürler. • Uzun süreli başarılı bırakma pek çok bırakma girişimleri gerektirebilir ve yeniden başlamalar hastaların özgüvenlerini azaltabilir. • Bazı kullanıcılar ya sigaranın sebep olduğu riskleri tam olarak algılayamamakta ya da gerçeği kabullenememektedirler. • Bazı kullanıcılar olumsuz duygularla baş etme stratejileriyle ilgili sınırlı birikime sahiptir [25] • Bazı kullanıcılar da sigarayı bırakmanın çok kolay olduğu dolayısıyla bununla uğraşmaya gerek olmadığı gibi bir yanlış anlayışa sahip olabilirler [26]. Diğer taraftan birçok birincil bakım hekimi bazı kaygı ve ön yargıları nedeni ile sigarayı bırakma önerilerinde bulunmak için fırsat arama ve yaratmayı sürüncemede bırakabilirler. Bunlar: • • • • Kısa öneriler vermenin etkili olmadığı ve muhtemelen fayda getirmeyeceği inancı. Sigara içme konusundaki duyarlılığa bağlı olarak hastaları hayal kırıklığına uğratma kaygısı Doktor-hasta ilişkisini tehlikeye atma endişesi Hasta da motivasyon olmadığı algısı 4 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz • Zaman yetersizliği düşüncesi • Etkisiz stratejilerin kullanılması ya da etkili girişimlerin [30][31][32] yetersiz kullanımı ile sonuçlanan eğitim, beceri ve kaynak eksikliği [28][29], IPCRG SİGARA BIRAKMA UYGULAMA REHBERİ Aşağıdaki bölümler kendi uygulamaları içinde sigara bırakmayı desteklemek için birincil bakım klinisyenlerine uygulama rehberi sağlar. • Sigara içiminin farkında kurum oluşturma • Bırakma hattı (Quitlines) ve diğer destek kaynakları • Bırakma girişimlerini destekleme, motivasyonel yaklaşım • Sigara bırakmaya yardımcı ilaç tedavileri • Sigara bırakma için alternatif yöntemler • Özel guruplar için sigara bırakma önerisi Bu rehber pek çok ülkenin raporlarıyla geliştirildi ve ülkelerin IPCRG üyelerine danışıldı. Bu ülkelerin pek çoğu, pek çok dilde anlaşılabilen, kanıtlanmış, uygulanmış sigara bırakma tavsiyeleri içeren dergilere sahiptir. SİGARAYA DUYARLI OFİS OLUŞTURMA Pek çok içici yılda en az bir kez aile doktoruna gider. Sigara bırakmada aile hekimlerinin sigara bırakma konusundaki öğüdünün etkili olduğunun iyi derece kanıtı olmasına rağmen bu öğüdün rutin uygulamanın parçası olmasına pek çok engel vardır [27][31][33][34]. Bu engellerden biri zaman yetersizliği ya da en azından zaman kısıtlılığının doktorların etkili sigara bırakma öğüdü verme yetkinliğini engellediği algısıdır. Ancak kısa öğütlerin kullanıcının bırakma girişimlerine karar vermesini sağladığı gösterilmiştir. Pek çok kullanıcı aile hekimi tavsiyesinden sonra bırakma girişiminde bulunacaktır ve %3’ünden fazlası en az altı ay süreyle bırakacaktır [13] Cochrane incelemesindeki denemede bulunan kullanıcılar arasındaki bırakma oranına dayanarak bu şekilde tavsiye alan her kırk kişi için bir hekimden minimal girişim sonucu olarak fazladan bir bırakan olacaktır [13]. Daha yoğun girişim (görüşmelerde sunulan davranışsal destek 30 dakikadan fazladır ya da randevu izlemi ile farmakolojik destek görüşmesi 30 dakikadan azdır) %19 bırakma oranıyla sonuçlanır. GİRİŞİM DÜZEYLERİ Girişim Piramiti doktorların izleyebileceği ardışık adımların bir serisini gösterir [36]. (bkz. Gerçeklik piramidine altyapı) Piramidin tabanı danışmada doktor gerektirmeyen girişimleri gösterir. Çok yoğun doktorlar için görüşme sırasında mevcut sınırlı zaman üzerinde baskıyı artırmayacak bir seçenek sunar. Piramitte yukarı doğru çıkıldıkça doktor girişimlerinin yoğunluğu daha uzun görüşmelere sahip olan hekimler için seçeneklerle artar. Piramiddeki basamakları tıklama (bir sonraki sayfaya bakınız) mevcut zamana bağlı olarak birleştirilebilen kanıta dayalı etkinlikleri gösterecektir. 5 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz “DAHA AZ“ “DAHA ÇOK” OLABİLİR! Tüm doktorlar uygulamalarını, hastalarının sigara içme durumlarını notlarla toplarlarsa, telefon destekli yönlendirme servisi ve el kitapçığı hazırlarlarsa, bu etkinliklerin etkisi doktorun birkaç yoğun girişiminin etkisinden daha fazla olacaktır. Her düzeyde başarmak için anahtar doktorlar ve BB sağlık bakım ekibi için uygun eğitim olacaktır. 12 ay sonrası bırakma oranında tahmini artış Hekimin zamanı 5-7 Kat > 5 dak Yoğun girişim kurum 3-5 dak < dak Ilımlı girişim Kısa girişim Sigara içilmeyen kurum 4 Kat 3 Kat 2 Kat Girişim düzeyleri: Litt J. Et al. Asia pasific Fam med. 2003;2:175-9’dan alınmıştır. SİGARA İÇİLMEYEN (NO-SMOKİNG) KURUM Sigara içilmez posterleri asın.”Bu bir sigara içilmeyen kurum ”posteridir” IPCRG‘yle bağlantı kurun. Kurum ilkesi olarak sigara içmeye yasak koyun. Bazı ülkelerde doktorlar arsındaki sigara içme oranı genel nüfus oranına göre %60 gibi yüksek bir orandadır. Hastaların sigara içme durumlarını rutin olarak, kayıtlarda göstererek tanımlayın. Bekleme odasında kendi kendine yardım materyalleri, broşürler, rehberler bulundurun (Bkz. 3 Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları). • • • • KISA GİRİŞİMLER: Bir dakikadan daha kısa sürede fırsatçı öğüt • • Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık zamandaki sigara içme durumlarını sorun. Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır. Bırakma arzusunu değerlendirin (4. bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel görüşme). Kendi kendine yardım materyallerini temin edin, mevcut sigara içme servislerine sevk edin. (Bkz. 3. Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları). 6 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz MAKUL GİRİŞİM: İki ile beş dakikada öneri • • • • • Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık sigara içme durumlarını sorun. Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır. Bırakma isteğini, bağımlılığı ve bırakmaya engelleri değerlendirin, yüksek risk durumlarını tartışın ve bırakma becerisine güveni araştırın. (bkz. 4. Bırakma girişimlerini destekleme: Motivasyonel yaklaşım.) Engelleri aşma için stratejiler önerin. Kendi kendine yardım materyalleri sağlayın, bırakma tarihi belirleyin (bkz. IPCRG sigara bırakma yardımcısı). Farmakoterapi önererek destekleyin (bkz. 5. Sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler). İzlem görüşmeleri düzenleyin (ya da sigara bırakma servislerine sevk edin.). (Bkz. 3. Bıraktırma hattı (quitlines) ve diğer destek kaynakları). YOĞUN GİRİŞİM: 5 dakikadan fazla zaman varsa öneri • • • • • Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık sigara içme durumlarını sorun. Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır. Bırakma isteğini, bağımlılık ve bırakmaya engelleri değerlendirin, yüksek risk durumlarını tartışın ve bırakma becerisine güveni araştırın. (bkz. 4. Bırakma girişimlerini destekleme: Motivasyonel yaklaşım.) Engelleri aşma için stratejiler önerin. Bağımlılık, alışkanlık, tetikleyiciler, olumsuz duygular gibi konuları vurgulayın, çözümler üretin ve bir bırakma planı geliştirin. (bkz. IPCRG sigara bırakma yardımcısı) Farmakoterapi önererek destekleyin (bkz. 5. Sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler). İzlem görüşmeleri düzenleyin (ya da sigara bırakma servislerine sevk edin.). (Bkz. 3. Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları). BIRAKTIRMA HATTI (QUİTLİNES) VE DİĞER DESTEK KAYNAKLARI Pek çok ülkede bıraktırma hattı (Quitlines) olarak bilinen telefon danışmanlık servisleri sigara bırakma desteği yapmak için etkili, kanıta dayalı, geniş kitlelere ulaşabilen bir stratejidir [39]. Bıraktırma hattı içicilere en uygun desteği ulaştırmaya yardım eder ve birebir görüşme ya da sistematik geri arama danışmanlığı programları ile bırakma yardımı sağlar. Bıraktırma hattı 1980’den beri Kuzey Amerika’da kullanılmaktadır. 1988 de Avrupa Birliği’nde ilk bıraktırma hattı İngiltere’de oluşturuldu. Günümüzde 24 Avrupa ülkesinde bıraktırma hattı vardır. Avrupa, Kuzey Amerika ve Kanada’da bıraktırma hattı için işletme ve hizmet ayrıntılarına http://www.naquitline.org/pdfs/NAQC_Quitline_06_by_pg. pdf yolu ile ulaşılabilir.Avustralya bıraktırma hattı için bilgi www.quitnow.info.au ‘da mevcuttur. Telefonla bıraktırma hattının temel yardım için kullanışlı bir tamamlayıcı olduğu (tedavi için gerekli sayı =NNT = 4) ve birincil bakıma destek verdiği gösterilmiştir [40][41]. Danışmanlık sigarayı bırakma yardım hatlarını arayanlar için reaktif olarak önerilebilir. Ancak proaktif ya da geri arama danışmanlığı sağlayan bıraktırma hatlarının daha etkili olduğu gösterilmiştir [39][42]. Kolayca ulaşılabilir bıraktırma hattının olması toplum düzeyinde sigarayı bırakma 7 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz konusunda olumlu bir katkı yapabilir. Bırakma oranlarını karşılaştıran bir çalışma bıraktırma hattı olan bir toplumun bu hatta sahip olmayan bir topluma göre daha yüksek bırakma oranına sahip olduğunu göstermektedir [41]. Bu veriler birincil bakım sağlık çalışanlarının sadece hastalarını bu servise yönlendirmelerinin yeterli olmadığını, bunun yanında bu hizmetin henüz olmadığı ülkelerde bu hatların kurulmasının sağlanması konusunda mücadele vermeleri gerektiğini göstermektedir. BIRAKMA GİRİŞİMLERİNİ DESTEKLEME: MOTİVASYONEL GÖRÜŞME Birincil bakım sağlık çalışanları bırakma girişiminden önce, girişim esnasında, girişim sonrasında ve tekrarlama durumunda içiciyi destekleyebilir [43][44]. İnsanların davranış değişiklikliği yapacakları zaman geçirdikleri farklı aşamaları anlamaları klinisyenlerin doğru zamanda doğru soruyu sormalarına yardımcı olabilir. Ayrıca kişilerin aşamaları bir sıra içinde geçirmeleri gerekmediğini kabul etmek önemlidir. Üstelik insanların davranışı özellikle bağımlılıkla etkilendiğinde plan yapmak zordur. “Değişim döngüsünün” aşamaları (düşünme öncesi dönem, düşünme dönemi, karar verme, eylem, relaps ve sürdürme) sigaradan vazgeçmeyi düşünme ile sigara içmeyi bırakmada başarıya ulaşmaya ya da gerçekte tekrarlama ve yeniden içmeye başlamaya kadar olan sürecin tümünü vurgular [45]. Kısa sürede sigara içmekten vaz geçmeyi başaran pek çok sigara içicisi tekrar sigaraya başlamaktadır (relaps) ve bu aşamada destekle sigarayı bırakmayı tekrar denemesi için yeniden başlamış içiciyi ikna etmek için çok önemlidir. Model, hekime zamanla, kullanıcılarla çalışma da yardım eder ve onları destekler. Amaç bırakmayı başarmak değil, hastayı bırakma girişimine yakınlaştırmaktır. Bazı kullanıcılar basamakları hızla tırmanırlar, bazılarında bu yıllar alabilir. Süreç dinamiktir ve yardım ekibi daima pozitif ve destekleyici olmalıdır [46]. DEĞİŞİM DÖNGÜSÜNÜ KULLANMA 1-Hastanın sigara içip içmediğini, içiyorsa bırakmayı düşünüp düşünmediğini sorun. 2-Onların bu soruya yanıtı sizin hastanızın motivasyon evresini belirlemenize yardım edecektir. 3-Hastanızı bırakma girişimine doğru harekete geçirme amacınızı başarmak için nasıl yanıt vereceğinize dair bilgi için aşağıda verilen diyagramı gözden geçirin. Düşünme öncesi evreden başlayarak ierleyebilirsiniz. DÜŞÜNME ÖNCESİ EVRE Bu evredeki içiciler bırakmaya henüz karar vermemişlerdir. Amaç: Sigara içicisinin onlar için sigarayı bırakmanın öneminin farkında olmasını sağlayın ve kullanıcıların sigarayı bırakmanın onlar için öneminin ve bırakmayı istediklerinde onlara yardım edebileceğinizin farkında olmalarını sağlayın. Yanıt: Diyalogda pozitif bir partner olun ve onlardan alışkanlıklarıyla ilgili soru sormak için izinlerini alın. Nikotin bağımlılığını, önceki girişimleri araştırın ve bırakmanın olumlu sağlık etkilerine odaklanın. 8 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Relaps Düşünme öncesi Sürdürme Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme Değişim döngüsü DÜŞÜNME EVRESİ Bu evredeki içiciler bırakmaya konusunda ambivalan duygular içindedirler. Bırakmak isterler ama aynı zamanda girişimi ertelemek için pek çok bahaneleri vardır. Girişimin amacı sigara içen kişileri bırakma girişimine yaklaştırmak ve onlara nasıl nasıl yardım edebileceğinizi anlamalarını sağlamaya çalışmaktır. Cevap: Diyalogda olumlu bir partner olun ve bu düzeye alışmalarına izin verin. Çelişkilerini ve kuşkularını tarif etmeleri için onlara izin verin genellikle başarısızlıktan korkarlar. Sizden yardımla nasıl bir bırakma girişimi planlayabileceklerini tanımlamaya çalışın. Sürekli tıbbi destek sunun ve tüm ekiple izleyin. Relaps Düşünme öncesi Sürdürme Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme 9 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz KARAR VERME Karar: Bu düzeyde kullanıcılar bir bırakma girişiminde bulunmaya hazırdırlar. Amaç: Bırakma girişimi için destek vermektir. Cevap: Destekleyici ve hevesli olun! Girişim planlaması için zaman tanıyın. Bırakma tarihi belirleyin. İlaç ve izlem dahil mevcut tıbbi desteği tartışın. Kesilme semptomları dahil yoksunluğun neden olabileceği sorunları tartışın. Bırakma planı aynı zamanda nüksetme durumunda bir “B planı” içermeli, tüm ekiple desteklenmeli ve izlenmelidir. Relaps Düşünme öncesi Sürdürme Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme EYLEM DÜZEYİ Eylem: Bırakma girişimi eyleme geçirildi. Hedef: Hasta ile yapılan planı izleyin ve tekrar başlamaya yakın olduklarını hissettiklerinde ulaşılabilir olmaya çalışın. Yanıt: Başarıyorlarsa hastayı tebrik edin. Tekrar başlayabileceklerini düşündükler her zaman gelip sizi görmeleri gerektiğinde anlaşın. Böylece onlara hatalarından doğruyu öğrenmelerinde yardım edebilir ve mümkün olan en kısa zamanda “eylem” düzeyine geri dönmelerine yardım edebilirsiniz. Pek çok kullanıcı hemen tekrar deneyebilir. 10 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Relaps Düşünme öncesi Sürdürme Bakım döngüsü Düşünme Eylem Karar verme SÜRDÜRME DÜZEYİ Amaç: Sigaradan kurtulmuş hasta olmayı sürdürmek Yanıt: Kullanıcının “eski-kullanıcı” olması zaman alır. Uzun süre destek gerekebilir. Daima pozitif olun ve başardıkları olumlu sağlık etkilerini yeniden vurgulayın. Relaps Düşünme öncesi Sürdürme Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme TEKRAR BAŞLAMA (RELAPS) Amaç: Kullanıcıyı destekleyin ve bırakma girişiminden bir şeyler öğrenmelerine yardım edin. Yanıt: İlerde nasıl hareket edeceğini tartışın ve izleyin. Tekrar başlamanın normal olduğunu ve tüm içicilerin tam olarak başarmadan önce pek çok girişimde bulunduklarını açıklayın. Eskiye geri dönmüyorlar en azından kısa bir süre için bırakabildiklerini öğreniyorlar. Hatalardan öğrenebilirler ve bunu bir sonraki denemelerinde hesaba katarlar. 11 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Relaps Düşünme öncesi Sürdürme Bakım döngüsü Eylem Düşünme Karar verme BİR SİGARA İÇİCİSİNİ DESTEKLEMEYE YARDIM ETMENİZ İÇİN GENEL İLKELER: Görüşmelerde yargılamayan, motive edici bir tutum hastaları yargılayıcı ve emredici tutumdan daha fazla bağlar [47][48][49]. Soru soran, içicinin bırakma kararlılığını araştıran ilgili bir ortak rolü oynama daha yardımcı olabilir. Motivasyonel görüşme çatışmadan çok empatiyi kullanır ve davranış değişikliğinden doktor değil hastanın sorumlu olduğunu kabul eder. Dört temel ilke vardır: 1. Hastanın davranışına kişisel tercihi olarak saygı gösterin 2. Hastanın sorunun ne kadarına sahip olduğuna karar vermesine izin verin. 3. Yargılama ve çatışmadan kaçının. 4. Hastayı bırakma girişiminin avantaj ve dezavantajlarını tartışması için teşvik edin. A Sigarayı bırakma hakkında tartışma başlatmak için sigara içme durumunu sorun. Q Sigara içme konusunda tartışma başlatmaya yardım edebilecek bazı sorular: • Sigara içmeniz konusunda ne düşünüyorsunuz? • Bırakmayı düşündünüz mü? Bırakmada en zor şey ne olabilir? • Şimdi bırakmaya hazır mısınız? • Daha önce bırakmaya çalıştınız mı? • Tekrar başlamaya ne sebep oldu? • Sigarayı bırakmayı başarmada ne gibi engeller görüyorsunuz? A Bırakma düşüncesine ne kadar motive bir içici olduğunu ve nikotin bağımlılığı derecesini değerlendirin. Q Motivasyonu değerlendirmemize yardım edecek bazı sorular: • Sigara içmenin olumlu yönü nedir? 12 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz • Sigara içmenin ters yönü nedir? • Bıraktığınızda en çok neden korkarsınız? • Bırakmayı denemekle ne kadar ilgili olduğunuzu 1’den 10’a kadar skorlar olan skala üzerinde gösterir misiniz? • Bu skoru 9 ya da 10’a çıkarmak için ne olması gerekir? • Skor yüksekse sorun: motivasyonunuzu 2 yerine 9 yapan nedir? • Tam şu anda bırakmak sizin için ne kadar önemli? • Sigarayı bırakmak için ne gibi nedenleriniz var? Bırakmayı başarabileceğine dair güveni değerlendirmeye yardım edecek birkaç soru: • • 1 ila10 puanlık skala üzerinde, bırakmayı başarabileceğinize ne kadar güveniyorsunuz? Eğer kullanıcı güvenini düşük puanlıyorsa (2 ya da 3 gibi) bu puanı 8-9’a çıkarmak için ne olması gerektiğini sorun. Aynı zamanda bırakmadaki engelleri değerlendirmede de yararlıdır. • • • • Bırakma konusundada en zor şey nedir? Bırakma konusunda engeller nelerdir? Hangi durumlar içmeye en uygundur? Daha önceki bir bırakma girişimini sorun. Ne oldu/sigara içmeye tekrar başlamanıza ne neden oldu? Bu sorular nikotin bağımlılığını belirlemeye yardım eder, buna bağlı olarak da uygun tedavi desteğini belirlemeye yardımcı olur. • • • • A Uyandıktan kaç dakika sonra ilk sigaranızı yakıyorsunuz? Günde kaç sigara içiyorsunuz? Önceki bırakma girişiminizde hiç özleme ya da çekilme semptomları yaşadınız mı? Bıraktığınız en uzun süre nedir? (Uyandıktan sonraki ilk 60 dakika içinde sigara içme ya da günde 15 den fazla sigara içme nikotin bağımlılığının kuvvetli göstergeleridir.) Bırakma girişimi için başa çıkma stratejileri üzerine öğüt verin. Q Aşağıdaki önerileri sigarayı bırakmak isteyen hastalara iletin ve bırakmak isteyen bir içiciyi desteklemek için öneride bulunun. • Tam yoksunluğun esas olduğunu, tek bir nefesin dahi olmaması gerektiğini vurgulayın. • Alkol almanın yeniden başlamakla çok bağlantılı olduğu konusunda uyarın. • Hastanıza ailesini ve arkadaşlarını bırakma planı konusunda bilgilendirmesini ve onlardan destek istemesini önerin. Bırakma tarihi ile ilgili anlaşma yazmayı ve onu buzdolabına yapıştırmayı düşünmesini isteyin. • Ev, araba ve işyerlerinden sigarayı uzaklaştırmasını önerin. • Çekilme semptomlarının ilk iki hafta daha yoğun olduğunu, 4 - 7 hafta sonra azaldığını hatırlatın. Bu andan sonra tekrarlama genellikle stres veya acı verici duygusal olaylara bağlıdır. Çekilme semptomlarının üstesinden gelmek için pratik öneriler sunun (Bkz. Nikotin çekilmesinin etkileri). 13 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz • Hastalara bırakmanın yararlarını hatırlatın, özellikle hemen ya da daha sonra gerçekleşen yararları, örneğin; 8 saat içinde karbon monoksit seviyeleri düşer, koklama duysu 2 gün sonra iyileşmeye başlar, 4 hafta sonra solunum sistemi siliaları düzelmeye başlar. (Bkz. Sigarayı bırakmanın yararlı etkileri) A Bırakma girişimine yardım edin. • • • • • • A Hasta bırakmaya karar verdiği anda, sağlık çalışanı aşağıdaki yollarla yardım edebilir: Bir bırakma planı geliştirilmesinde yardımcı olun. Hastaya bırakma tarihi belirlemesinde yardım edin. Kendi kendine yardım materyalleri önerin. Hastanın algıladığı potansiyel engelleri ve zorlukları açıklayın. İlaçlı tedaviye gereksinimi gözden geçirin ve nikotin bağımlılığı olan hastalarda bunun kullanımını teşvik edin. Bırakma hattına (Quitlines) sevkedin ya da aktif bir geri arama programı oluşturun.(eğer gerekliyse) (Bkz. Arama hattı ve diğer destek kaynakları) Devamlı destek sağlamak için izlem programı düzenleyin. Q Sigara içenlerin üçte biri bir hafta içinde sigara içmeye yeniden başlayacaktır. Üçte biri dört hafta içinde tekrar içmeye başlayacaktır. Bu gerçeği fark etmek ve yargılamadan devamlı destek sağlamak önemlidir. • • • • • Rutin olarak kullanıcının bırakma tarihinden sonraki 7 gün içinde kişinin başarısı ve bir yeniden başlama davranışını kontrol etmek için izlem randevusu önerin. Hastayı tekrar gördüğünüzde ve bırakmış kaldıklarında başarıyı doğrulayın. Birisi bırakmayı başarırsa, sigarayı bırakmayı sürdürmelerine yardım için teşvik etmek ve olumlu geri bildirim vermek yardımcıdır. ”Başarısızlık” hakkında konuşmayın.”Geri dönüşün” yaygın olduğunu hatırlayın ve hastanın “yanlış giden neydi” sorusuna cevap bulmasına yardım edin ve bir dahaki geri dönüşü nasıl engelleyeceklerini bulmasını sağlayın. Hastayı aile ve arkadaşlarından destek alması için yüreklendirin. Sigara bırakmaya yardım etmek için ilaç tedavileri: İlaç tedavisi, özellikle davranışsal danışmanlıkla desteklendiğinde, tedavi olmaması ya da plasebo ile karşılaştırıldığında uzun süreli bırakma oranını yükseltir. [49][51][52][53][54]. İlaçlı tedaviye erişimlerin farklı ülkelerde değişiklik göstermesine rağmen sigara bırakmayı önerme ve nikotin bağımlısı sigara içicilerine danışmanlık verme önemli bir yardımcı olabilir. Günde 10 veya daha fazla sigara içen, bırakmaya hazır olan kullanıcılar bırakma yardımı olarak ilaç desteği almaları konusunda yüreklendirilmelidir.[8][50] Üç tür ilaçla tedavi yönteminin hastaların bırakma girişimine yardım ettiği onaylanmıştır: Nikotin replasman tedavisi, bupropion ve varenicline. Nikotin replasman tedavisi (NRT) 14 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Nikotin replasman tedavisi (NRT) kandaki nikotini yerine koyarak tütün çekilme semptomlarının şiddetini azaltma yoluyla etkili olur. Bu sigarayı bırakma ile ilişkili kesilme semptomlarını sigara içme dürtüsüne karşı koymaya yardım ederek azaltır. NRT’nin çiğneme sakızı, cilt bantları (farklı dozlarda), burun spreyi, inhalerler ve tabletleri içeren farklı formları vardır ancak bu formların hepsi her ülkede onaylanmış değildir. NRT bırakma olasılığını yaklaşık 1.5 - 2 kat arttırır [51]. NRT kullanmanın genel ilkeleri • • • • • Bırakma için belirlenen tarihten önce kullanmaya başlayın; bantlar bir önceki gece uygulanmak zorunda olduğu halde nikotin seviyesinin stabil düzeye gelmesi birkaç saat alabilir. NRT alan hastalar sigarayla alınabilecek nikotin miktarından önemli oranda daha az bir miktarda nikotin alırlar. (bkz. Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları) Çekilme semptomlarını kontrol için yeteri kadar yüksek dozda kullanın. İki haftalık blok kullanımı karşılayacak kadar reçeteleyin ve desteği sürdürmek için izlem randevuları düzenleyin. 6-8 hafta süreyle yüksek doz verin daha sonra kesin ya da dozu 4 hafta süresinde giderek azaltın. (bkz. NRT preperatları için reçeteleme ayrıntıları) Herhangi bir preperatın diğerinden daha etkili olduğunun çok az tutarlı kanıtı vardır. Seçim hastanın tercihi ile belirlenmelidir. Nikotin sakızı • • • • Nikotin sakızı kullanan içicilerin yaklaşık %17’si 12 ay sonra bırakmış kalabilmektedir [51]. Nikotin sakızının yan etkiler gastrointestinal rahatsızlık ve çene ağrısıdır. Takma diş kullanan hastalar nikotin sakızını kullanamayabilirler. Hastaları “çiğne-dinlen” konusunda bilgilendirin.(Sakız tat keskinleşene kadar çiğnenir sonra damakta bekletilir ve tat bitince tekrar çiğnenir) [55] Sakızdaki nikotinin emilimi eş zamanlı alınan kahve ve asitli içeceklerle bozulabilir. Nikotin bantları Nikotin bantları çeşitli şekil ve ebatta bulunabilirler. 16-24 saat süreyle takılabilirler ve kullanılan banta bağlı olarak 7-22 mg arası nikotin sağlarlar. Yüksek doz nikotin bantları (44 mg’lık) ağır tiryakiler için daha etkilidir. Bantlar gün boyunca yavaş sabit nikotin salınımı için tasarlanmıştır. NRT’nin kan nikotin konsantrasyonları linkine bakın. Bantlarla sık görülen yan etkiler cilt duyarlılığı ve tahriştir. Nikotin burun spreyleri Nikotin burun spreyleri ve nikotin inhaler kullanıcının bırakma olasılığını yaklaşık iki kat artırır [51]. • Nikotin burun spreyleri NRT’nin diğer formlarından daha fazla tek sigarayla alınan nikotinin farmokokinetiğini taklit eder. (bkz. Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları) • Yan etkileri burun ve boğaz tahrişi, öksürük ve ağızda yanmadır. 15 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Nikotin dilaltı tabletleri ve pastilleri Nikotin tabletleri 12 ay sonunda yaklaşık % 17 ‘lik bırakma oranı sağlar [51]. • • Nikotin tabletleri 30 dakikadan fazla süre ile 2 ya da 4 mg nikotin dozu sağlar. Yan etkileri ağızda yanma hissi, boğaz ağrısı, öksürük, kuru dudaklar ve ağız ülserleri olabilir. Bupropion Bupropion sigaraya olan arzuyu ve tütün kesilme semptomlarını azaltan bir atipik antideprasandır. Bırakma girişimlerine genellikle farmakolojik tedaviye başlandıktan bir hafta sonra başlanır. Bupropion sigarayı bırakma olasılığını iki katına çıkarır (ortalama bırakma oranı kontrol gruplarındaki %10’a karşılık %19) [56]. Bupropionun kardiyovasküler hastalık ve kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi kronik hastalıkları olan içiciler dahil geniş bir topluluk üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir [57]. Bupropionun NRT yöntemlerine eklendiğinde uzun dönem yarar sağladığını gösteren kanıt vardır ve NRT yöntemlerinin biriyle maksimal tedavi etkili değilse birleştirmek mantıklıdır [58] . Bupropion tipik olarak bupropiyon SR 150 mg günde iki kez olarak önerilir. (yaşlı hastalarda ve karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda 150 mg. azaltılmış doz kullanılır.) Bupropion plasebo ile karşılaştırıldığında 6 ya da 12 aylık izlem ziyaretlerinde bırakma oranını hemen hemen iki katına çıkarır [56]. Sigara içenlerin %7 ve %12 arası yan etkileri tolere edemezler ve ilacı bırakırlar. En sık yan etkiler uykusuzluk (%30), ağız kuruluğu (%10-15), baş ağrısı (%10) mide bulantısı (%10), kabızlık (%10) ve ajitasyondur (%5-10). Yaklaşık 1000 hastadan biri Bupropionla nöbet geçirebilir. Bu nedenle nöbeti olan, geçmişte nöbet geçirme öyküsü olan ya da nöbet riski olanlarda kontrendikedir [57]. Bupropion anoreksiya nervoza, bulimya, bipolar bozukluk ya da şiddetli karaciğer hastalığı olanlarda da kontrendikedir [57]. Bupropion bazı antidepresanlar, antipsikotikler ve antiaritmikler dahil sık kullanılan ilaçların bir çoğu ile etkileşir [57]. Nortriptilin Nortriptyline 1963’den beri depresyon tedavisinde kullanılan trisiklik bir antidepresandır. Sigara bırakmada kullanmak için lisanslı değildir. Ancak günlük 75mg’lık dozlarla (yaşlılarda ve adölesanlarda daha az) plasebo ile karşılaştırıldığında sigara bırakma oranını %7 den %17’ye çıkardığı gösterilmiştir (NNT=10) [56] ve lisanslı sigara bırakma ilaçlarının maliyetinin çok yüksek olduğu ülkelerde bir seçenek olabilir. Fark edilen yan etkileri sedasyon, ağız kuruluğu, kaygısızlık, kardiyak aritmileri içerir ve yeni miyokard infarktüsünde kontrendikedir. Tedavinin ikinci haftası bırakma tarihi belirlenmelidir. Genellikle dozu azaltmaya gerek duymadan 7 ila 12 hafta kullanılır [57][59]. Vareniklin Seçici Alfa-4 beta-2 nikotinik asetilkolin reseptör parsiyel agonisti olan Varenicline’nin sigara kullanıcılarında sigara arzusunun şiddetini azalttığına ve pek çok nikotin kesilme semptomlarını yatıştırdığına inanılır. Hasta tedavi olurken sigara içerse, ilaç hastanın sigara içmekten duyduğu zevk hissini azaltır. Vareniclinin uzun süreli bırakmada plasebo ile 16 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz karşılaştırıldığında önemli oranda daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir. Ortalama bırakma oranı %8’lik kontrol grubuna karşılık veraniklinle %21.4’dür [60][61][62][63][64]. Bir yıllık bırakma oranı Bupropion ve NRT ile aynıdır. Ancak karşılaştırılmalı çalışmalarda vareniklin’nin bupropiondandan daha yüksek bırakma oranları sağladığı gösterilmiştir [54]. • • • • En sık yan etkileri %30 mide bulantısı, %14 uykusuzluk, %13 anormal rüyalar, %13 baş ağrısı, %9 kabızlık, % 6 gaz ve %5 kusmadır. Nöbet tehlikesi yoktur. Vareniklin gebelikte kullanılmamalıdır. Dozu bırakma tarihinden 1 hafta önce ilk üç gün 0.5 mg, 4 gün günde iki defa 0.5 mg, bırakma tarihinden itibaren 12 hafta süresince günde 1 mg iki kez’dir. Vareniklin yeni bir ilaçtır ve yan etkilerinin değerlendirilmesi henüz tamamlanmamıştır. Hastalar bu tedavide dikkatlice izlenmelidir. SİGARAYI BIRAKMA İÇİN ALTERNATİF YAKLAŞIMLAR Akupunktur ve hipnotizma sıklıkla sigara bırakmada başarılı yöntemler olarak gösterilmektedir. İronik olarak, bazı hekimler alternatif tedavilerin biri ya da her ikisinin hevesli savunucularıdır ancak her iki yöntem içinde henüz destekleyici bir kanıt yoktur. Akupunktur vücut üzerindeki özel noktaları uyarmak için iğneler kullanmaya dayalı geleneksel bir Çin tedavisidir. Pek çok çalışmanın konusu olmuştur ve iki meta analiz bu sonuçları derlemiştir [65] [66]. Bu derlemeler Akupunktur ya da ilişkili tekniklerin başarılı bir şekilde sigarayı bırakabilen kişilerin sayısını artırdığına dair hiçbir kanıta rastlanmadığını bulmuştur. Özel olarak aktif Akupunkturun ve pasif akupunkturla karşılaştırıldığı çalışmalarda bırakmada fark bulunamamıştır. Derlemeyi yapanlar yöntemsel sorunların hiçbir kesin sonucun çalışmalardan çıkarılamayacağını ve bu alanda daha ileri araştırmalara gereksinim olduğunu bildirmişlerdir. İncelenen çalışmaların kalitesi derlemeyi yapanlar tarafından zayıf bulunmuştur. Sigara içme için birleşik olasılık oranı altı ay sonra %1.20 ve 12 ay sonra % 1.03’dür [66]. Hipnoterapinin pek çok değişik tipi vardır. Bazıları uyanık insanların sigara içme isteğini zayıflatmaya, bırakmaları için onları güçlendirmeye veya bırakma programına yoğunlaşmaya çalışır. Bazı kontrolsüz çalışmalarda yararlı olduğu kabul edilmekle birlikte, bir Cochrane sistematik derlemesi kontrolsüz çalışmalarda hipnozun 6 aylık bırakma oranında diğer tedavilerden daha iyi bir etki göstermediğini bulmuştur. ÖZEL GRUPLAR İÇİN SİGARA BIRAKMA ÖNERİSİ Sigara bırakma önerisinin biçimlendirilmesi gereken pek çok özel hasta grubu vardır. Gebe kadınlar Sigara içmenin doğmamış çocuk üzerinde gelişme geriliği, erken doğum, düşük ve perinatal mortalite dahil pek çok önemli yan etkileri vardır.[68] Sigara içmek “Beşik ölümü” ya da ani bebek ölümü sendromu ile ilişkilidir [69], en sık ölüm görülen dönem 1 aylık ile 1 yaş arası dönemdir [70]. 17 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz İdeal olarak, kadınlar gebe kalmadan önce sigarayı bırakmalıdırlar. Gerçekte, bir aile başlatmayı planlayan pek çok kadın gebe kalmadan önce sigarayı bırakmıyor ve bırakmayı tetikleyen genellikle gebeliğin kendisi oluyor [71]. Anne ve bebek için en yararlı olan gebelikten önce veya gebelikte olabildiğince erken zamanda sigarayı bırakmaktır. Sigara içen kadınların yaklaşık %20-30’u gebe kaldıklarında sigarayı bırakıyorlar ama bunların %70’i gebelikleri sırasında ya da doğumdan sonra tekrar başlıyor [68]. Oransal olarak düşük başarı oranlarının önemli nedeni klinisyenin etkili sigara bırakma stratejilerini önerme oranının düşük olmasıdır [72]. Anneler sigara içmeyi bırakmanın kendileri ve bebekleri için yararının genellikle farkında olduklarından sigara bırakma girişimleri özellikle gebelik sırasında etkilidir. Doğum sonrası izlem yeniden başlama oranını azaltır. Sigara bırakma programları gebelik döneminde etkilidir. [68] NRT ürünlerindeki nikotin dozu sigara içme ile alınandan daha az olduğu için bunun fetüse riskinin anne adayının sigara içmeye devam etmesi durumundaki riskten daha az olduğu varsayılır. Ancak, halen gebelikte farmakoterapinin güvenilirliğine dair kanıt yoktur; bu nedenle NRT kullanmanın yararı potansiyel risklerle dikkatli bir şekilde dengelenmeli ve anne ile tartışılmalıdır. Diğer farmakoterapi yöntemleri (Bupropion ve Vareniklin) gebelikte önerilmemektedir. Ergenler Her gün dünya çapında yaklaşık 80.000 ila 100.000 genç tütün bağımlısı olmaktadır. Şu anki eğilim devam ederse, bugün yaşayan yaklaşık 250 milyon çocuk tütüne bağlı hastalıklardan ölecektir [73]. Sigara içicilerin yaklaşık %80’i başlama sebepleri karmaşık olsa da sigara içmeye ergenlik döneminde başlamaktadır [66]. Bazı bireysel öngördürücüler vardır: [74] • • • • • • • Ebeveynin sigara içmesi riski artırır. Sigara içen kardeşler veya diğer aile bireyleri ergenlerde riski artırır. Aile, okul ve topluma daha az bağlı ergenler sigara içmeye daha fazla yatkındırlar. Sigaranın hazır bulunması riski artırır. Sigara içme eğitiminin okul tabanlı politikası ergenin sigara içme riskini azaltır. Sosyal destek ergenin sigara içme riskini azaltır. Yüksek düzeyde bedensel etkinlikler sigaraya başlamaya karşı koruyucu olabilir. Akran baskısı, reklamlar, medyanın etkisi ve fazla kilo endişesinin tümü de ergenlerin sigaraya başlamasını etkilemede rol oynamaktadır [49]. Hiç içmemekten başlama ve düzenli olarak içmeye ilerleme süreci pek çok belirli aşamalarda ortaya çıkmaktadır ancak son araştırmalar nikotin bağımlılığının ergenlerde çok hızlı geliştiğini ve her gün sigara içmeye başlamadan önce oluştuğunu öne sürmektedir [75][76]. Bağımlılık gelişmeden önce bir deneme dönemi olduğu önermesi doğru olmayabilir. SİGARADAN VAZGEÇİRMEK İÇİN ERGENLERE SÖYLENEBİLECEKLER Ergenler dış görünüşleri, iyi görünmeleri ve finansal durumlarına o andaki yararı gelecekteki sağlık kazanımlarından daha çok önemserler. • Sigarayı bırakmak dış görünüşünüzü güzelleştirecektir. 18 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz • Sigarayı bırakmak paranızı koruyacaktır. Ergenlerin sigara içmeye devam etmesi halinde yıllık sigara masraflarının finansal maliyetini hesaplayın ve bu bilgiyi geri bildirim olarak verin. • Sigarayı bırakma kötü nefesi ve sararmış dişleri engelleyecektir. • Sigarayı bırakma gücünüzü artırır. • Sigarayı bırakma daha az kimyasal ve toksinlere maruz kalmanızı sağlayacaktır. • Sigarayı bırakma kendi davranışlarınız üzerinde kontrol duygunuzu geri kazandırır. • Sigarayı bırakma uzun dönem de sağlığınızı geliştirir. • Kısa öğüt ya da davranışsal danışmanlık etkili olmaktadır ama bu ergenlerde henüz kanıtlanmamıştır [77]. Genç sigara içiciler arasında NRT’nin randomize, plasebo kontrollü çalışması yapılmamıştır ve bu ilaçlar sadece yetişkinler için lisanslıdır [71]. RUHSAL HASTALIK VE SİGARA KULLANIMI Mental sağlık sorunu olan kişilerin sigara içme olasılıkları mental hastalıkları olmayanlardan daha fazladır. Psikotik rahatsızlıkları olan kişilerin ağır tiryaki (günde 20 veya daha fazla sigara) olma olasılıkları 3 kat fazladır. Bu kısmen psikiyatrik hastalıklarla ilişkili bazı semptomlarının nikotin tarafından yatıştırılmasına bağlı olabilir. Sigara içme ve depresyon bağlantılıdır; sigara bırakma tedavisi gören hastaların yaklaşık üçte birinin depresyon öyküsü olabilir [79]. Antidepresanlar, bupropion ve nortriptilin hem depresyon öyküsü olan ve olmayan kişilerde sigarayı bırakmaya yardımda etkilidir [57]. Bupropionun diğer antidepresan ilaçların birçoğu ile nöbet eşiğini düşürmek suretiyle etkileşimde olabileceğini hatırlamak önemlidir. Katkı Yapanlar Listesi Onno Van Schayck, The Netherlands, Chair of IPCRG Guidance Sub-Committee Hilary Pinnock, UK, Editor Anders Ostrem, Norway Johan Buffels, Belgium Dimitris Giannopoulos, Greece Svein Hoegh Henrichsen, Norway Janneke Kaper, The Netherlands Oleksii Korch, Ukraine John Litt, Australia Ana Moran, Spain Kawaldip Sehmi, European Quitlines Hakan Yaman, Turkey Nick Zwar N, Australia Proje yöneticisi Siân Williams Yönetici Sam Louw. 19 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Rehber üretimi Pfizer Europe tarafından kısıtlanmamış eğitim bağışı ile mümkün olmuştur. Rehber web üzerinde ticari olmayan kullanım için bir Yaratıcı Kamu lisansı altında maksimum uluslar arası paylaşma ve duyuruyu mümkün kılmak için üretilmiştir. IPCRG sigara bırakma rehberi bir masaüstü yardımcısıyla birlikte bulunur [eklenmiş web adresi]. Hard kopyalarına IPCRG Sekreteryasından istemle (email Sam.Knowles@abdn.ac.uk) ya da Pfizer temsilcilerinden ulaşılabilinir. SİGARAYI BIRAKMANIN YARARLI ETKİLERİ Kaynak: Action on Smoking and Health. Factsheet Number 11 Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk/ Bıraktıktan sonraki süre 8 Saat 24 saat 48 saat 1 ay 3-9 ay 5 yıl 10 yıl Ortaya çıkan yararlı sağlık değişiklikleri Kandaki nikotin ve kabonmonoksit düzeyleri yarıya düşer, oksijen düzeyleri normale döner. Karbonmonoksit kandan elimine edilir Nikotin kandan elimine edilir, tat duyusu düzelir. Görüntü düzelir, cilt gri soluk rengini kaybeder ve daha az kırışır, Solunum yolundaki siliaların rejenerasyonu başlar. Çekilme semptomları durur. Öksürük ve wheesing azalır Artmış kalp krizi riski sigara içicisi ile karşılaştırıldığında yarı yarıya azalır Sigara içmeye devam etmekle karşılaştırıldığında akciğer kanseri riski yarıya düşer Nikotin çekilmesinin etkileri Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH 2007’den alınmıştır. http://www.ash.org.uk Süre < 48 saat < 1 hafta < 2 hafta < 4 hafta < 10 hafta Semptom Baş dönmesi, sersemlik, Uyku bozuklukları Konsantrasyonda azalma Nikotin özlemi duyma Sinirlilik ya da agresyon Depresyon Huzursuzluk İştah artışı Insidans (%) 10 25 60 70 50 60 60 70 20 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz 4D Bunlar sigara içme özlemi ile başa çıkma önerileri ve tekrar başlama riskini azaltmak için yöntemlerdir .Sigaraya özlem duyma bırakmadan sonraki ilk birkaç gün içinde en sıktır. 1. D (Drink Water). Tadını almak için biraz uzun süre ağzınızda tutarak yavaş yavaş su için. 2. D (Deep Breath) -Derin nefes alın. Yavaş ve uzun bir nefes alın ve tekrar yavaşça geri verin. Bunu 3 defa tekrarlayın. 3. D (Do something) - Sigarayı aklınızdan çıkarmak için farklı bir şeyler yapın. Egzersiz yapmak iyi bir seçenektir. 4. D (Delay acting) -Sigara içme arzusunu geciktirecek eylem yapın. 5 dakika sonra sigara içme arzusu zayıflar ve bırakma isteğiniz geri gelir. IPCRG sigara bırakma yardımcıları için tıklayın ULUSAL REHBERLER LİSTESİ DSÖ WHO European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence. WHO Evidence Based Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence. Copenhagen. WHO.2001 http://www.euro.who.int/document/e73285 .pdf • İngilizce AVUSTRALYA Zwar N, Richmond R, Borland R, Stillman S, Cunningham M, Litt J. Smoking Cessation Guidelines for Australian General Practice. Commonwealth of Australia. Canberra. 2006. http://www.racgp.org.au/guidelines/smokingcessation • İngilizce BELÇİKA Gailly J. Arrêter de Fumer / Stoppen met Roken. 2005 http://www.ssmg.be/new/files/RBP_Tabac. pdf • Fransızca http://www.wvvh.be/Page.aspx?id=945 • Flemenkçe HOLLANDA Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD, Van der Laan JR, Jansen PWM, Guerrouj S, Drenthen AJM, Bax W, Wind LA. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en Wetenschap, 2007, 50: 306-314. http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R194921324831550 • Hollandaca İSPANYA Torrecilla García M; Plaza Martin MD; Ruano García R. Consejo medico e intervención minima sitematizada. En: Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Capítulo IV. Barrueco Ferrero M et al. 2006 http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/manual_prevencion_tratamiento_tabaquismo.pdf • İspanyolca Cohen VC, Rodriguez AM, Jimenez ME. Et al Tabaquismo. Abordaje en Atención Primaria. Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC http://www.cica.es/~samfyc-gr • İspanyolca TÜRKİYE 21 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz T.C. Saglik Bakanligi Birinci Basamaga Yönelik Tani ve Tedavi Rehberleri 2003. http://www.saglik.gov.tr/aile/doc/1_basamak_t%C4%B1bbi_ted_kitap. pdf • Türkçe İNGİLTERE West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000.55.12.987-999. http://www.brit-thoracic.org.uk/bts_guidelines_smokecess_html • İngilizce AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Clinical practice guideline for the management of tobacco use. Washington, DC 2004 http://www.oqp.med.va.gov/cpg/TUC3/G/TUC-2004 .pdf • İngilizce Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco use and Dependence. Clinical Practice Guideline. Rockville, US Department of Health and Human Services, 2000 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.chapter.7644 • İngilizce NRT preperatları İçin Reçete Düzenleme Ayrıntıları Kaynak: Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004;328;454-456 Preperat Doz Kullanım Bant 16 saatlik bant: 15, 10, ya da 5 mg; 24 saatlik bant: 21, 14, ya da 7 mg Temiz ve sağlıklı cilt üzerine günde bir bant uygulayın. Yatmadan önce (16 saatlik bant) ya da ertesi sabah (24 saatlik bant) çıkarın Yeni bir alana yeni bir bant uygulayın. Sakız Her sakızda 2 ya da 4 mg Tat güçleninceye kadar çiğneyin, sonra sakız aralarında dinlenin ve tat zayıfladığında tekrar çiğneyin. İnhaler Ör Her kartuşta 10 mg Gerektikçe inhale edin. Dilaltı tablet 2 ya da 4 mg’lık kartuşlar Eriyinceye kadar dilaltında tutun. Pastil 1, 2, ya da 4 mg’lık pastiller Yanak ve diş arasına yerleştirip erimesini bekleyin. Nazal spray 10 mg/ml, Her sprey 0.5 mg Gerektikçe her burun deliğine bir sprey püskürtün. Tüm formülasyonların yan etkileri boğaz ağrısı, hıçkırık, hazımsızlık, mide bulantısı, baş ağrısı, çarpıntıdır. (İnhalatörleri kullanma için hıçkırık ve bantları kullanma için kaşıntı, eritem ve döküntü olmaması gerekir.) Sigara içiciler NRT ürünlerini kullanırken sigara içmemeleri konusunda uyarılmalıdırlar. 22 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz GERÇEKLİK PiRAMİDİNİN ALTYAPISI Hekimin hastaya ayırdığı zamanı 12 ay üzerinde bırakma oranlarında öngörülen edilen artış >5 dak 2-5 dak 4. Yoğun girişim 5–7 kat 3. orta derece girişim 4 kat <1 dak 2. Kısa girişim 3 kat 0 dak Organizasyonal alt yapı desteği 2 kat 4. Yoğun girişim Ör. Motivasyonun daha fazla araştırılması. Ambivalans ve kendine güven. Farmakoterapiyi tartışın Ör. NRT, bupropiyon. Bir bırakma planı geliştirin. Devamlı destek sağlayın ve /veya bıraktırma hattına sevk edin. 3. Orta derece girişim Bırakmaya engelleri değerlendirin: bırakma öyküleri, yüksek risk durumları, motivasyonun araştırılması, ambivalans, engeller ve kendine güven. Öğüt: Üç ana alanı vurgulayın. Bağımlılık, alışkanlık, tetikleyiciler/olumsuz duygular, beyin fırtınası çözümleri Farmakoterapi desteği, Devamlı destek sağlayın ve /veya bırakma hattına sevk edin, Düzenleme: İzlem randevusu ve destek 2. Kısa girişim Sigara içme durumunu tartışın, motivasyonu ve nikotin bağımlılığı durumunu değerlendirin. Bırakma kararını doğrulayın, kısa öğütler ve destek verin, kendi kendine yardım materyalleri verin. Ayrı bir sigarayı bırakma randevusunu tartışın, bırakma hattına sevk edin 1. Organizasyonal alt yapı desteği Sigara içme durumunu rutin ve sistematik olarak tanımlayın. Elektronik ya da kağıt kayıtta işaretleyin (sigara içme durumu ve bırakmaya ilgisi) bekleme salonunda kendi kendine yardım materyalleri bulundurun. Duyuru panolarına sigara bırakma posterleri koyun ve bırakma hattını (Quitlines) kurumunuz içinde geliştirin. 23 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz Resim 5. Sigara bırakma için gerçeklik piramidi. Kaynak: Blackwell Publishing’den izinle kullanılmıştır. Litt J, Ling MY, McAvoy B. How to help your patients quit: Practice based strategies for smoking cessation. Asia Pasific Family Medicine 2003;2:175-9 Gerçeklik piramidi pek çok temel ilkeyi yansıtır [20][80]. İlk olarak artan miktarda görüşme zamanı gerektiren işlerin (piramidin daha yüksek düzeylerinin bir serisi olarak tarif edilen) azalan sayıda hekim tarafından sağlanılması olasıdır. Örneğin, pek çok hekim kısa kısa öğütler vermek için hazırlanır, çok azı rutin olarak 5-10 dakika kadar kısa süren davranış stratejilerin ayrıntılı açılımını sunar. Varolan zaman (hekimim kendi gündemini vurgulamak için varolan zaman) her rutin görüşme için tipik olarak ortalama 30 – 60 saniye ile 5 dakikadan 60 dakikaya kadar değişiklik gösterir. Ortalama olarak hekimler sigara bırakmaya dair rutin görüşmede bir dakikadan daha az zaman harcarlar. Piramidin alttaki düzeyi bir hekimin görüşme içindeki zamanını KAPSAMAZ. Etkinlikler uygulama yönünde yönlendirilmiştir. Bu varolan zamanı 30 saniye bile olmayan yoğun hekimler için çekici olmalıdır. Gerçeklik piramidinin ikincil bakış açısı “daha az daha çok olabilir”dir. Bu toplum sağlık paradoksunun bir varyantıdır. İkinci olarak, eğer pek çok hekim kurumlarında hastanın sigara içme durumunu kaydetmeyi düzenlerlerse, Quitline telefon servisine sevk yapar ve BIRAKMA kitapları dağıtırsa bu etkinliklerin etkisi daha yoğun bir girişim sunan çok az hekimin etkisinden daha büyük olacaktır. Son olarak piramit hekimin izlediği ardışık basamakların bir serisini sembolize eder. Piramitte yükseldikçe yoğunluk ya da hekimin sunduğu düzey artar. Zaman aralıkları içindeki bölünme hekime görüşmede daha fazla zamanları ololduğunda ne yapabileceklerini seçmede yardım eder. Etkili girişimler, onları hastalara sağlamak için gerekli zaman miktarı temelinde yeniden düzenlenir. Piramidin yükselen basamakları belirli zaman miktarı içinde hangi etkinliklerin daha yararlı olduğuna dair bir parça rehberlik sağlayabilir. Gerçeklik piramidinin tabanı hekimin görüşme zamanını almayanları sergiler. Çok yoğun hekimler için bu, görüşme içinde varolan önceki zaman üzerinde baskıyı artırmayan bir seçenek sunmaktadır. SİGARAYA BAŞLAMA VE BIRAKMA DÖNGÜSÜ MODELİ Bir girişimde sigara içmenin “yaşam döngüsünü” anlamak için başlama evresi ya da bırakma evresi için pek çok model geliştirilmiştir. [44] Daha karmaşık modellerden çok bu model ilk sigaralarından son sigaralarına kadar sigara içme aşamalarını betimlemeyi amaçlamaktadır. [45] Şema bu dönemdeki pek çok kritik noktayı tanımlar: A. Ara sıra içen, sigara içmeyi deniyor. Sigara içmenin bağımlılık yapıcı doğası nedeniyle sadece çok azı bu evrenin ötesine geçmeyecek. B. Düzenli içici 24 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz C. Mutlu içici. Sigara içme konusunda gerçekten kaygılanmıyor. Bu evre yılarca sürebilir ve değişiklik döngüsünde tanımlanan düşünme öncesi devreye denk gelir. [44] D. Ambivalansı (ikilemi) olan içici: Sigara içmenin yarar ve zararlarını tartmaya başlama. Bu düşünme evresinde destekleyici girişimler içicinin bırakmaya hazırlanmasına ve eylem evresine geçmesine yardım edebilir. Uygun olmayan girişimler sigara içmeyi teşvik eder ve bırakma eylemine geçmeyi geciktirir. E. Bırakmaya hazırlanma F. Eylem: İlk bırakma girişimi G. Bazıları başaracaklar ve mutlu eski içici olacaklardır. H. ….çoğu tekrar başlayacak ve döngü birkaç kez dönecektir. I. ….bırakmada son başarıdan önce J. Bazıları içmeye devam edecektir. K. İki içici tam olarak aynı yolu izlemeyeceklerdir ama bunlar gibi modeller klinisyenin bir hastanın sigara içme sürecinde ulaştıkları noktayı anlamalarına ve yaklaşımlarını buna göre biçimlendirmelerine yardım edebilir. A. B. C. D. E. Sigara içmeyen Ara sıra içen Her gün içen İçmekten zevk alan İçme konusunda ambivalansı (ikilemi) olan F. Bırakmaya hazır içici G. Birinci bırakma H. Sonuna kadar direnme: mutlu eski içici I. Relaps(yeniden başlama) J. İkinci bırakma K. İçmeye devam eden içici SİGARAYA BAŞLAMA VE BIRAKMA DÖNGÜSÜ MODELİ Kaynak: Prignot J. A tentative illustration of the smoking initiation and cessation cycles. Tob Control 2000; 9: 113 25 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz MOTİVASYONEL GERGİNLİK Kaynak: Aveyard, P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 (West R, Shiffman S. Smoking cessation: fast facts. Oxford: Health Press, 2007’den alınmıştır) Bir içici aşağıdakilere göre andan ana değişen bırakma arzusu duyabilir. • Sağlığı konusunda kaygılar • Sigara içmenin finansal maliyetinden hoşlanmama • Sigara içme konusunda suçluluk ve utanma • Sigara içmeden nefret etme • Bırakmada başarı için umut Arzu ya da bırakma gereksinimi sigara içmek arzusu ile çatışır ve sigara içme arzusuaşağıdakiler nedeniyle artar. • Sigaranın beklenen hazzı • Gelecek sigara için gereksinim • Bırakma girişimi başarısız olursa kendine saygısını kaybetme endişesi • Bırakmanın hoşa gitmeyen kısa süreli etkileri konusunda endişe • Sigara içmenin algılanan yararlarına sarılmak için istek ya da gereksinim duyma Arzu ve gereksinimle mücadele etmenin gücüne bağlı olarak çatışma aşağıdaki şekillerde sonuçlanabilir. • Kafasından bırakma düşüncesini uzaklaştırma • Bırakma düşüncesini belirsiz bir tarihe erteleme • Gelecek bir zamanda bırakmak için belirli bir plan şekillendirme • Hemen bırakmaya karar verme Önerilen tedavi bu dengeyi değiştirebilir – küçük şeyler eylemler için büyük etkiye sahip olabilir. Pek çok sigara içicisi bırakmayı ister [10][11] ve bırakmalarına yardım edecek destek varlığını tartışma fırsatlarını memnunlukla karşılar [13]. Hasta merkezli yaklaşım hastaya sigara içme konusunu sormak, belki geçmişte birçok kez bırakmaya çalıştıklarını fark etme ve bir bırakma girişimine destek için var olan seçenekleri tartışmaktır [50]. Sigara içicileri sigara içme gereksinimine karşı sigarayı bırakma arzularını dengeleyeceklerdir: Bu motivasyonel gerginliği yansıtan kısa bir yardım sunma hastanın bırakma girişimine doğru hareket etmesine yardım edebilir. 26 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz TEK BİR DOZ NİKOTİN ALINMASINDAN SONRA HÜCRE NİKOTİN KONSANTRASYONLARI Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 1995;333:119620’den alınmıştır. Sigara 1-2 mg nikotin Arteriyel düzeyler Sigara 1-2 mg nikotin Venöz düzeyler Nikotin yama, 15 mg Nikotin Nikotin nazal sprey, 1mg nikotin Nikotin sakızı, 4 mg Nikotin Nikotin replasman tedavisi preperatlarının kullanımı sonrası plazma nikotin konsantrasyonlarının zaman içindeki değişimi Referanslar. 1. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tob Control 1994; 3: 242-247 2. Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 2004; 328: 217-219 27 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz 3. World Health Organization. The Tobacco Atlas. Geneva 2002. http://www.who.int/tobacco/statistics/tobacco_atlas/en 4. Prabhat Jha, Chaloupka FJ, Corrao M, Binu J. Reducing the burden of smoking world-wide: effectiveness of interventions and their coverage. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 597-609 5. Mackenbach JP. Health inequalities: Europe in profile. Rotterdam 2005 http://www.fco.gov.uk/Files/kfile/HI_EU_Profile,0.pdf 6. Bostock Y. Searching for the solution. Women, smoking and inequalities in Europe. Health Development Agency. London 2003 http://www.inwat.org/pdf/INEQUALITIES.pdf 7. Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk 8. WHO European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence. WHO Evidence Based Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence. Copenhagen. WHO.2001. http://www.euro.who.int/document/e73285.pdf 9. Jamrozik K. Population strategies to prevent smoking. BMJ 2004; 328: 759-762 10. Taylor T, Lader D, Bryant A, Keysee L, McDuff TJ, et al. Smoking-related behaviour and attitudes, 2005. London, ONS, 2006 www.statistics.gov.uk 11. Owen N, Wakefield M, Roberts L, Esterman A. Stages of readiness to quit smoking: population prevalence and correlates. Health Psychol 1992; 11: 413-417 12. Tobacco Advisory Group, Royal College of Physicians. Nicotine Addiction in Britain. London, Royal College of Physicians, 2000 13. Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub2 14. The COMMIT Research group. Community Intervention trial for smoking cessation (COMMIT): II Changes in adult cigarette smoking prevalence. Am J Pub Health. 1995; 85:193-200 15. Baillie A, Mattick R, Hall W. Quitting smoking: estimation by meta-analysis of the rate of unaided smoking cessation. Aust J Public Health. 1995; 19:129-31 16. Zwar NA, Richmond RL. Role of the general practitioner in smoking cessation. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 21-6 17. Duaso M, Cheung P. Health promotion and lifestyle advice in general practice: what do patients think? J Adv Nurs. 2002; 39: 472-9 18. Richmond R, Kehoe L, Heather N, Wodak A, Webster I. General practitioners' promotion of healthy life styles: what patients think. Aust NZ J Pub Health. 1996; 20: 195-200 19. Sciamanna C, Novak S, Houston T, Gramling R, Marcus B. Visit satisfaction and tailored health behavior communications in primary care. Am J Prev Med. 2004; 26: 426-30 20. Barzilai D, Goodwin M, Stange K. Does health habit counseling affect patient satisfaction? Prev Med. 2001; 33: 595-9 21. Svavarsd?ttir MH, Hallgrímsd?ttir G. Participation of Icelandic nurses in smoking cessation counselling. J Clin Nurs 2007; 16: 1-7 22. Litt J. How to provide effective smoking cessation advice in less than a minute without offending the patient. Aust Fam Physician. 2002; 31: 1087-94 23. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277-9 24. Hughes JR. Effects of abstinence from tobacco: etiology, animal models, epidemiology, and significance: a subjective review. Nicotine Tob Res. 2007; 9: 329-39 25. Brown RA, Lejuez CW, Kahler CW, Strong DR, Zvolensky MJ. Distress tolerance and early smoking lapse. Clin Psychol Rev. 2005; 25: 713-33 26. Weinstein ND, Slovic P, Gibson G. Accuracy and optimism in smokers' beliefs about quitting. Nicotine Tob Res. 2004; 6 Suppl 3: S375-80 27. Coleman T, Wilson A. Anti-smoking advice in general practice consultations: general practitioners' attitudes, reported practice and preconceived problems. Br J Gen Pract 1996; 46: 87-91 28. Edwards D, Freeman T, Litt J, Roche A. GPs' confidence in and barriers to implementing smoking cessation activities: Compared to dentists, dental hygienists and pharmacists. Aust J Primary Health 2006; 12: 117-25 28 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz 29. Twardella D, Brenner H. Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation: a survey among general practitioners in Germany. Eur J Public Health. 2005; 15: 14030. Lucan SC, Katz DL. Factors associated with smoking cessation counseling at clinical encounters: the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) 2000. Am J Health Promot. 2006; 21: 16-2 31. Vogt F, Hall S, Marteau TM. General practitioners' and family physicians' negative beliefs and attitudes towards discussing smoking cessation with patients: a systematic review. Addiction. 2005; 100: 1423-31 32. Young J, Ward J. Implementing guidelines for smoking cessation: advice in Australian general practice: opinions, current practices, readiness to change and perceived barriers. Fam Pract. 2001; 18: 14-20 33. Castaldo J, Nester J, Wasser T, Masiado T, Rossi M, Young M, et al. Physician attitudes regarding cardiovascular risk reduction: the gaps between clinical importance, knowledge, and effectiveness. Dis Manag. 2005; 8: 93-105 34. Anderson P, Jane-Llopis E. How can we increase the involvement of primary health care in the treatment of tobacco dependence? A meta-analysis. Addiction. 2004; 99: 299-312 35. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000; 55: 987-999 36. Litt J, Ling M-Y, McAvoy B. How to help your patients quit: practice-based strategies for smoking cessation. Asia Pacific Fam Med 2003; 2: 175-9 37. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000 Issue 3. Art. No.: CD000214. DOI: 10.1002/14651858.CD000214 38. Jamrozik K, Policy priorities for tobacco control. BMJ 2004; 328: 1007-9 39. Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database Systematic Reviews. 2006 Jul 19;3CD002850 40. Ossip-Klein D, McIntosh S. Quitlines in North America: evidence base and application. Am J Med Sci 2003; 326: 201-205 41. Ossip-Klein D, Giovino G, Megahed N, et al. Effects of a smokers' hotline: results of a 10-country self-help trial. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 325-32 42. Borland R, Segan CJ. The potential of quitlines to increase smoking cessation. Drug Alcohol Rev. 2006; 25: 73-8 43. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing, preparing people to change addictive behavior. New York: The Guildford Press, 1991. 44. Rollnick S, Butler CC, McCambridge J, Kinnersley P, Elwyn G, Resnicow K. Consultations about changing behaviour. BMJ 2005; 331; 961-963. 45. Prochaska JO, DiClemente CC.. Stages and processes of self-change of smoking: towards an integrative approach. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 390-5 46. Prignot J. A tentative illustration of the smoking initiation and cessation cycles. Tob Control 2000; 9: 11 47. Soria R, Legido A, Escolano C, López Yeste A, Montoya J, A randomised controlled trial of motivational interviewing for smoking cessation Br J Gen Pract. 2006; 56: 768-74. 48. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B.. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005; 55: 305-12 49. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Rockville: US Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2000 50. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335;37-41 51. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Systematic Reviews 2004; 3:CD000146 52. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation Cochrane Database Systematic Reviews 2005; 2:CD001292 53. Ranney L, Melvin C, Lux L, et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Intern Med 2006; 145: 845-856 29 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz 54. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, et al. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health 2006; 6: 300 55. Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328; 454-4 56. Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database Systematic Reviews 2007; 1:CD000031 57. Roddy E. Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ 2004; 328: 509-511 58. Foulds J, Steinberg MB, Williams JM, Ziedonis DM. Developments in pharmacotherapy for tobacco dependence: past, present and future. Drug Alcohol Rev. 2006; 25: 59-71 59. Henrichsen SH. Helping patients quit smoking: brief interventions for healthcare professionals. IPCRG Opinion 3. www.theipcrg.org 60. Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2007; Issue 1. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub2 61. Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 2006; 166: 1571-1577 62. Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2 nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 2006; 166: 1561-1568 63. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:56-63. 64. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:47-55 65. White A, Resch KL, Ernst E. A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation. Tob Control 1999; 8: 393-397 66. White AR, Rampes H, Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews Art. No.:CD000009. DOI: 10.1002/14651858.CD000009.pub2 67. Abbot, Stead LF, White AR, Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation. Art. No.:CD001008. DOI: 10.1002/14651858.CD001008 68. Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy. Cochrane Database Systematic Reviews 2000;(2):CD001055. 69. Mitchell EA, Scragg R, Stewart AW, et al. Results from the first year of the New Zealand cot death study. N Z Med J 1991; 104: 71-76 70. Misra DP, Nguyen RH. Environmental tobacco smoke and low birth weight: a hazard in the work place? Environ Health Perspect 1999; 107: 897-890 71. Coleman T. Special groups of smokers BMJ 2004; 328: 575-577 72. Lee M, Hajek P, McRobbie H, Owen L. Best practice in smoking cessation services for pregnant women: results of a survey of three services reporting the highest national returns, and three beacon services. J R Soc Health. 2006; 126: 233-8 73. World Conference on Tobacco OR Health 2000. Tobacco fact sheet. August 2000 http://tobaccofreekids.org/campaign/global/docs/facts.pdf 74. Midford R, Munro G, McBride N, et al. Principles that underpin effective school-based drug education. J Drug Educ 2002;32:363-86 75. DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher K, O'Loughlin J, Pbert L, Ockene JK, et al. Symptoms of tobacco dependence after brief intermittent use: the Development and Assessment of Nicotine Dependence in Youth-2 study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: 704-10 76. Klein JD. Adolescents and smoking: the first puff may be the worst. Can Med Assoc J. 2006; 175: 262 77. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Systematic Reviews. 2006(4):CD003289 30 Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz 78. McNeil A. Smoking and mental health - a review of the literature Smoke Free London Programme: London, 2001 79. Wilhelm K, Wedgwood L, Niven H, Lambkin F. Smoking cessation and depression: current knowledge and future directions. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 97-107 80. RACGP. Putting Prevention into Practice. Guidelines for the implementation of prevention in the general practice setting. 2nd ed. Melbourne: RACGP 2006 81. Stange K, Flocke S, Goodwin M, Kelly R, Zyzanski S. Direct observation of rates of preventive service delivery by community family practice. Prev Med. 2000; 31: 167-76 82. Humair JP, Ward J. Smoking-cessation strategies observed in videotaped general practice consultations. Am J Prev Med. 1998; 14: 1-8 83. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 31