Protez Enfeksiyonlarında Tedavi
Transkript
Protez Enfeksiyonlarında Tedavi
Nüksün engellenmesi Ağrısız, fonksiyonel eklem ! Uygun cerrahi işlem ve antimikrobiyal tedavi kombinasyonu ESAS! Multidisipliner yaklaşım; ortopedist, enfeksiyon hastalıkları uzmanı, klinik mikrobiyolog Kullanılacak antibiyotikte aranması gereken özellikler; Biyofilm üreten, yavaş üreyen mikroorganizmalara karşı bakterisidal etkili olmalı Parenteral form başlangıç tedavide tercih edilmeli Serum bakterisidal test çalışılması ! Etken Antimikrobiyal ajan Doz Veriliş yolu 2x450 mg 4x2 g 3x2 g PO / IV IV IV S.aureus veya KoNS Metisilin duyarlı RİFAM + Kloksasilin veya Sefazolin İki hafta süre ile, takiben; RİFAM + CİP / LEVO 2x450 mg 2x750 mg 1x750 mg / 2x500 mg PO PO PO Etken Antimikrobiyal ajan Doz Veriliş yolu 2x450 mg 2x1 gr PO / IV IV S.aureus veya KoNS Metisilin dirençli RİFAM + Vanko İki hafta süre ile, takiben; RİFAM + CIP / LEVO / TEİKO / Fusidik asit / TMP-SXT / Minosiklin 2x450 mg 2x750 mg 1x750 mg, 2X500mg 1x400 mg 3x500 mg 3x1 forte tablet 2x100 mg PO PO PO IV / IM PO PO PO Etken Antimikrobiyal ajan Doz Veriliş yolu Streptococcus Penisilin G / 5 MU 6 saatte bir PO / IV spp Sefazolin / 2 g 8 saatte bir IV (S.agalactiae Seftriakson 2 g 24 saatte bir IV hariç) Dört hafta süre ile, takiben; Amoksisilin 750 – 1000 mg, her 8 saatte bir PO Etken Antimikrobiyal ajan Doz Enterococcus spp (Penisilin duyarlı) ve S.agalactiae Penisilin G / Ampisilin / Amoksisilin + Aminoglikozid 5 MU 6 saatte bir 2 g 4-6 saatte bir 2 g 4-6 saatte bir Günde tek doz verilebilir 2-4 hafta süre ile, takiben; Amoksisilin 750 – 1000 mg, her 8 saatte bir Veriliş yolu IV IV IV PO Etken Antimikrobiyal ajan Doz Veriliş yolu Enterobacteriaceae CIP 750 mg, her 12 saatte bir PO (Kinolon duyarlı) Etken Antimikrobiyal ajan Doz Sefepim Seftazidim 2 g her 8 saatte bir Nonfermenterler + Aminoglikozid Günde tek doz (P.aeruginosa) 2-4 hf süre ile, takiben CIP 750 mg, 12 saatte bir Veriliş yolu IV IV PO Etken Anaeroblar Antimikrobiyal ajan Doz Klindamisin 600 mg, her 6-8 saatte bir 2-4 hf süre ile takiben; Klindamisin 300 mg, her 6 saatte bir Veriliş yolu IV PO Gram pozitif anaeroblarda (Propionibacterium acnes gibi) ; penisilin G / seftriakson Gram negatif anaeroplarda (B.fragilis gibi) ; metronidazol 500 mg, 8 saat ara ile IV Etken Mikst enfeksiyonlar (MRS hariç !) Antimikrobiyal ajan Doz Amoksisilin-klav.asit PİP-TAZO IMP MEM 2.2 gr her 8 saatte bir 4.5 gr her 8 saatte bir 500 mg her 6 saatte bir 1 gr her 8 saatte bir Veriliş yolu 2-4 hf süre ile Takiben duyarlılık profiline göre tedavi modifiye edilir IV IV IV IV Tedavi süresi ? Protez korundu ve debridman yapıldı Antimikrobiyal tedavi 4-6 hf IV antibiyotik tedavisi Kalça protezinde 3 ay Diz protezinde 6 ay oral tedavinin devamı Ab tedavisi Yabancı cisim çıkartılır, spacer konulur başlanır 6 hf ile sınırlandırılabilir 8-12 hf kesilir 2 hf Ab tedavisi Operasyon İntraoperatif Gram inceleme, frozen, kültür başlanır İntraoperatif kültür negatif ise kesilir Kültür pozitif ise 3-6 ay antibiyotik tedavisi verilir Trampuz A, Zimmerli W. Swiss Med Weekly 2005 - Antistafilokokal tedavi; Rifampisin tedaviye eklenmeli (patojen duyarlı ise) Yavaş üreyen ve adheran stafilokoklara etkili Çeşitli klinik çalışmalarda etkinliği kanıtlanmış Direnci engellemek için kombine kullanılmalıdır Kinolonlar kombinasyon tedavisi için duyarlı suşlarda düşünülebilir moksifloksasin, levofloksasin, gatifloksasin > siprofloksasin, ofloksasin Kinolonlar; Levofloksasin in vitro ve in vivo adheran stafilokokları elimine etmede yetersiz bulunmuştur Kinolonlar ile Rifampisin etkileşimi sistemik olarak net değerlendirilmemiştir Uzun süreli gatifloksasin ve moksifloksasin kullanımına dair güvenilirlik verisi yoktur Kinolonların uzun süreli kullanımına dair veri ofloksasinin tüberkülozda kullanımı ile ilişkilendirilerek mevcuttur Kinolonlara ve diğer antistafilokokal antibiyotiklere artan direnç nedeni ile rifampisin / fusidik asit / TMP-SMX ile kombine edilmelidirler TMP-SMX yüksek doz kullanımı ile enfekte ortopedik implantlı 39 hastada total başarı oranı %67 TMP-SMX, minosiklin ve linezolid rifampisin ile kombine edilebilir - Bu kombinasyon tedavileri ile ilgili data ? Rifampisin ile kombine edilerek, stafilokokal enfekte protez tanısı olan 20 vakalık seride; Tedavi yetersizliği 2 vakada 11 vaka MRSA ile enfekte, sadece 1 vakada tedavi yetersiz Aboltins CA et al. Clin Microbiol Infect 2007 E.faecium (VRE dahil) etkili S.aureus (MRSA dahil) E.faecalis’e etkisiz MRSA’nın etken olduğu 40 ortopedik enfeksiyonlu hastada Klinik başarı %78 Mikrobiyolojik eradikasyon %69 Drew RH et al. JAC 2000 MRSA, VRE dahil tüm gram pozitif %55 etkenlere karşı aktifklinik kür 20 enfekte hasta (15 i protezli hasta) %35 klinik düzelme Ortalama takip süresi 276 gün %40 reversibl miyelosupresyon %5 irreversibl nöropati Baldoni D et al. Antimic Agents Chemother 2009 Bassetti M et al. JAC 2005 Razonable RR et al. Mayo Clin Proc 2004 Linezolid + Rifampisin kombinasyonu deneysel çalışma mevcut, etkinlik artmakta Revizyon kalça artroplastisi operasyonu sonrası linezolid tedavisi verilen bir hastada serotonin sendromu (mental durum değişikliği, otonom disfonksiyon, nöromüsküler hastalık) Yan etkiler açısından dikkat edilmeli Protez eklem enfeksiyonlarında FDA onayı yok Mason LW et al. Orthopedics. 2008 Lipopeptid antibiyotik Gram pozitif bakterilere etkin Hayvan modelinde implant ilişkili ortopedik enfeksiyonların tedavisinde denenmiştir Daptomisin ± Rifampisin Rifam ile kombinasyonu hayvan modelinde ümit verici Vaka bildirileri mevcut John AK et al. Antimicrob Agents Chemother2009 Falagas ME et al. Int J Antimicrob Agents 2007 Glisilsiklin antibiyotik MRSA, VRE, ÇİD Gram negatif basillere, ESBL pozitif enterobakterilere bakteriyostatik etkili Hayvan çalışmaları kemik enfeksiyonlarında ümit verici Protez eklem enfeksiyonlarında FDA onayı yok Protez enfeksiyonlarında cerrahi olarak implantın çıkartılması, sistemik ve lokal kullanım kombinasyonu ile başarılı sonuçlar alınmıştır Ayaktan parenteral kullanılabilmesi en önemli avantajı Pensotti C et al. Medicina (B Aires)2002 Davey PG et al. Eur J Surg 1992 Tek başına üçü de biyofilme etkili değil Klaritromisinin Sefazolin veya vankomisin ile kombinasyonu başarılı bulunmuş Fujimura S et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Net olmayan konular; 1. 2. 3. 4. 5. 6. Optimal cerrahi strateji Optimal antibiyotik seçimi Optimal tedavi süresi Spacerda kullanılacak antibiyotik ne olmalı? Spacer periyodunun süresi Reimplantasyonun tipi (sementli / sementsiz)