MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR
Transkript
MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR
27.09.2012 MAKSİLLOFASİYAL TRAVMALAR Dr.GünayYILDIZ 29.05.2012 ANATOMİ Anatomi Epidemiyoloji ve Etiyoloji Acil Servis Yönetimi ( Havayolu) Anamnez Fizik muayene Görüntüleme Spesifik fasiyal fraktürler Pediatrik yaralanmalar ANATOMİ Epidemiyoloji Ve Etiyoloji Maksillofasiyal travma yaratan durumlar: – Saldırı (darp) – Motorlu araç kazaları – Düşme üş e – Spor kazaları – Ateşli silah yaralanmalarıdır. ***Aile içi şiddet, yaşlı ve çocuk istismarı tüm maksillofasiyal travmalarda akılda tutulmalıdır. 1 27.09.2012 Epidemiyoloji ve Etiyoloji Motorlu araç kazaları ve ateşli silah yaralanmaları daha ciddi yaralanmalara neden olmaktadır. Emniyet kemeri ve hava-yastığı olmaması maksillofasiyal travma riskini arttırır arttırır. Epidemiyoloji ve Etiyoloji En sık yüz kırıkları (sırasıyla): – Nazal – Orbital duvar – Zygomatikomaksiller – Maksiller sinüs – Mandibular ramus Acil Servis Yönetimi (Havayolu) Yüz travması geçiren hastaların birincil değerlendirmesi havayolu olmalı, -kanama ve mekanik tıkanmalardan korunmalıdır. Havayoluna aşırı miktardaki kanama alt çene ve orta yüz kırıklarından, Alt damaktaki önemli miktardaki ödem orta yüz yaralanmalarından kaynaklanabilir. H Havayolu l ttıkanmasıyla k l sonuçlanan l mekanik k ik d destek t k kkaybı b bilateral posterior mandibula kırıklarıyla birlikte meydana gelebilir. Hastalar çoğu zaman birlikte olan travmatik beyin yaralanması ve diğer yaşamı tehdit eden yaralanmalara bağlı olarak hasar görmüş havayolunu devam ettirmede başarılı değildir. Acil Servis Yönetimi (Havayolu) Havayolunda basit yaklaşımlar: - Kökünden çıkmış dişler ve yabancı cisimler temizlenir, - Servikal omurga stabilizasyonu sağlandıktan sonra jaw thrust veya head tilt-chin lift manevralarıyla birlikte y yeniden y sağlanır, ğ havayolu - Ciddi orta yüz yaralanmalarında nazal açıklık sağlanır, -Orofaringeal aspirasyon, ***Dik oturma ve öne eğilme hayat kurtarıcı olabilir! -Mandibula kırığı olan hastalarda dili havayolunun dışına çekmek için gazlı bez, havlu klipsi veya sütür kullanılır. 2 27.09.2012 Acil Servis Yönetimi (Havayolu) Hastanın klinik durumu ve doktorun deneyimi belirli bir havayolu oluşturmak için en iyi metodu belirler! Acil Servis Yönetimi (Havayolu) Entübasyonda önemli noktalar: -Orta hat yaralanmasında nazotrakeal entübasyondan kaçınılmalıdır, Hızlı ardışık entübasyonun zor olacağı tahmin edilen durumlarda: - Sedasyon(etomitat,ketamin) ve lokal havayolu anestezisiyle birlikte uyanık entübasyon - Acil krikotiroidotomi, acil trakeostomi -Laringeal maske geçici bir tedbir olabilir fakat farenksi kapsayan y yaralanmalarda kullanılması mümkün olmayabilir y ((mide içeriği ç ğ ve kanama aspirasyonu). -Fiberoptik entübasyon, penetran yaralanmalarda uygulanabilir. -Hava yolunu tıkayan maksiller fraktürü olan hastalarda yan yatar pozisyonda entübasyon uygulanabilir. ***Perkütan transtrakeal ventilasyon ve tempolu şekilde retrograd entübasyon diğer seçeneklerdir. Acil Servis Yönetimi (Havayolu) Acil Servis Yönetimi (Havayolu) KANAMA KONTROLÜ Yüz kanaması nedeniyle nadiren şok gelişir. Hipotansif hastalarda intratorasik, intraabdominal ve KANAMA KONTROLÜ retroperitoneal alanlara kanama düşünülmelidir düşünülmelidir. Direk bası uygulanır, klemplemeden kaçın! Ciddi burun kanamasında bası, kombine ön ve arka -Yerinden Yerinden çıkmış kırıklar ve Le Fort yaralanmaları tamponlama gerekir. Entübasyondan sonra, orta ve aşağı fasiyal kanaması olan hastalarda oral tampon gerekebilir. Önemli ölçüdeki inatçı kanama olduğunda: (hızlı cerrahi müdahale) - Yaralı damarların ligasyonu - Arteryal embolizasyon (Eksternal karotid arterin dalları) Masif kanamada foley sonda hayat kurtarıcı olabilir (nazofaringeal çift lümenli balon) Anamnez ve Fizik Muayene Yaralanmanın mekanizması ve zamanının belirlemesinde, bilinç kaybını değerlendirmesinde önemlidir. Kadınlarda ve yyaşlı hastalarda bildirilen mekanizmalar yaralanmaya uymazsa, aile içi şiddeti dikkate alınmalıdır. Çocuklara yönelik kötüye kullanımı değerlendirirken çocuk doktorları ve yerel çocuk koruma hizmetleri ile temasa geçilmelidir. Anamnez ve Fizik Muayene Allerjiler, İlaçlar ( kardiyovasküler ve anti-trombotik etkenler), Eşlik eden hastalıklar, Tetanoz immünizasyonu, Son yenen yemeğin vakti sorulmalıdır. 3 27.09.2012 Anamnez ve Fizik Muayene Yüz hasarların değerlendirilmesi, yaşamı tehdit eden hasarların yönetimden hemen sonra gelmelidir. İkincil değerlendirme hastanın yüzünün üst kısmından alt kısmına doğru ğ muayenesiyle y y birlikte, yaraları lokalize etmeye yardım etmek için üç tane araştırma sorusuyla başlamaktadır: Anamnez ve Fizik Muayene İnspeksiyon: Asimetri var mı? Fasial paralizi? Kafa tabanı kırığı bulguları var mı? 1) Görme gücünüz nasıl? 2) Yüzünüzde uyuşma var mı? 3) Dişleriniz normal kapanıyor mu? Anamnez ve Fizik Muayene Le Fort II veya III kırıklarıyla Donkey face (eşek yüzü) önden görünüşü. Retrobulber hematomla birlikte ekzoftalmikuş gözü görüntüsü. Blow-out kırıklarıyla kurtçuk görüntüsü ö ü tü ü veya endoftalmİ d ft l İ Zigomatik ark kırıklaryla malar çıkıntının düzleşmesi. Le Fort III kırıklarıyla tabak yüzü için lateral görüntü. Bazal kafatası kırığında Rakun gözleri (bilateral orbital ekimoz) ve Battle işareti (mastoid ekimoz) birkaç saat içinde meydana gelir Anamnez ve Fizik Muayene GÖZ Anlamlı düzeyde ödem meydana gelmeden önce gözler muayene edilmelidir. Görsel keskinlik kaybı olan hastalarda, hastalarda ışık algılaması ve renk algılaması, Görüntü kaybı (optik sinirlerde veya globda yaralanma), Subkonjunktival kanama ve kanlı kemosiz (Orbital kırıklarla birlikte?) değerlendirilmelidir. Anamnez ve Fizik Muayene Palpasyon: - Tüm kemikler palpe edilmelidir, - Duyarlılık, kemik krepitasyonu ve subkutan hava açısından değerlendirilmelidir. Anamnez ve Fizik Muayene Göz Ekstraoküler hareketler ve pupiller değerlendirilmelidir. - Gözyaşı şekilli pupil glob yaralanması - Binoküler çift görmeekstraoküler kasların yaralanması - Monoküler çift görmelens dislokasyonu - Telekantusnazo-orbito-etmoid yaralanmaları - Hipertelorizmorbitalarda ”blow-out” yaralanması - Sallanan ışık testiMarcus Gunn pupil 4 27.09.2012 Anamnez ve Fizik Muayene Anamnez ve Fizik Muayene Göz Yukarı bakışta kısıtlılık orbita duvar yaralanması, okulomotor sinir yaralanması, ekstraoküler kas yaralanması, Göz içi basıncı kontrolu Ekzoftalmus, aferent sinir hasarları veya retrobulber hematomu olan hastalarda Hifema (hasta birkaç dakika oturduktan sonra) Korneal abrazyonu yabancı cisme duyarlılık ve fotofobi Göz muayenesini funduskopik, slit lamp ve fluoresein muayenelerini tamamlayarak bitirin . *** Hifema,vitröz kanama şüphesi, tarsal tabaka ve gözyaşı kanalını içine alan bir medyal kadran yaralanması göz hastalıkları konsültasyonu gerektirir! Burun Daha önce burun yaralanmasını geçirip geçirmediğini Asimetri varlığı Duyarlılık Krepitasyon Septal hematom (mavi, çamurumsu, kabarık) Rinoresi (halo işareti) Anamnez ve Fizik Muayene Kulak Auriküler hematom ( Cauliflower bozukluğu) Laserasyonlar BOS sızıntıları Hemotimpanium (mor renkli ve şişkin timpanik membran) Mandibular kondil kırığı (Dış kulak kanalına parmağınızı sokun ve hastaya ağzını yavaş yavaş açıp kapamasını söyleyin -Virenge belirtisi) Anamnez ve Fizik Muayene Oral ve mandibular Kırık ve dislokasyonun sonucu olarak görülebilecek sapmalar için çene muayene edilmelidir. Mandibular kırıklarda, Le Fort ve zigomatik kırıklarda maloklüzyon meydana gelir gelir. Kayıp veya sublukse dişler, alveolar çıkıntı kırıkları, sublingual hematom veya oral mukozadaki yırtıklar için ağız dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Daha sonra önemli ölçüde ödeme yol açabilecek olan laserasyonlar konusunda dilin iyice incelediğinden emin olunmalıdır. ***Ağızlarını açabilen fakat dilini çekemeyen hastalar için ileri görüntüleme gereklidir. 5 27.09.2012 Görüntüleme Seçimi ve zamanı hastanın klinik stabilitesine bağlıdır. Hangi hastada görüntüleme isteneceği her zaman açık değildir. Sadece muayene önemli kırıkların %90’ını yakalar. Görüntüleme Düz grafiler Yüzün radyolojik olarak görünümü Kolay ulaşılır Simetriye dikkat edilmelidir Waters veya oksipitomantal grafiler Kemik bütünlüğü. Subkütan hava. Posteroanterior (PA veya caldwell) grafiler Hava-sıvı seviyesi ve sinüste bulutlanma. Towne grafi Submental-vertex grafisi Panoreks Görüntüleme BT: Komplike maksillofasial travmada endikedir. Periorbital ve yüz orta hattı kırıklarında kullanılır. Çoklu travma hastalarında diğer sistemler önceliklidir. Koronal kesitler ve ince kesitler kullanılabilir. Görüntüleme MRI: Retrobulber hemoraji ve optik sinir yaralanmasında kullanılır. 6 27.09.2012 Frontal Kemik Yüksek enerjili travmalardan kaynaklanan çok yaygın olmayan yaralanmalardır. Frontal kemiği kırıkları için önemli miktarda güç gerekir ve bu da travmatik beyin yaralanmasını yaralanmasını, ilave fasiyal Frontal Kemik Krepitus çoğu zaman herhangi bir sinüs kırığıyla birlikte, Kırıktan şüphe edilmesi durumunda, kafa içi yapıları Çökme kırığı olan hastalar IV antibiyotikler ve cerrahi tamir değerlendirmek için beyin BT, kırıkları ve servikal omurga yaralanma riskini arttırır! uygulanmasına ihtiyaç duyarlar, Dura posteriyor tabulaya yapışık olduğu için frontal sinüs kırıkları konsültasyon gerektirir. Frontal Kemik Orbital Kırıklar Blow-out Kırıkları: Detaylı cerrahi tamir pnömosefalinin, BOS sızıntısının ve enfeksiyonun önlenmesi için gereklidir. Glob boyunca iletilen güç inferiyor veya medyal orbital duvarlarda kırıkla sonuçlanır. -Antibiyotik birinci kuşak sefalosforinler veya amoksililin klavunat ) ***Kraniyal ampiyem veya mukopiyelosel geç dönem komplikasyondur. Lateral, inferior ve süperior orbital uç kırıkları tipik olarak diğer fasiyal kırıklarla birlikte meydana gelir. ***Nazal köprüye uygulanan önemli miktardaki güç lakrimal kanal, dural gözyaşları ve travmatik beyin yaralanmasının eşlik ettiği naso-orbito-etmoid kırıklarla sonuçlanır. Orbital Kırıklar Orbital Kırıklar Enoftalmos glob muhtevasının fıtık oluşturmasıyla meydana gelir. Waters görüntülemede pozitif bulgulara sahip hastalarda cerrahi yönetimi planlamak için, Orbital tabandaki kırıkla birlikte çoğu zaman infraorbital anestezi meydana gelir. Önemli klinik bulgulara sahip hastalar üzerinde ilk çalışmayı yapmak için, için Yukarı doğru bakıştaki diplopi inferiyor rektusun, inferiyor oblikin veya orbital yağın veya yaralanmış kasların veya okülomotor sinirlerin sıkışmasıyla meydana gelir. Aksiyel ve koronal bölümlerle birlikte bir fasiyal veya orbital CT çekilmelidir. Nazo-orbito-etmoid fraktürler göz hareketlerinde ağrıyla, travmatik telekantusla, epiforayla (alt göz kapağından taşan gözyaşı) ve BOS sızıntısıyla sonuçlanır. 7 27.09.2012 Orbital Kırıklar İzole orbital fraktürü olan hastalar dekonjestan ve oral amoksisilin-klavunat tedavisi ile taburcu edilebilir, Tamir yetişkinlerde 1 ile 2 haftaya kadar ertelenebilir, Çocuklar takip etme ve tamir için süre daha kısa, Nazo-orbito-etmoid kırıklarda konsültasyon. Orbital Kırıklar Retrobulbar hematom veya malign orbital amfizem: * Fiziksel muayene bulguları: - Ekzoftalmus, - Azalan g görsel duyarlılık y - Artmış göz içi basınç *Oküler kompartman sendromu >>> Akut iskemik, optik nöropatiyle sonuçlanır! ***Acil lateral kantotomi göz basıncını ve iskemiyi azaltır. Orbital Kırıklar Orbital fissür sendromu: Zigoma Kırıkları *Tripot kırığı: - Frontal, maksiller ve temporal kemikler Okulomotor ve oftalmik sinirlerin zedelenmesi ile süperiyor orbital - İnfraorbital kenarın kırığı, zigomatikofrontal bileşkenin ve zigomatikotemporal fissürü kapsayan orbitanın fraktüründe meydana gelir. Ekstraoküler hareketlerde paralizi Pitozis Periorbital anestezi bileşkenin ayrılmasıdır. Lateral subkonjunktival kanama, trismus, malar eminens düzleşmesi Diplopi, infraorbital anestezi ve krepitus önemli ölçüde orbital ve sinüs görülebilir. katılımıyla meydana gelir. Orbital apeks sendromu: - Optik sinirler de dahil olduğunda meydana gelir. Yaralanmanın muhtevasını tanımlamak için fasiyal BT’ye ihtiyaç vardır. IV antibiyotikleri ve cerrahi tamir uygulanmasını gerektirir. - Azalmış görme keskinliğiyle sonuçlanır. ***Izole edilmiş temporal ark fraktürleri uygun ilaç tedavisi ve takiple birlikte taburcu edilebilir. Zigoma Kırıkları Zigoma Kırıkları 8 27.09.2012 Midfasiyal Kırıklar Le Fort yaralanmaları: Bir elle damağı yavaşça sallarken öteki elle alnı sabitleyerek yüzün hareketiyle sonuçlanır. - Önemli miktarda kanama kanama, - Erken şişme, - Bilateral orbital ekimozlar - BOS sızıntısı (Le Fort II ve III) Midfasiyal Kırıklar Le Fort I pterigoid tabaka ve nazal septumdan maksillanın vücudunu ayırarak enine kırılmayı tanımlar. Sadece sert damak ve dişin hareketi gevşek bir üst proteze benzer. Le Fort II merkezi maksilladan ve damaktan geçen bir piramidi tanımlar. Damak ve burunda hareket görülür fakat gözlerde g görülmez. . Midfasiyal Kırıklar Üç boyutlu rekonstrüksiyonla birlikte koronal ve aksiyel kesitli yüzün BT taraması bu kompleks yaralanmaları en iyi şekilde tanımlar. Le Fort yaralanması olan hastalar çoğu zaman havayolu problemi ve nazal tamponu gerektiren önemli miktarda kanamayla ortaya çıkar. Le Fort III orbita ve burun ve etmoidler boyunca kafatasını frontozigomatik sutür hattından ve bütün yüzden ayıran kraniofasiyal fonksiyon bozukluğudur. Yüzün tamamı sadece optik sinirlerle bulunduğu yere tutunan globlarla birlikte faaliyet gösterir. Le Fort IV Le Fort III’ün özelliklerini taşır ve frontal kemiği de kapsar. Mandibula Kırıkları İkinci en yaygın fasiyal kırıklardır. Darp, motorlu araç kazaları ve düşmeler en yaygın olarak bildirilen mekanizmalardır. Kondiler process kırıkları %36’sını, kırıkları %21’ini ve parasimfizyal böl d kil %17’sini bölgedekiler %17’ i i Mandibula kırığı görüldüğünde diğer taraf mandibula kırık yönünden dikkatle araştırılmalıdır. Detaylı ağız içi muayene tersini gösterene kadar açık bir fraktürün olduğunu varsayın. Oral tampona damağı kapsayan fraktürlerin kontrol edilmesinde gövde ihtiyaç duyulur. Le Fort kırığı ile bağlantılı yaralanmalara, İV antibiyotikler ve cerrahi tamir uygulanır. 9 27.09.2012 Mandibula Kırıkları Mandibula Kırıkları Ağzını kapatması ve ağrısının olup olmaması Dil basacağı testi, sorgulanmalıdır. Timpanik kulak perforasyonu, Gingiva değerlendirilmelidir. Dental veya alveolar diş kırıkları, Dil altında ekimoz, kanalına koyun ve kondildeki yarayı elle muayene Alt dudakta anestezi, edebilmek için hastadan ağzını açıp kapamasını Hemotimpanium varlığı, Kondil yer değiştirmesi (Bir parmağınızı dış kulak isteyin). Mandibula Kırıkları Mandibula Kırıkları Panoreks, düşük yaralanma şüphesi olan hastalarda ilk görüntülemedeki yerini korumaktadır. Açık kırıklar için ağrı kesici ve antibiyotikleri kullanın, örneğin penisilin G IV, 2 - 4 milyon ünite IV (veya penisiline alerjisi olan hastalarda 600 - 900 mg klindamsin). Kondil kırığı, kompleks kırıkları veya çoklu fasiyal kırığı olmasından şüphelenilen hastalar için koronal ve aksiyel mandibula veya yüz BT’si istenmelidir. Açık kırıklar cerrahi tamir uygulamasını gerektirir. Sabit havayolu olan hastalarda, başın üstünden çenenin altına kadar saran, Barton bandajı kırığı stabilize edecek ve ağrıyı dindirecektir. Temporomandibula Eklem Çıkıkları Künt bir travma veya ağzın fazla açılmasıyla oluşur, Travmaya bağlı ise grafi görülmelidir, Redükte edilir, Barton bandajı önerilebilir önerilebilir, Bir süre hareket ettirmemesi ve sıvı ile beslenmesi önerilmelidir. 10 27.09.2012 Barton Bandajı Pediatrik Değerlendirmeler Etiyoloji: Maksiller yaralanmalarda, kafa kırıklarında, frenilum yaralanmalarında ve yüzde oluşan ekimozlarda istismar göz önünde bulundurulmalıdır. Kırık paterni: İnfantlarda ve yeni yürümeye başlayanlarda pek görülmez. Maksillar sinüsler 6 yaşına kadar gelişmeye başlamaz daha Genç çocuklarda frontal kırıklar daha sıktır. 12-15 yaştan sonra erişkin ile aynı özellikleri taşır. düşük sayıda midfasiyel kırık vakası. Pediatrik Değerlendirmeler Eşlik eden yaralanmalar: Pediatrik Değerlendirmeler Komplikasyon ve takip zamanı: İntrakranial yaralanmalar daha sık Üst servikal yaralanmalar daha sık Yüz gelişim asimetrisi, Orbital taban daha hassas 5 yaş altında subkondiler kırık ve burun kırıkları Radyoloji çoğu zaman faydasız Hava yolu: önemlidir. Deformite, mikrognati, temporomandibular eklem Entübasyon ilk tercih ankilozu gelişebilir, konsültasyon gerekir ortalama 2 Krikotiroidotomi <8 yaş çocuklarda kontrendikedir! gün içinde tanı ve tedavi planı yapılmalıdır. LMA veya perkutan transtrakeal jet ventilasyon trakeotomi açılana kadar uygulanabilir. KAYNAKLAR Tintinalli 2010 Teşekkürler…….. 11