Skafoid dışı karpal kırıklar

Skafoid dışı karpal kırıklar
Dr Mehmet Alp,İstanbul
Skafoid dışı karpal kırıklar
-Oldukça nadir
-Tüm kırıkların %1.1 i
-Mekanizma çoğunlukla gerilmiş ,açık kol üzerine düşme(Outstreched)
-Yaralanma 3 gruba ayrılır
a. Perilunat yaralanmalar
b. Aksial yaralanma
c.Avulsiyon/impaksiyon yaralanmalar
Klinik özellik
Karpal kemiklerin osseöz ve ligaman yapısını içeren anatomik yapıyı iyi
bilmeliyiz
Klinik bulgular açık olmayabilir ve standart radiograf göstermeyebilir.
Şüpheli olgular,detaylı muayene edilmeli
Gerekirse BT ve/veya MR ile inceleme
Postero-anterior görüntü-PA
Lateral görüntü
Ulnar deviasyonda PA
Karpal görüntüleme
Pronasyonda oblik
Supinsyonda oblik
Semioblik lateral görüntüleme
Triquetrum kırıkları(El bileğinin 2. Sık görülen
kırıklar(%15)
En sık görülen kırık modelleri
-Tip 1 Dorsal kortikal kırıklar
- Tip 2 Cisim kırıklar(a-Medial tuber,
b-Sagital,
c- Transvers proksimal pole,
d- Transvers cisim,
e- Parçalı
-Tip3 (Volar avulsiyon kırıklar)
Triquetrum
(Palmar yüz)
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand,
Hand Clin 29 (2013) 459–471
Kivell TL,SAfrJ Sci,2011,107(5/6)
Triquetrum Kırıkları
Oluş mekanizması:
Tip 1 kırıklar
-Hiperekstansiyonda el bileği üzerine düşme, ulna styloid arası sıkışma
-Aşırı palmar fleksiyon/ bükülme sonucu( Radio-carpal veya interkarpal
ligaman kemik avulsiyonu ile birlikte)
Tip 2
- Direkt travma
- Ağır ezilme
- Perilunat yaralanma
Triquetral Kırık
Triquetrum kırığı
Direkt grafi
BT
SuhN,Ek ET,Wolfe SW,Carpal Fractures.Jhand Surg.Carpal fractures.Jhand Surg,2014,39(4),785-791
Triquetrum yaralanma (devam)
Tip 3
-Palmar ligamanların avulsiyonu
- Psiform kaynaklı makaslama
Palmar-ulnar lunotriquetral ligamanın avulsiyonu
Kırığı göstermek için radial deviasyonda grafi önerilir
Bu kırık karpal instabilitenin ön bulgusu olabilir
Tanı
Açık kol üzerine düşme hikayesi ve lokal hassasiyet
Grafi-lateral / 45° pronasyonda oblik
CT ve/ veya MR kırık hakkında detaylı fikir
Tedavi
Tip 1 ( Avulsiyon kırığı, stabil, 4-6hafta alçı / splin,
semptomatikse 6 ay sonra eksizyon,
karpal instabilite bulguları varsa K-teli)
Tip 2( Nondeplase ise 4-6 hafta alçı, deplase ise kapalı veya açık
internal tesbit)
Tip3 (non deplase,stabil ,avulsiyon kırıklarda 4-6 hafta atel,
ligaman yaralanması ve instabilite bulgular varsa ARİF,
Psiform ile ilgili yaralanmalarda stabil avulsiyon kırık ,4-6 hafta alçı,
semptomatik kaldıysa eksizyon)
Komplikasyon
-Nonunion,
-Dirençli ligaman instabilite
-Pisotrquetral artroza yol açabilirler
Trapezium kırıklarının sınıflaması(Walker) -3. sıklıkla
görülür(%1-5)
,
Tip 1-Vertikal intra artiküler (1.metakarpdan aksiyal yüklenme),+/- Bennet
en sık,
Tip2- Horizontal (nadir)
(Horizontal makaslama)
Tip3- Dorsoradial tümsek (radial styloid üzerine vertikal makaslama)
Tip4- Palmar çıkıntı TipI-taban Tip II-uç (direkt çarpma,transvers
karpal ligaman avulsiyonu)
Tip 5-Parçalı(1.metakarpdan aksiyal yüklenme)
Trapezium(palmar ve medial yüz)
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand, Hand Clin 29 (2013) 459–471
Trapezium kırıkları klinik ve görüntüleme
-Cisim kırıklarında ciltte ekimoz,muayenede hassasiyet
-Standart PA,pronasyonda AP,Lateral ,Bett görüntü(el 20-30°
pronasyonda grafi)
-Carpal tünel grafi
-CT ile kırık büyüklük,deplasman derecesi,eklem uzanımı görülür
Trapezium kırıklarının tedavisi
-Nondeplase kırıklar Başparmak spica alçı 4-6hafta
-Deplase kırıklar genç aktif hastalarda trapezio- metakarpal, skafotrapezo-trapezoid artrit riski nedeniyle cerrah tedavi edilmeli
Seçenekler;
- Perkütan K-teli,
- Oblik eksternal traksiyon,ve internal fikasyonu küçük serilerde
Gelberman trapezium cisim kırıklarında 8-10 hafta oblik eksternal
traksiyon ile ağrısız tam eklem hareket elde ettiğini bildirmiştir.
Tedavi
Cisim: nondeplase (4-6 hafta baş thumb spica alçı/atel)
Deplase (KRİF /ARİF K-teli veya vida)
Parçalı ( ARİF,1.’den 2. Metakarpa traksyon veya eksternal fiksasyon
Palmar çıkıntı: TipI-Taban kırıklarda 4-6 hafta thumb spica alçı(genellikle iyileşir)
TipII-Uç kırıklar kaynamazsa(genellikle ) eksizyon
-Kırıklı çıkıklar : Çevre dokuların yaralanması nedeniyle atlanabilir
Tedavi, kırıklı çıkığın redüksiyonu,stabil fiksas yonu iledir.
Diğer kırıklar değerlendirilmeli
Trapezium komplikasyon
-I.CMC eklemde sertlik
-Web kontraktürü,
-Pottravmatikartrit,
-Nonunion,
- Kapal Tünel Sendromu,
-FCR tendinopati ve geç rüptürü
Capitatum (lateral ve medial yüz)
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand, Hand Clin 29 (2013) 459–471
Kapitat kırıkları ( 4. sıklık,%1-2,izole -/+ perilunat
yaralanma)
Tip 1- Transvers cisim (en sık,+/-perilunat yaralanma,
Tip2- Tansver proksimal pole(bel-waist)
Tip3- Koronal oblik
Tip 4-Parasagital kırıklar
Mekanizma (Korunaklı bir pozisyonda olması nedeniyle yaralanma mekanizması tartışmalı)
-Aksiyel yük( III.Metakarp tabanına el bileği ekstansiyon ulnar devisyonda ortaya çıkar)
-Direkt çarpma
- El bileği hiperekstansiyonunda distal radiusa çarpma
Capitatum kırıklarında klinik ve tanı
- Yüksek enerjili yaralanmalarda perilunate kırıklı çıkıklarla birlikte (trans
skafoid,trans-capitate(nadir) kırıklı çıkık olarak bilinir)
-Yükek enerjli yaralanmalarda ağrılı ve şiş el bileği ile kendini gösteren
diğer carpal ligaman ve karpal kemik yaralanması ile
-Tanı direkt grafi CT,MR gibi yöntemlerle gösterilir
Capitatum kırıklarında tedavi
-Kırık tedavisi kırık yerine göre değişir
-Nondeplase kırıklarda 4-6 hafta thumb-spica alçı
(Capitatatum başı kıkırdakla çevrili, intrasinovyal lokalizasyonu
kaynamayı geciktirir.Alçı tesbit birkaç ayı bulup el bileğinde eklem
sertliği yaratacağından başsız yivli vidalarla tesbit edilebilir(nondeplase
kırıklar hariç)
Capitatum kırıklarında komplikasyonlar
-Geç tanıya bağlı nonunion,
- Capitatum avasküler nekrozu,
-Post-travma artrit,
-Capitatum malunionuna bağlı carpal collapse veya progresif
dejeneratif artrite yol açar.
Psiform Kırıkları
Sınıflama
Tip1 -Transvers ( En sık,%2,)
Tip2- Sagittal
Tip3- Parçalı
Tip4- Pisotriquetral impaction
Mekanizma
-Direkt travma (en sık ,spor)
- FCU nun eksantrik yüklenmesi,avulsiyon kırığı
- Tekrarlayıcı travma
Psiform(alt yüz)
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand, Hand Clin 29 (2013) 459–471
Psiform kırıklar
Klinik ve Tanı
-Hipotenar bölgeyeyayılan ağrı,nadiren ulnar sinir bulguları
-Düz grafi göstermeyebilir.30°veya 45° supinasonda el
bileği ekstansiyonda oblik grafi,
-Karpal tünel grafi
Psiform kırığı(Tünel grafi)
Vigler M,Aviles A,Lee SK.Carpal fractures excluding the scaphoid.Hand Clinics,2006,22:501-516
Psiform Kırıkların tedavisi
- Parasagital kırıklar (FCU tendonu ile birlikte olan) veya eklem içine
uzanan transvers nondeplase kırıklar 4-6 hafta alçı immobilizasyon ile
iyileşir
- FCU disfonksiyonu ile birlikte olan deplase /çok parçalı kırıklarda,
semptomatik nonunion ,
- postravmatik artritde psiform eksizyonu
( haraket sınırı kaybı olmaksızın ağrısız klinik sonuç)
Trapezoid kırıklar (En nadir,< %1)
Sınıflama
Tip1-Dorsal kenar veya
Tip 2-Cisim kırıkları
Mekanizma
-2.Metakarpa aksiyal yüklenme ,
-2. Metakapın hiperfleksiyonu/ekstansiyon
Distal dizide,korunaklı yerleşimi nedeniyle izole kırıklar çok nadir
Trapezoid kırıklar klinik ve tanı
- İzole trapezoid kırıklarda indeks metakarp tabanında ve ya anatomik
enfiyelik yakınında lokalize edilemeyen ağrı,
- Dorsal fragmanın deplasmanına bağlı el bileği dorsalinde şişik
-Rutin PA,lateral,oblik grafi kırığı gösterebilir
(İnstabil kırıklarda metakarpın dorsal ve proksimale sublüksasyonu sonucu
fragman trapezoid ve metakarp arası üstüste biner)
-BT ve MR daha detaylı görüntüveri
Trapezoid
(Lateral ve medial yüz)
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand, Hand Clin 29 (2013) 459–471
Trapezoid kırıklar tedavi
-Non-deplase kırıklarda 4-6 hafta alçı
-Eklem uyumsuzluğu olan deplase kırıklarda açık repozisyon K-teli/vida
ile tesbit
-Fragman eksizyonu önerilmez(2. metakarp sublüksasyonu ve
dejeneratif artrite sebeb olur.
-Çok parçalı,anatomik repzisyonu mümkün olmayan olgularda kemik
grefti ile birlikte 2.CMC eklemin primer artrodezi önerilir
Trapezoid kırıklarda komplikasyonlar
- Geç kaynama,
- Nonunion,
- Postravmatik artrit
İş Kazası,sol el trapezoideum izole çıkığı,
PA
AP
E.O. Sağ el üzerine düşme.Direkt travma (10.03.2015)
Sağ trapezoideum kırığı.spica cast. (12.03.2015)
Lunatum kırıkları
(%0.5-1 sıklıkla, Konjenital bipart lunatum, Kienböck hastalığı ile karışır
Sınıflama-Mekanizma
Tip1-Palmar pole(en sık) (hiperekstansyon /+ ligaman avulsiyon kırığı
Tip2-Osteokondral chip (Makaslama)
Tip3- Dorsal pole (Capitatumdan makaslama veya scapholunate bağın avulsiyon kırığı)
Tip4- Sagittal oblik cisim (Radio-carpal kırıklı çıkık sırasında makaslama kuvvetlerle)
Tip5- Transvers cisim
a.Capitatumun hiperekstansiyonu lunatumun dorsal yarısını ekstansiyona, Kısa-radio scapholunate bağ palmar yarısını
fleksiyona zorlaması
b. Palmar perilunat yaralanmalarda capitatumun palmara yer değiştirmesi
Tip6- Parçalı kırıklar (Radius ve capitatum arası yüklenme)
Lunatum
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand, Hand Clin 29 (2013) 459–471
Lunatum kırık model sınıflaması
Lunatum kırıkları klinik ve tanı
-Ağrı,lokal hassasiyet,şişlik(klinik görünüm)
-Standart AP,Lateral,oblik grafi tanı konur
-BT detaylı değerlendirme için
Lunatum kırıkları tedavi
-Nondeplase kırıklar alçı tesbitle tesbit(4-6 hafta)
-Deplase kırıklarda açık repozisyon vida ile tesbit
-Skafo-lunate ve tiquetro-lunate bağlar da değerlendirilmeli ve
gerekirse tedavi edilmeli
-Dorsal kenar kırıkları dikkatli değerlendirilmeli (açık/artroskopik
eksizyon)
Skafolunate ligaman avulsiyonu olabilir.Böyle durumda instabilitenin
önlenmesi için cerrahi tamir
-Çok parçalı kırıklarda veya kronik durumlarda capitatumsuz /lunat
fossa artrozu varsa proksimal dizi eksizyonu
Lunatum kırıklarında Komplikasyon
-Nonunion,
-Avasküler nekroz,
-Karpal instabilite,
-Post-tavma artrit.
MC,26y,e,iş kazası, sol 234MTC diafizer
parçalı,lunatum sagittalcisim kırığı,iş
kazası
Hamatum
Panchal-Kildare S,MaloneK.Skeletal anatomy of hand, Hand Clin 29 (2013) 459–471
Hamatum kırıkları (%2 sıklıkla)
Sınıflama
Tip1- Hamat çengel kırığı
a. Uç (tip)
b. bel(waist)
c. taban (base) kırığı(en az)
Tip2- Cisim kırığı
a. Proksimal pole
b.Medial tuber
c.Sagittal oblik(çengel radiali)
d. Coronal (genellikle 4.5. CMC kırıklı çıkıkla )
Hamatum kırıklarının profil ve oluş mekanizması
Tip 1-Hook kırıkları ,tekrarlayıcı travma veya direkt
travma
Tip2- Cisim kırıklar
-El bileği kırıklı çıkıkları
- AP planda ezilme
-Direkt çarpma
- 4.-5. metakarplardan aksiyel yüklenme
Hamatum kırıkları klinik ve tanı
- Raket sporlarında,beyzbol oyuncularında,golf oynayanlarda,
hamat çengele direkt travma/ pisohamat bağ avulsiyon kırıkları
-Hastalar dirençli hipothenar ağrı ile müracaat eder veya travmayı hatırlayamaz
-Ulnar parestezi olabilir.Standart grafi göstermeyebilir.
-Karpal tünel görüntüsü,
-Supinasyonda oblik grafi
-Semioblik lateral görüntüsü (elbileği radiale deviasyona alınarak kasetten uzaklaştırılır)
-BT çekilir
Hamatum kırıklarında tedavi
-Hamat Çengel kırığı ,nondeplase ise kısakol alçısı ile tedavi edilir.
Kaynamama oranı uç(en yüksek),bel kırıklarında(%50)olduğundan kimi
yazar erken eksizyonunu önerir.
-Deplase kırıklarda ,ulnar sinir bası bulguları varsa kırk parça erken
eksizyonu önerilir.
-Komplikasyonları,semptomatik nonunion,ulnar nörit,ulnara arter
trombozu,fleksor digitorum profundus rüptürleri görülebilirt.Tedavi
tanıya göredir
Hamatum kırıklarında tedavi
-Nondeplase kırıklarda 4-6 hafta kısa kol alçısı
-Deplase kırıklar veya 4., 5.CMC eklemle yaralanmış kırıklarda Açık
repozisyon ve K-teli veya kompresyon vida le tesbit önerilir.
Komplikayon ;
-Septomatik nonunion,
-Avasküler nekroz
-Artrit.
EB,27y,E,sol,hamatum fr,coronal cisim kırığı,konservatif,alçı
Kırık sonrası 5. hafta
HEZ,20y,B,sağ radial crush carpus,
Sonuç:Scaphoid dışı carpal kırıklar
-İzole nadir kırıklar
-Klinik bulgular gözden kaçabilir
-BT ile kesin tanı konur
-Konservatif ve cerrahi tedavi kırığa göre uygulanır
-Rehabilitasyon kırığın kaynaması sonrası
- Carpal anatomik bütünlük,karpal biomekaniğin bilinmesi tedavide iyi sonuç alınması
açısından önemli
Kaynaklar
1-SuhN,Ek ET,Wolfe SW,Carpal Fractures.Jhand Surg.Carpal
fractures.Jhand Surg,2014,39(4),785-791.
2-Vigler M,Aviles A,Lee SK.Carpal fractures excluding the
scaphoid.Hand Clinics,2006,22:501-516.
3-PappS.Carpal fractures.Hand Clin,2010,26:119-127
4-GeisslerW,Slade JF.Fractures of carpal bones,Ed. Wolfe SW ét al.,
Green’s Operative Hand Surgery ,Sixth Ed.
Vol.One,Elsevier,Philadelphia,639-707.
Teşekkür ederim