Pediatrik Uygulamada Primer Konjenital Glokom
Transkript
Pediatrik Uygulamada Primer Konjenital Glokom
A Sahin Derleme Pediatrik Uygulamada Primer Konjenital Glokom: Pediatristlerin Tani ve Tedavideki Yeri Alper DAI 1, Oguzhan SAYGILI 1 2 Gaziantep Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Nöroloji Bilim Dali, GAZIANTEP 2 Bielefeld Göz Klinigi An der Rosenhöhe, ALMANYA ÖZET Primer konjenital glokom (PKG) çocukluk çaginda en yaygin görülen glokom türüdür. Genellikle yasamin ilk yilinda korneaya iliskin belirtiler ve yüksek göziçi basinç (GIB) semptomlariyla kendini belli eder. Klasik semptomlari olan fotofobi, gözde asiri sulanma ve blefarospazm dogumun ilk günlerinde belirgin olmayabilir, zamanla siddetlenir. Tedavi cerrahidir ve hastanin yakin takibini gerektirir. Erken teshis ve zamaninda müdahale körlügü önleyip, daha normal bir görüsle geçecek bir hayata zemin hazirlayabilir. Bu nedenle, PKG, pediatristlerin bebeklerde ve küçük yastaki çocuklarda mümkün oldugunca erken tanimasi ve göz hekimine refere etmesi gereken, potansiyel olarak tahrip edici, önemli bir hastaliktir. Görmenin degerlendirilmesi pediatrik rutin takibin bir parçasi olmalidir. Tedavi edilmeyen vakalarda kaçinilmaz sonuç körlüktür. Anahtar Kelimeler: Primer konjenital glokom, GIB, erken tani, cerrahi tedavi ABSTRACT Primary congenital glaucoma in pediatric practice: the role of pediatricians in diagnosis and treatment Primary congenital glaucoma (PCG) is the most common childhood glaucoma. It presents in the first year of life with corneal signs and symptoms of elevated intraocular pressure. Symptoms, which may not be present at birth, classically include photophobia, excessive tearing and blepharospasm. Treatment includes surgery with regular follow-up evaluation. Pediatrician should be alert to its signs and symptoms. Early recognition and prompt intervention can make the difference between blindness and a lifetime of relatively normal vision. It is potentially a devastating disorder that pediatrician must recognize and refer an ophthalmologist as early as possible in infants and young children. Vision screening should be part of routine care in children. In untreated cases, blindness invariably occurs. Key Words: Primary congenital glaucoma, IOP, early diagnosis, surgery GIRIS Glokomlar, genellikle yüksek göziçi basinçla (GIB) karakterize olan heterojen göz hastaliklari grubudur. 60 yil önce çocukluk glokomunun üstesinden gelinemeyecegi düsünülüyordu1. Gonyotomi ameliyati’nin ortaya çikmasi ve çocukluk körlügünün bu önemli nedeni ile ilgili artan çalismalar, bu hastaliktan etkilenen çocuklarin beklentilerini köklü bir sekilde degistirdi2. Glokom, retina ganglion hücrelerinin ölümü, optik sinirde akson kaybi ve harabiyet, bunun yansimasi olarak optik sinirde çanaklasma, görme alani kaybi, geç dönemlerde körlükle sonuçlanan basinca duyarli nörodejeneratif bir optik sinir hastaligidir. Çocuklarda, glokomun nedenleri birden fazladir, baslangiç dönemi degiskendir ve tedavilerin sonuçlari farklidir1,2. PKG, trabeküler agdaki ve ön kamara açisindaki gelisimsel bozukluklarin neden oldugu otozomal resesif bir hastaliktir. 204 PKG, en yaygin çocukluk glokomudur. Pediatristlerin, bebeklerde ve küçük yastaki çocuklarda mümkün oldugunca erken teshis koymasi gereken potansiyel olarak tahrip edici bir hastaliktir3. Bazen dogumda görülmeye bilen belirtiler ileri dönemde asikar olur, fotofobi, gözlerde yasarma ve blefarospazmi (göz kapagi spazmi) içerir. Kornea genislemis ve puslu olabilir. Artan intraoküler basinç bebeklerde optik sinire çok hizli bir sekilde hasar verir. Bu nedenle pediatristler belirtiler ve semptomlar karsisinda bilinçli ve hizli olmalidirlar4. Erken teshis ve zamaninda müdahale , körlüge engel olup, daha normal bir görüsle geçecek bir hayata zemin hazirlayabilir. Tani, genellikle dogumdan sonraki ilk aylarda konulur. Tedavinin ne zaman basladigina bagli olarak görme keskinligi azalabilir ve/veya görme alani kisitlanabilir. Tedavi edilmeyen vakalarda daima körlük ortaya çikar5,6. A Sahin INSIDANS PKG yayginligi dünya çapinda farklilik gösterir. Son 30 yil içinde, genetik ve irsi modellerle “çok faktörlü” kalitim modellerinin oldugu ortaya çikarildi. Orta Dogu halklari PKG yönünde artan bir genetik egilim göstermektedir2. PKG bütün etnik gruplarda görülür. Bati ülkelerinde PKG’un görülme sikligi canli dogumlarda 1: 10.000-20.000 arasindayken, Orta Dogu’da bu rakam 1:2500 gibi yüksek rakamlara ulasir. Bu hastaliktan etkilenen çocuklarin %80’i dogustan sonraki ilk yillarda glokom belirtileri gösterirler. Suudi Arabistan’da ve Slovakya’nin Rom nüfusu içinde PKG çocukluk dönemi körlügünün en sik sebebidir7. Hastaligin yayginligi 10.000 bebekte 1 olarak düsünülür, vakalarin % 65’i erkek çocuklarda görülür2,8. GENETIK PKG tanisi klinik bulgularla konulur. Sitokrom P4501B1’i kodlayan CYP1B1 geni su ana kadar PKG ile baglantili oldugu bilinen tek gendir. Diger iki yer, 1p36’daki GLC3B ve 14q24.3’teki GLC3C PKG’la baglantili yerler oldugu düsünülmekte , ancak sebep olan genler tam olarak bilinmemektedir. CYP1B1’in iki kodlayici eksonunun sekans analizi klinik temelde kullanima uygundur. Genel olarak, CYP1B1’deki mutasyonlari bulma ihtimali, hastalik açisindan pozitif aile hikayesi, anne-baba akrabaligi, bilateral ve agir hastalik varligiyla artar9. CYP1B1 gen mutasyonlari, Suudi Arabistan, Türkiye, Slovakya ve Japonya’daki PKG’li ailelerin % 85’inden fazlasinda beraberlik gösteriir9,10. ETIYOLOJI PKG’un etiyolojisi hala bilinmemektedir. Vakalarin yaklasik %10’u aileseldir ve resesif otosomal tarzda geçer. Geriye kalan vakalarin sporadik oldugu görülür, ancak bunlarin penetransi da azalir. Hastaligin etiyolojisi açik degildir. Bazi otoriteler, uveal agin dogustan anomalisi bulunduguna ve bunun humor aquosun disa akisina zarar verdigine inanirlar. Akisin sinirlanmasi yüksek intraoküler basinca ve nihai olarak optik sinir hasarina neden olur11. PKG’nin histopatolojisi iyi bir sekilde tanimlanmistir ve ön kamara açisinda trabeküler ag hipoplazisi, Schlemm kanalinin yoklugu, irisin öne yapismasi, iris ve skleral mahmuz hipoplazisi gibi önemli anormalliklerin varligini dogrular12. Filtrasyon dokusunun önemli hipoplazisini içeren bu anormallikler, trabeküler agda kalinlasmis 204 demetler, jukstakanalikülar dokuda amorf madde birikimi, intakt Schlemm kanali ve irisin öne yerlesimi ile ilgili anormalliklerden daha fazla görülmektedir12,13. DIAGNOSTIK KRITERLER Geleneksel kapsamli degerlendirmeler anestezi alaninda uygulanmaktadir. Perkins aplanasyon tonometresi, Tono Pen ve Schiotz tonometreleri ile basinç ölçümleri, küçük yastaki çocuklar için genel anestezi altinda yapilmaktadir. Bebekler GIB’i etkilenmeden, klorohidratla güvenli bir sekilde sakinlestirilebilirler14. Tam oftalmik muayene intraoküler basinç ölçümü, ön kamara açisinin gonyoskopik incelenmesi ve korneanin büyültme altindaki muayenesinden olusur. Küçük çocuklarda sedasyon ya da genel anestezi altinda ölçümler yapilabilir15. Bebeklerde normal basinç yetiskinlerden biraz daha düsüktür15. Mutlak bir deger olmamasina ragmen, üst limitin genellikle 21 mmHg oldugu düsünülür. Intraoküler basinç preoperatif açlik, korneal degisiklikler, ve anestezi’den önemli oranda etkilenebilir. Genel anestezi kullaniliyorsa, göz hekimi, aneste tigin uygulanmasindan hemen sonra ve entübasyondan önce intraoküler basinci ölçmelidir4,16. KLINIK BULGULAR Epifora, blefarospazm, isiktan kaçinma belirtileri gösteren, Haab çizgileriyle birlikte genisleyen kornea ve optik sinir çanaklasmasi olan her hangi bir bebegin PKG’lu oldugu düsünülmelidir. PKG genellikle iki taraflidir ancak bazen tek bir gözde daha belirgin olabilir. Vakalarin yalnizca % 20’si gerçekten tek taraflidir. Tipik bulgular dogumda % 33, alti ay - 1 yas arasinda % 67 ve 1 yasina gelindiginde % 80-90 oraninda mevcuttur. Buftalmus ve korneal bulaniklik dogumda açik bir sekilde görülebilir. Semptomlar, eger dogumda yoksa, Descemet's zarinin (kornea endotel hücrelerinin bazal zari) rüptürüne bagli olarak, tedricen veya aniden baslayabilir. Bebeklerde ve yeni yürümeye baslayan çocuklarda PKG, klasik fotofobi, epifora ve blefarospazm üçlüsü olarak ortaya çikar5,10. Genellikle en yaygin semptom olan fotofobi, korneal ödeme bagli olarak ortaya çikar. Fotofobisi olan yeni dogmus bebekler isiga maruz kaldiklarinda gözlerini kapatirlar ve sikça göz kirparlar. Daha büyük bebekler gözlerini ovarlar, kafalarini isik kaynagindan uzaga çevirirler. PKG’si olan 3 yasindan büyük çocuklarin fotofobisi olmayabilir. Epifora baslangiçta genisleyen A Sahin korneanin iritasyonu sonucu ortaya çikar. Blefarospazm, siklikla görülen ve göz küresinin ön bölümündeki inflamatuar hastaliklarin bir semptomudur2,9. Her ne kadar PKG’li çocuklarin kornealari genislemis ve puslanmis olsa da, bu belirtiler sezilmeyebilir. Küçük bebeklerde, normal korneal çaplar 9,5 – 10 mm arasinda degisir. Çocuk 1 yasina geldiginde, korneal çaplar ortalama 11.5–12 mm’dir; çocuk 3 yasina geldiginde çap 12.5 mm’ye ulasabilir. Bu nedenle, bir bebekte korneal ölçümün 12 mm’den fazla olmasi yüksek oranda konjenital glokoma isaret eder. Korneal çap ve bebege PKG tanisi konulan yas arasinda yakin bir iliski oldugu görülür3,14. MEDIKAL TEDAVI PKG için uygulanan tedaviden elde edilen sonuçlar, hastaligin baslangiç yasina bagli olarak degiskenlik gösterir. Tedavi sonuçlari, ayrica, glokoma neden olan duruma ve glokomun ne derece ilerledigine bagli olarak da degisecektir. Sturge Weber sendromlu bir çocuktaki glokom ile PKG tedavisi gören birisi karsilastirildiginda sonuçlar oldukça farkli olacaktir17. Glokomla birlikte sendromlarin varliginda tedaviye cevap sendromuna göre degisir. Glokomun tibbi tedavisi oral ve topikal basinç düsürücü ilaclarin kullanimini içerir. Fakat temel tedavi herzaman cerrahidir. Son 30 yil içerisinde, selektif ve selektif olmayan beta -bloker ilaclar, prostaglandin analoglari, topikal karbonik anhidraz inhibitörleri ve alfa-agonistleri gibi etkili maddeler kullanilmaktadir. Medikasyonlarin bir çogu çocuklar için tavsiye edilmez. Günde 5–10 mg/kg arasi oral yoldan Acetazolamide veya onun topikal biçimi olan ve günde iki kez kullanilan dorzolamide veya brinzolamide intraoküler basinci düsürmeye yardimci olan ilaçlardir. Kolaylik açisindan ilaç karisimlari mevcuttur18,19. Medikasyonlar çocuklarda dikkatle uygulanmalidir. Beta -bloker ilaclar kalp ve damarlar üzerinde etkide bulunabilir ve astimi siddetlendirebilir. Küçük yastaki çocuklarda bir alfa II agonisti olan topikal brimonidin kullanimi kaygi sebebidir. Prostaglandin analoglari, kan aköz bariyerinin yikilmasina, kistoid maküler ödeme , irisin ve cildin renginde degisikliklere neden olabilirler. Karbonik anhidraz inhibitörlerinin oral preparatlari potasyum kaybina neden olurlar, uzun süreli kullanimda veya oral kortikosteroidlerle birlikte kullanildiginda sorun olusturabilirler. Karbonik anhidraz inhibitörleri, ayni zamanda, hematopoetik toksisite ve aplastik anemiye neden olabilirler. Bu maddeler uzun zaman 204 kullanildiginda kan sayimi parametrelerinin ve serum potasyumunun uygun bir sekilde gözlenmesi gerekir20. AYIRICI TANI Çocukluk glokomu olan hastalarda, diger oküler veya sistemik bozukluklarin teshis edilmesi, glokomun uygun tedavisini belirlemek için gereklidir. Konjenital glokom, çok sayida sistemik ve oküler anomali ve sendromlarla birlikte bulunabilir. Beraber bulunan sendromun tanisini koymak genetik danismanlik ve tedavi açisindan önemlidir21. PKG süphesi olan hastalar, ileri degerlendirme için hizli bir sekilde göz hekimine gönderilmelidir. Ayirici tanida megalokornea, yüksek miyopi, konjenital idiyopatik kornea ödemi, korneal distrofiler, retinoblastoma veya metabolik bozukluklara ikincil gelisen korneal opasifikasyon düsünülmelidir22. PROGNOZ PKG tedavisindeki basari, hastaligin baslama yasi, tani alma yasi, güvenli ve etkili bir tedavi uygulama konusundaki beceri ile iliskilidir. Gonyotomi prosedürünün basarisi, 1 ay ila iki yas arasinda uygulandiginda % 94’e kadar yükselir23. Kornea ve optik ortamin seffafligi, göz küresi boyutlarin in (korneal çapla r ve aksiyel uzunluklar) büyümesinin ve optik sinir hasarinin durdurulmasi, ameliyat sonrasi hastaligin seyri açisindan önemli göstergelerdir. Intraoküler basinç ayni zamanda operasyon sonrasi görüs fonksiyonu açisindan önemli bir pro gnostik faktördür, 19 mmHg’den düsük intraoküler basinca sahip olan kisilerde temel olarak daha iyi bir görüs oldugu gözlemlenmistir24. PKG ile iliskili kirma kusurlarindan kaynaklanan ambliopi, optimal görüs fonksiyonu elde etmek için ayrica tedavi edilme lidir25,26. Intraoküler basinci düsürücü ilaçlar, PKG’li hastalarda (trabekulum anormal oldugundan) genellikle etkili degildir ve baslica tedavi sekli cerrahidir. PKG tanisinin gecikmesi görme fonksiyonlarinda kötü sonuçlara neden olur. Çocuk yasaminin ilk yilinda ortaya çikan PKG, glokomun diger çesitlerine göre daha agirdir ve daha zor tedavi edilir27,28. Söz konusu hastaligin teshisinde pediyatristler genel muayene sirasinda süphelenebilir veya aileler göz bulgularindan endiselenebilir. Fakat kesin tani, bazen genel anestezi gerektiren dikkatli bir göz hekimi degerlendirmesiyle konur. Pediatristler çocuklarda göz problemlerinin A Sahin tedavisinde önemli bir rol oynayabilirler. Vizyon ölçümü ve dikkatli bir göz incelemesi çocuklarda rutin muayenenin bir parçasi olmalidir. Çok sinirli ekipmanlarla bile, pediatristler görüs kaybinin pek çok önemli nedenlerini taniyabilirler. Hekimlerin, hastanin gelis sebebinden bagimsiz olarak PKG belirtilerine karsi uyanik olmalari önemlidir. Erken teshis ve zamaninda dogru tedavi, potansiyel olarak yikici etkilere sahip bu hastaligin sonuçlarini azaltmaya yardimci olabilir28. Makalenin hazirlanmasinda yardimlarindan dolayi Zerrin Atuk Hanima tesekkür ederim. REFERANSLAR 1. Ho CL, Walton DS. Primary congenital glaucoma: 2004 update. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41: 271-88. 2. Mandal AK, Gothwal VK, Bagga H, Nutheti R. Outcome ofSurgery on Infants Younger than 1 Month with Congenital Glaucoma. Ophthalmology,; 2003;110:1909-15. 3. Henriques MJ, Vessani RM, Costa Reis FA, Almeida GV, Betinjane AJ, Susanna R. Corneal thickness in congenital glaucoma. J Glaucoma 2004; 13:185-8. 4. Rezende RA, Uchoa UBC, Uchoa R, Rapuano J, Liabson PR, Cohen EJ. Congenital Corneal Opacities in a Referral Practice. Glaucoma 2004; 23: 565-70. 5. Akpek EK, Jun AS, Goodman DF, Green WR, Gottsch JD. Clinical and Ultrastructural Features of a Novel Hereditary Anterior Segment Dysgenesis. Ophthalmology 2002;109:513-9. 6. Panicker SG, Mandal AK, Reddy ABM, Gothwal VK, Hasnain SE. Correlations of genotype with phenotype in Indian patients with primary congenital glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004; 45: 1149-56. 7. The AGIS investigators, The advanced glaucoma intervention study (AGIS). The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol 2000;130:429–40. 8. Heijl MC, Leske B, Bengtsson L, Hyman B, Bengtsson M. Early Manifest Glaucoma Trial Group, Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression.Results from the early manifest glaucoma trial, Arch Ophthalmol 2002;120:1268–79. 9. Weinreb RN, Friedman DS, Fechner RD, Cioffi GA, Coleman AL and Girkin CA. et al. Risk assessment in the management of patients with ocular hypertension, Am J Ophthalmol 2004;138:458–67. 10. Gordon MO, Beiser JA, Brandt JD, Heuer DK, Higginbotham E.J. and Johnson CA. et al The ocular hypertension treatment study. Baseline factors that predict the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:714–20. 11. Kass MA, Heuer DK , Higginbotham E.J, Johnson C. AKeltne, JL. et al. Ocular Hypertension Treatment Study Group. The ocular hypertension treatment study. A randomized trial determines that topical ocular hypotensive medication delays or prevents the onset of primary open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol 2002;120:701–13. 12. Lichter P. Expectation from clinical trials. Results of the early manifest glaucoma trial, Arch Ophthalmol 2002;120:1371–2. 13. Leske MC, Heijl A, Hussein M, Bengtwwon B, Hyman L, Komaroff E. Early Manifest Glaucoma Trial Group. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment. The early manifest glaucoma trial. Arch Ophthalmol 2003;121: 48–56. 14. Martinez-Bello C, Chauhan BC, Nicolela MT, McCormick TA. 204 Intraocular pressure and progression of glaucomatous visual field loss, Am J Ophthalmol 2000;129:302–8. 15. Palmberg P. Risk factors for glaucoma progression Where does intraocular pressure fit in?, Arch Ophthalmol 2001;119:897–8 16. Oliver JE, Hattenhauer MG, Herman D, Hodge DO, Kennedy R. and Fang-Yen M. et al. Blindness and glaucoma a comparison of patients progressing to blindness from glaucoma with patients maintaining vision, Am J Ophthalmol 2002;133:764–72. 17. Mandal AK, Gothwal VK, Bagga H, Nutheri R.and Mansoori T, Outcome of surgery on infants younger than 1 month with congenital glaucoma, Ophthalmology 2003;110:1909–15. 18. Mandal AK, Bhatia PG., Bhaskar A. and Nutheti R, Long term surgical and visual outcomes in Indian children with developmental glaucoma operated on within 6 months of birth, Ophthalmology 2004;111:283–90 19. Beck AD. Diagnosis and management of pediatric glaucoma, Ophthalmol Clin N Am 2001;14:501–12. 20. Papadopoulos M. and Khaw PT. In: DSI. Taylor and CS. Hoyt, Editors, Childhood glaucoma in pediatric ophthalmology and strabismus Vol. 48, Elsevier, Edinburgh 2005, pp. 458–71. 21. Freedman SF. and Walton DS. Glaucoma in infants and children. In: L.B. Nelson and SE. Olitsky, Editors, Harley’s pediatric ophthalmology (ed 5), Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia (PA) 2005, pp. 285–304 22. Cibis GW. and Walton DS. Congenital pupillary iris-lens membrane with goniodysgenesis, J AAPOS 2004;8:378–83. 23. Shih CY, Graff JS, Trokel SL. and Tsai JC. Clinical significance of central corneal thickness in the management of glaucoma, Arch Ophthalmol 2004;122:1270–75. 24. Paysse E. Photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children, Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:341–72. 25. Hussein MA, Paysse EA, Bell NP, Coats DK , Brady-McCreery KM. and Koch D.D. et al. Corneal thickness in children, Am J Ophthalmol 2004;138:744–8. 26. Muir W, Jin J. and Freedman SF, Central corneal thickness and its relationship to intraocular pressure in children, Ophthalmology 2004;111:2220–3 27. Parc CE, Johnson DH., Oliver JE, Hattenhauer MG. and Hodge DO. The long term outcome of glaucoma filtration surgery, Am J Ophthalmol 2001;132: 27–35. 28. Pereira ML, Araujo SV, Wilson R.P., Azuara -Blanco A., Moster M.R. and Schmidt C.M. Aqueous shunts for intractable glaucoma in infants, Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33:19–29