OMR Form - EuroSpine
Transkript
OMR Form - EuroSpine
SPINE TANGO CERRAHİ 2011 Basamaklı iç kullanım için / Tarayıcı okumaz yönergeler işaretleme için kurşun kalem kullanın Yazılı cevaplar web sistemi üzerinden girilmeli Aksi belirtilmedikçe tüm sorular cevaplandırılmalı Soyadı ..............belirtiniz Ülke Format Minimal tam I Sadece tek bir cevap J Birden çok cevap verilebilir I I Zorunlu Sorular Dosya No Şehir Posta Kodu Sosyal Sigorta Numarası Temel patolojinin seviyesi üst servikal orta alt servikal I I Cinsiyet Adres I cevapları kaydetmek için kutuların tamamını işaretleyin ) Soru Tipleri Adı I servikotorasik I serviko-torako-lomber I torasik I torakolomber D.Tarihi (GG.AA.YYYY) I torako-lumbo-sakral I lomber I lumbo-sakral I koksiks I sakral Hasta Kabul / Patoloji Gün Ay IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Yıl IIIIIIIIII "birinci basamak cerrahi ile aynı" ise "Temel Patolojinin Özellikleri" ve "Temel patoloji için önceki tedaviler" sorularını geçin. Temel patoloji ilk cerrahi ile aynı Dej. Olm. Deformite Patolojik Kırık Enflamasyon Tümör Dejeneratif hastalık Kırık / Travma Spondilolistezis Enfeksiyon Mükerrer cerrahi I I I I Spondi. Derecesini belirtiniz Dejenerasyonun tipi dej. spondilolistezis disk herniasyonu/protrüz. diğer instabilite santral stenoz miyelopati lateral stenoz faset eklem artrozu foraminal stenoz diğer ........................... dejeneratif disk hastalığı dejeneratif deformite Deformitenin tipini belirtiniz J J J J J J J J J J J Dejeneratif deformitenin tipini de belirtin I kombine I diğer I çift eğim I posttravmatik I M. Scheuermann I diğer.......... (Patolojik) kırık / travma Farklı tedavi edilen ek kırıklar için başka form doldurun (Patolojik) kırık / travma tipi kondiler (C0) C0/1 disosiasyon C1 kırığı C1/2 instabilite C2 dens kırığı I I I I I I C2 diğer kırık I yumuşak doku hasarı-boyun I C3-L5/S1 kırığı I sakrum kırığı I diğer .......... Dens krığı tipi tip I tip II tip III Patolojik kırık nedeni ... C3-L5/S1 AO kırık tipi Tip A B Grup 1 2 Alt grup 1 2 I I I I I I I I I IC I3 I3 Kırık yaşı taze fraktür eski fraktür I osteoporoz I I tümör I I diğer .......... tümör varlýðýnda TÜMÖR bölümündeki "Tümör tipi" ve "Yerleþim yeri" sorularýný da cevaplandýrýnýz. Temel patoloji hakkında yorumlar: Enfeksiyon Enflamasyon I I I I I I Tümör Deformite tipi skolyoz kifoz Skolyoz tipi tek eğim Baskın etiyoloji idiyopatik konjenital nöromusküler I I I diğer ................. sadece ana patoloji ile ilişkili sorulara cevap veriniz ("diğer" cevabı için işaretleme gerekmemektedir) Spondilolistezis Spondilolistezis tipi derecesi Tip I (konjenital, displastik) Grade 0 Tip II (istmik) Grade I Grade II Tip III dejenerasyon tipi bölümüne bak. Tip IV (travmatik) Grade III Tip V (patolojik) Grade IV Tip VI (cerrahi sonrası) Spondiloptozis (V) I I I I I I I I I I I Enflamasyon tipi I artrit (seropozitif) I enflamatuar seronegatif artrit I ankilozan spondilit (M. Bechterew) I diğer ........... Enfeksiyon tipi piyojenik parazitik tüberkülotik I I I I fungal I diğer ................... Etkilenen yapı(lar) J J paravertebral J spondilit diskit J epidural alan J alan diğer .............. Lokalizasyon kemik dışı yumuşak doku kemik içi (yüzeyel) kemik içi (derin) kemik dışı (ekstradural) kemik dışı (intradural) diğer .......... ....................................................... Tümör tipi I ) malign ) primer I primer benign ) sekonder malign I ) tümör benzeri lezyon I ) diğer .......... I Tümör tipini belirtin Mükerrer cerrahi Deformite Dejeneratif hastalık Temel patolojinin özellikleri I I Spondilolistezis I I J J J J J J Mükerrer cerrahinin tipi veya nedeni nöral kompresyon implant yetersizliği enstru. çıkarılması postop. yüzeyel sagital dengesizlik kaynamama enfeksiyon komşu segment instabilite patolojisi tedavi hedeflerine postop. derin enfeksiyon ulaşamama implant malpozisy. diğer .......... J J J J J J J J J J J J ..................................................................................................................................................................... Segment için kraniyal vertebrayı işaretleyin SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks I segment I vertebra korpusu En ciddi etkilenen I C0 I C1 I C2 I C3 I C4 I C5 I C6 I C7 I T1 I T2 I T3 I T4 I T5 I T6 I T7 I T8 I T9 I T10 I T11 I T12 I L1 I L2 I L3 I L4 I L5 I S1 I SA I CO Lezyon yaygınlığı (segment / vertebra korpusu) I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 I 7 I 8 I 9 I 10 I 11 I 12 I 13 I 14 I 15 I 16 I 17 I 18 I 19 I 20 I 21 I 22 I 23 I 24 I >24 Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved 31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1 SPINE TANGO Basamaklı CERRAHİ sayfa 2/2 iç kullanım için / tarayıcı okumaz Cerrah ........................... Asistan ........................... Cerrahi Gün Ay IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Yıl IIIIIIIIII Anterior yaklaşım I J spinal stabilizasyon I torakotomi girişim yok J deformite progresyonunun durması I anterior I torakoabdominal transoral J profilaktik dekompresyon I anterolateral I J kozmetik düzelme I servikotorasik anterolateral I retroperitoneal J tanısal yöntemler I sternotomi ile I transperitoneal transpsoas (XLIF) J diğer............... servikotorasik anterolateral I diğer ...................................... Tedavi amaçları J ağrıda iyileşme J aksiyel periferik ağrıda iyileşme J fonksiyonel düzelme J motor düzelme J duyusal düzelme J mesane/cinsel fonks. düzelme SEDICO implant takip sistemi kullanıldı ise tarif gerekmez. Bileşenler I hiçbiri sağlayan: ............................................................... I açıklama ile I açıklama olmadan Alet adı: ......................................................... Alet sayıları veya çoklu implant kullanımında www.eurospine.org adresindeki "İmplan dökümentasyonu" kullanın. Teknoloji Cerrahın özellikleri Morbidite durumu bilinmiyor omurga cerrahı geleneksel ASA 1 (Patoloji yok) ortopedist MISC/AISC ASA 2 (hafif / orta) beyin cerrahı cerrahi loop ASA 3 (ciddi) ortopedi asistanı endoskop ASA 4 (yaşamsal tehlike) bey. cerr. asistanı ASA 5 (ölmek üzere) diğer .................... Kan kaybı bilinmiyor Profilaksi < 100 ml hiçbiri tromboemboli diğer ................ 100 - 500 ml enfeksiyon osifikasyon I I I I I I J J J J } Omurgadaki yerleşim, en az bir tanesini seçin I I I J Cerrahi Teknikler Dekompresyon hiçbiri anterior Belirtiniz.. posterior J J J J J J J I I I I I I Posterior yaklaşım hiçbiri orta hat paramediyan posterolateral I I I I I perkutan I para-koksigeal (AxiALIF) I diğer ............................... Destekli Operasyon süresi I bilinmiyor I 4-5 st J Bilgisayar Spinal Cerrahi^ I st I 5-6 st J mikroskop I 6-8 st J nöromonitorizasyon I <1 1-2 st I 8-10 st J diğer ................ I 2-3 st I 3-4 st I > 10 st I 500 - 1000 ml Kan transfüzyonu * hiçbiri J J * >= 2 ünite J *bilinI 1000 - 2000 ml * <2 üniteJ J * hücre kurtarıcı miyor I > 2000 ml Dikkat. "anterior" / "posterior " girişim yöntemini değil problemin omurgadaki yerini tarif etmektedir! J diskektomi kısmi / total J vertebrektomi kısmi J vertebrektomi total J osteotomi J laminotomi J hemi laminektomi J laminektomi J faset eklem rezeksi. kısmi J faset eklem rezeksiyonu tamJ foraminotomi J sekestrektomi J laminoplasti J flavektomi J unkoforaminotomi J flavotomi J diğer ................. Füzyon kolaylaştırıcı yöntemleri hiçbiri interbody füzyon (A-IF) anterior inerbody füzyon (PLIF) posterior Belirtiniz.. interbody füzyon (TLIF) Omurgadaki yerleşim, en az bir interbody füzyon (XLIF) Füzyon materyali J J diğer interbody füzyon J J kemik eşdeğeri J J posterolateral füzyon J hiçbiri uzak otolog kemik alınması J çimento J J posterior füzyon J lokal otolog kemik J KMP veya benzeri } J J diğer ................ J alogreft kemik J diğer ............. tanesini seçin J cage ile interbody stab. J rod ve pedikül vidası J rod ve lateral mass vidası Rijit stabilizasyon J J oto/allog. İle interbody stab. J faset vidası J odontoid vidası hiçbiri J anterior J cage ile korpus onarımı J C1-C2 transartiküler vida J laminar vida J posterior } Belirtiniz .. J oto/allog. İle korpus onarımı J rod ve laminar hook J diğer J plaklar J rod ve pedikül kook Omurgadaki yerleşim, en az bir ............................ tanesini seçin J disk protezi J kifoplasti Hareket koruyucu stabil. Perkutan yöntemler J faset bloğu Diğer cerrahi yöntemler I J hiçbiri J dinamik stab. J kök bloğu J epidural I hayır I evet hiçbiri J anterior Belirtiniz .. J intersp. distraktör I post. } Belirtiniz ..J diskografi enjeksiyon J posterior } J diğer ............ J vertebroplasti J diğer .............. Belirtiniz evet: ........................ Birini seçin J J J Omurgadaki yerleşim, en az bir tanesini seçin (kraniyalden kaudale) Cerrahinin geniþliði - olarak belirtiniz SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks I den I C0 I C1 I C2 I C3 I C4 I C5 I C6 I C7 I T1 I T2 I T3 I T4 I T5 I T6 I T7 I T8 I T9 I T10 I T11 I T12 I L1 I L2 I L3 I L4 I L5 I S1 I SA I CO segmentler I vert. korpusu e kadarI C0 I C1 I C2 I C3 I C4 I C5 I C6 I C7 I T1 I T2 I T3 I T4 I T5 I T6 I T7 I T8 I T9 I T10 I T11 I T12 I L1 I L2 I L3 I L4 I L5 I S1 I SA I CO İntraop. cerrahi komplikasyonlar J J vasküler hasar J hiçbiri J omurga kırığı kök hasarı J kord hasarı J diğer .................. J dura lezyonu J belirtilmemiş İlk cerrahideki yöntemler J hiçbiri J sütür/yapıştırıcı J diğer ............ Intraoperatif komplikasyonlar hiçbiri anesteziyolojik kardiyovasküler pulmoner J J J J Kısaltmalar: MISC = Minimal invazif spinal cerrahi; AISC = Az invazif spinal cerrahi; BOS = Beyin omurilik sıvısı; KMP = Kemik morfojenik protein J tromboemboli J ölüm J diğer .................. J belirtilmemiş Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved 31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1