Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of
Transkript
Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of
GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (3) Editör Editor Prof. Dr. Şemsettin ŞAHİN Editör Yardımcıları Associated Editors Doç. Dr. Fikret ERDEMİR Doç. Dr. Birsen ÖZYURT 2012 Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 3 GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2012 (3) DANIŞMA KURULU (ADVISORY BOARD) Beyzade AKDAĞ Serhat ÇELİKEL Göknur KALKAN Yusuf ÖZTÜRK Tarık AKSU H. Deniz DEMİR Süleyman KAPLAN Birsen ÖZYURT Ömer AKYOL Fazlı DEMİRTÜRK M. Zeki KARAGÜLLE Hüseyin ÖZYURT Nursen ARITÜRK F. Ersay DENİZ Ziya KAYA B. Süha PARLAKTAŞ Hüseyin ASLAN Hüseyin DİNDAR H. Ayhan KAYAOĞLU Aydın RÜSTEMOĞLU Pınar ATASOY Rıza DURMAZ Ahmet KIZILAY Yüksel SÜLLÜ H. Ömer ATEŞ İlkkan DÜNDER Mete KİLCİLER D. Ali ŞENSES Murat AYAN Mücahit EĞRİ Kenan KOCABAY Mustafa YILMAZ Faruk AYDIN Atilla ELHAN Ferit KOCAOĞLU Meliha TAN Ülkü AYPAR Makbule ERGİN Sermet KOÇ Türker TAŞLIYURT Selahattin BEDİR Önder ERGÖNÜL Naci KOSTAKOĞLU H. Bülent TAŞTAN H. Şener BARUT Ünal ERKORKMAZ Ayhan KOYUNCU Ramazan TETİKÇOK Ümit BİÇER İlker ETİKAN İlker AKAR Yılmaz TOMAK Sema BİRCAN Ahmet EYİBİLEN R. Doğan KÖSEOĞLU İbrahim TUNCAY Ertuğrul BOLAYIR Ersin FADILLIOĞLU Ö. Özdemir KUMBASAR Cüneyt TURAN Harika BOZTEPE Gökhan GÖKÇE Zafer KURUMLU Hüseyin TURGUT Yunus BULUT Erkan GÖKÇE G. Semiha KURT Yusuf TÜRKÖZ Köksal CEYHAN Yener GÜLTEKİN M. Ali MALAS Bünyamin ÜNAL Sedat ÇAĞLI Taner GÜNEŞ Ersin ODABAŞI Murat ÜNAL Sevil ÇAYLI Mustafa GÜRELİ Hüseyin ORTAK Mustafa BOZ Ataç ÇELİK Murat GÜVENER O. Aslan ÖZEN Ali YILDIRIM F. Çam ÇELİKEL Ahmet İNANIR Fehmi ÖZGÜNER Resul YILMAZ Değerli Meslektaşlarım Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi’nin 2012 yılına ait 3. sayısının değerli çalışmalarınızla tamamlanması teşekkür eder, başarılar dilerim Cilt/volume: 4, Sayı/number: 3 / 2012 Prof. Dr. Şemsettin Şahin ISSN:1309-3320 Editör Sahibi: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Prof. Dr. Şemsettin Şahin Editör Prof. Dr. Şemsettin Şahin Yardımcı Editörler Doç. Dr. Fikret Erdemir Doç. Dr. Birsen Özyurt Yazışma Adresi Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı Semerkant Mahallesi, Muhittin Füsunoğlu Caddesi, Tokat E-posta: dekanliktip@gop.edu.tr Yayın Türü: Yerel Süreli nedeniyle GAZİOSMANPAŞA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERGİSİ Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine Cilt / Volume: 4 Sayı / Number: 3 Ağustos / August 2012 İÇİNDEKİLER - CONTENTS Gebelik ve Laktasyonla İlişkili Osteoporoz………………………………………....1-8 Pregnancy and Lactation Related Osteoporosis Sema Karakaşlı Ön Kamara Derinliğinin Selektif Lazer Trabeküloplasti Sonrası…………………..9-14 Değişiminin Değerlendirilmesi The Evaluation of Change in Anterior Chamber Depth after Selective Laser Trabeculoplasty Selim Demir, Hüseyin Ortak Laparoskopik Herniorafi Tecrübemiz ve Günübirlik Cerrahi Yaklaşım………….15-18 Our Laparoscopic Herniography Experience and Day-Case Surgery İsmail Okan, Erdinç Yenidoğan, Hüseyin Ayhan Kayaoğlu, Servet Tali, Zeki Özsoy Pseudoeksfolyatif Sendromlu Olgularda Komplikasyonsuz Katarakt……..…….19-23 Cerrahisi Sonrası Ön Kamara Derinliği Değişimi Anterior Chamber Depth Changes in Patients with Pseudoexfoliative Syndrome After Uncomplicated Cataract Surgery Selim Demir, Hüseyin Ortak Major Konjenital Anomaliler: Gaziosmanpaşa Üniversitesi…….…………..….24-28 Üç Yıllık Deneyim Major Congenital Anomalies: Gaziosmanpasa University Three Years Experience Bülent Çakmak, Yeliz Hısım, Tülay Aysal, Zeki Özsoy, Fazlı Demirtürk Geriatrik Hastaların Bir Yıllık Retrospektif Değerlendirilmesi…………………29-36 The Retrospective Evaluation of Geriatric Patients in One Year Ziya Kaya, Semih Arıcı, Mustafa Süren, Serkan Karaman, Serkan Doğru, Mürsel Kahveci Çocukluk Çağı Yer Değiştirmiş Suprakondiler Humerus…………………….….37-43 Kırıklarında Kapalı Redüksiyon Sonrası Perkütan Medial-Lateral Çapraz Çivi ile Tespit Closed Reduction and Medial-Lateral Cross Pin Fixation of Displaced Supracondylar Humeral Fractures in Children Erkal Bilgiç, Ferhat Taş, Recep Kurnaz, Mehmet Burtaç Eren Bir Olgu Nedeniyle Baş ve Boyun Bölgesinin Agresif Seyirli…………………..44-50 Bazal Hücreli Karsinomları İbrahim Aladağ, Levent Gürbüzler, Ahmet Eyibilen, Sema Koç, Kader Bayram Grup 2 Sakral Agenezisi Bulunan Kaudal Regresyon………………..…………..51-54 Sendromlu Bir Olgu Sunumu Presentation of a Case Involving a Caudal Regression Syndrome with Sacral Agenesis Type 2 Erkan Gökçe, Fatih Ersay Deniz, Berat Acu, Erol Öksüz, M. Murat Fırat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):1-8 Deleme Karakaşlı S Gebelik ve Laktasyonla İlişkili Osteoporoz Pregnancy and Lactation Related Osteoporosis 1 Sema Karakaşlı Özet 1 Sivas Numune Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği Yazışma Adresi Uzm. Dr. Sema Karakaşlı 1 Sivas Numune Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği E-mail: semakarakasli96@gmail.com Gebelikte ve laktasyon süresince anneden fetüse ve bebeğe önemli ölçüde kalsiyum transferi gerçekleşmektedir. Teorik olarak bu durum annenin ileriki yaşamında osteoporoz gelişimi için bir risk teşkil etmektedir. Gebelik sırasında bağırsaklardan artmış kalsiyum emilimi, fetal kalsiyum ihtiyacının çoğunu karşılar. Ancak annenin kemik kaybı fetüs iskeletinin hızla mineralleştiği ve kalsiyum talebinin arttığı gebeliğin son aylarında olmaktadır. Anne sütünün üretimi için gereken kalsiyum büyük ölçüde annenin iskeletinden kalsiyum mobilizasyonu ile karşılanmaktadır. Gebelik ve laktasyonla ilişkili osteoporoz sıklıkla sırt ve bel ağrısı ile semptom verir. Doğum sonrası yapılan DEXA ve grafilerle tanı konabilir. Gebelik süresince kemik yıkım belirteçleri artmıştır. Gebelikle ilişikili nadir görülen osteoporoz nedenleri arasında öncelikle kalçanın geçici osteoporozu akla gelir ve gebeliğin son trimesterinde görülür. Kalça ağrısı ile semptom verir. Genellikle tedavi gerektirmeyip 6-12 ay içinde klinik ve radyolojik iyileşme gösterir. Gebelikte heparin kullanımını gerektiren durumlar da gebelikle ilişkili osteoporoz sebebi olabilir. Gebelik ve laktasyon ile ilişkili osteoporoz, gebelik ve laktasyon sonrasında kemik kitlesinin yeniden kazanılması ile kendini sınırlayan bir durumdur. Gebelik ve laktasyonda kalsiyum alımı kemik kaybını önlememektedir. Ancak düşük kalsiyum alımı (<600mg/gün ), vit D eksikliği olan veya adolesan annelerde kemik sağlığını korumak için kalsiyum ve vit D takviyesi yapılabilir. Epidemiyolojik çalışmalar gebelik ve laktasyonun osteoporotik kırık riski ile ilişkili olmadığını bildirmiştir. Bu derlemede amaçlanan yapılan çalışmalar eşliğinde gebelik ve laktasyon ile ilişkili osteoporoza genel bir yaklaşımdır. Anahtar kelimeler: Gebelikle ilişkili osteoporoz, laktasyon ile ilişkili osteoporoz, geçici kalça osteoporozu, heparin. 1 Abstract During the pregnancy and lactation periods, significant amount of calcium is transferred from mother to fetus and infant. Theoretically, this occasion constitutes a risk for osteoporosis the mother’s future lifetime. In pregnancy, increased calcium absorption from intestines supplies predominantly fetal calcium need. However, the bone loss of mother occurs especially in the last months of pregnancy when increasing calcium demand and happening quick mineralization of fetus skeleton. The necessary calcium for mother’s milk production is provided mostly from the mobilization of calcium in mother’s skeleton. The osteoporosis related with pregnancy and lactation gives a symptom by backache and lower back pain frequently. This can be diagnosed with DEXA and radiographs postnatally. Osteoclasis markers increase during pregnancy. Transient osteoporosis of the hip is thought firstly between the causes of rarely encountered osteoporosis related with pregnancy and seen in the last trimester of pregnancy. This is symptomatic with coxalgie. Generally, there is no need to treat and it is healed clinically and radiologically in 6 to 12 months spontaneously. The situations that requiring heparin use can be also a cause of osteoporosis related with pregnancy. The osteoporosis related with pregnancy and lactation is a situation that limiting itself by regaining bone mass after pregnancy and lactation. Calcium uptake during pregnancy and lactation can not prevent the bone loss. Only, low calcium uptake (<600 mg/day), in adolescent mothers or mothers with vitamin D insufficiency, it can be suitable to supply vitamin D and calcium support to protect bone health in these mothers. It has been declared in the epidemiologic researches that pregnancy and lactation is not correlated with the osteoporotic fracture risk. In the light of the performed studies, the aim of this review is to get a general approach about the osteoporosis related with pregnancy and lactation. Key words: Osteoporosis related with pregnancy, osteoporosis wth lactation, transient osteoporosis of the hip, heparin. Giriş Normal fetal iskelet gebeliğin sonuna kadar yaklaşık 30 gr kalsiyum biriktirir. İlk trimesterde 2-3 mg/gün olan kalsiyum birikimi 3. trimesterde 250-300 mg/gün olmaktadır. Teorik olarak bu kalsiyum transferi nedeniyle gebeliğin son üç ayında annenin kemik yoğunluğunda bir azalma olmaktadır (1) Gebelikte artan bu kalsiyum talebi bağırsaktan kalsiyum absorbsiyonu artışı, böbrekten kalsiyum eksresyonun azalması ve annenin iskelet rezorpsiyonu ile sağlanır. Özellikle artan bu talep bağırsaklardan artan kaliyum absorbsiyonu ile karşılanır. Ancak fetal iskeletin son aylada hızla mineralleşmesi ve düşük kalsiyumlu diyet ve D vitamini eksiklikleri de artan kalsiyum talebinin iskelet rezorpsiyonuyla sağlanmasına yol açar (2). Önemli ölçüde artmış kalsiyum gereksinimi olsa da gebeliğin, birçok kadında osteopeniye neden olduğu kesin değildir (3,4). Nadir görülmekle beraber, genellikle bu kadınlarda gebelik öncesi düşük kemik mineral yoğunluğu söz konusudur. Bazı gebelerde sekonder osteoporozun diğer nedenleri arasında yer alan heparin, antikonvülzanların ve 2 kortikosteroidin uzun süreli kullanımı sözkonusu olabilir (5,6). Gebelik ve emzirme döneminde kemik mineral yoğunluğunu etkileyen pek çok faktör vardır: Sıgara alışkanlığı, alkol tüketimi, fiziksel aktivite düzeyi, vücut ağırlığı, hormon düzeyleri gibi. Bunların bir kısmı kemik mineral yoğunluğunu artırır, bir kısmı da azaltır. Bu değişik etkenler nedeniyle gebelik ve laktasyonda kemik mineral yoğunluğunun kayıp oranını tesbit etmek imkânsızdır. Gebelikte kemik döngüsü ve trabeküler kemik kaybı armaktadır. Kemik döngüsünün biokimyasal belirleyicilerinden kemik yıkım belirteçlerinin gebelik boyunca arttığı, yapım belirteçlerinin azaldığı gösterilmiştir (7). Gebelikle ilişkili osteoporoz nadir rastlanan bir durumdur. Gebelik veya laktasyon döneminde genellikle vertebral fraktür ile belirti verir. Geçici Kalça Osteoporozu Gebeliğin idyopatik osteoporozu olarak da adlandırılır. Geçici kalça osteoporozu, gebelikle ilişkili osteoporozun nadir görülen, kendi kendini sınırlayan bir formudur. Gebeliğin üçüncü trimesterinde tipik olarak sol kalça etkilenmesi bildirilmektedir. Etyolojisi bilinmemekle birlikte yerel faktörlerin etkisi üzerinde durulmaktadır. Öne sürülen kuramlar; uterus nedeniyle femoral venöz staz, refleks sempatik distrofi, iskemi, travma, viral enfeksiyonlar, kemik iliği hipertrofisi, immobilizasyon, obturator sinire fetal basınç gibi. Bu hastalar üçüncü trimesterde tek veya çift taraflı kalça ağrısı, topallama ve/veya kalça kırığı ile başvurur (8). Ayırıcı tanıda; osteonekroz, enfeksiyon, inflematuar hastalık, primer veya metastatik karsinom, villonodüler sinovit düşünülmelidir. Tanı genellikle klinik bulgular ve öyküye dayansa da görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıda gerekli olabilir. Direk grafiler ve DXA gebelikten hemen sonra çekilebilir. Gebelik sırasında veya laktasyonda çekilebilen magnetik rezonans görüntülemede eklem aralında efüzyon ve femur başı ve femur boynunda diffüz kemik iliği ödemi izlenir. Doğum sonrası yapılan kemik sintigrafi bulgusu olarak femur başı ve boynunda diffüz artmış aktivite tutulumu bildirilmiştir (9.10.11). Ayırıcı tanı için gerekebilir. Bazı hastalarda idrar hidroksiprolin, serum alkalen fosfataz ve eritrosit sedimantasyon hızında hafif artış ve kalsitriol düzeylerinde hafif düşüklük saptansa da laboratuar bulguları genellikle normaldir. Tedavi Genellikle kendi kendini sınırlamaktadır. Doğumdan hemen sonra klinikle birlikte radyolojik bulgular da düzelir. Doğum sonrası 6-12 ay içinde spontan düzelme olur. Tedavide yatak istrihati önerilir. Doğum sonrasında nonsteroid antiinflematuar ilaçlar ve kuvvetli analjezikler verilebilir. Bazı vakalarda sezeryan önerilebilir. Kalça kırığı olan vakalarda ortopedik cerrahi gerekebilir. Heparine bağlı osteoporoz Gebelikte ortaya çıkan osteoporoz nedenlerinden biri de heparin kullanımıdır. Gebelikte tromboembolik olay riski artmaktadır ve endikasyonu olan kadınlar uzun süre heparin kullanmak zorunda kalmaktadır. Bu da heparine bağlı osteoporoz ve vertebral kırık sıklığında artış ile ilişkilidir. Uzun süreli heparin kullanımında –genellikle 6 ay veya daha 3 uzun –osteoporoz gelişebilmektedir. Bu sıgara içen olgularda daha sık görülmektedir. Bu hastalarda heparinin mümkün olan en düşük dozda kullanılması önerilmektedir. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin daha güvenilir olduğu söylense de osteopeniye neden olabildikleri gösterilmiş, ancak böyle bir sonuç anfraksiyonda heparinden daha azdır (12). Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin yan etkileri daha az olduğu gösterilmiştir (13). Herhangi bir heparin türü ile tedavi edilen hastalar günlük 1500 mg kalsiyum almaları konusunda desteklenmelidir (6).Heparine sekonder gelişen osteoporozun mekanizması açık değildir. Heparinin etkisi ile osteoklastik kemik yıkımında, osteoblast işlevlerinde, kemik matriks yapımında ve büyüme faktör aktivitesinde değişiklikler olduğu varsayılmaktadır(14). Laktasyon osteoporoz ve laktasyon ile ilşkili 1000 mg kalsiyum kadar büyük kayıplar bildirilse de anne sütündeki kalsiyum kaybı, ortalama 280-400 mg’dır. Anne sütü üretimi için gerekli kalsiyum, annenin iskeletinden kalsiyum mobilizasyonu ile karşılanır. İskeletin bu geçici demineralizasyonu emziren annelerde kalsiyum gereksinimini karşılamada temel mekanizma olarak görülmektedir. Laktasyonda kemik rezorpsiyonu; östrojen (E2) eksikliği iskeletten kemik rezorpsiyonuna neden olur, kan kalsiyumu artar, PTH azalır, renal kalsiyum kaybı azalır ve böylece kan kalsiyumu yüksek tutulmuş olur. Ancak emziren annelerin meme dokusundan salınan PTH-related peptid (PTHrP) anne kanındaki kalsiyumu anne sütüne yönlendirerek kalsiyum kaybını artırır (2) PTHrP’ın laktasyon döneminde kemik mineral yoğunluğu azalmasına yol açtığı ortaya konmuştur (15). Bir olguda PTHrP’ nin emzirme döneminde yüksek olduğu ve emzirme tamamlanıp aylar sonra da yüksek kaldığı gözlenmiştir. Laktasyon sırasında trabeküler kemik kaybının fazla olduğu gösterilmiştir. Laktasyonu uzun süren kadınlarda kemik kaybı daha fazla bulunmuştur. Emziren kadınların kemik kayıp mekanizmaları tam anlaşılırsa osteoporozun ve diğer metabolik kemik hastalıkların tedavisi için yeni yaklaşımların geliştirilmesi mümkün olacaktır. Postpartum emziren kadınlarda ilk 3-6 ayda lomber vertebra ve kalçada %3-10 kemik kaybı saptanmıştır. Bu kayıp gebelikteki kayıptan daha fazladır. Laktasyon esanasındaki kemik kaybı geçicidir. Emzirme tamamlandıktan sonra birkaç ay içinde eski kemik mineral yoğunluğu değerlerine döner, ancak femur boynundaki kemik mineral yoğunluğu artışı daha uzun sürede tamamlanır. Bu iyileşmenin hızı ve oranı emzirme süresine ve postpartum amenoreye göre değişir. Gebelik ile kemik kitlesi arasındaki ilişkiyi değerlendirmeye yönelik çalışmalarda, sonuçların farklı oldukları görülmektedir. Henderson ve arkadaşları, en az 6 çocuk doğuran ve en az 6 ay emziren kadınların, hiç doğurmayanlara göre kemik mineral yoğunlukları karşılaştırıldığında, gebeliğin kemik mineral yoğunluğu üzerinde etkisi görülmemiştir. 9000 kadını içeren bir başka çalışmada emzirme süresi, yüksek parite ile kırık riski arasında bir ilişki olmadığı bildirilmiştir. Bir çalışmada da kalça fraktür riskinin multiparlarda daha az olduğu görülmüştür. Laktasyon öyküsünün, ne düşük KMY ne de artmış 4 kırık riski ile gösterilmiştir (16). ilişkisinin olmadığı Frisancho ve arkadaşları, çalışmalarında, gebe, gebe olmayan ve laktasyon dönemindeki kadınların metakarpal kemik kütleleri arasında fark saptamamışlardır. Christiansen ve arkadaşları gebe kadınlarda SPA kullanarak radial kemik kitlesini incelemişler, sonuçta fark bulamamışlardır (17). Sowers ve arkadaşları, gebelik başlangıcı ile postpartum 2 hafta sonrası arasında femoral kemik mineral dansitesinde değişilik saptamamışlardır (18). Drinkwater ve Chesnut, 6 kadında gebelik öncesi, doğumdan 6 hafta sonra, laktasyondan 6 ay sonra çeşitli bölgelerde kemik mineral dansitesi ölçümü yaptıklarında, femur boynu, radial şaft ve vertebrada dansitede azalma, tibiada artma kaydetmişlerdir. Vertebra kemik mineral dansitesi, laktasyon sırasında gebelik öncesi düzeyine dönmüş, kalçada ise kemik kaybı devam etmiştir (19). Naylor ve arkadaşları, 16 gebede uzun kemiklerdeki mineral yoğunluk değişikliklerini değerlendirmişlerdir. Trabeküler kemiklerde yoğunluk kaybı, kortikal kemiklerde ise yoğunluk artışı tesbit etmişlerdir (20). Thomas ve Weisman derlemelerinde, gebelik süresince kemik mineral yoğunluğunda ortalama %3-4’ lük azalma olduğunu bildirmişlerdir (21). Feigenberg ve akadaşları, hiç doğum yapmamış kontrol grubundaki kadınlarla karşılaştırdıkları genç primipar lohusalarda ultrasonografi ile kemik kitle azalması bulmuşlardır(22). Sowers ve arkadaşları, laktasyon ile kemik kaybının kalıcı olmadığını, ileride osteoporoz gelişimi için risk oluşturmadığını bildirmektedir(18). Gebelik ve laktasyon döneminde ortaya çıkan kemik kaybının uzun dönemde kemik frajilitesine yol açıp açmadığı bilinmemektedir. Bazı çalışmalarda uzun dönem takiplerde kemik yoğunluğu düzelse bile, bazı kadınlarda ve hatta doğurdukları çocuklarda kronik osteopeni olabileceği gösterilmiştir (23). Doğum sayısının osteoporoz ve buna bağlı olarak kırık ilişkisi netlik kazanmamıştır. Doğum sayısı ve kemik mineral yoğunluğu ilişkisini değerlendiren bir çalışmada 5 ve üzeri doğum yapmışlarda lomber ve kalça KMY değerlerinin daha az olduğu tespit edilmiştir (24). Benzer şekilde Fujiwara ve arkadaşları 5 ve üzeri doğum yapmanın kalça kırık riskini artırdığını ortaya koymuşlardır (25). Bütün bunlarla birlikte hiç doğum yapmamışlarda KMY değerlerinin en düşük düzeylerde seyrettiği, 2 veya daha fazla doğum yapanlarda ise en yüksek düzeylerde olduğu ileri sürülmüştür (26). Ersin Odabaşı ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, 5 ve daha fazla doğum yapan kadınlarda daha fazla vertebral kırık tesbit etmişler (27). Simith, 4 veya daha fazla çocuğu olan kadınlarda femur şaftının kalınlaştığını bildirmektedir (28). Nilson da artan doğum sayısı ile kemik kütlesinde artış saptamıştır (18). Tanı Gebeliğin son dönemlerinde veya erken postpartum dönemde osteoporozun en yaygın semptomu sırt ve bel ağrısıdır, şiddetli bel ve sırt ağrısı, osteoporotik vertebra fraktürünü düşündürmelidir. Diğer semptomlar tek veya iki taraflı kalça ağrısı ve ağırlık taşımada zorluktur (8,28). Gebelik ve laktasyonda kemik mineral yoğunluğu değişimleri değerlendirmenin metodolojik, teknik ve 5 etik sorunları vardır. Osteoporoz tanısında günümüzde altın standart kabul edilen dual enerji x-ray absorbsiyometre (DXA) radyasyon maruziyeti nedeniyle gebelikte önerilmemektedir. Semptomlar genellikle gebelik döneminde başlasa da, tanı gebelikten sonra konmaktadır. Gebelik öncesi veya doğumdan kısa bir süre sonra periferik iskelet bölgelerinde kemik yoğunluğu ölçülebilir. Radyasyon içermeyen kantitatif ultrasonoğrafi ile de falanks, kalkaneusda kemik mineral yoğunluğunda azalma bulunmuştur. Bu hastalarda lomber vertebra kemik mineral yoğunluğunun yaşa göre %50-75 daha düşük olduğu gösterilmiştir. Proksimal femur KMY’si de bir miktar düşebilir ancak apendiküler KMY genellikle normaldir. Epidemiyolojik çalışmalar gebelik ve laktasyonun ileriki yaşamdaki osteoporoz gelişimi ve kırık riskinde artış ile ilişkili olmadığını göstermiştir (29). Tedavi Gebelik ve laktasyona bağı osteoporoz genellikle kendi kendini sınırlayan bir durumdur. Laktasyonun kesilmesi veya azalması ve menstrüasyonun tekrar başlamasıyla kemik mineral yoğunluğu 6-18 ay içinde normal değerlerine tekrar ulaşır. Laktasyonun bitmesiyle kemik mineral yoğunluğu artmaya başlar. Gebelikte annenin dietle kalsiyum alımı, fetüse kalsiyum transferinde etkisi çok azdır. Annenin kalsiyum alımı 600 mg’ın altında olduğu zaman bebeğin kemik mineral yoğunluğu etkilenir (30). Gebelikte ve laktasyon esnasında kalsiyum alım annenin iskelet değişimini etkilemediği görülmüştür (3133). Ancak hala büyüyen adolesanlarda veya düşük kalsiyum alanlarda (< 600mg), vit D eksikliği olanlarda, birden fazla bebek emzirenlerde kemik kütlesinin yeniden kazanılması ve kemik sağlığı için ilave kalsiyum ve vit D gerekebilir (32). Bifosfanatlar gebelik ve laktasyonda kontrendikedir. Kaynaklar 1. Gambacciani B, Spinetti A, Gallo R, Cappagli B, Teti GC, Facchini V. Ultrasonografik bone charecteristics during normal pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:890-3. 2. 2-Kovacs CS, Calcium and bone metabolism in pregnancy and lactation. The Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism. 2001;86:2344-8. 3. Kaur M, Pearson D, Godber I, et al. Longutidinal changes in bone mineral density during normal pregnancy. Bone. 2003;32:449. 4. To WW, Wong MW, Leung TW. Relationhip between bone mineral density changes in pregnancy and maternal and pregnancy characteristics: A longutidinal study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2003;82:820. 5. Von Mandach U, Aebersold F, Huch R. Short-term low-dose heparin plus bedrest impairs bone metabolism in pregnant women. Eur J obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;106:25. 6. Cunningham FG. Screening for osteoporosis. N Eng J Med. 2005;353:1975. 7. Hellmeyen L, Ziller V, Anderer G. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006;114:506-10. 8. Dunne F, Walters B, Marshall T, Health DA. Pregnancy associated 6 osteoporosis. Clin Endocrinol. 1993;39:487-90. 9. Wilson AJ, Murphy WA, Hardy DC, Totty WG. Transient steoporosis: transient bone marrow edema? Radiology. 1988;167:75760. 10. Takatori Y, Kokubo T, Ninomiya S. Transient osteo-porosis of the hip. Magnetic resonance imaging. Clin Orthop Relat Res. 1991;271:190-4. 11. Yamamoto T, Kubo T, Hirasawa Y, et al. A clinicopathologic study of transient osteoporosis of the hip. Skeletal Radiol. 1999;28:621-7. 12. Deruelle P,Coulon C. The use of low molecular- weight heparins in pregnancy. How safe are they ? Curr Opin Obstet Gynecol. 2007;19:573. 13. Rodger MA, Kahn SR, Cranney A, et al. Long term dalteparin in pregnancy not associated with a decreasein bone mineral density: Substudy of a randomized contalled trial. J Thromb Haemost. 2007;5:1600. 14. Biberoğlu S. Sekonder osteoporoz. Ed. Yeşim Gökçe Kutsal. Osteoporoz. 2005;77. 15. JN Van Houten. Maternal calcium and bone metabolism during lactation. Current Opinion in Endocrinol Diabetes. 2005;12:47782. 16. Kovacs CS. Calcium and bone metabolism during pregnancy and lactation. J Mammary Gland Biol Neoplasia. 2005;10:105-18. 17. Atalay F. Osteoporozdan korunma. Ed. Yeşim Gökçe Kutsal. Osteoporoz. 2005;200-1. 18. Sowers M. Pregnancy and lactation as risk factors for subsequent bone loss and osteoporosis. J Bone Miner Res. 1996; 11: 1052–1060 19. Drinkwater B, Chesnut CH. Bone density changes during pregnancy and lactation in active women: A longitudinal study. Bone Miner 1991;14:153-60. 20. Naylor KE, Iqbal P, Fledelius C,et al. The effect of pregnancy on bone density and bone turnover. J Bone Miner Res. 2000;15:129. 21. Thomas M, Weisman SM. Calcium supplementation during pregnancy and lactation: Effects on the mother and the fetus. Am J Obstet. Gynecol. 2006;194:937. 22. Feigenberg T, Ben-shushan A, Daka K, et al. Ultrasond- diagnosed puerperal osteopenia in young primipars. J Reprod Med. 2008;53: 287. 23. Carbone LD, Palmieri GMA, Graves SC, et al. Osteoporosis of pregnancy: Long term follow-up of patient and their off spring. Obstet Gynecol. 1995;86:664. 24. Gur A, Nas K, Cevik R, Sarac AJ, Ataoglu S, Karakoc M. Influence of number of pregnancies on bone mineral density in postmenopausal women of different age groups. J Bone Miner Metab. 2003;21:23441. 25. Fujiwara S, Kasagi F, Yamada M, Kodama K. Risk factors for hip fracture in a Japanase cohort. J Bone Miner Res. 1997;12:9981004. 26. Murphy S, Khaw KT, May H, Compston JE. Parity and bone mineral density in middle-aged 7 women. Osteoporos Int. 1994;4:162-6. 27. Odabaşı E. Osteoporotik kırıkların doğum sayısı ve fertil dönem süresi ile ilişkisi. TAF Prev Med Bull. 2009;8:1-4. 28. Smith R, Athanosou NA, Ostlere SJ, et al: Pregnancy associated osteoporosis. QJ Med. 1995;88:865. 29. Kalkwarf HJ. Calcium in pregnancy and lactation. Calcium in Human Health 2006;297-309. 30. Kalkwarf HJ, Bonny L Specker. Bone mineral changes during pregnancy and lactation Endocrine. 2002;17:49-53. 31. Claussen H, M Laskey, GR Goldberg. Changes in bone mineral status and bone size during pregnancy and the influences of body weight and calcium intake. Obstetrical. 2009;8. 32. Kalkwarf HJ. Lactation and maternal bone health. Adv exp Med Biol. 2004;101-2. 33. Kalkwarf HJ, Specker BL. Effects of calcium supplementatin on calcium homeostasis and bone turnover in lactating women. Am J Clin Nutrition.1999;84:464. 8 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):9-14 Orijinal Makale Demir ve ark. Ön Kamara Derinliğinin Selektif Lazer Trabeküloplasti Sonrası Değişiminin Değerlendirilmesi The Evaluation of Change in Anterior Chamber Depth after Selective Laser Trabeculoplasty 1 Selim Demir, 1Hüseyin Ortak Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat. 1 Sorumlu yazar: Yrd. Doç. Dr. Selim Demir: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat / Türkiye. Tel: +903562129500 (1082) Fax: +903562521625 e-mail: dr.selimdemir@yahoo. com Özet Amaç: Primer açık açılı glokom hastalarında selektif lazer trabeküloplasti (SLT) sonrası ön kamara derinliği ve göz içi basınç değişikliklerinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: SLT tedavisi uygulanmış olan hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların tedavi öncesi değerleri ile tedaviden sonraki ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri kaydedildi. Bulgular: Çalışmaya 8’i erkek 15 kişi dahil edildi. Tedavi öncesi değerleri ile karşılaştırıldığında göz içi basınç değeri tedaviden 1 ay sonra ortalama 5.4 mmHg düştü (p<0.001). Fakat ortalama ön kamara derinliği değeri tedavi öncesi değerlerine göre 1 aylık takip sonunda belirgin bir değişiklik göstermedi (p>0.05). Olguların %67’sinde ön kamara reaksiyonu, %20’sinde ise rebound göz içi basınç artışı olduğu görüldü. Sonuç: Çalışmamızda SLT tedavisi ile tedavi ile primer açık açılı glokom hastalarında tedavi öncesi değerlerine göre göz içi basıncında anlamlı bir düşüş görülmesine rağmen ön kamara derinliğinde belirgin bir değişiklik tespit edilmemiştir. Anahtar Kelimeler: Selektif lazer trabeküloplasti, ön kamara derinliği, göz içi basıncı. Abstract Aim: To evaluation of changes of anterior chamber depth and intraocular pressure after treatment of selective laser trabeculoplasty (SLT) in patients with primer open angle glaucoma. Material and Methods: The data of patients who underwent SLT treatment were analyzed retrospectively. The values of anterior chamber depth and intraocular pressure were recorded as pretreatment and after the treatment. Results: Fifteen people, of them 8 were male were included in the study. Average 5.4 mmHg decline was seen in intraocular pressure at 1 month when compared with its preop values (p<0.001). However, the average value of anterior chamber depth was not markedly changed at follow-up 1 month (p>0.05). There was anterior chamber reaction in 67% of cases, and rebound increase of intraocular pressure was in 20% of cases. Conclusion: We determined a significant decrease in intraocular pressure after SLT treatment, however, the value of anterior chamber depth is not changed in patient with primer open angle glaucoma in our study. Key words: Selective laser trabeculoplasty, anterior chamber depth, intraocular pressure. 9 Giriş Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) göz içi basınç regülasyonunda son zamanlarda klinik kullanıma giren bir tedavi seçeneğidir (1). Bu tedavi yöntemi pseudoexfolyatif glokom, primer açık açılı glokom ve oküler hipertansif glokom hastalarında göz içi basıncı düşürmek için ilk basamak ya da kullanılmakta oluna ilaçlara ilave olarak uygulanabilmektedir (2,3). Aköz humorun gözden sistemik dolaşıma geçtiği iridokorneal açıda yer alan trabeküler ağda melanin içeren pigmentli hücrelerin çok kısa süreli Nd:YAG lazer ile uyarılması prensibi ile etkinliği ortaya çıkan bu yöntemde komşu hücrelerde termal hasar oluşmaması önemli bir avantajdır (3,4). Ayaktan tedavi imkanı sunması ve tek bir tedavi ile sonuç alınabiliyor olması nedenli ilaç kullanım uyumsuzluğu olan olgularda önemli bir artı özellik sağlamaktadır. Ön kamara derinliği ile iridokorneal açı arasında pozitif bir ilişki vardır (5). Katarakt cerrahisi sonrası irisin geriye doğru kayması, ön kamara derinliğinde artış ve iridokorneal açıda bir genişlemeye neden olmaktadır (5,6). Bu durum göz içi basıncında azalmaya neden olmaktadır. İridokorneal açının dar olması glokom ile yüksek oranda ilişkilidir. Biz bu çalışmamızda SLT sonrası ön kamara derinliği değişimini inceledik. Gereç ve Yöntem Göz hastalıkları kliniğine başvuran ve primer açık açılı glokoma bağlı göz içi basınç yüksekliği olan ilaç kullanmakta olan ve primer olarak SLT uygulanmış olan hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Hastaların yaş, cinsiyet, kullanmakta oldukları ilaçlar, glokom tipleri, ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri kayıt edildi. Çalışmaya dahil edilme kriteri olarak primer açık açılı glokom olması ve göz içi basıncının 21 mmHg üzerinde olması göz önüne alındı. Çalışma dışı tutulma kriteri ise daha önce glokom cerrahisi geçirmiş olması, periferik anterior sineşi varlığı, daha önceden SLT uygulanmış olması ve kornea patolojisi kabul edildi. Göz içi basınçları Goldman Aplanasyon Tonometresi ile ön kamara derinliği ise A-scan ultrasonla ölçülmüştür. Hastalar SLT işlemi için onam formu alındıktan sonra aydınlık olmayan bir odaya alındı. Topikal anestezik damla hastanın tedavi edilecek gözüne uygulandıktan sonra hasta lazerin bağlı bulunduğu biyomikroskoba oturtturuldu. Hastanın gözüne Latina SLT lensi takıldı, trabeküler sistem görünür hale getirildi. Lazer enerjisi 0,70 mJ ile başlandı. Fakat yetersiz etki görülen hastalarda 0,1 mJ artışlar ile 1,10 mJ değerine kadar çıkıldı. Yeterli doz trabeküler ağda “şampanya köpüğü” olarak adlandırılan görünüm elde edilmesi olarak kabul edildi ve tedaviye bu doz ile devam edildi. Birbiri ile örtüşmeyen 50-75 spot üst 180 derece alana uygulandı. İşlemden hemen sonra bir damla %1’lik apraklonidin göz damlası uygulandı. Rutin olarak işlemden 2 saat, 1 gün, 1 hafta ve 1 ay sonra göz içi basınçları ölçüldü. Hastaların SLT öncesi ve işlemden 2 saat, 1 gün ve 1 ay sonraki verileri sırasıyla 1’den 4’e kadar gruplara ayrılarak değerlendirildi. Gruplar arasında göz içi basıncı ve ön kamara derinlik ölçümü karşılaştırıldı. Veriler kodlandıktan sonra değerlendirmeler SPSS 15.0 paket programı ile yapıldı. Verilerin normal dağılıma uymadığı görüldü. İstatistiksel analiz Kruskal Wallis testi ile yapıldı. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 değeri kabul edildi. 10 mm iken 1 aylık takip sonunda 2.96±0.34 mm idi (p>0.05). Göz içi basınç ve ön karma derinliği verilerinin SLT öncesi ve işlem sonrası 2. saat, 1. gün, 1. hafta ve 1. ay verilerinin sunumu tablo 1’de detaylı sunumu yapılmıştır. Tedavi sonrası ilk gün ile sınırlı olan 10 hastada (%66.7) ön kamarada inflamatuar reaksiyon ve 3 hastada (%20) geçici göz içi basınç yükselmesi olduğu görüldü. SLT tedavisi öncesine göre ortalama göz içi basınç değeri değişimi şekil 1’de sunulmuştur. Bulgular Çalışma kriterlerini sağlayan 8’i erkek 15 hastanın yaş ortalaması 54.6±5.4 idi. Hastaların 12’si (%80) SLT öncesi çeşitli topikal antiglokomatöz ilaçlar kullanmaktaydı. Göz içi basıncı SLT işlemi uygulanmadan önce 23.8±3.6 mmHg iken SLT sonrası 1. ayda bu değer yaklaşık 5.4 mmHg azalarak 19.2±3.3 idi (p<0,05). Ön kamara derinliği SLT öncesi 2.90±0.42 Tablo 1: SLT tedavisi öncesi ve sonrası 1 aylık takipte ortalama ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri. GİB (mmHg) p* ÖKD (mm) p* SLT öncesi 23.8±3.6 (18-30) SLT sonrası 2. saat 23.3±4.5 (17-32) 0.617 2.93±0.42 (2.40-3.70) 0.787 SLT sonrası 1. gün 21.1±3.9 (15-22) 0.074 2.94±0.43 (2.20-3.70) 0.740 SLT sonrası 1. hafta 19.6±3.6 (13-25) <0.001 2.94±0.35 (2.50-3.62) 0.492 SLT sonrası 1. ay 19.2±3.3 (12-23) <0.001 2.96±0.34 (2.50-3.80) 0.346 2.90±0.42 (2.34-3.60) Kısaltmalar: GİB; Göz içi basıncı, ÖKD; ön kamara derinliği, mm; milimetre. *İstatistiksel karşılaştırmada her bir parametre için verilerin SLT ile tedavi öncesi değerleri temel alınmıştır. Şekil 1: SLT tedavisi öncesine göre ortalama göz içi basınç değişim değerlerinin ilk 1 aylık takipte sunumu. Şekil 1 5 4 3 Göz içi basınç… 2 1 0 2. saat 1. gün 1. hafta 1. ay 11 Tartışma Bu çalışmamızda selektif lazer trabeküloplasti yöntemi ile tedavi edilmiş olan primer açık acılı glokom olgularında göz içi basınç düşüşünün tedaviden belirgin olarak 1 gün sonra başladığı ve 1 ay sonunda tedavi öncesi ile etkin bir göz içi basınç düşüşü elde edildiği görüldü. Ön kamara derinliğinde ise tedavi öncesi değerine göre ilk bir aylık takipte belirgin bir değişik görülmedi. Glokom körlükle sonuçlanabilen progresif bir optik nöropatidir (7). Göz içi basıncının düşürülmesi, glokom progresyonunu yavaşlatmak için günümüz için bilinen tek tedavi seçeneğidir. Göz içi basınç düşürülmesi için farmakolojik ilaç, lazer ve cerrahi tedavi seçenekleri vardır. Farmakolojik tedavinin her gün günde en az bir ya da iki kez uygulanması gereklidir. Çoğu hastada monoterapi yeterli olmayıp 2 ya da daha fazla ilaç göz içi basıncı düşürmek için kullanılması gerekebilmektedir. Bu durum hastalar için bir yük oluşturmakta ve sıklıkla tedaviye uyum istenilen düzeyde olmamaktadır. Bu nedenle uygulanabilirliği kolay ve uzun süreli tedavi seçenekleri göz içi basınç regülasyonunda istenen bir durumdur. Cerrahi tedavi etkin bir yöntem olmasına karşın invaziv bir yöntem olduğu için genellikle ilk tercih tedavi seçeneği değildir. Bu nedenle SLT önemli bir tedavi seçeneği olarak glokom hastalarında tek tedavi ile uzun süreli göz içi basınç düşüşü sağlayan bir yöntem olarak karşımıza çıkmaktadır. Trabeküler ağda melanin içeren hücrelerin etkilendiği SLT uygulaması 90, 180, 270 ve 360 derecelik bir kadranın aynı seansta uygulanabilmektedir (7-9). Bu tedavi ile yaklaşık olarak 3-6 mmHg göz içi basınç düşüşü sağlanmaktadır. 360 derecelik bir kadrana SLT uygulanması 180 derecelik bir kadrana tedavi uygulanmasına kıyas edildiği zaman tüm kadrana tedavi uygulanması daha etkin bir göz içi basınç düşüşü sağlamakta ve göz içi basınç dalgalanmaları nispeten daha az görülmektedir. Prasad ve arkadaşları (9) çalışmalarında 180 derece ve 360 derece SLT yapılan bireylerde tedaviden 2 yıl sonra tedavi öncesi değerine göre sırası ile %28 ve %35 göz içi basınç düşüşü elde etmişlerdir. Fakat 360 derece SLT tedavisi 180 derece uygulanıma göre daha fazla oranda komplikasyonlara neden olmaktadır (10). Bizim çalışmamızda literatür ile uyumlu olarak tedavi sonrası 1 hafta ve 1 ay sonra belirgin göz içi basınç düşüşü elde edildi. Olgularımızın %67’sinde ön kamara reaksiyonu, %20’sinde ise bir hafta ile sınırlı olan geçici göz içi basınç yükselmesi olmuştur. SLT ile elde edilen göz içi basınç düşmesi nispeten uzun süre etkilidir. Latina ve arkadaşları (3) çalışmalarında SLT tedavisi sonrası 6. ayda hastaların %70’inde ortalama olarak 3 mmHg göz içi basınç düşüşü olduğu görülmüştür. Francis ve arkadaşları topikal antiglokomatöz ilaçlar ile kontrol altında olan primer açık açılı ve pseudoeksfolyatif glokom hastalarında SLT sonrası 12 aylık takip sonunda olguların %87’sinde kullanılmakta olunan ilaçlarda azalmaya neden olduğunu tespit etmişlerdir (11). Hastalara günlük külfet oluşturan damla damlatma yükümlülüğünden hastalar SLT tedavisi ile nispeten uzun bir süre kurtarılabilir. Yine yapılan çalışmalar göstermektedir ki SLT sonrası 4 yıl gibi uzun sayılabilecek bir sürede göz içi basıncında tedavi öncesi değerine göre yaklaşık %23-29 oranında bir düşüş elde edilebilmektedir (12,13). 12 Ön kamara derinliği göz içi basıncını etkileyen bir faktör olarak bilinir. Ön kamara derinliği ile iridokorneal açı arasında pozitif bir ilişki vardır (5,6,14). Özellikle psödoeksfolyatif sendrom gibi zonüler zayıflığı olan olgularda pozisyon değişikliği ile ön kamara derinliğinin azalması, iridokorneal açıda daralmaya neden olarak göz içi basıncında artışa neden olabilmektedir (15). Yine katarakt cerrahisi sonrası ön kamara derinliği artar iken göz içi basıncında bir azalma görülmektedir. Bu nedenle katarakt cerrahisi ön kamara darlığına bağlı açı kapanması nedeniyle ani göz içi basınç riski olan bireylerde koruyucu bir tedavi olarak önerilmektedir (16). Bu çalışmamızda iridokorneal açıya tatbik edilen SLT lazer tedavisinin ön kamara derinliği üzerine etkisini değerlendirdik. Göz içi basınç değerinde tedavi öncesine göre istatistiksel anlamlı düzeyde düşüş tedaviden 1. hafta ve 1. ay sonra elde edilirken ön kamara derinliğinde 1 aylık takipte anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Bu durum SLT sonrası ön kamara derinliğinin anlamlı düzeyde etkilenmediğini göstermektedir. SLT ve ön kamara derinliği arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılabilmesi için geniş olgu serilerini içerir uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. Vyborny P, Sicakova S. [Selective laser trabeculoplasty--new possibilities in glaucoma treatment]. Cesk Slov Oftalmol. 2009;65:8-11. 2. Nagar M, Ogunyomade A, O'Brart DP, Howes F, Marshall J. A randomised, prospective study comparing selective laser trabeculoplasty with latanoprost for 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. the control of intraocular pressure in ocular hypertension and open angle glaucoma. Br J Ophthalmol. 2005;89:1413-7. Latina MA, Sibayan SA, Shin DH, Noecker RJ, Marcellino G. Qswitched 532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty): a multicenter, pilot, clinical study. Ophthalmology. 1998;105:2082-8. Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions. Exp Eye Res. 1995;60:359-71. Altan C, Bayraktar S, Altan T, Eren H, Yilmaz OF. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after uneventful phacoemulsification in eyes without glaucoma and with open iridocorneal angles. J Cataract Refract Surg. 2004;30:832-8. Huang G, Gonzalez E, Peng PH, et al. Anterior chamber depth, iridocorneal angle width, and intraocular pressure changes after phacoemulsification: narrow vs open iridocorneal angles. Arch Ophthalmol. 2011;129:1283-90. Ayala M, Chen E. Predictive factors of success in selective laser trabeculoplasty (SLT) treatment. Clin Ophthalmol. 2011;5:573-6. Pehkonen PT, Valimaki JO. The outcome of 270-degree selective laser trabeculoplasty. J Ophthalmol. 2012;2012:313616. Prasad N, Murthy S, Dagianis JJ, Latina MA. A comparison of the intervisit intraocular pressure fluctuation after 180 and 360 13 degrees of selective laser trabeculoplasty (SLT) as a primary therapy in primary open angle glaucoma and ocular hypertension. J Glaucoma. 2009;18:157-60. 10. Başer EF. Selektif lazer trabeküloplasti. Glo-Kat. 2007;2:219-25. 11. Francis BA, Ianchulev T, Schofield JK, Minckler DS. Selective laser trabeculoplasty as a replacement for medical therapy in open-angle glaucoma. Am J Ophthalmol. 2005;140:524-5. 12. Weinand FS, Althen F. Long-term clinical results of selective laser trabeculoplasty in the treatment of primary open angle glaucoma. Eur J Ophthalmol. 2006;16:100-4. 13. Gracner T, Falez M, Gracner B, Pahor D. [Long-term follow-up of selective laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma]. Klin Monbl Augenheilkd. 2006;223:743-7. 14. Cho YK. Early intraocular pressure and anterior chamber depth changes after phacoemulsification and intraocular lens implantation in nonglaucomatous eyes. Comparison of groups stratified by axial length. J Cataract Refract Surg. 2008;34:1104-9. 15. Ermis SS. Effects of postural variation on anterior chamber depth in pseudoexfoliative eyes with normal intraocular pressure. Curr Eye Res. 2010;35:888-91. 16. Shin HC, Subrayan V, Tajunisah I. Changes in anterior chamber depth and intraocular pressure after phacoemulsification in eyes with occludable angles. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1289-95. 14 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):15-18 Orijinal Araştırma Okan ve ark. Laparoskopik Herniorafi Tecrübemiz ve Günübirlik Cerrahi Yaklaşım Our Laparoscopic Herniography Experience and Day-Case Surgery 1 İsmail Okan, 1Erdinç Yenidoğan, 1Hüseyin Ayhan Kayaoğlu, 1Servet Tali, 1Zeki Özsoy 1 Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tokat Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Erdinç Yenidoğan Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tokat Tel:05323450924 E-mail: claritromisin@yahoo. com Özet Çalışmamızda Nisan 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında TEP yaklaşımla herniorafi yapılmış 21 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, unilateralite/bilateralite, primer/nüks, hospitalizasyon süresi, analjezik ihtiyacı ve postoperatif takip sonuçları derlendi. 21 hastaya 24 pre-peritoneal tamir yapıldı. Yaş ortalaması 52,7 olup, hastaların tümü erkekti. 3 hastaya (%14) bilateral TEP yapılırken, 3 hasta ise (%14) nüks inguinal herni nedeniyle opere edildi. Bir hastada irredükte herni nedeniyle açığa dönüş ile açık pre-peritoneal tamir yapıldı. Hospitalizasyon süresi açısından bakıldığında 5 hastanın (%23) operasyon günü akşamında, 16 hastanın (%77) ise postoperatif 1. günde taburcu edildi. Erken dönem postoperatif ağrı açısından değerlendirildiğinde (operasyondan sonraki ilk 6 hafta) postoperatif analjezik kullanımının ortalama 3 gün olduğu bulundu. Ortalama 5 aylık takipleri yapılan hastalarda nükse rastlanmadı. Hiçbir hastada kronik inguinal ağrıya ait bulgu izlenmedi. Kliniğimizde son 10 ayda yapılmış olan 21 hastalık seride, henüz kısa dönem takip sonuçları olmasına rağmen hospitalizasyon süresi ve erken dönem analjezik kullanımı açısından değerlendirildiğinde TEP yaklaşımın ciddi avantajları olduğu görülmüştür. Anahtar kelimeler: Laparoskopik herniorafi, total extraperitoneal yaklaşım, günübirlik cerrahi Abstract In our study, 21 patients undergoing hernioraphy with total extraperitoneal technique (TEP) between April 2011 and January 2012 were analysed retrospectively. Age, gender, unilaterality/bilaterality, pimary/recurrent hernia, postoperative stay, need of analgesics and postoperative follow-up results were evaluated. A total of 21 patients had 24 TEP hernioraphy. Mean age was 52.7 and all patients were male. 3 patient (14%) had bilateral TEP hernioraphy and 3 patient were operated for recurrent inguinal hernia. TEP was converted to open preperitoneal repair in 1 patient related to irreduction of hernia. 5 patient (23%) were discharged on operation day and 16 (77%) patient were discharged on postoperative day 1. As for early postoperative pain (less than 6 weeks after surgery), mean use of analgesics were 3 days. 5 months of follow-up was achieved on average in 21 patients and no recurrent hernia was observed. There were no chronic inguinal pain in any patient. In this study, although mean follow-up was short, with the evaluation of postoperative stay and early postoperative need of analgesics, TEP approach seems to have serious advantages. Key Words: Laparoscopic hernioraphy; total extraperitoneal approach; day-case surgery 15 Giriş 1990’lı yıllardan itibaren inguinal hernilerin açık cerrahi tedavisine alternatif olarak laparoskopik yaklaşımlar uygulanmaya başlanmıştır. Laparoskopik yaklaşımların normal hayata daha hızlı dönüş, azalmış hospitalizasyon ve ağrı gibi avantajları vardır (1). Laparoskopik inguinal herniorafide iki teknik ön plana çıkmıştır. Bunlar transabdominal pre-peritoneal onarım (TAPP) ve total extraperitoneal onarımdır (TEP). Bu iki yaklaşımın birbirine üstünlüğü halen araştırma konusu olsa da TEP yaklaşımının popülaritesi giderek artmaktadır (2,3). TEP yaklaşımda peritoneal kaviteye giriş olmaması ve barsak yaralanması gibi komplikasyonlardan kaçınılması nedeniyle en ideal metod olarak kabul edilmektedir. Gereç ve Yöntemler Nisan 2011-Ocak 2012 tarihleri arasında Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Genel Cerrahi kliniğinde TEP yaklaşımla herniorafi yapılmış 21 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların yaş, cinsiyet, unilateralite/bilateralite, primer/nüks, hospitalizasyon süresi, analjezik ihtiyacı ve postoperatif takip sonuçları derlendi. Cerrahi genel anestezi altında standart operasyon tekniği kullanılarak yapıldı. Umblicusun hemen altından yapılan insizyonla preperitoneal alana girildi, künt diseksiyonla operasyon sahası açıldı, 12 mmHg kontinyu CO2 insuflasyonu ile operasyon saha açıklığının devamlılığı sağlandı. Bir adet 5 mm’lik trokar symphisis pubis 2 cm üst seviye orta hatta bir adet trokar ise varolan 2 portun ortasına yerleştirildi. İndirekt inguinal herni varlığında fıtık kesesi serbestleştirilerek redükte edildi. Sonrasında 15x10 cm polyprolen mesh myopektineal açıklığa serildi ve laparoskopik titanyum mesh sabitleyicilerle tespit edildi. Bulgular 21 hastaya 24 pre-peritoneal tamir yapıldı. Yaş ortalaması 52,7 olup, hastaların tümü erkekti. 3 hastaya (%14) bilateral TEP yapılırken, 3 hasta ise (%14) nüks inguinal herni nedeniyle opere edildi. Bir hastada irredükte herni nedeniyle açığa dönüş ile açık pre-peritoneal tamir yapıldı. Hospitalizasyon süresi açısından bakıldığında 5 hastanın (%23) operasyon günü akşamında, 16 hastanın (%77) ise postoperatif 1. günde taburcu edildi. Erken dönem postoperatif ağrı açısından değerlendirildiğinde (operasyondan sonraki ilk 6 hafta) postoperatif analjezik kullanımının ortalama 3 gün olduğu bulundu. Ortalama 5 aylık takipleri yapılan hastalarda nükse rastlanmadı. Hiçbir hastada kronik inguinal ağrıya ait bulgu izlenmedi. Tartışma TEP yaklaşım son yıllarda en sık tercih edilen laparoskopik herniorafi tekniğidir. TEP TAPP yaklaşıma göre tercih edilmektedir. Çünkü peritoneal kavite içine girilmekten kaçınılmakta ve ciddi komplikasyon oranı daha düşüktür. Aynı zamanda hospitalizasyon daha kısa ve yaşam kalitesi artmaktadır. Literatürdeki çalışmaların çoğu kısa ve orta dönem sonuçlar içersede, uzun dönem sonuçların değerlendirildiği çalışmalarda nüks oranlarının %2 ile %6 arasında olduğu görülmektedir (4-6). Staarink ve arkadaşlarının çalışmasında 10 yıllık takip 16 sonunda primerhernilerde nüks oranının %4, nüks hernilerde ise %11 olduğu belirtilmiştir (7). Nüks riski açısından sigara kullanımı, KOAH, herni tipi, >50 yaş, BMI ve cerrahi tecrübenin etkili olabileceği beklenmesine rağmen sadece >50 yaş ve sigara kullanımının anlamlı risk faktörü olduğu bazı çalışmalarda gösterilebilmiştir (8,9). Kliniğimizde son 10 aydır yapılmış olan 21 hastalık seride, henüz kısa dönem takip sonuçları olmasına rağmen hospitalizasyon süresi ve erken dönem analjezik kullanımı açısından değerlendirildiğinde TEP yaklaşımın ciddi avantajları olduğu görülmektedir (10-12). Son yıllarda giderek popüler hale gelmekte olan günübirlik cerrahi modalitesine girebilecek cerrahi hastalıklardan biri olan inguinal herniler, laparoskopik yaklaşımla kısa hospitalizasyonla birlikte düşük analjezik kullanım avantajıda sağlamaktadır. Kısa hospitalizasyon ve daha az analjezik kullanım ihtiyacı hastanın normal hayata dönüş sürecini kısaltmakta, aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini de arttırmaktadır. Erken dönem sonuçlarımızla beraber değerlendirildiğinde inguinal hernilerde laparoskopik TEP yaklaşımın güvenli ve etkin bir yaklaşım olduğunu düşünmekteyiz. 3. 4. 5. 6. 7. Kaynaklar 1. Kuhry E, van Veen RN, Langeveld HR, Steyerberg EW, Jeekel J, Bonjer HJ. Open or endoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair? A systematic review. Surg Endosc. 2007;21:161-6. 2. Wright D, Paterson C, Scott N, Hair A, O'Dwyer PJ. Five-year follow-up of patients undergoing 8. laparoscopic or open groin hernia repair: a randomized controlled trial. Ann Surg. 2002;235:333-7. Taylor CJ, Wilson T. Long-term results of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. ANZ J Surg. 2005;75:637-9. Memon MA, Cooper NJ, Memon B, Memon MI, Abrams KR. Metaanalysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg. 2003;90:1479-92. Ferzli GS, Shapiro K, DeTurris SV, Sayad P, Patel S, Graham A, Chaudry G. Totally extraperitoneal (TEP) hernia repair after an original TEPIs it safe, and is it even possible ? Surg Endosc. 2004;18:526-8. Pokorny H, Klingler A, Schmid T, Fortelny R, Hollinsky C, Kawji R, Steiner E, Pernthaler H, Függer R, Scheyer M. Recurrence and complications after laparoscopic versus open inguinal hernia repair: results of a prospective randomized multicenter trial. Hernia. 2008;12:385-9. Staarink M, van Veen RN, Hop WC, Weidema WF. A 10-year follow-up study on endoscopic total extraperitoneal repair of primary and recurrent inguinal hernia. Surg Endosc. 2008;22:1803-6. Junge K, Rosch R, Klinge U, Schwab R, Peiper Ch, Binnebösel M, Schenten F, Schumpelick V. Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair: a retrospective analysis. Hernia. 2006;10:309-15. 17 9. Sorensen LT, Friis E, Jorgensen T, Vennits B, Andersen BR, Rasmussen GI, Kjaergaard J. Smoking is a risk factor for recurrence of groin hernia.World J Surg. 2002;26:397-400. 10. Choi YY, Han SW, Bae SH, Kim SY, Hur KY, Kang GH. Comparison of the outcomes between laparoscopic totally extraperitoneal repair and prolene hernia system for inguinal hernia; review of one surgeon's experience. J Korean Surg Soc. 2012;82:40-4. 11. Lal P, Kajla RK, Chander J, Saha R, Ramteke VK. Randomized controlled study of laparoscopic total extraperitoneal versus open Lichtenstein inguinal hernia repair.Surg Endosc. 2003;17:850-6. 12. Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, Hurley M. Laparoscopic (TEP) versus Lichtenstein inguinal hernia repair: a comparison of quality-of-life outcomes. World J Surg. 2010;34:3059-64. 18 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):19-23 Orijinal Makale Demir ve ark. Pseudoeksfolyatif Sendromlu Olgularda Komplikasyonsuz Katarakt Cerrahisi Sonrası Ön Kamara Derinliği Değişimi Anterior Chamber Depth Changes in Patients with Pseudoexfoliative Syndrome After Uncomplicated Cataract Surgery 1 Selim Demir, 1Hüseyin Ortak 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat. Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Selim Demir: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Göz Hastalıkları Anabilim Dalı, Tokat / Türkiye. e-mail: dr.selimdemir@yah oo.com Tel: +90 (356) 212 95 00 (1082) Fax: +903562521625 GSM:05055894339 Özet Amaç: Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası pseudoeksfolyatif sendromlu olgularda ön kamara derinlik değişiminin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: Katarakt ameliyatı olan pseudoeksfoliasyonlu hastaların dosyaları geriye dönük olarak incelendi. Kayıtları düzenli olan, fakoemülsifikasyon yöntemi ile katarakt cerrahisi uygulanmış hastalar tespit edildi. Hastaların preop değerleri ile postop 1. hafta ve 1. ay ön kamara derinliği ve göz içi basınç değerleri kaydedildi. Bulgular: Cerrahi öncesi değerleri ile karşılaştırıldığında ön kamara derinliği postop 1. hafta ve 1. ayda istatistiksel olarak anlamlı derecede arttı (p=0.002). Göz içi basınç ölçüm değeri ise preop değerlerine göre 1. hafta ve 1. ayda ortalama olarak düşse de istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p=0.117). Sonuç: Bu sonuçlar, glokom ile yakından ilişkili olan pseudoeksfolyatif sendromlu olgularda katarakt cerrahisinin göz içi basınç regülasyonunda faydalı olabileceğini göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Katarakt, peudoeksfoliasyon, ön kamara derinliği, göz içi basıncı. Abstract Purpose: To evaluation of anterior chamber depth changes after uncomplicated cataract surgery in the patients with pseudoexksfolyatif syndrome. Material and Methods: The data of patients with pseudoexfoliation syndrome who have had cataract surgery were evaluated retrospectively. Patients whose data was regularly and who have had surgery with phacoemulsification method were determined. The values of anterior chamber depth and intraocular pressure were recorded preop, postop 1 week and 1 month. Results: Statistical significant increase was seen in anterior chamber depth at 1 week and 1 month when compared preop values (p=0.002). Although intraocular pressure was decreased after 1 week and 1 month the surgery, the difference was not statistical significant (p=0.117). Discussion: These results show that cataract surgery for patients with pseudoexfoliatif syndrome that is closely associated with glaucoma may be beneficial for intraocular pressure regulation. Key Words: Cataract, pseudoexfoliation, anterior chamber depth, intraocular pressure. 19 Giriş Pseudoeksfoliasyon sendromu (PES) hücreler arası fibriler materyalin göz dokularında birikmesi ile karakterize bir durumdur (1). İleri yaş ile görülme sıklığı artan PES, ırksal ve bölgesel farklılıklar gösterebilmektedir (2). Bu sendromun etyolojisi henüz net olarak bilinmemektedir (1). Sendromun tespiti klinik olarak önemlidir. Pupillanın dilatasyonunda zayıflık, lens zonüllerinde instabilite, zonüler diyaliz, spontal lens dislokasyonuna neden olabilmektedir. Katarakt cerrahisi sırasında komplikasyon riskinde önemli ölçüde artışa neden olmaktadır (3). Ön kamara derinliğinin yaşlanma ile azalmasında lens kalınlığında ileri yaş ile oluşan artışın etkisi büyüktür. Ön kamara derinliğinin kısa olması, açı kapanması glokomu için önemli bir risk faktörüdür. Kalınlığı yaşlanma ile artan lens, iridokorneal açıya mekanik bir bası oluşturarak göz içi basıncında ani yükselmelere neden olabilir. Pseudoeksfolyatif sendromlu gözlerde zonüler instabiliteye bağlı lens hareketlerinde görülebilen değişiklikler göz içi basıncını etkilemektedir (4). Ayrıca göz içi basıncı normal olan PES’li hastaların büyük bir çoğunluğunda glokomatöz değişikliklerin olduğu görülmüştür (5). Bu çalışmada biz katarakt ameliyatı öncesi ve sonrası pseudoeksfolyatif sendromulu hastalarda ön kamara derinliği ve göz içi basınç ölçüm değerlerini inceledik. Gereç ve Yöntem Turhal Devlet Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği’ne başvuran hastalardan pseudoeksfolyasyonu olan ve katarakt nedenli fakoemülsifikasyon yöntemi ile katarakt cerrahisi olan hastaların kayıtları geriye dönük olarak incelendi. Slit-lamp biyomikroskop muayenesi, görme keskinliği, aplanasyon tonometresi ile göz içi basınç ölçümü ve dilate fundus muayene bilgileri kayıt edildi. Ayrıca preop ve postop 1. hafta, 1. ay ve 3. ay ön kamara derinliği ve göz içi basınç ölçüm değerleri de alındı. Ön kamara derinliği EchoScan US-3300 (Nidek Co., Ltd, Japan) biyometri cihazı ile manuel olarak yapılan üç değerin ortalaması olarak alındı. Tüm hastaların katarakt ameliyatları tek hekim tarafından fakoemülsifikasyon yöntemi ile yapıldı. Pupil dilatasyonu %2.5 fenilefrin, %1 siklopentolat ve %1 tropikamid ile pupil dilatasyonunu ile sağlandı. Lokal saha temizliğinin ardından korneanın saat 12 hizasından 3.0 mm Fako-slit knife ile 2 mm uzunluğunda korneal tünel hazırlanarak ön kamaraya girildi ve viskoelastik madde (Viscoat®, Alcon) verildi. Saat 10 ve 2 hizasından 20 gauge stilleto bıçak ile yan insizyonlar açıldı. Saat 12’deki girişten 27 gauge insülin enjektöründen yapılmış kistotomla girilerek 4-6 mm çapında CCC yapıldı. Hidrodiseksiyon ve hidrodeliniasyon yapıldı. Nukleus Legacy (Alcon) marka fakoemülsifikasyon cihazı kullanılarak “quick chop” tekniği ile emülsifiye edildi. Korteks bakiyelerinin temizliğinin ardından kartuş yardımı ile katlanmış olan hidrofobik monoblok akrilik intraoküler lens (Zaraccom F260, Sivas, Türkiye) kapsül içine yerleştirildi. Daha sonra ön 20 kamaradan viskoelastik maddenin geri Bulgular alınmasını takiben korneal kesiler Çalışmaya dahil edilen 20 hastanın hidrasyon ile kapatıldı. Hidrasyonla yeterli 24 gözü (14 sağ, 10 sol) değerlendirmeye başarı elde edilemeyen olgularda, 3 gün alındı. 13’ü erkek 7’si kadın olan hastaların sonra alınmak üzere 1 adet 10-0 yaş ortalaması 71.9±5.4 yıl idi. monoflaman kornea sütürü kondu. Cerrahi öncesi ortalama ön kamara Araştırmadan elde edilen veriler derinliği 3.24±0.38 µ iken postop 1. hafta kodlandıktan sonra SPSS 15.0 paket ve 1. ayda sırası ile 3.69±0.34 µ ve programında bilgisayara aktarıldı ve analiz 3.89±0.39 µ idi (p<0.05). Cerrahi öncesi edildi. İstatistiksel analizlerde tüm ortalama göz içi basıncı 15.3±3.7 mmHg ölçümsel değişkenler için normalite testleri iken 13.7±2.2 mmHg ve 13.1±1.9 mmHg yapıldı. Verilerin normal dağılıma idi (p>0.05). Ön kamara ve göz içi basınç uymadığı görüldü ve Kruskal Wallis testi verilerinin cerrahi öncesi ve sorası ile değerlendirme yapıldı. İstatistiksel değişimi tablo’da sunulmuştur. anlamlılık p<0.05 olarak kabul edildi. Tablo. Göz içi basıncı ve ön kamara derinliğinin preop, postop 1. hafta ve postop 1. ay değerlerinin sunumu. Preoperatif Postoperatif 1. hafta Postoperatif 1. ay P GİB (mmHg) En az - En fazla ACD (mm) En az - En fazla 15.3±3.7 8 - 21 3.24±0.38 2.50 – 3.73 13.7±2.2 13.1±1.9 0.117 10 - 17 10 - 16 3.69±0.34 3.89±0.39 0.002 3.11 – 4.12 3.40 – 4.80 GİB: Göziçi basıncı Tartışma Bu çalışmamızda katarakt cerrahisi sonrası PES’li olgularda ön kamara derinliğinde belirgin bir artış olduğu görülmüştür. Bu fark yaklaşık olarak 650 µ dur. Göz içi basıncında Cerrahi öncesi değerlerine göre cerrahi sonrası ortalama göz içi basıncında bir düşüş olsa da bu fark anlamlı düzeyde değildi. Psedoeksfoliasyon sendromu (PES) özellikle ileri yaşta görülen fibriller materyalin göz dokuları ile farklı diğer vücut organlarda da toplanması ile karakterize yaygın görülen hücreler arası matriks bozukluğudur (1). Bu durum tüm dünyada yaygın olarak görülmesine rağmen farklı popülasyonlarda değişik sıklıkta görüldüğü dikkat çekmektedir (6). Bu farklılık ırk, bölgesel farklılıklar ya da nedeni henüz bilinmeyen faktörlere bağlı olabilir (2). İlimizde bu konuda yapılan bir çalışmada göz hastalıkları polikliniğine başvuran hastaların %12.2’sinde PES olduğu gösterilmiştir.7 PES gözde fakodonesis, lens subluksasyonu, yetersiz midriyasiz ve posterior sineşi, melanin pigment dispersiyonu, kan-aköz bariyeri bozulması ve korneal endotelial dekompanzasyonu daha sıklıkla görülebilmektedir (1). Dünya genelinde 21 glokom hastalığının bilinen en sık nedeni olan PES, katarakt görülme oranını da belirgin bir şekilde artırmaktadır. Katarakt cerrahisi sonrasında göz ön segment yapı elemanlarında anatomik değişiklikler olduğu bilinen bir durumdur (8-10). Özellikle kesif olan lensin çıkartılıp yerine kalınlığı normal lense göre çok daha ince olan şeffaf yapay lensin konulması, iris diyaframının geriye doğru kaymasına neden olmaktadır. Bu durum korneanın arka yüzeyi ile irisin ön yüzeyi arasındaki mesafe olan ön kamara derinliğinde bir artışa neden olmaktadır. Ön kamara derinliğindeki bu değişimin yanında iris diyaframının geriye doğru kayması, aköz humorun gözden venöz dolaşıma drene olduğu iridokorneal açıda belirgin bir genişleye neden olmaktadır (9). Bu durum göz içi basıncında yaklaşık 3 mmHg bir düşüşe neden olmaktadır. Özellikle açı kapanması riski olan bireylerde ve dar açı glokomu olanlarda cerrahi sonrası iridokorneal açının genişlemesi istenilen önemli bir özelliktir. Ayrıca dar açılı glokomu olan bireylerde iridokorneal açıda mevcut olan periferal ön yapışıklıkların cerrahi sonrası gerilemesi, bu hasta grubunda katarakt cerrahisinin önemli bir avantajıdır. Komplikasyonsuz katarakt cerrahisi sonrası ön kamara derinliği değişimini etkilediği bilinen cerrahi öncesi faktörler başlıca gözün aksiyel uzunluğu, ön kamara derinliği, keratometri değeri, lens kalınlığı ve refraksiyon değeridir (10). Etkisinin zayıf olduğu bilinen bir diğer faktör ise cerrahi olacak olan bireyin yaşıdır (10). Cerrahi öncesi diğer yönlerden sağlıklı olan gözlerde katarakt cerrahisinden sonra yaklaşık ön kamara derinliği değişimi 500850 µ kadardır (9). Bizim çalışmamızda elde edilen bulgular bu veri ile benzerlik taşımaktadır. Psödoeksfolyasyona bağlı zonüler zayıflık, lensin daha hareketli olmasına sebep olabilmektedir. Bu nedenle ani göz içi basınç artışları bu hastalarda görülebilir. PES muhtemelen bu nedenle göz içi basıncında dalgalanmalara neden olmaktadır. Son zamanlarda yapılan bir çalışmada gösterilmektedir ki göz içi basıncı normal olan PES’li hastaların yaklaşık %40’ında optik diskte ya da görme alanında glokomatöz değişiklikler görülmektedir (5). Ermis çalışmasında 5 dakikalık prone pozisyon sonrasında ön kamara derinliğini istatistiksel olarak anlamlı derecede değiştiğini göstermişdir. Lanzl ve arkadaşları (4) ise tek gözde pseudoeksfolyasyonu olan, diğer gözünde ise olmayan hastalarda 5 dakikalık yüzü yere bakacak şekilde yatay pozisyon sonrası PES’li gözlerde ÖKD’nin anlamlı derecede azaldığını, lensin PES’li gözde daha mobil olduğunu görmüşlerdir. Stefan ve arkadaşları PES olan ve olmayan katarakt hastalarından oluşan çalışmalarında cerrahi sonrası PES’li grupta göz içi basıncının istatistiksel anlamlı olmasa da diğer gruptan daha fazla miktarda azaldığını göstermişlerdir (11). Shingleton ve arkadaşları (12) çalışmalarında tek taraflı PES olan ve her iki gözden katarakt nedenli ameliyat olan 137 hasta değerlendirilmiştir. Çalışmalarında her iki grupta preop değerlerine göre göz içi basıncı cerrahi sonrası belirgin azalsa da, PES’li grupta göz içi basıncında görülen azalmanın daha büyük olduğu fark edilmiş. Olguların cerrahi sonrası özellikle ilk üç yıl belirgin olarak preop değerden düşük ortalama göz içi basınç değerleri olduğu görülmüştür. Ancak nedeni net olarak anlaşılamamış olan cerrahiden yaklaşık 3 yıl sonra PES’li olgularda göz içi basıncı ve bunun regülasyonu için kullanılan ilaç sayısında 22 artış olduğu fark edilmiştir. Bizim çalışmamızda PES’li olgularda göz içi basıncı katarakt cerrahisi sonrası bir düşüş göstermektedir. Fakat bu değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu durum olgu sayımızın az olmasından kaynaklanıyor olabilir. Sonuç olarak pseudoeksfoliasyon sendromlu katarakt olgularında katarakt cerrahisi ön kamara derinliğinde bir artışa neden olmaktadır. Ayrıca bu hastalarda preop değerlerine göre göz içi basıncında bir azalmaya yol açmaktadır. Bu nedenle özellikle glokom riski taşıyan PES’li olgularda katarakt cerrahisi göz içi basınç regülasyonuna fayda sağlayabilir. Kaynaklar 1. Yüksel N. Psödoeksfoliasyon ve LOXL1 Gen Birlikteliği. Glo-Kat. 2008;3:143-6. 2. Ringvold A. Epidemiology of the pseudo-exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol Scand. 1999;77:371-5. 3. Naumann GO, SchlotzerSchrehardt U, Kuchle M. Pseudoexfoliation syndrome for the comprehensive ophthalmologist. Intraocular and systemic manifestations. Ophthalmology. 1998;105:951-68. 4. Lanzl IM, Merte RL, Graham AD. Does head positioning influence anterior chamber depth in pseudoexfoliation syndrome ? J Glaucoma. 2000;9:214-8. 5. Yarangumeli A, Davutluoglu B, Koz OG, Elhan AH, Yaylaci M, Kural G. Glaucomatous damage in normotensive fellow eyes of patients with unilateral hypertensive pseudoexfoliation glaucoma: normotensive pseudoexfoliation glaucoma? Clin Experiment Ophthalmol. 2006;34:15-9. 6. Ringvold A, Blika S, Elsas T, et al. The Middle-Norway eye-screening study. I. Epidemiology of the pseudo-exfoliation syndrome. Acta Ophthalmol (Copenh). 1988;66:652-8. 7. Cumurcu T, Kilic R, Yologlu S. The frequency of pseudoexfoliation syndrome in the middle Black Sea region of Turkey. Eur J Ophthalmol. 2010;20:1007-11. 8. Belovay GW, Varma DK, Ahmed, II. Cataract surgery in pseudoexfoliation syndrome. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21:25-34. 9. Simsek A, Ciftci S. Evaluation of ultrasonic biomicroscopy results in anterior eye segment before and after cataract surgery. Clin Ophthalmol. 2012;6:1931-4. 10. Olsen T. Prediction of the effective postoperative (intraocular lens) anterior chamber depth. J Cataract Refract Surg. 2006;32:419-24. 11. Stefan C, Nenciu A, Neacsu A, Ilie G, Dachin L. [Phacoemulsification and pseudoexfoliative syndrome]. Oftalmologia. 2004;48:44-50. 12. Shingleton BJ, Nguyen BK, Eagan EF, Nagao K, O'Donoghue MW. Outcomes of phacoemulsification in fellow eyes of patients with unilateral pseudoexfoliation: single-surgeon series. J Cataract Refract Surg. 2008;34:274-9. 23 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):24-28 Orijinal Araştırma Çakmak ve ark. Major Konjenital Anomaliler: Gaziosmanpaşa Üniversitesi Üç Yıllık Deneyim Major Congenital Anomalies: Gaziosmanpasa University Three Years Experience 1 Bülent Çakmak, 1Yeliz Hısım, 1Tülay Aysal, 1Zeki Özsoy, 1Fazlı Demirtürk Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Tokat 1 Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Bülent Çakmak Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp seful Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Merkez/TOKAT Tel: 05335726978 E-mail: drbulentcakmak@hotmail .com Özet Amaç: Bu çalışmada 2010-2012 yılları arasında kliniğimizde saptanan konjenital anomalilerin sıklığı, tipleri, tanı alma zamanı ve maternal yaş ilişkisinin araştırılması amaçlanmışdır. Materyal-Metod: Kliniğimizde konjenital anomali saptanan 21 olgunun dosyaları retrospektif olarak taranarak anomali sıklığı, tipleri, tanı alma zamanı ve maternal yaş ilişkileri belirlendi. Olguların prenatal ultrasonografi bulguları ile postpartum fizik muayene ve otopsi ve patoloji sonuçları değerlendirildi. Bulgular: Konjenital anomali sıklığı %2 olarak saptandı. Saptanan 21 anomali içerisinde en sık olan merkezi sinir sistemi (MSS) anomalisiydi (%71.5). Diğer anomaliler sırasıyla kistik higroma (%14.2), üriner sistem (%9.5) ve solumun sistemi (%4.8) anomalisiydi. MSS anomalileri içerisinde en sık akrani saptandı. Konjenital anomali en sık 20-35 yaş arası gebelerde saptandı. Konjenital anomalilerin %52.4’ü ilk trimester ultrasonografi taraması sırasında saptandı. Sonuç: Kliniğimizde en sık MSS anomalileri saptanmıştır. Erken antenatal takip özellikle tedavisi mümkün olmayan fetal konjenital anomalilerin erken saptanmasında önemli role sahiptir. Konjenital anomali taramasının ilk tirimesterden başlanarak yapılmasının yararlı olacağını düşünmekteyiz. Anahtar kelimeler: Konjenital anomali, prenatal tanı Abstract Aim: The aim of this study is to evaluate the incidence, types and distributions according to maternal age of congenital anomalies in our clinic, between 2010 and 2012. Material and Methods: Files of congenital anomalies cases were determined retrospectively and the incidence, types and distributions according to maternal age of congenital anomalies were detected in our clinic. Results: The incidence of congenital anomalies was 2 %. The most common congenital anomaly was central nervous system (CNS) abnormality (71.5%) in 21 congenital anomalies which detected. Other anomalies were cystic hygroma, urinary tract and respiratory system respectively (14.2%, 9.5%, 4.8%). Acrani was the most common CNS abnormalities. Congenital anomalies were detected at pregnant women between the ages of 20-35. 52.4% of congenital anomalies were detected during the first trimester screen. Conclusions: In our clinic CNS abnormalities were the most common congenital anomalies. Early antenatal follow-up has an important role in early identification of congenital anomalies. Key words: Congenital anomalies, prenatal diagnosis 24 Giriş Konjenital anomali, bir fetusun yapısı, şekli ve fonksiyonunun anormal olması ve beklenenden veya standart tipten herhangi bir şekilde sapmasıdır (1). Etyolojide sıklıkla genetik faktörler suçlanmakla birlikte; perinatal enfeksiyonlar, gebelikte alınan toksik ilaçlar, maternal metabolik hastalıklar, radyasyon ve plasental kan akım bozuklukların da etkili olduğu bilinmektedir (2). Major konjenital anomalilere tüm fetusların ve yenidoğanların yaklaşık %2’sinde rastlanmakta olup perinatal mortalite ve çocukluk dönemi morbiditesinde önemli rol oynamaktadır (3). Ultrasonografi, prenatal muayenenin bir parçası olarak konjenital fetal anomali taramasında rutin olarak kullanılan bir tanı aracıdır. Prenatal konjenital anomali tanısında 18-22 hafta arası yapılan rutin ultrasonografinin sensitivitesi genel olarak %80.25 olup merkezi sinir sistemi (MSS) anomalileri %93.1, üriner sistem anomalileri %85.7 ve gastrointestinal sistem anomalileri %85.2 sensitivite ile saptanabilmektedir (4). Özellikle teknolojideki gelişmeler ile konjenital anomaliler daha erken haftalarda saptanabilmektedir (5). Çalışmamızın amacı, Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde 2010-2012 yılları arasında prenatal ultrasonografide tanı almış ve postnatal dönemde tanısı kesinleşmiş konjenital anomalilerin sıklığı, tipleri, maternal yaş ve tanı alma haftalarına göre dağılımlarının belirlenmesidir. Gereç ve Yöntem Kliniğimizde 2010-2012 yılları arasında gerçekleşen 1047 doğum ve gebelik terminasyonu retrospektif olarak incelendi. Konjenital anomali saptanan olguların dosyalarından maternal epidemiyolojik bilgiler, konjenital anomali tipleri, prenatal ultrasonografi bulguları ve postnatal anomali tanıları retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular Kliniğimizde 2010-2012 yılları arasında 1047 doğum ve gebelik terminasyonu gerçekleştirilmiş olup bunlar arasında 21 olguda konjenital anomali saptandı. Konjenital anomali sıklığı %2.0 (21/1047) olarak saptandı. Bu anomalilerin sistemler göre dağılımına bakıldığında en çok (%71.5) MSS anomalileri ve bunu takiben sırasıyla kistik higroma (%14.2), üriner sistem anomalisi (%9.5) ve solumun sistemi anomalisi (%4.8) saptandı (Tablo1). MSS anomalileri içerisinde sıklık sırasına göre akrani, meningomyelosel, ensefalosel ve anensefali saptandı. konjenital anomali saptanan olgularda otralama maternal yaş 28.1±5.4 idi. 25 Tablo 1: Konjenital anomalilerin sistemlere göre dağılımı Sistem MSS Anensefali Ensefalosel Meningomyelosel Akrani Olgu Sayısı 15 1 3 4 7 Olgu yüzdesi (%) 71.5 3 2 2 1 14.2 9.5 21 100 Kistik Higroma Üriner Sistem Polikistik Böbrek Solunum Sistemi Trakeoösefagial fistül 1 Toplam 4.8 Tablo 2’de anomali saptanan olgularda maternal yaş aralığı verilmiş olup anomaliler en sık %81 (n=17) ile 2135 maternal yaş aralığında saptandı. Yaş aralığına göre anomali saptanma oranları karşılaştırıldığında 21-35 yaş aralığında daha fazla anomali saptandı (p<0.01). Anomalilerin %52.4’ü 11-16 hafta arası, %42.8’i 16-20 hafta arası prenatal ultrasonografide saptanırken 1 olgu (%4.8) postnatal dönemde saptandı (Tablo 3). Anensefali, ensefalosel ve akrani erken dönem ultrasonografide saptanırken trakeoösefagial fistül postnatal dönemde, diğer anomaliler ise ikinci trimester rutin anomali taramasında saptandı. Tablo 2: Konjenital anomalilerde maternal yaş aralığı Maternal yaş (Yıl) Olgu sayısı (n) Olgu yüzdesi (%) ≤ 20 yaş 1 4.8 21 – 35 yaş 17 81 ≥ 35 yaş 3 14.2 Tablo 3: Konjenital anomalilerin tanı alma zamanları Olgu sayısı (n) Olgu yüzdesi (%) 11-16 hafta arası 11 52.4 16-20 hafta arası 9 42.8 Postpartum dönem 1 4.8 Tanı zamanı 26 Tartışma Konjenital anomali görülme sıklığı coğrafi bölgelere göre farlılıklar gösterebilmektedir. Garne ve arkadaşları Avrupa’da 17 bölgeyi içine alan çok merkezli çalışmalarında konjenital anomali sıklığının ülkelere göre farklılık gösterdiğini ve %0.17 - %0.91 arasında değiştiğini bildirmişlerdir (6). Bununla birlikte konjenital anomali sıklığı Romanya’da %3.52 ve Yunanistan’da %2.24 olarak bildirilmiştir (4,7). Konjenital anomali sıklığının değişik bölgelerde farklılık göstermesi sosyoekonomik, beslenme, çevresel faktörler, ırksal ve genetik faktörlerle açıklanabilir. Ülkemizde de yapılmış birçok çalışmada farklı sonuçlar bildirilmiştir. Tomatır ve ark. Denizli Bölgesi’de yaptıkları çalışmada konjenital anomali sıklığını %0.29 olarak bildirirken, Kurdoğlu ve arkadaşları Van Bölgesi’nde %1.12 olarak, Bayhan ve arkadaşları Diyarbakır Bölgesi’nde %2.79 olarak bildirmişlerdir (8-10). Konjenital anomali sıklığının yıllara göre de değişkenlik gösterdiği, geçmiş yıllara oranla son yıllarda sıklığın arttığı bildirilmiştir (9,10). Bizim çalışmamızda konjenital anomali sıklığı %2.0 olarak saptanmış olup literatürde bildirilen sıklık sınırları içerinde yeralmaktadır. Konjenital anomaliler genellikle izole olmakla birlikte, birçok sistemi kapsayacak şekilde multiple konjenital anomali olarak da görülebilmektedir (8,11). Çalışmamızda tüm olgularda izole anomaliler tespit edilmiş olup, multiple konjenital anomali saptanmadı. Ülkemizde yapılan çalışmalarda konjenital anomaliler içerisinde en sık MSS ile ilişkili anomaliler görülmektedir (8-10,12). Bayhan ve arkadaşları 2000 yılında yayınladıkları çalışmalarında MSS anomalileri içerisinde en sık hidrosefali saptamışlardır (9). Biri ve arkadaşları 2005 yılnda yayınladıkları çalışmalarında en sık meningosel ve Kurdoğlu ve arkadaşları. 2009 yılında yayınladıkları çalışmalarında en sık anensefali saptamışlardır (8,12). Bizim çalışmamızda da en sık MSS anomalisi olarak akrani saptanmıştır. Bu çalışmalar ve bizim çalışmamızın sonuçlarına bakıldığında ilk trimesterde saptanabilecek anomalilerin son yıllarda daha fazla saptanması özellikle teknolojideki son gelişmeler ve birinci trimester ultrasonografi taramasının yaygınlaşmasının etkisi olabileceğini düşündürmektedir. Bununla birlikte ilk trimesterde saptanabilecek bazı anomalilerin daha sonraki haftalarda saptanmasında gebelerin antenatal takiplere geç başlamasından kaynaklanabileceği düşülmüştür. Çalışmamızda konjenital anomali maternal yaş ilişkisine bakıldığında, 20-35 yaş grubu arasındaki kadınlarda anomali sıklığı daha fazla saptanmıştır. Ülkemizin diğer bölgelerinden yapılan çalışmamalarda da benzer sonuçlar elde edilmiştir (8-10). Ülkemizde evlenme ve dolayısıyla gebe kalma yaşının küçük olması bu durumu açıklamakla birlikte bu konuyla ilgili ülkemizin diğer bölgelerinden yapılacak başka çalışmalara da ihtiyaç vardır. Antenatal takiplerin erken haftalarda başlaması, konjenital anomalilerin erken tanısına ve ileri tetkik ve gerekli tedavilerin yapılmasına olanak sağlayacağı için perinatal morbidite ve mortalitenin azalmasında etkili olacaktır. Bölgemiz ülkenin sosyoekonomik ve kültürel açıdan orta seviyede bir bölgesi olmakla birlikte, geç ve yetersiz antenatal takip konjenital anomali tanısinda ve 27 müdahalesinde gecikmelere yol açmaktadır. Hastaların antenatal takip konusunda bilinçlendirilmesi, konjenital anomali bağlantısında perinatal morbidite ve mortalitenin azalmasında faydalı olacağı düşünülmektedir. Kaynaklar 1. Opitz JM, Wilson GN. Causes and pathogenesis of birth defect. In: Gilbert-Barness EG, ed. Potter’s Pathology of the Fetus and Infant. St. Louis; Mosby; 1997;44-51. 2. Kalter H. Teratology in the 20th century: environmental causes of congenital malformations in humans and how they were established. Neurotoxicol Teratol. 2003;25:131282. 3. EUROCAT Working Group. Appendix 7 & Appendix 8 in Report 8: Surveillance of Congenital Anomalies in Europe 1980–99. University of Ulster: 2002. 4. Stefos T, Plachouras N, Sotiriadis A, Papadimitriou D, Almoussa N. Routine obstetrical ultrasound at 1822 weeks: our experience on 7235 fetuses. J Matern Fetal Med. 1999;8:64-9. 5. Monteagudo A, Timor-Tritsch IE. First trimester anatomy scan: pushing the limits. What can we see now? Curr Opin Obstet Gynecol. 2003:15;131-41. 6. Garne E, Loane M, Dolk H, De Vıgan C, Scarano G, Tucker D. Prenatal diagnosis of severe structural congenital malformations in Europe. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25:6-11. 7. Titianu M, Schaas C, Stamatin M, Costachescu G, Onofriescu M. Incidence of congenital malformations in the lasi “Cuza Voda” Maternity Hospital. Rev Med Chir Soc Med Nat Lasi. 2011;115:845-50. 8. Kurdoğlu M, Kurdoğlu Z, Küçükaydın Z, Kolusarı A, Adalı E, Yıldızhan R, Şahin HG, Kamacı M. Van Yöresinde Konjenital Malformasyonların Görülme Sıklığı ve Dağılımı. Van Tıp Dergisi. 2009;16:95-8. 9. Bayhan G, Yalınkaya A, Yalınkaya Ö, Gül T, Yayla M, Erden AC. Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde Konjenital Anomali Görülme Sıklığı. Perinatoloji Dergisi. 2000;8:99-103. 10. Tomatır AG, Demirhan H, Sorkun HC, Köksal A, Özerdem F, Çilengir N. Major congenital anomalies: a five-year retrospective regional study in Turkey. Genetics and Molecular Research. 2009;8:19-27. 11. Chiosac AA, Manole A, Gorduza EV, Stamatin M, Titianus M, Ivan A. Research on the incidence and prevelance of congenital abnormalities in laşi district and laşi city, from 2001 to 2008. Rev Med Chir Soc Med Nat Laşi. 2010;114:836-40. 12. Biri A, Onan A, Korucuoğlu Ü, Taner Z, Tıraş B, Himmetoğlu Ö. Bir üniversite hastanesinde konjenital malformasyonların görülme sıklığı ve dağılımı. Perinatoloji Dergisi. 2005;13:1-5. 28 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):29-36 Orijinal Araştırma Kaya ve ark. Geriatrik Hastaların Bir Yıllık Retrospektif Değerlendirilmesi The Retrospective Evaluation of Geriatric Patients in One Year 1 Ziya Kaya, 1Semih Arıcı, 1Mustafa Süren, 1Serkan Karaman, 1Serkan Doğru, 1Mürsel Kahveci Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi 1 Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Ziya Kaya Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Tokat Tel: +903562129500/1 295 e-mail: zkayaahz@gmail. com Özet Amaç:Hastanemize başvuran ve herhangi bir nedenle operasyon geçiren yaşlı hasta grubunun (65 yaş üstü), uygulanan anestezi yöntemini, cerrahi şeklini ve yoğun bakım ihtiyacının incelenmesi amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler:Ağustos 2011 ve Temmuz 2012 tarihleri arasında ameliyat olmuş toplam 631 hasta retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar; yaş, cinsiyet, acil, elektif, kullanılan anestezi yöntemi, operasyon yapılan anabilim dalı ve postoperatif yoğun bakım ihtiyacı açısından değerlendirildi. Bulgular:Hastaların %19’unun acil, %81’inin elektif olarak cerrahi operasyona alındığı saptandı. En sık uygulanan anestezi yöntemi %78.3 ile genel anestezi olurken, en sık uygulanan rejyonel anestezi yöntemi ise %13.2 ile spinal anestezi olarak saptandı. Genel anestezi uygulanan 63 hasta, spinal anestezi uygulanan 3 hastanın postoperatif yoğun bakım ünitesine alındığı görüldü. Sonuç:Bu grup hastalara yaklaşım konusunda protokoller oluşturularak, gerekli eğitimler sonrası deneyimli ekiplerin kurulması gerektiği kanaatindeyiz. Anahtar Kelimeler: Yaşlı, Yoğun bakım, Anestezi, Cerrahi Abtract Aim:We aimed to evaluate, the anesthesia method, surgery type and intensive care requirement of the elderly patients (over 65 years-old) who were accepted into our hospital and applied surgical operation. Material and Methods:Six hundred and thirty-one patients who underwent surgical operation between August 2011 and July 2012, were assessed retrospectively. Patients were evaluated in terms of age, gender, requirement of urgent or elective surgical operation, used anesthesia method, name of surgical clinic and requirement of intensive care. Results:19% patients were operated under urgent conditions and 81% patients were performed elective surgery. Since the most performed anesthesia method was general anesthesia in 78.3%, the most used regional anesthesia technique was spinal anesthesia in 13.2 %. 63 patients after general anesthesia and 3 patients after spinal anesthesia were taken into intensive care in postoperative period. Conclusion: Protocols should be made for these group of patients after necessary training, thereafter establishment of experienced teams are required. Keywords: Elderly, Critical Care, Anesthesia, Surgery 29 Giriş Günümüzde, 65 yaş ve üzeri, yaşlı nüfus olarak kabul edilmektedir. Dünya’da ise yaşlı nüfus hızla artmakta olup, 2050 yılında Avrupa kıtasındaki nüfusun 30 % ‘unun 65 yaş üstü kişilerden oluşacağı tahmin edilmektedir (1). Bu yaş grubunda gerekli olan cerrahi girişimlerin diğer yaş gruplarına göre daha fazla olduğu görülmektedir. (2,3). Kardiyovasküler hastalıklar başta olmak üzere, mevcut eşlik eden hastalıklar (Hipertansiyon, diabetes mellitus gibi) cerrahi ve anestezi riskini artırmaktadır. (4). Seksen beş yaş ve üzerinde olan kişilerde hem hastanede kalma süresinin hem de ölüm riskinin arttığı bildirilmektedir (5). Gereç ve Yöntemler Ağustos 2011 ve Temmuz 2012 tarihleri arasında ameliyat olmuş 65 yaş üzerindeki toplam 631 hasta geriye dönük olarak değerlendirildi. Hastalara ait bilgiler tutulan anestezi fişlerinden, cerrahi bölüm kayıtları ile üniversitemiz bilgi sisteminden elde edildi. Hastalar; yaş, cinsiyet, acil, elektif, kullanılan anestezi yöntemi, operasyon yapılan anabilim dalı ve postoperatif yoğun bakım ihtiyacı değerlendirildi.. Sayısal veriler, ortalama±standart sapma olarak, kategorik veriler ise sayı ve yüzde olarak gösterildi. Temel istatistik analizleri için tanımlayıcı istatistik kullanıldı. Bu hasta grubunda rejyonel veya genel anestezi yöntemleri uygulanmakta olup en uygun anestezi yöntemi konusunda bir konsensus sağlanamamıştır (6). Literatür taramasında ülkemizde yaşlı hasta grubu için seçilen anestezi yöntemini, cerrahi operasyon şeklini ve yoğun bakım ihtiyacını bildiren yeterli çalışma saptanamamıştır. Bu çalışmada ameliyat olan yaşlı hasta grubunu (65 yaş üstü), uygulanan anestezi yöntemini, yapılan cerrahi şeklini ve yoğun bakım ihtiyacını güncel literatürler eşliğinde incelemeyi amaçladık. Araştırmadan elde edilen veriler, Statistical Package for Social Sciences (SPSS) 15.0 (Chicago, IL) kullanılarak analiz edildi. Bulgular Retrospektif olarak yapılan çalışma sonucunda, hastaların %19’nun (120) acil, %81’nin (511) elektif olarak cerrahi operasyona alındığı saptandı. Hastaların çoğunluğunu üç klinik oluşturmaktaydı (%26,3‘ü Ortopedi ve Travmatoloji, %21,2‘si Üroloji ve %18,2‘si Genel Cerrahi). Hastaların %78,3‘üne genel anestezi, %13,2’sine spinal anestezi, %3,3’üne kombine spinal-epidural anestezi ve %5,2’sine sedasyon uygulandı (Tablo 1 ve 2). 30 Tablo 1. Hastaların yaş gruplarına ve bölümlere göre dağılımları. 65-69 yaş Acil 70-74 yaş Elektif 75-79 yaş ≥80 yaş Acil Elektif Acil Elektif 13(%38.2) 29 (%21) 12(%52.2) 26(%20.5) Acil Elektif Ortopedi 13(%44.8) 36(%19.7) Üroloji − 39(%21.3) − 40(%29) 1(%4.3) 35(%27.6) − 19(%30.2) Genel Cerrahi 5(%17.2) 31(%16.9) 8(%23.5) 30(%21.7) 5(%21.7) 25(%19.7) 5 (%14.7) 6 (%9.5) Beyin Cerrahi 5(%17.2) 31(%16.9) 10(%29.4) 17(%12.3) 4(%17.4) 11(%8.7) 6(%17.6) 4 (%6.3) Plastik Cerrahi 2(%6.9) 9 (%4.9) 2 (%5.9) 5(%3.6) − 6(%4.7) − 11(%17.5) KBB 1(%3.4) 14(%7.7) − 2(%1.4) − 11(%8.7) − 2(%3.2) KVC 2(%6.9) 7(%3.8) 1(%2.9) 5(%3.6) − 3(%2.4) 1(%2.9) − Göz 1(%3.4) 5(%2.7) − 4 (%2.9) 1(%4.3) 3(%2.4) − 4(%6.3) − 7(%3.8) − 3 (%2.2) − 4(%3.1) 1(%2.9) 1(%1.6) 4(%2.2) − 3 (%2.2) − 3(%2.4) − − Göğüs Cerrahi Kadın-Doğum − TOPLAM 29 183 34 138 Hastalar yaşlara göre gruplandığında ise 65-69 yaş arası %34, 70-74 yaş arası %27, 75-79 yaş arası %23, 80 yaş ve üstü %16 hasta, elektif veya acil olarak operasyon geçirdi (Tablo 1). Yoğun bakıma toplam 76 hasta kabul edilmiş olup 23 127 21(%61.8) 16(%25.4) 34 63 bu hastaların 39’u acil, 37’si elektif şartlarda alınan hastalardı. Yoğun bakıma alınan hastaların çoğunluğunun beyin cerrahi ve genel cerrahi bölümlerine ait olduğu görüldü (Tablo 3). Tablo 2. Hastaların anestezi yöntemine göre dağılımları Acil Elektif Toplam Genel 8 (%67.5) 413(%80.8) 494(%78.3) Spinal Kombine spinal-epidural Sedasyon 17(%14.2) 66(% 12.9) 83(%13.2) 9(%7.5) 12(%2.3) 21(%3.3) 13(%10.8) 20(%3.9) 33(%5.2) Toplam 120 511 631 31 Tablo 3. Yoğun bakım gereksimi olan hastaların bölümlere göre dağılımları Yoğun Bakım İhtiyacı Sonuç Var Yok Exitus Servis Kadın Erkek Ortopedi 10 156 5 5 89 77 Üroloji 3 131 1 2 16 118 Genel Cerrahi 18 97 3 15 49 66 Beyin Cerrahi 28 60 11 17 41 47 − 35 − − 18 17 KBB 1 29 − 1 8 22 KVC 15 4 − 15 4 15 Göz − 18 − − 9 9 1 15 − 1 5 11 Kadın-Doğum − 10 − − 10 − 555 20 56 249 382 Cinsiyet Plastik Cerrahi Göğüs Cerrahi TOPLAM 76 Postoperatif yoğun bakım ünitesine alınan, takip ve tedavisi yapılan hastaların %26,3’ünün öldüğü saptandı. Ölen bu hastaların yaşlara göre dağılımı %10’u 65- 69 yaş arası, %25 ’i 75-79 yaş arası, %65’i 80 yaş ve üzeri şeklindeydi. Genel anestezi uygulanan 63 hasta, spinal anestezi yapılan 3 hasta, kombine spinal-epidural anestezi 32 uygulanan 2 hasta ve sedasyon verilen 8 hastanın postoperatif yoğun bakım ünitesine alındığı görüldü (Tablo 4). Tablo 4. Yoğun bakım gereksimi olan hastaların anestezi yöntemine göre dağılımları. Genel Spinal Kombine epidural Sedasyon spinal- YoğunBakım İhtiyacı Sonuç Var Yok Exitus Servis 63 3 431 80 18 2 45 1 2 19 − 2 8 25 − 8 Tartışma Yaşam kalitesinin artmasıyla ortalama insan ömrü uzamış olmasına rağmen, yaşlanan nüfusla birlikte hastalıklar ve organ fonksiyon bozuklukları daha çok görülmeye başlamıştır (7). Genç nüfusa göre, daha fazla yandaş hastalığa sahip olan yaşlı nüfusta cerrahi girişim gerektiren durumlar, mortalitenin ve morbititenin yüksek olmasına neden olmaktadır (8). Yaşlı hasta grubunda, ameliyat sonrası morbidite ve mortaliteyi azaltmak için en uygun cerrahi ve anestezi tekniğinin seçilmesi gerektiği bildirilmektedir. Nüfusun artış hızı ile birlikte, gelecek yıllarda yaşlı nüfusta artma ve buna bağlı olarak ameliyat sayısında artış beklenmekte, sonuçta hem iş yükünde hem de sağlık giderlerinde artış olacağı düşünülmektedir (9). Li ve ark.'nın 19992005 yılları arasında ABD 'de, anesteziye bağlı mortalite oranlarını inceledikleri çalışmalarında, 75 yaş ve üzerinde bu riskin yüksek olduğunu bulmuşlardır (10). Operasyona alınan hastaların cinsiyet dağılımına bakıldığında, erkek cinsiyetin daha fazla olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, acil şartlarda operasyona alınan hastalar kadın ağırlıklı olup (Erkek/Kadın=0.93), elektif vakalarda ise erkek hasta sayısının daha fazla olduğu (Erkek/Kadın=1.73) saptanmıştır. Ağalar ve ark. da benzer olarak, akut karın tanısı alan yaşlı hastalarda erkek/kadın oranını 1.3 olarak bulmuşlardır (11). Yaşlara göre alınan vakalar değerlendirildiğinde, 65-69 yaş grubunda Elektif/Acil oranı 6.31 iken, bu oran 80 yaş ve üzerinde 1.85 olarak bulunmuştur. Yapılan bir çalışmada acil olarak ameliyata alınan hastaların, yaş ortalamasının yüksek olması olumsuz sonuçların ve risklerin artmasına neden olacağı belirtilmektedir (12). Bundan dolayı, yandaş hastalığı olan yaşlı hastaların kontrol ve muayenelerinin 33 düzenli yapılıyor olması, acil şartlardaki operasyonun getireceği risklerin azalmasına katkıda bulunacağı belirtilmektedir (13). Çalışmamızda hastalar anestezi tipine göre değerlendirildiğinde elektif şartlarda operasyona alınanlara ağırlıklı olarak genel anestezi uygulanmışken acil olarak alınan hastalara ise rejyonel anestezinin daha çok tercih edildiği görülmüştür. Çalışmamızın aksine Topbaş ve ark. acil şartlarda operasyona alınan hastalarda sıklıkla genel anestezinin, elektif şartlarda ise rejyonel anestezinin tercih edildiğini belirtmişlerdir (14). Aydınlı ve ark. yaş gruplarına göre seçilen anestezi yöntemi üzerine yaptıkları çalışmada, 80 yaş ve üzerinde %56 genel anestezi, %24 oranında rejyonel anestezi tercih edildiğini saptamışlar; 65-79 yaş aralığında ise genel anestezinin 48 %, rejyonel anestezinin ise 38 % oranında uygulandığını bulmuşlardır (15). Çeşitli değerlendirmeler, klinik gözlemler ve tecrübeler yaşlı nüfusta rejyonel anestezinin genel anesteziden daha güvenli olduğunu bildirseler de, yapılan çalışmalarda, şu ana kadar her iki yöntem arasında belirgin bir fark ortaya koyulamamıştır (6). Bir diğer çalışmada elektif kalça veya diz protez ameliyatı yapılacak yüksek riskli hastalarda rejyonel anestezinin postoperatif yoğun bakıma kabulu azaltabileceğini belirtmişlerdir (16). Yaşlı hastaların solunum ve kardiyovasküler rezervleri kısıtlıdır, bu yüzden de bu hastalar anestezik ajanların kardiyak ve solunumsal etkilerine karşı duyarlıdırlar (17). Bu hastalardan, elektif veya acil şartlarda operasyona alınanların yoğun bakım ihtiyacı olabilmektedir. Yoğun bakıma alınan hastaların bir bölümünü travma, delici alet yaralanmaları gibi acil opere edilmesi gereken hastalar oluştururken, bir kısmını da elektif şartlarda ameliyata alınan yüksek riskli hastalar oluşturmaktadır. Elektif operasyon açısından yoğun bakım ihtiyacının belirlenmesinde; preoperatif bulguların yanında, ameliyat sırasında gelişen olaylar, peroperatif veya postoperatif komplikasyonlar, anestezist ve cerrahın tecrübeleri de önemli rol oynamaktadır. Çalışmamızda yoğun bakıma alınan 76 hastanın 39’u elektif şartlarda operasyona alınan hastalardan oluşmaktaydı ve bu hastaların çoğunluğunun beyin cerrahi bölümüne ait olduğu görülmüştür. Bunun nedeni; beyin cerrahi bölümünde opere edilen hastaların genellikle yoğun bakım izlemi gerektirecek kadar ciddi ameliyatlar olduğunu düşünmekteyiz. Ameliyat sonrasında yoğun bakım ünitesinde takip ve tedavisi yapılan hastaların %26,3’ü ölümle sonuçlanmıştır. Bu hastaların büyük oranının 80 yaş ve üzeri yaş grubunda olması dikkat çekmektedir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte hastalarda yandaş hastalıkların gelişme insidansının artış göstermesi; kabul görmüş bir sonuçtur, ve bu sonuç, bizim verilerimizdeki 80 yaş ve üzeri yüksek morbidite ve mortalitenin olası nedeni olarak düşünülmektedir (18). Sonuç olarak; hem anestezi ve hem de cerrahi bölümlerin yaşlı hasta grubuyla, acil veya elektif şartlarda karşılaşma ihtimalleri yüksek olduğundan, bu grup hastalara yaklaşım konusunda protokoller oluşturularak, gerekli eğitimler sonrası deneyimli ekiplerin kurulması gerektiği kanaatindeyiz. Bu şekilde, komplikasyonların, hastanede kalış süresinin, yoğun bakım ihtiyacının, mortalitenin, morbiditenin ve sağlık giderlerinin azalacağını düşünmekteyiz. 34 Kaynaklar 1. Bettelli G. Anaesthesia for the elderly outpatient: preoperative assessment and evaluation, anaesthetic technique and postoperative pain management. Current Opinion in Anesthesiology 2010; 23: 726–31 2. Naughton C, Feneck RO. The impact of age on six-month survival in patients with cardiovascular risk factors undergoing elective noncardiac surgery. Int J Clin Pract 2007; 61: 768–76 3. Liu JH, Etzioni DA, O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. The increasing workload of general surgery. Arch Surg 2004; 139: 42328 4. Carrol K, Majeed A, Firth C, Gray J. Prevalence and management of coronary heart disease in primary care: population based crosssectional study using a disease register. J Public Health Med 2003; 25: 29–35. 5. Fleisher LA, Pasternak LR, Herbert R, Anderson GF. Inpatient hospital admission and death after outpatient surgery in elderly patients. Arch Surg 2004; 139: 67– 72 6. Hepaguslar H, Elar Z. Geriyatrik olgularda genel veya rejyonel anestezi seçimi. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim 2003; 1: 41-45. 7. Vaguhan S. ‘The elderly patient’ in high risk patient Ed. By Ian Mc Conachia, Greenwich Medical Media Ltd Sanfrancisco, USA 2002; 101-16. 8. Sriussadaporn S, Pak-Art R, Chiamananthapong S, Tangchai W, Nivatvongs S et al. Surgery of the abdominal aorta:experience of a university hospital in Thailand (abstract). J Med Assoc Thai 2001; 84: 1655-60. 9. Etzioni DA, Liu JH, Maggard MA, Ko CY. The aging population and its impact on the surgery workforce. Ann Surg 2003; 238: 170-77. 10. Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS. Epidemiology of anesthesia-related mortality in the United States, 1999-2005. Anesthesiology 2009; 110: 759-65 11. Ağalar F, Özdoğan M, Daphan ÇE, Toplaoğlu S, Sayek İ. Akut karınla başvuran geriatrik hastalarda cerrahi tedavi ve sonuçları. Geriatri 1999; 2: 1-4. 12. Nursal TZ, Hamaloğlu H. Yaşlılarda gastrointestinal sistem cerrahisi. Geriatri 1999; 2: 22-25. 13. Richardson JP, Knight AL. Common Problems of The Elderly. In: Family Medicine: 14. Principles and Practice(ed:Taylor RB). Springer Verlag, 5th Edition. New York 1998; 227-36. 15. 14.Topbaş M, Çan G, Kızıl M, Yarış F. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesinde 65 yaş üzerindeki yaşlılara yapılan acil ve elektif ameliyatların değerlendirilmesi İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2002; 9: 105-108 16. 15.Aydınlı B,Eke H, Demir A, Şengül E.P, Elhan A. H, Özgök A. Türk Anest Rean Der Dergisi 2010; 38: 412-17 35 17. Kaufmann SC, Wu CL, Pronovost PJ, Jermyn RM, Fleisher LA. The association of intraoperative neuroaxial anesthesia on anticipated admission to the intensive care unit. J Clin Anesth 2002; 14: 432-36. 18. Phillips GB, Pinkernell BH, Jing TY. Are major risk factors for myocardial infarction the major predictors of degree of coronary artery disease in men? Metabolism 2004; 53: 24-29. 19. Miller RD. Anesthesia. In: Muravchick S (ed). Anesthesia for Elderly. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000; 214055. 36 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):37-43 Orijinal Makale Bilgiç ve ark. Çocukluk Çağı Yer Değiştirmiş Suprakondiler Humerus Kırıklarında Kapalı Redüksiyon Sonrası Perkütan Medial-Lateral Çapraz Çivi ile Tespit Closed Reduction and Medial-Lateral Cross Pin Fixation of Displaced Supracondylar Humeral Fractures in Children 1 1 Erkal Bilgiç, Ferhat Taş, 1Recep Kurnaz, 1Mehmet Burtaç Eren Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp 1 Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Yazışma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Erkal Bilgiç Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Muhittin Füsunoglu Cad. Kaleardı Mah., 60100 Tokat, Turkey Tel: 05056566297 Fax: 0 356 213 31 79 E-mail:erkal68@hotmail.com Özet Amaç: Çocuklarda yer değiştirmiş suprakondiler humerus kırıklarında kapalı redüksiyonu takiben perkutan medial-lateral çapraz çivi ile tespitin sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya ortalama yaşları 6.8 yıl olan 24 çocuk dahil edilmiştir. Kırıklar kapalı redüksiyonu takiben perkutan medial-lateral çapraz çivi ile tespit edilmiştir. Ameliyat sonrası ortalama 3.4 haftalık çivi tespiti sonrasında iki hafta boyunca gün içinde üç kez harekete izin verecek şekilde uzun kol alçı atel uygulanmıştır. Ortalama 28.6 ay olan takip süresindeki son kontrollerinde hastalar klinik olarak Flynn Ölçütleri, radyolojik olarak Baumann ve humerokapital açı kullanılarak değerlendirilmiştir. Bulgular: Flynn Ölçütlerine göre son değerlendirmede fonksiyonel açıdan sonuç 22 hastada mükemmel, 2 hastada ise iyi idi. Kozmetik değerlendirmede ise 20 hastada mükemmel, 4 hastada iyi sonuç mevcuttu. Son kontrolde çekilen grafilerde Baumann Açısı 16.4±4.8 ve humerokapital açı 7.4±6.1 derece olarak ölçüldü. Sonuç: Çocuklarda yer değiştirmiş suprakondiler humerus kırıklarında kapalı redüksiyonu takiben ideal tespitin hangi çivi yerleşimi ile sağlandığı halen tartışmalıdır. Tespitin yetersizliğine bağlı redüksiyon kaybı kubitus varus ile sonuçlanabilmektedir. Stabilite açısından diğer yöntemlere göre daha üstün olan perkutan medial-lateral çapraz çivi ile tes pit, taşıdığı iatrojenik ulnar sinir hasarı riskine rağmen, yüksek başarı oranı ile tercih edilebilecek bir yöntemdir. Anahtar kelimeler: Çocuk, dirsek eklemi/yaralanma, humerus kırığı/tedavi, kırık tespiti 37 Abstract Objectives: We evaluated the results of closed reduction and medial-lateral cross pin fixation of displaced supracondylar humeral fractures in children retrospectively. Material and Methods: Displaced supracondylar fractures of twenty four children with a mean age of 6.8 were treated with closed reduction and medial-lateral cross pin fixation. Pins were removed 3.4 weeks after the operation and a long arm plaster was used for the following two weeks. Plaster was removed for three times a day in order to perform passive elbow motions. The mean follow-up was 28.6 months. Patients were evaluated clinically according to the criteria developed by Flynn et al. and radiologically Giriş Suprakondiler humerus kırıkları çocukluk döneminde dirsek çevresi kırıkları içinde en sık görülenidir. Büyük bir bölümü 57 yaş arasındaki çocuklarda ortaya çıkar (1,2). Tedavisinde traksiyon, kapalı redüksiyon sonrasında alçılama, açık redüksiyon ve internal tespit gibi yöntemler kullanılıyor olsa da en sık kullanılan yöntem kapalı redüksiyon perkütan çivileme tekniğidir (1-5). Perkütan çivileme tekniğinde hangi taraftan ve hangi yerleşimle tespitin daha iyi sonuçlar verdiği üzerinde tartışmalar sürmektedir (6-8). Bu çalışmada kapalı redüksiyonu takiben perkutan medial-lateral yerleşimli çapraz çivi kullanılarak tedavi edilmiş, yer değiştirmiş suprakondiler humerus kırıklarının klinik sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Gereç ve Yöntemler Ekim 2005-Şubat 2009 tarihleri arasında kapalı redüksiyon ve perkutan mediallateral çapraz çivi uygulanarak tedavi edilmiş suprakondiler humerus kırığı olan 24 çocuk çalışmaya dahil edilmiştir. Çocukların 8’i kız, with the measurement of Baumann and humerocapitellar angle measurements. Results: According to the functional factor of Flynn’s criteria there was 22 excellent, 2 good results and 20 excellent, 4 good results in respect to cosmetic factor. Baumann angle and humerocapitellar angles were measured as 16.4±4.8 and 7.4±6.1 respectively. Conclusion: In the treatment of displaced supracondylar humeral fractures of the children the best pin configuration for the stability of reduction is still controversial. Loss of reduction can cause development of cubitus varus. Being the most stable configuration, the medial-lateral cross pin fixation configuration yields favourable results though it carries the risk of iatrogenic ulnar nerve injury. Key words: Child, elbow/injury, fracture fixation, humeral fracture/treatment 16’sı erkek olup ortalama yaşları 6,8 idi (3-12). Kırık 14 hastada sol, 10 hastada sağ üst ekstremitede yer almaktaydı. Kırıkların hepsi ekstansiyon tipi suprakondiler humerus kırığı olup, Gartland Sınıflandırma Sistemi’ne göre 21’i tip 3, 3’ü tip 2 kırık idi. Tip 2 kırıklarda anterior humeral çizgi kapitellumdan geçmiyorsa bir başka ifade ile distal parçanın posterior açılanması aşırı ise (n=2) veya rotasyonel deformite (n=1) mevcut ise cerrahi girişim uygulanmıştır. Distal parça tip 3 kırıkların 13’ünda posteromediale, 8’inde ise posterolaterale doğru yer değiştirmişti. Hastaların hepsi travmayı takip eden ilk 24 saat içinde ameliyata alındılar. Genel anestezi altında ve floroskopi kontrolünde dirsek ekstansiyonda, ön kol supinasyonda traksiyon uygulanarak ekstremitenin kırık öncesi uzunluğu yeniden sağlandı. Daha sonra traksiyon devam ettirilirken dirseğe hafif fleksiyon, ön kola pronasyon yaptırılarak distal parça anteriora, proksimal parça posteriora doğru itilerek sagittal plandaki açılanma düzeltildi. Tip III kırıklarda bu manevralara ilave olarak en sonunda frontal plandaki yer değiştirme distal parçanın yer değiştirdiği yönün aksi yönde itilmesi ile düzeltildi. Dirseğe 90 derece fleksiyon yaptırıldı. 38 Çivilerin gönderilmesine ve cerrahi alanın boyanıp hazırlanmasına engel olmayacak şekilde ön kol ve kolun çevresi boyunca cerrahi bant sarılarak ekstremite bu pozisyonda sabit hale getirildi. Anteroposterior (AP), lateral (LAT) ve oblik floroskopi görüntüleri alınarak redüksiyonun yeterliliği üç ölçütün birlikte bulunması esas alınarak değerlendirildi. AP görüntüde Baumann Açısının normal değer aralığında (9-26 derece) bulunduğu, LAT görüntüde anterior humeral çizginin kapitellumun ortasından geçtiği ve oblik görüntülerde medial ve lateral kolonların devamlılığının yeniden oluşturulduğu gözlendiğinde redüksiyon yeterli olarak kabul edildi. Ekstremite boyanıp örtüldükten sonra ilk olarak lateralden, daha sonra dirsek ekstansiyona alınarak medialden çiviler yerleştirildi (Resim 1). Çivi uçları cilt dışında bırakıldı. Redüksiyon ve tespitin yeterliliği çekilen AP ve LAT grafiler ile tekrar kontrol edildikten sonra ödemin fazla olmadığı hastalarda (7 hasta) uzun kol sirküler alçı, ödemin fazla olduğu hastalarda (17 hasta) ise uzun kol alçı atel uygulanarak ameliyat sonlandırıldı (Resim 2,3,4). Resim 1: Yedi yaşında erkek olguda sol Resim 2. Redüksiyon sonrası ön-arka ve yan grafiler Resim 3. Ameliyat sonrası 1. Ayda çekilen ön-arka ve yan grafiler. Resim 4. Ameliyat sonrası 2. ay ön-arka ve yan grafiler. suprakondiler humerus kırığının ameliyat öncesi ön arka grafi ile yan grafileri Ameliyat sonrası hastalar damar-sinir yapılarında gelişebilecek iatrojenik yaralanmalar açısından muayene edildiler. Dolaşım takibi için ortalama 1,5 gün (1-3 gün arası) yatırıldıktan sonra taburcu edildiler. Hastalar ilk kontrole ameliyat sonrası onuncu günde çağrıldı ve çekilen grafiler ile redüksiyon kaybı olmadığı teyit edildi. Ameliyat sonrası atel uygulanmış hastalarda bu kontrollerinde atel, alçı ile değiştirildi. Hastaların çivileri ameliyat sonrası ortalama 3.4 haftada (15 hastada 3, 9 hastada 4 hafta) poliklinik şartlarında çıkarıldı. Çiviler 39 çıkarıldıktan sonra uzun kol alçı atel uygulandı. Ebeveynlere günde üç kez ateli sökerek zorlamadan dirseğe pasif fleksiyon ve ekstansiyon hareketi yaptırmaları önerildi. Çiviler çıkarıldıktan sonra uygulanan atel iki hafta sonra çıkarıldı. Dirsek hareketleri ebeveynlere bir kez daha gösterilerek hareketlerin evde ebeveynler ve hasta tarafından yapılması önerildi. Rehabilitasyon programı evde ebeveynler tarafından uygulandığından ameliyat sonrası üçüncü aya kadar hastalar on beş günlük aralıklarla kontrole çağrılarak hareket açıklıkları kontrol edildi. Üçüncü aydan sonra hareket açıklığı normale dönenler ameliyat sonrası altıncı ay ve birinci yılda kontrole çağrıldı. Hareket açıklığı normale dönmeyenlerde ise on beş gün aralıklarla yapılan kontroller hareket açıklığı normale dönene kadar sürdürüldü. Hastaların ortalama takip süresi 28,6 aydı (24 ile 66 ay arası). Son kontrollerinde gonyometre ile eklem hareket açıklıkları ve taşıma açıları ölçülerek klinik açıdan Flynn Ölçütleri kullanılarak değerlendirildi (Tablo 1) Tablo 1. Sonuç Flynn Ölçütleri Derecelendirme (9). Radyolojik değerlendirmede ise AP grafide Baumann Açısı, LAT grafide humerokapital açı ölçüldü. Bulgular Flynn Ölçütlerine göre son değerlendirmede fonksiyonel açıdan sonuç 22 hastada mükemmel, 2 hastada ise iyi idi. Kozmetik değerlendirmede ise 20 hastada mükemmel, 4 hastada iyi sonuç mevcuttu (Tablo 2). Son kontrolde çekilen grafilerde Baumann Açısı 16.4±4.8 ve humerokapital açı 7.4±6.1 derece olarak ölçüldü. Hastaların hiçbirinde ameliyat sonrası erken dönemde iatrojenik damar sinir lezyonu bulgusuna rastlanmadı. Kaynama yokluğu, myositis ossifikans veya kompartman sendromu gibi komplikasyonlar gözlenmedi. Bir hastada (%4.2) görülen çivi dibindeki yüzeyel enfeksiyon oral antibiyotik kullanımı ve pansumanlar sonrası düzeldi. Kozmetik Fonksiyonel değerlendirme değerlendirme Taşıma açısı kaybı Hareket açıklığı kaybı (derece) (derece) Tatminkar Mükemmel 0-5 0-5 Tatminkar İyi 5-10 5-10 Tatminkar Orta 10-15 10-15 Tatminkar Kötü > 15 > 15 değil 40 Tablo 2: Flynn Ölçütlerine göre klinik sonuçlarımız Fonksiyonel Sonuçlar Kozmetik Sonuçlar Sayı Yüzde Sayı Yüzde Mükemmel 22 91,7 20 83,2 İyi 2 8,3 4 16,8 Orta 0 0 0 0 Kötü 0 0 0 0 Toplam 24 100 24 100 Tartışma Çocukluk döneminde ön kol kırıklarından sonra en sık görülen kırık olan suprakondiler humerus kırıklarının yer değiştirmiş olanlarının tedavisinde en sık kullanılan tedavi yöntemi kapalı redüksiyon ve perkutan çivilemedir (1-5). Çocukluk dönemi suprakondiler humerus kırıklarının tedavisinde kapalı redüksiyon ve perkutan çivilemenin sonuçları ilk kez 1961 yılında Casiano tarafından bildirilmiştir (10). Aradan geçen yıllara rağmen özellikle stabilite açısından bu cerrahi teknikte pinlerin yerleşimin nasıl olması gerektiği üzerindeki tartışmalar sürmektedir. Zionts ve arkadaşları 37 erişkin humerus kadavrası üzerinde yaptıkları deneyde, suprakondiler humerus kırıklarının tespiti için en sık olarak kullanılan dört ayrı tipte pin yerleşiminin torsiyonel dayanıklılığını araştırmışlardır (6). Torsiyonel dayanıklılık açısından en yüksek değerler çapraz çivi yerleşiminde, en düşük değerler ise lateralden birbirini çaprazlayarak gönderilen iki çivi yerleşiminde gözlenmiştir. Yazarlar aşırı ödem nedeniyle medialden yerleştirilecek çivilerde ulnar sinir yaralanması riskinin arttığı olgular haricinde, çapraz çivi yerleşiminin kullanılmasını; aşırı ödem mevcut ise lateralden birbirine parallel iki çivi veya bu parallel çivilere ilaveten yine lateralden çapraz üçüncü çivinin kullanılarak yapılacak tespiti önermektedirler. Biz uygulamamızda aşırı ödemli dirseklerde medial kondil üzerine başparmak ile uyguladığımız basınç ile ödemi dağıtarak medial epikondili belirgin hale getirmeyi her zaman başarabildik. Bu yöntemle ulnar sinirde iyatrojenik yaralanma yaratma riskini azalttığımızı düşünmekteyiz. Lee ve arkadaşları ise çocuk humerusuna şekil ve boyut açısından eş değer olan sentetik kemik modelleri üzerinde yaptıkları mekanik çalışmada medial ve lateralden çapraz, lateralden parallel iki ve lateralden birbirinden ayrılarak giden iki çivi yerleşimlerinin stabilitesini araştırmıştır (11). Lateralden birbirinden ayrılarak giden çivilerin, parallel çivilere göre varus ve valgus yüklenmesine karşı daha dayanıklı olduğunu; ekstansiyon, varus ve valgus zorlanmalarına karşı ise çapraz çivilerle aynı dayanıklılığa sahip olduklarını saptamışlardır. Distal parça 20 derece iç rotasyonda iken redüksiyonun kabul edildiği durumda lateralden birbirinden ayrılarak giden üç çivinin, birbirinden ayrılarak giden iki çiviye göre daha stabil olduğunu iddia eden yayınlar da mevcuttur (12). Skaggs ve arkadaşları klinik sonuçlar açısından çapraz çivi yerleşimine benzer sonuçların lateralden 41 birbirinden ayrılarak giden üç çivi ile de alınabildiğini bildirmişlerdir (13). Çivi yerleşimi açısından bir diğer önemli nokta, iyatrojenik ulnar sinir yaralanmasıdır. Medial-lateral çapraz çivi yerleşimi sonrasında bildirilen iatrojenik ulnar sinir yaralanması oranı %0-6 arasında değişmektedir (1). Sistematik bir metanalizde iatrojenik ulnar sinir yaralanması oranı mediallateral çapraz çivi yerleşimi sonrasında lateralden çivi yerleşimine göre 1,84 kat yüksek bulunmuştur (14). Lateralden çivi yerleşimi sonrsında interossöz ve radial sinir yaralanmalar bildirilmiştir (15,16). Bizim serimizde iatrojenik ulnar sinir yaralanması yoktu. Ancak olgu sayımız az olduğundan bu bulgunun istatiksel açıdan yeterli güce sahip olmadığı aşikardır. İyatrojenik ulnar sinir yaralanması riskini azaltmak için çivilerin lateralden yerleştirilmesi ile medial-lateral çapraz çivi yerleşimine benzer sonuçlar alındığı iddia edilsede, 35 çalışma kapsamındaki 2054 çocuğun sonuçlarının değerlendirildiği bir metaanalizde, medial-lateral çapraz çivi yerleşimi ile deformite gelişme veya redüksiyon kaybı olasılığının 0.58 kat daha düşük olduğu bulunmuştur (13,14,17). Lateralden birbirinden ayrılarak giden üç çivi yerleştirmek için gereken floroskopi sayısı ile medial-lateral çapraz çivi yerleşimi için gerekeni karşılaştıran çalışmalar yapılması tercih edilecek yöntem açısından elimizde bir başka verinin bulunmasını sağlayabilir. Birbiri ile çelişen güncel veriler ışığında çocuk suprakondiler humerus kırıklarının tedavisinde perkutan çivi yerleşiminin nasıl olacağını daha çok cerrahın tercihi belirlemektedir. Kapalı redüksiyon sonrası medial-lateral çapraz çivi yerleşimi ile elde ettiğimiz Flynn Ölçütlerine göre tatminkar sonuçlar bu tespit yönteminin tercih edilebileceğini göstermektedir. Teknik uygulanırken ilk olarak lateral çivinin yerleştirilmesi, sonrasında dirseği ekstansiyona alarak medial çivi yerleştirilmesi ulnar sinirin iatrojenik olarak yaralanma riskini azaltacaktır. Kaynaklar 1. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1121-32. 2. Ozturkmen Y, Karamehmetoglu M, Azboy I. Closed reduction and percutaneous lateral pin fixation in the treatment of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39:396-403. 3. Karapınar L, Ozturk H, Altay T, Kose B. Closed reduction and percutaneous pinning with three Kirschner wires in children with type III displaced supracondylar fracture of the humerus. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39:23-9. 4. Eren A, Ozkut AT, Altıntas F, Guven M. Comparison between the lateral and medial approaches in terms of functional and cosmetic results in the surgical treatment of type III supracondylar humeral fractures in children. Acta Orthop Traumatol Turc. 2005;39:199-204. 5. Gurkan V, Orhun H, Akca O, Ercan T, Ozel S. Treatment of pediatric displaced supracondylar humerus fractures by fixation with two cross K-wires following reduction achieved after cutting the triceps muscle in a reverse V-shape. Acta Orthop Traumatol Turc. 2008;42:154-60. 6. Zionts LE, McKellop HA, Hathaway R. Torsinal strength of pin configurations used to fix supracondylar fractures of the 42 humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 1994;76:253-6. 7. Lee SS, Mahar AT, Miesen D, Newton PO. Displaced pediatric supracondylar humerus fractures: biomechanical analysis of percutaneous pinning techniques. J Pediatr Orthop. 2002;22:440-3. 8. Brauer CA, Lee BM, Bae DS, Waters PM, Kocher MS. A systematic review of medial and lateral entry pinning versus lateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus. J Pediatr Orthop. 2007;27:181-6. 9. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL. Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 1974;56:263-72. 10. Green NE, Van Zeeland NL. Fractures and dislocations about the elbow. Skeletal trauma in children 4th ed. Green NE, Swiontkowski MF editors. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2009.220. 11. Bloom T, Robertson C, Mahar AT, Newton PO. Biomechanical analysis of supracondylar humerus fracture pinning for slightly malreduced fractures. J Pediatr Orthop. 2008;28:766-72. 12. Skaggs DL, Cluck MW, Mostofi A, Flynn JM, Kay RM. Lateral-entry pin fixation in the management of supracondylar fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2004;86:702-7. 13. Brauer CA, Lee BM, Bae DS, Waters PM, Kocher MS. A systematic review of medial and lateral entry pinning versuslateral entry pinning for supracondylar fractures of the humerus. J Pediatr Orthop. 2007;27:181-6. 14. Shannon FJ, Mohan P, Chacko J, D’Souza LG. Dorgan’s percutaneous lateral cross-wiring supracondylar fractures of the humerus in children. J Pediatr Orthop. 2004;24:376-9. 43 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):44-50 Olgu Sunumu Aladağ ve ark. Bir Olgu Nedeniyle Baş ve Boyun Bölgesinin Agresif Seyirli Bazal Hücreli Karsinomları The Basal Cell Carcinomas with Aggresive Course of Head and Neck due to a Case 1 İbrahim Aladağ, 1Levent Gürbüzler, 1Ahmet Eyibilen1, 1Sema Koç, 1Kader Bayram 1 Özet Yazışma Adresi: Bazal hücreli karsinom (BCC), derinin en sık görülen malign tümörüdür. BCC sıklıkla minimal yumuşak doku invazyonu oluşturması, yavaş bir büyüme göstermesi ve yüksek kür oranlarıyla bilinen bir neoplazidir. Buna rağmen BCC, derin invazyon, bölgesel ve uzak metastazlar ve rekurrensler ile agresif bir seyir gösterebilir. Tümörün bu alışılmadık seyri tümör büyüklüğü, süresi, histolojik yapısı ve perinöral invazyon göstermesi gibi bir çok faktörlerle ilişkilendirilmiştir. Bu yazıda takip ve tedavisi tarafımızdan yapılan, perinöral invazyon ve cerrahi tedavi sonrası nüks gösteren bir BCC olgusu nedeniyle baş boyun bölgesi yerleşimli bazal hücreli karsinomlar ve agresif seyreden fenotipi tartışılacaktır. Anahtar Kelimeler: Baş bölgesi, bazal hücreli karsinom, tedavi, prognoz Abstract Basal cell carcinoma (BCC), is the most common skin malignancy. BCC generally has a clinical course characterized by slow growth, minimal soft tissue invasiviness and high cure rate. Occasionally, however, BCC behaves aggressively with deep invasion, recurrence and potential regional and distant metastasis. Several factors, including tumor size, histology, duration and perineural spread have been postulated as markers of the aggressive BCC course. In this article, owing to a case BCC with perineural spread and recurrence after surgical teatment, basal cell carcinomas of the head region and aggresive phenotype will be discussed. Key Words: Head region, bazal cell carcinoma, treatment, prognosis Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz, Baş Boytun Cerrahisi Anabilim Dalı Doç. Dr. İbrahim Aladağ Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz, Baş Boytun Cerrahisi Anabilim Dalı Tel: 05327232553 e-mail: ibrahimal@hotmail.com 44 Giriş Bazal hücreli karsinom (BCC), batı dünyasında en sık görülen deri kanseri türüdür ve insidansı giderek artış göstermektedir (1). İnsan popülasyonunda yaşam boyunca hastalığın görülme ihtimali %30’a varan oranlarda bildirilmiştir (2). BCC’li olgularda sonraki dönemlerde farklı BCC odaklarının ortaya çıkma ihtimali %44 oranındadır (3). En önemli etyolojik faktörler olarak, solar radyasyona (ultraviole ışınları) maruziyet, açık renkli ten ve genetik yatkınlık gösterilmektedir (4,5). Primer olgular %74 gibi büyük oranlarda baş ve boyun bölgesinde görülmektedir (6). Bölgesel ve uzak metastaz yapan olguların %85’i, rekürrenslerin ise %90’ı bu bölge BCC’lerinden kaynaklanmaktadır (7). Histopatolojik olarak BCC, epidermis bazal hücrelerin neoplazik proliferasyonu ile ortaya çıkmaktadır. Hastalık, genel olarak sınırlı çevresel yayılım, yavaş büyüme paterni ve komplet cerrahi eksizyon ile küretaif tedavinin sağlandığı iyi prognozlu bir seyir göstermektedir. Ancak, derin lokal invazyonların, lokal veya uzak metastazların, rekürrenslerin görüldüğü agresif fenotipli olgular nadir değildir. Agresif fenotipli BCC’lar, temel olarak diğerlerinden farklı biyolojik karakteristikler göstermektedirler ve bu olgularda standart tedavi yöntemleri yetersiz kalmaktadır. Yetersiz cerahi rezeksiyon da tümörün sonraki tedavisini güçleştiren önemli bir faktördür. polikliniğimize başvuran 86 yaşında kadın hastanın yapılan muayenesinde: sağ alar ve üst lateral kartilajı tamamen, sol alar ve üst lateral kartilajı ise büyük oranda destrükte eden ülsere lezyon gözlendi (Resim 1). Endoskopik bakıda lezyonun sağ alt konka önünden lateral nazal duvarı kısmen tuttuğu tespit edildi. İnsizyonel biyopsi materyalinin histopatojik incelemesinde Bazal hücreli karsinom olarak değerlendirildi. İntraoperatif, lezyon 3 mm çevresel sağlam cildi ve alttaki kartilajı ve kemik yapıları içerecek şekilde septum dorsalinden sağ laterale yatırıldı. Resim 1. peroperatif lezyon ve planlanan rezeksiyon sınırları Sağ alt konka ön ucu ve maksiler sinüs medial duvarını içeren intranazal eksizyon ile birlikte enblok çıkartıldı (Resim 2). Sağlam doku sınırlarından alınan frozen örneklemeler tümör negatif olarak bildirildi. Resim 2. Rezeksiyon sonrası oluşan defekt Olgu Sunumu On yıl önce burun sağ yarısında ortaya çıkan, zaman içinde yavaş büyüme gösteren, kötü kokulu yara hikâyesi ile 45 Nazal kaviteye ağızlaştırılan sağ maksiler sinüs mukozası normal olarak değerlendirildi. Nazal fonksiyonları yapılandıracak şekilde defektin rekonstruksiyonu planlandı.Bilateral aurikuler konkal kompozit greftler, orta hat alın flebi ve sol nazolabial flep ile defektin rekonstruksiyonu yapıldı (Resim 3, 4). Resim 5. Postoperatif beşinci ayında olgunun görünümü Resim 3. Rekonstrüksiyon planlaması, konkal aurikuler kartilajlar Tartışma Resim 4. Rekonstruksiyon tamamlandıktan sonraki görünüm Patolojik spesimenin histopatolojik incelemesinde tümörün perinöral invazyon gösterdiği saptandı. Düzenli takipleri yapılan olgunun postoperatif 9. ayında anterior nazal tabanda 2 mm’lik nüks tümör tespit edildi (Resim 5). Hastaya ikinci bir cerrahi tedavi önerildi. Ancak hasta herhangi bir sıkıntısı olmadığını söyleyerek cerrahi tedaviyi kabul etmedi. Bazal hücreli karsinom, deriye lokalize destrüktif malign bir lezyondur. Genellikle yavaş ve asemptomatik büyüme gösteren, akne benzeri lezyon şeklinde karşımıza çıkar. Boyutları birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar ulaşabilir. En sık burun ucu olmak üzere yüz (%75), gövde (%25) ve vulva, penis, perianal bölge (%5) lezyonun sık tespit edildiği alanlardır (8). BCC daha çok ileri yaşlarda görülmesine rağmen son zamanlarda genç nüfusta insidansı artmıştır. Vakaların yarısından fazlasını 50-80 yaş arasındaki olgular oluşturmaktadır. Özellikle yaşamın erken dönemlerinde olmak üzere güneşe maruziyet, aile öyküsü, immunsupresyon, ileri yaş, erkek cinsiyet, açık ten hastalık için risk faktörleridir. Ultarviyole ışınları dışında radyoterapi, fototerapi, arsenik ve insektisitlere maruziyet, tetrasiklin, sülfonamid, fluorokinolon, enotiazin kullanımı da hastalığın etyopatogenezinde sorumlu tutulan faktörler arasında sayılmaktadırlar (8). BCC tedavisinde farklı yöntemler tanımlanmıştır (Tablo 1). Ancak, özellikle yüz bölgesi gibi yüksek risk taşıyan 46 lezyonlarda bu tedavi modalitelerinin bir rekurrens oranlarıyla, standart cerrahi çoğu önerilmemektedir. Standart cerrahi eksiyon iyi bir tedavi seçeneğidir. eksiyon, tatminkar onkolojik sonuçları ve Eksizyon, 3-4 mm’lik sağlam doku sınırı uygulanabilirliği nedeniye sık kullanılan kalacak şekilde planlanmalıdır. Agresif tedavi yöntemidir. Birçok hekim tedavi fenotiplerde bu planlamanın 15 mm’ye planlamasını histopatolojik tanı olmadan kadargenişletilmesini öneren otörler vardır yapmamaktadır. Özellikle destrüktif (9). Derin cerrahi sınır ile ilgili yeterli cerrahi gereken olgular olmak üzere bir literatür bilgisi olmamasına rağmen cilt altı çok olguda tedavi öncesi histopatolojik tanı yağ dokusu uygun cerrahi seviye olarak mutlaka önerilmektedir. Yüz bölgesindeki bildirilmektedir. BCC’larda, %10’u geçmeyen 5 yıllık Tablo 1. Bazal hücreli karsinomlarda uygulanan tedavi yöntemleri I. II. Cerrahi tedavi i. Klasik eksizyon ii. Mohs Mikrografik cerrahisi iii. Küretaj iv. Kriyocerrahi v. Laser ablasyonu Cerrahi dışı tedavi i. Radyoterapi ii. Imiquimod krem (%5, ®Aldara) topikal uygulanması iii. Fotodinamik terapi (PDT) iv. 5-Flurourasil (%5, ®Efudex) topikal uygulanması Standart cerrahi eksiyonun kozmetik sonuçları genel olarak iyidir (10). Ancak büyük lezyonlarda ve yüz bölgesinde primer kapama sıklıkla yeterli gelmediğinden, eksizyon sonrası oluşan defekti kapatmak için greft ve flepler planlanmalıdır. Özellikle perioküler, perinazal ve perioral alanlar gibi fonksiyonel ve kozmetik gerekliliğin en fazla olduğu bölgelerde planlamanın maksimal hassasiyetle yapılması gereklidir. Mohs Mikrografik cerrahisi altın standart olarak kabul edilmesine rağmen birçok olguda uygulanabilirliği tartışmalıdır. Tedavi süresinin uzunluğu, yüksek maliyet ve cerahi işlem boyunca patolojik incelemelerin devam etmesi zorunluğu bu yöntemin en önemli dezavantajlarıdır.Cerrahi tedavinin uygun olmadığı olgularda primer radyoterapi önerilmektedir. Ancak, retrospektif bir incelemede, perinöral invazyon gösteren olguların yaklaşık üçte birinin primer radyoterapi alan hastalar olması dikkat çekicidir (11). Radyoteapinin bağışıklık sistemini baskılayarak, genetik yapıyı veya DNA tamirini bozarak perinöral invazyonu kolaylaştırdığı varsayılmaktadır. Küretaj, PDT, kriyocerrahi, laser ve topikal imiquimod uygulaması gibi diğer tedavi yöntemleri, yüksek rekürrens oranları nedeniyle olguların çoğunda ilk tedavi seçeneği olmamalıdır. Ancak, yüksek cerrahi risk taşıyan ve yaşlı olgularda önerilebilecek metodlardır. Bununla birlikte, hastanın tercihi, tedavi seçeneğinin uygulanabilirliği, yan etkileri ve oluşabilecek kozmetik sonuçlar tedavi seçiminde mutlaka dikkate alınması gereken faktörlerdir (12). 47 Bazal hücreli karsinomların büyük bir çoğunluğunda klasik tedavi yöntemleriyle tam bir kürasyon sağlanırken, bazı olgular lokal subklinik lokal invazyon, uzak metastaz ve yüksek rekürrens oranlarıyla daha agresif bir seyir göstermektedir. Agresif fenotip ile ilşkilendirilmiş klinik özellikler tablo 2’de gösterilmektedir (13). Tablo 2. Agresif fenotipli BCC'larda görülen klinik özellikler Özellik Tümörün büyüklüğü Yüz lokalizasyonu Uzun süreli tümörler İnkomlet eksizyon Histolojik alt tipler Perinöral ve perivasküler invazyon Ailesel yatkınlık Yüz bölgesi lezyonların daha agresif seyretmesinin nedeni olarak, cildin özellikle periorbital ve perinazal bölgede gösterdiği ince yapısı nedeniyle, periostal ve perikondriyal yayılım daha erken ortaya çıkması gösterilebilir. Bu durum bu bölge lezyonlarının çok daha erken tedavi edilmesinin gerekliliğini de açıklamaktadır. Göz kapakları, yanaklar, şakaklar ve boyundaki BCC’lar daha az agresif seyretmesine rağmen yüksek riskli olarak gösterilmektedir (10). İnkomplet eksizyonlarda, oluşan skar dokusunun tümörü gizlediği ve yüzeyel büyümesini engelleyerek derin invazyona zorladığı yönünde teoriler vardır (14). Literatürde, erkek cinsiyette ve 35 yaş altında hastalığın daha agresif seyrettiğini gösteren yayınlarla beraber, agresif fenotip ile yaş arasında herhangi bir korelasyon olmadığı bildirenler de mevcuttur. Histolojik olarak nodüler ve yüzeyel tip, BCC’un protipi olarak bilinmektedir ve daha az agresif bir klinik seyir göstermektedir. Aksine, morfeoform (sklerozan tip), infiltran ve bazoskuamoz (metatipik veya mikst tip) BCC gibi birçok alt-tipleri farklı histopatolojik özellikleri Açıklama 2.5 cm ve daha büyük Özellikle ortayüz, burun ve kulaklar 5 yıl ve üzeri Özellikle morfeoform, infiltran ve bazoskuamoz tip Özellikle 60 yaş sonrası nedeniyle yüksek klinik riskler taşımaktadırlar. Histolojk alt tipler ve tümörün lokalize olduğu antomik bölge arasında bir korelasyon mevcuttur. Farklı histolojik karakterler ve anatomik yerleşimine göre tümör davranışının farklılık göstermesi, güneş ışığına devamlı veya aralıklı maruziyet ile açıklanabilir. Yüzeyel tip genellikle gövde yerleşimli iken, nodüler tip ve morfeoform tip genellikle yüz bölgesinde ortaya çıkarlar (15). Morfeoform ve infiltran tip BCC’lar sıklıkla subklinik derin invazyon gösterir ve yüksek rekürrens oranlarıyla (%25) birliktedir (16,17). Rekürrens oranı bazoskuamoz tipte %13 ve nodüler tipte % 6 olarak bildilmektedir (13). Perinöral invazyon tüm BCC’larda %0.18 gibi düşük bir oranında görülürken, bu oran histolojik agresif alt-tiplerde %10’lara ulaşmaktadır (11). Perinöral alana ulaşan tümör, sinir lifleri boyunca hızlı bir yayılım yaparak kısa sürede büyük boyutlara ulaşabilir veya sinir uzanımı boyunca ikincil bir odak oluşturabilir. Perinöral invazyonlu olgularda, skip yayılım ve kesin tümör sınırlarının belirsiz olması nedeniyle sıklıkla komplet 48 rezeksiyon yapmak mümkün olmamaktadır. Oluşacak nörolojik defistler ve geniş rezeksiyon nedeniyle cerrahi morbidite yüksektir. BCC’ların tamamında rekürrens %12 olarak bildirilmiştir. Rekürrens gösteren olgular büyük çoğunlukla başboyun bölgesi yerleşimlidir (7). Tümör rekürrensinin agresif histolojik tiplerde çok daha yüksek olduğu bildirilmiştir (13). Genel olarak BCC’lardauzak metastazlar nadirdir (<%0.1). Bu tür yayılımın agresif formlar ile ilişkilendiren çok asyıda yayın mevcuttur ve sık yayılım alanları olarak bölgesel lenfatikler, akciğer ve kemikbildirilmiştir. Hastalığa bağlı mortalite %0.1’in altındadır (8). Bazal hücreli karsinomlar genel olarak yavaş büyüyen ve yüzeyel invazyon yapan malignensiler olmakla birlikte, küçümsenemiyecek sayıda olgu agresif bir klinik seyir göstermektedir. Agresif BCC’lar için risk faktörleri taşıyan olgularda, bu faktörler dikkate alınarak iyi bir tedavi planlaması yapılmalı ve cerrahi tedavide daha agresif davranılmalıdır. Mohs Mikrografik cerrahisi, bu olgular için literatürde altın standart olarak tanımlamasına rağmen, dezavantajları nedeniye yaygınlaşmamıştır. Kaynaklar 1. Gilbody JS, Aitken J, Green A. What causes basal cell carcinoma to be the commonest cancer? Aust J Public Health. 1994;18:218-21. 2. Miller DL, Weinstock MA. Nonmelanoma skin cancer in the United States: incidence. J Am Acad Dermatol. 1994;30:774-8. 3. Marcil I, Stern RS. Risk of developing a subsequent nonmelanoma skin cancer in patients with a history of nonmelanoma skin cancer: a critical review of the literature and metaanalysis. Arch Dermatol. 2000;136:1524-30. 4. Kricker A, Armstrong BK, English DR, Heenan PJ. A dose-response curve for sun exposure and basal cell carcinoma. Int J Cancer. 1995;60:4828. 5. Rosso S, Zanetti R, Pippione M, Sancho-Garnier H. Parallel risk assessment of melanoma and basal cell carcinoma: skin characteristics and sun exposure. Melanoma Res. 1998;8:57383. 6. Jung GW, Metelitsa AI, Dover DC, Salopek TG. Trends in incidence of nonmelanoma skin cancers in Alberta, Canada, 1988-2007. Br J Dermatol. 2010;163:146-54. 7. von Domarus H, Stevens PJ. Metastatic basal cell carcinoma. Report of five cases and review of 170 cases in the literature. J Am Acad Dermatol. 1984;10:1043-60. 8. Chinem VP, Miot HA. Epidemiology of basal cell carcinoma. An Bras Dermatol. 2011;86:292-305. 9. Breuninger H, Dietz K. Prediction of subclinical tumor infiltration in basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol. 1991;17:574-8. 10. Marchac D, Papadopoulos O, Duport G. Curative and aesthetic results of surgical treatment of 138 basal-cell carcinomas. J Dermatol Surg Oncol. 1982;8:379-87. 11. Brown CI, Perry AE. Incidence of perineural invasion in histologically aggressive types of basal cell carcinoma. Am J Dermatopathol. 2000;22:123-5. 12. Smith V, Walton S. Treatment of facial Basal cell carcinoma: a review. J Skin 49 Cancer. 2011;2011:380371. Epub 2011 Apr 27. 13. Walling HW, Fosko SW, Geraminejad PA, Whitaker DC, Arpey CJ. Aggressive basalcell carcinoma: presentation, pathogenesis, and management. Cancer Metastasis Rev. 2004;23:389-402. 14. Richmond JD, Davie RM. The significance of incomplete excision in patients with basal cell carcinoma. Br J Plast Surg. 1987;40:63-7. 15. Scrivener Y, Grosshans E, Cribier B. Variations of basal cell carcinomas according to gender, age, location and histopathological subtype. Br J Dermatol. 2002;147:41-7. 16. Salasche SJ, Amonette RA. Morpheaform basal-cell epitheliomas. A study of subclinical extensions in a series of 51 cases. J Dermatol Surg Oncol. 1981;7:387-94. 17. Tromovitch TA, Stegman SJ. Microscopie-controlled excision of cutaneous tumors: chemosurgery, fresh tissue technique. Cancer. 1978;4:653-8. 50 Gaziosmanpaşa Üniversitesi, Tıp Fakültesi Dergisi 2012;4(3):51-54 Olgu Sunumu Gökçe ve ark. Grup 2 Sakral Agenezisi Bulunan Kaudal Regresyon Sendromlu Bir Olgu Sunumu Presentation of a Case Involving a Caudal Regression Syndrome with Sacral Agenesis Type 2 1 2 Erkan Gökçe, Fatih Ersay Deniz, 1Berat Acu, 2Erol Öksüz, 1M. Murat Fırat Özet Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı 1 Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı 2 Yazışma Adresi Yrd. Doç. Dr. Erkan Gökçe Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi, Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Tokat Tel: 05353471860 Kaudal regresyon sendromu koksiks agenezisinden torakal vertebralar düzeyine uzanan farklı derecelerde spinal ve viseral anomalileri içerebilen, nadir görülen nöral tüp defektidir. Hastalığın tipi ve tutulum şiddetine göre semptomlar, klinik ve radyolojik bulgular değişkenlik gösterebilir. Bu çalışmada antenatal takibi yapılmamış grup 2 sakral agenezisi bulunan kaudal regresyon sendromlu 8 yaşında kız hastanın direk grafi ve manyetik rezonans görüntüleme bulguları sunulmaktadır. Anahtar kelimeler: Kaudal regresyon sendromu, Sakral agenezi, Manyetik rezonans görüntüleme Abstract Caudal regression syndrome is a rare neural tube defect that might involve spinal and visceral anomalies ranging from coccyx agenesis to thoracic vertebrae at various stages. Symptoms, clinical and radiological findings may vary in accordance with the type and extent of the disease. In this study, direct graphies and magnetic resonance imaging findings of an 8-year-old patient having caudal regression syndrome with sacral agenesis type II that lacks of antenatal monitoring are presented. Key words: Caudal regression syndrome, Sacral agenesis, Magnetic resonance imaging E-mail:erkangokce@mynet.com 51 Giriş Kaudal regresyon sendromu terminal spinal segmentleri etkileyen nadir ve sporadik nöral tüp defektidir. Koksiks agenezisinden torakal vertebralar düzeyine uzanabilen farklı derecelerde anomalileri içerebilmektedir. Anomali düzeyine göre nörojen mesane, idrar ve gaita inkontinansı, pareziler ve duyu kusurları görülebilir (1). Bu çalışmada grup 2 sakral agenezisi bulunan kaudal regresyon sendromlu bir olgunun radyolojik bulguları sunulmaktadır. Resim 2. Aynı düzlemden geçen A) T2 ağırlıklı, B) T1 ağırlıklı sagital planda MRG serilerinde, spinal kordda gergin kord ile uyumlu konus medullarisin S1 vertebra korpusu orta kesimi düzeyinde sonlandığı görülmektedir. Spinal kanal kaudalinde kanal içinde filum terminale lipomu (ok) mevcuttur. Olgu Sunumu Özgeçmişi ve soy geçmişinde belirgin özellik bulunmayan, antenatal takipleri yapılmamış, 8 yaşında kız hastanın yaklaşık 2 aydır devam eden bel ağrısı ve ara ara idrar kaçırmaları, sağ kalçasına vuran ağrı ve bacaklarında uyuşukluk şikayetleri üzerine gergin kord ön tanısı ile radyolojik tetkikleri istenmiştir. Hastanın lumbosakral grafilerinde alt sakral ve koksigeal agenezi ile uyumlu bulgular saptanması üzerine (Resim 1) manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tetkiki istenmiştir. Resim 3. Aynı düzlemden geçen A) T2 ağırlıklı, B) T1 ağırlıklı sagital planda MRG serilerinde, T12-L1 ile L1-L2 intervertebral disk mesafeleri düzeyinde spinal kordda terminal hidromyeli (kalın beyaz ok) mevcuttur. Spinal kanal kaudalinde kanal içinde filum terminale lipomunun uzanımı (beyaz ok) görülmektedir. Resim 1. A) Ön arka grafide alt sakral ve koksigeal agenezi mevcuttur. B) Lateral grafide vertebral kolon S2 vertebra distaline kadar görülmekte, diğer sakral ve koksigeal vertebralar görülememektedir. MRG tetkikinde S2 vertebra korpusu düzeyi kaudalinde sakral ve koksigeal agenezi, medulla spinaliste gergin kord ile uyumlu konus medullarisin S1 vertebra korpus orta kesimi düzeyinde sonlandığı ve T12-L1 ve L1-L2 intervertebral diskler düzeyinde 3 mm ön 52 arka genişliğe ulaşan terminal hidromyeli görülmektedir. Spinal kanal içerisinde S1S2 disk aralığı düzeyinden başlayarak S2 vertebra distali düzeyine uzanan yaklaşık 20x2.5 mm boyutlu filum terminale lipomu ile uyumlu T1 ve T2 ağırlıklı serilerde hiperintens lezyon görülmektedir (Resim 2-3). Medulla spinaliste L1-L2 intervertebral disk düzeyinden itibaren kaudale uzanan parsiyel diastomatomiyelik konfigürasyon ile uyumlu bilobüle görünüm mevcuttur (Resim 4). Resim 4. A) L1 vertebra korpusu düzeyinden geçen aksiyel T2 ağırlıklı MRG’de spinal kordda terminal hidromyeliye (beyaz ok) ait kavitasyon görülmektedir. B) L2-L3 disk düzeyinden geçen aksiyel T2 ağırlıklı MRG’de spinal kordda parsiyel asimetrik diastomatomyeli (siyah ok) görülmektedir. Santral spinal kanal S2 vertebra korpus distali düzeyinde incelerek sonlanmaktadır (Resim 2-3). Hastaya MRG tetkiki sonrası grup 2 sakral agenezili kaudal regresyon sendromu (KRS) tanısı konularak gergin korda yönelik cerrahi girişim yapılmıştır. Tartışma Kaudal regresyon sendromu ile gövdenin kaudal ucunun bir grup anomalisinin bir arada seyretmesi kastedilir. Bunlar torakal-lumbosakral omurganın parsiyel agenezisi, imperfore anüs, genitalia malformasyonları, bilateral renal displazi veya apilazi, pulmoner hipoplazi ve en ciddi deformite durumunda karşılaşılan alt ekstremitelerin füzyonu ve ileri derecede eksternal rotasyonu vardır (2). Etiyolojik faktörler arasında annenin diyabetik olması, genetik predispozisyon, vasküler hipoperfüzyon bildirilmiştir Patogenezi çok iyi anlaşılamamakla birlikte sıklıkla nörülasyonun birinci safhasındaki defektler veya diferansiyasyon fazındaki bozukluklara bağlı olduğu bildirilmiştir (1). Sağlıklı gebeliklerde görülme sıklığı %0.2-1 iken, insuline bağımlı diabet öyküsü olan annelerde 200 kat daha sıktır. Bununla birlikte KRS’li olguların sadece %16-22’sinde maternal diabet öyküsü vardır (3). Sakral agenezi 7500 doğumda bir görülür. Erkekler ve kadınlar eşit derecede etkilenir. Hemen tüm olgular sporodiktir. Sakral agenezili hastalarda konusun pozisyonuna göre iki grup hasta tanımlanmıştır. Olguların %41’ini oluşturan Grup 1’de konus, L1 alt seviyesinin kranialinde sonlanır. Konus tipik olarak deformedir ve ani olarak T11 veya T12’de sonlanır ve distal uç yokmuş izlenimi alınır. Hemen her zaman künt şekillidir veya kama şekillidir. İnferiorde median fissür yoktur. Gri ve beyaz cevherin normal alt grupları tanımlanamaz. Terminal glial bir yumru olabilir. Distal santral kanal hafifçe dilate olabilir ve terminal ventrikül olarak izlenebilir veya terminal hidromyelide olduğu gibi çok belirgin olarak genişlemiş olabilir. Yüksek konuslu bu grupta sakral defisit tipik olarak büyüktür ve sakrum genelde S1 veya üstünde sonlanır. Olguların %59’unu 53 oluşturan Grup 2’de ise konus,L1 vertebradan daha aşağıda sonlanır ve elonge şekilli olup kaudaya doğru gerilmiştir. Kalın bir filum ve tethered kord % 65, terminal myelosistosel % 15, transizyonel lipom %10, terminal hidromyeliyle birlikte elonge kord %10 sıklığında grup 2 kaudal regresyonla birliktelik gösterebilir. Bu hastalarda sakrum biraz daha iyi korunmuş olabilir. S2 ve daha alttaki vertebralar tanımlanabilir. İki grubun klinik seyirleri farklıdır. Alçak tethered kordu olanlarda klinik kötüleşme daha kötüdür (2). Sakral agenezili hastalarda distal kemik kanal genellikle düzgün bir daralma gösterir olguların %35’ inde bu, tekal kese üzerine bası uygulamaz. Olguların %6’sında distal tekal kese üzerinde hiperostoz indentasyonu mevcuttur. Olguların %18’inde distal sakral kanal genişlemiş ve dorsalde bifid görünümdedir. Hastaların 1/3’ünde en alttaki vertebra T11 veya T12 iken, %40’ında ise en alttaki vertebra L1-4 arasında değişir. Yüzde 27’sinde ise L5 ve daha aşağı düzeyde vertebra bulunabilir (2). Ortopedik deformite vertebral agenezinin derecesine göre değişkenlik gösterir. Ön lateral sakral agenezi, belirgin pelvik eğilme ve skolyoza neden olurken izole koksiks agenezisi tesadüfi bir bulgudur. Çoğu olguda dural kese nonstenotik konikşekilli sonlanma ve kısalma gösterir. Daha yüksek dereceli spinal agenezilerde konik daralma daha fazla olup kese daha yüksek seviyede sonlanır (2). Prenatal ultrasonografiyle KRS tanısı, gestasyonun 22. haftasında mümkündür. Sirenomelik hastalarda transvajinal US ile 16-19 haftalarda tanısı konabilmektedir (4,5). Bu olguların prenatal dönemde tespit edebilmesi için özellikle diabetik annelerin ya da anomali tespit edilen fetüslerin deneyimli antenatal tanı merkezlerinde incelenmeleri gerekir (4). Sonuç olarak antenatal takipleri yapılmamış ise KRS’li hastaların tanısı, hastalığın tipine ve tutulumun şiddetine göre ileri yaşlarda açığa çıkan semptomlar sonucu radyolojik incelemelerle konulabilir. Kaynaklar 1. Sing SK, Sing RD, Sharma A. Caudal regresyon syndrome-case report and review of literature. Pediatr Surg Int. 2005:383;1451-4. 2. Naidich TP, Blaser SI, Bradley ND, McLeon DG, Dias MS, Zimmerman RA. Congenital anomalies of the spine and the spinal cord: embriology and malformations. In: Atlas SW, editors. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. Fourth edition. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins, 2009;1411-6. 3. Zaw W, Stone DG. Caudal regression syndrome in twin pregnancyy with type II diabetes. J Perinatol. 2002;22:171-4. 4. Tüzgen S, Gazioğlu N, Kaynar MY, Tüysüz B, Kuday Cengiz. Kaudal regresyon sendromu: Olguların nöroşirurji açısından değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi. 2001;9:20-4. 5. Dikensoy E, Balat Ö, Cebesoy FB, Yazıcıoğlu Ç, Özkur A. Diabetik anne ve fetal kaudal regresyonlu bir olgu sunumu. Gaziantep Tıp Dergisi. 2007;13:30-3. 54 55