Slayt 1 - WordPress.com

MEMENİN PAGET
HASTALIĞI
Doç. Dr. M. Ali Gülçelik
Ankara Onkoloji Hastanesi
• Meme başındaki eritamatöz ve ekzamatöz
değişiklikler ilk kez 1856’da Velpeau
tarafından tariflenmiştir.
• 1874’de ilk kez Sir James Paget tarafından
meme başındaki bu değişikliklerin meme
kanseriyle birlikteliği tariflenmiştir. Bu
serideki hastalarda meme başı
değişikliğinden 1 yıl sonra meme kanseri
gelişmekteydi.
İNSİDANS
• Paget hastalığı meme kanserleri içinde
insidansı % 0.5-5
• Postmenapozal kadınlarda daha sık
• Peak insidansı 6. ve 7. dekatlarda
• Peak insidansı invazif meme
kanserlerinden 5-10 yaş daha yüksek
• Meme kanserli diğer bayanlarla
karşılaştırıldığında nulliparlarda daha sık
Hastalık 3 klinik şekilde görülür
• Sadece meme başı areola kompleksinde
değişiklikler
• Memede kitle ile beraber meme başı
areola kompleksinde değişiklikler
• Memede kitle, insidental olarak meme
spesmeninde bulunan subklinik hastalık
• % 90-98 hastada in situ veya invazif
meme kanseriyle birliktelik mevcuttur
• Palpable kitle olmayan hastalarda
% 76-90 DCIS mevcuttur
• Palpable kitle olmayan hastalarda
aksiller LAP % 0-10
• Semptomların başlangıcından tedavi
arasındaki süre ortalama 6.5 ay
Fu et al, Am J Clin Oncol, 24,2001
Hipotezler
1- Epidermotropik duktal teori: Duktal
kanser hücreleri subareolar kanal bazal
membranından meme başı epidermisine
göç ederek başlar.
2- İn situ malign transformasyon: Alta yatan
veya var olan kanserden bağımsız olarak
keratinositler hastalığa yol açar.
Epidermotropik duktal teori
• Paget hastalığının meme kanseri ile
beraber görülmesi
• Paget hücrelerin immün reaktivitesinin
altta yatan kanserle benzer olması
(sitokeratin, kazein, CEA, milk fat
globulinler, lektin)
• c-erbB-2 (+)
İn situ malign transformasyon
• Paget hastalığında altta yatan karsinomun
histopatolojik çalışmalarda olmayışı
• Paget hücreleri ve keratinositler arasındaki
mikrovillüs ve dezmozomal bağlantıların
olması
• Hem paget hemde keratinosit özelliklerini
taşıyan geçiş hücrelerinin varlığı
• Meme başı-areola kompleksinden uzak
alanlarda tümör görülmesi
Lagios et al, Cancer, 54,1984
KLİNİK
• Meme başında yanma hissi ve kaşıntı
(en sık) % 60-70
• Meme başında eritem
• Meme başında ülserasyon % 20-50
• Meme başında kanlı veya seröz akıntı
%20-40
• Meme başında ağrı % 20-30
Inwang ER et al, Br J H Med 44, 1990
BULGULAR
• Meme başında: Pullu, ekzamatöz, kabuklu plaklar
•
•
•
•
•
•
%71
Aksiller LAP %45-54
Memede palpable kitle %43
Meme başında endurasyon %11
Meme başında çekinti, deformasyon
Meme başı ve areolada ülserasyon ve
destrüksiyon
Lezyonlar önce meme başından başlayıp, areola
ve çevre cilt dokusuna ilerler
Sakorafas et al Langenbeck’s Arch 386,2001
• Memede kitle tespit edilen hastaların
% 90-94’ ünde invazif hastalık; bu hastaların
% 50-75’ inde aksiller LAP mevcuttur
• Memede kitle tespit edilmeyen hastalarda
% 76-90 DCIS mevcut
Sakorafas et al Cancer Treatment Reviews 27,2001
• Memede kitle tespit edilen hastalarda kitlenin
areola civarında olması şart değildir. Chaudary ve
ark. hastaların %45’ de kitleyi ÜDK tespit etmiş
Chaudary et al, Breast Cancer Res Treat 8,1986
TANI:Mamografi
•
•
•
•
•
•
•
Normal bulgular % 10-50
Palpable kitlelerde mamografinin duyarlılığı %97
Palbable kitle olmayanlarda duyarlılık % 50
Cilt, areola ve meme başında kalınlaşma
Meme başı retraksiyonu
Subareolar veya diffüz malign mikro kalsifikasyonlar
Malign karakterli kitle / kitleler
Sawyer et al, Clin Radiol 49,1994
Ceccherini et al, Clin Radiol 51,1996
TANI: USG
• Mamografi negatif olduğu zaman yardımcı
• Bazen mamografide görülemeyen
lezyonlar değerlendirmede
TANI: MRG
• Şüpheli olgularda meme başı tutulumunu
ayırmak
• Mamografi ve USG negatif olgularda
• Klinik ve mamografik okült tümörleri
değerlendirmek
TANI: 99mTc MIBI
99mTc hekzakis-2-metoksi metilpropil izonitrit
• İntra ductal paget hücrelerinde yüksek oranda
ve karakteristik olarak 99mTc MIBI tutulumu
mevcut
• Mamografi ile değerlendirildiğinde mamografinin
özgüllüğünü arttırdığı, gereksiz cerrahi girişimi
önleyeceği düşünülmüş
• Kullanım alanı kısıtlı
Khalkhali et al, Eur J nuc Med, 21,1994
TANI
• Tam kat meme başı-areola biopsisi
• Eksfoliatif sitoloji
AYIRICI TANI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Egzema
Dermatit
Psoriazis
İntraduktal papillom
Malign melanoma
İlaç erüpsiyonu
Amiloidoz, nodüler lokalize kutanöz
Yassı hücreli karsinom
Bazal hücreli karsinom
Sifiliz
Leyomiyom
Prognoza etki eden faktörler
• Palpable kitlenin varlığı
• Altta yatan invazif kanser
• Aksiller lenf nodu tutulumu
• Palpable kitle olmayan hastalarda 5 yıllık
sağkalım % 85, 10 yıllık % 80
• Aksila (-) hastalarda 10 yıllık sağkalım
% 79
• Aksilla (+) hastalarda 10 yıllık sağkalım
% 28
Kollmorgen et al, J Am Coll Surg, 187,1998
Sakorafas et al Langenbeck’s Arch 386,2001
• Erkeklerde görülen paget hastalığında
semptom ve klinik açıdan herhangi fark
yoktur.
Holloway et al, Int J Dermatol, 36,1997
• Paget hastalığı varlığı altta yatan meme
kanserinin prognozunu hangi evrede olursa
olsun etkilemez.
• Bir çok klinik çalışmada Paget hastalığın
varlığı altta yatan meme kanseri tanısını
geciktirmekte fakat bu hiç bir zaman 10-12
ayı geçmemektedir. Bu gecikmenin en
büyük nedeni paget hastalığının atlanması
ve dermatolojik hastalık tanısıyla topikal
tedavilerin verilmesidir.
Sakorafas et al Langenbeck’s Arch 386,2001
TEDAVİ
• Standart tedavi ipsilateral mastektomi
• Meme başı areola kompleksi ile
segmentektomi + RT
• Seçilmiş vakalarda RT
• Aksiller disseksiyon
• Lokal eksizyon?
meme paget hastalığı
FM
bilateral mamografi/usg
palpable kitle
segmentektomi
(meme başı-areola kompleksiyle)
Multisentrik hastalık
Unifokal hastalık
negatif sınır
pozitif sınır
Tamamlayıcı mastektomi
postoperatif RT
reeksizyon/tamamlayıcı mastektomi
Meme paget hastalığı
Fm
bilateral mamografi/usg
palpable kitle yok
Şüpheli lezyon
Gösterilebilen lezyon yok
MRG?
Unifokal hastalık
multisentrik hastalık
segmentektomi
(meme başı-areola kompleksiyle)
Segmentektomi
mastektomi
multisentrik hastalık
unifokal hastalık
(meme başı-areola kompleksi ve
şüpheli lezyon: postop RT önerilir)
RT