1.diyabetik ayak - Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi
Transkript
1.diyabetik ayak - Türk Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Dergisi
Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2 JÝNEKOMASTÝ NEDENÝYLE YAPILAN MEME AMPUTASYONU VE MEME BAÞI-AREOLA TRANSPLANTASYONU Deniz ÝÞCEN ÇEK, Mehmet REÝS, Cenk ÞEN, Çiðdem ÜNAL Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalý ÖZET SUMMARY GiRiÞ Jinekomasti erkek memesinin fizyolojik ve patolojik nedenlerle iyi huylu büyümesidir. Bu büyümenin jinekomasti sayýlabilmesi için eriþkin bir erkek memesinin ele gelen yada gözle görülen büyüklüðünün 10 cm. lik bir alanda yerleþmiþ olmasý gerekir. Genç erkeklerde görülme sýklýðý % 32-60 arasýndadýr1 . Etyolojide geliþimsel nedenler yanýnda iç ve dýþ kaynaklý hormonal etkiler ve anabolizan kullanýmý sayýlabilir. Webster klasifikasyonuna göre jinekomasti 1.Glandüler 2.Yaðlý glandüler 3.Yaðlý olarak sýnýflandýrýlýr. Üçüncü tip, erkek memesinde aþýrý yað depolanmasý ile birliktedir ve sýklýkla psödojinekomasti olarak adlandýrýlýr 2. Yaþlý erkeklerde yaðlanma, kilo verme ve sarkma bu görünümü daha da artýrabilir. Simon ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan klasifikasyona göre jinekomastiler Grade I ve Grade II Bde genellikle cilt rezeksiyonu yapýlmadan düzelir, Grade III hastalarda cilt rezeksiyonu gerektiði Simon un orijinal makalesinde belirtilmiþtir3. Genç veya yaþlý erkek hastalarda jinekomasti görüntüsü týbbi sorun yaratmasa da ruhsal etkilenmeler nedeni ile tedavi edilmelidir. Bugün için tedavide çeþitli tekniklerle cerrahi rezeksiyon yapýlmakla birlikte özel kanüllerle yapýlan liposuction iþlemi hafif ve orta Jinekomasti erkeklerde iyi huylu ve aþýrý meme büyümesi olarak tarif edilmektedir. Aþýrý meme büyümesi ve belirgin deri fazlalýðý ilk olarak Simon tarafýndan tarif edildiði þekilde Grade III olarak sýnýflandýrýlýr. Kadýnlarýn aksine erkeklerde meme altý kývrýmýný geçecek þekilde ptoz görmek nadirdir. Kýsa sürede 70 kg. zayýflayan 49 yaþýndaki erkek hasta jinekomasti nedeniyle kliniðimize baþvurdu ve deðerlendirildi. Hastanýn meme baþý-jugulum mesafesi saðda 34 cm., solda 35 cm. olarak ölçüldü. Klinik muayene ve ölçümler sonucunda hastayý Rohrich in tarif ettiði þekilde Grade IV olarak sýnýflandýrýldý ve horizontal insizyonlu meme amputasyonu ve serbest meme baþý-areola transferi planlandý. Erkek hastalarda Grade IV ptoz nedeniyle meme baþý-areola kompleksinin pediküllü transferlerinde yara izi sorun oluþturmaktadýr. Hastamýzda ileri derecede jinekomasti nedeniyle, erkekde yapýlan meme operasyonlarý arasýnda pek yer almayan bu yöntemle yara izi sorunu en aza indirgenmiþtir. Serbest transfer ile areola çapý geniþlerken çevresinde nedbe geniþlemesi olmamýþ, areola deri birleþmesi dalgalý insizyon nedeni ile doðal bir görünüm kazanmýþtýr. Kadýnlarda meme küçültme ameliyatlarýnda kullanýlan bu teknik erkeklerde Grade IV ptozda da baþarýyla uygulanabilir. Anahtar Kelimeler: Jinekomasti, horizontal yara izi, serbest meme baþý-areola transferi Geliþ Tarihi : 09.12.2003 Kabul Tarihi : 10.12.2003 Gynecomastia is defined as a benign excessive breast development in male. Gross breast enlargement with prominent skin redundancy is classified as grade III which was first described by Simon. In contrary to female, it is a rare occasion to have a ptosis that extend beyond the inframammary fold in male patients. A 49 year old male who lost 70 kg in a short period presented us with a complaint of severe ptosis and was evaluated. His nipple-jugulum distance was measured to be 34 cm on the right and 35 cm on the left side. Clinical examination and measurements lead us to classify the patient as grade IV as described by Rohrich. We planned a breast amputation with horizontal incision and free nipple areola transfer. Scar formation is a problem in male patients operated for grade IV ptosis with a pedicled tansfer of nipple areola complex. The scar was minimized in our patient with a horizontal incision. There was no scar expansion around the areola. This technique which is used for breast reduction in female can also succesfully be used for Grade IV ptosis in male. Key Words: Gynecomastia, horizontal scar, free nipple areola 91 GRADE IV JÝNEKOMASTÝ A B Þekil 1A: Hastanýn preoperatif önden görünümü B: Hastanýn preoperatif yandan görünümü A B Þekil 2A: Hastanýn postoperatif önden görünümü B: Hastanýn postoperatif yandan görünümü derecedeki jinekomastide vazgeçilmez yerini almýþtýr. Derinin aþýrý sarkýklýðý ve fazlalýðýnda deri eksizyonu ise kalýcý yara izi açýsýndan hala sorun oluþturmaya devam etmektedir. OLGU ve YÖNTEM 49 yaþýnda, diyabetik ve 6 ay içinde 170 kg. dan 100 kg. a düþerek 70 kg. veren hastada meme altý kývrýmý belirgin ileri derecede sarkýk kadýn memesi görünümü saptandý. (Þekil. 1A,B). Fizik muayenede yaðlý meme dokusu ve içe bakan areola- meme baþý kompleksi görüldü. Meme baþý- jugulum mesafesi saðda 34 cm., solda 35 cm. ölçüldü. Hastanýn genel durumu deðerlendirildiðinde istemli kilo vermeye baðlý derinin aþýrý sarkmasý ile birlikte meme bölgesinde yaðlanmanýn psödojinekomasti görünümü oluþturduðuna karar verildi. Bu bulgularla hasta Grade III/IV olarak deðerlendirilerek ameliyat planý olarak meme amputasyonu ve meme baþýareola transplantasyonuna karar verildi. Hasta ayakda iþaretlenerek, meme baþý-areola kompleksi humerus orta hizasýna gelecek þekilde ameliyat planlandý. Hasta genel anestezi altýnda supin pozisyonda ameliyata alýnarak her iki areola meme baþý ile birlikde 92 2.5 cm. çapla tam kalýnlýkda kompozit greft þeklinde kaldýrýldý. Bu sýrada areola çevresi dalgalý areola kesim tekniði ile insize edildi. Meme dokusunun ve fazla derinin tamamý transvers bir insizyonla pektoral kasýn en distalinde kalacak þekilde kesilerek doku fazlasý çýkartýldý. Transvers insizyon dren konularak kapatýldý. Meme baþý olmasý gereken yerde, orijinal dalgalý areola markerýn (Snowden Pencer, Deniz areola marker 2003) iç dairesinden çizilerek iþaretlendi ve bu alan deepidermize edildi4. Kompozit greftler bu alana yerleþtirildi ve bohça pansuman tekniði ile tespit edildi. Bir hafta sonra yapýlan ilk pansumanda kompozit greftlerin tuttuðu görüldü. Yara iyileþmesinin tamamlanmasýndan üç ay sonra yan kýsýmlardaki deri fazlalýklarý çýkartýlarak aksiller düzeltim yapýldý. (Þekil. 2A,B.) Hastanýn üç aylýk takibinde meme baþý-areolada nedbe geniþlemesi gözlenmedi. (Þekil. 3.) TARTIÞMA Grade III jinekomasti, göze çarpan deri fazlalýðý ile birlikte belirgin meme büyümesi ve meme altý kývrýmý oluþmasýdýr. Ancak aþýrý kilo veren erkek hastalarda memenin ve özellikle meme baþýnýn bu kývrýmý da Türk Plast Rekonstr Est Cer Derg (2004) Cilt:12, Sayý:2 Þekil 3: Üçüncü ayýnda meme baþý-areolanýn görünümü geçerek aþaðý doðru düþmesi ve kadýn memesinin gerçek ptozu görünümü nadiren karþýlaþýlan bir durumdur. Hastamýzdaki meme baþý-areola kompleksi ile birlikde gerçek bir ptoz gibi sarkmasý Rohrichin makalesindeki sýnýflamaya uymaktadýr 5 . Çok sýk rastlanmayan bu konumdaki hastalarý Grade IV olarak adlandýrmak yanlýþ olmaz. Jinekomasti tedavisinde uygulanan yöntemler arasýnda yarý-areolar kesi ile yapýlan meme bezi eksizyonu, liposuction,6 areola-meme baþý düþüklüðü ve deri fazlasý olan olgularda ise bu kompleksi yukarý alan pediküllü teknikler ve serbest transfer ile deri eksizyonu bilinen cerrahi tekniklerdir. Cerrahi rezeksiyon yöntemleri arasýnda uygulanan yöntemlerden oblik yara izli Letterman tekniði veya kadýn tipi meme küçültmenin ters T yara izli tekniði veya periareolar deri rezeksiyonu ve kese aðzý ile derinin kapatýlmasýnýn hastada geç dönemde yara izi sorunlarýna neden olduðu bilinmektedir1. Özellikle cerrahi rezeksiyondan sonra hematom, deri nekrozu, meme baþý inversiyonu, asimetri, hipoestezi, hipertrofik skar, deri fazlalýðý gibi postoperatif sorunlar sýkça yaþanmaktadýr. Liposuction bu problemleri en aza indirmekle birlikte deri fazlasýnýn olduðu sarkýk memelere uygulanamaz. Deri fazlasýnýn aþýrý olduðu olgularda yöntem olarak kompleksin bir pedikülle yukarýya taþýnmasý düþünülebilir. Ancak 10 cm. den fazla yukarý taþýnacak meme baþý- areola kompleksinin beslenmesi güvenli olmayabilir ve pediküllü meme baþý-areoler kompleksinin erkek hastada meme kitlesi oluþturmamasý gerekir. Pedikülle taþýnacak bu kompleksde, jinekomasti görünümünün devamý yanýnda mesafe uzunluðundan dolayý total nekroz görülme olasýlýðý yüksektir. Bu nedenlerle meme baþý-areola kompleksinin serbest transferine karar verildi. Bu, kadýn memesi küçültme ve dikleþtirilmesinde kullanýlan horizontal skar ve serbest meme baþý-areola transferi olarak bilinen ve uygulanan bir tekniktir 7,8. Murphy 1994 tarihli makalesinde bu yöntemi uyguladýðý jinekomasti hastalarýný yayýnlamýþtýr 9 . Erkek memesin anatomik özelliklerini inceleyen az sayýdaki çalýþmada yaþlarý 17-30 arasýnda deðiþen ideal vücut aðýrlýðýnda jinekomasti olmayan yüz erkekde, yaklaþýk olarak meme baþýnýn jugulumdan 20 cm., midklavikular hattan 18 cm. uzaklýkda olmasýnýn ve iki meme baþý arasýndaki ideal mesafenin 21 cm., ortalama areola çapý ise 2.8 cm.olduðu saptanmýþtýr10. Hastanýn ameliyat sonrasý görünümü düþünüldüðünde uygulanacak horizontal eksizyon ve serbest meme baþý-areola transferi en uygun ameliyat tekniði olarak seçildi. Ameliyat sonrasýnda saðda 13 cm, solda 14 cm yukarýya alýnan (humerus ortasý hizasý) meme baþý-areolanýn yerinin uygun olduðu görüldü ve 2.5 cm iþaretlenen areola çapýnýn doðal seyrine uyarak geç postoperatif dönemde 3 cm. e kadar geniþlediði, midklavikular hatta uzaklýk açýsýndan asimetri bulunmadýðý, yatay insizyonlarýn pektoral kas sýnýrýna uyarak kabul edilebilir olduðu görülmüþtür. Areola etrafýnda kullanýlan ve daha düzensiz bir pigmentasyon görüntüsü veren dalgalý insizyon tekniði de areolanýn doðal görünümüne katkýda bulunmaktadýr. Olgumuzda areolanýn serbest transferi ve uygulanan insizyon tekniðinin nedbe geniþlemesine engel olmasý, horizontal yara izine ek vertikal veya oblik bir kesinin bulunmamasý ve horizontal kesinin pektoral kas kenarýna uymasý postoperatif memnuniyeti artýrmýþtýr. SONUÇ Meme baþý ve areolanýn bir pedikülle yukarýya alýndýðý tüm yöntemlerde deri eksizyonuna baðlý yara izi erkek göðsünde sorun oluþturmaktadýr. Hastamýzda ileri derecede jinekomasti nedeniyle, erkekde yapýlan meme operasyonlarý arasýnda pek yer almayan bu yöntemle yara izi sorunu en aza indirgenmiþtir. Serbest transfer ile areola çapý geniþlerken çevresinde nedbe geniþlemesi olmamýþ, areola deri birleþmesi dalgalý insizyon nedeni ile doðal bir görünüm kazanmýþtýr. Deride ise areoladan uzak yerleþen tek bir yatay kesi pektoral kas kenarýna uyarak sorunsuz iyileþmiþtir. Kadýn memesinde klasik bir yöntem olan bu tekniðin uygun olgularda erkeklere de uygulanmasý gerektiði kanýsýndayýz. Dr. Deniz ÝÞCEN ÇEK Kocaeli Üniversitesi Týp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi A.D. 41900 Derince, KOCAELÝ KAYNAKLAR 1. Ronald Riefkohl, M.D., F.A.C.S., George P. Zavitsanos,M.D., and Eugene H. Courtiss,M.D., F.A.C.S.; Gynecomastia; Gregory S. Georgiade, Ronald Riefkohl, L. Scott Levin, Georgiade (Plastic, Maksillofacial and 93 GRADE IV JÝNEKOMASTÝ 2. 3. 4. 5. 6. 94 Reconstructive Surgery) Third Edition, Baltimore, Williams & Wilkins, 820-828, 1997. Webster, J.P. Mastectomy for gynecomastia through a semicicular intra-areolar incision. Ann. Surg. 124:557, 1946. Simon,B.E.,Hoffman,S., and Kahn,S. Classification and surgical correction of gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg. 51:48, 1973. Snowden Pencer Deniz Areola Marker 2003 (Plast. Reconstr. Surg. Baskýda) Rod J. Rohrich, M.D.; Richard Y. Ha,M.D.; Jeffrey M.Kenkel,M.D.; William P. Adams Jr.,M.D. Classification and management of gynecomastia: Defining the rloe of ultrasound-assisted liposuction Plas. Reconstr. Surg. 111(2):909-923, 2003. Botta, S.A. Alternatives for the surgical correction of severe gynecomastia. Aesthetic Plast. Surg. 22:65, 1998 7. Manstein ME, Manstein CH, Manstein G: Obtaining projection in the amputation free nipple/graft breast reduction without a vertical scar: using breast parenchyma to create a new mound . Ann. Plast. Surg. 38:421-425, 1997. 8. Hülya Aydýn, M.D., Aylin Bilgin-Karabulut,M.D., and Burçak Tümerdem, M.D. Free nipple reduction mammaplasty with a horizontal scar in high-risk patients. Aesthetic Plast. Surg. Vol.26, num.6 457-460 Nov/Dec 2002. 9. Murphy,T.P., Ehrlichman, R.J., and Seckel,B.R. Nipple placement in simple mastectomy with free nipple grafting for severe gynecomastia. Plast. Reconstr. Surg. 94:818, 1994. 10. Beckenstein MS, Windle BH, Stroup RT Jr. Anatomical parameters for nipple position and areolar diameter in males. Ann. Plast. Surg. 1996 Jan;36(1):33-6.