Menenjitlere Yaklafl›m
Transkript
Menenjitlere Yaklafl›m
136 Menenjitlere Yaklafl›m Prof. Dr. Hakan Leblebicio¤lu Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, 55139, Samsun. enenjit pia-araknoid alan›n ve subaraknoid bölgedeki beyin omurilik s›v›s› (BOS)’n›n mikroorganizmaya karfl› gösterdi¤i inflamatuvar reaksiyondur, fakat yak›n komflulu¤u nedeniyle saf menenjit söz konusu de¤ildir. Ensefalin etkilenmesi ile meningoensefalit, medulla spinalis tutulumunun birlikte olmas› ile meningoensefalomyelit tablosu oluflur. Fizik, kimyasal, mekanik, toksik veya allerjik etkenlerin meninksleri irrite etmesi ile oluflan tabloya menenjizm denir. Meninksin septik veya aseptik inflamasyonu ile seyreden tablolara meninks irritasyon sendromlar› denir. Bakteriyel menenjitlerin Amerikada y›ll›k görülme s›kl›¤› 3/100.000’dir. Geliflmekte olan ülkelerde bu oran daha yüksektir. Ülkemizde menenjit bildirimi zorunlu hastal›klardand›r. M Etyoloji ve Epidemiyoloji Bakteriler, funguslar, viruslar, protozoalar menenjite neden olabilir (Tablo 1). Menenjit etkenlerinin s›kl›¤› yafla göre de¤iflmektedir. Yenido¤an menenjitlerinin % 75 nedeni, Grup B Streptokok, E. coli ve Listeria monocytogenes’dir. Normalde gastrointestinal sistem (GIS), farenks ve genital florada bulunan Grup B streptokoklar uzun süren do¤um, erken membran rüptürü gibi obstetrik sorunlar› olan kad›nlarda, do¤um s›ras›nda vajenden bebe¤e bulaflarak sepsis veya menenjite neden olabilir. E. coli anneden bebe¤e do¤um s›ras›nda geçer ve sufllar›n ço¤unlu¤u K1 polisakkaridi içerir. Listeria menenjitine yenido¤anlar d›fl›nda Hodgkin hastal›¤› gibi malign hastal›klar seyrinde, AIDS, diabet ve tüberküloz gibi hastal›klar s›ras›nda ve sitostatik tedavi, steroid tedavisi, radyoterapi yap›lanlarda ve alkoliklerde rastlanmaktad›r. Püstül, omfalit, mastit ve abse gibi önceden fokal infeksiyon saptanan yenido¤an menenjitlerinde S. aureus etkendir. Uzun süreli instrumentasyon ve immatür konak defans› olanlarda Gram-negatif basil menenjiti s›kt›r. 3 ay-3 yafl aras› çocuklarda H. influenzae tip b (Hib) en s›k etkendir. Eriflkinde ise olgular›n ço¤undan Streptococcus pneumoniae ve Neisseriae meningitidis sorumludur. S. pneumoniae splenektomili olgu- larda ve BOS kaça¤› ile birlikte olan kafa travmalar› sonras› geliflen menenjitlerin en s›k nedenidir. N. meningitidis serogrup A ve C epidemilere neden olabilir. C5 - C8 ve C9 kompleman yetersizli¤i olanlarda s›k görülür. H. influenzae’n›n s›kl›¤› 6 yafl üzerinde ki kiflilerde düflüktür (% 5). Eriflkin menenjitinde BOS’tan H. influenzae izole edilirse sinüzit, epiglottit, pnömoni, otitis media, kafa travmas› ile birlikte BOS kaça¤›, diabetes mellitus, alkolizm splenektomi ve immunyetmezlik gibi predispoze faktörler akla gelmelidir. Staphylococus aureus s›kl›kla nörüflurijikal operasyonlar, endokardit ve bakteriyemi sonras›nda görülür. Kafa travmas› ve nöroflurirjikal operasyonlardan sonra Gram-negatif basil menenjitleri de görülebilir. Kapal› travmalarda infeksiyon 2 hafta içinde ortaya ç›kar. fiant infeksiyonlar›na ise Staphylococcus epidermis, S. aureus ve Gram-negatif basiller neden olur. fiant operasyonlar›ndan sonraki 2 ay içinde ortaya ç›kan infeksiyonlarda direkt inokulasyon düflünülmelidir. Hastane infeksiyonu olarak görülen menenjitlerde etkenler E. coli, klebsiella, psödomonas, enterobakter, sitrobakter ve stafilokoklard›r. H. influenzae d›fl›nda Gram-negatif basiller hastane kaynakl› menenjitlerin % 33 nedenidir. Anaerobik bakteriyel menenjit nadir görülür ve sinüzit, travma ve operasyonlardan sonra ortaya ç›kar. Menenjitlerin % 1’i polimikrobiyaldir. Endemik bölgelerde brusella menenjiti görülebilir. Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi ve leptospiralar da menenjite neden olabilir. Alkolizm, kafa travmas›, orak hücreli anemi, multiple myeloma, splenektomi pnömokok menenjiti için haz›rlay›c› etmenlerdir. Genellikle bir fokal odaktan bakteriyemi sonucu geliflir. Tekrarlayan bakteriyel menenjitlerin en s›k nedeni S. pneumoniae’dir. ‹mmun yetmezli¤i olan kiflilerde listeria, fungal ve toksoplazma menenjitleri s›k görülür. Viral menenjite s›kl›kla Enterovirus (Coxsackievirus, Echoviruses), Lymphocytic choriomeningitis virus, Adenovirus, Arbovirus, Herpes simplex virus (HSV), Cytomegalovirus (CMV), Epstein Barr virus (EBV), k›zam›k ve kabakulak viruslar› neden olur. Viruslar memenjitlerin % 55-70’inde etkendir. Tablo 1. Bakteriyel Menenjit Etkenleri Özellik Yafl 0–4 hafta 4–12 hafta 3 ay 18 yafl 18–50 yafl >50 yafl ‹mmunyetmezlik Basilar kafa k›r›¤› Kafa travmas›, nöroflirurji sonras› Serebrospinal flant Etkenler Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp. S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basil S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basil, Pseudomonas aeruginosa S. pneumoniae, H. influenzae, group A β-hemolytic streptococcus Staphylococcus aureus, S. epidermidis, aerobik gram-negatif basil, P. aeruginosa S. epidermidis, S. aureus, aerobik gram-negatif basil, P. aeruginosa Propionibacterium acnes 137 26-30 Eylül 2001, Antalya Kimyasal menenjit nedenleri ise; metronidazol, ibuprofen, kotrimoksazol’dur ve aseptik menenjite neden olurlar. Sistiserkoz, paragonimiasis, angiostrongyloidosis, schistosomiasis ve toxocariasis ve echinococcosis ise paraziter menenjit etkenleridir. Paraziter menenjitlerde lenfositik veya granülositik (eozinofili) BOS pleositozu saptan›r. Hipoglikorafli oluflabilir. Menenjitte Klinik Belirti ve Bulgular Viral menenjitli olgularda ani bafl a¤r›s›, düflük derecede atefl, ense sertli¤i ve fotofobi görülür. Bu klinik tabloya halsizlik, bitkinlik, bulant›, kusma efllik eder. Hastalar genellikle uyan›k ve oryentedir. Hafif letarji olabilir. Stupor, koma veya belirgin konfüzyon olmas› halinde viral menenjit d›fl› nedenler akla gelmelidir. Viral ensefalitte parankim etkilendi¤i için fokal nörolojik bulgular ve konvülsiyon görülebilir. Bakteriyel menenjitte klasik olarak üflüme titreme ile yükselen atefl, bafla¤r›s› menenjismus ile birlikte bilinç düzeyinde de¤ifliklik görülebilir (konfüzyon, deliryum, leterji, koma). Bu bulgular olgular›n % 85’inde görülür. Konvülsiyon geliflebilir. Meninks ve spinal sinirlerin arka köklerinin inflamasyonuna ba¤l› olarak hastalarda kas hipertonusu geliflir. Hasta tüfek teti¤i pozisyonunda (opistotonus) yatar. Bafl geriye do¤ru itilmifl, bacaklar kar›na do¤ru çekilmifl yay gibi gerilmifl durumda yan olarak yatar görünümdedir. Ense sertli¤i vard›r. Bir olguda atefl, ense sertli¤i ve bilinç düzeyinde de¤iflme bulgular›n›n hiç birisi yoksa menenjitten uzaklafl›lmal›d›r. Brudzinski belirtisi (Hastan›n çenesi gö¤süne de¤dirilmeye çal›fl›l›nca dizlerde bükülme olmas›d›r) pozitiftir. S›rtüstü yatan hastan›n baca¤›n›n diz k›vr›lmadan fleksiyona getirilmeye çal›fl›lmas› halinde hasta belinde a¤r› hisseder, buna Kernig belirtisi denir. Kernig bak›lmas› s›ras›nda di¤er dizde fleksiyon görülmesine kontrlateral refleks denir. Kernig ve Brudzinki belirtilerinin olmamas› menenjiti d›fllamaz. Babinski ve efl de¤er refleksler (Oppenheim, Chedok, Scheffer, Gordon) pozitif saptanabilir. Babinski bak›lmas› s›ras›nda yan›t olmamasi haline Babinski lakayt denir. Babinski refleksi piramidal traktusta hasar oldu¤unu gösterir. Fizik muayenede kranial sinir tutulumuna (3, 4, 6, 7, 8) ait bulgular fokal nörolojik belirtiler (% 10-20) saptanabilir. Menenjit düsünülen olgularda mutlaka gözdibine bak›lmal›d›r. Gözdibi incelemesinde papil ödemi saptanmas› kafa içi bas›nc›n›n art›fl›n›n göstergesidir. Papil ödemi menenjitte s›k görülmez (< % 1), bu nedenle papil ödemi varsa kafa içinde yer kaplayan lezyonlar araflt›r›lmal›d›r. Herpes labialis bakteriyel menenjitlerde s›kt›r. Meningokoksik menenjitte vücutta eritematöz makuler döküntü olabilir ve daha sonra petefliye dönebilir. Peteflial, purpurik deri döküntüleri özellikle meningokok, stafilokok endokarditi ve ECHO-9 virus infeksiyonlar›nda ve nadiren S. pneumoniae ve H. influenzae menenjitlerinde görülür. Tüberküloz menenjitte klinik geliflme genellikle yavafl seyirlidir, nadiren ani ve fliddetli bafllang›çta olabilir. Prodrom süresi 2-4 hafta sürebilir, bu dönemde atefl, halsizlik, bitkinlik ve kas a¤r›s› nonspesifik semptomlar mevcuttur. Tüberküloz menenjitte düflük dereceli atefl görülür. Konfüzyon, letarji gibi bilinç de¤ifliklikleri geliflebilir. Hastalar bulgular›na göre 3 grupta incelenebilir. 1. grupta hastalar›n bilinci aç›kt›r ve nörolojik bulgu yoktur. 2. grupta konfüzyon mevcuttur, fakat koma yoktur veya hemiparezi, tek kafa çifti sinir tutulumu vard›r. 3. grupta ise olgularda koma, stupor, birden fazla kafa çifti siniri tutulumu veya hemipleji, parapleji olabilir. Laboratuvar Bulgular› Lökosit say›s› bakteriyel menenjitlerde artar. Polimorfonükleer lökositoz vard›r (12.000-20.000/mm3). Viral menenjitlerde lökopeni olabilir ve lenfomonositer seride art›fl vard›r. Hastalarda hipokrom anemi geliflebilir. Menenjizmde genellikle kan tablosu de¤iflmez. fiiddetli kusma sonucu hemokonsantrasyon olabilir. Sedimentasyon h›z› artar, tüberküloz menenjitte 100 mm/saat’in üzerine ç›kabilir. Bakteriyel menenjitte C-reaktif protein yüksektir ama menenjitin etyolojisinin ayr›m›nda yeterli de¤ildir. ‹drar incelemesi genellikle normaldir. Febril albüminüri olabilir. Tüberküloz menenjitte uygunsuz ADH sal›n›m› sonucu hiponatremi geliflebilir. BOS Bulgular› Menenjit düflünülen her hastada e¤er kontrendikasyon yoksa ilk tan›sal giriflim lomber ponksiyon (LP) olmal›d›r. Papil ödemi, trombositopeni (Koagulopati), skolyoz, LP yap›lacak bölgede lokalize infeksiyon mevcutsa LP kontrendikedir. Kafa içinde yer kaplayan lezyonlar papil ödemine neden olabilir, LP yap›lmas› halinde herniasyon ve sonuçta ölümle sonuçlanabilir. Papil ödemi olan olgularda beyin tomografisi ile kafa içinde yer kaplayan lezyonlar (tümör, abse vb) ekarte edilmelidir. Bu durumda radyolojik incelemelerin sonuçlar› beklenmeden hemen ampirik tedavi bafllanmal›d›r. BOS incelemesi menenjitte alt›n standartt›r. BOS bas›nc› menejitlerde genel olarak artm›flt›r. BOS bakteriyel menenjitlerde bulan›k pürülan görünümde tüberküloz menenjitte ise opelesan görünümdedir (Tablo 2). Viral menenjitlerde ise berrakt›r. BOS glukozunun normal de¤eri 50-80 mg/dl’dir. BOS glukozu ile efl zamanl› olarak kan glukozu da ölçülmelidir. Normalde BOS glukoz de¤eri kan glukoz de¤erinin % 60 - 70’idir. BOS/Kan glukoz oran›n›n 0.5’den az olmas› bakteriyel menenjiti düflündürür, yeni do¤anlarda ise bu oran 0.6’d›r. Normalde BOS proteini 15-45 mg/dl’dir. BOS’a olan kanamada da BOS proteini artar. Her 1000 eritrosit BOS proteininde 1 mg art›fla neden olur. Normalde BOS 1-5 lenfosit ve 10’dan az eritrosit olabilir. LP sonras› BOS’da hücre say›m› bir saat içinde yap›lmal›d›r. Tablo 2. Ay›r›c› Tan›da BOS Bulgular› Bas›nç (mm Su) Görünüm Hücre(/mm3) Hücre Tipi Protein (mg/dl) Glukoz(mg/dl) Gram boyama (%) Kültür (%) Normal Bakteriyel Virus Tüberküloz Fungal Kanama 70-200 Berrak 0-5 Lenfosit 20-455 50-80 - Artm›fl Pürülan 500-20.000 PMNL % 80 0-1.000+ 0-45 60-90 70-85 Normal - ↑ Berrak 0-2.000+ Lenfosit % 80 Normal - ↑ Normal 50 Artm›fl Opelasan 50-500 Lenfosit % 80 45-500+ 0-45 37-87 (EZN) 52-83 Artm›fl Berrak 20-500 Lenfosit Artm›fl 0-45 25-50 Hafif ≠ Hemoraji Artm›fl Eritrosit Artm›fl Normal - 138 Tablo 4. Antibiyotiklerin BOS’a Geçifli Sa¤l›kl› kifli ‹yi Sulfadiazin Kloramfenikol ‹yi Menenjitli Hastalarda ve Menenjitte Az Penisilin-G Ampisilin Oksasiklin Floksasiklin Metisilin Karbanesilin Nafsilin Amoksisilin Rifampisin ‹zoniazid Etambutol 3. J. sefalosporin 4. J. sefalosporin Viral, bakteriyel menenjit ayr›m› en iyi LP ile yap›labilir. Viral menenjitte genellikle hücre say›s› 50-500/mm3 dür ve ço¤unlu¤u lenfosittir. Bafllang›ç döneminde polimorfonükleer lökosit (PMNL) hakimiyeti olabilirse de 12-24 saat sonra lenfositler hakim olur. Herpes simplex, kabakulak, lenfositik koriyomenenjit d›fl›nda BOS glukozu 40 mg/dl’nin üzerindedir. Protein genellikle artm›flt›r, fakat 200 mg/dl’nin üstüne ç›kmaz. BOS laktat düzeyi bakteriyel, tüberküloz ve fungal menenjitte yükselirken, viral menenjitte normaldir. Tüberküloz menenjitte genellikle BOS proteini 100-500 mg/dl, BOS glukozu karakteristik olarak düflüktür. Hücre tipi genellikle lenfosittir, bafllang›çta polimorfonükleer lökositler predominant olabilir. Menenjizmde genellikle BOS’da bas›nç art›s› d›fl›nda di¤er parametreler normaldir. Travmatik LP ile elde edilen BOS bulgular› subaraknoid kanama ile kar›flabilir. Bununla birlikte ayr›m› kolayd›r. Üç tüp al›nan BOS’un görünümünün aç›ld›¤› saptanabilir. Ayr›ca ilk tüpte say›lan hücre say›s›, son tüpte say›lana göre daha fazlad›r. BOS’un santrifüj edilmesinden sonra üstte kalan s›v›n›n ksantokromik görünümü subaraknoid kanamay› düflündürür. Tüpte p›ht›laflman›n olmas› travmatik LP lehine bir bulgudur. Kan say›m bulgular› normal olan bir kiflide travmatik LP ile elde edilen BOS’da da 1 lökosite karfl›l›k 700 eritrosit bulunur. Bir üst vertebral aral›ktan LP tekrarlan›r ve daha berrak BOS al›n›rsa ilk LP’nin travmatik oldu¤unu düflündürür. Mikrobiyolojik ve serolojik yöntemler BOS santrifüje edilerek Gram, Giemsa ve gerekirse EZN ile boyan›r. Kriptokok menejitinden flüphelenilen olgularda çini mürekkebi ile de boyama yap›l›r. BOS kültürü hemen, mümkünse hasta bafl›nda yap›lmal›d›r. BOS rutin olarak Kanl› agar, EMB, Çukulatams› Agar besiyerlerine ekilmelidir. Ayr›ca s›v› besiyeri olarak BrainHearth besiyerine de ekilebilir. Fungus izolasyonu amac›yla Sabouroud Dekstroz Agara ekim yap›labilir. Virus külturleri için doku kültürü veya embryonlu tavuk yumurtas›na ekim yap›l›r. BOS’dan izole edilen mikroorganizmalar›n antibiyotik duyarl›l›klar› araflt›r›lmal›d›r. Hastalardan bo¤az kültürü, kan kültürü ve infeksiyon oda¤›ndan flüphelenilen bölgelerden kültür yap›lmal›d›r. Countercurrent Immunelektroforez ile BOS’da bakterinin polisakkarit kapsül antijeni aran›r. Baflar› oran› % 8090’d›r. S. pneumoniae, Listeria monocytogenes, H. influen- Tetrasiklin 1.-2. J. sefalosporin Aminoglikozidler Aminosilin Eritromisin Oleandomisin Linkomisin Amfoterisin-B Vankomisin Karbapenemler Hiç Polimiksin-B Polimiksin-E zae, N. meningitidis A, B, C ve W135, grup B Streptokok, Escherichia coli K1, Klebsiella ve psödomonas bu flekilde gösterilebilir. Lateks aglutinasyonu ile S. pneumoniae, H. influenzae ve grup B streptokok antijenleri araflt›r›labilir. 30-60 dakika içerisinde sonuç verir. Limulus lysate testi endotoksine sahip Gram negatif bakterilerin aranmas›nda yard›mc›d›r. Bu yöntemle bakteri tip tayini yap›lamaz. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) H. influenzae, N. meningitidis, streptokok, listeria ve tüberküloz menenjitlerinin tan›s›nda yard›mc› olabilir. PCR ile HSV, CMV, EBV ve enteroviruslar gösterilebilir. Bir çok viral infeksiyonda intratekal immunglobulin sentezi olur bu nedenle BOS/serum antikor indeksinin ≥1.5 olmas› SSS infeksiyonunun göstergesidir. Di¤er tetkikler Kafa grafileri, EEG, elektromyografi ve bilgisayarl› beyin tomografisi (BBT)’dir. BBT genellikle gerekli de¤ildir. Papil staz› saptanan olgularda, subdural ampiyem, serebral abse düsünülen olgularda yap›l›r. Tüberküloz menenjitte tomografide bir veya daha fazla halka fleklinde tüberkülomlar saptanabilir. Herpes simplex virus ensefalitinde tomografi yard›mc›d›r. Temporal ve frontal bölgede hipodens alanlar görülebilir. Komplikasyonlar Menenjitte akut sürrenal yetmezli¤i, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC), endokardit, septik artrit geliflebilir. Tedavi ile fokal nörolojik bulgular h›zla düzelir, düzelmezse beyin hidropsu, subdural effüzyon, hidrosefali, lokalize ventrikülit, kortikal tromboflebit ve sagittal sinüs trombozu düflünülmelidir. Menenjit sonras› epilepsi, hidrosefali, zeka gerili¤i, paraliziler ve beyin absesi geliflebilir. Tedavi Bakteriyel menenjit acil bir hastal›kt›r ve menenjit düsünülen hastada tedavi hemen bafllanmal›d›r. Antibiyotik tedavisine bafllamak için mikrobiyolojik ve serolojik testlerin sonuçlanmas› beklenmemeli ve kullan›lacak antbiyiotiklerin ilk dozu 30 dakika içinde verilmelidir (fiekil 1). Hasta hastaneye yat›r›larak, d›fl etken ve uyar›lardan uzak tutulur. Damar yolu aç›larak kaybedilen s›v› yerine konulmal›d›r. A¤›zdan beslenemeyen hastalarda damar yolu ile beslenme sa¤lanmal›d›r. ‹drar retansiyonu olan hastalarda idrar sondas› konulmal›d›r. A¤›z hijyeni önemlidir. Hastalara gerekli s›v› ve elektrolit replasman› yap›lmal›d›r. Kafa içi 139 26-30 Eylül 2001, Antalya Tablo 5. Menenjitte Ampirik Tedavi Predispoze faktör* Antimikrobiyal Tedavi Yafl 0–4 hafta 4–12 hafta 3 ay – 18 yafl 18–50 yafl >50 yafl ‹mmunyetmezlik Basilar kafa k›r›¤› Kafa travmas›, nöroflirurji sonras› Serebrospinal flant Ampisilin + sefotaksim, ampisilin + aminoglikozid Ampisilin + (seftriakson, sefotaksim) Seftriakson, sefotaksim, ampisilin + kloramfenikol Seftriakson, sefotaksim Ampisilin + (seftriakson, sefotaksim) Vankomisin + ampisilin + seftazidim Seftriakson, sefotaksim Vankomisin + seftazidim Vankomisin + seftazidim * Olas› etkenler Tablo 1’de verilmifltir. bas›nc› artm›fl olan olgularda mannitol kullan›labilir. DIC olgular›nda heparin 4-6 saatte bir 50-75 mg.(5.000-7500 Ü) IV verilebilir. Ayr›ca koagulasyon faktörlerini içeren taze kan transfüzyonu yap›labilir. Ajitasyon ve delirium halinde diazepam 10-20 mg.uygulanabilir. Analjeziklerle kontrol edilemeyen bafl a¤r›s›n›n olmas› halinde boflalt›c› LP yap›labilir. Antimikrobial tedavi Bakteriyel menenjitte antibiyotik etken veya olas› mikroorganizmaya etkili olmal›, bakterisid, toksik ve yan etkisi en az, BOS’a geçebilen ve ucuz olmal›d›r. Yüksek moleküler a¤›rl›kl› antibiyotikler (Polimiksin B, vankomisin, teikoplanin), yüksek iyonizasyon gösteren, proteine yüksek oranda ba¤lanan antibiyotiklerin BOS’a geçisi zay›ft›r. Lipidde çözünürlü¤ü yüksek olan antibiyotikler (kloramfenikol, rifampisin, kinolonlar, sülfonamidler) BOS’a iyi geçer (Tablo 4). Kanda ve BOS’da yüksek konsantrasyon elde edebilmek için antibiyotikler tüm tedavi süresince intravenöz verilmelidir. Seftriakson, sefotaksim ve seftazidim menenjit tedavisinde kullan›labilecek 3. jenerasyon sefalosporinlerdir, sefuroksim gibi 2. jenerasyon sefalosporinler menenjit tedavisinde kullan›lmamal›d›r. Bafllang›çta eriflkinlerde ampirik olarak seftriakson uygulanabilir. Çocuklarda ise seftriakson ± ampisilin seçilebilir. Hib menenjitinde ilk seçenek seftriaksondur. Yafl gruplar›na ve predispoze faktörlere göre ampirik tedavi seçenekleri tablo 5’de verilmifltir. Ampirik tedavi bafllanan olgularda üreyen mikroorganizman›n tipi ve antibiyotik du- yarl›l›¤›na göre tedavi tekrar de¤erlendirilmelidir. Etken pnömokok ise mutlaka antibiyotik duyarl›l›¤›na bak›lmal›d›r. Penisilin duyarl› ise penisilin veya seftriakson tedavisine devam edilebilir. Penisilin direnci saptan›rsa bafllang›çtaki sefalosporin (seftriakson, sefotaksim) tedavisine vankomisin eklenmelidir. Vankomisin pnömokok menenjitinde tek bafl›na kullan›lmamal›d›r. 3. jenerasyon sefalosporinler L. monocytogenes’e etkili de¤ildir, listeria düflünülen olgularda tedaviye ampisilin eklenmelidir. Stafilokoksik menenjitler nafsillin veya vankomisin ile tedavi edilebilir. Etkenlere göre antibiyotik tedavisi tablo 6’de özetlenmifltir. Sistemik tedaviye yan›t al›namayan gram negatif basil menenjitlerinde intratekal aminoglikozid kullan›labilir. Eriflkinlerde ço¤ul dirençli gram negatif basil menenjitlerinde siprofloksasin, pefloksasin, ofloksasin gibi kinolonlar kullan›labilir. Menenjitte antibiyotiklerin BOS’a tedavi edici konsantrasyonlarda ulaflabilmesi için uygun dozlarda kullan›lmalar› gerekir (Tablo 7). Kombine antibiyotik tedavisi; tüberküloz menenjit, brusella menenjiti, etken saptanamayan olgularda ve yenido¤an ve infant menenjitlerinde uygulan›r. Bakteriyel menenjitte antimikrobial tedavi ile atefl 3-5 günde düfler. E¤er düflmezse 1-Menenjit bakteriyel de¤ildir, 2-Bakteri uygulanan ilaca duyarl› de¤ildir, 3-Antibiyotik yeterli dozda ve uygun yoldan verilmemektedir, 4-Lokalize ve drene olmam›fl infeksiyon vard›r veya 5-‹laca ba¤l› atefl olabi- Tablo 6. Etkenlere Göre Tedavi Etken Tedavi Alternatif Süre Haemophilus influenzae N. meningitidis S. pneumoniae Penisilin MIK ≤ 0.1 µg/ml Penisilin MIK 0.1-1.0 µg/ml Penisilin MIK ≥ 2.0 µg/ml S. aureus Metisilin duyarl› Metisilin dirençli S. epidermidis Streptokok (A-B) Enterokok Enterik Basil P. aeruginosa L. monocytogenes Seftriakson Penisilin G/Ampisilin Kloramfenikol Seftriakson, kloramfenikol 10-14 gün 7-10 gün 10-14 gün Penisilin G, Ampisilin Seftriakson, Kloramfenikol, Vankomisin Seftriakson Vankomisin, karbapenem Seftriakson+ vankomisin±rifampisinKarbapenem Nafsilin Vankomisin Vankomisin Penisilin G Ampisilin + gentamisin Seftriakson Seftazidim, sefepim Ampisilin, Penisilin G Vankomisin 4 - 6 hafta 14-21 gün Vankomisin, kloramfenikol Vankomisin + gentamisin Aztreonam, kinolon, TMP-SMZ Aztreonam, kinolon, karbapenem TMP-SMZ 14-21 gün 10-14 gün 21 gün 21 gün 21 gün 140 lir. Tipik viral menenjitte hastalar genellikle 48-72 saat sonras›nda düzelme gösterirler. Tedavisi semptomatiktir. Herpes simplex meningoensefaliti ise a¤›r seyirlidir, mortalitesi % 70 civar›ndad›r bu nedenle erken tan› ve tedavisi flartt›r. Tedavisinde asiklovir 8 saatte bir 10 mg/kg 14-21 gün kullan›lmal›d›r. Tüberküloz menenjitte BOS’ a iyi penentre olan izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol ve etionamid kullan›labilir. Antitüberküloz tedavinin 9-12 ay sürdürülmesi gerekir. Steroid kullan›m› Deksametazon (0.15 mg/kg/doz) IV 6 saat ara ile 2-4 gün süreyle çocuklarda H. influenzae tip B menenjitinde verilebilir. Di¤er bakteriyel menenjitlerde veya eriflkinlerde ru- tin steroid kullan›m› önerilmez. Pnömokok menenjitlerinde deksametazon kullan›m›n›n mortaliteyi ve iflitme kayb›n› azaltt›¤› bildirilmifltir. Mental durumu bozuk, serebral ödem ve belirgin kafa içi bas›nc› art›fl› ile seyreden menenjitlerde steroid kullan›labilir. Deksametazonun ilk dozu antibiyotikle birlikte veya antibiyotik tedavisinden önce verilmelidir. Tüberküloz menenjitte kafa çifti sinir paralizileri veya nörolojik bulgu var (grup 2 veya 3) ise prednizolone 60-80 mg/gün bafllanabilir. Dozu 1-2 hafta sonra azalt›larak, tedavi 4-6 hafta sürdürülür. Prognoz Mortalite etyolojiye ve yafla göre de¤iflmektedir. Mortalite H. influenzae infeksiyonlar›nda % 5-8, meningokok infeksiyonunda % 10-15, pnömokok menenjitinde % 25 ve psödomonas menenjitinde % 60’d›r. Erken tan› ve tedavi ile morta- fiekil 1. Akut menenjitte yaklafl›m 141 26-30 Eylül 2001, Antalya Tablo 7. Menenjitte Antibiyotik Dozlar›* Çocuk Eriflkin Antibiyotik Doz Aral›k Doz Aral›k Amikasin Ampisilin Doksisiklin Gentamisin Kloramfenikol Meropenem Nafsillin Penisilin G Rifampisin Sefotaksim Seftazidim Seftriakson Siprofloksasin TMP-SMZ Vankomisin 20-30 mg/kg 200-300 mg/kg 7.5 mg/kg 75-100 mg/kg 120 mg/kg 200 mg/kg 0.25 mU/kg 10-20 mg/kg 200 mg/kg 125-150 mg/kg 80-100 mg/kg -800 mg 10-20 mg/kg 50-60 mg/kg 8 6 15 mg/kg 12 g 200–400 mg 3–5 mg/kg 4–6 g 6g 9–12 g4 24 milyon U 600 mg 8–12 g 6g 4g 8 4 12 8 6 8 10–20 mg/kg 2–3 g 6–12 8–12 8 6 8 6 4-6 12-24 6-8 8 12-24 12 6-12 6 4 24 6-8 8 12 * Dozlar günlük doz, Doz aral›klar› ise saat olarak verilmifltir. lite azalt›labilir. Profilaksi N. meningitidis’in neden oldu¤u menenjitlerde bulaflman›n önlenmesi için 24 saat respiratuvar izolasyon gerekir. Kemoprofilaksi Meningokok menenjitte yak›n temas› olan arkadafllar›na, ayn› evde yaflayanlara, kalabal›k s›n›flarda ki çocuklara çocuk bak›mevi çal›flanlar›na ve a¤›zdan a¤›za solunum yapt›ran sa¤l›k personeline uygulan›r. Hastanede normal temas› olan kiflilere, okul arkadafllar›na ve evde veya ifl yerinde normal temas› olan kiflilere profilaksi gerekmez. Profilakside ilk seçenek rifampisindir. Günde 12 saat ara ile 600 mg rifampisin 2 gün kullan›l›r. Çocuklarda 20 mg/kg/gün 2 gün süreyle verilir. Ayr›ca sulfadiazin, tetrasiklinde verilebilir. H. influenzae menenjitli ile yak›n temasta bulunan tüm olgulara rifampisin 4 gün süreyle verilebilir. Hib menenjitinde 4 yafl›n alt›nda risk mevcuttur. Afl›lama H. influenzae, pnömokok ve meningokoklara karfl› afl› vard›r, % 95 koruyucudur. Orak hücreli anemi, fonksiyonel veya anatomik asplenisi (splenektomi) olanlar, nefrotik sendrom veya kronik renal yetmezlik, immunyetmezlik veya immunsupresif tedavi, HIV infeksiyonu ve BOS kaça¤› var ise pnömokok afl›s› endikasyonu vard›r. Meningokoklar›n A, C, Y ve W-135 serogruplar›n› içeren afl›s› mevcuttur. Fonksiyonel veya anatomik asplenisi olan olgular, termina kompleman veya properdin ekiskli¤i olanlar ve hastal›¤›n endemik oldu¤u bölgelere seyahat edecek olanlara önerilir. KAYNAKLAR 1. 2. Adam B, Leblebicio¤lu H, Kalayc› AG, Günayd›n M, Özdener H, Çetinkaya F. Akut bakteriyel ve tüberküloz menenjitin erken ay›r›c› tan›s›nda beyin omurilik s›v›s›, glukoz ve enzim düzeyleri ile bunlar›n BOS/Serum oranlar›n›n klinik önemi. Yeni T›p Dergisi 1993;10(6):7-11. Akan H, Leblebicio¤lu H, Selçuk BM, Günayd›n M, Pirinçciler M. Herpes simplex ensefaliti tan›s›nda bilgisayarl› tomografi. Bilgisayarl› Tomografi Bülteni 1993;2(3):55-57. 3. Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG. Does this adult patient have acute meningitis? JAMA. 1999 Jul 14;282:175-81. 4. Chowdhury MH, Tunkel AR. Antibacterial agents in infections of the central nervous system. Infectious Disease Clinics of North America 2000;14:391-408. 5. David H. Spach DH, Jackson LA. Bacterial meningitis. Neurologic Clinics 1999;17:711-735. 6. Garcia-Monco JC. Central nervous system tuberculosis. Neurologic Clinics 1999;17:737-759. 7. Kanra GY, Ozen H, Secmeer G, et al: Beneficial effects of dexamethasone in children with pneumococcal meningitis. Pediatr Infect Dis J 1995;14:490-494. 8. Leblebicio¤lu H, Esen fi, Bedir A, Günayd›n M, Saniç A. The validity of Spanos’ and Hoen’s models for differential diagnosis of meningitis. European Journal of Clinical Microbiology and Infectious Diseases 1996;15:252-254. 9. Leblebicio¤lu H, Saniç A, Günayd›n M, Emirler N, Özdemir fi. Bir Cryptococcus neoformans menenjiti olgusu. Mikrobiyoloji Bülteni 1995;29:203-207. 10. Leblebicio¤lu H, Sünbül M, Esen fi, ‹ncesu L, Günayd›n M. A Case of Cryptococcal meningitis with Acquired Immunodeficiency Syndrome. Turkish Journal of Infection 1996;10:415-417. 11. Peter, Georges P. Update on meningococcal vaccine. Pediatr Infect Dis J 2001;20:311-312. 12. Scheld WM. Bacterial meningitis, brain abcess and other suppurative intracranial infections. In. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher JK. (eds): Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. New York, McGraw-Hill, 1998:2419-2439 13. Sünbül M, Duyar E, Ero¤lu C, Esen fi, Leblebicio¤lu H. Serebrospinal rinoreli eriflkin bir hastada Haemophilus influenzae menenjiti. Mikrobiyoloji Bülteni 2001;35: 147-150. 14. Sünbül M, Ero¤lu C, Akçam Z. Leblebicio¤lu H. Acinetobacter baumannii’ye ba¤l› bir menenjit olgusu. Ondokuz May›s T›p Dergisi 1997;14:284-286. 15. Sünbül M, Esen fi, Ero¤lu C, Barut fi, Pekbay A, Leblebicio¤lu H. Meninjitli 130 olgunun retrospektif de¤erlendirilmesi. ‹nfeksiyon Dergisi 1999; 13: 303-308. 16. Tunkel AR, Scheld WM: Acute meningitis. In. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2000;959997.