Hipoksik-İskemik Ansefalopati (HİE)
Transkript
Hipoksik-İskemik Ansefalopati (HİE)
HİPOKSİK-İSKEMİK ANSEFALOPATİ (HİE) PROF. DR. METE AKISÜ E.Ü. TIP FAKÜLTESİ NEONATOLOJİ BİLİM DALI I.U Hipoksi / İskemi /ASİDOZ I.U Hipoksi / İskemi SEKONDER / Terminal APNE PRİMER APNE Gasping, İç çekme Hızlı solunma DOĞUM DOĞUM Taşikardi >160 T.A. Normal Taktil Uyarı+ Bradikardi <100/dk Hipotansiyon PBV PERİNATAL ASFİKSİ Bebeğe olan kan akımının bozulması sonucu gaz değişiminin engellenmesidir. Hipoksi Hiperkapni Asidoz (Metabolik eğilimli, miks) Organ fonksiyonlarında bozulma • %82 bebekte en az bir organ hasarı Martin-Ancel et al 1995 400 350 300 GİS Böbrek Kalp Beyin 250 200 150 100 50 0 Kontrol Hipoksi Asidoz Organ kan akımları (ml/kg/dak) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SSS Böbrek KC Kalp Perinatal Asfikside Organ hasarı (%) AC Santral Sinir Sistemi (HIE) Süreçten en ciddi etkilenen organ… Teknolojik ilerlemelere karşın HIE; Mortalite ve morbiditenin en önemli nedeni. HIE, asfiksi sonucu gelişen, klinik ve laboratuar bulguları bulunan akut beyin hasarı SENDROMUDUR.. 3-5/ 1000 canlı doğum PREDİSPOZAN FAKTÖRLER ve NEDENLERİ Maternal Obstetrik Fetal D.M Korioamniyonit Prematürite Hipertansiyon EMR Postmatürite Preeklampsi Ablasyo plasenta Makrozomi Anemi Plasental yetmezlik RDS İleri yaş gebelik Uzamış zor doğum Sepsis Kalp hastalığı IUBG Vakum, forceps % 20 Antepartum % 70 Antepartum + İntrapartum % 10 Postnatal 1. Umbilikal kan akımının (-) (Kord basısı, sarkması) 2. Plasental gaz değişiminin (-) (Ablasyo plasenta) 3. Plasental kan akımının (-) (HT, DM, Trombofili) 4. Fetusun hipoksiyi tolare edememesi (IUBG, anemi) 5. Doğumda AC ekspansiyonunun yetersizliği (< 1000 g, ağır RDS, Sepsis, DİK, Şok) PATOGENEZ VE FİZYOPATOLOJİ NORMAL MCA ARTER DOPLERİ Düşük PaO2 Yüksek PaCO2 Serebral akımda (Hiperferfüzyon) Asidoz + Kalp yetmezliği Kardiak out-put düşüklüğü Serebral akımında azalma(İskemi) 18.07.2013 Ca+2 Depolarizasyon Aspartat Glutamat Na+ K+ NMDA Reseptör HİPOKSİ İSKEMİ ATP Nükleus. Na /K ATPaz GLİKOLİZ Ca+2 Depolarizasyon Aspartat Glutamat NMDA Reseptör PLA2 AA metabolitlerı: LT, PG, PAF Ksantin Oksidaz+ Hipoksantin+++ Oksijen Radikalleri++++ Endonukleaz, proteaz+++ Nükleus. NOS++ H/İ Süreç Latent Faz Beyin glukoz ↓ Laktat ↑ / asidoz PCr ↓ ATP ↓ Na-K ATPaz inh. Hücre içi Ca ↑ NOS aktivasyonu Glutamat salınımı ↑ İlk 6 saat 1-12 saat EEG supresyonu CBF ↓ ATP: N Hücre içi pH: N Terapötik pencere Reperfüzyon SOR Depolarizasyon Aspartat Glutamat PNL, İnflamasyon Peroksidasyon NOS++ NO+ Apoptotik Gen Uyarılması Nükleus. Peroksinitrit H/İ Süreç Latent Faz Beyin glukoz ↓ Laktat ↑ / asidoz PCr ↓ ATP ↓ Na-K ATPaz inh. Hücre içi Ca ↑ NOS aktivasyonu Glutamat salınımı ↑ İlk 6 saat? 1-12 saat EEG supresyonu CBF ↓ ATP: N Hücre içi pH: N Sekonder Hasarlanma 3-5 gün Sitotoksik ödem Konvulsiyon EAA aşırı ↑ SOR / NO İnf. Sitokinler ↑ Apopitoz Hücre ÖLÜMÜ Terapötik pencere Reperfüzyon HİE’ de PATOLOJİ HİE’ de PATOLOJİ TERM: Gri Cevher (Korteks) - Bazal ganglion Selektif Nöronal Nekroz Parankimal Kanama, fokal nekroz PRETERM: Beyaz cevher (Periventriküler / Oligodendrioglia) Periventriküler lökomalazi (PVL) IVH, hemorajik infarkt Goldenberg et al, NEJM 2000 Intrauterin Infeksiyon Korioamnionit Fetal Inflamatuar Yanıt Prematürite Mortalite/ Morbidite Amnion Sıvısı pg/ml 400 IL-6 * 350 300 250 200 150 100 50 TNF-a * IL-1B * 0 PVL Sağlıklı PVL PM Sağlıklı PVL Sağlıklı PVL Yoon et al 1997 Histolojik korioamnionit ve PVL/CP cPVL 3 çalışma RR 1.6 (1.0 - 2.5) CP 8 çalışma RR 1.5 (0.9-2.5) Wu Y, Ment Ret Dev Disabil Res Rev 2002;132:531-5 OBSTETRİK VE NEONATAL İZLEM 1. USG (BİOFİZİK PROFİL) 2. KARDİOTOKOGRAFİ Nonstres test (değiken ve geç deselerasyon) 3. Mekonyum çıkışı 4. Fetal EKG 5. Fetal saçlı deriden pH izlemi Kriterler ( 2 si yeterli) • Geç deselerasyon (Ciddi fetal bradikardi) • 5. dak. APGAR skoru <3 ( >5 dakika) • Kan gazında pH: <7.00 • HIE Klinik Tablosu • Multiorgan disfonksiyon • EEG (aEEG) PREMATÜRE? KLİNİK BULGULAR (PREMATÜRE???) • İlk 12 saatte irritabilite- Letarji , Koma • Taşikardi- Bradikardi, Ciddi Bradikardi/Arrest • Solunum Düzensizliği, Entübasyon • Miyozis, Yanıtsızlık Midriazis, • YD reflekslerinde Azalma - Kayıp • Hipertoni, Hipotoni , Flask • Konvulsiyon, Status • Multiorgan yetmezliği (Böbrek, KC, GİS ..) İVH (prematürede) Tanıda Metabolik Parametreler Marker KAN BOS SGOT Kan Eritropoetin Kan Hipoksantin Kan Kreatin kinaz (brain specific) Kan BOS Laktat Kan BOS Ürik asit/kreatinin İDRAR LDH BOS Hidroksibutirat dehidrogenaz BOS Fibrin yıkım ürünleri BOS Askorbik acid BOS Nöron spesifik enolaz BOS EEG: Prognostik Burst-Supresyon Paterni Tanım: Paroksismal burst ve supresyon peryodları Burst: 1-10 sn diken, keskin dalga.. Klinik İlişki: Ağır diffüz ensefalopati Prognoz: Kötü. T1W MRI DW-MRI Term; 5 günlük, Evre -2 HIE T1W MRI DW-MRI T2W MRI İskemik Lezyon DW-MRI Önlemler ve Tedavi ? • İ.U. Asfiksiyi tanı ve önle (Yüksek riskli gebeler !) • Neonatal resusitasyon • İyi Ventilasyon (Hiperoksi ! Hipokarbi !!) • İyi Perfüzyon (Hipo-Hipertansiyon !!) • Kan şekeri ve elektrolit dengesi ! • Konvulsiyonları erken tanı ve tedavi et ISITMAKTAN ve HİPERTERMİDEN SAKIN !!! Neonatal Asfiksi Tedavisinde Hipotermi HIE; Prognoza etkili spesifik bir klinik müdahale olanağı yok Beyin ısısını 2-6 °C azaltmak Serebral enerji Elektrofizyolojik Fonksiyonel izlemlerde düzelme / güvenli Hipotermi Tedavisi (tarihçe) Su: 8-14 °C Süre: 8 dak (3-28) Spontan solunuma kadar Normal ısı:8 saat (3-12) Mortalite azalma DWestin ve Miller. Surgery 1959 Neonatal Asfikside Niçin Hipotermi Hipoksi…. …Endojen hipotermi Yenidoğanda hafif asfiksi; Vücut ısısı 2 °C daha düşüktür (ilk 20 saat) Hipokside; GABA, Adenozin ve GABA agonistler Hipotalamik nöron duyarlılığı azalır HİPOTERMİ Neonatal domuz KONTROL HİPOTERMİ Reperfüzyon Laptook et al Ped Research O Rektal Isı Δ Beyin ısısı (1cm derinlik) □ Beyin ısısı (2 cm derinlik) HİPOTERMİ • Selektif baş soğutma (dış kulak yolu-orofarinks ısısı: 33-33.5 C) • Total vucut hipotermisi rektal ısı: 34.5-35 C= Ilımlı 33.5-34 C=Orta • Baş soğutma + ılımlı vucut hipotermisi HİPOTERMİ • Ne zaman başlanmalı ? Doğumdan hemen sonra ! • Nekadar sürdürülmeli ?: 72 saat • Ciddi Yan etki: Yok • En etkin Hangisi ? Baş soğutma + ılımlı vucut hipotermisi Battin MR. Pediatrics. 2001;107:480-484 • Havlu metodu • Air-condition metodu • Buz kalıbı (Coolpacs) metodu • Su yatağı ile Total vücut / Baş soğutması (Cool-Cap) Sadece Baş Soğutma Head cooling only cool cap ısı Twater = 10 oC core ısısı Tcore = 37 oC 37 oC Ortam ısısı Tair = 32 oC o 20 mm 27 C 37 oC Twater_cap = 10 oC Tcore = 37 oC 37 oC Baş + Total Vücut Soğutma cool cap ısı Twater = 10 oC 34 oC 34 oC 24 oC 34 oC core ısısı Tcore = 34 oC Twater_cap = 10 oC Tcore = 34 oC Hipoterminin Potansiyel Etki Mekanizmaları • Beyin metabolizması baskılanır. (Thoresen 1995) • ATP tüketimi azalır. (Bart 1998) • Glutamat (EAA) birikimi baskılanır. (Busto 1989) • NO sentaz aktivitesi inhibe olur . (Thoresen 1997) • SOR üretimi baskılanır. (Baiping 1994) Hipoterminin Potansiyel Etki Mekanizmaları Nöronal apoptosis azalır. (Edwars 1995) IL-6 ve IL-1B baskılanır (Anti-inf) PAF üretimi baskılanır (Akısu 2003) (Aibiki 1999; Marion1997) Terapötik pencere süresi uzar ? < 6 saat 72 saat > 37 hafta Coolpac No Cooling (Group 1a) Cooling (Group 1b) 10 11 Gestational age, weeks 39.1 ±0.9 39.3 ±1.4 Birth weight (g) 3270 ±520 3410 ±575 4/6 5/6 4.1 ±1 4.3 ±1 6 4 5 6 5/3 7/3 Umbilical artery pH 7.03 ±0.1 7.02 ±0.1 Base excess -15.3 ±8 14.2 ±10.2 N Gender (F/M) Apgar Score (5 min) Rektal:36-36.3 C Dış kulak yolu: 33-33.5 C Type of delivery Cesarian section Normal spontaneous HIE Grade II / III Age at initiation of cooling (h) 1.9 ±1 Lancet Feb; 2005; 365: 663-70 25 merkez, 07/ 1999 – 01/2002 arasında Sarnat-Sarnat evrelemesi EEG voltajları ( ilk 1 saat sonrasında) <6 saat → 72 saat / Rektal ısı: 34-35 ° C Orta grupta etkili !! OR: 0.47 % 95 CI:0.26-0.87 P=0.021 NNT: 6 EEG bulgularına göre subgrup analizi Ağır grupta hipotermi etkili değil: OR:1.8 % 95 CI:0.49-6.4 P=0.51 SO HIE’ de PROGNOZ N Prognoz • Kortikal hasar göreceli ılımlı ! • Şiddetli sekel belirteçi: derin beyin yapılarının hasarı (bazal ganglionlar ve talamus) Derin yapılar yeterince soğutuluyor mu? • PVL : Daha olumlu prognoz Kötü Prognoz İşaretleri HİE Evre 3, Koma Kontrol altına alınması güç, erken konvülsiyonlar Anormal nörolojik bulgular >2 hafta BT’: Yaygın hipodens (+) / ansefalomalazi (+) -EEG: Burst supresyon paterni -MRI: Bazal ganglion; düşük sinyal -MRS: ↑ laktat, laktat/kolin oran GENEL SEKEL: %25 Evre I: YOK (?) II: %20-40 III. %100 (Eksitus) Mental-motor gerilik (CP) Epilepsi, İşitme kaybı Davranış ve konuşma bozukluğu, güçlüğü Okul başarısızlığı, öğrenme güçlüğü YORUM • Terapötik pencere 6 saatten kısa olabilir • Süreç intrauterin tamamlanmış olabilir. • Korioamnionit ? • Maternal- fetal hipertermi M. ateş (38C) – CP: 9.3 (2.7-31) • İzole akut asfiksi ? (Kronik H/I ?) • H/I her zaman ansefalopati oluşturmayabilir SON