Düzen Laboratuvarlar Grubu
Transkript
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Düzen Laboratuvarlar Grubu “Uluslararası Kalite Güvencesi” Hastanın Adı Soyadı: Adresi: GSM no: Gönderen Hekim: GSM no: e-posta: Yazışma adresi: Tanı/Öntanı: www.duzen.com.tr Başvuru Tarihi: ....../...../200... Laboratuar kayıt No: Cinsiyeti: E K WBC: Numune tipi: Yaşı: Beyazküre sayısı: Blast oranı: trizomi 4 t(4;11)(q21; q23) (RT-PCR) t(4;14)(p16;q32) 5q31 delesyonu monozomi 5 7q31 delesyonu monozomi/trizomi 7 monozomi/trizomi 8 t(8;14)(q24; q32) t(8;21)(q22; q22) t(9;22)( q34;q11.2)(FISH) t(9;22)( q34;q11.2)(RT-PCR) trizomi 10 11q23 delesyonu 11q23 MLL mutasyonları t(11;14)(q13;q32) CEP12 t(12;21)(p13;q22) 13q14.3 delesyonu t(14;18)(q32;q21 t(15;17)(q22;q21) inv(16)(p13;q22) / t(16;16)(p13;q22) 17p13.1 delesyonu 20q12 delesyonu Kemik iliğinden kromozom incelemesi Periferik kanda kromozom incelemesi KLL paneli MDS paneli ALL paneli AML paneli KML paneli MM paneli NonHodgkin Lenfoma paneli Pediatrik AML paneli Pediatrik ALL paneli Pediatrik MDS paneli BİLGİLENDİRME Kemik iliği ve / veya periferik kan örnekleri çalışmaya alınabilmektedir. Bu materyaller, t(4;11)(q21; q23) ve t(9;22)( q34;q11.2)(RT-PCR) ile KML, ALL, pediatrik ALL panellerinde EDTA’lı ve heparinli iki ayrı tüpe, diğerlerinde ise yalnızca heparinli tüpe alınmalı ve en geç 24 saat içinde, steril koşullarda ve +4ºC’de laboratuarımıza ulaştırılmalıdır. Materyal miktarları aşağıdaki gibi olmalıdır: Heparinli (yeşil kapaklı) tüp: 2 mL periferik kan veya kemik iliği aspirasyon materyali EDTA’lı (mor kapaklı) tüp: 5 mL periferik kan veya kemik iliği aspirasyon materyali HASTA ONAMI Bu form, yukarıda belirtilen analizlerin kendime ve/veya çocuğuma yapılmasını talep ettiğimin; merkeze bu konuda serbest iradem ile tam izin, yetki ve onay verdiğimin; aşağıda belirtilen hususları tam anladığımın beyanıdır. Yapılacak genetik çalışmalarda; materyalin uygun olmaması, ilaç kullanımı, hücresel faktörler yada laboratuar kaynaklı kültür başarısızlığı ve sonuç verilememesi gibi nadiren ortaya çıkabilecek riskleri; ayrıca, yanlış negatif/pozitif sonuç verilebileceği ihtimalini anlıyor ve kabul ediyorum. Örneğimin bilimsel araştırma, test doğrulama ve eğitim amacıyla kullanılmasına, süresiz olarak saklanmasına, kimliğim saklı kalmak koşuluyla izin veriyorum. Bu izni herhangi bir zamanda laboratuar direktörü ile görüşerek geri alabileceğimi anlıyorum. Lütfen “Okudum” yazıp imzalayınız. Not : Hasta 18 yaşından küçükse, şuur durumu kapalıysa veya imza yetkisi yoksa, onay vekili tarafından verilir Ad-Soyad-İmza Hasta Doktor Şahit Gönderen hekime orijinal raporun gönderilebilmesi için, e-posta ve/veya yazışma adreslerinin belirtilmesi gerekmektedir. ANKARA Tunus Cad. No: 95 06680 Kavaklıdere Tel : (312) 468 70 10 Faks : (312) 427 81 74 İSTANBUL Atatürk Bulvarı. No: 237 06680 Kavaklıdere Tel : (312) 468 95 41 Faks : (312) 426 99 56 Mithatpaşa Cad. No: 16 06420 Yenişehir Tel : (312) 433 29 24 Faks : (312) 434 09 70 Cemal Sahir Sok. No:8 80300 Mecidiyeköy Tel : (212) 272 4800 Faks : (212) 2724805 ADANA Atatürk Bulvarı. No: 34/2 01120 Yenişehir Tel : (322) 454 4901 Faks : (322) 457 5505