Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı
Transkript
Pandemik İnfluenza Ulusal Faaliyet Planı
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ PANDEMİK İNFLUENZA ULUSAL FAALİYET PLANI ANKARA – NİSAN 2006 YAYINA HAZIRLAYANLAR : Prof. Dr. Levent AKIN Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. Uz. Dr. Turan BUZGAN Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Dr. Yıldırım BAYAZIT Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Dr. Vedat BUYURGAN Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Dr. Şehnaz TUMAY Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 2 PANDEMİK İNFLUENZA ULUSAL FAALİYET PLANI İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 5 GİRİŞ 6 AMAÇ 8 İNFLUENZA PANDEMİ PLANIN GELİŞİMİ 8 İNFLUENZA PANDEMİ PLANIN İÇERİĞİ 8 ULUSAL GRİP PANDEMİ PLANININ ANAHATLARI 9 PANDEMİ ALARM DÜZEYLERİ 1. Dünya Sağlık Örgütü Pandemi Alarm Düzeyleri 2. Ulusal Alarm Düzeyleri İNFLUENZA VE KAMU SAĞLIĞI MEVZUATI 2 2 13 17 SÜRVEYANS 1. Global İnfluenza Sürveyansı 2. Türkiye’de İnterpandemik Dönemde İnfluenza Sürveyansı 3. Diğer Ülkelerde İnfluenza Pandemisi Varlığında Türkiye’de İnfluenza Sürveyansı 4. Türkiye’de Pandemi Varlığında İnfluenza Sürveyansı 18 18 18 İNFLUENZA PANDEMİSİNİN MUHTEMEL ETKİLERİ İLE İLGİLİ SENARYO 26 HİZMETLERİN KOORDİNASYONU 1. Genel Hazırlık 2. Sağlık Kurumları Pandemik İnfluenza Acil Durum Planı 3. Lojistik Hizmetler 4. Hasta Nakil 5. Morg ve Defin Hizmetleri 6. Pandemi Durumunda Kurum ve Kuruluşların Görev ve Sorumlulukları 7. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Kurumların Sorumlulukları 8. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşlarında Yapılması Gerekenler 9. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünce Sınır Kapılarında Alınacak Önlemler, Karantina ve İzolasyon Hizmetleri 30 30 30 35 37 37 38 43 KAYNAKLAR 72 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 23 24 52 66 3 EK 1. İNFLUENZA VE EPİDEMİYOLOJİSİ A. Etkenin Özellikleri Ve Tanı Yöntemleri B. Pandemi Dönemleri Dışında, İnfluenzanın Özellikleri ve Etkileri C. Pandemik İnfluenza, Özellikleri ve Etkileri 78 78 80 81 EK 2. KORUNMA VE TEDAVİ 83 A. Aşılar 83 B. Antiviral İlaçlar 92 EK 3. İNFLUENZA KLİNİK VAKA YÖNETİMİ 97 1. Tedavi ile İlgili Genel Bilgiler 97 2. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında İnfluenza Vaka Yönetimi İçin Öneriler100 3. Hastanelerde Erişkin Hasta Bakımına Yönelik Öneriler 105 4. Çocuk Hastalara Yönelik Öneriler 107 EK 4. ENFEKSİYON KONTROLÜ 109 1. Enfeksiyon Kontrolü İçin Genel Bilgiler 109 2. Ulusal Düzeyde Enfeksiyon Kontrol Önlemleri 111 3. Sağlık Kurumlarında Enfeksiyon Kontrolü 116 EK 5. İL PANDEMİ PLANLARININ HAZIRLANMASI 136 EK 6. PANDEMİ ZAMANINDA KULLANILACAK İLETİŞİM BİLGİLERİ 149 EK 7. PANDEMİ PLANLAMA ÇALIŞMALARI HAZIRLIK GRUBU 158 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 4 ÖNSÖZ Bulaşıcı hastalıklar kişiden kişiye bulaşabilme, geniş kitlelere yayılma ve büyük toplulukları etkileme yeteneğine sahip hastalıklardır. Bireysel sonuçları ağır olabilmekle birlikte, bulaşıcı hastalıkların büyük kitleleri de etkileme gücü olduğundan, toplumsal sonuçları daha büyük olmaktadır. Gelişen ve ilerleyen teknoloji hayatımızı kolaylaştırırken, dünyayı da küçültmüş ve bütünleştirmiştir. Dünyanın herhangi bir yerinde ortaya çıkan yeni veya değişip güçlenerek geri gelen eski bir bulaşıcı hastalık, artık dünyadaki çok uzak yerlere dahi kolay ve hızlı bir şekilde ulaşabilmekte ve dünya çapında salgınlara yol açabilmektedir. Bu nedenle bulaşıcı hastalıkları hassas bir şekilde ve yakından takip etmek gerekmektedir. İnfluenza; günümüzde pandemi yapabilme yeteneğinde olan önemli bir bulaşıcı hastalıktır. Olağan mevsimsel salgınlar sırasında dünya çapında yaklaşık 500 milyon kişi hastalığa yakalanmakta, bu hastalardan 3–5 milyon kadarının hastane yatışı gerektirecek kadar hastalığı ağır seyretmekte ve her yıl 250.000–500.000 ölüme yol açmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından, kendini değiştirerek tamamen farklı bir virüs olarak yeniden ortaya çıkma yeteneği olan influenza etkeninin, yakın bir gelecekte dünya çapında bir influenza salgınına (pandemi) yol açabileceği uyarısı ciddiye alınmalıdır. Muhtemel bir influenza pandemisinin, geçmiş salgınlarla kıyaslandığında daha büyük bir paniğe yol açacağı ve ağır kayıplarla sonuçlanabileceği tahmin edilmektedir. Virüsün yaklaşık 20–30 sene gibi aralıklarla oluşturduğu ve normal seyrine göre yakın bir gelecekte ortaya çıkması beklenen bir influenza pandemisi belki de tahminlerden çok daha hızlı gelişecektir. Bir influenza pandemisi görüldüğünde, yeterli hazırlık yapılmadığında aşağıdaki durumlar ortaya çıkabilecektir: Gelişen ve ilerleyen teknoloji ile ulaşım imkânları arttığından, hazırlanmaya zaman kalmayacak şekilde hastalık hızla yayılabilecektir. • 1918 yılında yaşanan pandemi, önceden sağlıklı olan çok sayıda genç erişkinin ölümüne neden olmuştur. Gelecekteki pandemide de muhtemelen bu husus tekrarlayacak ve en büyük olumsuz etki çalışanlara olacaktır. • Aşılar, antiviral ajanlar ve sekonder enfeksiyonu tedavi etmek için antibiyotikler az miktarda bulunacak ve düzensiz bir dağılım olacaktır. • Sağlık kurumlarına akın olacak ve muhtemelen artan temas nedeniyle sağlık çalışanlarının sayısı azalacaktır. • Yaygınlaşan hastalık sonucunda, zorunlu yürütülmesi gereken kamu hizmetlerini verecek personelin anlamlı sayıda azalması ile sonuçlanabilecektir. Bütün bilgiler ve deneyimler ışığında, yakın bir gelecekte oluşması beklenen dünya çapında bir influenza salgınına karşı hazırlıklı olmak şarttır. Hastalığın büyük topluluklara yayılarak maddi ve manevi ağır sonuçlara yol açmasından önce; onu durdurmaya çalışmak, zararlarını asgari seviyede tutmak için gerekli tedbirleri almak devletin sorumluluğundadır. Pandemi planlamasının amacı; konuyla ilgili tüm kişi, kurum ve kuruluşların influenza pandemisini tanımaları ve sorumluluklarının gereği olarak belirlenen görevlerini yerine getirmek üzere hazırlık yapmalarına yardımcı olacak bilgi ve çerçeveyi sağlamaktır. İlgili kişi, kurum ve kuruluşlar bu planda yer alan kendileri ile ilgili bölümlere dikkat etmeli ve hazırlıklarını eksiksiz tamamlamalıdır. Muhtemel bir influenza pandemisine ülke olarak hazırlıklı olmamıza önemli katkı sağlayacağına inandığım bu planın hazırlanması ve yayınlanmasında emeği geçenlere teşekkür ederim. Prof. Dr. Recep AKDAĞ Sağlık Bakanı ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 5 GİRİŞ Bir influenza pandemisi karşısında morbiditeyi, mortaliteyi, sosyal sorunları ve bunların ekonomik sonuçlarını önlemek ya da en aza indirmek için hazır mıyız? Gelecekte bir gün Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) üyesi olan bir ülkenin kırsal alanındaki iki köyden olağanüstü ağır seyreden bir solunum hastalığı salgınıyla ilgili bilgiler, ülkenin Sağlık Bakanlığı’na ulaşır. Bakanlıkça konuyu tetkik için bölgeye gönderilen ekip, salgının yaklaşık bir ay önce başladığını ve 50’den fazla vaka olduğunu saptar. Hastalık her yaş grubunda görülebilmekte ve halen 20 hasta bölgedeki hastanede yatmaktadır. 5 hasta ise pnömoni ve akut solunum yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir. Yakın bölgelerdeki araştırmalar artırılır ve o bölgede yeni vakalar olduğu belirlenir. Bazı hastalardan örnekler toplanır, ulusal laboratuarda incelenir ve A tipi influenza virüsünün varlığı saptanır. Ancak alt grup tanımı yapılamaz. Kültürler detaylı analiz için DSÖ referans merkezine gönderilir. Burada bu kültürlerin daha önce insandan hiç izole edilmemiş bir alt grup, İnfluenza A (H6N1) olduğu anlaşılır. Yapılan genetik incelemeler viral genlerin birçoğunun bir kuş influenza virüsünden, kalanların da bir insan suşundan geldiğini gösterir. Bu bilgi, derhal vakaların saptandığı ülkenin Sağlık Bakanlığı’na iletilir ve aynı zamanda DSÖ’nün Global İnfluenza İzlem Ağı’na bildirilir. Bölgeye yakın kasaba ve köylerden de vaka bildirimleri olur. Yeni influenza virüsü tüm büyük gazetelerde manşete çıkar ve televizyon haber programlarının en gözde konusu olur. DSÖ, ülkelerin influenza sürveyansını ve kontrol aktivitelerini artırmasını ister. Sürveyans yoğunlaşırken bölgedeki devlet görevlilerine de günlük bilgi akışı sağlanır. Daha sonraki 2 ayda bu salgın komşu ülkelerde de izlenir. Hastalar her yaştan insanlarda görülmekle birlikte genç erişkinlerde hastalık daha şiddetli seyretmektedir. Her 20 hastadan biri ölür. Yayılım hızlıdır. Ülkeler seyahat kısıtlamasına gider ve karantina önlemleri alınır. Eğitim kurumları kapanır. Antiviral ilaç kaynakları kısıtlı olduğundan ve henüz bir aşı da bulunmadığından geniş çaplı panik başlar. Bir hafta sonra, salgının görüldüğü ülkelerden gelen ve solunum sistemi bulguları gösteren havayolu yolcularından H6N1 virüsü izole edildiğine ilişkin raporlar başlar. Birkaç hafta sonra diğer kıtalardan da ilk yerel salgın haberleri gelir. Okula ve işyerine devamsızlık giderek artmaya başlar. Sağlık kurumlarının telefonları durmaksızın çalmaktadır. Basılı ve görsel medyada yeni virüsün yayılımı en önemli haber olmaya devam etmektedir. İnsanlar aşıyı sabırsızlıkla beklemektedir ancak aşı hâlâ yoktur. Antiviral ilaç bulunamamaktadır. Emniyet güçleri, kamu hizmeti veren kurumlar ve belediye yetkilileri öylesine personel sıkıntısı çekmektedir ki, rutin hizmetler ciddi şekilde aksamaktadır. Artık hastanelerde ve polikliniklerde doktor, hemşire ve diğer sağlık personeli sıkıntısı had safhaya ulaşmıştır. Sağlık çalışanlarının bir kısmı hastalıkları sebebiyle, bir kısmı da hastalık bulaşma korkusundan dolayı işlerini gerektiği gibi sürdürmemektedirler. Enfeksiyondan korkulduğu için kronik hastalığı olan kişiler evden çıkamamaktadır. Yerel hastanelerin yoğun bakım üniteleri doludur ve pnömoni hastalarının tedavisi için yeterli ventilasyon cihazı yoktur. Anne ve babalar, çocuklarını hastalandıktan sonraki birkaç gün içinde kaybetmenin şoku içindedir. Hava trafik kontrolörlerinin devamsızlığı yüzünden birçok önemli havalimanı kapanmıştır. Sonraki 6–8 hafta içinde pandemi tüm dünyayı silip süpürürken, sağlık ve halka hizmet kuruluşları çaresiz kalmıştır. Bu senaryo Dünya Sağlık Örgütü’nün “WHO checklist for influenza pandemic preparedness planning” adlı dökümanından alınmıştır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 6 İnfluenza pandemisi Hiç kimsenin bağışık olmadığı yeni bir influenza alt tipi ortaya çıktığında, influenza pandemisi görülür. Bu da dünya çapında birden fazla noktada aynı anda epidemi görülmesi ve çok sayıda hastalık ve ölüm demektir. Global ulaşımın ve şehirleşmenin artmasıyla birlikte yeni influenza virüsünün yol açtığı epidemi hızla dünyayı etkileyebilecektir. Yeni bir influenza virüsü nasıl pandemik hale gelebilir? Her yıl ortaya çıkan influenza salgınları influenza A ve B virüsleri ile oluşur. Bu epidemilerin nedeni, daha önce yaşadığımız enfeksiyonlar ya da yaptırdığımız aşılar ile artık bağışık hale gelmiş influenza virüslerindeki çok küçük değişimlerdir. Sadece influenza A pandemiye yol açar. İnfluenza A virüsünün yüzey proteinlerinin bir ya da ikisinde birden önemli bir değişiklik oluştuğunda, artık bu yeni virüse karşı hiç kimse bağışık değildir. Çünkü bu virüs artık tamamen yeni bir virüstür. Bu virüsün kişiler arasında bulaşma kapasitesi varsa, pandemi gelişebilir demektir. Geçtiğimiz yüzyılda 3 önemli influenza pandemisi ortaya çıkmıştır: 1918 yılında (H1N1, İspanyol gribi), 1957 yılında (H2N2, Asya gribi) ve 1968 yılında (H3N2, Hong Kong gribi). Bir influenza pandemisinin sonuçları 20. yüzyıldaki influenza pandemileri milyonlarca kişinin ölümüne, sosyal sarsıntılara ve derin ekonomik kayıplara yol açmıştır. İnfluenza konusunda uzman olan kişi ve kuruluşlar, muhtemel bir pandemiden söz etmekle birlikte, zamanı konusunda bir şey söyleyememektedirler. Çeşitli senaryolar olmakla birlikte, gelecekteki muhtemel pandemi etkeni olabilecek virüsün özellikleri de tahmin edilememektedir. Yeni bir virüsün ne kadar patojen olabileceği ve hangi yaş grubunun daha çok etkilenebileceği de bilinemeyenler arasındadır. Ancak en iyimser senaryolara göre bile, çok kısa bir zaman dilimi içinde dünya çapında 233 milyon hasta polikliniklere başvuracak, 5.2 milyon hasta hastaneye yatacak ve 7.4 milyon da ölüm gerçekleşecektir. Gelişmiş beslenme ve tıbbi destek süreçlerinin yanında, artan uluslararası seyahat kolaylıklarının ve HIV/AIDS gibi diğer sağlık tehditlerinin immün sistem üzerindeki zayıflatıcı etkisi oldukça belirleyici olacaktır. Dolayısıyla pandemiye ne kadar iyi hazırlanılırsa, ölümleri o kadar azaltmak mümkün olabilecektir. Dünyanın her yerinin birbiriyle yakın temas ve iletişim içinde olması ve çeşitli alanlardaki bağımlılıklar sebebiyle insan kaybının yanı sıra, epidemilerde çok büyük olumsuz sosyal ve ekonomik sonuçlar beklenir. Örneğin 2003 yılında SARS, etkilenen ülkelerin dışında da hastalanan ve ölen hasta sayısı ile orantısız şekilde çok büyük ekonomik kayıplara ve sosyal sıkıntılara neden olmuştur. Bir influenza salgınının SARS’dan çok daha fazla olumsuz etkisinin olabileceği kabul edilmekle birlikte, bu örnekten yola çıkarak bir pandeminin sosyal ve ekonomik olarak ne kadar etkili olabileceğini tahmin etmek mümkündür. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 7 AMAÇ Pandemik planlamanın amacı; ülkemizdeki tüm kişi, kurum ve kuruluşların influenza pandemisini tanımaları ve sorumluluklarını yerine getirmek üzere hazırlık yapmalarına yardımcı olacak bilgi ve çerçeveyi sağlamaktır. Planlama, pandemik suşun bulaşmasını, hasta sayısını, hastanede yatmayı ve ölümleri azaltabilir, kamu hizmetlerinin sürekliliğini sağlayabilir ve pandeminin ekonomik ve sosyal yükünü azaltır. Ek olarak, influenza pandemisi planının ana hatları; yeni, aşırı bulaşıcı ve/veya şiddetli bir hastalık ile ilgili planlamalar için de kolaylıkla uyarlanabilir niteliktedir. Pandemi planında amaç, hazırlık için gereken minimum şartlara ilişkin bir taslak sunmak ve sonuçta en uygun şekilde hazır olmayı sağlamaktır. İlgili kişi, kurum ve kuruluşlar bu planda yer alan kendileri ile ilgili bölümlere dikkat etmeli ve hazırlıklarını eksiksiz tamamlamalıdırlar. Pandemiye hazır olma hızlı bir süreç değildir. Çok küçük bir nüfusa, karmaşık olmayan bir yönetime ve çok az bürokrasiye sahip olunmadığı sürece bir ülkede detaylı ve bütünlük taşıyan bir pandemi planının birkaç hafta veya birkaç ay içinde hazırlanıp uygulamaya konulabileceğini düşünmek pek gerçekçi olmaz. Bunun iki ana nedeni, çok sektörlü bir yaklaşıma ve halkın katılımına ihtiyaç duyulmasıdır. Çok sektörlü yaklaşım; konuyla ilgili birçok kamu ve özel sektör kademesinden uzmanın (politik gelişim, kanun hazırlama, hayvan sağlığı, halk sağlığı, hasta bakımı, laboratuar tanısı, laboratuar testi geliştirme, aşı ve ilaç tedariki, iletişim ve afet yönetimi vb) işin içinde olması demektir. Halkın katılımı ise, yerel bilgilerin ve kaynakların en verimli şekilde kullanılması anlamına gelir. Bu, insanların işe sahip çıkmaları ve koruyucu önlemlere uymaları için güçlü bir yöntemdir. İNFLUENZA PANDEMİ PLANININ GELİŞİMİ Ülkemizdeki influenza sürveyansının güçlendirilmesi, kurumlar arasındaki işbirliğinin arttırılması ve ulusal influenza pandemi planının hazırlanması amacıyla, 11–12 Temmuz 2005 tarihlerinde Ankara’da bir toplantı gerçekleştirilmiştir. Toplantıya Sağlık Bakanlığı temsilcileri, Tarım ve Köy işleri Bakanlığı temsilcileri, Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma hastanelerinden ve Üniversitelerden halk sağlığı uzmanları, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanları, göğüs hastalıkları uzmanları, mikrobiyoloji ve klinik mikrobiyoloji uzmanları, pediatrik enfeksiyon hastalıkları uzmanları, aşı ithal eden firma temsilcileri, antiviral ilaç ithal eden firma temsilcileri katılmışlardır. Toplantıda, pandemi planının içeriği ve başlıkları tespit edilmiş ve yazımı için görev dağılımı yapılmıştır. Yazım işlemi tamamlandıktan sonra, redaksiyonu gerçekleştirilmiş ve basılmıştır. İNFLUENZA PANDEMİ PLANININ İÇERİĞİ Pandemi planının kapsamlı olmasına çalışılmıştır. Epidemiyoloji, sürveyans, korunma ve tedavi gibi genel bilgilerin yanı sıra, mevzuat, kurum bazında hizmetlerin organizasyonu ve iletişim gibi pandemi durumunda gerekli olacak konulara da yer verilmiştir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 8 ULUSAL GRİP PANDEMİ PLANININ ANAHATLARI 1. Komuta ve Kontrol 1.1. Sağlık Bakanlığı; pandemi durumunda ülke çapında organizasyon ve koordinasyondan sorumlu temel kuruluştur. Bu kapsamda ilgili bütün kurumların pandemi sırasındaki görevleri ile ilgili bir planlama yapılmıştır. 1.2. Pandemi, bir kriz olarak algılanacak ve ulusal kriz yönetim mekanizmaları devreye girecektir. Ulusal Kriz Yönetim Sistemi, Başbakanlık Türkiye Acil Durum Yönetimi Genel Müdürlüğü (TAY) başkanlığında Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi (BKYM) aracılığıyla yürütülecektir. Sağlık Bakanlığı BKYM koordinasyonunda gerekli talimatların diğer kurumlarca gerçekleşmesini sağlayacaktır. 1.3. Pandemi, bilimsel ve yönetsel olarak Sağlık Bakanlığının koordinasyonunda ilgili bütün kurum ve kuruluşlar ve bilim insanlarının katılımı ile oluşturulacak bir kurulun önerileri doğrultusunda izlenecek ve mücadele edilecektir. 2. İletişim 2.1. Stratejik ve Operasyonel İletişim Pandeminin ülkemizi etkilediği konusunda açıklama Sağlık Bakanlığı tarafından yapılacaktır. Sağlık kurumlarının pandemideki rollerini yerine getirmek için gerekli iletişim mekanizması Sağlık Bakanlığınca hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (TSHGM) koordinatör birim olup, Pandemi Alarm Düzeyi Evre 5’de Sağlık Bakanlığı bir operasyon merkezi hazırlayacaktır. Operasyonel iletişim, bu merkezden yürütülecektir. Sağlık Bakanlığının diğer kurumlarla olan iletişiminde ise BKYM rol alacaktır. 2.2. Mesleki Bilgilendirme ve Danışmanlık Bu amaçla bütün sağlık kurumları yöneticilerine pandemi ve operasyonel hazırlıklar ile ilgili olarak bir rehber gönderilecektir. Ayrıca Sağlık Bakanlığı pandemi ile ilgili bir web sayfası açacak, teknik bilgilendirme, bültenler ve veri akışı buradan sağlanacaktır. Pandemi İzleme Kurulu mesleki bilgilendirme ve danışmanlık konusunda destek sağlayacaktır. 2.3. Toplumun Bilgilendirilmesi ve Medya İletişim Sistemi Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi (SABİM), toplumdan gelecek soruların yanıtlanması ve yönlendirilmesi konusunda temel rol üstlenecektir. Sağlık Bakanlığı Basın Müşavirliği, medya iletişimini sağlayacaktır. Sağlık Bakanlığınca hazırlanan afiş, broşür ve televizyon spotları iletişimde kullanılacaktır. Özellikle il düzeyinde “El yıkama ve hijyen, solunum yolu ile bulaşan hastalıkların kontrolü” konulu eğitimler yapılacaktır. Pandemi sırasında iletişim mekanizmaları ve toplumun bilgilendirilmesi için hangi mekanizmaların kullanılacağı belirlenmiştir. Pandemi ile ilgili açıklamalar sadece ulusal düzeyde Sağlık Bakanlığının bültenleri ile yapılacak, il düzeyinde uzman kişilerin demeçleri ile toplumun hastalıktan korunma yoları konusunda bilgi verilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 9 3. Hastalığın İzlenmesi 3.1. Kuş Gribi vakaları ile ilgili Tarım ve Köy işleri Bakanlığı ile ortak hareket edilmekte olup, toplum sağlığını tehdit eden durumlara müdahale etmek için bir izlem sistemi oluşturulmuştur. 3.2. Mevcut mevsimsel grip hastalığı izlemi güçlendirilerek sürdürülmektedir. Bu izlemde amaç, bütün hasta sayısını tespit etmekten ziyade, hastalığa neden olan virüs tipini tespit ve grip aşısının etkinliğini belirlemektir. 3.3. Pandemi sırasında hastalık izlemi, daha çok vaka sayısı ve ölüm oranlarını izlemeye dönük olacak, bu da toplumu korumak için alınması gereken önlemleri zamanında gerçekleştirmeye yardımcı olacaktır. 3.4. Bu aşamada bütün sağlık kuruluşlarından düzenli bilgi toplanacaktır. Vaka ve ölüm sayıları, hastaneye yatış sayıları, durum raporları ve lojistik bilgiler öncelikle toplanacak, bilimsel nitelikli laboratuvar, klinik ve saha çalışmalarıyla da bilgi toplanacaktır. Bu konu ile ilgili olarak Pandemi İzleme Kurulu tavsiyeleri ile hareket edilecektir. 3.5. Sağlık personellerinin vakaları araştırmak için kullanacağı formlar pandemi başlangıcında hazır olacaktır. 4. Vakaların Araştırılması, Tedavisi, Toplumun Korunması 4.1. Laboratuvarlar Pandeminin başladığını belirleyebilecek laboratuvarların sayısı ile niteliklerinin artırılması için çalışmalar devam etmektedir. Halen ülke genelinde iki laboratuvar grip tanısını doğrulama kapasitesine sahiptir. Bu laboratuvarlardan biri Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Ulusal Influenza Merkezi diğeri ise İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesindedir. Laboratuvar ile ilgili düzenlemeler için Pandemi İzleme Kurulu bir çalışma grubu oluşturmuş ve rehber hazırlamıştır. 4.2. Hastalar için tedavi protokolleri belirlenmiştir. Hastalara uygulanacak tedavi protokolleri ile ilgili Pandemi İzleme Kurulu bir rehber hazırlamıştır. 4.3. Kamu sağlığını koruyucu önlemler belirlenmiş olup, il kriz merkezleri aracılığıyla bu önlemler yürürlüğe konulacaktır. 4.4. Aşılama Risk altında olan kişilerin mevsimsel grip hastalığından korunması için aşı olmalarını özendirici tedbirler alınmıştır. Grip aşısının bedelinin, bütçe uygulama talimatına eklenen bir madde ile aşıya ihtiyacı olan riskli kişilerin sosyal güvenlik kurumları tarafından karşılanması sağlanmıştır. Pandemiye neden olacak virüs tipi belli olmadığı için henüz bir aşı bulunmamaktadır. Pandemi başladıktan sonra üretilecek olan aşı ülkeye getirilecek ve riskli gruplara uygulanacaktır. 4.5. Antiviral İlaçlar Hastalığa etkili olan antiviral ilaçlar tedavi maksadıyla Sağlık Bakanlığınca temin edilip depolanacaktır. Pandemi sırasında, hayati risk taşıyan kişilere antiviral tedavi verilecektir. Antiviral ilaçlar koruyucu amaçlı olarak dar kapsamlı şekilde kullanılacaktır. 4.6. Kamu Sağlığını Korumak İçin Yapılması Gereken Diğer Uygulamalar Mevcut yasal mevzuat pandemi sırasında her türlü kamu sağlığını koruyucu uygulamaları (karantina, okul kapatma, toplantıları iptal etme, seyahat yasağı v.b. gibi) yapmak için yeterlidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 10 5. Hizmetlerin Devamlılığının Sağlanması 5.1. Vaka ve temaslıların yönetimi ile ilgili olarak sağlık kuruluşlarında yapılacaklar için bir akış şeması belirlenmiştir. 5.2. Sağlık kuruluşlarında enfeksiyon kontrolü için yapılması gerekenler belirlenmiştir. Bu konu ile ilgili Pandemi İzleme Kurulu bir rehber hazırlamıştır. 5.3. Bütün sağlık kuruluşları pandemi sırasında olacak hasta artışını karşılayacak, personelin hastalanması halinde hizmetleri aksatmadan sürdürecek planlamaları yapacaktır. Bu amaçla bir kontrol listesi hazırlanmış olup, sağlık kuruluşlarında test edilecektir. 5.4. Bütün sağlık kuruluşları iç hizmet planını hasta kapasitesinin artışını düşünerek yapacaktır. Hazırlanan senaryolara göre sağlık kuruluşlarının karşılaşabileceği vaka sayıları ile gerekli olan yatak sayıları öngörülmüştür. Bu sayılar göz önüne alınarak poliklinik ve yataklı servislerde düzenlemeler yapılacaktır. 5.5. Hasta kapasitesini karşılayacak seyyar hastane veya kamu binalarının polikliniklere dönüştürülmesi gibi uygulamalar planlanmıştır. 5.6. Gerektiği takdirde emekli sağlık personelleri ve gönüllüler göreve çağrılacaktır. 5.7. Sağlık personelinin en verimli şekilde hizmet vermesini sağlayacak koruyucu malzeme standartları belirlenmiştir. Sağlık Bakanlığı mevcut malzemeleri sağlayacaktır. 5.8. Bazı kamu hizmetlerinin (haberleşme, enerji, ulaşım, güvenlik v.b. gibi) aksamaması için bu hizmetleri sunan kuruluşlarda hastalığın en az zararla atlatılmasına dönük gerekli izlem, tanı ve tedavi hizmetleri organize edilecektir. 6. Araştırma ve Değerlendirme 6.1. Pandemi sırasında elde edilen verilerden ve uygulamaların değerlendirilmesinden dersler alınmalı ve yeni bir acil durum için eksiklikler giderilmelidir. Bu amaçla bilimsel nitelikli araştırmalar da bilimsel kuruluşların desteği ile yürütülecektir. 6.2. Pandeminin toplumdaki sosyoekonomik etkileri araştırılarak, gerekli değerlendirilmeler yapılacaktır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 11 PANDEMİ ALARM DÜZEYLERİ 1. Dünya Sağlık Örgütü Pandemi Alarm Düzeyleri Pandemiler arası dönem Evre 1. İnsanlarda yeni influenza virüs alt tipleri saptanmamış olmakla birlikte, hayvanlarda bir insan enfeksiyonuna neden olmuş bir influenza virüsü alt-tipi olabilir. Enfeksiyon hayvanlarda mevcutsa, insan enfeksiyonu ya da hastalığı riski düşük kabul edilmelidir. a Evre 2. İnsanlarda yeni influenza virüs alt-tipleri saptanmış ve dolaşımda bir hayvan influenza virüsü alttipi de mevcuttur. İnsan hastalığı için önemli bir risk söz konusudur. a Pandemi alarmı dönemi Evre 3. İnsanlarda yeni influenza virüs alt-tipi ile enfeksiyon(lar) olmakla birlikte, insandan insana yayılım yok veya ancak yakın temasa bağlı nadir yayılım vakaları söz konusudur. b Evre 4. İnsandan insana kısıtlı bulaşma olan küçük küme(ler) olmakla birlikte, yayılımın oldukça lokalize olması virüsün insanlara tam adapte olamadığını düşündürmektedir. b Evre 5. İnsandan insana bulaşma olan büyük küme(ler) mevcut.. Ancak insandan insana yayılım hâlâ lokalize olduğundan, bu durum virüsün insanlara giderek artan ölçüde adapte olduğunu, ancak henüz tam bulaşıcı olmadığını düşündürmektedir b (önemli pandemi riski). Pandemi Dönemi Evre 6. Pandemi: Genel toplumda artmış ve devam eden bulaşma. vardır. b a Evre 1 ile Evre 2 arasındaki ayırım, hayvanlar arasında görülen suşlardan kaynaklanan insan enfeksiyonu ya da hastalığı riskine dayanmaktadır. Bu etkenlerin arasında hayvan ve insanlarda patojenite, evcil hayvanlarda ve çiftlik hayvanlarında ya da sadece vahşi hayatta görülmesi, virüsün enzootik ya da epizootik olması, coğrafi olarak lokalize ya da yaygın olması ve/veya diğer bilimsel parametreler yer almaktadır. b Evre 3, Evre 4 ve Evre 5 arasındaki ayırım, bir pandemi riskinin değerlendirilmesine dayanmaktadır. Çeşitli etkenler ve bunların güncel bilimsel bilgiler uyarınca göreceli olarak önemleri dikkate alınmaktadır. Bu etkenler arasında bulaşma oranı, coğrafi konum ve yayılım, hastalığın şiddeti, insan suşlarından gelen genlerin varlığı (bir hayvan suşundan türemişse) ve/veya diğer bilimsel parametreler yer almaktadır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 12 2. Ulusal Alarm Düzeyleri Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği alarmlar, küresel düzeyde belirlenmiştir. Ancak bu alarmların açıklanmasına neden olan olayların görüldüğü ülkelerle, durumdan hiç etkilenmemiş ülkelerde aynı tedbirlerin yürürlüğe konması beklenemez. Bu nedenle küresel alarm düzeylerinin ulusal düzeydeki durum değerlendirilerek, ulusal alarm düzeylerine indirgenmesi gerekmektedir. Ulusal alarm düzeylerinin belirlenmesinde uluslar arası ticaret, turizm ve ulaşım imkânlarının günümüzdeki mevcut durumu göz ardı edilmemelidir. Özellikle solunum yolu ile bulaşan hastalıkların bu imkânlar ile hızla yayılabileceği bilinmektedir. SARS konusunda dünyanın yaşadığı deneyim bu duruma en iyi örnektir. Ulusal alarm düzeylerinin belirlenmesindeki amaç, ülkedeki duruma göre alınması gereken önlemlerin tanımlanması ve ülkenin hastalıkla mücadelede hazırlıklı olmasını sağlamaktır. Aşağıda Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği pandemik alarm düzeyleri, ülkenin etkilenme durumu ile ilişkilendirilmiş ve bu duruma uygun ulusal alarm düzeyleri belirlenmiştir. Alarm düzeylerinin yayınlanmasından sorumlu olan kuruluş Sağlık Bakanlığıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 13 DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ PANDEMİK ALARM DÜZEYLERİ ÜLKE İÇİN ÖNEMİ ULUSAL ALARM DÜZEYİ Evre 1 İnsanlarda yeni bir virüs olmamakla birlikte, insanlarda enfeksiyona yol açabilecek bir virüsün hayvanlarda saptanması ancak bu virüsün insanlara bulaşma ihtimalinin zayıf olması Ülkemizde ve yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde hayvan vakası yok Alarm Düzeyi 1: Ön çalışmalar yapılarak durumun izlenmesi Ülkemizde hayvan vakası yok ama yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde hayvan vakası var Alarm Düzeyi 2-a: Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin belirlenmesi Ülkemizde hayvan vakası var Ülkemizde ve yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde hayvan vakası yok Alarm Düzeyi 3: Seçilmiş gruplarda sürveyans programının uygulamaya girmesi Alarm Düzeyi 1: Ön çalışmalar yapılarak durumun izlenmesi Ülkemizde hayvan vakası yok ama yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde hayvan vakası var Alarm Düzeyi 2-a: Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin belirlenmesi Ülkemizde hayvan vakası var Alarm Düzeyi 3: Seçilmiş gruplarda sürveyans programının uygulamaya girmesi Evre 2 İnsanlarda yeni bir grip virüsü tespit edilmemekle birlikte, dolaşımda olan bir virüsün insanlarda hastalık oluşturabilme riskinin bulunması DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ PANDEMİK ALARM DÜZEYLERİ ÜLKE İÇİN ÖNEMİ ULUSAL ALARM DÜZEYİ Evre 3 İnsanda yeni bir grip virüsü tespit edilmekle birlikte, virüsün insandan insana bulaşmasının gösterilmemesi ya da nadiren çok yakın temasla bulaşması Ülkemizde ve yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde insan vakası yok Alarm Düzeyi 2-a: Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin belirlenmesi Alarm Düzeyi 2-b: Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin uygulanması Alarm Düzeyi 3: Seçilmiş gruplarda sürveyans programının uygulamaya girmesi Alarm Düzeyi 3: Seçilmiş gruplarda sürveyans programının uygulamaya girmesi Alarm Düzeyi 4: Ulusal düzeyde sürveyans programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi Alarm Düzeyi 5-a: Bölgesel vakalar görüldüğü takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama geçirilmesi Ülkemizde insan vakası yok ama yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde insan vakası var Ülkemizde insan vakası var Evre 4 Tespit edilen virüsün küçük ancak sınırlı alanlardaki insan gruplarında kısıtlı bir şekilde insandan insana bulaşması. Bu durum virüsün insana adapte olduğunu düşündürmektedir. Ülkemizde ve yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde vaka yok Ülkemizde vaka yok ama yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde vaka var Ülkemizde vaka var ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 15 DÜNYA SAĞLIK ÖRGÜTÜ PANDEMİK ALARM DÜZEYLERİ ÜLKE İÇİN ÖNEMİ ULUSAL ALARM DÜZEYİ Evre 5 Büyük gruplarda hastalığın görülmesi. Ancak insandan insana bulaşma sınırlı. Bu durum, virüsün insandan insana bulaşma konusunda adaptasyonunu hızla tamamladığını ancak insandan insana bulaşan grip virüslerinde olduğu gibi halen infektif özelliğe sahip olmadığını düşündürür. Bu durum pandemi öncesi en önemli risk aşamasıdır. Ülkemizde ve yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde vaka yok Alarm Düzeyi 4: Ulusal düzeyde sürveyans programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi Ülkemizde vaka yok ama yakın sosyal ve ticari ilişkide olduğumuz ülkelerde vaka var Alarm Düzeyi 4: Ulusal düzeyde sürveyans programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi Ülkemizde vaka var Evre 6 Pandemik Evre olan bu aşamada bulaşma artmış ve toplumda süreklilik göstermektedir. Ülkemizde vaka var Alarm Düzeyi 5-a: Bölgesel vakalar görüldüğü takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama geçirilmesi Alarm Düzeyi 5-b: Vakalar birden fazla coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın kontrol programının tam olarak yürürlüğe girmesi Alarm Düzeyi 5-b: Vakalar birden fazla coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın kontrol programının tam olarak yürürlüğe girmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 16 İNFLUENZA VE KAMU SAĞLIĞI MEVZUATI İnfluenza ile ilgili bütün aktiviteler ve müdahaleler, yürürlükteki sağlık mevzuatı kapsamında gerçekleştirilecektir. Gerektiği takdirde başvurulacak mevzuatın isimleri aşağıda belirtilmiştir. 1. T.C. Anayasası Madde 51 2. 181 Sayılı Sağlık Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkındaki Kanun Hükmünde Kararname 3. 07.05.1987 tarih 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu 4. 24.04.1930 tarih ve 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 17 SÜRVEYANS 1.Global İnfluenza Sürveyansı: İnfluenza kontrolünün etkili olmasında ana elemanlardan biri de sürveyanstır. İnterpandemik dönemlerde hastalığın insidansını ve önemini gösteren sürveyans, salgınların erkenden anlaşılmasını sağlar. Pandemi dönemlerinde yeni virüs zincirlerinin ve kontrol önlemlerinin etkinliğinin gösterilmesinde ve kaynakların uygun kullanımının sağlanmasında sürveyans çok önemlidir. Günümüzde 85 ülkede bulunan 114 Ulusal İnfluenza Merkezi, Dünya Sağlık Örgütü ile işbirliği yaparak, global influenza programını yürütmektedir. Bunlardan Atlanta-A.B.D., Londra-İngiltere, Melbourne-Avustralya, ve Tokyo-Japonya’da bulunan 4 laboratuvar, İnfluenza Referans Laboratuvarı olarak görev yapmaktadır. Bu laboratuvarlar FLUNET isimli bir internet ağıyla birbirlerine bağlıdır. Bu laboratuar ağı dünyadaki influenza hareketini izlemekte, virüs izolatlarını DSÖ İşbirliği Merkezleri’ne ulaştırmakta ve yeni zincirlerin hızlıca fark edilmesini sağlamaktadır. Kuzey yarımküre izolatları her yıl Şubat ayında, Güney yarımküre izolatları her yıl Eylül ayında yayınlanmaktadır. Böylelikle her yıl gelecek yıl için aşı üretim çalışmaları için öneriler geliştirilmektedir. Tüm verilerin toplandığı DSÖ, yeni bir pandeminin fark edilmesinde ve uluslararası kontrol çalışmalarının koordinasyonunda anahtar rol oynamaktadır. Global sürveyansın yanı sıra, Avrupa Bölgesi için Avrupa Birliği kapsamında European Influenza Surveillance Scheme (EISS) oluşturulmuştur. Bu çerçevede 23 ülkedeki 31 referans laboratuardan ve 12.000 seçilmiş hekimden toplam 453 milyon kişiyi temsilen veri akışı sağlanmaktadır. www.eiss.org sayfasında bu gruba ilişkin veriler ve bu verilere yönelik değerlendirme ve öneriler yer almaktadır. Ülkemizde Ulusal Influenza Referans Laboratuvarları, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı Bölümü (RSHMVLB) ve İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuvarı’dır (İÜTFMADVL). Bu laboratuvarlar uluslararası bilgi ağlarına üyedir. Bu laboratuvarlarda yeni bir virüs zinciri fark edildiğinde Londra-İngiltere’deki İşbirliği Merkezi’ne virüs izolatı iletilmektedir. Referans laboratuvarlar sürveyansta virolojik ayrım ve kesin tanı koymadan sorumludur. Bu nedenle sürveyanstaki görevleri: • Yeni pandemik subtipleri saptamayı da içeren virüs identifikasyonlarını sağlamak • Genotipik analizlerle ilaç rezistansını belirlemek • Ulusal ve uluslararası influenza epidemiyolojisi hakkında bilgi toplamak • Farklı bir virüs zincirinin varlığında DSÖ’ye bildirim ve danışmanlık yapmaktır. 2. Türkiye’de İnterpandemik Dönemde İnfluenza Sürveyansı T.C. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün (TSHGM) 24.02.04 tarih ve 1534 sayılı yönergesi ile ülkemizdeki bulaşıcı hastalıkların sürveyans sistemi yeniden düzenlenmiştir. Buna Göre hastalıklar A, B, C, ve D sınıflarına ayrılmıştır. A sınıfındaki hastalıklar tüm sağlık kurulularınca bildirimi zorunlu hastalıkları içermektedir. B sınıfındaki hastalıklar ülkemizde olmayan ve fakat görüldüğü an uluslar arası bildirimi zorunlu olan hastalıklardır. C sınıfındaki hastalıklar sentinel sürveyansla bildirimi ve takibi yapılan hastalıklardır. D sınıfındaki hastalıkların bildiriminden sadece laboratuarlar sorumlu tutulmuştur. İnfluenza hastalığı C sınıfına alınmıştır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 18 İnterpandemik dönemdeki sürveyans, rutin bildirim sistemi içinde yapılacaktır. Özellikle grip mevsiminde (40-20.haftalar arasında) sistemin ve elde edilen verilerin seri bir şekilde değerlendirilmesi sağlanacaktır. 2.1. Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi: Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi hem sürveyansı (veri akışını) hem de elde edilen verileri epidemiyolojik olarak düzenli aralıklarla (İnfluenza sezonunda haftalık/İki haftalık periyotta, diğer dönemlerde aylık/üç aylık periyotta) değerlendirecektir. Komitenin hızlı iletişimini sağlamak amacı ile yalnızca bu grup üyeleri tarafından kullanılacak Sağlık Bakanlığı kapsamında bir web sayfası (ve/veya linki) oluşturulacaktır. Ek 1 ‘de “Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi Veri Akışı Değerlendirme Listesi” önerisine yer verilmiştir. Epidemik ya da pandemik influenza hareketleri bu komite tarafından izlenecektir. Komite influenza benzeri hastalıkları (İBH), muhtemel vakaları ve bunlar içinde ne kadarının laboratuarda konfirme edildiğini izleyecektir. Referans laboratuarlardan yapılan yeni virüs izolatları komite tarafından değerlendirilecektir. 2.2. Sürveyansın uygulandığı merkezler ve uygulanma şekli Ülkemizde İnfluenza sentinel sürveyansla izlenecektir. Buna göre ülkemizde influenza bildirimi 14 ilden (Adana, Ankara, Antalya, Bursa, Diyarbakır, Edirne, Erzurum, İstanbul, İzmir, Konya, Malatya, Samsun, Trabzon ve Van İlleri) yapılacaktır. Bakanlığın belirlediği tarihte başlamak şartıyla, İnfluenza sürveyansı aşağıda belirtilen kriterlere uygun olarak yapılacaktır. 1. Her il, bölgelerine hâkim, bölge dışı hasta sayısı minimum olan 10 sağlık ocağını belirleyecektir. Bu sağlık ocaklarının isimleri ve ETF bilgileri Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bildirilecektir. 2. Seçilmiş olan sağlık ocakları/aile hekimliği merkezleri, haftalık olarak poliklinikten tespit ettiği İnfluenza Benzeri Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını İl Sağlık Müdürlüğüne bildirecektir. Seçilmiş olan sağlık ocakları/aile hekimliği merkezleri her hafta Çarşamba günü influenza tanısı için, başvuran muhtemel vakalardan birinden klinik örnek alacak ve aynı gün İl Sağlık Müdürlüğüne iletecektir. 3. İl genelindeki bütün resmi ve özel hastanelerde görev yapan, İç Hastalıkları, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Göğüs Hastalıkları ve Kulak Burun Boğaz Hastalıkları uzmanları ile görüşülecek ve Ulusal İnfluenza Sürveyansına gönüllü olarak katılmak istemeleri halinde, “İnfluenza Sürveyansına Gönüllü Katılım Formu”nu imzalayacaklardır. Bu hekimlerin isimleri Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bildirilecektir. 4. Bu sisteme dâhil olan uzman hekimler her hafta tespit ettikleri İnfluenza Benzeri Hastalık (İnfluenza Olası Vaka) sayılarını İl Sağlık Müdürlüğüne bildirecektir. Yine aynı hekimler her hafta Çarşamba günü influenza tanısı için, bir adet klinik örnek alacak ve aynı gün İl Sağlık Müdürlüğüne iletecektir. 5. İl Sağlık Müdürlükleri kendisine haftalık bildirilen İnfluenza Benzeri Hastalık(İnfluenza Olası Vaka) sayılarını, takip eden haftanın en geç Salı günü Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne elektronik ileti aracılığıyla bildirecektir. Aynı zamanda bu vakaların ay sonunda düzenlenip gönderilen Form 017C ile de bildirimi yapılacaktır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 19 6. İl Sağlık Müdürlükleri, her Çarşamba günü kendisine gönderilen ve belirtilen prosedürlere göre alınmış örnekleri, her il için belirtilmiş olan laboratuvara kargo veya kurye ile gönderecektir. Numune almak için gerekli ekipman, ilgili laboratuvardan talep edilecek, kargo giderleri İl Sağlık Müdürlükleri döner sermaye kaynaklarından, kurye yol giderleri ve harcırahları ise genel bütçenin geçici görev yollukları ile ilgili kaleminden karşılanacaktır. Laboratuvarlardan elde edilen sonuçlar her hafta Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne elektronik ortamda gönderilecek ve sürveyans ile ilgili bilgilerin analizi ile elde edilen sonuçlar, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünce hazırlanacak aylık bülten ile her ay İl Sağlık Müdürlükleri aracılığıyla, laboratuvarlara, sürveyans yapan sağlık ocakları ve hekimlere gönderilecektir. 2.3. Vaka Tanımı: Klinik tanımlama: Kişide başka bir nedenle açıklanamayan; ani başlangıçlı ateş (>38°C) ve öksürük ve/veya boğaz ağrısı ile karakterize hastalık Tanı için laboratuvar kriterleri: Nazofaringeal sürüntü veya aspirasyon örneğinden influenza virüs izolasyonu veya viral antijenin gösterilmesi, Vaka sınıflaması: Olası Vaka: Klinik tanımlama ile uyumlu vaka Kesin Vaka: Laboratuvar kriterleri ile doğrulanmış olası vaka ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 20 2.4. İncelenecek klinik örnekler için temel bilgiler Kültürden izolasyon için, boğaz sürüntüsü, burun sürüntüsü, nazofaringeal aspirat alınmalıdır. Uygun örnek Hastadan DOĞRU ÖRNEK ALMA METODU Miktar alma zamanı klinik örneklerin Boğaz sürüntüsü: Örnek klinisyen tarafından Semptomların alınması: alınmalıdır. Boğaz iyice aydınlatılmalı,, tükürük başlangıcından karışmasını önlenmek amacıyla dil basacağı ile sonraki en geç dile bastırılmalı ve ardından posterior farinks, 5 gün içinde tonsiller ve inflamasyonlu bölgelere bir steril eküvyonun (tercihen dakron eküvyon) kuvvetlice sürtülmesi ile örnek alınmalı ve. küvyon hemen 710 ml kadar VTM içeren tüpe konulmalıdır. Burun sürüntüsü: Esnek, ince saplı bir steril Semptomların eküvyon ile (tercihen dakron eküvyon) bir burun başlangıcından deliğinden girilir. Sekresyonların yeterince sonraki en geç emilmesi için 5 sn süreyle eküvyon içerde 5 gün içinde döndürülür, geri çekilir ve 7-10 ml kadar VTM içeren tüpe konur. Diğer burun deliğinden yeni bir eküvyonla işlem tekrarlanır. Bir önceki eküvyonla aynı transport tüpüne konur. >2 ml Semptomların Nazofaringeal aspirat: Burundan ince bir başlangıcından kateterle nazofarinkse ulaşılır; şırınga yardımı ile sonraki en geç aspirasyon yapılır. Eğer materyal aspire 5 gün içinde edilemiyorsa hastanın başı geriye itilerek 4-7 ml VTM verilip aspire edilir ve steril bir tüpe aktarılır. Materyal <2 ml ise üzerine VTM eklenir. >2 ml ise ekleme yapmaya gerek yoktur. Örneklerin UYGUN TRANSPORT ŞARTLARI laboratuvara gönderilmesi: Boğaz/Burun sürüntüsü, Nazofaringeal aspirat: Örnekler/eküvyonlar hemen VTM içeren tüpe konur. Tüp sızdırmaz, vida kapaklı olmalıdır (asla ağzı pamuk veya flasterle kapatılmış tüpe konmaz). Örnek saklama koşulları: Şehir-içi Şehirlerarası transport <48 saat, <48 saat, soğuk soğuk zincirde, zincirde kurye/kargo ile lab.a lab.a ulaştırılır. ulaştırılır. Boğaz/Burun sürüntüsü, Nazofaringeal aspirat: <48 saat saklama için +40C; >48 saat saklama için -850C ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 21 HÜCRE KÜLTÜRÜNDEN VİRUS İZOLASYONU: Tanı için Hücre serileri: Madin-Darby canine kidney cell lines (MDCK) geçerli laboratuvar İnkübasyon: 360C’da, %5-10 CO2’li atmosferde inkübasyon İdentifikasyon: Hücre kültürleri 2-3 günlük aralıklarla invert mikroskopta teknikleri: CPE veya kontaminasyon varlığı açısından incelenir (bazı influenza virüsleri CPE gösterir)→CPE negatif olsa bile 2-3 gün aralıklarla→ insan tip O, tavuk veya hindi eritrositleri ile HA testi→HA pozitif ise→tip spesifik antikor içeren anti serumlarla HI veya DFA ile pozitif bulgu →Kesin tanı Süre: Tüpler 48. saatten itibaren okunur. 10. günde halen negatif bulunan kültürler 14. güne kadar izlenirler. KLİNİK ÖRNEKLERDE VİRAL KOMPONENTLERİN GÖSTERİLMESİ MAbs kullanılmış ticari DFA kitleri ile klinik örneklerden hazırlanan preparatların incelenmesi veya spesifik antiserumlar veya tip spesifik Mab’ların kullanıldığı ELISA kitleri ile klinik örneklerde antijen aranması→ pozitif bulgu →Kesin tanı Süre: Kullanılan teste/kite göre 20 dk.dan birkaç saate kadar değişir. Gerekli minimum ekipman: Hücre kültürü laboratuvarı temel altyapısı, Floresan mikroskop Gerekli minimum biyogüvenlik düzeyi: Biyogüvenlik Düzeyi 2 (BSL-2) (P2) [NOT: Santrifüj işlemleri için kesinlikle kapak-kilit sistemli santrifüj kullanılmalı; santrifüj sonrasında tüplerin kapakları en az 2-3 dk beklendikten sonra açılmalıdır! Asla ağızla pipetaj yapılmamalı, mekanik pipetleme aygıtları kullanılmalıdır! Tüm işlemler esnasında eldiven giyilmelidir!) ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 22 Avian influenza A tanısı için öncelikle, nasofaringeal aspirat, akut ve konvelasan dönemde serum alınarak belirtilen kurallar çerçevesinde laboratuvara gönderilmelidir. Numune gönderilmeden önce aşağıdaki telefonlara bilgi verilmelidir. Adana, Ankara, Diyarbakır, Erzurum, Konya, Malatya, Samsun, Trabzon ve Van illeri için: İrtibat Adresi Doç. Dr. Neziha YILMAZ : Tel: 0 312 433 14 130 312 435 56 80/1260-61 Bio. Şükran KARA / Bio. Sezer TOPRAK: Tel: 0 312 435 56 80/1471-1404 Faks: 0 312 435 84 70 Adres: Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı, Viroloji Laboratuvar Şefliği, Ulusal İnfluenza Merkezi Cemal Gürsel Cad. No 18 Sıhhiye-Ankara 06100 Antalya, Bursa, Edirne, İstanbul, İzmir illeri için İrtibat Adresi Prof. Dr. Selim BADUR Dr. Seyhan ASLAN Bilim Dalı sekreteri Yıldız AKKAŞ Tel: 0 212 635 25 82 Adres: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuvarı Çapa – İstanbul 34390 2.5.Okul devamsızlıkların incelenmesi: Sürveyansın yürütüldüğü 14 ilde, aynı hafta içinde tüm okul nüfusunun %10’undan fazla öğrencinin influenza benzeri hastalık nedeniyle okula devamsız olduğu bildirilmişse, bu durum salgın olarak ele alınacak ve olguların hepsinin bildirimi yapılacaktır. Bu olgulardan en az iki muhtemel vakadan virolojik inceleme yapılmak üzere klinik örnek alınacak ve uygun şartlarda ilgili laboratuvara gönderilecektir. Diğer iller ise, aynı durumla karşılaştığında salgın olarak değerlendirecek ve laboratuvara en az iki muhtemel vakadan örnek yollayacak ve salgın raporu hazırlayacaktır. 3. Diğer Ülkelerde İnfluenza Pandemisi Varlığında Türkiye’de İnfluenza Sürveyansı Diğer ülkelerde İnfluenza pandemisi ortaya çıktığında verilmesi gerekli ilk cevap, pandemiye neden olan virüs subtipinin spesifik özellikleri dikkate alınarak, mevcut ulusal pandemi planının gözden geçirilmesi olacaktır. Daha sonra, ülkemizde muhtemel salgını en erken aşamada saptamak için, sürveyans aktiviteleri artırılacaktır. Pandeminin ortaya çıkışı, yayılımı ve etkisi hakkındaki veriler, karar vericiler için hayati öneme sahiptir. Laboratuar araçları sağlama, eğitim programları hazırlama ve hızlı tanı imkânları pandemik virüs ile mücadelede önemli çalışmalardır. Sürveyans aktiviteleri interpandemik dönemde tüm öğeleriyle fonksiyonel kalabilmelidir. Pandemi döneminde yeni bir sürveyans sistemi kurulması yerine olan sistemin bütün illere adapte edilerek vaka artışının izlenmesi daha uygundur. - TSHGM ülke dışında bir pandemi etkeni varsa bunu Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesine hazırlanan plan doğrultusunda iletecektir. - Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi tarafından sentinel influenza sürveyansı yapılan illerde durum hızlı bir şekilde değerlendirilecek ve sürveyans sonuçları gerekli birimlere yayılacaktır - Sağlık Bakanlığı tarafından pandeminin gelişimi hakkında yeterli ve koordineli bilgi sağlık kuruluşlarına ve halka iletilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI 23 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI - Pandemik virüsün klinik özellikleri ve sürveyanstaki sorunlar sürekli takip edilecektir. - Sağlık Bakanlığı tarafından, pandemik virüsün aktivitesi ve mortalite verileri dahil olmak üzere, klinik ve virolojik sürveyans aktiviteleri izlenecek, mevcut bilginin hızlı bir şekilde ilgili kurumlara yayılması sağlanacaktır. - Sağlık Bakanlığı, Ulusal İnfluenza Sürveyans İzleme Komitesi ile beraber, pandemi sırasında Dünya Sağlık Örgütü tarafından güncel olarak belirlenmiş olan olası vaka tanımını göz önünde bulundurarak ülkemizdeki sağlık kuruluşlarına vaka tanımını bildirecektir. - Olgularının gelebileceği KBB, enfeksiyon hastalıkları, çocuk hastalıkları, iç hastalıkları ve göğüs hastalıkları uzmanları vaka tanımları ve sürveyansın önemi gibi diğer konularda tekrar bilgilendirilecektir. - Olası ve kesin influenza tanısı alan vaka sayıları ile pnömoni tanısıyla hastaneye yatan/taburcu olan vaka sayıları, Sağlık Bakanlığı ve İl Sağlık Müdürlükleri tarafından takip edilecektir - Pandemik dönemde olası vakalardan alınan laboratuar materyallerinin hafta sonu dahil olmak üzere transportu ve inceleme yapılabilmesi için gerekli düzenlemeler plan dahilinde yer alacaktır. - Seçilmiş sağlık kuruluşlarına influenza ve pnömoni tanısıyla yatan/taburcu olanların durumları belirlenmiş kriterler kapsamında, sürveyans sisteminin niteliğini ortaya çıkarabilecek veriler elde edebilmek ve pandemiyi değerlendirmek için izlenecektir. - Okula ve işe devamsızlıklar saptanıp, Sağlık Bakanlığına güncel olarak bildirilecektir. - İnfluenza enfeksiyonu için hasta başında kullanılabilecek hızlı saptama yöntemleri de dahil olmak üzere, referans olmayan testlerin de kullanılma imkânı sağlanacaktır. 4.Türkiye’de Pandemi Varlığında İnfluenza Sürveyansı Pandemik influenza enfeksiyonu ülkemiz sınırları içinde saptandığında, bütün sağlık kuruluşlarından muhtemel vaka ve ölüm sayıları ile ilgili bilgi toplanacak, virüs aktivitesini izlemeye yönelik aktiviteler artırılacaktır. - Ülke çapında ve toplum subgruplarında influenza aktivitesi ile ilgili bilgiler toplanıp sistematik olarak izlenecektir. - Araştırma altındaki influenza vakalarının temaslıları izlenecektir. - Klinik ve mikrobiyolojik sonuçlar ile alınan kontrol önlemlerinin etkinliği analiz edilecektir. - Virolojik sonuçlar diğer pandemik ülke sonuçları ile karşılaştırılacaktır. - Gebeler, bebekler ve diğer özel risk gruplarında influenza konusunda çalışmalar yapılarak veri toplama güçlendirilecektir. - Hastane kaynaklı vakaların saptanması ve analizine öncelik verilecektir. - Pandemik virüsün antijenik değişiminin olup olmadığı araştırılacaktır. - Antibiyotik tedavi politikasını şekillendirmek için sekonder bakteriyolojik enfeksiyonların sürveyansı sürdürülecektir. - Tüm nedenlere bağlı mortalite ve influenzaya spesifik pnömoni/akut respiratuar hastalık mortalitesi değerlendirilecektir. - Sağlık kuruluşları ve toplum düzeyinde grip benzeri hastalık için artan tedavi kullanımını gösteren ilaç satış ve dağılımı analiz edilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 24 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TEMEL SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ İNFLUENZA HASTA BİLGİ FORMU* * Bu form sadece Olası İnfluenza Vakalarından Klinik örnek göndermek amacıyla kullanılacaktır. HASTANIN KİMLİK BİLGİLERİ ADI SOYADI YAŞI CİNSİYETİ MESLEĞİ ADRES VE TELEFON SEMPTOMLARIN BAŞLANGIÇ TARİHİ ÖRNEGİN ALINDIĞI TARİH HASTALIK BELİRTİLERİ ATEŞ ÖKSÜRÜK MİYALJİ BAŞAĞRISI NAZAL AKINTI NAZAL OBSTRUKSİYON AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ DİĞER VAR YOK ÖYKÜSÜNDE VAR YOK Grip Aşısı YAPILMIŞ MI? EŞLİK EDEN HASTALIK VE/VEYA KOMPLİKASYON (Varsa yazınız.) İŞ VEYA EV ORTAMINDA BENZER HASTALIK TABLOSU OLAN KİŞİ VAR MI? DİĞER MATERYALİN CİNSİ LABORATUVAR SONUCU NAZAL SÜRÜNTÜ NAZOFARİNGEAL SÜRÜNTÜ NAZOFARİNGEAL ASPİRAT DİĞER GÖNDEREN MERKEZ Hastane ya da Sağlık Ocağı Adı Doktor Telefon Faks: E-mail GÖNDERİLEN LABORATUVAR (İŞARETLEYİNİZ) □ İSTANBUL Ü. İSTANBUL TIP FAK. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI □ REFİK SAYDAM HIFZISIHHA MERKEZİ BAŞKANLIĞI □ DİĞER (ADI): 25 İNFLUENZA PANDEMİSİNİN MUHTEMEL ETKİLERİ İLE İLGİLİ SENARYO: İnfluenza mevsimsel seyreden bir hastalıktır. Son yıllardaki uluslararası epidemiyolojik bilgilere göre kış aylarında 6–8 haftalık bir sürede hâkim enfeksiyon özelliği göstermektedir. İnfluenza pandemisinin olduğu yıllardaki epidemiyolojik veriler, hastalığın yaş gruplarına göre farklılıklar gösterdiğini ortaya koymaktadır. Örneğin mevsimsel olarak karşılaştığımız influenza yaşlı gruplarda daha etkili olduğu halde, salgın dönemlerindeki influenzada çalışanlar yaşlılara göre daha fazla etkilenmektedir. Özellikle hastalığın toplumda yarattığı yük, salgının olduğu dönem ve yayılma hızı ile önemli ölçüde ilişkilidir. Bu nedenle geçmiş dönemlerde yaşanan pandemilerden elde edilen bilgilerden yararlanılıp, dünyadaki ve ülkemizdeki bazı değişiklikleri hatırlamakta yarar vardır. Bunlar: • Toplumun demografik özelliklerinin değişimi (kent/kır nüfusları, yaşlı nüfus yüzdesi, okula giden nüfus, çalışan nüfus) • Sağlık hizmetlerinin yaygınlığı, yönetimi • Bakterilerdeki antibiyotik direnci (özellikle grip sonrası komplikasyonlardan biri olan pnömoni tedavisine karşı direnç) • Toplumun hizmet kullanım sıklığı, sağlık kurumlarından beklentileri. ortaya çıkan İnfluenza hastalığının etkileri hakkında senaryo hazırlanmasındaki amaç; nelerle karşılaşılabileceğini sayısal olarak öngörmek, hazırlık planlarında grip enfeksiyonunun yaratabileceği etkilere göre önlemleri almaktır. Bu sebeple bazı varsayımlar dikkate alınmıştır. Bunlar: 1. Yeni pandemi yeni bir influenza A virüsü nedeniyle meydana gelecektir. Bu virüs daha önce bilinen ve dolaşımda olmayan bir virüs olabileceği gibi, bir canlı türünden insana adapte olan bir virüs de olabilir. 2. Bu virüsün insandan insana bulaşabilme yeteneği vardır. 3. Bu virüs ilk salgın belirtilerini uzak doğuda yapacaktır. 4. Virüsün tanımlanamayan veya şüphelenilemeyen bir rezervuarı olabilir. 5. Yeni virüsün insandan insana bulaşabildiği saptanana kadar, yanlış pandemi alarmı verilebilir. 6. Pandemiler arası süre 10–40 yıl olmasına karşın yeni pandemi bu sürelere uymayan bir dönemde görülebilir. 7. Yeni influenza virüsü, bilinen influenza mevsimi yerine yılın herhangi bir döneminde pandemiye yol açabilir. 8. Hastalık Uzakdoğu Asya’da başladıktan yaklaşık bir ay sonra ülkemize ulaşabilir. 9. Pandemi birden fazla dalga halinde olabilir (hastalık salgın olarak başlar, salgın durur, ikinci bir kez salgın tekrarlayabilir). 10. Hastalığın kişiden kişiye yayılması damlacık enfeksiyonu şeklindedir. Ancak kontamine ellerin yüze teması ile veya aerosol halinde havada asılı kalarak da bulaşmaya yol açabilir. 11. Bulaştırma süresi 4–5 gün civarındadır. Çocuklar erişkinlere göre virüsü daha uzun süre bulaştırabilirler. Asemtomatik kişiler de enfeksiyonu bulaştırabilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 26 12. Bir kişinin çevresini enfekte etme ihtimali (infektivite) 1,4–1,8 civarındadır. 13. Semptomatik olan kişi sayısı kadar asemptomatik olan kişi vardır. 14. İnfluenza mevsiminde atak hızı %5–10 olarak bilinmektedir. 15 haftalık dönemde birden fazla salgın dalgası yaşanırsa kümülâtif atak hızı %25 dir. Ancak toplam kümülâtif atak hızı %50’den fazla olamaz. 15. Hastalananlar arasında sağlık kurumuna başvuru %50 olarak öngörülebilir. 16. Yaşa özel atak hızları benzerdir. Ancak çocuk ve yaşlı gruplarda olursa mortalite, çalışan veya okula devam eden çocuklarda olursa işe/okula devamsızlık yüksektir. Ancak yaşa özel atak hızları eşit olarak değerlendirilebilir. 17. Hastaneye yatış hızı %0,55 olabilir. 18. Pandemi arası yıllara göre mortalite daha yüksektir. İnfluenza fatalite hızı %.0,37– 2,5 arasında değişebilir. Tablo–1: Çeşitli atak hızlarına göre sağlık kurumlarında influenza nedeniyle oluşabilecek hastalık yükü, hastaneye yatış ve ölümler (Ülkemiz nüfusu 72.000.000 olarak alınmıştır.) İnfluenza Kümülâtif olan kişi atak hızı sayısı Sağlık kurumuna başvuran kişi sayısı (%50) Hastaneye yatan kişi sayısı Tüm vakalar arasında ölümle sonuçlanan vaka sayısı (sağlık kurumuna başvuran ve başvurmayanlar) 0,25 18.000.000 9.000.000 49.500 33.300 0,20 14.400.000 7.200.000 39.600 26.640 0,15 10.800.000 5.400.000 29.700 19.980 0,10 7.200.000 3.600.000 19.800 13.320 0,05 3.600.000 1.800.000 9.900 6.660 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 27 Tablo 2- İnfluenza pandemisi influenza mevsiminde görülür ve 15 haftalık bir süre devam ederse, atak hızlarına göre haftalık vaka sayısı, hastaneye yatan kişi sayısı ve ölüm sayıları Atak hızına göre başvuru sayısı ( hastaneye yatan kişi sayısı – ölen kişi sayısı) Hafta No. Toplam vaka içindeki pay 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 1 0,1 9.000 7.200 5.400 3.600 1.800 2 0,2 18.000 14.400 10.800 7.200 3.600 3 0,8 72.000 57.600 43.200 28.800 14.400 4 3,1 279.000 223.200 167.400 111.600 55.800 5 10,6 954.000 763.200 572.400 381.600 190.800 6 21,6 1.944.000 1.555.200 1.166.400 777.600 388.800 7 21,2 1.908.000 1.526.400 1.144.800 763.200 381.600 8 14,3 1.287.000 1.029.600 772.200 514.800 257.400 9 9,7 873.000 698.400 523.800 349.200 174.600 10 7,5 675.000 540.000 405.000 270.000 135.000 11 5,2 468.000 374.400 280.800 187.200 93.600 12 2,6 234.000 187.200 140.400 93.600 46.800 13 1,6 144.000 115.200 86.400 57.600 28.800 14 0,9 81.000 64.800 48.600 32.400 16.200 15 0,7 63.000 50.400 37.800 25.200 12.600 9.000.000 7.200.000 5.400.000 3.600.000 1.800.000 Toplam 100,0 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 28 Yukarıda sunulan tablolara bakarak; en ılımlı senaryoda (atak hızı %5, hastaneye yatış hızı 0.55, fatalite hızı %0.37 olarak alındığında) bir grip mevsiminde 3.600.000 vaka görülebileceği, bunların yarısının hastane ve sağlık ocaklarına başvurması halinde, toplam 1.800.000 poliklinik başvurusu olacağı, 9.900 kişinin influenzaya bağlı komplikasyonlar nedeniyle hastaneye yatacağı ve tüm vakalardan (hastaneye yatan, sağlık kurumuna başvuran ya da başvurmayanlar dâhil) 6.660 influenzaya bağlı ölüm olayı olabileceği tahmin edilebilir. Hesaplanan en düşük hızların kullanılmasıyla ortaya çıkan bu veriler, toplumda alınması gereken önlemler için influenza pandemi kontrol programında öngörü olarak kullanılabilir. Ancak bunlara yüksek riskli meslek grupları için alınacak önlemler de dâhil edilmelidir. Kısaca; varsayımlar dikkate alınarak düzenlenen senaryoda, haftalık tahmin edilen sayılar da göz önüne alınarak minimum ihtiyaç şu şekilde hesaplanır: Toplum içinde yatarak tedavi edilmesi gereken minimum kişi sayısı: 9.900 Tedavi için gerekli minimum hastane yatak sayısı: 9.900 x 5 gün yatış = 49.500 gün hastane yatağı Bu verilere göre ihtiyaç duyulacak hastane yatağı ve illere göre tedavi planlamaları hesaplanabilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 29 HİZMETLERİN KOORDİNASYONU 1. Genel Hazırlık Pandemi durumunda vaka ve ölüm sayısının beklenenin çok üzerinde olacağı göz önünde bulundurularak, bütün sağlık hizmetlerinin kurumsal bir koordinasyon içinde verilmesi gerekmektedir. Bu koordinasyon “Ulusal Otorite” konumunda olan Sağlık Bakanlığının önderliğinde sağlanacaktır. Sağlık Bakanlığı, kendine bağlı kurumlar, Türk Silahlı Kuvvetleri, üniversiteler ve diğer kamu kurum ve kuruluşlarının sağlık hizmeti sunan birimlerinde verilecek hizmetlerin nitelikleri ve hizmet sistemini belirlemekle yükümlüdür. Genel hazırlık, merkez ve taşra düzeyinde olmak üzere iki aşamalı olarak gerçekleştirilecektir. 2. Sağlık Kurumlarına Özel Pandemik İnfluenza Acil Durum Planı 2.1. Giriş Bu planın amacı, bir influenza pandemisinden etkilenecek sağlık kurumu personeli ve onlara bağlı kişilerin olay anında koordineli ve zamanında hareket edebilmeleri için hazırlıkların sağlanmasıdır. Bir influenza pandemisinde, aşağıdaki durumlar beklenir: • Pandemi, seyahatlerle ilişkili olarak, hazırlanmaya zaman kalmayacak şekilde hızla yayılabilecektir. • 1918 yılında yaşanan pandemi, önceden sağlıklı olan çok sayıda genç erişkinin ölümüne neden olmuştur. Gelecekteki pandemide de muhtemelen bu husus görülebilecek ve en büyük etki çalışanlara olacaktır. • Aşılar, antiviral ajanlar ve sekonder enfeksiyonu tedavi etmek için kullanılacak olan antibiyotikler az miktarda bulunacak ve düzensiz dağılım olacaktır. • Sağlık kurumlarına akın olacak ve artan temas nedeniyle sağlık çalışanlarının sayısı azalacak ve sağlık hizmetleri büyük ölçüde aksayacaktır. 2.2. Medikal İlaç ve Malzemeler 2.2.1. Aşılar - Mevsimsel influenzaya karşı aşı Her yıl mevcut bir aşı mevsimsel insan influenzasına karşı koruyucudur ve bu tip hastalarla karşılaşma ihtimali yüksek risk altındaki tüm sağlık kurumu personeli bu koruyucu önlemi almak için teşvik edilmelidir. Bu aşı pandemik suşa karşı korumayacaktır ancak pandemi dönemindeki pandemi virüsü ile yanlışlıkla karıştırılabilecek olan mevsimsel influenzaya karşı koruyucu olacaktır. Bu da sınırlı miktardaki antivirallerin yanlış kullanımına engel olabilecektir. Pandemi hazırlıklarına bakılmaksızın mevsimsel influenza aşılarının yüksek risk grubuna yıllık olarak uygulanması, mevsimsel influenzaya karşı alınacak tedbirde, maliyet-etkindir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 30 - Pandemik influenzaya karşı aşı Yeni bir pandemik virüs suşu ortaya çıktığında, ilk vakadan virüsü tanımlamak, hızla etkin bir aşı geliştirmek için çok önemlidir. Aşı kullanıma hazır hale gelinceye kadar, birkaç ay geçecektir. Talep mevcuttan fazla olacağından, yeni pandemi aşısı başlangıçta yeterli olmayacaktır. Öncelikli alıcılar, hastalarla doğrudan klinik teması olanlar, zaruri fonksiyonları sağlamada gerekli olan personel ve ciddi komplikasyonlar yönünden risk altında olan yaşlı ve kronik hastalardır. - Pnömokok aşısı İnfluenzanın bakteriyel pnömoni komplikasyonu açısından risk altında olan kişilere (65 yaşından büyükler, konjestif kalp yetmezliği, amfizem, diyabet, alkolizm, kronik karaciğer hastalığı, immünsupresyon) pnömokok aşısı uygulanması düşünülmelidir. 2.2.2. Antiviraller Son yıllarda, influenza enfeksiyonuna karşı koruyucu veya tedavi edici özellikte anti-viral ajanlar geliştirilmiştir. İki sınıf ilaç mevcuttur (Amantadine ve Rimantadine gibi M2 inhibitörleri ve Oseltamivir ve Zanimivir gibi nörominidaz inhibitörleri) Bu ilaçlar bazı ülkelerde mevsimsel insan influenzasını tedavi etmek ve korumak için lisans almışlardır ve çeşitli influenza etkenlerine karşı etkili oldukları düşünülmektedir. Bununla birlikte, A/H5N1 insan vakalarından izole edilen virüsün laboratuar ortamındaki analizleri, bu virüse karşı yalnızca nörominidaz inhibitörlerinin etkili olduğunu göstermiştir. Bunlar arasında kapsül olması nedeniyle kolaylıkla dağıtılabilen tek ilaç Oseltamivir’dir. Ticari formu Tamiflu olarak bilinmektedir. Amantadine gibi diğer antivirallerin A/H5N1’e karşı laboratuvar ortamında etkinliği gösterilememiş olmakla birlikte, potansiyel olarak diğer yeni suşlara etkinliği olabilir. Gelecekteki pandemide influenza suşunun yüksek oranda ciddi hastalık ve ölüme neden olacağı düşünülmektedir. Bu durumda Oseltamivir kullanımı iki durum için gerekebilir: Profilaksi ve tedavi. - Profilaksi a. Temas sonrası: Erken bir aşamada, vakalar veya küçük bir salgın ortaya çıktığında şüpheli veya kesin vakalarla yakın temasta (aynı evde yaşayanlar ile solunum yolu sekresyonları, vücut sıvıları ve çıkartıları ile direk teması olanlar) olan ve korunmayan temaslılara Oseltamivir verilebilir. İlaç uygulaması, hastalıktan koruyabilir veya hastalığın süresini ve ciddiyetini azaltabilir. İlaç inkübasyon periyodu süresince alınmalıdır. Genellikle 7 gün, minimum 5 gün, günde 1 kapsül (75 mg) alınmalıdır. Maksimum etki için, en kısa zamanda ve enfeksiyonla temastan sonraki ilk 48 saat içinde ilaca başlanmalıdır. Yaygın bir pandemi süresince, hasta olmayan temaslılara temas sonrası antiviral vermek mümkün olmayacaktır. Profilaksiden ziyade, ateşli hastalık veya üst solunum yolu enfeksiyonu olan kişilere tedavi amaçlı Oseltamivir verilmesi daha doğru olacaktır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 31 b. Temas öncesi: İnfluenza pandemi suşları ile yakın teması söz konusu olan sağlık personelinin (epidemiyolog, klinisyen ve veterinerler) korunma amaçlı Oseltamivir kullanması önerilmektedir (maksimum 6 hafta, bilinen son temastan sonra 1 hafta). Oseltamivir miktarı yeterli olsa bile, temas öncesi profilaksi temas açısından yüksek riskli gruplara resmi görev süresi ile sınırlı olarak uygulanmalıdır. Oseltamivir, proflakside 6 haftaya kadar kullanılmak üzere ruhsatlandırılmıştır. 6 haftadan fazla kullanılması; yan etkilere neden olabilir, yüksek maliyeti de dikkate alındığında maliyet etkin olmaz. Tarihte, influenza pandemileri dalgalar halinde görülmüş ve iki yıla kadar uzamıştır. Alternatif olarak, kesin veya olası vaka ile temas edenlerde, ateş başlayıp şüpheli enfeksiyon gelişirse hemen tedavi amaçlı alım önerilmelidir. Bir pandemi durumunda antiviral desteğin sınırlı olacağı tahmin edildiğinden, semptomlar geliştikten sonra ilacın kullanılması uygun olacaktır. c. Uluslararası yolcular için profilaksi: Uluslararası yayılımı yavaşlatmak ve sınırlandırmak için, bir influenza pandemisi ilan edildiğinde DSÖ yolculara önerilerde bulunacaktır. Sağlık personeli de yolculukta bu önerileri takip edecektir. - Tedavi Pandemik influenza durumunda semptomatik hastalara günde bir kez olmak üzere, 75 mg.lık kapsülden 2 adet (toplam 150 mg) 5 gün süresince verilmelidir. Maksimum etki için, semptomlar başladıktan sonraki 48 saat içinde ilaca başlanmalıdır. Pandemi süresince, ateş veya solunum yolu hastalığa olan her kişi influenza olarak kabul edilmeli ve mümkünse hemen tedavi edilmelidir. 2.2.3. Oseltamivir stoklamak Pandemi durumunda, influenzaya karşı yararlı tüm ilaçlar özellikle hızla tükenecektir. Tüm sağlık kurumları hazırlıklı olmalı ve bu plan kapsamında Sağlık Bakanlığından temin edeceği Oseltamiviri stoklamalıdır. Önceki pandemilerin epidemiyolojisi ve atak hızı dikkate alınarak, her sağlık kurumu personelinin yaklaşık olarak %30’una 5 günlük kür tedavisini sağlayacak Oseltamivir stoklamalıdır. Şayet, sağlık kurumu personeli aşağıda belirtilen risk gruplarını içeriyorsa stok miktarı artırılmalıdır. • Kronik hastalığı olan kişiler (respiratuar, kardiyak sorunu olan ve immünsuprese bireyler) • Vakalarla temas ihtimali yüksek olan kişiler (ör. vakalarla ilgilenen sağlık bakım çalışanları) 2.2.4. Antipiretikler Parasetamol gibi antipiretikler pek çok ateşli hastalıkta ateşi kontrol etmek ve ağrıyı gidermek için kullanılmaktadır. İnfluenza vakalarında aspirin kontrendikedir. Antipiretikler yaygın olarak bulunduğundan, özel stok önerilmemektedir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 32 2.2.5. Medikal malzemeler Genel ilaç stokları ve diğer medikal malzemeler (şırınga, iğne vb) bir pandemi sırasında kullanılmak üzere stoklanmış olmalıdır. 2.2.6. Antibiyotikler Akciğerin bakteriyel enfeksiyonu, influenzanın sık komplikasyonlarından biridir. Antibiyotikler pnömoni vakaları için hayat kurtarıcı olur. Kullanılacak antibiyotik için pulmoner bakteriyel enfeksiyon etkeni belirlenmelidir. 2.2.7. Personel koruyucu malzeme Personel koruyucu malzeme, nasıl kullanılacağı konusunda eğitim almış personel içindir. Tıbbi bakım hizmeti verenler ve saha araştırmalarına katılan personel hizmet öncesi donatılmalıdır. Etkin aşının yokluğu ve antiviral ilaçların kısıtlı olduğu durumlarda, muhtemel vakalarla temas riski olan sağlık personeli koruyucu malzeme kullanmalıdır. Şüpheli vakalar, öksürme ve konuşma yoluyla virüs yayılımını sınırlamak için basit cerrahi bir maske takmalıdır. Ayrıca vakalarla temas edecek personel de maske takmalıdır. Pandemi durumunda, pek çok personelin koruma garantisi olmasa bile kendilerini güvende hissetmek için maske talebinde bulunacakları tahmin edilmektedir. Sonuçta maske kısıtlı olacaktır. Sağlık kurumları tek kullanımlık cerrahi maske stoklamayı da düşünmelidir. 2.2.8. Toplum için maske Hastalığın bulaşma hızının azaltılması maksadıyla, özellikle toplu yaşanan yerlerde kalanlar, bütün kamu kurumlarında, 10’dan fazla işçi çalıştıran işyerlerinde çalışanlar için yöneticiler tarafından normal cerrahi maske temin edilmeli ve kullanılmalıdır. Ayrıca İl Sağlık Müdürlükleri toplumun %10’unun ihtiyacını karşılayacak miktarda maske almalıdır. 2.3. Tıbbi bakım Her sağlık kurumu, bir influenza pandemi durumunda verebilecekleri sağlık bakım hizmetlerini değerlendirmelidir. Bir sağlık kurumunda ideal olarak olması gereken malzemelerin kontrol listeleri geliştirilmeli (solunum yolu enfeksiyonlarına yönelik önlemler, O2, respiratör) ve vaka takibi için laboratuar hizmetlerinin yeterliliği de değerlendirilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 33 PANDEMİK İNFLUENZA HAZIRLIKLARI KAPSAMINDA SAĞLIK KURUMLARI İÇİN KONTROL LİSTESİ Yapıldı (√) Kontrol Edilmesi Gerekenler 1. Sağlık kurumunda bir bildirim sorumlusu bulunmaktadır. 2. Sağlık kurumlarının “Acil Durum Planları” hazırlanmıştır. 3. İl Sağlık Müdürlüğü ile irtibat sağlanmış ve “İletişim Planları” hazırlanmıştır. 4. Sağlık kurumunda çalışan personel sayıları, unvanları ve servislere göre dağılımı ile ilgili bilgiler çıkarılmış ve personel ihtiyaç miktarları tespit edilmiştir. 5. Pandemi anında ihtiyaç duyulabilecek tıbbi malzeme ve destek ilaçlarla ilgili stok bilgileri çıkarılmıştır. 6. Sağlık kuruluşunun hasta yükü, sorumlu olduğu bölgenin coğrafi ve demografik büyüklüğü ile ilgili bilgiler çıkarılmıştır. 7. Sağlık kuruluşunun sorumlu olduğu bölgedeki organize topluluklar (okul, askeri birlik, yurt, yaşlı bakımevi v.b. gibi) ile ilgili bilgiler çıkarılmıştır. 8. Sağlık personelinin grip ile ilgili temel hizmet içi eğitimleri yapılmıştır. 9. Sağlık kuruluşu eğer grip sürveyansı kapsamında bir kuruluş ise, sürveyansın sorumluları ve işleyişi kontrol edilmiştir. 10. Sağlık kuruluşunda bir salgın hastalığı fark edecek personel eğitimi yapılmıştır. 11. Bir salgın durumunda sağlık kuruluşu içinde haberleşme mekanizması ve acil durum uygulamaları ile ilgili prosedürler yazılı olarak belirlenmiş ve personel bilgilendirilmiştir. 12. Pandemi sırasında kullanılacak “Kişisel Koruyucu Malzeme Kiti” planlaması yapılmıştır. 13. Pandemi sırasında kurum personeli için kullanılacak aşı ve antiviral ilaç miktarları ile ilgili planlama yapılmıştır. 14. Pandemi sırasında hastalara kullanılacak antiviral ilaç stoklaması ile ilgili planlama yapılmıştır. 15. Sağlık kuruluşu içinde “Acil Durum Tatbikatı” gerçekleştirilmiştir. 16. Sağlık kuruluşunun iç ve dış iletişim planları tatbikatı gerçekleştirilmiştir. 17. Sağlık Personelleri izin planları yapılmıştır. 18. Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri temin edilmiştir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 34 3. Lojistik Hizmetler 3.1. Sağlık Personelleri İçin Koruyucu Malzeme Sağlık çalışanları için standart bir kit hazırlanması gerekmektedir. Amaç, pandemi sırasında sağlık personelini korumak, kurum içinde enfeksiyon kontrolünü sağlamaktır. Bu amaca uygun olarak hazırlanmış olan malzeme listesi ve özellikleri aşağıdadır. 3.1.1. Kit İçeriği: Bir adet koruyucu gözlük Beş adet maske Beş çift nonsteril eldiven Beş çift galoş 500 ml el dezenfektanı 3.1.2. Kit İçerisindeki Koruyucu Ekipmanın Özellikleri: - Koruyucu gözlük; A) Tek kullanımlık olmamalıdır. B)Kullanıcıyı kan ve diğer potansiyel enfekte vücut sıvılarına karşı korumalıdır. C)Kullanım esnasında buğu yapmamalı ve antireflektif olmalıdır. D)Gözlük sapları veya bantlarının uzunluğu yüz konturlarına rahat uyum sağlayacak şekilde ayarlanabilmelidir. E)Gözlük bileşenleri çarpmaya dayanıklı materyalden yapılmış olmalı ve kırılsa bile yaralanmalara sebep olabilecek keskin kenarlar oluşturmamalıdır. F)Hijyen ve sağlık açısından zararlı bir madde içermemelidir. G)Gözlük su ile yıkanabilmeli ve yumuşak bir bezle silinebilmelidir. H)PPE direktifleri doğrultusunda 89/686/EEC sayılı (Personal Protective Equipment-PPE) kişisel koruma ürünleri direktifine uygun olmalıdır. I) EN 166 standardına uygun olmalı ve standarda uygunluk belgelenmiş olmalıdır. - Maske; A)Kafa bantları ve burun mandalı kullanım açısından kolay olmalı, filtresi polipropilen ve burun yastığı poliüretan olmalıdır. B)Üzerinde nefes verme sübabı bulunmamalıdır. C)Latex içermemelidir. F)Çapı 0.02 mikrona kadar olan tüm ince toz ve su bazlı aerosollere karşı koruma sağlamalıdır. D)Nefes almayı ve konuşmayı kolaylaştırıcı ve çökmeden kaynaklanan form bozukluklarının önüne geçici tasarıma sahip olmalıdır. E)FFP3 sınıfında olmalıdır. F)Saklama sırasında kirlenmeyi önlemek için tek tek paketlenmiş olmalı ve bu paketler üzerinde maskenin resimli takma talimatları, maskenin standardı ve kategorisi okunabilir olmalıdır. G)Kutularının üzerinde saklama sıcaklığı, nemliliği ve raf ömrü yazılı olmalıdır. H)89/686/EEC (Personal Protective Equipment-PPE) kişisel koruma ürünleri direktifine uygun olmalıdır. I)EN 149:2001 standardına uygun olmalı ve standarda uygunluk belgelenmiş olmalıdır. K) Ürün teslim tarihi itibarıyla en az 55 ay miatlı olmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 35 - Eldiven; A)Laboratuvarda çalışan personelin bakteriyel ve viral kontaminasyondan korunabilmesi amacıyla lateksten imal edilmiş olmalıdır. B)Sağ-sol el ayrımı olmamalıdır. C)Büyüklük olarak orta boy (medium) olmalıdır. - Galoş; A)30-40 mikron kalınlığında ve naylon olmalıdır. B)40 x 20 ±2 cm ölçülerinde olmalıdır. - El Dezenfektanı; A)Dezenfektan alkol bazlı olmalıdır. % 70 oranının tamamı etil alkolden veya toplam alkol konsantrasyonu en az % 70 olacak şekilde çoğunluğu etil alkolden ibaret olmak kaydıyla, etil alkol, izopropil alkol ve/veya propanol karışımından oluşmalıdır. B)Cilt kurumasını önlemek için %1-3 oranında gliserin gibi yumuşatıcılar içermelidir. C)Klinik ve dermatolojik olarak test edilmiş olmalı, deride irritasyon ve alerjik reaksiyonlara neden olmamalıdır. E)Berrak ve sıvı olmalıdır. Diğer preparatlarla karıştırılmaması için renkli olmalıdır. F)Cilt p H'sına (5.5±0.5) uygun olmalıdır. G)500 ml'lik plastik, dispenserli orijinal ambalajlarda sunulmalıdır. H) Dezenfektan teslim tarihi itibarıyla en az 22 ay miatlı olmalıdır. 3.2. Antiviral İlaçlar Antiviral ilaçlar grubunda ülkemizde ruhsatlı iki ilaç bulunmaktadır. Zanamivir etken maddeli Relenza isimli ilaç inhalasyon yolu ile ve sadece tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Oseltamivir etken maddeli Tamiflu isimli ilaç hem profilaktik hem de tedavi amaçlı olarak oral yoldan kullanılmaktadır. Sağlık Bakanlığı, Oseltamivir etken maddeli ilaçtan pandemi aşamasında kullanılmak üzere stoklayacaktır. Oseltamivir profilaktik olarak sadece kritik kamu personeline ve önemli devlet hizmetlerinin işleyişinde aksamaya meydan vermemek amacıyla kullanılacaktır. Bu talebi ve değerlendirmeyi Ulusal Kriz Yönetim sistemi içinde Sağlık Bakanlığı yapacaktır. Oseltamivir, tedavi amaçlı olarak birinci öncelikle özellikle medikal risk taşıyan kişilerin ve temel kamu hizmetlerinde çalışan kişilerin hastalanması halinde kullanılacaktır. Diğer kişiler ise ikinci öncelikli gruptadır. 3.3. Aşılar Pandemik dönemde kullanılacak olan aşı, pandemiye neden olacak suş bilinmediği için üretilmemiştir. Bu nedenle aşının stoklanması söz konusu değildir. Aşı ancak ikinci pandemi dalgasına yetişebilecektir. Aşı öncelikle riskli gruplara ve sağlık personeli ile kamu hizmetlerinde çalışanlara uygulanacaktır. Diğer kişiler ise ikinci öncelikli gruptadır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 36 4. Hasta Nakil Hasta nakli, koordinasyon ve transport, çağrı sistemi ve ambulans sistemi için Sağlık Bakanlığı’na bağlı 112 ambulans sistemi öncelikle kullanılacaktır. Bu nedenle pandemi öncesi ve esnasında, yerel sağlık otoriteleri hasta nakliyle ilgili planlama ve koordinasyon konusunda sorumlu makamlar olacaktır. İl Sağlık Müdürlükleri pandemi öncesi dönemde hasta nakli için kullanılacak medikal ve paramedikal personelin sayısını ve ilaç-aşı gereksinimini belirlemelidir. Personel yetersizliği durumunda göreve çağrılabilecek emekli personel ve gönüllüler için gerekli yasal düzenlemeler yapılmalıdır. Hasta naklinde kullanılacak ambulanslarda enfeksiyon kontrolü için gerekli donanım sağlanmalıdır( eldiven, maske, koruyucu giysi, alkollü el antiseptiği gibi). Pandemi esnasında 112 ambulans sistemi ile birlikte diğer devlet kuruluşlarına ait ve özel tüm hasta nakil araçları (kara, hava ve deniz ambulansları da dâhil olmak üzere) 112 sistemi içinde hizmete sunulacaktır. Hasta nakil işlemlerinin koordinasyonu ve izlemi, İl Sağlık Müdürlükleri tarafından 112 sistemi ile yapılacaktır. İl Sağlık Müdürlükleri tarafından belirlenen referans hastanelere hasta akımı sağlanacaktır. Hastalık ön tanısı ile başvuran veya izlenen hastaların nakli de aynı şekilde yapılacaktır. Pandemi esnasında hasta nakli ile görevli personelin, medya kuruluşlarına bilgi vermesi yasaktır. 5. Morg ve Defin Hizmetleri 5.1.Morg Kapasitesi İnfluenzaya bağlı ölüm sayılarının artması ihtimaline karşı il düzeyinde morg kapasitesi belirlenerek, pandemi süresince durum izlenecek ve gerekli düzenlemeler yapılacaktır. 5.2. Çalışma Planı Mevcut duruma göre morg hizmetlerinde olağanüstü çalışma planı yapılacaktır. Çalışan sayısı belirlenerek gerekirse personel desteğinin nasıl verilebileceği planlanacaktır. 5.3. Morg Çalışanlarının Enfeksiyon Kontrolü Solunum sekresyonları ile temas önlemleri konusunda eğitim verilmelidir. El yıkamanın önemi vurgulanmalı, maske, koruyucu giysi, alkollü el antiseptikleri ihtiyacı karşılanmalıdır. Personelin antiviral ya da aşı ile profilaksideki önceliği hazırlanacak rehberlere göre planlanacaktır. 5.4. Defin Şekli İnfluenzadan ölen kişiler için özel bir defin şekli yoktur. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 37 6. Pandemi Durumunda Kurum ve Kuruluşların Görev ve Sorumlulukları 6.1. SAĞLIK BAKANLIĞI MERKEZ TEŞKİLAT 6.1.1. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü (TSHGM) Pandemi planlamasında ve pandemi durumunda ana sorumlu kuruluştur. Diğer kurumların çalışmalarında koordinatör olarak görev alacaktır. Operasyonel ve stratejik planlama bu kurum tarafından gerçekleştirilecektir. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünün görevleri; ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Pandemi planlarının hazırlanması Bakanlık üst düzey ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi ile işbirliğinin sağlanması Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi Kurumların görev planlamasının yapılması İl düzeyindeki hazırlıkların yapılması Lojistik planlamanın yapılması Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi Tatbikatların yapılması Verilerin değerlendirilmesi Operasyon Merkezinin oluşturulması ve yürütülmesi Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması 6.1.2. Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Laboratuvar hizmetlerinin planlanması Merkez ve il düzeyinde laboratuvarların kapasitelerinin geliştirilmesi Uluslararası referans laboratuvarlarla iletişimin sağlanması Laboratuvar rehberlerinin hazırlanması Bilimsel araştırmalara destek sağlanması TSHGM tarafından düzenlenecek saha çalışmalarına katkı sağlanması 6.1.3. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü ¾ Sınır kapılarında gerekli sağlık önlemlerinin alınması ¾ Uluslararası Sağlık Tüzüğü gereği diğer ülkelerdeki kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapılması ¾ Bilimsel çalışmalara destek sağlanması ¾ Sınır kapılarında giriş ve çıkış yapan insanlar için, pandemi konusunda broşür hazırlanması 6.1.4. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü ¾ ¾ ¾ ¾ Hastane hazırlıklarının TSHGM ile işbirliği içinde tamamlanması Seyyar hastane ve kamu binalarının lojistik ihtiyaçlarının belirlenmesi Yoğun bakım ünitelerinin hazırlıklı hale getirilmesi Tatbikatlar için TSHGM ile işbirliği yapılması 6.1.5. İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü ¾ Pandemide kullanılacak ilaç ve tıbbi malzemenin ülkeye getirilmesi ve piyasadan temini için gerekli düzenlemelerin yapılması ¾ Uluslararası ilaç sektörünün takip edilmesi ¾ Bilimsel çalışmalara destek verilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 38 6.1.6. Personel Genel Müdürlüğü ¾ Pandemi için personel planlamalarının yapılması ¾ Emekli personellerin ve gönüllülerin göreve çağrılması ile ilgili prosedürlerin düzenlenmesi 6.1.7. İdari ve Mali İşler Dairesi Başkanlığı ¾ ¾ ¾ ¾ Pandemi için gerekli malzemelerin temini ile ilgili alım prosedürlerin tamamlanması Malzemelerin illere sevkıyatı Operasyon merkezinin organizasyonu için TSHGM’ne yardımcı olunması Seyyar hastane ve hastane olacak kamu binalarının tespiti ve bu yerlerin organizasyonu 6.1.8. Bilgi İşlem Dairesi Başkanlığı ¾ ¾ ¾ ¾ TSHGM ile işbirliği içinde veri toplama sisteminin oluşturulması Operasyon merkezinin organizasyonu için TSHGM’ne yardımcı olunması TSHGM ile işbirliği içinde web sayfasının güncel olarak kullanılmasının sağlanması Tatbikatların gerçekleştirilmesinde teknik altyapının sağlanması 6.1.9. Sağlık Bakanlığı İletişim Merkezi (SABİM) ¾ Pandemi durumunda toplum ile iletişimde temel düzenleyici kuruluş olarak görev yapacaktır. Bir eylem planı hazırlayacaktır. ¾ Hot-line uygulamasının gerçekleştirilmesi ¾ Yanıt sistemlerinin oluşturulması 6.1.10. Basın Müşavirliği ¾ Basın ile iletişimde temel düzenleyici kuruluş olacaktır. Bir eylem planı hazırlayacaktır. ¾ Basın toplantılarının organizasyonu ¾ Basın bültenlerinin hazırlanması ¾ Özel demeçler ile ilgili çalışmaların yapılması ¾ Televizyon programlarının organizasyonunun yapılması ¾ Programların ve çalışmaların tanıtılması için gerekli düzenlemelerin yapılması 6.1.11. Dış İlişkiler Dairesi Başkanlığı ¾ Büyükelçilikler ile iletişimin sağlanması ¾ Uluslar arası kuruluşlar ile iletişimin sağlanması ¾ Yurtdışından ülkemize gelecek veya ülkemizden yurtdışına gidecek kişiler için gerekli hazırlıkların yapılması ¾ Dış ülkeler ile ilişkilerin koordine edilmesi 6.1.12. Diğer Bakanlık Birimleri ¾ TSHGM’ne personel, teknik malzeme, donanım ve programlar bazında destek vereceklerdir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 39 6.2. SAĞLIK BAKANLIĞI TAŞRA TEŞKİLATI 6.2.1. Valilikler ¾ İl Kriz Merkezinin oluşturulması ¾ İl Hıfzısıhha Kurulunun kararlarının uygulanması ¾ Karantina, izolasyon, okul ve işyeri kapatma, tatil edilme gibi uygulamaların gerçekleştirilmesi ¾ Toplum düzeninin sağlanması, sağlık kuruluşlarında gerekli güvenlik önlemlerinin alınması ¾ Hastane olarak kullanılacak kamu binaları ve seyyar hastanelerin hazırlanması 6.2.2. İl Sağlık Müdürlükleri ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ İl Pandemi planlarının hazırlanması Bakanlık ve Valilik ile işbirliğinin sağlanması İl Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi İl içinde kurumların görev planlamasının yapılması İl düzeyindeki hazırlıkların yapılması Lojistik planlamanın yapılması Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi Tatbikat yapılması Verilerin toplanması ve değerlendirilmesi İl Operasyon Merkezinin oluşturulması ve yürütülmesi Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması Hastane organizasyonunun yapılması Sevk sisteminin oluşturulması 6.2.3. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşları ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması Sevk zinciri ve triaj uygulaması Salgın kontrol önlemlerinin uygulanması Verilerin toplanması Bilimsel çalışmalara destek verilmesi 6.2.4. İkinci Basamak Yataklı Tedavi Kurumları ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması Yataklı tedavi hizmetlerinin planlanması ve uygulanması Hastane içi hizmet planlarının yapılması Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması Verilerin toplanması Bilimsel çalışmalara destek verilmesi 6.2.5. Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Eğitim çalışmalarına destek verilmesi Pandemi ile ilgili bilimsel kurullara destek sağlanması Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması Yataklı tedavi hizmetlerinin planlanması ve uygulanması Hastane içi hizmet planlarının yapılması Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması Verilerin toplanması Bilimsel çalışmalara destek verilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 40 6.3. DİĞER SAĞLIK KURULUŞLARI 6.3.1. Üniversiteler ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ Eğitim çalışmalarına destek verilmesi Pandemi ile ilgili bilimsel kurullara destek sağlanması Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması Yataklı tedavi hizmetlerinin planlanması ve uygulanması Hastane içi hizmet planlarının yapılması Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması Verilerin toplanması Bilimsel çalışmalara destek verilmesi 6.3.2. Resmi Kurumların Sağlık Birimleri ¾ ¾ ¾ ¾ Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması Sevk zinciri ve triaj uygulaması Verilerin toplanması Bilimsel çalışmalara destek verilmesi 6.3.3. Özel Sağlık Kuruluşları ¾ Sevk zinciri ve triaj uygulaması ¾ Verilerin toplanması ¾ Bilimsel çalışmalara destek verilmesi 6.4. BAŞBAKANLIK ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ¾ BKYM’nin sekretaryasının yürütülmesi ¾ Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması ¾ Cumhurbaşkanlığı, TBMM Başkanlığı, Başbakanlık ve diğer bakanlıklara bilgi verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 6.5. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ İl düzeyinde valilik ve yerel yönetimlerin görevlerinin koordine edilmesi ¾ Güvenlik ile ilgili hizmetlerin yürütülmesi ¾ İzolasyon ve karantina gibi uygulamaların gerçekleştirilmesi ¾ Hastane olarak kamu binalarının tahsisi ve düzenlenmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 6.6. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI ¾ Okullarda eğitim verilmesi ¾ Gerektiği hallerde okulların tatil edilmesi ¾ Gönüllü personel temininde destek verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 41 6.7. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ Kanatlılarda hastalık kontrolü ile ilgili gerekli tedbirlerin alınması ¾ Sağlık Bakanlığı ile bilgi paylaşımının sağlanması ¾ Topluma eğitim verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 6.8. GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR ¾ Sağlık Bakanlığının belirlediği standartlarda topluma eğitim verilmesi ¾ Gerektiği hallerde gönüllü personel temini ¾ Gerektiği hallerde, seyyar hastane veya e hastanelerin ihtiyaçlarının karşılanması ¾ Sağlık Bakanlığının talepleri olduğu takdirde destek sağlanması 6.9. ULUSLARARASI KURULUŞLAR ¾ Teknik destek sağlanması ¾ Ortak bilimsel çalışmalar yapılması ¾ Ortak konferans ve toplantı düzenlenmesi 6.10. DİĞER KURUM VE KURULUŞLAR ¾ Gerektiği takdirde her türlü personel, araç, gereç ve malzeme temininde yardımcı olunması ¾ Personel veya hasta transferi gereken durumlarda araç ve ulaşım desteği sağlanması ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 42 7. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Kurumların Sorumlulukları ALARM DÜZEYİ 1 – ÖN ÇALIŞMALAR YAPILARAK DURUMUN İZLENMESİ ÖN KOŞUL : YOK GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 3 AY ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI (TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI İLE İŞBİRLİĞİ İÇİNDE) 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ¾ Pandemi planlarının hazırlanması ¾ Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi ¾ Laboratuvar hizmetlerinin planlanması ¾ Merkez ve il düzeyinde laboratuvarların kapasitelerinin geliştirilmesi ¾ Verilerin değerlendirilmesi ¾ Bilimsel araştırmalara destek sağlanması ¾ Uluslararası Sağlık Tüzüğü gereği diğer ülkelerdeki kurum ve kuruluşlarla işbirliği yapılması ¾ Uluslararası ilaç sektörünün takip edilmesi ¾ Programların ve çalışmaların tanıtılması için gerekli düzenlemelerin yapılması 2. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi ¾ Topluma eğitim verilmesi ¾ Verilerin değerlendirilmesi ¾ Sağlık Bakanlığı ile bilgi paylaşımının sağlanması ¾ Ulusal planların hazırlanması ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 43 ALARM DÜZEYİ 2-A – ENFEKTE BÖLGEYLE OLAN İLİŞKİLER VE TURİZM AMAÇLI OLARAK ALINACAK SAĞLIK ÖNLEMLERİNİN BELİRLENMESİ ÖN KOŞUL : Alarm Düzeyi 1’deki uygulamalar tamamlanmış olmalı GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 1 AY ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI (TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI İLE İŞBİRLİĞİ İÇİNDE) 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ¾ Sınır kapılarında görevli sağlık personellerinin eğitiminin sağlanması ¾ İl Sağlık Müdürlüklerine ve sağlık meslek örgütlerine konu ile ilgili uyarı ve bilgilendirme yazılarının gönderilmesi 2. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ İl düzeyinde uygulama planlarının hazırlanması ¾ Canlı hayvan ve ürünlerinin ülkeye girişi, ülkede satışı ile ilgili tedbirlerin belirlenmesi ve uygulanması ¾ Lojistik ihtiyaçların belirlenmesi ve planlanması ¾ Uluslararası kuruluşlarla işbirliğinin sürdürülmesi 3. KÜLTÜR VE TURİZM BAKANLIĞI ¾ Turistik tesislere konu ile ilgili duyuruların ve bilgilendirme notlarının gönderilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 44 ALARM DÜZEYİ 2-B – ENFEKTE BÖLGEYLE OLAN İLİŞKİLER VE TURİZM AMAÇLI OLARAK ALINACAK SAĞLIK ÖNLEMLERİNİN UYGULANMASI ÖN KOŞUL : Alarm Düzeyi 1 ve 2-A’daki uygulamalar tamamlanmış olmalı GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 1 AY ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI (TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI İLE İŞBİRLİĞİ İÇİNDE) 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ¾ Kurumların görev planlamasının yapılması ¾ Lojistik planlamanın yapılması ¾ Laboratuvar rehberlerinin hazırlanması ¾ Sınır kapılarında gerekli sağlık önlemlerinin alınması ¾ Sınır kapılarında giriş ve çıkış yapan insanlar için, pandemi konusunda broşür hazırlanması ¾ Büyükelçilikler ile iletişimin sağlanması ¾ Uluslararası kuruluşlar ile iletişimin sağlanması ¾ Uluslararası işbirliği amacıyla yurtdışından ülkemize gelecek veya ülkemizden yurtdışına gidecek kişiler için gerekli hazırlıkların yapılması ¾ Dış ülkeler ile ilişkilerin koordine edilmesi ¾ İl düzeyindeki hazırlıkların yapılması ¾ İl Hıfzısıhha Kurulunun kararlarının uygulanması 2. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ Lojistik ihtiyaçların temini ¾ Ayrıntılı uygulama rehberlerinin hazırlanması ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 45 ALARM DÜZEYİ 3 – SEÇİLMİŞ GRUPLARDA SÜRVEYANS PROGRAMININ UYGULAMAYA GİRMESİ ÖN KOŞUL : Alarm Düzeyi 1, 2-A ve 2-B’deki uygulamalar tamamlanmış olmalı GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 1 AY ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ve TAŞRA TEŞKİLATI ¾ Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi ¾ Tatbikatların yapılması ¾ Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması ¾ Hastane hazırlıklarının TSHGM ile işbirliği içinde tamamlanması ¾ Seyyar hastane ve kamu binalarının lojistik ihtiyaçlarının belirlenmesi ¾ Yoğun bakım ünitelerinin hazırlıklı hale getirilmesi ¾ Pandemide kullanılacak ilaç ve tıbbi malzemenin ülkeye getirilmesi ve piyasadan temini için gerekli düzenlemelerin yapılması ¾ Pandemi için personel planlamalarının yapılması ¾ Emekli personellerin ve gönüllülerin göreve çağrılması ile ilgili prosedürlerin düzenlenmesi ¾ Pandemi için gerekli malzemelerin temini ile ilgili alım prosedürlerin tamamlanması ¾ TSHGM ile işbirliği içinde veri toplama sisteminin oluşturulması ¾ Toplum ile iletişim için bir eylem planı hazırlanması ¾ Basın ile iletişim için bir eylem planı hazırlanması ¾ Sevk zinciri ve triaj uygulaması ¾ Hastane organizasyonunun yapılması ¾ Yataklı tedavi hizmetlerinin planlanması ve uygulanması ¾ Hastane içi hizmet planlarının yapılması 2. TARIM VE KÖYİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ Salgın kontrol önlemlerinin uygulanması ¾ Kriz merkezinin oluşturulması ¾ Sağlık Bakanlığı ile koordinasyon merkezi oluşturulması ¾ Basın bültenleri ile toplumun bilgilendirilmesi ¾ Afiş ve broşürler hazırlanması ¾ Kanatlı hayvan sektörü ile işbirliğinin sağlanması 3. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI ¾ Okullarda eğitim verilmesi 4. VALİLİKLER ¾ İl Kriz Merkezinin oluşturulması ¾ İl içinde kurumların görev planlamasının yapılması ¾ İl Hıfzısıhha Kurulunun kararlarının uygulanması ¾ İl Hayvan Sağlığı ve Zabıtası Komisyonunun kararlarının uygulanması ¾ Güvenlik ile ilgili gerekli desteğin sağlanması ¾ Lojistik ve idari desteğin sağlanması ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 46 ALARM DÜZEYİ 4 – ULUSAL DÜZEYDE SÜRVEYANS PROGRAMI VE KORUYUCU ÖNLEMLERİN YAŞAMA GEÇİRİLMESİ ÖN KOŞUL : Alarm Düzeyi 1, 2-A, 2-B ve 3’deki uygulamalar tamamlanmış olmalı GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 15 gün ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ve TAŞRA TEŞKİLATI ¾ Bakanlık üst düzey ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi ile işbirliğinin sağlanması ¾ Eğitim faaliyetlerinin yürütülmesi ¾ Operasyon Merkezinin oluşturulması ve yürütülmesi ¾ İl Operasyon Merkezlerinin oluşturulması ve yürütülmesi ¾ Sınır kapılarında gerekli sağlık önlemlerinin alınması ¾ Sevk sisteminin oluşturulması ¾ Hastane organizasyonunun yapılması ¾ Hastane hazırlıklarının tamamlanması ¾ Yoğun bakım ünitelerinin hazırlıklı hale getirilmesi ¾ Seyyar hastane ve kamu binalarının lojistik ihtiyaçlarının belirlenmesi ¾ Seyyar hastane ve hastane olacak kamu binalarının tespiti ve bu yerlerin organizasyonu ¾ Veri toplama sisteminin oluşturulması ¾ Web sayfasının güncel olarak kullanılmasının sağlanması ¾ Kamuoyunun bilgilendirilmesi için SABİM bünyesinde Hot-line uygulamasının gerçekleştirilmesi 2. BAŞBAKANLIK TÜRKİYE ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ¾ BKYM’nin oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi ¾ Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması 3. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ İl düzeyinde valilik ve yerel yönetimlerin görevlerinin koordine edilmesi 4. VALİLİKLER ¾ İl Kriz Merkezinin oluşturulması ¾ İl Hıfzısıhha Kurulunun kararlarının uygulanması ¾ Hastane olarak kullanılacak kamu binaları ve seyyar hastanelerin hazırlanması ¾ İl düzeyinde Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması ¾ Sağlık teşkilatına idari desteğin sağlanması ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 47 ALARM DÜZEYİ 5-A – BÖLGESEL VAKALAR GÖRÜLDÜĞÜ TAKDİRDE SALGIN YAYILMA ÖNLEMLERİNİN YAŞAMA GEÇİRİLMESİ ÖN KOŞUL : Alarm Düzeyi 1, 2-A, 2-B, 3 ve 4’deki uygulamalar tamamlanmış olmalı GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 7 gün ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ve TAŞRA TEŞKİLATI ¾ Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması ¾ Toplumun bilgilendirilmesinde yanıt sistemlerinin oluşturulması ¾ Basın toplantılarının organizasyonu ¾ Basın bültenlerinin hazırlanması ¾ Televizyon programlarının organizasyonunun yapılması ¾ İllerde Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi ¾ Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması ¾ Sevk zinciri ve triaj uygulaması ¾ Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması ¾ Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması ¾ Salgın kontrol önlemlerinin uygulanması ¾ Verilerin toplanması 2. BAŞBAKANLIK TÜRKİYE ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ¾ BKYM’nin sekretaryasının yürütülmesi ¾ Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması ¾ Cumhurbaşkanlığı, TBMM Başkanlığı, Başbakanlık ve diğer bakanlıklara bilgi verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 3. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ İl düzeyinde valilik ve yerel yönetimlerin görevlerinin koordine edilmesi ¾ Güvenlik ile ilgili hizmetlerin yürütülmesi ¾ İzolasyon ve karantina gibi uygulamaların gerçekleştirilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 4. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI ¾ Okullarda eğitim verilmesi ¾ Gerektiği hallerde okulların tatil edilmesi ¾ Gönüllü personel temininde destek verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 48 5. GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR ¾ Sağlık Bakanlığının belirlediği standartlarda topluma eğitim verilmesi ¾ Gerektiği hallerde gönüllü personel temini ¾ Gerektiği hallerde, seyyar hastane veya e hastanelerin ihtiyaçlarının karşılanması ¾ Sağlık Bakanlığının talepleri olduğu takdirde destek sağlanması 6. DİĞER KURUM VE KURULUŞLAR ¾ Gerektiği takdirde her türlü personel, araç, gereç ve malzeme temininde yardımcı olunması ¾ Personel veya hasta transferi gereken durumlarda araç ve ulaşım desteği sağlanması ¾ Toplumu bilgilendirici mesajların verilmesi ¾ Kamu ve özel kurum ve kuruluşların salgını önlemek üzere tatil edilmesi ¾ Kurumsal sağlık hizmeti vermek üzere kurum hekimliği olan yerlerde kurum hekimlerinin kullanımının sağlanması ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 49 ALARM DÜZEYİ 5-B – VAKALAR BİRDEN FAZLA COĞRAFİK BÖLGEDE GÖRÜLMESİ DURUMUNDA SALGIN KONTROL PROGRAMININ TAM OLARAK YÜRÜRLÜĞÜ GİRMESİ ÖN KOŞUL : Alarm Düzeyi 1, 2-A, 2-B, 3 ve 4’deki uygulamalar tamamlanmış olmalı GERÇEKLEŞTİRME SÜRESİ : 7 gün ALARM DÜZEYİNİ YAYINLAYAN KURULUŞ : SAĞLIK BAKANLIĞI 1. SAĞLIK BAKANLIĞI ve TAŞRA TEŞKİLATI ¾ Hizmetlerin sunulmasında liderlik yapılması ve koordinasyonun sağlanması ¾ Toplumun bilgilendirilmesinde yanıt sistemlerinin oluşturulması ¾ Basın toplantılarının organizasyonu ¾ Basın bültenlerinin hazırlanması ¾ Televizyon programlarının organizasyonunun yapılması ¾ İllerde Pandemi İzleme Kurulunun oluşturulması ve sekretaryasının yürütülmesi ¾ Kurumsal sağlık hizmetlerinin sunulması ¾ Sevk zinciri ve triaj uygulaması ¾ Hasta tanı ve tedavi protokollerinin uygulanması ¾ Kurum içi enfeksiyon kontrol uygulamalarının yapılması ¾ Salgın kontrol önlemlerinin uygulanması ¾ Verilerin toplanması 2. BAŞBAKANLIK TÜRKİYE ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ¾ BKYM’nin sekretaryasının yürütülmesi ¾ Kurumlar arası koordinasyonun sağlanması ¾ Cumhurbaşkanlığı, TBMM Başkanlığı, Başbakanlık ve diğer bakanlıklara bilgi verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 3. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI ¾ İl düzeyinde valilik ve yerel yönetimlerin görevlerinin koordine edilmesi ¾ Güvenlik ile ilgili hizmetlerin yürütülmesi ¾ İzolasyon ve karantina gibi uygulamaların gerçekleştirilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi 4. MİLLİ EĞİTİM BAKANLIĞI ¾ Okullarda eğitim verilmesi ¾ Gerektiği hallerde okulların tatil edilmesi ¾ Gönüllü personel temininde destek verilmesi ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 50 5. GÖNÜLLÜ KURULUŞLAR ¾ Sağlık Bakanlığının belirlediği standartlarda topluma eğitim verilmesi ¾ Gerektiği hallerde gönüllü personel temini ¾ Gerektiği hallerde, seyyar hastane veya e hastanelerin ihtiyaçlarının karşılanması ¾ Sağlık Bakanlığının talepleri olduğu takdirde destek sağlanması ¾ Gerektiği takdirde her türlü personel, araç, gereç ve malzeme temininde yardımcı olunması ¾ Personel veya hasta transferi gereken durumlarda araç ve ulaşım desteği sağlanması ¾ Toplumu bilgilendirici mesajların verilmesi ¾ Kamu ve özel kurum ve kuruluşların salgını önlemek üzere tatil edilmesi ¾ Kurumsal sağlık hizmeti vermek üzere kurum hekimliği olan yerlerde kurum hekimlerinin kullanımının sağlanması ¾ Sağlık Bakanlığınca talep edilen uygulamaların kriz yönetimi kapsamında gerçekleştirilmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 51 8. Ulusal Alarm Düzeylerine Göre Birinci, İkinci ve Üçüncü Basamak Sağlık Hizmeti Veren Kuruluşlar ve Kişilerce Yapılması Gerekenler ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 1. Ön çalışmalar yapılarak durumun izlenmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” hazırlanacaktır. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Sağlık kurumu rutin Grip sürveyansına dahilse, sürveyansın işleyişi kontrol edilecek ve aksaklıklar giderilecektir. ¾ Okul devamsızlıkları izlenecek ve salgın durumları rapor edilecektir. Korunma ve Kontrol ¾ Toplumun gripten korunma konusunda bilgi düzeyini artırıcı eğitim faaliyetleri yapılacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Olası Grip vakaları tespit edildiğinde, tıbbi açıdan riskli grupta olanlar komplikasyon gelişmesini engellemek amacıyla hastanelere sevk edilecektir. ¾ Olası Grip vakalarının toplum içinde bulaşıcılığının engellenmesi için, ev istirahatı gibi önerilerle izolasyon sağlanacaktır. İletişim ¾ Salgın durumları için İl Sağlık Müdürlüğü ile irtibata geçilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 52 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 2-A. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin belirlenmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Etkilenen bir ülkeye seyahat veya epidemiyolojik bağlantısı olan vakalarda influenza enfeksiyonu düşünmeleri ve bildirimini kolaylaştırıcı bilgi notları ve algoritmalar sağlık personellerine hatırlatılacaktır. Korunma ve Kontrol ¾ Sağlık Bakanlığının konu ile ilgili yayınladığı bültenler personele duyurulacaktır. ¾ Sağlık Personelinin ve kurum çalışanlarının bilgi düzeylerini yükselten ve güncel bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim çalışmaları yapılacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. İletişim ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 53 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 2-B. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin uygulanması Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm hareket edilir. Korunma ve Kontrol ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm hareket edilir. Tıbbi Uygulamalar ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm hareket edilir. İletişim ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm hareket edilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI seviyesine göre seviyesine göre seviyesine göre seviyesine göre 54 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 3. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Seçilmiş gruplarda sürveyans programının uygulamaya girmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir ve tatbikat yapılacaktır. ¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç planları bölge nüfusu ve riskli gruplar göz önüne alınarak hazırlanacaktır. ¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” ihtiyaç planları, kurum sağlık personeli sayısı göz önüne alınarak hazırlanacaktır. ¾ “Grip Pandemi Hazırlıkları Kontrol Listesi” ile mevcut durum değerlendirilecek ve aksaklıklar giderilecektir. ¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç miktarları kesinleştirilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Hayvanlardaki influenza enfeksiyonu konusunda bölgede bir uyarı söz konusu ise, risk altındaki topluma özgü sürveyans sıklaştırılacaktır. Korunma ve Kontrol ¾ Sağlık personelinin bilgi düzeylerini yükselten ve güncel bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim çalışmaları yapılacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Vakaların uygun sağlık kuruluşlarında tanı ve tedavileri yapılacaktır. İletişim ¾ İl Pandemi İzleme Kurulu ile irtibat sağlanacaktır. İletişim kanalları test edilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 55 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 4. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Ulusal düzeyde sürveyans programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” temin edilecektir. ¾ Antiviral ilaç stokları temin edilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Sürveyans sistemi azami yoğunlukta sürdürülecektir. Korunma ve Kontrol ¾ Hizmet içi eğitimler tazelenecektir ve “Vaka Tanımı” ile ilgili algoritmalar hatırlatılacaktır ¾ Topluma kişisel korunma yöntemleri ile ilgili bilgi verilecektir. Tıbbi Uygulamalar ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. İletişim ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 56 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE BİRİNCİ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLAR VE KİŞİLERCE YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 5-A. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Bölgesel vakalar görüldüğü takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama geçirilmesi ALARM DÜZEYİ 5-B. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Vakaların birden fazla coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın kontrol programının tam olarak yürürlüğe girmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Planlama ve Koordinasyon ¾ “Sağlık Kuruluşları Acil Durum Planları” uygulamaya başlanacaktır. ¾ Ek işgücü planlamasını devreye sokarak personel desteği sağlanacaktır. ¾ Pandemi dalgasının sonunda stoklar tekrar gözden geçirilecek ve personelin istirahat ve tekrar istihdam durumu değerlendirilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Vaka ve temaslılarının izlenmesi için doğru bilgi toplama çalışmaları güçlendirilerek sürdürülecektir. ¾ Toplu yaşanan yerlerde hastalık nedeniyle devamsızlıklar ve işgücü kayıpları değerlendirilecektir. ¾ Epidemiyoloji ve klinik tablodaki değişiklikler takip edilerek iletişim sistemi içinde bildirilecektir. Korunma ve Kontrol ¾ Pandemi aşısı temin edildi ise uygulamaya geçilecektir. ¾ Enfeksiyon kontrolü prosedürleri en üst düzeyde uygulanacaktır. ¾ Hastalığın atak hızı, devamsızlıklar ve işgücü kayıpları göz önüne alınarak, gereğinde okul ve işyerleri kapatılacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Antiviral uygulaması gerektiren hastalar hastanelere sevk edilecektir. ¾ Ayaktan tedavi düzenlene hastalar evde yatak istirahatı ile toplumdan izole edilecektir. 57 İletişim ¾ Morg ve defin hizmetleri ile ilgili birimler ile düzenli irtibat sağlanacaktır. ¾ İletişim ve basın irtibatı konusundaki prosedürler ihlal edilmeyecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 58 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 1. Ön çalışmalar yapılarak durumun izlenmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” hazırlanacaktır. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Sağlık kurumu rutin Grip sürveyansına dahil hekimler varsa, sürveyansın işleyişi kontrol edilecek ve aksaklıklar giderilecektir. Korunma ve Kontrol ¾ Enfeksiyon kontrolü için sağlık personelinin mevsimsel grip aşılamaları tamamlanacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Hastanelere başvuran veya sevk edilen Olası Grip vakalarından riskli grupta olanların yatarak tedavi altına alınması sağlanacaktır. ¾ Olası Grip vakalarından ayaktan tedavi uygulananlara, toplum içinde bulaşıcılığının engellenmesi için, ev istirahatı gibi önerilerle izolasyon sağlanacaktır. İletişim ¾ Salgın durumları için İl Sağlık Müdürlüğü ile irtibata geçilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 59 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 2-A. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin belirlenmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir. ¾ Acil durumlarda sağlık kuruluşlarında yetki ve sorumlulukların tanımlanması çalışmaları yapılacaktır. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Etkilenen bir ülkeye seyahat veya epidemiyolojik bağlantısı olan vakalarda influenza enfeksiyonu düşünmeleri ve bildirimini kolaylaştırıcı bilgi notları ve algoritmalar sağlık personellerine hatırlatılacaktır. Korunma ve Kontrol ¾ Sağlık Bakanlığının konu ile ilgili yayınladığı bültenler personele duyurulacaktır. ¾ Sağlık Personelinin ve kurum çalışanlarının bilgi düzeylerini yükselten ve güncel bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim çalışmaları yapılacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. İletişim ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 60 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 2-B. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Enfekte bölgeyle olan ilişkiler ve turizm amaçlı olarak alınacak sağlık önlemlerinin uygulanması Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir. ¾ Acil durumlarda sağlık kuruluşlarında yetki ve sorumlulukların tanımlanması çalışmaları yapılacaktır. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. Korunma ve Kontrol ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. Tıbbi Uygulamalar ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. İletişim ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 61 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 3. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Seçilmiş gruplarda sürveyans programının uygulamaya girmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Acil Durum Planları” gözden geçirilecektir ve tatbikat yapılacaktır. ¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç planları bölge nüfusu ve riskli gruplar göz önüne alınarak hazırlanacaktır. ¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” ihtiyaç planları, kurum sağlık personeli sayısı göz önüne alınarak hazırlanacaktır. ¾ “Grip Pandemi Hazırlıkları Kontrol Listesi” ile mevcut durum değerlendirilecek ve aksaklıklar giderilecektir. ¾ Aşı ve antiviral ilaçlar ile ilgili ihtiyaç miktarları kesinleştirilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi Hayvanlardaki influenza enfeksiyonu konusunda bölgede bir uyarı söz konusu ise, olası vakalarda epidemiyolojik bağlantı sorgulanacak ve hastalık ihbarı yapılacaktır. Korunma ve Kontrol ¾ Sağlık personelinin bilgi düzeylerini yükselten ve güncel bilgilerin aktarıldığı hizmet içi eğitim çalışmaları yapılacaktır. Tıbbi Uygulamalar ¾ Vakaların uygun sağlık kuruluşlarında tanı ve tedavileri yapılacaktır. İletişim ¾ İl Pandemi İzleme Kurulu ile irtibat sağlanacaktır. İletişim kanalları test edilecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 62 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 4. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Ulusal düzeyde sürveyans programı ve koruyucu önlemlerin yaşama geçirilmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Kişisel Koruyucu Malzeme Kitleri” temin edilecektir. ¾ Antiviral ilaç stokları temin edilecektir. ¾ Ek hizmet binaları, semt poliklinikleri, seyyar hastanelerin kurulacağı yerler belirlenecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Sürveyans sistemi azami yoğunlukta sürdürülecektir. Korunma ve Kontrol ¾ Hizmet içi eğitimler tazelenecektir ve “Vaka Tanımı” ile ilgili algoritmalar hatırlatılacaktır Tıbbi Uygulamalar ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. İletişim ¾ Özel bir uygulama yoktur. Bir önceki alarm seviyesine göre hareket edilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 63 ULUSAL ALARM DÜZEYLERİNE GÖRE İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK SAĞLIK HİZMETİ VEREN KURULUŞLARCA YAPILMASI GEREKENLER ULUSAL ALARM DÜZEYLERİ YAPILMASI GEREKENLER ALARM DÜZEYİ 5-A. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Bölgesel vakalar görüldüğü takdirde salgın yayılma önlemlerinin yaşama geçirilmesi Planlama ve Koordinasyon ¾ “Sağlık Kuruluşları Acil Durum Planları” uygulamaya başlanacaktır. ¾ Ek işgücü planlamasını devreye sokarak personel desteği sağlanacaktır. ¾ Kurum içinde influenza hastaları için yatak kapasiteleri artırılacaktır. ¾ Pandemi dalgasının sonunda stoklar tekrar gözden geçirilecek ve personelin istirahat ve tekrar istihdam durumu değerlendirilecektir. Durumun İzlenmesi ve Değerlendirilmesi ¾ Vaka ve temaslılarının izlenmesi için doğru bilgi toplama çalışmaları güçlendirilerek sürdürülecektir. ¾ Epidemiyoloji ve klinik tablodaki değişiklikler takip edilerek iletişim sistemi içinde bildirilecektir. Gereğinde klinik örnekler referans laboratuvarlara iletilecektir. ¾ Hastalığa bağlı ölümlerin doğru kayıt altına alınması sağlanacaktır. Korunma ve Kontrol ¾ Enfeksiyon kontrolü prosedürleri en üst düzeyde uygulanacaktır. ¾ Hasta ve yakınlarına kişisel korunma yöntemleri ile ilgili bilgi verilecektir. ¾ Sağlık personellerinin korunması için, pandemik aşı temin edildiyse uygulanacaktır. ALARM DÜZEYİ 5-B. Bir önceki alarm düzeyine ek olarak; Vakaların birden fazla coğrafik bölgede görülmesi durumunda salgın kontrol programının tam olarak yürürlüğe girmesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 64 Tıbbi Uygulamalar ¾ Antiviral uygulaması gerektiren hastalar hastanelere sevk edilecek olup, bu hastaların tedavileri hastane şartlarında yapılacaktır. ¾ Ayaktan tedavi düzenlene hastalar evde yatak istirahatı ile toplumdan izole edilecektir. İletişim ¾ Morg ve defin hizmetleri ile ilgili birimler ile düzenli irtibat sağlanacaktır. ¾ İletişim ve basın irtibatı konusundaki prosedürler ihlal edilmeyecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 65 9. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünce Sınır Kapılarında Alınacak Önlemler, Karantina ve İzolasyon Hizmetleri Sınır kapılarında alınacak önlemler, karantina ve izolasyon hizmetleri Sağlık Bakanlığı Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü tarafından yürütülecektir. Pandemik evreler olarak Evre3, Evre4, Evre 5 süresince Genel Müdürlüğün Karantina Daire Başkanlığı tarafından hazırlanmış olan “Hudut Kapıları Bulaşıcı Hastalıklar Acil Eylem Planı” çerçevesinde İnfluenza pandemisine uyarlanmış önlemler dünya ile eş zamanlı olarak uygulamaya konulacaktır. l. Planda Görev Yapacak Kişi ve Kurumların Görevleri Genel Müdürlük; 1. Sağlık Denetleme Merkezi baştabip/sorumlu tabiplerinin pandemi için belirleyeceği ihtiyaçları (tıbbi araç gereç, sarf malzemesi ) temin ederek ilgili merkezlere dağıtımını yapar. 2. Pandemide görev alacak ek personel ihtiyacını belirler sağlık denetleme merkezlerinin bulunduğu illerin sağlık müdürlüklerinden bu personelin görevlendirilmesini talep eder. 3. Sağlık denetleme merkezi personelini ve ek olarak görevlendirilen personeli İnfluenza konusunda eğitir. 4. Hudut Kapıları ‘‘Bulaşıcı Hastalıklar Acil Eylem Planı” çerçevesinde hazırlanmış Pandemi Planını sınır kapıları mülki idare amirliklerine bildirir ve uygulanmasını sağlar. 5. Pandemi ilgili güncel ve bilimsel verileri web sitesinde yayınlar ve bu bilgileri Sağlık Denetleme Merkezlerine gönderir. 6. Bakanlıktan acil durumlarda kullanılmak üzere hastane tahsisinin ve/veya bir bölümünün tahsisinin yapılmasını talep eder. Belirlenmiş olanlarını kendi ilgili birimlerine bildirir. Sınır Kapılarından Sorumlu Mülki İdare Amirleri; 1. Yetki alanı içinde Pandemi Planının idari olarak yürütülmesinden sorumludur. 2. Birimler arasında koordinasyon ve iletişimi kurar. Sağlık Denetleme Merkezinin koordinasyonunda diğer kurumların Pandemi Planına aktif şekilde katılmasını ve uymasını sağlar. 3. Plan tatbikatını ilgili tüm kurumların katılımıyla yaptırır. Bölge Baştabibi; 1. Genel Müdürlük ile kendisine bağlı bulunan birimler arasında koordinasyonu sağlar. 2. Bölgesinde konuyla ilgili eğitimleri yapar. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 66 Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi; 1. Pandemi Planının kendi görev sahasında uygulanmasından, her basamağının zamanında, düzgün ve eksiksiz bir şekilde yürütülmesinden birinci derecede sorumludur. 2. Pandemi Planında belirtilen görevlere uygun personelinin kimler olduğunu tespit eder. Acil eylem müdahale ekiplerini kurar. Bu ekiplerin gümrük alanında çalışacağı istasyon noktalarını tespit eder ve onay için Mülki İdare Amirine sunar. Ekipler arasında rotasyonu sağlar. 3. Pandemi sırasında görevlendirilmek üzere ihtiyaç duyacağı personel sayısını acil durum gelişmeden önce tespit eder ve Genel Müdürlüğe bildirir. 4. İhtiyaçlarını (tıbbi araç gereç, sarf malzemesi, ambulans ve diğer ulaşım araçları) tespit ederek karşılanması için Genel Müdürlüğe ve Mülki İdare Amirliğine acil talepte bulunur. 5. Tüm personelin nöbet çizelgesini düzenler. Bu personelin adres ve telefon bilgilerini içeren nöbet çizelgesini düzenli olarak Genel Müdürlüğe fakslar. 6. Tabiplerden bir veya iki tanesini kendisine yardımcı tabip olarak belirleyebilir. Bu tabipler kendi asli görevlerine ilaveten baştabibin iş yoğunluğunun olduğu veya bulunamadığı dönemlerde baştabibin görevlerini yerine getirirler. 7. Pandemi Planı ve grip hastalığı ile ilgili olarak bulaşma yolları ve korunma yöntemleri konusunda kendi sağlık personeline ve gümrük alanı çalışanlarına gerekli eğitimin verilmesini sağlar. 8. Genel Müdürlük tarafından kendisine bildirilmiş olan şüpheli vakaların önceden hazırlanmış ambulans ile hastaneye uygun bir şekilde ve önceden belirlenmiş güzergâhtan ulaştırılmasını sağlamak amacıyla ilgili personellerini bilgilendirir ve eğitir. 9. Karantina odasının yerini belirler ve donatımını sağlar. 10. Karantina odasında bir doktor ve bir hemşire görevlendirir. 11. Kendisine iletilen Notamları inceler, üst düzeye ve kendi personeline bildirir. Genel Müdürlüğe önerilerde bulunur. Sağlık Denetleme Merkezi Tabibi; 1. Baştabibin Pandemi Planına ait verdiği görevleri yerine getirmek.. 2. Acil eylem müdahale ekibine başkanlık yapar. Ekibin donanımının tam ve uygun olup olmadığını denetler. 3. Kurulan sağlık istasyonlarında, yolcuların sağlık kontrolünü yapar. 4. Giriş çıkış yapan araçların sağlık belgelerini ve şahısların sağlık deklarasyon kartlarını görevli araç personelinden teslim alarak inceler. 5. Gümrüklü alan içerisinde tüm çalışanların grip riskine karşı almış oldukları önlemleri denetler. Gerek gördüğünde eğitim verir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 67 6. Şüpheli vakaları tespit eder, tespit edilen şüpheli vakanın oluşturulan gözetim ve karantina odasına gerekli şartları sağlayarak sevkini yaptırır. Hastanın detaylı anamnez ve muayenesini takiben, şüpheli vakanın önceden belirlenmiş ambulansla yine önceden belirlenmiş güzergâhtan Sağlık Bakanlığınca tespit edilmiş hastanenin enfeksiyon hastalıkları veya ilgili diğer kliniklere sevkini yapar. Yardımcı Sağlık Personeli; 1. Baştabibin Pandemi Planına ait verdiği görevleri ve Acil Müdahale Ekip Başkanı hekimin verdiği görevleri yerine getirir. 2. Giriş çıkış yapan araçların sağlık belgeleri ve şahısların sağlık deklarasyon kartlarının toplanmasında ve kontrolünde ekip başkanına yardımcı olur. Deklarasyonları tek tek inceleyerek, şüpheli vakaları hekime sevk eder. 3. Gözlem odasında kendisine verilen tıbbi görevleri yürütür ve bunları kayıt altına alır. 4. Baştabibin görevlendirdiği bir yardımcı sağlık personeli, 2.madde de belirtilmiş olan belgeleri ve gerektiğinde yapılabilecek sağlık işlemlerine yönelik verileri kayıt altına alır ve raporlar. ll. Hizmetin Akışı 1. Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü kendisine bağlı denetleme merkezlerine pandemi ile ilgili bilgi gönderir ve takiben eğitim verir. 2. Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi Mülki İdare Amirinden acil toplantı talep eder. Diğer ilgili kurumlar da bu toplantıya katılır. Gelişen acil durumun teknik sorumlusu olarak gelişen olay hakkında ve alınacak önlemler hususunda bilgi verir, önerilerde bulunur. 3. Sağlık Denetleme Merkezinin Baştabip/Sorumlu Tabibi durum değerlendirmesini takiben, Sağlık Müdürlüğünden belirlediği ihtiyaca dayanarak personel, ambulans ve benzeri taleplerde bulunur. 4. Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi Genel Müdürlükten malzeme talebinde bulunur. Merkezdeki standart bulunan bulaşıcı hastalık koruyucu ekipmanlarını (Ek–1) talep ettiği malzemeler gelinceye kadar kullanır/kullandırır. 5. Sağlık Denetleme Merkezi Baştabip/Sorumlu Tabibi Acil Müdahale Ekiplerini yeterli sayıda kurar. • Ekipler 1 hekim, 2 yardımcı sağlık personelinden oluşur. Hizmetin düzenli ve problemsiz şekilde verilmesi açısından, Mülki İdare Amiri tarafından görevlendiren bir polis memuru da ekipte bulunabilir. • Ekiplerin görev yeri Gümrüklü Sahada araç girişinin olduğu ilk ve çıkışının olduğu son noktalarda uygun bir yere konuşlandırılmış sağlık kontrol istasyonlarıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 68 • Ekipler özel koruyucu ekipmanlarını donanırlar. • Ekipler Enfekte Bölgeden gelen araçlarda araç sorumlusu tarafından önceden dağıtılmış, yolcular tarafından doldurulmuş olan sağlık deklarasyon kartlarını araç sorumlusundan alır, araç sorumlusu teslim edeceği kartların eksiksiz ve doğru doldurulduğunu kontrol ederek verir. Araç sorumlusuna sağlık şikâyeti olan yolcusu olup olmadığını sorar. • Toplanan sağlık deklarasyon kartlarının incelenmesi sonucu ev izolasyonuna alınması ve takibi gereken kişilere ait deklarasyon kartları adreslerinin bulunduğu ilin sağlık müdürlüğüne fakslanır. • Tüm yolcuların vücut ısısı kontrolünü ve gerekli tıbbi muayenesini yapar. Şikâyeti olan yolcuların gözlem odasına intikalini sağlar. • Gözlem odasındaki Acil Müdahale Ekibi ayrıntılı anamnez alarak tespit ettiği şüpheli vakaları, önceden belirlenmiş rotadan özel donanımlı 1 hekim, 1 yardımcı sağlık personeli ve şoförü bulunan ambulansla, yine önceden belirlenmiş olan hastanenin enfeksiyon hastalıkları veya ilgili diğer kliniklere naklini sağlar. Ambulans ekibi şüpheli vakayı kliniğin bu konudaki sorumlu doktoruna teslim eder. • Gelen araç güzergâhı üzerinde iken şüpheli vaka bildirimi yapar ise şüpheli vakaya müdahale hakkında telsizle tıbbi yardımda bulunur. III. Sağlık Denetleme Merkezlerinde (SDM) Bulunması Gereken Standart Koruyucu Malzeme Listesi Görevli kişi sayısı başına ikişer takım; 1. Kişisel Koruyucu Malzeme Kiti 2. Tek Kullanımlık Beyaz Önlük (Arkadan bağlı, uzun kollu, kolları lastikli) 3. Tek kullanımlık Tulum Ayrıca aşağıdaki malzemeler SDM’de standart olarak bulunmalıdır: 1. Bir adet Steteskop 2. Bir adet Tansiyon Aleti 3. 3 Adet Termometre 4. Yeteri kadar dil basacağı 5. Işık Kaynağı IV. Kişisel Sağlık Beyanı ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 69 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HUDUT VE SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ REPUBLIC OF TURKEY MINISTRY OF HEALTH GENERAL DIRECTORATE OF HEALTH FOR BORDERS AND COASTAL AREAS SAĞLIK BEYANI / PASSENGER / CREW HEALTH DECLARATION FORM (Aşağıda yazılan belirtilerden bir ya da birkaçı sizde varsa lütfen işaretleyiniz.) (Please mark if you have one or more symptoms written below.) 1 ) Yüksek ateş ve titreme ---- High fever and chills ( ) 2 ) Öksürük ---- Cough ( ) 3 ) Nefes darlığı ---- Shortness of breath ( ) 4 ) Kas ve baş ağrısı ---- Headache and muscle aches ( ) 5 ) Boğaz ağrısı ---- Sore throat ( ) 6 ) Son 7 (yedi) gün içinde solunum yolu hastalığı olan birisi ile yakın temasta bulundunuz mu? ---- In the last 7 days have you had close contact with someone who had a severe respiratory illness? ( ) 7 ) Son 7 (yedi) gün içinde kuşlarla veya kümes hayvanlarıyla yakın temasta bulundunuz mu? ----- In the last 7 days have you had close contact with birds or poultry? ( ) ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 70 YOLCU BİLGİSİ / PASSENGER INFORMATION (Adres ve telefon 7 gün boyunca yolcunun kendisine ulaşılabilecek bilgileri içermelidir.) (In 7 days, we should be contact the passenger with these address and telephone knowledges) ADI ( NAME ) : SOYADI ( SURNAME ) : DOĞUM TARİHİ ( DATE OF BIRTH ) : TABİYETİ ( NATIONALITY ) : GELDİĞİ ÜLKE ( COUNTRY OF ARRIVAL ) : UÇUŞ NO ( FLIGHT NUMBER ) : OTURDUĞU KOLTUK ( SEAT NUMBER ) : TÜRKİYE’DEKİ ADRESİ ( ADDRESS IN TURKEY ) : TÜRKİYE’DEKİ TELEFONU: ( CONTACT PHONE NUMBER IN TURKEY ) : MOBİL TELEFON ( MOBILE PHONE ) : ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 71 KAYNAKLAR 1. Aktaş F. Orthomyxovirus ailesi (Influenza virusları). In: Topçu Willke A, Söyletir G, Doğanay M, editörler. İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul, Nobel 2002: s1274-82. 2. Arı A, Özlüarda E. Türk Tec Biol Derg, 1958; 18:13. 3. Artuk Ç. İnfluenza virusları. In: Mutlu G, İmir T, Cengiz T, Ustaçelebi Ş, Tümbay E, Mete Ö, editörler. Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. Ankara, Güneş Kitabevi 1999: s91935. 4. Beyer WEP, Palache AM, Osterhaus ADME. Comparison of serology and reactogenicity between influenza subunit vaccines and whole or split vaccines. A review and meta analysis of the literature. Clin Drug Invest 1998; 15: 1-12. 5. Boivin G, Hardy I, Tellier G, Maziade J. Predicting influenza infections during epidemics with use of a clinical case definition. Clin Infect Dis 2000; 31: 1166-9. 6. Bridges CB, Thompson WW, Meltzer MI et af. Effectiveness and cost-benefit of influenza vaccination of healthy working adults: a randomized controlled trial. JAm Med Assoc 2000; 284: 1655-1663. 7. Campbell DS, Rumley MH. Cost-effectiveness of the influenza vaccine in a healthy, working-age population. J Occup Environ Med 1997; 5: 408---414. 8. Castrucci MR, Donetelli I, Sidoli I, et al. Genetic reassortment between avian and human influenza A virus in Italian pig.Virology. 1993;193: 503-6. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2002; 51(RR-3). 10. Cohen GM, Nettleman MD. Economic impact of influenza vaccination in preschool children. Pediatrics 2000; 106:973-976. 11. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti D, Deeks J. Prevention and early treatment of influenza in healthy adults. Vaccine 2000; 18: 957-1030. 12. Doğanay M, İnfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. İstanbul , Nobel 2002 s127482. 13. Dutkowski R, Thakrar B, Froehlich E, et al. Safety and pharmacology of oseltamivir in clinical use. Druf Safety 2003;26(11):787-801. 14. Francis T, Magill TP. The incidence of neutralizing antibodies for human influenza virus in the serum of human individuals of different ages. J Exp Med 1936; 63: 655-668. 15. Furminger IGS. Vaccine production. In: Nicholson KG, (Webster RG, Hay AJ. editors. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; pp. 324-332. 16. Gerdil C. The annual production cycle for influenza vaccine. Vaccine 2003; 21: 17761779. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 72 17. Ghendon, Y Influenza surveillance. Bull World Health Org 191; 61: 509-515. 18. Govaert TME, Thijs CTMCN, Masurel N et at. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A 1domized double-blind p1acebo-controlled trial. JAm Med :roc 1994; 272: 1661-1665. 19. Gross PA, Russo C, Dran S, Cataruozolo P, Munk G, Lancey SC. Time to earliest peak serum antibody response to influenza vaccine in the elderly. Clin Diagn Lab Immunol. 1997; 4: 491-2. 20. Gross PA, Hermogenes AW, Sachs HS, Lau J, Levandowski I. The efficacy of influenza vaccine in elderly persons: meta-analysis and review of the literature. Ann Intern Med 15; 123: 518-527. 21. Harper SA, Fukuda K, Uyeki TM, Cox NJ, Bridges CB. Prevention and control of influenza: recommendations of the advisory committee on immunization practices (ACIP). MMWR 2004: 53 (No. RR-6): 1-39. 22. Hayden FG,Osterhaus AD, Treanor JJ, Fleming DM, Aoki FY, Nicholson KG, Bohnen AM, Hirst HM, Keene O, Wightman K. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. GG167 Influenza Study Group. N Engl J Med. 1997 Sep 25;337(13):874-80. 23. Heikkinen T, Ruuskanen 0, Waris M et al. Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991; 145: 445-448. 24. Hobson D, Curry RL, Beare AS, Ward-Gardner A. The role of serum haemagglutination-inhibiting antibody in protection against challenge virus infection with A2 and B viruses. J Hyg wnd) 1972; 70: 767-777. 25. Ito T, Couceiro JN, Kelm S, et al. Moleculer basis fort he generation in pig of influenza A virus with pandemic potential. J Virol. 1998;72: 7367-73. 26. Kaiser L, Wat C, Mills T, et al. Impact of oseltamivir treatment on influenza-related lower respiratory tract complications and hospitalizations. Archives of Internal Medicine 2003;163:1667-72. 27. Lasky T, Terracciano GJ, Magder L, et al. The Guillain- Barre syndrome and the 1992-1993 and 1993-1994 influenza vaccines. New Engl J Med 1998; 339: 1797-1802. 28. Long-Term-Care Committee of the Society for Healthcare Epidemiology of America. Prevention of influenza in long-term-care facilities. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999 Sep;20(9):629-37. 29. Monto AS. The role of antivirals in the control of influenza. Vaccine 2003;21:17961800. 30. Monto AS, Fleming DM, Henry D, et al. Efficacy and safety of the neuraminidase inhibitor zanamivirin the treatment of influenza A and B virus infections. J Infect Dis 1999 Aug;180(2):254-61. 31. Monto AS, Webster A, Keene O. Randomized, placebo-controlled studies of inhaled zanamivir in the treatment of influenza A and B: pooled efficacy analysis. J Antimicrob Chemotherapy 1999;44:23-9. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI 73 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 32. Monto AS, Davenport FM, Napier JA, Francis T. Modification of an outbreak of influenza in Tecumseh, Michigan by vaccination of schoolchildren. J Infect Dis 1970; 122: 16-25. 33. Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, Edwards KM. Efficacy of inactivated and coldadapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J2001; 20: 733-740. 34. Neuzil KM, Edwards KM. Influenza vaccines in children. Semin Pediatr Infect Dis 2002; 13: 174-181. 35. Nichol KL. The efficacy, effectiveness and cost-effectiveness of inactivated influenza virus vaccines. Vaccine 2003; 21: 1769-1775. 36. Nichol KL. Efficacy/clinical effectiveness of inactivated influenza virus vaccines in adults. In: 37. Nichol KL, Nordin J, Mulloo1y J et at. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. New Engf J Med 2003; I: 1322-1332. 38. Nichol KL, Wuornema J, Yon Sternberg T. Benefits of influenza vaccination for low; intermediate- and high-risk senior citizens. Arch Intern Med 1998; 158: 1769-1776. 39. Nichol KL, Lind A, Margolis KL et at. The effectiveness of vaccination against influenza in healthy, working adults. New Engl J Med 1995; 333: 889-893. 40. Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003; 21: 2207-2217. 41. Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; pp. 358-372. 42. Nicholson KG, Tyrrell DAJ, Harrison P et al. Clinical studies of monovalent inactivated whole virus and subunit NVSSR/77 (HIN1) vaccine: serological responses and clinical reactions. J Biol Stand 1979; 7: 123-136. 43. Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus ADME, et al. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: a randomised controlled trial. Neuraminidase Inhibitor Flu Treatment Investigator Group. Lancet. 2000 May 27;355(9218):1845-50 44. Office of Technology Assessment. Cost-effectiveness of influenza vaccination. Washington, DC: Congress of the United States, 1981. 45. Özlüarda E. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Derg, 1968; 28(3): 244-61. 46. Özlüarda E. Weekly Epidemiological Record, 1969; 9:161. 47. Özlüarda E. Türk Hijyen ve Deneysel Biyoloji Derg, 1970; 30(2):110-21. 48. Palache AM, Beyer WEP, Lüchters Get al. Influenza vaccines: the effect of vaccine dose on antibody response in primed populations during the ongoing interpandemic period. A review of the literature. Vaccine 1993; 11: 892-908. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 74 49. Park CL, Frank AL, Sullivan M, Jindal P, Baxter BD. Influenza vaccination of children during acute asthma exacerbation and concurrent prednisone therapy. Pediatrics 1996; 98: 196-200. 50. Patriarca PA, Arden NH, Koplan JP, Goodman RA. Prevention and control of type A influenza infections in nursing homes. Benefits and costs of four approaches using vaccination and amantadine. Ann Intern Med 1987; 107: 732-40. 51. Peiris M, Yuen K, Leung CW et al. Human infection with H9N2. Lancet. 1999; 354:916. 52. Postma MJ, Bos JM, Van Gennip M er at. Economic evaluation of influenza vaccination. Assessment for The Nether1ands. Pharmacoeconomics 1999; 16(Suppl1): 33-40. 53. Public Health Agency of Canada (PHAC). Statement on travel, inluenza and prevention. Canada Communicable Disease Report 2005; 31: ACS 2. 54. Reichert TA, Sugaya N, Fedson DS et al. The Japanese experience with vaccinating schoolchildren against influenza. New Engl J Med 2001; 344: 889-896. 55. Ruben FL. Prevention and control of influenza. Role of vaccine. Am J Med 1987; 82(SuppI 6a): 31-34. 56. Safranek TJ, Lawrence DN, Kurland LT et aZ. Reassessment of the association between Guillain-Barre syndrome and receipt of swine influenza vaccine in 1976-1977: results of a two-state study. Am J EpidemioZl991; 133: 940-951. 57. Singh S, Barghoorn J, Bagdona SA, et al. Clinical benefits with oseltamivir in treating influenza in adult populations. Cl Drug Invest 2003;23(9):561-569. 58. Small PR, Waldman RA, Bruono JC, Gifford GE. Influenza Infection in ferrets: Role of serum antibody in protection and recovery. Infect Immun 1976; 13: 417-424. 59. Smith W; Andrews CH, Laidlaw PP. A virus obtained from Influenza patients. Lancet 1933; ii: 66-68. 60. Stohr K. The global agenda on influenza surveillance and control. Vaccine 2003; 21: 1744-1748. 61. Taubenberger JK, Reid AH, Krafft AE, et al. Initial genetic characterization of the 1918 “Spanish “ influenza virus. Science. 1997; 275:1793-96. 62. The Norwegian National Influenza Pandemic Preparedness Plan. Norwegian Ministry of Health. July 2003. 63. Tominack RL, Hayden FG. Rimantadine hydrochloride and amantadine hydrochloride use in influenza A virus infections. Infect Dis Clin North Am. 1987; 1: 459-78. 64. Treanor J, Keitel W, Belshe R, et al. Evaluation of a single j dose of half strength inactivated influenza vaccine in healthy.! adults. Vaccine 2002; 20: 1099-1105. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 75 65. Treanor JJ. Influenza virus. (Eds: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R ) Principles and Practices of Infectious Diseases. Sixth edition, Churchiil Livingstone,Philadelphia.2005: 2060-85. 66. Treanor JJ, Hayden FG, Vroorman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: a randomized controlled trial. US Oral Neuraminidase Study Group. JAMA. 2000 Feb 23;283(8):1016-24. 67. Van Essen GA, Forleo E, Palache AM, Fedson DS. Influenza vaccination in 2000: vaccination recommendations and vaccine use in 50 developed and developing countries. Vaccine 2003; 21: 1780-1785. 68. Vu T, Farish S, Jenkins M, Kelly H. A meta-analysis of effectiveness of influenza vaccine in persons aged 65 years and over living in the community. Vaccine 2002; 20: 1831-1836. 69. Ward P, Small I, Smith J, et al. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of an influenza pandemic. J Antimicrob Chemother 2005 Feb;55 Suppl 1:i5-i21. 70. WHO Guidelines On The Use Of Vaccines And Antivirals During Influenza Pandemics, 2004. 71. WHO, Influenza pandemic Plan. The Role of WHO and Guidelines for National and Regional Planning. Geneva, Switzerland, April 1999 72. WHO Department of Communicable Disease Surveillance and Response WHO consultation on priority public health interventions before and during an influenza pandemic. Geneva, Switzerland 16-18 March 2004. 73. Wilde JA, McMillan JA, Serwint J et at. Effectiveness of infuenza vaccine in health care professionals: a randomized 1. JAm Med Assoc 1999; 281: 908-913. 74. Wiselka MJ. Vaccine safety. In: Nicholson KG, Webster RG, ay AJ, editors. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; 1. 346--357. 75. Wood JM, Williams MS. History of inactivated influenza Vaccines. In: Nicholson KG, 76. Wood JM, Levandowski RA. The influenza vaccine licensing process. Vaccine 2003; 21: 1786-1788. 77. Webster RG, Hay AJ, editors. Textbook of Influenza. Blackwell Science, 1998; pp. 317-345 78. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2000; 75: 281288. 79. World Health Organization. Influenza vaccines. Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 230239. 80. World Health Organization. Department of Communicable Disease Surveillance and Response Global Influenza Programme. WHO global influenza preparedness plan. WHO(CDC/CSR/GIP/2005.5. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 76 81. World Health Organization. Global agenda on influenza- adopted version. Part I, Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 179-182; Part II, Wkly Epidemiol Rec 2002; 77: 191-196 (http://www.who.int/emc/ diseases/flu/global_agenda_report/Contentpandemic.htm) 82. Wright PF, Neuzil KM. Influenza viruses. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious Diseases. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins 2004; p1987. 83. Yuen K, Chan PKS, Peiris M, et al. Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1. Lancet. 1998;351: 467-71. 84. Zambon M, Joseph C. Plan for Pandemic Influenza. Public Health Laboratory Service. England, July 2001 85. http://www.cdc.gov 86. http://www.who.int 87. http://www.emea.eu.int/pdfs/human/bwp/021496en.pdt ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 77 EK 1. İNFLUENZA VE EPİDEMİYOLOJİSİ A. Etkenin Özellikleri Ve Tanı Yöntemleri İnfluenza viruslarının yol açtığı, akut üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları ile başlayan bir hastalıktır. Hastalığa grip adı da verilmekle birlikte, diğer virusların yaptığı üst solunum yolu enfeksiyonlarına da toplumda grip denilmektedir. Bu durum hastalığın diğer üst solunum yolu enfeksiyonları ile karıştırılmasına neden olmaktadır. A.1. Etkenin Yapısal Özellikleri: Etken influenza virüsü olup, bu virüs Orthomyxoviridae ailesinden, zarflı, negatif polariteli tek sarmallı RNA virüsüdür. Nükleokapsid ve matriks proteinlerine göre influenza A, B ve C olmak üzere üç antijenik tipi vardır. İnfluenza virüslerinin yapısında hemaglütinin (HA) ve nöraminidaz (NA) olarak adlandırılan zarf glikoproteinleri vardır. HA, virüsün hücreye bağlanmasında rol alırken, NA ise müsin tabakayı uzaklaştırarak bu bağlanmayı kolaylaştırır. İnfluenza A virüsleri HA ve NA glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. İnsanlarda üç tip HA (HA 1.2.3) ve iki tip NA (NA 1 ve 2) saptanmıştır. İnfluenza B ve C virüslerinin HA ve NA alt tipleri yoktur. influenza A’da daha çok olmak üzere influenza virüslerinde antijenik değişimler sıktır. Bu değişimler epidemi ve pandemilere yol açmaktadır. Antijenik değişimler iki türlü olmaktadır: A. Antijenik kayma (antijenik şift): Rekombinasyon sonucu virüste yeni bir yüzey glikoproteini ortaya çıkmaktadır. Bu tür değişimler pandemilere yol açmaktadır. B. Antijenik sürüklenme (antijenik drift): Hemaglütinin ile nöraminidaz glikoproteinlerinde görülen nokta mutasyonları sonucunda oluşmaktadır. Antijenik drift epidemilere neden olmaktadır. A.2.Etkenin Epidemiyoljik Özellikleri: A.2.1. Zamana ait özellikler: Bazı bölgelerde her mevsim görülmekle beraber, genellikle mevsimsel değişim söz konusudur. Havaların soğuduğu ve nem miktarının düştüğü dönemlerde hastalık görülme sıklığı artmaktadır. Hastalık toplumda genellikle sonbahar mevsiminin sonlarında başlayıp ilkbahar aylarına kadar sık olarak görülmektedir. Hastalığın zamana göre değişim göstermesinde çevresel faktörler önemli rol oynamaktadır. Kalabalık ve havalandırmanın iyi olmadığı kapalı alanların kullanımının daha çok havaların soğuduğu dönemlerde olması, hastalığın mevsimsel olma özelliğine etki yapan önemli çevresel etkenlerdendir. A.2.2. Yer özellikleri: Tüm dünyada görülmektedir. A.2.3. Kişi özellikleri: Her yaşta görülebilen influenza enfeksiyonları, bebek ve çocuklar ile yaşlılarda daha öldürücü seyretmektedir. Ayrıca kişilerin kronik hastalıklarının olması (kronik akciğer hastalıkları, romatizmal ve koroner kalp hastalıkları, diabetes mellitus, kronik nefrit, Parkinson, multipl skleroz gibi nörolojik hastalıklar, maligniteler, anemi) sigara kullanımı ve gebelik influenza enfeksiyonu için hastaneye yatış ve ölüm olaylarında risk faktörleri arasındadır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 78 A.2.4. Konakçı seçimi: İnfluenza virüsleri insanlardan başka domuz, kuş, at ve deniz memelilerinde hastalık yapmaktadır. Son yıllarda kuşlarda görülen influenza (avian influenza) suşunun yeni bir pandemiye yol açmasından korkulmaktadır. A.2.5. Bulaşma özellikleri: İnfluenza virüsü, en sık öksürme ve hapşırma ile ortama saçılan damlacıklar yoluyla insandan insana bulaşır. Nadiren kontamine el ve diğer nesneler bulaşmada rol alır. İnfluenza virüsünün enfektivitesi etkenin tipine göre değişmektedir. Buna bağlı olarak da toplumda yayılma hızı farklılık gösterebilmektedir. Hastalığa özel atak hızı erişkin kişilerle karşılaştırıldığında, çocuklarda daha yüksektir. Okul öncesi ve okul çağı çocuklarda atak hızının yüksek olması, hastalığın toplumda yayılmasında önemli faktörlerden biridir. Hastalığın bulaştırıcı olduğu dönem, semptomların başlamasından önceki 24 saat ve sonraki beş günlük dönemdir. Hastalığın kuluçka dönemi 1–4 gündür. Hastalık sporadik vakalar, bölgesel epidemiler veya pandemiler şeklinde görülmektedir. Bu nedenle hastalığın özelliklerinin ve etkilerinin “pandemi dönemleri” ve “pandemi dönemleri dışında” incelenmesi yarar sağlamaktadır. A.3. Hastalık Tanısı A.3.1. Klinik belirti ve bulgular Titreme ile yükselen ateş, öksürük, boğaz ağrısı, baş ağrısı ve kas ağrısı hastaların çoğunda görülen semptomlardır. Ateş genellikle 3 gün sürer. En sık görülen komplikasyonlar akciğerle ilgili olanlardır; • Primer viral pnömoni • Sekonder bakteriyel pnömoni görülebilir. Akciğer dışı komplikasyonları ise; • Miyozit • Miyokardit • Perikardit • Ensefalit • Nadiren Guillain-Barre sendromudur. A.3.2. Tanı İnfluenza testleri için uygun örnekler nazofarengiyal veya boğaz sürüntüsü, burun yıkama suyu, burun veya bronş aspiratı ve balgamdır. Örnekler hastalığın ilk dört gününde alınmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 79 - Virüs izolasyonu Salgın dönemlerinde etken suşun izolasyonu ve subtip tayini için kültür gereklidir. Zaman ve emek gerektiren bir yöntemdir. Örnekler transport besi yerinde hızlı bir şekilde laboratuvara ulaştırılmalıdır. - Viral antijenlerin tayini Antijen tayini hızlı tanı testleriyle yapılabilmektedir. Bu testlerin duyarlılığı %70’in üzerindedir. Özellikle salgın dönemlerinde hızlı tanı amacıyla kullanılan testlerdir. Nazofarengiyal yıkama ve sürüntü örneklerinde yöntemin duyarlılığı diğer örneklerden daha yüksektir. - Moleküler tanı Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile örneklerde viral RNA aranabilir. Tanı testleri hakkında diğer bilgiler aşağıdaki tabloda özetlenmiştir: İnfluenza Tanı Testleri Saptanabilen Yöntem influenza tipleri Viral kültür A ve B Hızlı testler A ve Ba EIA A ve B PCR A ve B Tanı koymak için geçen süre Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun 5-10 gün ve bronş yıkama suyu, burun aspiratı, balgam Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun <30 dakika yıkama suyu, burun aspiratı, balgamb Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun 2 saat ve bronş yıkama suyu Nazofarengiyal ve boğaz sürüntüsü, burun 1-2 gün ve bronş yıkama suyu, burun aspiratı, balgam Uygun örnekler a Bazı testlerde tip tayini yapılamaz. Kullanılan teste göre alınacak örnekler değişebilir. b B. Pandemi Dönemleri Dışında, İnfluenzanın Özellikleri Ve Etkileri İnfluenza A virüsü değişik canlılarda (insan, domuz, at, deniz memelileri ve kuşlarda) izole edilebilir. Domuzlar influenza virüsü için kuşlar ve insanlar arasında bir ara konaktır. Domuz trakeasında insan influenza virüsüne ( SA2-6 Gal reseptörü) ve kuş influenza virüsüne (SA2-3 Gal reseptörü) ait reseptörlerin birlikte bulunduğu gösterilmiştir. Bu durum genetik çeşitlenmede ( reassortment) önemlidir. İnfluenza B insanda, influenza C ise domuz ve insanda hastalık yapabilmektedir. Sadece solunum yoluyla bulaştığı düşünüldüğünde, influenza virüsünün kuşlar ve (insan dâhil) memeliler arasında geçiş ihtimali azmış gibi görülebilir. Ancak ördeklerin kolon kriptik epitel hücrelerinde bulunan Neu5-Gc2-3Gal reseptörleri influenza A ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 80 virüsünün burada çoğalmasını sağlamaktadır. Böylece yüksek konsantrasyonda virüs sulara atılmaktadır. Sonuçta influenza su yoluyla vahşi kuşlardan evcil kuşlara ve insanlara geçebilmektedir. Hayvanlarla yakın temas sonucu antijenik drift veya shift geçiren virüs insanlarda sporadik veya pandemik influenzaya neden olmaktadır. C. Pandemik İnfluenza, Özellikleri ve Etkileri İnfluenzaya benzer ilk pandemi 1580'de yaşanmıştır. O zamandan bu yana 31 muhtemel influenza pandemisi bildirilmiştir. Tarihi örneklere dayanılarak influenza salgınının normalde her yüz yılda 3–4 defa ortaya çıkması beklenebilir. Sadece influenza A tipi pandemi yapmaktadır ve pandemik suşlarda antijenik kayma (shift) ortaya çıktığı gözlenmiştir. Böylece 20. yüzyılda, 1918- 1919 influenza pandemisi (H1N1) 20 milyon insanın ölümüne neden olmuş, bunu dünya çapında 40-50 milyon ölüme sebep olduğu tahmin edilen, 1957 – 1958 (H2N2) ve 1968 – 1969 (H3N2) salgınları izlemiştir. 20. yüzyıldaki pandemilerin genel özellikleri: Pandemi Ölüm (ABD) Özellikler 1918–1919 500.000 En yüksek mortalite 15–35 yaş grubunda İspanyol gribi tespit edilmiştir. Hızla solunum yetmezliği ve ölüme götüren ağır bir seyir göstermiştir. 1957–1958 70.000 Mortalite daha çok çocuk ve yaşlılarda Asya gribi görülmüştür.(ılımlı seyirli virüs) 1968–1969 34.000 Bu salgına ait özellikler Asya gribine Hong Kong gribi benzemektedir. 1977 25.000 Ölenlerin yaklaşık %25’i yaşlılardır. Bu Rus gribi salgına ait özellikler 1918-1919 yıllarındaki pandemiye benzemektedir. Virüs tipi A (H1N1) A (H2N2) A (H3N2) A (H3 N2) ve (H1 N1) DSÖ 1948 yılından itibaren influenza virüslerinin aktivitelerini yakından takip etmektedir. Son yıllarda İnfluenza virüsünün antijenik yapısındaki değişim devam etmektedir. Bu değişime ait bilgiler aşağıda sunulmuştur: • 1997 A/H5N1 avian influenza, Hong Kong, • 1999 A/H9N2 insan vakaları, Hong Kong, • 2003/04 A/H7N7 insan vakaları, Hollanda, İngiliz Kolombiyası, • 2002/03 SARS salgını, respiratuvar bir virüsün global ve hızlı yayılımı, • 2003/04/05 A/H5N1 daha fazla insan vakaları, GD Asya (Kore, Vietnam, Tayland) Yeni bir influenza pandemisinin kaçınılmaz ve muhtemelen yakın olduğu konusunda fikir birliği vardır. Salgının bir yıldan az bir sürede tüm dünyaya yayılması ve dünya nüfusunun yaklaşık %25’inin salgından etkilenmesi beklenmektedir. Muhtemel bir pandemi için iyimser senaryolara göre, dünya çapında 233 milyon poliklinik muayenesi, 5.2 milyon hasta yatışı ve 7.4 milyon ölüm tahmini yapılmaktadır. Genel olarak yetersiz ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 81 sağlık ve beslenme şartlarından dolayı gelişmekte olan ülkelerde salgının etkisi muhtemelen çok daha büyük olacaktır. Pandemi başlangıcı, yeni virüs tipiyle insandan insana bulaşmanın kanıtlarının bulunması ve bir ülkede en az birkaç salgın olmasıyla kendini gösterir. Bu esnada akut solunum yolu hastalıklarından kaynaklanan morbidite ve mortalitede beklenmeyen artışlar görülmesi uyarıcıdır. Bütün ırk ve cinsler virüse duyarlıdır. Hastalık, öncelikle çocuklarda solunum yolu enfeksiyonları nedeniyle okul devamsızlıklarının artmasıyla fark edilir. Hastalığın erişkinlerde ortaya çıkışı ve işyeri devamsızlıkları daha sonra görülür. Hastalanan ve ölenlerin dışında çok büyük sosyal ve ekonomik kayıplar ortaya çıkar. Yeni bir pandemiye yol açacak virüsün enfektivitesi, farklı yaş gruplarındaki atak hızı ve hastalığın şiddetini önceden kestirmek zordur. Pandeminin bir toplumdaki etkilerini tahmin etmek için teorik matematiksel modeller ortaya konmuştur. Kontrol önlemleri (aşılama, ilaçlar) alınmadığı takdirde orta düzey bir pandemide ABD’de 89.000–207.000 bin ölüm, 314.000–734.000 hastaneye yatış, 18–42 milyon ayaktan muayene ve 20–47 milyon ek hastanın ortaya çıkacağı tahmin edilmektedir. Bu tabloda ABD nüfusunun %15-35’inin influenzadan etkileneceği, salgının 71,3–166,5 milyar dolar ekonomik zarara yol açabileceği hesaplanmaktadır. C.1. İnfluenza pandemilerinin ülkemizdeki etkileri: Türkiye’de, influenza üzerindeki çalışmalara Refik Saydam Merkez Hıfzısıhha Enstitüsü’nde, 1948–49 yıllarında görülen influenza salgını sırasında başlanmıştır. Hasta boğaz çalkantılarından izole edilen virüsler, Dünya Grip Merkezi’nde (WIC) A1 tipi influenza virüsü olarak identifiye edilmiştir. 1958 salgınında A/Turkey 1/57 izole edilmiştir. Bu ağır salgın sırasında birçok virüs izole edilmiş ve bunlar Dünya Grip Merkezi tarafından Asya gribi virüsüne identik bulunarak A2 olarak adlandırılmıştır. Hong Kong’taki epidemi başlangıcında WIC’den Hong Kong suşu temin edilmiş ve A2/Hong Kong/1/68 suşu ile monovalan inaktive influenza aşısı hazırlanmıştır. Bu salgından önce aşılar, dünyada hâkim olan influenza A ve B virüs suşları ile duruma göre monovalan veya polivalan olarak hazırlanmıştır. Serumlarda bu suşa karşı antikor durumu hemaglütinasyon inhibisyon testi ile araştırılmış ve sonuçta, halkın Hong Kong suşuna karşı bağışıklığının çok düşük olduğu gösterilmiştir. İnfluenza ve benzeri hastalıkların ihbarı zorunlu olmadığından ve şüpheli hastalardan numuneler gönderilmediğinden başlangıçta salgının ülkemize girip girmediği ve yayılma derecesi tespit edilememiştir. Ancak 1969 yılı Şubat ayında gribe benzer vakalar artmıştır. Boğaz çalkantılarından birinde mevsimin ilk izolasyonu yapılmış ve bu virüsün Hong Kong varyantına çok benzediği anlaşılmıştır. Dünya İnfluenza Merkezi’nde Hong Kong varyantı ile aynı olduğu teyit edilmiş ve böylece Hong Kong grip salgınının ülkemize de girdiği anlaşılmıştır. Ülkemizde 1969 yılı başında Hong Kong virüsle meydana gelen salgınlar sınırlı kalmış, ancak 1970 yılı başında aynı virüs suşu ile geniş bir epidemi ortaya çıkmıştır. 1969–70 mevsiminde gribal vakalar Aralık ayının ortalarından itibaren artmaya başlamış, 1970 Ocak ayına kadar şiddetli ve geniş bir epidemi halini almıştır. Bu salgın esnasında 14 suş soyutlanmıştır. Şubat sonunda epideminin şiddeti azalmaya başlayarak sporadik vakalar şeklinde devam etmiştir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI 82 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI EK 2. KORUNMA VE TEDAVİ A. Aşılar 1. Aşı Uygulamalarında Mevcut Politika İnfluenza aşısı Sağlık Bakanlığı tarafından yüksek risk gruplarına önerilen bir aşıdır. 2005 yılı Bütçe Uygulama Talimatı’nın 12.7.3. no’lu Aşı Uygulaması maddesi ile yüksek risk gruplarında Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve Yeşil Kartlılar için resmi reçetelerde geri ödeme sağlanmıştır. Sağlık Bakanlığı’nın yüksek risk grubu olarak tespit ettiği gruplar şöyledir; • 65 yaş ve üzerindeki kişiler ve yaşlı bakımevleri ve huzurevlerinde kalan kişiler sağlık kurulu raporu aranmaksızın, • Astım dâhil kronik pulmoner ve kardiyovasküler sistem hastalığı olan erişkin ve çocuklar, • Diabetes Mellitus dâhil herhangi bir kronik metabolik hastalığı, renal disfonksiyonu, hemoglobinopatisi olan veya immunosupresif erişkin ve çocuklar, • 6 ay–18 yaş arasında olan ve uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuk ve adölesanlar. Bu risk gruplarında kişilerin hastalıklarını belirten heyet raporuna istinaden tüm tabiplerce reçete edildiğinde aşıların bedelleri kurumlarınca ödenmektedir. 2. Aşı Türleri Her yıl Eylül ve Şubat aylarında DSÖ Global Influenza Programı tarafından, Güney yarıkürede Mayıs–Haziran aylarında, Kuzey yarıkürede ise Kasım-Aralık aylarında başlayan influenza sezonu için aşı içeriklerini tayin etmektedir. Aşı içerikleri tüm dünyadaki “ulusal influenza merkezleri” ve DSÖ referans merkezlerinden gelen veriler değerlendirilerek belirlenir. Mevcut influenza aşıları 2 İnfluenza A ve bir adet influenza B olmak üzere 3 antijen içerir. Bunlar İnfluenza A subtipleri olan H3N2 ile H1N1 ve bir tip influenza B’dir. İnfluenza aşıları 3 tiptir: a) inaktive virüs içeren tüm virüs aşıları; b) deterjan uygulamasıyla parçalanan virüs partiküllerinden oluşan split virüs aşıları; c) esas olarak hemaglütinin ve nöraminidaz içeren ve diğer virüs bileşenlerinin çıkarıldığı subunit aşılar Canlı influenza aşıları bağımsızlığını kazanmış eski Sovyetler Birliği üyesi devletlerde ve diğer bazı ülkelerde kullanılmaktadır. Canlı influenza aşısının nazal yoldan uygulanmasını sağlayan bir aşı ise ABD’de ruhsat almıştır. Ancak bu aşı sadece 5-49 yaşındaki sağlıklı kişilerde endikedir. Kronik hastalıkları olan risk gruplarında ve hamilelerde kontrendikedir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 83 3. Aşı Etkinliği Aşının etkinliğiyle ilgili rakamlar aşağıdaki etkenlere göre önemli ölçüde değişiklik göstermektedir: (1) aşı ve salgına yol açan virüs suşu arasındaki antijenik uyum; (2) yaş grupları ve aşıların klinik kategorileri; (3) çalışmanın diagnostik sonlandırma ölçütü ve (4) tanının kesinliği. 3.1. Aşı immünojenitesinin değerlendirilmesi Pek çok ülkede sadece grip aşısının kompozisyonu değil, aşı immünojenitesi de AB kriterleri içinde uygulanmaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi, günümüzdeki inaktive grip aşıları, özellikle HA’ya karşı olmak üzere viral yüzey antijenlerine karşı, etkin sistemik antikor cevabı üretilmesini hedefler. Buna göre aşı etkinliği, serolojik veriler, özellikle de seroproteksiyon oranları ve antikor titreleri temelinde değerlendirilir. Antikor titrelerine, genellikle hemaglutinasyon-inhibisyon (HI) etkinliği veya nadiren tek radiyal hemoliz (SRI) bazında karar verilir. HI testinde, aşılanmış bireylerin serum örneklerinde, influenza virüsü tarafından, viral HA’nın, sialik asit içeren glikoprotein ve alyuvarların yüzeyindeki glikolipidlerle etkileşimi aracılığı ile eritrosit agglutinasyonu yapma yeteneği ölçülür. HA’ya yönelen antikorlar, bu etkileşime katılırlar ve agglutinasyon sürecini inhibe ederler. Uygulamada, serumun seri dilüsyonları, genelde kobaylardan veya hindilerden alınan sabit miktarda eritrosit konsantrasyonu eklendikten sonra, standardize edilmiş miktarlarda influenza virüsü ile birlikte inkübe edilir ve hemaglutinasyonun derecesi değerlendirilir. Agglutinasyonun hâlâ oluşabildiği en yüksek serum dilüsyonu, HI titresi olarak tanımlanır. SRH testi, HA’ya karşı antikor seri dilüsyonlarının, kobay komplemanı varlığında eritrositleri parçalama kapasitesini değerlendirir. Aşı değerlendirmesinde Avrupa Birliği Kriterleri Kriterler 18–60 yaş Anti-HA antikor titresinde anlamlı artışlar veya >%40 serokonversiyonlar Titredeki ortalama geometrik artış >2.5 2 HI titresi >40 veya SRH titresi >25mm olan >%70 hastalar >60 yaş >%30 >2.0 >%60 (http:// www.emea.eu.int/pdfs/human/bwp/021496en.pdf) 22 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 84 Avrupa İlaç Ajansı (EMEA), grip aşısı etkinliğinin yıllık değerlendirmesi için gerekenleri resmi olarak standardize etmiştir. Bunlar, titrede belirlenen oranda artış veya aşılama üzerine, antikor sayısında anlamlı artıştır. Ek olarak, 18–60 yaş arasında ve 60 yaş üzerinde olan 50 gönüllü arasında yapılacak, yıllık bir klinik çalışmaya gerek vardır. Grip aşılamasının kapsama alanının artmasına rağmen, grip salgınlarının devam etmesi nedeniyle influenzaya karşı immünizasyonun değeri uzun süre sorgulanmıştır. Bu nedenle, grip aşılamasının etkileri hakkında bilimsel bir bakışa gereksinim vardır. Pek çok klinik çalışma, grip aşılamasının yararlı etkilerini açıkça gösteren sonuçlara sahiptir. Grip aşısının ana hedef gurubu yaşlılar olduğu için, aşılamanın yararını değerlendiren klinik çalışmaların büyük kısmı, bu yaş gurubunu ilgilendirmektedir; bu durum aşağıda daha detaylı tartışılacaktır. Diyabetik, astımlı veya kardiyovasküler hastalığı olan bireyler gibi diğer hedef guruplarındaki bireysel çalışmalarda da yararlı etkiler açıkça gösterilmiştir. Ek olarak, daha genç (çalışan) erişkinlerde ve çocuklarda influenza aşılamasının potansiyel yararı hakkındaki farkındalık ve deliller artmaktadır. 3.2. Aşı etkinliği ve grip aşılamasının klinik etkililiği İnfluenza aşılamasının sonuçları değerlendirilirken, genelde aşı etkinliği ve aşılama etkililiği arasında ayrım yapılır. Aşı etkinliği, aşılanmış ve aşılanmamış bireyler arasında, laboratuarla doğrulanan influenza enfeksiyonu oranlarında saptanan azalmadır. Bu nedenle aşı etkinliği, aşılama sonucunda influenza enfeksiyonu oranlarındaki özgün azalmayı ölçer. Yaklaşık %5-10’luk influenza atak hızı ile aşı etkinliğinin doğru tahmini, kontrollü ve geniş grup değerlendirmeleri yapılan çalışmalara ihtiyaç duyar. Aşı etkinliği, kesinlikle, aşı bileşenleri ile yayılımdaki virüs suşları arasındaki uyuma bağlıdır. Klinik etkililik, daha az özgün, ama grip aşılamasının yararı ile ilgili önemli bir ölçümdür. İnfluenzaya özgün olmayan, ancak klinik olarak ilişkili hastalıkların, tüm influenza benzeri hastalıkların, pnömoniye veya tüm durumlara bağlı hastaneye yatışların ve tüm nedenlere bağlı ölümlerin azalmasını inceler. Bu parametre influenza virüsü ile ilgili olmayan hastalıkların sonuçlarını da içerdiğinden, aşılamanın klinik etkililiği, genellikle gerçek aşı etkinliğinden daha düşük tahminler gösterir. Aşının gerçek performansının küçümsenmesine neden olabileceği için, klinik etkililik ve aşı etkinliği birbiri ile karıştırılmamalıdır. 3.3. Yaşlılarda, aşılamanın sağlık yararları Aşı suşları ile yayılımda olan virüs arasında iyi bir uyum sağlandığında, inaktive grip aşısının yaşlılar arasındaki etkinliğinin %60 olduğunu gösteren pek çok çalışma vardır. Örneğin, büyük, randomize, çift-kör, Hollanda’daki 60 yaş ve üzeri 1838 kişiyi kapsayan çalışmada aşı etkinliği %58 olarak bulunmuştur. Bu çalışma 1991–92 kış sezonunda yürütülmüş ve yayılımdaki virüsle iyi uyum gösteren multivalan inaktive grip aşısı kullanılmıştır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 85 Pek çok çalışma, yaşlılarda grip aşılamasının klinik yararını ikna edici bir şekilde ortaya koymuştur. Örneğin ABD’deki, iki sezona (1998–2000) yayılan ve toplum içinde ikamet eden 300 000 yaşlı hastayı (>65 yaş) içeren geniş bir çalışmada, nüfusun %55,5%59,7’sine grip aşısı uygulandığında, aşılama ile pnömonide (%29–32), kardiyak hastalıkta (%19), ve serebrovasküler hastalıkta (%16–23) şeklinde anlamlı düşüşler meydana gelmiştir. Başka çalışmalar, grip aşısının, miyokard enfarktüsü geçiren hastalarda bir yıllık mortalite oranlarında (%66 azalma) veya ileri iskemik olay riskinde anlamlı azalmalar ima etmektedir. Toplumda yaşayan daha yaşlı vatandaşlar arasında, oldukça geniş bireysel çalışmaları kapsayan bir meta-analizde, aşılama, yaşlılar arasında hastaneye yatışı ve ölüm oranlarını azaltmaktadır. Bir başka meta-analiz, influenza aşılamasının bakımevi sakinleri arasında yüksek oranda etkili olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, yaşlılarda influenza aşılamasının önemini vurgulamakta ve bu hedef gurupta aşılama oranının artırılması çabalarını desteklemektedir. 3.4. Yaşlılarda aşılamanın maliyet-etkililiği Pek çok ülkede yürütülen ekonomik değerlendirmeler, yaşlı vatandaşların influenzaya karşı aşılanmalarının daima maliyet-etkili, sıklıkla da maliyet-kazançlı olduğunu ima etmektedir.Örneğin, Minesota’da yapılan 6 yıllık bir çalışmada, bakım evleri sakinlerinin gribe karşı aşılanması, direkt medikal maliyetlerin azalmasına bağlı olarak, kişi başına ortalama 73$ net tasarrufla ilişkili bulunmuştur. Aşılama gerek sağlıklı, gerekse altta yatan kronik hastalığı olan yaşlılarda maliyet etkili, hatta maliyetkazançlı görülmektedir. 1995-96 ve 1997-98 mevsimlerinde, Hollanda’da yürütülen bir çalışmada grip aşılaması, yüksek riskli yaşlılar için maliyet-kazançlı, tüm yaşlılar ve düşük riskli yaşlılar için maliyet etkili bulunmuştur. Bu çalışmada maliyet-etkililik oranları bütün yaşlılar için kazanılan yaşam yılı başına maliyeti 1820€ ve düşük riskli olanlar için, kazanılan yaşam yılı başına maliyeti, 6900€ olarak bulunmuştur. Fransa ve Almanya’da da, benzer sonuçlu çalışmalar yapılmıştır. 3.5. Sağlıklı genç erişkinlerin aşılaması Genç erişkinler, gribin ciddi komplikasyonları açısından genelde risk taşımasalar da, grip, iş devamsızlığının, azalmış iş üretkenliğinin ve iş dışı aktiviteleri etkileyen halsizliğin önemli bir sebebi olmayı sürdürmektedir. Çalışan erişkinlerde aşılamanın potansiyel yararına odaklanmadaki artışın nedeni bu husustur.13,14 İleriye dönük bir kaç klinik çalışma, inaktive grip aşılarının erken gençlik dönemindeki sağlıklı erişkinlerde etkinliğini ortaya koymuştur. Bir kaç dekat önce, erler arasında yürütülen ilk çalışmalar, aşının, yayılımdaki virüsle iyi antijenik uyum göstermesi şartıyla, laboratuar ile doğrulanmış influenzayı önlemedeki etkililiğinin, %70–90 olduğunu göstermiştir. Daha yeni klinik çalışmalar, inaktive grip aşılarının etkinliğini aşı ile yayılımdaki virüsün iyi uyum sağladığı grip mevsimleri için %72, tüm grip mevsimleri için %65 olduğunu göstermiştir.31 Ek çalışmalar, iyi bir uyum olduğu durumlarda, aşı etkinliğinin %80–90 arasında değiştiğini bildirmektedir. 32,33 Günümüzde inaktive grip aşıları, erken gençlik dönemindeki sağlıklı erişkinlerde çok yüksek etkinlik değerlerine sahiptir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 86 Değişik ülkelerde yürütülen bir dizi çalışma, aşılamanın anlamlı şekilde hastalığı, devamsızlığı ve sağlıklı erişkinlerin iş yerlerindeki influenzayla ilişkili maliyeti azalttığını ortaya koymuştur. Örneğin, aşılama, her nedene bağlı gelişen üst-solunum yolu ve influenza-benzeri hastalığı yaklaşık %30, bunlarla ilişkili hekim ziyaretlerini >%40 ve işgücü kaybını >%35 azaltmaktadır (tablo 18). 3.6. Çocuklarda aşılama Çocuklar pek çok ülkede, hedef gruplara dâhil edilmemelerine rağmen, rutin grip aşılamasında giderek daha fazla göz önünde tutulmaktadırlar. Toplumda influenzanın yayılmasında çocukların önemli bir rol oynadıkları, genellikle kabul edilen bir husustur.. Ek olarak, çocuklar arasındaki influenza, ebeveyn işgücü kaybının önemli bir nedenidir. Dahası, çok küçük çocuklar, influenzanın ciddi komplikasyonları açısından risk altındadırlar. Bu nedenle, ABD’deki, İmmünizasyon Uygulaması Öneri Komitesi (ACIP), 6–23 yaş arası çocuk ve gençlerin rutin aşılanmasını teşvik etmektedir. Çocuklar arasında, grip aşılamasının etkinliği, inaktive trivalan veya deneysel atenüe-canlı aşı kullanımını içeren, bir dizi randomize, kontrollü çalışma ile değerlendirilmiştir.39,40 Bu çalışmalardan, 12-20 yaş arası çocuklarda, aşının, laboratuarla doğrulanmış influenzayı önlemekte yüksek oranda (~%90) etkili olduğu ancak daha küçük çocuklarda daha düşük etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (Tablo 18). Örneğin, İtalya kaynaklı bir çalışmada 1-6 yaş arası çocuklarda influenza-benzeri hastalıkta, %67’lik azalma saptanmıştır. Diğer çalışmalar da genelde bu görüntüyü doğrulamaktadır. Küçük çocuklar arasındaki, influenza aşılarına karşı göreceli olarak düşük immünojenitenin nedeni, daha önce influenza virüsüne veya aşısına maruz kalmamalarından kaynaklanabilir. Bu nedenle, daha önce gribe karşı aşılanmamış çocuklara, genellikle iki dozluk bir aşı rejimi önerilmektedir. Akut otitis media, influenzanın çocuklardaki yaygın bir komplikasyonudur. İnfluenza aşılaması ile otitis media insidansının azaltılması arasında net bir ilişki söz konusudur. Örneğin, Finlandiya’da yürütülen bir klinik çalışmada, aşılamanın sonucunda, otitis media oranında, laboratuarla doğrulanan influenzaya sahip çocuklar arasında %83’lük azalmaya karşılık gelen, total %36’lık bir azalma olduğu gösterilmiştir. Çocukları aşılamanın bir başka yararı da, aile üyelerine ve çevredekilere sekonder geçişin engellenmesiyle ilişkilidir. ABD, Michigan’da yürütülen kontrollü bir çalışmada, 1968–69 Hong-Kong pandemisi sırasında, okul çağı çocuklarının aşılanmasının, influenza benzeri hastalık gelişiminde üç kat azalmaya yol açtığı gözlenmiştir. İlginç olan, Japonya’da, okul-çağı çocuklarının aşılanmasını içeren 20-yıllık bir programın, çocukların aşılanmasının artırılması ile yaşlılardaki mortalite azalması arasında bir ilişki olduğunu ima etmesidir. Bu durum, çocukları aşılamanın sekonder influenza geçişlerini azaltacağı görüşünü desteklemektedir. Sonuçta, çocukların aşılanması, yüksek oranda maliyet etkin ve pek çok olguda maliyet-kazançlıdır. ABD Teknoloji Araştırma Ofisi tarafından yapılan bir değerlendirmede, 3 yaş altındaki çocukların aşılanmasının kazanılan sağlıklı yaşamın her yılı için maliyetin, 1122 ABD$ olmasına karşılık, 3-14 yaş arasındaki çocukları ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI 87 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI aşılamanın sadece 853 ABD$’ı maliyeti olduğu hesaplanmıştır. Çocukların influenza aşılaması ile ilgili olan daha yeni çalışmalar, ekonomik yararları açıkça ortaya koymaktadır. Antijenik uyum iyi olduğu takdirde, inaktive influenza aşılarının, sağlıklı erişkinlerin yaklaşık %70-90’ında laboratuarla da doğrulanan hastalığı önlediği gösterilmiştir. Aşılama bakımevlerinde kalmayan yaşlılarda, hastaneye yatışı %25-39, genel mortaliteyi de %39-75 oranında azaltabilir. Bakımevlerinde kalan yaşlılarda ise influenza aşısı tüm nedenlere bağlı hastaneye yatışlarda yaklaşık %50, pnömoni riskinde yaklaşık %60 ve tüm nedenlere bağlı ölümde de %68 oranında azalma sağlayabilir. İnaktive virüs aşılarının çoğu intramusküler yolla deltoid kastan uygulanır; çocuklarda önerilen uygulama yolu ise uyluğun anterolateral kısmıdır. Daha önce aşılanmamış ve tıbbi sorunları olan okul öncesi çocuklar dışında, yılda bir kez uygulanan tek doz inaktive aşı yeterlidir. Bu gibi çocuklara ise en az bir ay arayla iki doz aşı uygulanmalıdır. 4. Pandemik Dönemde Aşılama İnfluenza aşısı ile aşılama, influenzadan korunmada temel faktörlerden birisidir. Pandeminin başlangıcında aşı temini ya çok kısıtlı olacak ya da hiç olmayacaktır. Bunun en önemli nedeni, aşı üretiminin pandemik virüsün tespitinden sonra başlayacak olması, dolayısıyla aşının önceden üretilerek stoklanamayacak olmasıdır. Günümüzün teknolojisi ile aşılar pandemi başlangıcından sonra en iyi ihtimalle 3-6 ay sonra hazır olacaktır. Aşıların yetersiz olduğu ve panik durumunun oluştuğu pandemi ortamında, elde edilebilen aşıların rasyonel kullanımı için önceden planlama yapmak ve öncelikleri belirlemek gerekmektedir. Pandemik suş ile toplum daha önce hiç karşılaşmadığı için en uygun korunma için 2 doz aşılama gerekmektedir. Pandemi dönemindeki hedef grupların önceliği, pandemiler arasındaki dönemden farklı olabilir. Hedef grup tayininde ve önceliklerin belirlenmesinde yardımcı olan amaçlar şunlardır: 1) Zorunlu hizmetlerin sürdürülmesi, 2) Hastaneye yatışların ve ölümlerin önlenmesi, 3) İnfluenza morbiditesinin azaltılması ya da önlenmesi. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 88 Hedef Gruplar Yukarıda belirlenen amaçlara göre öncelik sırasına göre aşılanması gereken hedef gruplar aşağıda belirtilmiştir. 1) Zorunlu hizmetlerin sürdürülmesinde gerekli personel Bu personelin aşılanması hem indirek olarak hastalığın morbiditesinin ve mortalitesinin azalmasına yardımcı olacak, hem de toplumun zaruri ihtiyaçlarının karşılanmasının kesintiye uğramasını engelleyecektir. Bu personel; - Başta doktorlar ve hemşireler olmak üzere sağlık personeli ve laboratuvar personeli - Ambulans şoförleri - Aşı dağıtımından (varsa aşı üretiminden) sorumlu personel - Kamu yönetimi açısından anahtar rol oynayan kişiler - Telekomünikasyon, elektrik temini, su temini ve toplu taşıma hizmetlerinin sürdürülmesinde anahtar rol oynayan kişiler - İtfaiye personeli - Polis teşkilatı, Askeri personel - Sivil Savunma teşkilatında çalışanlar 2) İnfluenza nedeniyle ciddi komplikasyon, hospitalizasyon ve ölüm riski taşıyan kişiler Bu grubu aşılamanın ana amacı, hastaneye yatışların ve ölümlerin önlenmesidir. Pandemik dönemde, daha önce sağlıklı olan kişilerin interpandemik dönemdeki epidemilere göre daha ciddi olarak etkilenmeleri beklenmesine rağmen, en fazla ciddi komplikasyon ve ölüm riski taşıyan grup yine 65 yaş üstü yaşlılar ve altta yatan kronik hastalığı olan “yüksek risk grubu” kişilerdir. Bu grup için aşılanması önerilen kişiler; - Özellikle Akciğer kapasitesi azalmış olan ciddi solunum yolu hastalığı olan çocuklar ve erişkinler - Özellikle kalp yetmezliği, kronik kardiyovasküler sistemi hastalığı olan çocuklar ve erişkinler - Enfeksiyonlara yatkınlık sağlayan hastalığı olan ya da ilaç kullanan çocuklar ve erişkinler - 65 yaş üzerindeki kişiler - Yaşlı bakım ve huzur evlerinde kalan kişiler Ayrıca imkân varsa küçük çocuklar ve gebe kadınlar da bu gruba eklenmelidir. 3) İnfluenzanın komplikasyonları açısından risk faktörü taşımayan kişiler Bu grup aşılanması gereken en büyük gruptur ve sağlıklı çocuklar ile erişkinleri kapsar. Bu grubun aşılanmasının iki önemli amacı vardır: Tıbbi hizmetlere talebi azaltmak ve toplumun bireysel aktivitelerini sürdürmesini sağlamak. Tıbbi hizmetlere talebin çok artması, poliklinikler ve hastanelerde hizmetin aksamasına sebep olarak özellikle komplikasyonlu seyreden vakaların da yeterli sağlık hizmeti alamamasına neden olur. Çalışan erişkinlerin toplu halde işlerine gidememeleri toplum yaşamını olumsuz etkileyen ve ekonomik yükü arttıran en önemli faktördür. Yine çocukların okullarına gidememeleri direk olarak bir yük getirmiyor gibi görünse de, hasta çocuklarına bakmak için evde kalmak zorunda olan anne babaların topluma getirdiği ekonomik yük çok fazladır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI 89 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sağlıklı erişkinleri ve çocukları aşılama kararı yukarıdaki nedenlere dayandırılmalıdır. Ancak unutulmamalıdır ki, sağlıklı erişkinleri ve çocukları aşılayarak hospitalizasyonları ve ölümü önlemek için, “yüksek risk grubu” ve yaşlı kişileri aşılamak için gerekenden çok daha fazla aşıya ihtiyaç olacaktır. Bu nedenle bu grubun aşılanması öncelikler arasında son sıradadır ve yeterli miktarda aşı temin edilebiliyorsa aşılama kararı verilmelidir. Bu grupta da aşılama yaparken aşağıdaki kişilere öncelik verilmelidir: - Aşılanmamış yaşlı bakım ve huzurevleri personeli - Yüksek risk grubu kişilerle birlikte aynı evde yaşayan kişiler - Okullarda ve kreşlerde çalışan öğretmenler ve diğer personel - Okullardaki öğrenciler ve kreşlerdeki çocuklar - Halkla teması çok olan yerlerde çalışanlar (banka, postane, büyük mağaza çalışanları v.b) - Çalışan sayısının fazla olduğu işyerlerinde çalışanlar. 5. Pandemik Dönem İçin Aşı Temini Pandemik dönemde aşı temininde bugün için emin olunan tek şey o dönemde aşı üretim kapasitesinin dünyanın tüm ihtiyacını karşılayamayacağıdır. Pandemi döneminde aşı temini kısıtlı olacaktır. Bu nedenle aşı teminindeki temel konu, ihtiyaç duyulan miktarı saptamaktır. İhtiyaç duyulan miktar yukarıda belirtilen hedef gruplara göre tespit edilmelidir. Bu hedef grupların sayıları dikkate alınarak ilk etapta temin edilmesi gereken miktar tayin edilmelidir. 6. Aşıların Taşınması ve Saklanması Bütün influenza aşıları aynen diğer aşılar gibi +2°C ila +8°C saklanmalı ve taşınmalıdır. Sağlık Bakanlığının rutin olarak GBP için aşıları dağıtmak için kurduğu altyapı zaten mevcuttur. 7. Aşılama Sonrası İstenmeyen Etkilerin Takibi Günümüzdeki inaktive grip aşıları, mükemmel güvenilirlik raporlarına sahip, alt ünite veya split virüs formülasyonlarıdır. Dünya genelinde yüz milyonlarca aşı dozu uygulanmaktadır ve yan etkiler oldukça nadirdir. Bu durum, enfeksiyon bölgesindeki lokal reaksiyonları da kapsar. Reaksiyonlar genellikle hafiftir ve geçici özelliktedir. Astımlı hastalarda grip aşılamasının güvenilirliği kesinlikle gösterilmiştir. Geniş bir çiftkör, plasebo kontrollü çalışmada, aşılama sonucunda astım alevlenmesinin olmadığı gözlenmiştir. Ancak hiçbir risk taşımayan bir aşılama işlemi, hatta bir medikal girişimin olmadığını da belirtmek gerekir. Bu, grip aşılaması için de geçerlidir. Açık olan husus, grip aşısının yararının riskinden çok daha fazla olduğudur. Bununla birlikte, grip aşılamasının yarar-risk oranı hakkında geniş bir yanlış anlaşılma söz konusudur. Bazı aşılanmış bireyler, aşılamanın sonucunda gribe yakalandıklarından yakınmaktadırlar. Hastalarına, grip aşısının risk-yarar oranı hakkında doğru bir görüş açısı kazandırmak sorumluluğu, birici-basamak hekimlerine aittir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 90 Özgün alt gruplarda, grip aşılaması kontrendikedir. Yumurta alerjisi olan ve/veya aşılamayı takiben ani alerjik reaksiyon öyküsü olanlar bu guruba girerler. Grip aşılamasına alerjik reaksiyonlar, aşıdaki özellikle ovalbümin gibi yumurtadan türetilmiş bileşenlerin kalıntılarının varlığına bağlıdır. Aşı üretimindeki yeni gelişmeler, özellikle aşı virüsünün hücre kültürü teknolojisi yolu ile üretilmesi, bu problemi ortadan kaldıracaktır. Aşılama, Guillan Barré sendromu (GBS) öyküsü olan kişilerde de kontrendikedir. ABD’de özellikle 1976–77 yılında aşılama kampanyasında, influenza aşısı ile GBS arasında bir ilişki olabileceğine dair raporlar bildirilmiştir. Daha sonraki çalışmalar, GBS’nin bir milyon aşılamada ek bir vaka gibi çok düşük GBS riskine sahip olduğunu ima etmiştir. Üç tip inaktive influenza aşısı da benzer etkinlik göstermekle birlikte, reaksiyon oluşturma düzeyleri farklıdır. Tüm virüs aşıları ile aşılananların %15-20’sinde, 1-2 gün süren lokal reaksiyonlara neden olabilir. Bu tür reaksiyonlar küçük çocuklarda erişkinlere göre daha sıktır. Ateş, halsizlik ve miyalji gibi geçici sistemik reaksiyonlar, aşılananların küçük bir kısmında aşılamadan sonraki 6-12 saat içinde ortaya çıkabilir. Split aşılar ve alt ünite aşıları, tam virüs preparatlarıyla karşılaştırıldığında, hem çocuklarda hem de erişkinlerde düşük sistemik reaktojenite gösterir. Bu nedenle, alt ünite ve split virüs aşıları, özellikle çocuklarda kullanım açısından daha uygundur. Bazı inaktive virüs aşılarının uygulandığı az sayıda kişide, aşılamadan 2-24 saat sonra ortaya çıkan ve 48 saat içinde iyileşen, gözde kızarıklık ile bir ya da daha çok solunum yolu semptomunun (öksürük, hırıltı, göğüste sıkışma hissi ya da solunum zorluğu) görüldüğü, hafif, kendi kendine iyileşen bir sendrom bildirilmiştir. Okülorespiratuar sendrom olarak adlandırılan bu durumun boyutlarını değerlendirmek için çalışmalar yapılmaktadır. İnfluenza aşılarının hazırlanmasında kullanılan virüs, tavuk yumurtaları kullanılarak çoğaltıldığından, aşı, uygun medikal önlemler alınmaksızın, yumurtaya karşı ciddi alerjik reaksiyon öyküsü olan bireylere uygulanmamalıdır. Orta dereceli ve şiddetli hastalıklar, semptomları azalana dek influenza aşısı için bir kontrendikasyon oluşturur. Aşının açıkça gösterilen avantajlarına rağmen, pek çok endüstrileşmiş ülkede aşılama oranı hâlâ yüksek seviyelerde olmayıp, yüksek risk gruplarında dahi %10-20 düzeylerindedir. Yüksek risk gruplarında bile aşılanma düzeyinin düşük olması, aşının sigortalar tarafından yeterli düzeyde karşılanmamasına bağlı olabileceği gibi, etkinliğinin düşük olarak algılanmasına ve hafif olmakla birlikte göreceli olarak sık sayılabilen yan etkilerine de bağlı olabilir. Ayrıca, influenzanın sık rastlanan bir hastalık olması da, toplum üzerinde yarattığı yükün yanlış algılanmasına yol açıyor olabilir. Aşı uygulamalarına ait yan etkiler “Aşı Sonrası İstenmeyen Yan Etkiler (ASİE)” genelgesi doğrultusunda Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’ne bildirilmelidir. Bu yan etki bildirimleri için ASİE formları kullanılmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 91 B. Antiviral İlaçlar Dünya Sağlık Örgütü, antiviral ilaçların erken ve hedeflenmiş kullanımının, genel korunma önlemleriyle (toplantıların iptali, okulların kapatılması gibi) birlikte uygulanması halinde, pandeminin durdurulabileceğini ya da en azından yayılımının yavaşlatılabileceğini ifade etmektedir. Bu durumda, antiviral ilaçların temini ve etkin kullanımı, pandeminin seyrini önemli ölçüde etkileyecek gibi görünmektedir 1. Mevcut Antiviraller, Özellikleri, Endikasyonları ve Temini 1.1 Mevcut antiviraller İnfluenzanın profilaksi ve tedavisinde antiviral ilaçlardan yararlanılmaktadır. Günümüzde, influenzaya etkili olduğu bilinen iki grup antiviral ilaç bulunmaktadır. Her grup, viral replikasyon döngüsündeki farklı basamakları inhibe eder. A tipi influenza virüsleri, B tipinden farklı olarak M2 proteini içerirler. Bu protein, iyon kanalı gibi fonksiyon görerek, viral hemaglütininin, duyarlı olduğu hücre içi düşük pH’ya maruz kalmasını engeller. Amantadin ve rimantadin bu aktiviteyi inhibe ederler ve “M2 inhibitörleri” olarak isimlendirilirler. Bu ilaçlar B tipi influenza virüslerine karşı etkili değildirler, çünkü B virüsleri M2 proteini taşımazlar. Hem A hem de B tipi virüslerin viral nöraminidazları, replikasyon tamamlandıktan sonra virüsün enfekte hücrelerden ayrılmasını kolaylaştırırlar ve bir sonraki enfeksiyöz döngü başlamadan önce viral kümelenmeyi önlerler. Zanamivir ve oseltamivir, ruhsatı bulunan iki nöraminidaz inhibitörüdür. Bu ilaçlar, özgül olarak virüs salınımını engelleyerek ve virüsün kümelenmesine izin vererek replikasyon döngüsünü kesintiye uğratmak üzere tasarlanmışlardır. Pandemilere A tipi influenza virüsleri neden olduğundan, tedavide ve korunmada her iki sınıf antiviral ilaç da kullanılabilir. M2 inhibitörlerinden amantadin ve rimantadin, antiviral etkinlikleri açısından benzer özellikler gösterirken, metabolik ve güvenlik profilleri açısından ise farklıdırlar. Bu farklılıklardan dolayı, bir pandemi sırasındaki kullanımları da farklı olacaktır. Amantadin çok az bir metabolik değişiklikle renal tübüler yolla atılır. Bu nedenle böbrek yetmezliği durumunda doz azaltılmalıdır. Rimantadin ise büyük oranda karaciğer tarafından metabolize edildiğinden, genellikle doz azaltılması gerekmez. Amantadinin yan etkileri; konsantrasyon güçlüğü, uykusuzluk ve yaşlı kişilerde konfüzyondur. Yan etki riskini azaltmak için 65 yaş ve üzerindeki kişilerde ilacın dozunun azaltılması gerekir. Amantadin’in yan etki ihtimalini artıran tanımlanmış birçok ilaç etkileşimi (santral sinir sistemi uyarıcıları, antikolinerjikler, antihistaminikler, bazı diüretikler) vardır. Rimantadin nadiren yan etkilere yol açar ve bu yan etkiler amantadinin yan etkilerinden daha az ve daha hafiftir. Amantadin günde 200 mg (100 mg’lık kapsülden günde iki kez) ağızdan alım şeklinde kullanılır. Rimantadin ise, günde 300 mg (150 mg’dan günde iki kez) ve yine ağızdan alım şeklinde kullanılır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 92 Nöraminidaz inhibitörleri daha güvenle kullanılan ilaçlar olup, bu ilaçlara direnç de nadiren gelişmektedir. Ancak daha pahalı olmaları bir dezavantajdır. Nöraminidaz inhibitörleri olan zanamivir ve oseltamivir farklı özelliklere sahiptirler. Zanamivir, ağızdan alındığında biyolojik olarak aktif olmadığından, kuru toz şeklinde ve solunum yoluyla alınmalıdır. Oseltamivir ağızdan kullanılabilir. Hepatik esterazlar tarafından hızlı şekilde oseltamivir karboksilata çevrilir ve ilaç uygulandıktan 30 dakika sonra plazmada saptanabilir. Önemli ölçüde idrardan atıldığı halde, doz azaltılması sadece ciddi böbrek yetmezliği olan kişilerde (kreatinin klerensi < 30 ml/dak) gerekir. Oseltamivir ve zanamivirin, hastalığın başladığı ilk 2 gün içinde verildiğinde, A tipi ve B tipi influenza virüslerinin neden olduğu hastalığın süresini kısalttıkları gösterilmiştir. Hastalığın süresi ortalama 1,5 gün kısalmakta, hastalığı başlangıçta ağır olan kişilerde ise 3 gün kısalma meydana gelmektedir. M2 inhibitörlerinden farklı olarak nöraminidaz inhibitörleri, hastalıkla ilişkili antibiyotik kullanımını da azaltırlar. Bugüne kadar yaşları 1–97 arasında olan 11 000’den fazla hastanın oseltamivir kullandığı bildirilmiştir. Yapılan klinik çalışmalarda oseltamivir tedavisinin yararlarının influenza semptomlarını hafifletmekle sınırlı olmadığı görülmüştür. Bronşit, pnömoni ve sinüzit gibi ikincil solunum sistemi komplikasyonlarının ve hastaneye yatış oranlarının azaltılmasında da ilacın etkili olduğunu gösteren kanıtlar bulunmaktadır. Ayrıca, iyi tolere edildiği ve iyi bir güvenlik profilinin olduğu da gösterilmiştir. Oseltamivir, avian influenza suşlarına karşı da aktiftir. Oseltamivirin gebe kadınlarda kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Hayvanlar üzerinde yapılan testlerde ölümcül toksisiteye veya teratojenik etkiye rastlanmamıştır. Oseltamivirin gebelerde veya emziren kadınlarda, yararının muhtemel risklerden daha fazla olacağı düşünülüyorsa kullanılması gerekir. Oseltamivir, 1 yaşın altındaki çocuklarda profilaktik kullanım için onaylanmamış olmasına rağmen, etkili olduğu gösterilmiştir. Bu yaş grubundaki çocuklarda, risk/yarar oranı gözetilerek tedaviye karar verilmesi gerekir. Zanamivirin yan etkileri hayli nadirdir. Özellikle astım zemininde az sayıda bronkospazm vakası bildirilmiştir. Oseltamivir kullanımı ile ilgili olarak bildirilen yan etkiler ise bulantı (%4) ve kusmadır (%6). Bu yan etkiler geçicidir ve genellikle ilk dozdan sonra görülür. Zanamivir, solunum yolu ile günlük 20 mg dozda (her 12 saatte iki kez 5 mg) 5 gün kullanılır. Oseltamivir tedavide ağızdan olmak üzere her gün 150 mg (her 12 saatte 75 mg’lık kapsülden iki kez) dozda kullanılır. Ayrıca, günlük tek doz olarak alınacak 75 mg oseltamivirin, çocuklarda ve yaşlılar da dâhil olmak üzere yetişkinlerde, influenza gelişmesine karşı yüksek düzeyde koruma sağlar. Oseltamivir çocuklarda, kiloya göre doz ayarlaması yapılarak, süspansiyon şeklinde kullanılır. Tedaviye mümkün olduğunca erken başlanmalı ve bu süre kesin olarak semptomların başlangıcından sonraki ilk 48 saat içinde olmalıdır. İnfluenzanın antiviral ilaçlarla tedavisi sırasındaki direnç, sıklıkla M2 inhibitörlerinin kullanılması sırasında ortaya çıkar; profilaktik kullanımda ise görülmez. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI 93 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Nöraminidaz inhibitörleri nadiren direnç gelişimine neden olurlar. Oseltamivir ile tedavi edilen influenzalı çocuk hastaların %5’inde ve yetişkinlerin yaklaşık %1’inde dirençli virüsler izole edilebilir. Son bilgiler ışığında, yan etkilerinin az, klinik olarak belirgin ilaç direnç oranının düşük olması ve antibiyotik kullanımına yol açan alt solunum yolu komplikasyonlarını ve hastanede yatışları azaltmadaki değerinden ötürü, tedavide seçilmesi gereken ilaç grubu nöraminidaz inhibitörleridir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) de nöraminidaz inhibitörlerinin bulunması halinde, tedavide bu ilaçların tercih edilmesi gerektiğini bildirmiştir. Türkiye’de influenza A ve B’nin tedavisi için ruhsatı bulunan iki ilaç zanamivir (Relenza®, GSK) ve oseltamivirdir (Tamiflu®, Roche). Amantadin ve rimantadinin Türkiye’de preparatı yoktur. 1.2. Antiviral ilaç kullanımına yönelik politikalar Antiviral ilaçların kullanım alanları belirlenirken, aşıyla ilgili hedef gruplar, dağılım eşitliği, doz, ilacın sağlanabilirliği, aniden artan ihtiyaca cevap verme imkânı ve güvenilirlik gibi konular dikkate alınmalıdır. Antiviral tedaviye, enfeksiyondan önce ve hastalığın erken döneminde başlanması (hastalığın ilk iki gününde) enfeksiyonun önlenmesine, hastalık tablosu ortaya çıkmışsa semptomların süresinin kısalmasına yardımcı olabilir. Bununla birlikte, temas sonrası kemoprofilaksi, aşıyla önlemin yerini alamaz. İnfluenza kemoprofilaksi kriterleri, enfeksiyonun fazlarına göre değişmektedir. İnterpandemik dönemde, izole edilen kökenlerin antiviral ilaçlara karşı duyarlılık testleri de yapılmalıdır. 1.3. Lojistik ve ilaç depolanması Antiviral ilaçların temini için lojistik planlama yapılmalı, bunların üretim ve kullanımı ile ilgili bir zamanlama cetveli oluşturulmalıdır. Laboratuvar çalışanları ve sağlık personeli, yeni alt tiple enfeksiyon açısından yüksek risk taşıdığı ve henüz bu yeni alt tipe karşı aşı üretilmediği dönemde koruma altına alınmalıdır. Bu amaçla, antiviral ilaçların en az bu gruba yetecek kadar depolanması gereklidir. ABD Sağlık ve İnsan Servisi Departmanı antiviral depolanmasını desteklemektedir. Ancak tüm toplumu korumak veya tedavi etmek için gerekli antiviral ilaçların stokunu yapmak gerçekçi değildir. 2. Pandemi Boyunca Tedavi ve Profilaksi 2.1. Kemoprofilaksi Aşıda olduğu gibi, antiviral uygulanması için de, ulusal seviyede öncelikli gruplar belirlenmelidir. DSÖ’nün antiviral tedavi verilecek grubun belirlenmesine ilişkin önerileri dikkate alınmalı ve bu ilaçların kullanımını hangi önceliklerin yönlendireceği belirlenmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 94 2.1.1. Kemoprofilaksi kapsamına alınması gerekenler; 1. Aşının kontrendike olduğu veya influenza teması öncesinde aşılamanın yapılmadığı hasta grupları, 2. İnfluenzaya bağlı morbidite ve mortalite açısından yüksek risk taşıyanlara bakım hizmeti veren sağlık personeli ve bu kişilerle evde temas edenler, 3. Bağışıklık sistemi baskılananlar ve aşıya yetersiz cevap vermesi beklenenler, 4. Aşılanan, ancak bağışıklık cevabı geliştirmek için yeterli vakit olmayan yüksek risk taşıyanlar, 5. İnfluenza mevsimi veya influenza aktivitesinin en yüksek olduğu dönemde, yüksek riskli ve aşılanmamış kişiler, 6. İnfluenza yayılımının ve etkisinin azaltılmasının istendiği kurumlar [bakımevleri, huzurevleri, hastaneler ve bağışıklık sistemi baskılanmış hastalara (HIV/AIDS’li hastalar gibi) hizmet veren kuruluşlar] 7. Aşı henüz yeni virüs tipine karşı etkin olmayacağı için, yeni bir alt tip ile gelişen salgınlar. Antiviral ilaç stoku tüm topluma yetecek miktarda değilse; CDC, influenzaya karşı antiviral tedaviyi yüksek risk altında olmayanlara önermemektedir. 2.1.2. Kullanım süresi İnfluenza için kemoprofilaksinin ne zaman ve ne kadar süreyle kullanılacağına, fiyat, uyum ve potansiyel yan etkilere göre karar verilir. Profilaksinin etkinliğinin en yüksek düzeyde olması için, influenza aktivitesi toplumda devam ettiği sürece, ilaç her gün alınmalıdır. Ancak maliyet-etkin olan uygulama, influenzanın toplumdaki aktivitesinin en yüksek olduğu dönemde profilaksi verilmesi şeklindedir. Kapalı veya yarı kapalı bir kurumda (bakımevi, huzurevi gibi) salgın olduğunda, yayılmayı engellemek için, kemoprofilaksiye mümkün olduğunca erken başlanmalıdır. İnfluenza virüsünün dolaşımının 6-8 haftada sonlanması halinde, kurumda kalanlara, bir önceki sonbaharda aşılanmış olup olmamasına bakılmaksızın kemoprofilaksi verilir. Kemoprofilaksi süresi, erişkinlerde, aşıdan sonra 2 hafta, <9 yaş çocuklarda ise ilk doz aşıdan sonra 6 hafta, 2.doz aşıdan sonra 2 hafta olmalıdır. Bu arada salgın nedeninin influenza olduğu hızlı testler ve diğer konvansiyonel yöntemlerle kesinleştirilmelidir. Ancak salgının nedeni konusunda kuşkular varsa veya test yapılamıyorsa, gerekli endikasyonlarda yine profilaksi ve tedavi uygulanmalıdır. Eğer sürveyans, yeni olguların ortaya çıktığını gösterirse, kemoprofilaksi, salgın bittikten sonra en az bir hafta daha devam etmelidir. İnfluenza komplikasyonu gelişmesi açısından yüksek risk taşıyan bireylere, influenza ile enfekte başka kişilerle temas ettiğinde yedi gün boyunca profilaksi verilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 95 Aşı uygulandığı sırada influenza virüsü toplumda dolaşıyorsa, bağışıklık gelişinceye dek kemoprofilaksi verilmelidir. Toplumda pandemik suşun izolasyonu veya influenza benzeri hastalığın artışı, profilaksi başlanmasını gerektirir. Salgın, aşı ile kontrol altına alınamayacak varyant bir kökenle oluşursa, aşılanma durumu ne olursa olsun sağlık personeli kemoprofilaksi almalıdır. Etkin bir profilaksi için temas ortadan kalkana kadar profilaksi devam etmelidir. 2.1.3. İlaçlar ve Dozları Amantadin, rimantadin, oseltamivir ve zanamivir influenzada kullanım için FDA onayı alan antiviral ilaçlardır. Bu antivirallerden, yalnız amantadin, rimantadin ve oseltamivir kemoprofilaksi amaçlı olarak kullanılır. CDC, toplumda dolaşan virüsün adamantan (amantadin ve rimantadin) direncini azaltmak için amantadin ve rimantadini kemoprofilakside, oseltamivir ve zanamiviri tedavide önermektedir. Her iki ilaç da yalnız influenza A’ya etkilidir ve hastalığı önlemede %60-90 etkin bulunmuştur. Amantadin ve rimantadin aşıya ve enfeksiyon sırasında doğal virüse karşı antikor gelişmesini engellemez. Amantadin, ağızdan kullanılır, 1 yaşın altında kullanımı konusunda tecrübe yoktur. Profilaksi için önerilen dozu; 1–9 yaş için 4,4–8,8 mg/kg/gün (en fazla 150 mg/gün olacak şekilde) >10 yaş ve >40 kg olanlar için 200 mg/gün (2x100 mg) kullanılır >65 yaş için günlük doz 100 mg/gün’ü geçmemelidir. Rimantadin, ağızdan kullanılır, profilaksi için önerilen dozu; 1–9 yaş için 5 mg/kg/gün (en fazla 150 mg/gün olacak) >10 yaş ve >40 kg olanlar için 200 mg/gün (2x100 mg) kullanılır. >65 yaş için günlük doz 100 mg/gün’ü geçmemelidir. Oseltamivir, benzer bir korunma sağlar ve ağızdan kullanılır. Yaşa göre doz ayarlamasına gerek yoktur. Oseltamivir >13yaş grubunda profilakside kullanılır. Profilaksi için önerilen dozu; >13 yaş için 1x75 mg/gün. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 96 EK 3. İNFLUENZA KLİNİK VAKA YÖNETİMİ 1. Tedavi ile İlgili Genel Bilgiler Pandemik influenza sırasında antiviral ilaçların kullanılmasının amacı, hastalık yükünü azaltmak, sosyal hasarı en aza indirmek ve ekonomik darbeyi hafifletmektir. Antivirallerin etkin biçimde kullanılması, kullanım stratejilerinin iyi belirlenmesine, öncelikli hasta gruplarının tanımlanmasına ve antibiyotik tedarik edilmesi ve dağıtılmasına bağlıdır. Antiviral tedavinin etkinliğinin, ancak tedaviye erken başlanması halinde (ilk 48 saat içinde) iyi olduğu bilindiğinden, antivirallere çabuk ulaşım, bu açıdan hayati önem taşımaktadır. İlaçların, pandemi sırasında hastaneye hemen başvuran hastalara, önceliklere bakılmaksızın verilmesi halinde, ilaç stokunun erken tükenmesi ve ileride bu ilaçlara daha fazla gereksinim duyacak hastalar için antiviral tedavinin uygulanamaması söz konusu olacaktır. Tedavinin sadece yüksek riskli hastalar için saklanması ise, stokların uzun süre dayanmasını sağlamakla birlikte, diğer yönlerden sağlıklı bireylerde morbiditenin azaltılması şansını ortadan kaldıracaktır. Günümüzde antiviral üretimi ve stokları sınırlıdır. Antiviral üretiminin artırılması, üretimin çok aşamalı bir işlem olması nedeniyle uzun zaman (en az 1 yıl) gerektirir. Bu durumda, pandemi sırasında antivirallere olan gereksinimin, interpandemik dönemdekine göre birkaç kat artmasına karşın, antiviral üretiminin artırılması mümkün olmayacaktır. Antiviral tedavinin etkisinin sınırlı olması, erken başlanmasının gerekmesi, yan etkilere neden olması ve direnç gelişimi nedeniyle tedavi, özel hasta grupları için saklanmalıdır. Ayrıca, profilaktik amaçlı antiviral kullanımı çok miktarda ilacın önceden stoklanmasını gerektirdiğinden, maddi kısıtlamalar nedeniyle çok miktarda ilacı depolama şansı olmayan ülkelerde, pandemi sırasında antivirallerin tedavi amaçlı kullanımı teşvik edilmelidir. Bu durumda her ülke, kendi önceliklerine göre kendi tedavi stratejilerini oluşturmakla yükümlüdür. 1.1. Risk grupları Pandemi sırasında antiviral tedavi önceliği olacak grupları ve her grupta tedavinin amacını aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür: 1. Ülkenin vazgeçilmez hizmetlerini sunanlar: Bu grupta tedavinin amacı, pandemi sırasında vazgeçilmez hizmetlerin devamlılığını sağlamaktır. “Vazgeçilmez” olarak nitelenen hizmetler ülkeden ülkeye değişiklik gösterebilir. Bunlar arasında ülkemizde birinci derecede önem taşıyanlar sağlık çalışanları, emniyet çalışanları, askeri personel ve belediye hizmetleri sunanlardır. Sağlık çalışanları, hasta kişilerin bakım ve tedavisi gibi hayati hizmetleri sunmaları ve hastalarla sık ve yakından temasları nedeniyle hem enfekte olma hem de enfeksiyonu başka hastalara bulaştırma riski taşımaları nedeniyle özel bir gruptur ve tedavi sağlanması açısından en yüksek önceliğe sahiptir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 97 2. İnfluenza tablosunun veya influenzaya bağlı komplikasyonların ağır olması beklenen hastalar a. Ciddi kardiyak veya pulmoner hastalığı olanlar b. Bağışıklık sistemi yetmezliği olanlar (HIV enfeksiyonu, AIDS, lösemi, lenfoma gibi malign hastalıklar, organ nakli yapılmış hastalar vb) Bu grupta amaç, mortaliteyi ve ciddi morbiditeyi azaltmaktır. Bu gruptaki hastaların tedavisi için çeşitli stratejiler geliştirilebilir. Bu stratejilerin ne düzeyde uygulanacağı, ülkenin ilaç stoklarının miktarı ile doğrudan ilişkilidir: • Toplumda yaşayan yüksek riskli bireyler • Toplu yaşayan yüksek riskli gruplardaki salgınlar • Hastanede yatan ciddi düzeyde hasta kişiler • Influenza aşılamasının kontrendike olduğu kişiler İnfluenza komplikasyonları açısından bilinen bir risk faktörü olmayan kişilerde tedavi, morbiditenin azaltılması ve sağlık kaynaklarının (antibiyotikler dâhil) gereksiz israfından kaçınılması amacıyla kullanılabilirse de, çok miktarda antiviral stoklanmasını ve hizmete hızla ulaşımın sağlanmasını gerektirdiğinden, bu stratejinin uygulanması güçtür ve maliyeti yüksektir. Bu dezavantajlar dikkate alındığında, bunun ülkemiz için uygun bir strateji olmayacağı ortaya çıkmaktadır. 1.2. Tedavinin farklı evrelerde kullanımı Antiviral ilaçların üç ayrı şartla kullanılması mümkündür. Bunlardan birincisi, yeni kökenin ilk kez ortaya çıktığı evrede, enfekte kişilerin, virüsü kendileri ile yakın temasta bulunan aile bireylerine ve sağlık çalışanlarına bulaştırmalarının önüne geçmek, dolayısıyla da yayılımı önlemek veya en azından geciktirmek amacıyla antiviral tedavinin uygulanmasıdır. Ancak burada sorun, olguların hastalığın geç evresinde tanımlanması ve tedaviye başlama konusunda geç kalınması ihtimalidir. Ayrıca, bu tür bir yaklaşımın pandemiyi önlemede ya da geciktirmede başarılı olup olmayacağı da bilinmemektedir. Antiviral tedavinin ikinci şartı, sürveyansın, virüsün bulaşıcılığının arttığına işaret ettiği durumlardır. Olgu kümelerinin ortaya çıktığı toplulukların tüm üyelerinin tedavi edilmesi, yayılımı durduracak veya geciktirecektir. Pandemi açıklandığında ise, yeni kökene karşı aşı geliştirilinceye dek antiviral tedavinin uygulanması, morbidite ve mortaliteyi azaltacak başlıca yaklaşım olacaktır. Bu evrede antiviral tedavinin, yukarıda tanımlanan öncelikli gruplar dikkate alınarak yapılması gerekecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 98 1.3. İlacın kullanımı Ülkemizde influenza tedavisi için lisans almış iki ilaçtan zanamivir ≥7 yaşındaki, oseltamivir ise ≥1 yaşındaki bireylerin tedavisi için önerilmektedir. Zanamivirin, solunum yolu ile günlük 20 mg (her 12 saatte iki kez 5 mg) dozda kullanılması önerilmektedir. Oseltamivir için önerilen dozlar aşağıda gösterildiği şekilde kilo ve yaşa göre ayarlanmalıdır: • ≥1 yaşındaki çocuklar o ≤15 kg 30 mg x 2 o >15–23 kg 45 mg x 2 o >23–40 kg 60 mg x 2 o >40 kg 75 mg x 2 • ≥13 yaşındaki çocuklar o 75 mg x 2 Her iki ilacın da etkili olabilmesi için, belirtiler ortaya çıktıktan sonra 48 saat içinde başlanması gerekmektedir. Oseltamivir ve zanamivirin bir pandemide kullanımı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Preklinik veriler yeni bir kökene karşı yeterli antiviral etkinliğin sağlanabileceğini düşündürse de, toplumda pandemik kökenlere karşı bağışıklığın olmayabileceği veya düşük düzeyde olacağı göz önüne alınırsa, daha yüksek ve(ya) daha uzun süreli tedavilerin de gerekebileceği düşünülmelidir. 1.4. İlaç Temini Pandemi sırasında ilaç temini, ilacın önceden stoklanması halinde mümkün olacaktır. Bu nedenle, ülkemizde, yukarıdaki profilaksi ve tedavi öncelikleri dikkate alınarak, muhtemel bir pandemi sırasında gerekli ilaç miktarları ivedilikle hesaplanmalı ve ilaç dağıtıcısı şirketler ile temasa geçilerek, gerekli görülen miktarda ilaç stoklanmalıdır. Amerika’da stoklama, merkezi bir kurum tarafından yapılmaktadır. İlaca gereksinim duyan hastaneler yerel otoriteden, yerel otorite de merkezi stoklama yapan kurumdan gerekli olan miktarda ilacı talep etmektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı stoklama ve stoklanan ilacın uygun bir şekilde dağıtımından sorumlu olmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 99 2. Birinci Basamak Sağlık Kurumlarında İnfluenza Vaka Yönetimi İçin Öneriler Bu bölüm birinci basamakta çalışan sağlık personelleri için Pandemik İnfluenzaya özgü olarak, Ulusal Alarm Düzeyi 4 ve üzeri durumlarda neler yapılacağı konusunda kısa bilgiler içeren bir rehber olarak hazırlanmıştır. Bu bölümde yapılan öneriler sadece pandemi durumunda geçerli olup, mevsimsel influenza için kullanılması önerilmez. Pandemik İnfluenzanın Klinik Özellikleri : İnfluenzanın güvenilir bir tanı koydurucu özelliği yoktur. Bu nedenle laboratuvar olarak doğrulanmış influenzaya yönlendirecek bir kuvvetle olası vaka tanımı kullanılmalıdır. Bu vaka tanımı Sağlık Bakanlığı tarafından Ulusal Alarm Düzeyi 4 aşamasında açıklanacaktır. Mevsimsel İnfluenza özellikle çocuk ve yaşlılarda görülme eğiliminde olmasına rağmen, pandemik influenza bütün yaş gruplarında görülebilir, hatta sağlıklı erişkinleri de ciddi olarak etkileyebilir. Komplikasyon gelişmemiş influenza vakalarının klinik özellikleri aşağıdaki tabloda gösterilmiştir. Pandemik influenza suşuna bağlı olarak klinik özellikler mevsimsel influenzadan farklılıklar gösterebilir. Tablo 1. Komplikasyon Gelişmemiş İnfluenza Enfeksiyonu ile İlişkili Semptomların Görülme Sıklıkları Öksürük Halsizlik Üşüme-titreme Baş ağrısı İştahsızlık Nezle bulguları Kas ağrıları Boğaz ağrısı : % 85 : % 80 : % 70 : % 65 : % 60 : % 60 : % 53 : % 50 İnfluenza şüpheli vakalardan Ulusal Alarm Düzeyi 1,2-A,2-B ve 3’de Sağlık Bakanlığının belirlediği sürveyans noktalarına başvuran hastalardan laboratuvar doğrulaması için Ulusal Sürveyans Sistemi kapsamında örnek alınacaktır. Ayrıca bireysel olarak isteyen hekimler laboratuvar doğrulaması için hastaları veya hastalardan aldıkları örnekleri laboratuvarlara gönderebilirler. Ülkemizde genel bir influenza sürveyansının yapılamamasının temel nedenlerinin başında, tanı koyabilecek laboratuvar sayısının yetersizliği gelmektedir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 100 Ulusal Alarm Düzeyi 4, 5-A ve 5-B’de birinci basamak sağlık hizmetleri sunan kurum ve kişiler laboratuvar tanısı koymadan, verilecek vaka tanımına göre vaka yönetimini gerçekleştireceklerdir. Şiddetli ve Komplikasyonlu İnfluenza : Astım, KOAH, kardiyak yetmezlik, atrial fibrilasyon, koroner kalp hastalığı, DM ve multipl skleroz, epilepsi gibi kronik nörolojik hastalıklar influenza enfeksiyonuyla bir arada olduklarında hastaların durumu daha kötüleşebilir. Erişkinlerde influenza enfeksiyonunun en yaygın spesifik komplikasyonu, akut bronşit ve pnömoni gibi solunum sistemi komplikasyonlarıdır. Diğer komplikasyonlar Tablo 2’de özetlenmiştir. Çocuklarda influenza enfeksiyonunda en sık bakteriyel süper enfeksiyon komplikasyonu otittir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 101 Tablo 2: Erişkinlerde influenza enfeksiyonu ile ilişkili komplikasyonlar Komplikasyon İnsidans Açıklamalar Akut bronşit Sık Kronik hastalığı olan yaşlılarda çok sıktır. Primer viral pnömoni Sık değil Ateşin başlangıcından itibaren 48 saat içinde başlar. Sekonder bakteriyel pnömoni Sık Hastalık başladıktan sonraki 4–5 gün içinde ortaya çıkar. EKG anormallikleri Yaygın Non-spesifik T dalgası, ritim değişiklikleri, ST sapması. Kardiyak semptomlarla ilişkili değil. Miyokardit Nadir Perikardit Nadir Solunum yolu Kardiyovasküler Kas Miyozit Sık değil Myoglobinüri ve renal yetmezlik Nadir Erken konvelesan dönemde görülür. Santral sinir sistemi Ensefalit/Ensefalopati Nadir Transvers Miyelit Çok nadir Gullian-Barre sendromu Çok nadir Hastalığın ilk haftası içinde ortaya çıkar. Japonya’da ve çocuklarda daha sıktır. Diğerleri Otitis media Sık değil Toksik şok sendromu Nadir Parotitis Çok nadir Çocuklarda daha sık İnfluenza ilişkili pnömoni, influenza virüsü tarafından primer olarak veya sekonder bir bakteriyel enfeksiyon sonucu ortaya çıkabilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 102 Şüpheli Pandemik İnfluenza Vakalarının Yönetimi: Erken Hazırlıklar ve Genel Önlemler Ayırma: Bilgi alma ve konsültasyon için talep artışı beklenmelidir. Buna yönelik değişik öneriler olabilir: • Telefonda ayırma ve bilgilendirme; bir hemşire tarafından yapılabilir. • Hasta kabulde ayırma ve bilgilendirme, • Sağlık kurumuna başvurmaktan çekinen hastalar için evde ziyaret ve muayene, Risk grubu: Risk grubuna yıllık rutin influenza aşısı uygulanmalıdır. Pnömokok aşısı: 65 yaş üzeri gruba pnömokok aşısı önerilmektedir. Hastalara genel öneriler: • Ateşiniz düşünceye kadar evde istirahat edin ve başkalarıyla temastan kaçının. • Ateş, baş ağrısı ve miyalji için parasetamol, ibuprofen veya 16 yaşın üzerinde iseniz aspirin kullanın. • Akut semptomlar sürdüğü sürece mümkünse istirahat edin. • Bol miktarda sıvı alın. • Sigara içmekten kaçının. Antiviral tedavi Antiviral tedavi için Oseltamivir (Tamiflu) kullanılır. Erişkinlere, günde iki kere 75 mg tablet 5 gün süresince verilir. Bir yaşından büyük çocuklar için süspansiyon formu mevcuttur. Tablo 3: Oseltamivir’in erişkin ve çocuk dozları Bir yaşından büyük çocuklar; kilosu 15 kg veya daha az 12 saatte bir 30 mg 15-23 kg 12 saatte bir 45 mg 24-40 kg 12 saatte bir 60 mg Erişkin ve 40 kg.dan fazla çocuklar 12 saatte bir 75 mg Kimler antiviral tedavi almalıdır? İdeal olarak aşağıda belirtilen semptomları olan bir yaşın üzerindeki herkese antiviral tedavi verilmelidir. 1. Akut influenza benzeri hastalığı olanlar 2. Erişkinlerde 38 °C, çocuklarda 38.5 38 °C ateşi olanlar 3. Semptomların başlangıcından 48 saat geçmemiş olanlar ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 103 Semptomların başlangıcından itibaren 48 saat geçtikten sonra antiviral tedavinin yararına ilişkin bir bilgi yoktur. Bununla birlikte immün sistemi baskılanmış hastalar, uzun süredir kortikosteroid tedavisi alanlara yarar sağlayacağı düşünülerek, semptomların başlangıcından itibaren 48 saat geçmişse bile antiviral tedavi verilmelidir. Antiviral ilaçların kısıtlı olduğu durumlarda Sağlık Bakanlığı tedavi verilecek öncelikli kişileri belirleyecektir. Mevcut pandeminin epidemiyolojik durumuna ve değişik gruplarda antiviral tedavinin etkisine göre karar verilecektir. Antiviral ilaçların yan etkileri: Oseltamivirin en sık yan etkisi bulantıdır. Hafif antiemetiklerle önlenebilir. Antibiyotik Tedavisi Kimlere antibiyotik tedavisi verilmelidir? 1. Ciddi ve komplikasyonlu influenza için risk grubunda olan hastalarda sekonder bakteriyel enfeksiyon riski fazladır. Birinci basamak sağlık kurumlarının yükünü azaltmak için bu kişilere profilaktik antibiyotik önerilir. 2. İnfluenza ilişkili pnömoni ve akut bakteriyel otitis medialı hastalar 3. Semptomları belirgin bir şekilde kötüleşen hastalar İkinci Basamak Sağlık Kurumlarına Ne Zaman Sevk Yapılmalıdır? • İnfluenza enfeksiyonu komplikasyonu gelişmemiş hastaların genellikle hastaneye sevki gerekmez. • Mevcut sağlık problemleri (KOAH gibi) influenza enfeksiyonu nedeniyle ağırlaşmış erişkin hastaların 2. basamağa sevki önerilir. • Klinik olarak influenza ile ilişkili pnömonisi olan erişkin hastalar, aşağıdaki tabloya göre skoru 1 ve 2 olanların 2. basamağa sevki düşünülmelidir. • İnfluenza ilişkili pnömoni olan hastalarda bilateral pnömoni bulguları gelişmişse veya skoru 3 veya daha fazla ise acilen 2. basamağa sevki yapılmalıdır. İnfluenza İlişkili Pnömoni Yönetiminde KSK–65 Skorlaması Her bulgu 1 puandır: * Konfüzyon (Yer veya zaman konusunda dezoryantasyon) * Solunum hızı ≥30/dk * Kan basıncı (sistolik<90 mm Hg veya diyastolik≤60 mm Hg) * Yaş ≥ 65 yıl Skor Önerilen aktivite O Evde tedavi uygundur 1 veya 2 Hastaneye sevk düşünülebilir 3 veya 4 Acilen hastaneye sevk edilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 104 3. Hastanelerde Erişkin Hasta Bakımına Yönelik Öneriler Bu doküman DSÖ influenza pandemisinin başladığını ilan ettikten sonra kullanılacak bir dokümandır. Mevsimsel influenza, alt solunum yolu enfeksiyonları pnömoni veya KOAH’da kullanımı uygun değildir. Komplikasyon gelişmemiş influenza enfeksiyonlarında hastane bakımı gerekli değildir. Bu hastalarda öksürük, kırıklık, halsizlik devam etse bile genellikle 7 gün içinde kişi toparlar. Genel Hasta Yönetimi A. İnfluenza İlişkili Pnömoni İnfluenza ilişkili pnömonili hastalar, KÜSK–65 skorlamasında 3,4 veya 5 ise ölüm riski fazladır ve hastanede ciddi pnömoni bakımı sağlanmalıdır. Radyografide primer viral pnömoni düşündüren iki taraflı akciğer infiltrasyonu gözüken hastalara KÜSK-65 skorlamasına bakılmaksızın, hastanede ciddi pnömoni bakımı sağlanmalıdır. KÜSK-65 skoru 2 olan hastalarda da ölüm riski olabilir. Hastalığın kliniğine bakarak, hastanede yatarak tedavi görmesi veya uzman gözetiminde ayaktan tedavi verilmesi gerekir. KÜSK-65 skoru 0 veya 1 olan hastalarda ölüm riski çok düşüktür. Bu kişilere evde tedavi uygundur. KÜSK-65 Skorlaması Her bulgu 1 puandır: * Konfüzyon (Yer veya zaman konusunda dezoryantasyon) * Üre > 7 mmol/l * Solunum hızı ≥30/dk * Kan basıncı (sistolik<90 mm Hg veya diyastolik ≤60 mm Hg) * Yaş ≥ 65 yıl B. Yoğun Bakım Ünitesine Transfer Primer viral pnömonili veya KÜSK-65 skoru 4 veya 5 olan hastalar yoğun bakım ünitesine transfer edilmelidir. Yoğun bakım ünitesine transfer endikasyonları: • Hipoksi, (oksijen verilmesine rağmen Pao2<8 Kpa olması) • İlerleyen hiperkarbia • Ciddi asidoz (pH<7.26) • Septik şok ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 105 Genel İncelemeler Hastanede yatarak tedavi gören hastalarda; tam kan sayımı, üre ve elektrolitler, karaciğer fonksiyon testleri, akciğer grafisi, EKG ve influenza ilişkili pnömoni şüpheli ise C-reaktif protein gibi rutin tetkiklerin yapılmalıdır. Daha ileri incelemelere hastayı tedavi eden uzman hekimin karar vermesi uygundur. Mikrobiyolojik İncelemeler Gerekli mikrobiyolojik incelemelere uzman hekimin karar vermesi uygundur. Ancak pandemi döneminde, virolojik testler rutin olarak önerilmemektedir. Antiviral Kullanımı Yalnızca aşağıdaki durumlarda antiviral tedavi uygulanmalıdır: • Akut influenza benzeri hastalık • 38 °C veya daha yüksek ateş • Semptomların başlangıcından itibaren 2 günden az bir süre geçmişse ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 106 4. Çocuk Hastalara Yönelik Öneriler Bu doküman, DSÖ influenza pandemisinin başladığını ilan ettikten sonra kullanılacak bir dokumandır. Mevsimsel influenza, alt solunum yolu enfeksiyonları pnömoni veya KOAH’da kullanımı uygun değildir. Çocuklarda Klinik Görünüm Bir epidemi sırasında influenzanın en yaygın semptomları; ateş, öksürük, burun akıntısı ve büyük çocuklarda farenjit ve baş ağrısıdır. Hastalık solunum yolu veya kardiyak hastalığı olan çocuklarda ve immün sistemi baskılanmış çocuklarda ağır seyreder. İnfluenzanın hayatı tehdit eden ciddi komplikasyonları; bakteriyel pnömoni, ARDS, ensefalopati veya ensefalittir. Çocuklarda Değerlendirme Öksürük ve hafif ateş: Antipiretik ve sıvılarla aile tarafından evde tedavi edilebilir (Not: Çocuklarda aspirin kullanılmamalıdır.). Yüksek ateş (>38.5 °C) ve öksürük veya influenza benzeri semptomlar: Komplikasyonlar yönünden risk grubunda değilse oseltamivir tedavisi verilmeli, antipiretik ve bol sıvı verilmesi önerilmelidir. Çocuk 1 yaşın altında ve komplikasyonlar açısından risk grubunda ise bir hekim tarafından değerlendirilmelidir. Yüksek ateş (>38.5 °C) ve öksürük veya influenza benzeri semptomlara ilaveten risk grubunda: Bir uzman hekim tarafından değerlendirilmelidir. Öksürük, ateş (veya influenza benzeri hastalık) ve ateş >38.5 °C VE Kronik bir hastalığı olan çocuklar VEYA aşağıdakilerden birinin olması • Solunum güçlüğü • Ciddi kulak ağrısı • 24 saatten uzun süren kusma • Halsizlik Bu çocukların komplikasyonlar yönünden risk altında olduğu dikkate alınmalı oseltamivirin yanında antibiyotik tedavisi verilmeli ve antipiretik ve sıvı verilmesi önerilmelidir. Bir yaşın altındaki çocuklarda yukarıdaki semptomların hiçbirisi yoksa antipiretik ve sıvı desteği ile tedavi edilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 107 Ne zaman hastaneye sevk edilmelidir? • Respiratuvar distres belirtileri • Siyanoz • Ciddi dehidratasyon • Şuur bulanıklığı • Karmaşık veya uzun süren nöbet • Septisemi belirtileri Çocuklarda Antiviral Tedavi Yalnızca aşağıdaki durumlarda antiviral tedavi uygulanmalıdır: • Akut influenza benzeri hastalık • 38 °C veya daha yüksek ateş • Semptomların başlangıcından itibaren 2 günden az bir süre geçmişse Oseltamivir tercih edilmelidir. Hastanede yatarak tedavi gören durumu ciddi çocuklarda semptomların başlangıcından itibaren 6 günden fazla bir süre geçmişse yine de verilebilir (Bununla birlikte yararına ilişkin bir delil bulunmamaktadır). . ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 108 EK 4. ENFEKSİYON KONTROLÜ Enfeksiyon Kontrolü İçin Genel Bilgiler 1. Enfeksiyon kontrolü için Önlemler: 1.1. Standart önlemler: Standart önlemler, hastanelerde mikroorganizma bulaşını azaltmak için bütün hastalara yönelik uygulanır. b. El yıkama Beden sıvılarına temastan sonra eldiven giymiş olsanız bile mutlaka el yıkayın Eldiveni çıkardıktan sonra derhal ellerinizi yıkayın. Hastalara temastan sonra, çevreye bulaştırmamak ve aynı hastada çapraz kontaminasyona yol açmamak için farklı bölgelere temastan önce antimikrobiyal içermeyen normal sabun kullanın. Gerekiyorsa antiseptik kullanın c. Eldiven giyme Temiz, steril olmayan eldiven yeterlidir. Beden sıvılarıyla, kontamine materyalle temastan önce eldiven giyin. Mukoz membran ve zedelenmiş deriyle temastan önce eldiven giyin. İşlemler arasında çapraz kontaminasyon ihtimaline karşı eldivenleri çıkarın. İşlemden sonra eldiveni kontamine olmayan yüzeylere ve çevreye bulaştırmamak için derhal çıkarın Başka hastaya dokunmadan önce eldiveni derhal çıkarın d. Maske, gözü koruma, yüz koruma Göz, ağız ve burundaki mukoz zarları korumak için hasta bakımı ya da işlemler sırasında kullanın. e. Tulum İşleme ve yayılma ihtimali olan materyale uygun bir tulum giyin, işlem biter bitmez çıkarın ve derhal elleriniz yıkayın. f. Hasta bakım malzemeleri Kontamine olan ve hasta bakımında kullanılan malzemelerin dikkatle, deri ve mukoza teması olmayacak şekilde atılmasını sağlayın, tek kullanımlık malzemelerin tekrar kullanılmamasını sağlayın g. Çevresel kontrol Hastane çevresinin; rutin hizmet verilen yerler, yatak, yatak çevresi, sıklıkla dokunulan yüzeylerin temizlenip dezenfekte edildiğinden ve bu işlemlerin takip edildiğinden emin olun. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 109 h. Örtü Kontamine veya kullanılmış örtü ve çarşafların, giysilerin deri ve mukoza teması olmayacak şekilde taşınıp işlemden geçirildiğinden emin olun. i. Kan ile bulaşan patojenler ve iş sağlığı Sağlık hizmeti sunumu sırasında yaralanmaları önlemek için kesici, delici aletlerle çalışmada uyulması gereken tedbirlere uyun: İğnelerin uçlarını elinizi kullanarak kapatmayın. Resüsitasyon gereken bir yerde çalışıyorsanız doğrudan temas gerektirmeyecek uygun malzemeler kullanın. j. Hasta yerleştirme Hastaları bulaştırıcılık özelliklerine göre- İnfeksiyon kontrol uzmanlarına danışarak odalara yerleştirin. 1.2. Damlacık enfeksiyonu yayılımına karşı önlemler İnfluenza virüsü damlacık enfeksiyonu ile yayılır. Kontamine damlacıklar, öksürme, hapşırma, konuşma ya da bronkoskopi gibi işlemler yoluyla ortama saçılır, ağız veya burundaki mukoza ve konjunktivalara teması ile de yayılım olur. Bir metrelik mesafe temas bulaşı için riskli alandır. Etken havada asılı kalamayacağı için, havaya yönelik önlemlerin yararı olmaz. a. Hasta yerleştirme Hastayı özel odaya yerleştirin. Özel oda yoksa aynı etkenle hastalanmış biriyle aynı odaya yerleştirin (kohortlama). Eğer bu da mümkün değilse, diğer hastalarlaziyaretçilerle aralarında en az 1 metrelik aralık sağlayın. Odanın kapısı açık kalabilir. b. Maske Eğer hastanın bir metrelik çevresinde işlem yapacaksanız maske takın (bazı hastaneler odaya girişte maske takılmasını isteyebilir). c. Hasta transportu Hastanın zorunlu haller dışında oda çıkışını sınırlayın. Çıkmak zorundaysa, virüs yayılımını azaltmak için hastaya maske takın. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 110 2. Ulusal Düzeyde Enfeksiyon Kontrol Önlemleri (Etkilenen bir ülke içinde yaşayan veya seyahat eden kişiler için) Önlemler Pandemik alarm dönemia Faz 3 Faz 4 ve 5 Halk sağlığı bilgilendirme, iletişim Risk altındaki halk için E bilgilendirme ve risk duyurulması (hedef popülasyon için) Profesyoneller için E bilgilendirme Genel hijyen alışkanlıkları E için tavsiyeler Bir sonraki faz konusunda E hazırlayıcı bilgilendirme Vakaların enfeksiyonu bulaştırma riskini azaltmak için önlemler Tanımlama: -Lokal duruma uygun şekilde E vakaların tanımlanması (hafif, şiddetli) ile tıbbi ve sosyal bakım sağlama b Yüz maskeleri: E -Semptomatik kişiler Pandemik peryod Faz 6 Yorumlar E E E E E E E E E E E E Lojistik ihtiyaçlar düşünülmeli. D D D Risk değerlendirmesine göre maske önermeyi düşün E E E Temaslarla enfeksiyonun geçme riskini azaltmaya yönelik önlemler Temasların takip ve izlenmesi E E H -Maruz kalmış kişiler: Risk değerlendirmesine al. İnsandan insana geçiş kanıtı; temas yakınlığı; maruziyet sıklığını gözden geçir -Risk alanında (bekleme odası) bakım gereken (solunumsal hastalık) kişiler Sağlıklı temaslıların sağlık durumlarının izlenmesi ile birlikte gönüllü karantina (ev sınırlaması gibi); medikal ve sosyal bakım sağlama Sağlık durumlarının kendileri tarafından izlenmesi ve hasta ise bildirilmesi Temaslılara sosyal faaliyetleri azaltmak için tavsiyeler H E H E D H H UD H Temaslıların etkilenmeyen bölgelere gezilerini azaltmak için tavsiyeler H UD E Temaslılara antiviral c profilaksi sağlama E E H Sosyal mesafeyi arttırmak için önlemler Semptomatik kişilerin E gönüllü ev hapsi E E ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Çok sayıda ciddi hasta için plan yapma gereksinimi. Özellikle sağlıklı kişiler tarafından kullanımı konusunda daha çok veriye ihtiyaç var. Pandemi başladıktan sonra mümkün değil. Etkinliği bilinmediği için anti-viral profilaksi aldığı bilinen temaslılara da gönüllü karantina uygulanmalı. Karantinadaki temaslılar için uygun değil. Karantinadaki temaslılar için uygun değil; sosyal uzaklığı arttırmak için gerekli önlemlere de bakınız. Karantinadaki temaslılar için uygun değil; insandan insana geçişin olup olmadığı bilinmediği zaman önleyici bir kuraldır; seyahat önlemlerine de bakınız. Pandemiyle baş etmede erken agresif önlemlerle ilgili temel kuraldır. Diğer ev halkı üyelerine bulaşma riskini azaltmak için önemlere gereksinim vardır. 111 Önlemler Çocukların bir araya gelmesini azaltacak diğer önlemlerle birlikte (okul sonrası aktiviteleri kısıtlama) okulların kapatılması (okul öncesi ve yüksek okullar dâhil) Erişkinlerin bir araya toplanmasını azaltmak için (kilit görevlerde çalışmayanlar için izin, işyerlerini kapat, kitle d toplantılarını caydır) popülâsyon tabanlı önlemler Halka açık alanlarda maskeler Pandemik alarm dönemi Faz 3 Faz 4 ve 5 Yorumlar H D D Bu durumların hangi ölçüde bulaşa katkı sağladığı ile ilişkili epidemiyolojik veriler önemlidir. H D D Özel şartlar altında düşünün (toplum geçişinin ve işyerlerinde bulaşın ortaya çıkış ölçüsüne göre) H H H Etkili olduğu bilinmiyor; izin verilir ancak desteklenmez. Semptom başlangıcı ve hasta izolasyonu arasındaki aralığı azaltmak için önlemler Kendi tanılarını koymak için E E bilgi verici-cesaretlendirici halk kampanyaları Etkilenen bölgedeki H H popülâsyonun tamamını günde en az bir kez ateş ölçme konusunda teşvik et Ambulans destekli telefon H D hatları kur Uygun enfeksiyon kontrolü H D ile birlikte ateş klinikleri kur Halk alanlarında termal H H tarama sistemi kullan Dezenfeksiyon önlemleri El yıkama E E Potansiyel kontamine E E yüzeylerle ilgili eve ait dezenfeksiyon Yaygın çevresel H H dezenfeksiyon Hava dezenfeksiyonu H H Ülke içindeki enfekte bir bölgeye giren veya çıkan kişilerle ilgili önlemler Yüksek risk ortamları E E (enfekte tavuk çiftlikleri, canlı tavuk marketleri) ile temastan kaçınmayı tavsiye et Enfekte bölgelere mutlak H E gerekmedikçe seyahat etmemeyi tavsiye et e Enfekte bölgelere veya bu H H bölgelerden seyahati kısıtla Sağlık kordonu Etkilenen bölgelerden çıkan kişilerin elbiselerinin, ayakkabılarının ve diğer eşyalarının dezenfeksiyonu Pandemik peryod Faz 6 H H ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI H H E H H H H Deneyimlere göre etkili değil; ateşli olduğu saptanmış kişiler için aynı zamanda bireysel ve halk sağlığı aktiviteleri gerektirir. E E H H E E Ülkenin önemli bölgeleri ise etkisiz kalır H Seyahat kısıtlamaları ile ilgili uygulamaların pek çok ülkede pratik olmadığı düşünülür, ancak risk halk tarafından algılandığı zaman gönüllü olarak bu kısıtlamaya uyma ihtimali vardır. Uygulama pratik değildir Halk sağlığı için tavsiye edilmez, ama hayvanlarda enfeksiyon yayımını önlemek için veterinerler tarafından gerekli olabilir. H H 112 Önlemler Pandemik alarm dönemi Faz 3 Faz 4 ve 5 Pandemik peryod Faz 6 Yorumlar ULUSLAR ARASI SEVİYEDE ÖNLEMLER Bir ülkeye giren veya çıkanlar için sınırlardaki önlemler Yolculara bilgi: -Salgın uyarısı E -Oldukça patojen Avian influenza virüsünün salgınına maruz kalmış bölgelere giden yolculara tavuk çiftliklerinden ve canlı hayvan marketlerinden uzak durmalarını öner -Etkilenmiş bölgelere doğru çok gerekli olmayan uluslararası seyahatlerden kaçınmayı öner Etkilenmiş bölgelerden çok gerekli olmayan uluslararası seyahatlerden kaçınmayı öner E E E E D H E E Tarama önlemlerine bak Tarama önlemlerine bak Tarama önlemlerine bak Etkilenen bölgelerden giden veya gelen uluslar arası yolcular için sınırlardaki önlemler Etkilenen bölgeye giden ve H E gelen yolculara sağlık uyarı bilgileri Medikal takip: -Günlük bireysel ateş kontrolü Etkilenmiş bölgelerden gelen yolcular; Etkilenmiş bölgelere giden yolcular -Semptomlar etkilenmiş bölgelerden gelen yolcularda görülürse kişisel bildirim -Etkilenmiş bölgelere seyahatten sonra hastalık olursa nasıl davranması gerektiği konusunda tavsiyeler (sağlık hizmeti ara, seyahat öyküsü ver, influenza laboratuar testi al); Pandemik virüs saptanırsa hasta izole edilmeli ve halk sağlığı ilgilileri (DSÖ dâhil) bilgilendirilmeli E H E E H H E E E E E E E ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Mesaj faza göre verilmeli. Seyahat kişisel seçimle ilgili bir konu olarak kalırken, kararı almak ve bilinçli karar vermeye izin vermek için şeffaflık esas olmalı. Seyahat edenler için sonuçlar sağlık için kişisel risk ve ekonomik kayıpları içerebilir. DSÖ sağlık uyarı bilgilerinin dağıtımını sağlamak için uygun organizasyonlar (Uluslar arası Hava Transport Cemiyeti) düzenler; DSÖ ülkeler arasında paylaştırılmış bilgilendirme formatları oluşturur. Doğrulanmış vakaların temaslıları sağlıklarının izlenmesi yönünde desteklenmeli. Karantina endike olabilir. Etkilenmiş arabalardaki kişiler izlenmeli ve benzer tavsiyelerde bulunulmalı 113 Önlemler Pandemik alarm dönemi Faz 3 Faz 4 ve 5 Pandemik peryod Faz 6 Etkilenmiş bölgelerden gelenler için giriş taraması Semptomlar için tarama (görsel semptomlar) Yorumlar Sağlığa faydası ile ilgili kanıt yetersizliği nedeniyle (politik nedenler ve halk güvenini sağlamak) pratiğine izin verilmeli ancak cesaretlendirilmemeli. Bunun yerine yolcular sağlık uyarı bilgileri almalı Giriş taraması limanlarının yolcular için olan noktasında, çıkış taraması suboptimal olduğu şüpheli ülkelerden gelenlerde düşünülebilir H H H H H H H H H H H H H E E - Semptomlar için tarama (semptomların görsel semptomları) H H H - Risk altındaki yolcuların taraması (sağlık deklarasyonu, anket) H E E H E E Termal tarama daha az sensitif ve spesifiktir ancak kulaktan ısı taramasından daha pratiktir. H H H Belirli ülkelerde uygulanabilir, ancak genel olarak desteklenir. Y Y Y H H H Risk altındaki yolcuların taraması (sağlık deklarasyonu, anket) Termal tarama Tıbbi inceleme Coğrafik olarak izole enfeksiyonsuz bölgeler için (adalar) yukarıdaki seçenekleri kullan İnsanlarda enfeksiyonun görüldüğü bölgelerden gelen yolcular için çıkış taraması -Termal tarama veya kulaktan ısı ölçümü -İzole ve karantina altına alınmış kişilerin durdurma listesi Uygulanabilir, pandemik virüsün girişi önlenebilir. Aynı zamanda internal sürveyans kapasitenin sınırlı olduğu ülkelerde de uygun olabilir Erken vakaları saptamada giriş taramasından daha uygulanabilirdir. Yolcu sayısının çokluğu nedeniyle uygulanabilir değildir. Hasta kişilerin seyahatlerinin ertelenmesi önerisi -Risk altında veya ateşli yolcuların tıbbi incelemesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Sınırlarda uygulanabilir değildir. 114 Önlemler Pandemik alarm dönemi Faz 3 Faz 4 ve 5 Pandemik peryod Faz 6 Etkilenen bölge ile sınır kontrolünün yetersiz olduğu ülkeler için önlemler Sosyal uzaklaşma, H E karantina ve izolasyon gibi sürveyans ve cevap önlemlerini kolaylaştırmak için, sağlık bakımı sağlayıcıları ve genel halk arasındaki iletişim ve farkındalığın arttırılması Etkilenmiş bölgelerden uluslararası gemi-tren taşımacılığındaki yolcular için önlemler İnfluenza benzeri H E semptomlar görülürse bildirmesi istenir Hasta yolcuların H E mümkünse ayrılması (gemide-trende) Gemideki bir kişinin E E hasta olduğunun, yolcuların gemiye bindiği, gideceği ve transit geçeceği ülkelerde sağlık otoritesine bildir. Temas izlemesi için H E ulusal halk sağlığı otoriteleri ile birlikte epidemiyolojik bilgiyi paylaş. E Yorumlar DSÖ ülkeler tarafından kullanılması için posterler, kitle-medya mesajları ve benzer önlemleri içeren rehberleri Web’de yayınlar. Muhtemel söylentilerin kontrolüne katkıda bulunur. E E E E Etkilenmiş bölgelerden uçuşlarda tüm yolculara maske taktırılmalıdır. Gideceği yer için gereklilikler saptanır, ancak pratikte mutlaklık gözetilmez. Ülkeler bu bilgileri diğerleri ile uygun bir şekilde paylaşırlar a E= Evet, bu fazda yapılmalıdır; H= Hayır, bu fazda gerekli değil; D= Düşünülmelidir; UD=Uygun değil b Maskenin kalitesi ve tipi risk gruplarına dayanır. Vakalar: cerrahi maske; Sağlık bakımı sağlayanlar: N95 veya eşdeğeri; Diğerleri: riske bağlı c Uygulama ilaç desteğinin yeterliliğine bağlıdır. Potansiyel bir pandemik virüsün ortaya çıktığı bölgede ilacın elde edilmesini sağlamak için önceden belirlenmiş hedef ve dağıtım stratejisi ile birlikte global bir stoklama gerekebilir. Profilaktik kullanım etkinlik kanıtına dayanacaktır. İlaç direnci gelişimi, yan etkiler ve sınırlı ilaç desteği nedeniyle hedef gruplarla sınırlandırılmalıdır. Hedeflenmiş kullanımda; halkın korunması, sağlık çalışanlarının korunması, Diğer esas hizmet sağlayıcıların korunması; kişisel tedaviler göz önünde bulundurulabilir. d Tüm yaş gruplarında önemli ölçüde morbidite ve mortaliteye neden olan ve aşısının olmadığı pandemik bir suş söz konusu olduğunda otoriteler vaka ve ölüm sayısını azaltmak için geniş popülâsyon önlemlerini ciddi bir şekilde düşünmelidir. Kararlar matematik veya ekonomik modelleme ile izlenebilir. Şayet model, olgu veya ölümlerin sayısında azalmaya işaret ediyorsa, pek çok devlet sektörlerini kapsayan önlemleri yürürlüğe koyma kararları, sonradan sosyal ve ekonomik bozulmalara karşı öncelikli fonksiyonların korunmasına ihtiyaç olacaktır. e Pandemiyi geciktirmek için acil bir önlem olarak düşünülebilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 115 3. Sağlık Kurumlarında Enfeksiyon Kontrolü Dünya Sağlık Örgütü influenza pandemisi başladığına ilişkin bir açıklama yapmadan önce tüm sağlık kurumları hazır olmalıdır. Bu rehber, influenza pandemisi durumunda sağlık kurumlarında enfeksiyon kontrolüne yönelik planlamayı kolaylaştırmak için geliştirilmiştir. Enfeksiyon kontrol önlemlerinde ve çevresel enfeksiyon kontrolünde ayrıntılı bölümleri içermektedir. “Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri” ve “Damlacık Önlemleri” başlıca enfeksiyon kontrol stratejileridir. Öksürme ve hapşırmayla oluşan solunum salgılarına ve el yıkamaya gösterilen titizlik enfeksiyon kontrolünün temelidir. Diğer tavsiyeler; influenza hastalarının diğer hastalardan ayrılması, bu hastalarla ilgilenen sağlık personelinin ve ziyaretçilerin kısıtlanması, sağlık personelinin influenza yönünden sağlık taramasından geçirilmesi ve eğitimdir. GRİP BULAŞMASININ ÖNLENMESİ • Özellikle el hijyeni olmak üzere enfeksiyon kontrol uygulamalarına ciddiyetle bağlı kalmak • Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensiplerine ve Damlacık Önlemlerine bağlı kalmak • İnfluenzalı hastaların ayrılması ve gruplandırılması gibi idari kontroller • Semptomlar tespit edilen görevli ve ziyaretçilerin kısıtlanması • Personelin, hastaların ve ziyaretçilerin eğitilmesi ENFEKSİYON KONTROLÜ İÇİN HAZIRLIK PLANI ANAHTAR NOKTALAR — İnfluenza salgını ulusal sağlık hizmetleri için sıradan bir iş olmayacaktır — Personel yüksek talepleri karşılamak için esnek şekilde çalışmalıdır. — İyi bir planlama ile kişisel korunma ekipmanlarının stoklanması gerekli olacaktır. — Mevcut kontrol ölçülerine karar vermek için risk değerlendirilmesi yapılmalıdır. Sağlık kurumlarının yöneticileri rutinde uygulanan enfeksiyon kontrol yöntemlerini değiştirebilecek şekilde planlama yapmalıdır. Örneğin: • Damlacık önlemlerini bilmeyen sağlık personelinden influenzalı hastalara bakmaları istenebilir. • Sağlık kurumlarında ve özel hekim muayenehanelerinde bekleme odaları, hastaların gruplandırılmalarına uygun bir biçimde değildir. • Kişisel korunma ekipmanları kısa sürede tükenebilir. Bu yüzden yeterli stoku oluşturmak ve idare etmek için iyi bir planlama yapmak gerekecektir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 116 SAĞLIK PERSONELİ PLANLAMASI ANAHTAR NOKTALAR — Hasta sağlık personeline erken tanı konulması salgının yayılmasını engellemede önemlidir. — Hasta sağlık personeli işten uzaklaştırılmalıdır, fakat istisnalar gerekli olabilir. — İnfluenza komplikasyonları yönünden yüksek risk altında olan bulunan sağlık personeli direkt hasta bakımında bulunmamalıdır. — Genel bir prensip olarak, influenzalı hastaların bakımında görev alan sağlık personeli diğer hastaların bakımında görev almamalıdır, fakat istisnalar gerekli olabilir. 1. Kimler Çalışmalıdır? Sağlık personeli influenza belirtilerini bilmeli ve semptomlar başladığı zaman amirlerine bildirmelidir. Genel bir prensip olarak, influenza belirtilerine sahip tüm sağlık personeli hastalara, iş arkadaşlarına ve diğerlerine bulaşmasını önlemek için işten uzaklaştırılmalıdır. Yine de istisnai durumlarda personel sıkıntısı yaşayan yerlerde amirler belirtili hastaların çalışmasına izin verebilir. Kendini yeterince iyi hisseden, influenza belirtilerini yeni hissetmeye başlayan veya iyileşen ve hafif belirtileri kalan sağlık personeli, hasta olmayan personelle ve influenza olmayan hastalarla temastan kaçınarak influenzalı hastaların bakımı için ayrılmış bölümlerde çalışabilirler. Bu, belirtisi olan personellerin çalışma saatleri boyunca ayrılmış bölgede kalması gerektiği anlamına gelir. 2. Personel Yerleştirilmesi İnfluenzalı hastaların tedavisinde veya influenza hastaları için ayrılmış bölümde çalışan sağlık personeli diğer hastaların tedavisinde veya bu hastaların bulunduğu yerlerde görev yapmamalıdır. İnfluenzaya yakalanmış ve iyileşmiş veya aşılanmış olan ve bu yüzden influenza olma ve bulaştırma ihtimali olmayan sağlık personeli influenzalı hastalar için öncelikli olarak tercih edilmelidir. 3. İnfluenza Komplikasyonları Yönünden Risk Altında Olan Görevliler Bu şekilde risk altında olan görevliler (hamile bayanlar veya bağışıklığı zayıf olanlar) salgın boyunca veya aşılanana dek hastalara direkt bakımdan uzak, başka görevlerde çalıştırılmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 117 ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ ANAHTAR NOKTALAR — El hijyeni ve solunum salgılarına temasın engellenmesi çok önemlidir. — Enfeksiyon kontrol önlemlerini anlatan posterler, dikkati çekmek için görünür yerlere asılmış olmalıdır. —Kişisel korunma ekipmanlarının kullanılmasının yararları tüm personele anlatılmalıdır. 1. El Hijyeni El hijyeni, sağlık bakım uygulamalarında bulaşıcı ajanların geçişini azaltmak için en önemli uygulamadır ve Standart Enfeksiyon Kontrol Prensiplerinin temel elementidir. El hijyeni terimi suyla sabunla yıkama, ardından kuruluma ve su kullanmayı gerektirmeyen alkol bazlı ürünlerin kullanımını içerir. Eğer eller görünür şekilde kirlenmiş veya solunum salgılarına maruz kalmışsa su ve sabunla yıkanmalı ve kurulanmalıdır. Alkollü mendil kullanarak eller temizlendiğinde kirli ve organik maddelere dokunulmamalıdır. Enfeksiyonlu bir hastayla ve yatak bölgeleriyle temastan önce ve sonra eller temizlenmeli ve koruyucu giysiler ile ekipmanlar temiz olmalıdır. El yıkamayı takiben eller atık kutusunun yakınında bulunan kâğıt havlularla kurulanmalıdır. Çöp kutuları ayakla çalışan kapaklı, her zaman kullanılacak şekilde olmalıdır. Ek olarak devamlı yer değiştiren sağlık personeline kişisel alkollü mendiller dağıtılabilir. Hasta ve ziyaretçilerin girip çıktığı bölgede çalışan bütün personel su ve sabunla ellerini yıkama ardından kurulama ile veya alkolle ovma yoluyla elleri temizlemeye önem vermelidir. 2. Öksüren ve Hapşıran Hastaların İdaresi Ziyaretçiler ve personel kadar hastalar da, potansiyel hastalığın bulaşmasını önlemek için aşağıdaki hijyen ölçülerine uymaya teşvik edilmelidir. Bunlar; • Öksürürken, hapşırırken ve burnunu temizlerken tek kullanımlık mendiller ile ağzı ve burnu kapatmak • Kullanılmış mendilleri en yakın çöp kutusuna atmak • Öksürdükten, hapşırdıktan, mendil kullandıktan sonra, solunum salgılarıyla ve kirli yüzeylerle temas ettikten sonra elleri yıkamak • Elleri göz ve burun mukozasından uzak tutmak Hasta maskeleri: Bekleme salonlarında veya ulaşım boyunca (halkın içinden hastanelere veya hastane içinde bir bölgeden bir bölgeye geçerken) öksüren, hapşıran hastalar çevresel kirlenmeyi azaltmak ve solunum salgılarını bulaştırmamak için cerrahi maskeler giymelidir. 3 Kişisel Korunma Ekipmanları Sağlık personelini, vücut sıvılarından korumak ve böylece hastalar ve personeller arasında ve hasta ile hasta arasında influenza bulaşması riskini azaltmak için kişisel korunma ekipmanları (önlük, maske, eldiven vb) kullanılmalıdır. Hasta odasından ayrılmadan önce tüm kirli giysiler çıkartılmalıdır. Atılabilen veya kullanıldıktan sonra yok edilebilen cerrahi maskeler yeterli olacaktır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 118 Cerrahi maskeler: Ameliyat maskesi, hastayla yakın temas edecek görevliler tarafından giyilebilir. Bu fiziki bir bariyer oluşturacaktır ve influenzanın bulaşmasındaki önemli yollardan biri olan damlacık enfeksiyonunu önleyecektir. Cerrahi maskeler: • Ağzı ve burnu kapatmalı ve kullanıldıktan sonra boyun etrafında bırakılmamalıdır • Giyildikten sonra ellenmemelidir • Nemlenirse değiştirilmelidir • Kullanımı tamamlandıktan sonra tıbbi atık olarak ayrı toplanmalıdır. • Çıkarma işlemi tamamlandıktan sonra eller dezenfekte edilmelidir. FFP3 maskeler: Mümkün olan en yüksek korunmayı sağlayan FFP3 maskeler hasta bakım prosedürlerini uygularken sağlık personeli tarafından takılmalıdır. FFP3 maskeler yanlardan hava girmeyecek şekilde takılmış olmalıdır. Eğer nefes alıp verme zorlaşırsa, maske zarar görmüş, deforme olmuş, vücut sıvıları nedeniyle kirlenmiş demektir Aerosol çıkışına neden olan prosedürler: Entübasyon, nazofaringeal aspirasyon, trakeostomi bakımı, göğüs fizyoterapisi, bronkoskopi, nebülizatör gibi uygulamalar ortama aerosol çıkışına neden olur. Bu uygulamalar, hasta hayatını tehlikeye sokmayacak şekilde mümkün olduğunca minimuma indirilmelidir. Gereksiz maruz kalmaları önlemek için, bu işlemleri gerçekleştirirken sadece sağlık personeli bulunmalıdır. Bu uygulamalar süresince maskeye ek olarak, gözleri enfeksiyonlu materyalle yakın temastan koruyacak gözlük takılmalıdır. Eldiven: İnfluenzalı hastaların rutin bakımı süresince eldiven şart değildir. Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri invaziv prosedürlerde, steril alanla yakın temasın olacağı durumlarda, zarar görmüş, açık cilde dokunurken, mukozaya, kana, vücut sıvılarına temas olacağı durumlarda eldiven giyilmesini öngörmektedir. Eldivenler kullanıldıktan sonra hemen tıbbi atık olarak atılmalı ve ardından el temizliği yapılmalıdır. Eğer salgın durumunda, eldiven stoku kısıtlıysa eldiven kullanımı için öncelikler oluşturma ihtiyacı oluşabilir. Bu durumlarda, öncelikle invaziv prosedürlerde, steril alanla temas olacağında, kan ve vücut sıvılarına maruz kalınacağı durumlarda eldiven kullanımı olmalıdır. Tek kullanımlık önlükler: Tek kullanımlık önlükler, kişisel kıyafet veya üniformaların hastanın kan, vücut salgıları ve sıvılarıyla temas edileceği durumlarda giyilmelidir ve hasta bakımında bir kez kullanılıp tıbbi atık olarak atılmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 119 Önlükler: Önlükler gripli hastaların rutin tedavisi için gerekli değildir. Fakat yine de kişisel giysi ve üniformaların çok kirleneceği durumlarda veya kan, salgı sıçraması olacağı durumlarda önlük giyilmelidir. Entübasyon gibi aktivitelerde önlük giyilmelidir. Sıvı geçirmeyen önlükler tercih edilmelidir. Sıvı geçiren bir önlük giyiliyorsa altına plastik önlük giyilmelidir. Önlükler: • Korunacak bölgeyi tamamen örtmelidir. • Bir kez giyilip çamaşır haznesine koyulmalıdır. Ardından da el temizliği yapılmalıdır. Gözlük: Gözler sıçramalara ve büyük damlacıklara maruz kalacaksa gözlük kullanılmalıdır. Aerosol çıkışına neden olan prosedürlerde mutlaka gözlük takılmalıdır. Tablo 1: İnfluenzalı hastalın bakımı sırasında kullanılan kişisel korunma ekipmanları Kişisel korunma ekipmanları El hijyeni Eldiven Tek kullanımlık önlük İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölgeye girmek fakat hasta ile a temasta bulunmamak √ d x d Önlük x x Cerrahi maske FFP 3 maske Gözlük √ x x Hasta ile yakın Aerosol çıkışına temasta bulunmak neden olan (<90 cm) uygulamalarda b,c bulunmak √ √ e √ √ √ fg x, √ x Risk değerlendirmesi x √ x √ √ g a. Standart enfeksiyon kontrol prensipleri her zaman uygulanmalıdır. b. Entübasyon, nasofaringeal aspirasyon, trakeostomi bakımı, göğüs fizyoterapisi, bronkoskopi, nebülizatör gibi uygulamalar ortama aerosol çıkışına neden olur. c. Aerosol çıkışına neden olan uygulamalar en az sağlık personeli ile yapılmalıdır. d. Bazı temizlik işlemlerinde eldiven ve önlük giyilmelidir. e. Eldivenler standart enfeksiyon kontrol prensiplerine uygun şekilde giyilmelidir. Eldivenler kısıtlı sayıdaysa bu tavsiye uygulanmayabilir. Kanla ve vücut sıvısıyla temas durumunda, invaziv prosedürlerde ve steril sahalarla temasta eldiven giyilmelidir. f. Elbisenin çok kirleneceği durumlarda veya kan ve diğer vücut sıvıları bulaşmış deri ile temas edileceği durumlarda tek kullanımlık önlükler düşünülebilir. g. Eğer sıvı geçiren bir önlük giyilecekse altına plastik önlük giyilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 120 ÇEVRESEL ENFEKSİYON KONTROLÜ 1. Tıbbi ve tıbbi olmayan atıklar İnfluenza virüsü ile kirlenen tıbbi ve tıbbi olmayan atıklar standart enfeksiyon kontrol prensipleri doğrultusunda yok edilmelidir. İdrar ve dışkı gibi sıvı atıklar güvenli bir şekilde lağım sistemine boşaltılmalıdır. Atık toplama poşetleri hastaların bulunduğu bölgeden çıkarılmadan önce sıkı sıkıya kapatılmalı bağlanmalıdır. Tüm atıklar ellenirken eldiven giyilmelidir. Eldivenleri çıkardıktan sonra eller temizlenmelidir. 2. Çamaşır ve çamaşırhaneler Hastaların kullandıkları çamaşırlar standart enfeksiyon kontrol prensiplerine göre güvenli olarak temizlenmelidir. Bu çamaşırlar ellenirken ve taşınırken cildin ve mukozanın korunmasına dikkat edilmelidir. • Çamaşırlar kullanıldıktan sonra hemen uygun haznelere koyulmalıdır. • İnfluenzalı hastaların olduğu bölgelerden çıkarılırken çamaşır torbaları sıkıca kapatılmalıdır. • Kirli çamaşırlar ellenirken eldiven ve önlük giyilmelidir. • Kirli çamaşırlarla ve çamaşırhanelerle temasta bulunulan eldivenler çıkarıldıktan sonra eller mutlaka temizlenmelidir. Hastaneler: Hasta taburcu olduktan sonra yatağa serilen tüm örtüler değiştirilmelidir. Birinci basamak: Hasta tedavisinde kâğıt çarşaflar kullanılmalı ve her hastadan sonra değiştirilmelidir. Çamaşırhane görevlileri: Personel el hijyeni ve doğru koruyucu kıyafet giyinme de dâhil olmak üzere eğitilmelidir. 3. Personel önlükleri Salgın boyunca sağlık personeline işe gelince kıyafet değiştirebilecekleri bir oda tahsis etmelidir. Hastane çamaşırhane hizmetleri mümkünse önlükleri yıkamalıdır. Eğer mümkün değilse, önlükler çamaşır makinelerinde yeterli sıcaklıkta yıkanmalıdır. Önlükler eve kapalı poşetler içerisinde getirilmelidir. Bu çamaşırlar diğer çamaşırlardan ayrı olarak ve yeterli durulama sağlamak için makine kapasitesinin yarısını geçmeyecek şekilde yıkanmalıdır. 4. Araç gereçler İnfluenzalı hastaların kullandığı yemek yeme araçları için Standart Enfeksiyon Kontrol Prensiplerinin dışında herhangi bir özel önlem tavsiye edilmemektedir. Bulaşıklar sıcak suda yıkanır. Atılabilir tabakları kullanmaya gerek yoktur. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 121 5. Çevresel temizlik ve dezenfekte etme İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümler en az günde bir kez temizlenmelidir. Temizlik programı değişebilir. • Hastaneler: En az günde bir kez ve hasta tahliyesinden sonra temizlenmelidir. • Poliklinikler: Tercihen gün başında veya sonunda en az bir kez temizlenmelidir. İnfluenzalı bir hastadan sonra başka bir hasta muayene edilecekse oda tekrar temizlenmelidir. • Sık sık dokunulan yüzeyler (tıbbi malzemeler/kapı kolları): En az günde iki kez temizlenmelidir. Temizliklerde yeni hazırlanmış doğal deterjanlı sıcak su kullanılmalıdır. Kuru toz alma yerine tozun etrafa dağılımını önlemek için nemli toz alama tercih edilmelidir. Elektrik süpürgesi kullanılmamalıdır. Bölüme tahsis edilmiş veya tek kullanımlık olan atılabilir ekipman kullanılmalıdır. Atılamayan saplı silgi bezleri gibi malzemeler kullanıldıktan sonra yıkanmalıdır. Temizlik personeli hastanenin değişik servisleri arasında yer değiştirmemelidir. Çalışırken eldiven ve önlük giymeli, maske takmalıdır. 6. Hasta bakım ekipmanı Hasta bakım ekipmanının etkin temizliği, dezenfeksiyon ve sterilizasyon ile mümkündür. • Aletlerin ciltle, mukozayla, çevrenin ve kıyafetlerin kiriyle temas etmesi önlenmelidir. • Çok kirlenmiş ekipman, doğal deterjan ve sıcak suyla muayene odasından çıkmadan önce temizlenmelidir. • Stetoskop gibi tekrar kullanılabilen ekipman her hastadan sonra ayrıntılı şekilde temizlenmelidir. • Hasta odalarındaki diğer malzemeler ve röntgen cihazları ayrıntılı temizlenmelidir Hava akımı sağlayan ekipmandan kaçınılmalıdır. 7. Mobilyalar Özellikle hekim muayenehanelerindeki ve bekleme salonlarındaki yumuşak mobilyalar ve gereksiz tüm eşyalar kaldırılmalıdır. Geri kalan mobilyalar kolay temizlenebilir olmalı ve kiri gizleyecek saklayacak şekilde olmamalıdır. Oyuncaklar, kitaplar ve gazeteler, dergiler bekleme salonlarından kaldırılmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 122 HASTANELER İÇİN EK REHBER Bu bölüm, hastanelerde enfeksiyon kontrol rehberinin uygulama politikasına ilişkin özel bilgiler içermektedir. 1. Pandemi enfeksiyon kontrolü için hazırlık kontrol listesi Hastane yöneticileri, pandemi süresince hastane enfeksiyon kontrolüne ilişkin iyi bir planlama yapmalıdırlar. Genel koordinasyon: • Pandemi süresince enfeksiyon kontrolünden sorumlu bir yetkili belirleyin. • Hastane personelinin influenza pandemisi ve enfeksiyon kontrolü konularında bilgilendirildiğinden emin olun. • Hastane Pandemi Eylem Grubu oluşturun. Üyeleri: o Enfeksiyon kontrolünden sorumlu yetkili o Enfeksiyon kontrol ekibi o Her klinikten bir temsilci o Güvenlik Ekibinden bir temsilci o Halkla ilişkilerden sorumlu yönetici o Temizlik görevlileri sorumlusu o Eczane bölümünden bir temsilci o Uygun görülen diğer kişiler Enfeksiyon kontrol konuları: • Hastane pandemi eylem grubunu tamamlayacak uygun personeli tanımlayın (Enfeksiyon Kontrol Bağlantı Kişileri) • Personele enfeksiyon kontrol bilgilerini iletmek için stratejiler belirleyin. Hasta ayırma ve yerleştirme: • İnfluenzalı hastaları diğer hastalardan hızlı bir şekilde ayırmak için prosedürler geliştirin ve bunları deneyin. • İnfluenzalı hastalar için ayrılacak özel bölümler belirleyin. • Radyoloji bölümünde, sadece influenzalı hastalar için kullanılacak bir oda belirleyin. Meslek sağlığı: • Solunum semptomları olan personeli değerlendirin. • Personelin hastalık yüzünden bulunmadığı durumları kayıt edin ve belgelendirin. • Personele psikolojik ve sosyal destek sağlayın. • Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş antiviral tedavileri uygulayın. • Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği şekilde personeli aşılayın. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 123 Personel: • İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümler ile diğer bölümlere her meslek grubundan sağlık personelini dengeli bir şekilde dağıtın. • Personel değişimini koordine edin. • Acil bir durumda personel krizi ortaya çıkacak olursa yerine çalıştırılabilecek kişileri belirleyin (gönüllüler, kurumda çalışmayan sağlık personeli) Yatak yönetimi: • Hasta kabul kriterlerini gözden geçirin. • Hasta taburcu etme kriterlerini gözden geçirin. • Taburcu edilen hastalar için uygun ulaşım imkânı planlayın. • Pandemi sırasında gereken yatak sayısını hesaplayın. • Gerekli durumlarda boşaltılacak klinikleri planlayın. Tüketim malzemeleri: • Mevcut malzeme stoklarınızı değerlendirin. • Tüketim malzemesi için gerekli miktarları belirleyin ve sipariş verin. • Kişisel korunma ekipmanlarının stoklanması için uygun yeriniz olup olmadığından emin olun. • Malzemenin bitmesi veya azalması durumları için gerekli planları yapın. Morg yönetimi: • Toplu ölümler için planlama yapın. • Soğutma kapasitesini değerlendirin. Eğitim: • Tüm personeli enfeksiyon kontrol prensipleri hakkında bilgilendirin. • FFP3 maskelerini kullanacak az sayıdaki personele ek eğitimler planlayın. • Tüm personeli influenza pandemisi ve korunma konularında bilgilendirin. 2. Hasta yerleştirme, ayırma ve gruplandırma İnfluenzalı hastalar için yer seçimi: • Hastanede ayrı bir kabul yerine sahip olmalıdır. • Mümkünse hastaneden farklı bir giriş ve çıkışı olmalıdır. • Diğer hastalar, ziyaretçiler ve görevliler tarafından burası kullanılmamalıdır. Bölüme uyarılar asılmalıdır. İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümün enfeksiyon kontrol önlemleri: Giriş prosedürleri: Bölümün girişinde kayıt tutun. Bütün sağlık personelinin ve ziyaretçilerin imza atmalarını sağlayın. Personel sayısı, hasta bakım ve tedavisi için gerekli olduğu ölçüde kısıtlandırılmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 124 Enfeksiyon kontrol önlemleri: Standart enfeksiyon kontrol prensipleri, damlacık önlemleriyle birlikte uygulanmalıdır. Ayrılmış bölgede tüm hastalar için damlacık önlemleri alınmalıdır. Koğuş eşyaları: Kişisel korunma ekipmanları için girişe bir ekipman bölümü kurun. Eşyalar kolay temizlenebilir kiri ve lekeyi saklamayan türde olmalıdır. Hasta bölümü: Damlacık önlemleriyle uyumlu olarak, yataklar arasındaki uzaklık bir metreden fazla olmalıdır. Hastaların özel eşyalarını minimum derecede bulundurmak gerekir. Sürahi, bardak, kâğıt mendiller, kullanılıp atılabilen poşetler ve hastanın hijyeni için barındırılan gerekli malzemeler bulunmalıdır. Tıbbi ekipman: Mümkünse tek kullanımlık ekipman kullanın. Tekrar kullanılan ekipmanı da mutlaka temizleyin. Günlük kullanılan odalar/salonlar: Tüm hastaların kullanma riski olan salonların kapatılması göz önünde bulundurulmalıdır. Temizlik: Bölgeler en az günde bir kez ayrıntılı olarak temizlenmelidir. Temizlik ve düzen hizmetlerine yakın ilgi şarttır. 3. Hasta nakli/ulaşımı/hastane günlük bakım prosedürleri/hastane nakilleri Hastane nakilleri: Hasta nakli minimuma indirilmelidir. Sadece influenzalı hastaların yatırılacağı önceden planlanmış hastanelere nakil yapılmalıdır. Bu durumda 112 ambulansla, ambulans personeli bilgilendirilerek nakil sağlanmalıdır. Hastane içi nakiller: EKG ve x-ray gibi ekipmanlar ayrılmış bölgeye tahsis edilmelidir böylece tüm prosedürler ve araştırmalar burada gerçekleştirilebilir. Hastalar sadece acil durumlar ve önemli prosedürler için bu bölgeden uzaklaştırılmalıdırlar. Eğer bir hastanın diğer bir bölüme geçmesi gerekirse: • Bölüm en iyi şekilde bilgilendirilmelidir. • Hasta direkt olarak bölümüne geçmeli halka açık alanlarda dolaşmamalıdır. • Herhangi bir prosedürün ardından arındırma için bu hastalar listenin sonuna eklenmelidir. • Bazı uygulamalarda (radyoloji bölümü) influenzalı hastalar için bir oda ayrılmalı ve bu oda düzenli olarak temizlenmelidir. İnfluenzalı hastalar büyük damlacıkları önlemek için geçiş esnasında maske giymelidir. Eğer maske uygun değilse (hastanın yaşı ve solunum durumu nedeniyle) en pratik şekilde (mendillerle) giderilebilir. Hastalar odalarından ayrılmadan önce orada ellerini yıkamalıdırlar. Hastane günlük bakım prosedürleri: Takip gerektiren kronik bir hastalığı olan influenzalı hastalar için yapılacaklar: • Mümkünse takibi erteleyin ve randevuyu yeniden düzenleyin. • İnfluenzalı hastalar için özel bölümler ayırabilen tam teşekküllü büyük hastanelere gönderin ve influenzalı hastaları ayırmak için özel ünitelerde bariyer kurun. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 125 4. Özel durumlar: kaza ve acil durumlar • Acil servise başvuranlar arasında influenza belirtisi taşıyan hastaları hızlı şekilde gözlemleyip tanımlayın. • Hastalık belirtisi taşıyan hastaları hastalık bulaşması riskini düşürmek için diğerlerinden ayrı tutun. • Hastalara gerekli olan müdahaleye mümkün olduğunca çabuk karar verin. Eleme ve ayırma: Acil servis bölümünün girişine hasta kabulü gösteren işaretler konulmalıdır. Hasta kabulde bir hekim görevlendirilmeli ve ön eleme burada yapılmalıdır. İnfluenza belirtileri konusunda halk bilgilendirilmeli ve klinikleri gereksiz yere meşgul etmemeleri konusunda uyarılmalıdır. İnfluenza belirtileri yönünden giren insanları izlemek Sağlık Bakanlığı’nın tavsiyelerine göre pasif (girişe koyulan işaretler) veya aktif (direkt sorgulama) olabilir. Hasta kabul alanı /biçimi: İnfluenza belirtileri olan hastalar ayrılmış bir bekleme veya değerlendirme bölümüne nakledilmeliler. Hastalar bu bekleme alanında oturmalı ve diğer bölümler, hastane ve kafeterya etrafında dolaşmamak üzere bilgilendirilmelidirler. İşaretler ve fiziksel bariyerler uygun şekilde kullanılabilir. Eğer influenzalı hastalar için özel bir bölüm oluşturulamıyorsa, en azından, diyalize giren, organ nakli geçmişi olan, kemoterapi hastaları gibi yüksek risk altındaki kişiler için özel bir alan oluşturulmalıdır. Posterlerle, el yıkama imkânlarının, mendillerin ve çöp kutuları imkânlarının sağlanmasıyla hijyene ilgi çekilmelidir. Kitap, dergi ve oyuncaklar gibi gereksiz eşya ve yumuşak mobilyalar kaldırılmalıdır. Bekleme odalarında enfeksiyon kontrol prosedürleri: Hastalar, personel ve ziyaretçiler iyi hijyen ölçüleri ile potansiyel grip bulaşma riskini düşürmek için teşvik edilmelidir. Bu ölçüler; • Öksürürken, hapşırırken, burun silerken tek kullanımlık atılabilir mendillerle ağız ve burnun kapatılması • Kullanılmış mendillerin en yakın çöp kutusuna atılması • Öksürdükten, hapşırdıktan, mendil kullandıktan sonra ve kirli objelerle temas ettikten sonra ellerin yıkanması • Ellerin göz ve burun mukozasından uzak tutulması • Bazı hastaların (yaşlılar ve çocuklar) solunum salgıları konusunda yardıma ihtiyaçları olabilir; böyle hareketsiz hastaların kullandıkları mendilleri ve atıklarını atmak için plastik torbalara ihtiyaç olacaktır. Hasta maskeleri: Bekleme odaları kalabalıklaştıkça, belirtileri olan kişilerin maske takması tercih edilir. Bu çevresel kirlenmeyi ve solunum salgılarıyla teması en aza düşürür. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 126 Odalarda enfeksiyon kontrol prosedürleri: Odaların biçimi: Bütün gereksiz mobilya ve eşyalar çıkarılmalıdır. Tüketim malzemesi stokları muayene odalarının içinde değil yakınında olmalıdır. Hastaların maske giymesi: Öksüren ve hapşıran hastalar çevresel kirlenmeyi en aza düşürmek için maske takmalıdır. Hastalar odalarında kalmalıdır ve ancak temel ihtiyaçlar için odalarından çıkmalıdırlar. Temizlik: Elle temas edilen bölgeler düzenli olarak temizlenmelidir. 5. Özel uygulamalar: Çocuklar Çocuk servislerinde solunum hijyenine bağlı kalmak zorunda olan küçük çocuklar nedeniyle sıkıntılar yaşanabilir. Ek olarak çocuklar büyüklerden daha uzun süre virüs yayarlar ve bazen bu haftalar alabilir. Hasta yerleştirme: Çocuklar gruplandırılırken aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir: • Farklı yaş grupları (bebekler, çocuklar, gençler) • Rutin çocukluk aşılanma durumları • Bağışıklık sisteminin zayıfladığı durumlar • İnfluenzanın diğer patojenlerle birlikte olma durumu: Böyle çocuklar ayrı tutulmalıdır. Solunum hijyeni: Hastalığın bulaşmasını en aza indirmek için kullanılan mendillerin atılması, hapşırırken ve öksürürken ağzın kapatılması, bu işlemlerden sonra ellerin yıkanması, ellerin göz ve burun mukozasından uzak tutulması gibi konularda çocukların ve ailelerinin eğitilmesi ve desteklenmesi önemlidir. Kişisel korunum ekipmanı: Yeni doğan ve küçük bebeklerin bakımında eğer yakın temas gerekiyorsa önlük giyilebilir. Hangi durumda hangi kişisel korunma ekipmanının kullanılacağına dair bilgi Tablo 1 den edinilebilir. Çevresel Sorunlar: Okullar ve kreşler gibi halka açık alanlar kapatılmalıdır. Oyuncaklar paylaşılmamalıdır. Tüm oyuncaklar hijyenik olmalı ve düzenli temizlenmelidir. Çevrenin temizliği artırılmalıdır. 6. Yoğun Bakım Üniteleri ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 127 Ünite tasarımı Eğer ünitenin bir ek odası yoksa ana bölüm influenza virüsü taşıyan ve taşımayan hastaların önemi bakımında iki ayrı bölüme ayrılmalıdır. Mümkünse, sağlık personeli bu alanların birinde görev yapmalıdır. Solunum desteği Solunum Ekipmanları • Kullanıp atılabilen solunum ekipmanları uygun olabilen her yerde kullanılmalıdır. Tekrardan kullanılabilen ekipmanlar ise üretici rehberi ve hastane kurallarına göre dezenfekte edilmelidir. • Uygun olan yerlerde kapalı sistemler kullanılmalıdır (Örneğin; aspirasyon, kapalı buhar makinesi). • İstisnai durumlar harici havalandırma devresi çalışmalıdır. • İnvaziv olmayan pozitif basınçlı ventilasyon ekipmanlarının kullanımından kaçınılmalıdır. • Su ile nemlendirmeden kaçınılmalıdır. Solunum Prosedürleri • Hastanın odasına sadece gerekli minimum sayıdaki sağlık personeli girmelidir. • Kişisel Korunma Ekipmanları hasta ile ilgilenirken ve özellikle solunum yollarına ilişkin uygulamalarda takılmalıdır. 7. Ölen hastalar Din hizmetlileri Din Hizmetlileri, Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensipleri ve Damlacık Önlemleri uyarınca Kişisel Korunma Ekipmanları giymeleri konusunda uyarılmalıdır Son görevler Ölenlere son görevler uygulanırken sağlık personeli Standart Enfeksiyon Kontrolü prensiplerini takip etmelidir. Vücut sıvılarına karşı cerrahi maskeler bulundurulmalıdır. Tüm vücut tamamen bir örtüye sarılmalıdır. Hasta ölür ölmez morga nakli yapılmalıdır. Eğer aile ölüyü görmek isterse Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensipleri uyarınca Koruyucu Ekipmanları giymeleri sağlanarak buna izin verilmelidir. Morg ve cenaze görevlileri Morg görevlileri ve cenaze sorumlusu vefat eden şahsın influenza taşıdığından haberdar edilmelidir. Standart Enfeksiyon Kontrolü Prensipleri takip edilmelidir; damlacık enfeksiyonu için daha fazla risk yoktur. 8. Ziyaretçiler ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 128 Aile ziyaretçileri Pandemi sırasında tüm alanlardaki ziyaretçiler minimum seviyede tutulmalıdır. İnfluenzalı hastaların bulunduğu koğuşlara giren ziyaretçiler el hijyeni ve gerekli koruyucu giysiler konusunda bilgilendirilmelidir. Hastane personelinin kısıtlılığı durumunda aile üyelerinin ve gönüllülerin hasta bakımı sürecinde yardımları çok önemli olabilir. Ziyaretçilerin hastanın sağlığıyla ilgilendiği bu durumlarda kendilerine Kişisel Korunma Ekipmanları sağlanmalıdır. Diğerleri İnfluenzalı hastaların bulunduğu bölüme orada görevli sağlık personeli dışında diğer personelin girmelerine izin verilmemelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 129 BİRİNCİ BASAMAK BAŞVURU YERLERİ İÇİN EK REHBER Hastaların ilk başvuru yerleri çeşitlilik gösterdiğinden, buralar için de planlama gereklidir. • Birinci basamak sağlık kurumları (sağlık ocakları, AÇSAP merkezleri, dispanserler) • Evde bakım hizmetleri • Özel sağlık kurumları • Ambulanslar • Hapishane/okul vb. revirleri 1. Salgın Enfeksiyon Kontrolü İçin Kontrol Listesi Hazırlığı Genel koordinasyon • Pandemi süresince enfeksiyon kontrolünden sorumlu bir yetkili belirleyin. • Kurum personelinin influenza pandemisi ve enfeksiyon kontrolü konularında bilgilendirildiğinden emin olun. • Kurum Pandemi Eylem Grubu oluşturun. Enfeksiyon kontrol konuları • Hastane pandemi eylem grubunu tamamlayacak uygun personeli tanımlayın (Enfeksiyon Kontrol Bağlantı Kişileri) • Personele enfeksiyon kontrol bilgilerini iletmek için stratejiler belirleyin. Hasta ayırma ve yerleştirme: • İnfluenzalı hastaları diğer hastalardan hızlı bir şekilde ayırmak için prosedürler geliştirin ve bunları deneyin. • İnfluenzalı hastalar için ayrılacak özel bölümler belirleyin. Meslek sağlığı: • Solunum semptomları olan personeli değerlendirin. • Personelin hastalık yüzünden bulunmadığı durumları kayıt edin ve belgelendirin. • Personele psikolojik ve sosyal destek sağlayın. • Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenmiş antiviral tedavileri uygulayın. • Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği şekilde personeli aşılayın. Personel: • İnfluenzalı hastalar için ayrılmış bölümler ile diğer bölümlere her meslek grubundan sağlık personelini dengeli bir şekilde dağıtın. • Personel değişimini koordine edin. • Acil bir durumda personel krizi ortaya çıkacak olursa yerine çalıştırılabilecek kişileri belirleyin (gönüllüler, kurumda çalışmayan sağlık personeli) ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 130 Yatak yönetimi: • Hasta taburcu etme kriterlerini gözden geçirin. • Taburcu edilen hastalar için uygun ulaşım imkânı planlayın. Tüketim malzemeleri: • Mevcut malzeme stoklarınızı değerlendirin. • Tüketim malzemesi için gerekli miktarları belirleyin ve sipariş verin. • Kişisel korunma ekipmanlarının stoklanması için uygun yeriniz olmadığından emin olun. • Malzemenin bitmesi veya azalması durumları için gerekli planları yapın. olup Eğitim • Tüm personeli enfeksiyon kontrol önlemleri hakkında bilgilendirin. • FFP3 maskelerini kullanacak az sayıdaki personele ek eğitimler planlayın. • Tüm personeli influenza pandemisi ve korunma konularında bilgilendirin. • Enfeksiyon kontrol önlemlerine görevlerinden dolayı ihtiyaç duyacak diğer kişilerle bağlantı kurun ve eğitin (cenaze görevlileri gibi). 2. Hastaların yerleştirme, ayırma ve gruplandırma Pandemi durumunda, 2 temel amaç olmalıdır: Sağlık kurumuna başvuran hastalardan influenzalı olanları belirlemek ve hastalığın başkalarına bulaşma riskini minimuma indirmek. Enfeksiyon Kontrol Önlemleri: Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri ve Damlacık Önlemleri birinci basamak sağlık kurumunda hasta muayenesi sırasında ve ev ziyaretleri boyunca sürdürülmelidir. Tıbbi Ekipmanlar: Hastalar arasında yeniden kullanılacak ekipmanları (steteskop gibi) temizleyin. Eğer tecrit edilmiş bir alan belirlemek mümkün değilse, bütün personelin Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri ve Damlacık Önlemlerinden haberdar olduklarından emin olun, el temizliğine ve odaların gripli hastaların kullanımından sonra ek temizliğine önem verin. Temizlik: Bekleme salonu ve polikliniklerin temizliği en günde bir kez yapılmalı, ayrıca influenza tanısı konulan hastadan sonra poliklinik odası tekrar temizlenmelidir. Sağlık kurumu içinde el yıkama imkânları oluşturulmalıdır. Bunun için yerel yönetimle temasa geçilmelidir. Kişisel Koruyucu Ekipmanlar, el hijyeni ürünleri ve temizlik maddeleri sağlanmış olmalıdır. El hijyeni imkânları iyi değilse personele kişisel alkollü mendil dağıtılabilir. 3. Hasta nakli/ulaşımı/hastane günlük bakım prosedürleri/hastane nakilleri “Hastaneler İçin Ek Rehber” Bölüm 3’e bakın. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 131 4. Ambulans servisleri • Standart Enfeksiyon Kontrol Prensipleri ve Damlacık Önlemleri her şartta uygulanabilir olmalıdır. • Ambulans personeli kişisel korunma önlemlerini almış olmalıdır • Taşınacak ekipmanlar minimum düzeyde tutulmalıdır. İnfluenzalı hastaların transferinden sonra ambulans tamamen temizlenmeli deterjan ve sıcak su kullanılarak bir sonraki kullanımlar için arındırılmalıdır. Kullanıldıktan sonra atılan bütün maddeler tıbbi atık olarak atılmalıdır. Atık torbaları mühürlenmeli, etiketlendirilmeli ve yakılmaya gönderilmelidir. Öksüren ve hapşıran hastalar, mümkünse tek başlarına nakledilmelidir. Belirtileri taşıyan hastaların solunum salgılarını engellemek ve ambulans çevresinde yaratacakları kirliliği azaltmak açısından bu hastalara cerrahi maske giymeleri konusunda yönlendirilme yapılmalıdır. 5. Özel muayenehaneler: Özel muayenehanelerde, ayrı bekleme salonlarının olmaması ve her hastadan sonra temizlik yapılamaması gibi nedenlerle enfeksiyon kontrol önlemleri konusunda problem yaşanabilir. İnfluenza belirtisi olan kişiler, başvuracakları sağlık kurumları konularında bilgilendirilmelidir. 6. Ev ziyaretleri: Ev ziyareti yapan sağlık personelinin yanında kişisel korunma ekipmanı bulunmalıdır. İnfluenza riski taşımayan hastalara yapılacak ev ziyaretleri mümkün olabildiği sürece devam etmelidir. Bununla birlikte gerekirse ev ziyaretleri iptal edilebilir. Bağlantıyı sağlamak üzere alternatif düzenlemeler (telefon bağlantısı gibi) kullanılmalıdır. Bununla beraber ertelenemeyen ev ziyaretlerinde (bebek takibi, aşılama gibi) kişisel korunma ekipmanı kullanılmalıdır. 7. Diş hekimleri Pandemi boyunca rutin diş randevularını iptal etmek tedbir olabilir. Klinik alana girmeden önce tüm hastalardan influenza belirtileri taşıyanlar elenmeli, sonrasında dental uygulamalar yapılmalıdır. Acil dental bir durumdan şüphelenilmediği sürece influenza belirtisi olan hastalar görülmemelidir.Tedavi sırasında Kişisel Korunma Ekipmanları giyilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 132 KAYNAKLAR 1. World Health Organization. WHO global influenza preparedness plan. The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Geneva: World Health Organization;2005. Available at http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_200 5_5.pdf . 2. UK Health Departments. Pandemic flu. UK influenza pandemic contingency plan. London: Department of Health; 2005. Available at http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/10/44/37/04104437.pdf . 3. UK Health Departments. Influenza pandemic contingency planning. Operational guidance for health service planners in England. London: Department of Health;2005. Available at http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/10/82/04111082.pdf 4. Department of Health. UK Operational Framework for stockpiling, distributing and using antiviral drugs in the event of pandemic influenza. London: Department of Health;2005. Available at http://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/11/96/10/04119610.pdf. th 5. Health and Safety Executive. Control of Substances Hazardous to Health (5 edition). The Control of Substances Hazardous to Health Regulations 2002 (as amended). Approved Code of Practice and guidance. L5. ISBN 0717629813. Available from HSE Books at: http://www.hsebooks.com/Books/default.asp. 6. Health and Safety Executive. Advisory Committee on Dangerous Pathogens. Biological Agents: Managing the risks in laboratories and healthcare premises. 2005. Available at http://www.hse.gov.uk/biosafety/biologagents.pdf 7. Health and Safety Executive. Respiratory protective equipment at work: A practical guide. 2005. HSG53. ISBN 071762904X. Available at http://www.hsebooks.com/Books/default.asp . 8. Fleming DM, Elliott AJ, Nguyen-Van-Tam JS, Watson JM, Wise R. A Winter’s Tale: coming to terms with winter respiratory illnesses. London: Health Protection Agency, 2005. 9. Nguyen-Van-Tam JS, Hampson AW. The epidemiology and clinical impact of pandemic influenza. Vaccine, 2003; 21: 1762-8. 10. http://www.who.int/csr/disease/influenza/H5N1-9reduit.pdf 11.http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005 _7_04.pdf 12. Fleming DM. The contribution of influenza to combined acute respiratory infections, hospital admissions and deaths in winter. Commun Dis Public Health, 2000; 25(4): 362-8. 13. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis, 1998; 178(1): 53-60. 14. Longini IM Jr, Nizam A, Xu S, Ungchusak K, Hanshaoworakul W, Cummings D, et al. Containing pandemic influenza at the source. Science 2005;309:1083-7. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 133 15. Ferguson NM, Cummings DAT, Cauchemez S, Fraser C, Riley S, Meeyai A, et al. Strategies for containing an emerging influenza pandemic in southeast Asia. Nature 2005;437:209-14. 16. Cooper BS, Trotter CL, Pitman RJ. Modelling the international spread of pandemic influenza: how much time can interventions buy? [Abstract] Influenza Vaccines for th th the World, 24 -26 May 2004, Lisbon. 17. Salgado CD, Farr BM, Hall KK, Hayden FG. Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infect Dis 2002;2:45-55. 18. Bridges CB, Kuehnert KJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for control in hospital settings. Clin Infect Dis 2003;37:1094-1101. 19. Blumenfeld HI, Kilbourne ED, Louria DB, Rogers DE. Studies on influenza in the pandemic of 1957-1956. I. An epidemiologic, clinical and serologic investigation of an intrahospital epidemic, with a note on vaccination efficacy. J Clin Invest 1959;38:199-212. 20. Bean B, Moore BM, Sterner B, Petersen LR, Gerding DN, Balfour HH Jr. Survival of influenza viruses on environmental surfaces. J Infect Dis 1982;146:47-51. 21. Schulman JL, Kilbourne ED. Transmission of influenza virus infection in mice. Nature 1962;195:1129-1130. 22. Schulman JL. The use of an animal model to study transmission of influenza virus infection. Am J Public Health 1968;59:2092-96. 23. Schulman JL. Experimental transmission of influenza virus infection in mice. IV. Relationship between transmissibility of different strains of virus and recovery of airborne virus in the environment of infector mice. J Exp Med 1967;125:478-88. 24. Andrews and Glover Br J Exp Pathol 1941. 25. Alford RH, Kasel JA, Gerone PJ, Knight V. Human influenza resulting from aerosol inhalation. Proc Soc Exp Biol Med 1966;122:800-4. 26. Jordan WS. The mechanism of spread of asian influenza. Am Rev REsp Dis 1961;83:29-40. 27. Moser MR, Bender TR, Margolis HS, Noble GR, Kemdal AP, Ritter DG. An outbreak of influenza aboard a commercial airliner. Am J Epidemiol 1979;110:1-6. 28. Loosli CG, Lemon HM, Robertson OH, Appel E. Experimental airborne influenza infection. I. Influence of humidity on survival of virus in air. Proc Soc Exp Biol 1943;53:205-6. 29. Schurmann W, Eggers HJ. Antiviral activity of an alcoholic hand disinfectant: comparison of the in vitro suspension test with in vivo experiments on hands, and on individual fingertips. Antiviral Res 1983;3:25-41. 30. Morris JA, Kasel JA, Saglam M, Knight V, Loda FA. Immunity to influenza as related to antibody levels. N Engl J Med 1966;27:527-35. 31. Murphy BR, Chahlub EG, Nusinoff SR, Kasel J, Channock RM. Temperaturesensitive mutants of influenza virus. 3. Further characterization of the ts-1(E) influenza A recombinant (H3N2) virus in man. I Infect dis 1973;128:479-87. 32. Hall CB, Douglas RG, Geiman JM, Meagher MP. Viral shedding patterns of children with influenza B infection. J Infect Dis 1979;140:610-3. 33. Foy HM, Cooney MK, Allan ID, Albrecht JK. Influenza B inhouseholds: virus shedding without symptoms or antibody response. Am J Epidemiol 1987;126:506-15. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 134 34. Frank AL, Taber LH, Wells CR, Wells JM, Glezen WP, Paredes A. Pattens of shedding of myxoviruses and paramyxoviruses in children. J Infect Dis 1981;144:433-41. 35. Hall CB, Douglas RG. \Nosocomial influenza infection as a cause of intercurrent fevers in infants. Pediatrics 1975;55:673-7. 36. Munoz FM, Campbell JR, Atmar RL, et al. Influenza virus A outbreak in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis J 1999;18:811-5. 37. Englund JA, Champlin RE, Wyde PR, et al. Common emergence of amantadine- and rimantidine-resistant influenza A viruses in symptomatic immunosompromised adults. Clin Infect Dis 1998;26:1418-24. 38. Evans KD, Kline MW. Prolonged influenza A infection responsive to rimantadine therapy in a human immunodeficiency virus-infected child. Pediatr Infect Dis J 1995;14:332-4. 39. Garner, J.S. and The Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. AmJ Infect Control 1996;24:24-52. Available at www.cdc.gov/ncidod/hip/ISOLAT/ISOLAT.HTM . 40. Pratt, R.J., Pellowe, C., Loveday, H. et al (2001) The epic project. Developing national evidence-based guidelines for preventing healthcare-associated infections. Phase I: Guidelines for preventing hospital-acquired infections. Journal of Hospital Infection, 47 (Supplement), S39-S46. Available at: www.dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/ . 41. NICE (2003) Infection control: Prevention of healthcare associated infection in primary and community care. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 135 EK 5. İL PANDEMİ PLANLARININ HAZIRLANMASI BÖLÜM I 1. Pandemik hazırlık kolay değildir. Planı yazmak için insan gücüne gerek duyulurken, bazı önlemler için de belli ölçülerde yatırıma gerek vardır. Tüm toplumu etkileyecek kararların alınması gerekebilir. Bir pandemi sırasında ve öncesinde zor kararlar vermek gerekeceğinden politik ve bürokratik yeterlilik çok önemlidir. Planı ve uygulamalarını halka kabul ettirebilmek için onları da işin içine almak gerekir. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: ¾ Bir influenza pandemisine hazırlıklı olmanın önemi il yöneticilerince iyi bilinmeli ve hazırlıkların amacı konusunda bilgilendirme yapılmalıdır. ¾ Hazırlık planına göre gerekli yapılandırma oluşturulmalıdır. (İl Pandemi Planlama Komitesi) ¾ İnfluenza pandemi hazırlık planını yapmak ve gözden geçirmek için sorumlu kişiler veya kuruluşlar organize edilmelidir. ¾ Planın aşamaları için gerçekçi bir zamanlama belirlenmelidir. ¾ Plana katılabilecek tüm kuruluşların yetkili kişileri veya temsilcileri belirlenmelidir. Örneğin: Yerel sağlık yetkilileri: İl Sağlık Müdürlüğü, Tıp Fakülteleri, Devlet Hastaneleri ve/veya Eğitim ve Araştırma Hastaneleri, Tabip ve Eczacılar Odası temsilcileri Veterinerlik yetkilileri: Tarım İl Müdürlüğü, Veterinerlik Fakülteleri, Veteriner Odası temsilcileri İlaç depolarının temsilcileri, İl Sosyal Hizmetler Müdürlüğü temsilcileri Askeri veya devlete ait diğer acil durum organizasyonlarının temsilcileri Belediye temsilcileri Gönüllü kuruluşların temsilcileri, Telekomünikasyon ve medya ilişkileri uzmanları ¾ Tüm katılımcı bireyler ve kuruluşların plandaki rolleri ve katkıları konusunda kabulü sağlanmalıdır. ¾ Yukarıdaki kurum ve kişileri temsil etmek üzere çekirdek bir il pandemi planlama komitesi kurulmalıdır. ¾ İl yöneticileri, meslek grupları ve halk bir pandemi planının hazırlandığı konusunda bilgilendirilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 136 2. Net ve zamanında karar verebilmek, tüm çalışanlar tarafından benimsenen tek tip bir politikanın hazırlanabilmesi ve sınırlı bir salgının olması halinde nasıl değişiklikler yapılacağının bilinebilmesi için hastalık kontrolündeki değişik aktivitelerden kimlerin sorumlu olduğu netleştirilmelidir. Önemli konularda (seyahat ve ticaret kısıtlamaları, karantina zorunluluğu gibi) kimin anahtar konumda olduğu da bilinmelidir. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: ¾ Acil durumlarda görev alan tüm kurumların karar alma sürecini netleştirecek bir kumanda ve kontrol yapılanması hazırlanmalıdır. Bu sayede Sağlık sektörü ve acil durum sektörü arasındaki ilişkiler Yerel sektörler arasındaki ilişkiler netleşecektir. ¾ Acil durum kumanda ve kontrolü için var olan yapılanma en iyi şekilde kullanılıyor olmalıdır. ¾ Katılan herkes rolünü ve görevini bilmelidir. Bu, her kuruluşun operasyonel planında da yer almalıdır. ¾ Önemli hususlar için standart işleyiş süreçleri geliştirilmelidir. Şunları içermelidir: Alarm ve salgın tanımlama süreci Etkili bir acil durum ekibinin kurulma kriterleri Bilgi akışı (durum raporları, bilgilendirmeler, bilginin doğrulanması) Bir kriz sırasında yapılacaklar konusunda tıbbi / bilimsel fikir alma Halka verilecek bilginin hazırlanması ve yayılması Acil durumda insan kaynaklarının yönetimi Yukarıdakileri sağlamak amacıyla Ulusal kriz yönetim sisteminin bir parçası olarak Valilik Kriz Merkezleri devreye sokulmalıdır. 3. Strateji üzerinde daha iyi odaklanmak için pandeminin sadece sağlık sektöründeki değil ayrıca diğer önemli hizmetler üzerindeki olası etkisi tahmin edilmeye çalışılır. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: ¾ Atak oranı veya farklı risk gruplarında atakların türlerini temel alarak bir influenza pandemisinin etkisini hesaplayacak modelleme çalışmaları Sağlık Bakanlığınca yapılmıştır. Bu modelleme örnek alınarak, il düzeyinde pandemik etkinin ölçümleri, sağlık kuruluşlarına başvuru sayısı, polikliniğe gelen hasta sayısı, hastanede yatma süresi ve ölüm ile yapılır. ¾ Ek olarak pandeminin ekonomik etkilerinin bilinmesi, pandemi hazırlıklarının neden gerekli olduğunu açıklamakta da çok yararlı olur. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 137 4. Herhangi bir enfeksiyon hastalığı salgınını ve hatta bir pandemiyi yönetirken iletişim stratejisi büyük önem taşır. Tüm toplulukların zamanında ve doğru bilgilendirilmesi, sosyal yıkımı ve ekonomik sonuçları en aza indirgemek ve uygulamalardan sağlanan faydayı en üst düzeye çıkarabilmek açısından önemlidir Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: 4.1 Halkla iletişim - Basın, toplum, sağlık çalışanları, yöneticiler, özel risk grubu hastalar gibi farklı grupları ele alan bir iletişim planı hazırlanmalıdır. Bu planda anahtar mesajlar belirlenmeli, internet siteleri, broşürler, farklı dildeki bilgilendirmeler gibi gerek duyulabilecek malzemeler ve bu hedef gruplara bilginin nasıl dağıtılacağı konuları da yer almalıdır. - Pandemiden önce ve pandemi sırasında tam ve zamanında iletişime yardımcı olabilecek uzmanlıktaki meslek grupları ile iyi ilişkiler sağlanmalıdır. - İnterpandemik dönemde farklı mesleki ve toplumsal gruplara dağıtılmak üzere pandemi hazırlıkları konusunda genel bilgiler veren dokümanlar hazırlanmalıdır. Bu dokümanların ülke çapında tutarlı olması için Sağlık Bakanlığı kaynakları temel alınmalıdır. - İl düzeyinde sözcüler belirlenmelidir. Bu insanlar geniş topluluklara hitap edebilmelidir. Sözcülere yeterli teknik destek sağlanmalıdır. Sözcüler, daha çok sağlık konularında sorulara maruz kalacakları için tercihan sağlık sektöründen seçilmelidir. Görev itibarıyla sorulara rahatlıkla cevap verebilecek, idari ve tıbbi sorumluluk sahibi kişiler olmalıdır. - Olaylar sırasında iletişim organlarının düzenli bilgilendirilmesi önemlidir. - Pandemi sırasında yeni bilgilere ulaşıldıkça iletişimin içeriği de gözden geçirilmeli ve güncellenmelidir. 4.2. Sorumlu kişiler arasında iletişim - İl Sağlık Müdürlüğünde tercihan hali hazırda var olan bir ekibi pandeminin tüm aşamalarında gelen bilgilerin toplanmasını ve yayılmasını düzenlemek üzere tayin etmek gerekir. Bu ekibin üyeleri İl Sağlık Müdürlüğündeki Şube Müdürleri, acil hizmetlerden sorumlu kişiler, hastane sorumluları olabilir. Bu grubun bazı üyeleri il pandemi planlama komitesinde yer almalıdır. - İldeki yetkililerin bakanlıklar ve Başbakanlık Kriz Yönetim Merkezi ile bilgi paylaşımını sağlayan mekanizmalar netleşmelidir. Bu bilgiler şüpheli ve kesin vaka tanımlarını, aşılama politikalarını, antiviral ilaç kullanımını, pandemik influenza suşuna bağlı ölümleri ve pandeminin yaşamsal önem taşıyan hizmetler üzerindeki etkilerini mutlaka içermelidir. - Eğer henüz yoksa il çapında hızlı iletişim için gereken teknik ve ağ donanımları (örneğin telekonferans sistemleri, faks cihazları, internet ve elektronik posta kapasiteleri gibi) hazır edilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 138 5. Pandemi sırasında var olan yasal mevzuatı ve bireysel insan haklarını tekrar gözden geçirmek gerekebilir. Karantina zorlamaları (bireysel seyahat özgürlüğünü kısıtlamaktadır), şahsi binaların hastane olarak kullanımı, zorunlu aşılama, önemli hizmetlerin sağlanabilmesi için ekstra çalışma saatleri gibi uygulamalar gerekli olabilmektedir. Şeffaf bir değerlendirme ve önlemlerin mantığını açıklama için bu kararların yasal bir altyapısı olmalıdır. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Aşağıdaki halk sağlığı önlemleri yasal açıdan da değerlendirilmeli ve daha sonra İl Hıfzısıhha Kurulu kararları alınmalıdır. Seyahat ve hareket özgürlüğü (enfeksiyon görülen yerlerde giriş ve çıkış yasağı) Eğitim kurumlarının kapatılması Toplu eylemlerin engellenmesi Enfekte kişinin veya enfekte olduğundan şüphelenilen kişinin veya enfeksiyonun olduğu yerden gelen insanların izolasyonu veya karantinası - Emekli olmuş ancak yine çalışmaya çağrılan veya kendi uzmanlık alanının dışında çalışan sağlık ve sosyal hizmet çalışanlarının çalışma belgeleri hazırlanmalıdır. - Mesleki nedenle hastalıkların önlenmesi için influenza ve pandemik influenza konularında düzenlemeler yapılmalıdır. 6. Bir kriz sırasında hızlı ve yeterli reaksiyonun verilebilmesi için tüm ilgililerin ne yapacaklarını ve hangi sırayla yapacaklarını bilmesi gerekir. Sağlık Bakanlığı, pandeminin her aşamasında illere hangi uygulamaların yapılacağını önerse de iller bu genel önerileri kendi yerel alt yapılarına uyarlamalıdır. Bu amaçla her fazda bir sorumluluk planı geliştirilmelidir. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Pandemik aşama için bir sorumluluk planı belirlenmelidir. Bu plan, pandeminin her aşamasında sorumlulukları belirlemeli ve hazırlık planının detayını da yansıtmalıdır. - Sorumluluk planı organizasyonu ve eğer mümkünse her bir aşamadan sorumlu olan birimleri de gösterir halde olmalıdır. - Sorumluluk planı, Sağlık Bakanlığınca belirlenen sürveyans ve vaka yönetimi ile ilgili bilgilerle uyumlu olmalı, bu çalışmaları yapacak kişi veya kurumları da tanımlamalıdır. - Sorumluluk planı içinde vakaların hangi hastanelere alınacağı, seyyar hastanelerin nerede kurulacağı, sevk sistemi açıklanmalıdır. - Bütün sağlık kuruluşlarının pandemi ile ilgili bir planı olmalıdır. - Bütün sağlık kuruluşlarında enfeksiyon kontrolü planı hazırlanmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 139 7. Özellikle kısıtlı kaynaklara sahip ülkelerde bir pandemi sırasında aşı ve antiviral ilaç kullanımı son derece kısıtlı hale geleceğinden hastalığın yayılmasını geciktirmenin tek çaresi non-medikal yöntemler olabilir. Ancak bu gibi uygulamaların insan davranışlarını etkilediği ve insan haklarını kısıtladığı unutulmamalıdır. Bu nedenle bu uygulamalar güçlü bir eğitim ve destek temeline oturtulmuş olmalıdır. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Her resmi otorite önerilen halk sağlığı önlemlerinin yasal temelini net biçimde anlamış olmalıdır. - Halk sağlığı uygulamalarından etkilenecek herkes beklenen etkiler ve kısıtlamalar konusunda bilgilendirilmelidir. - Sağlık Bakanlığı yayınları ve kılavuzlarından önerilen halk sağlığı önlemleri izlenmelidir. 7.1 Genel kişisel hijyen - Halka kişisel solunum hijyeni konusu öğretilmelidir. - Halkın bulaş riskini azaltmak için önerilenlere kolayca ulaşabilmesi için gerekli hazırlıklar (ör: influenza web sitesi, broşür, poster) yapılmalıdır. 7.2. Toplumsal enfeksiyon kontrol önlemleri - İnsan vakaları oluşmadan önce hayvan veya kuş influenzasının kontrolü için alınacak önlemlere ilişkin Tarım Bakanlığının hazırladığı kılavuzların bilinmesi gerekir. - İnfluenza enfeksiyonu olan hayvan veya kuşlar ile temasa geçen insanlarda influenzanın önlenmesi için kılavuzlar hazırlanmalı veya geliştirilmelidir. - Pandemi gelişme riskinin olduğu durumlarda dolaşımdaki mevsimsel influenza suşu ve potansiyel pandemik suş ile çifte enfeksiyondan kaçınmak için rutin influenza aşısı yapılmalıdır. Erken tedavi için yeterli antiviral ilaç stokunun bulunması gerekir. Eğer yeterli stok var ise profilaktik olarak kullanılabilir. İnsanların bir arada olduğu veya enfeksiyonun yayılma riskinin yüksek olduğu kuruluşlarda (ör: huzurevleri, askeri kışlalar, hapishaneler) ek bir enfeksiyon kontrol kılavuzuna gerek olup olmadığı değerlendirilmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 140 7.3 Sosyal izolasyon ve karantina - Eğitim kurumları ile gündüz bakım kuruluşlarının kapatılması konusu, sorumlu ortak kuruluşlar ile tartışılmalı ve karara bağlanmalıdır. - Toplu hareketlerin nasıl önlenebileceği ve ne zaman uygulamaya konacağı karara bağlanmalıdır. - Teması önleme, kısıtlama ve karantina gibi konular için yasal ve pratik sorunlar çözülmüş olmalıdır. Uygulama için aşağıdaki kriterleri izleyiniz: İnsanların karantinaya alınacağı yerler hazırlanmalıdır. Bu insanlara tıbbi bakım, gıda yardımı, sosyal yardım ve psikolojik destek sağlanmalıdır. Bu insanlara karantina merkezlerine veya morglara ulaşmaları için taşıma aracı sağlanmalıdır. 7.4 Seyahat ve ticaret kısıtlamaları - Seyahat ve ticaret kısıtlamalarının yeterince uygulanabilmesi sağlanmalıdır. - Uluslararası seyahatlerde Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğünün talimatlarına göre hareket edilmelidir. 8. Aşılama programları 8.1 Rutin aşılama programları İnfluenza aşısı bilinen en etkin önleyici yöntemdir. Rutin bir aşılama programının olması hedef risk grubunda morbidite ve mortaliteyi önleyebilir. Bu amaçla sosyal güvenlik kuruluşları gerekli düzenlemeyi büyük ölçüde yapmış bulunmaktadır. İl genelinde risk gruplarında mevsimsel influenza aşılaması desteklenmelidir. 8.2 Pandemik influenza suşu ile aşılama programı Güncel teknikler ile yeni bir influenza suşundan yüklü miktarda aşı üretmek en az 5–6 ay sürer. Üretim alanı olmayan birçok ülke dünya çapında üretim yapmanın zorluğu ve bu üretim tesislerinin gelişmiş ülkelerde yer alması nedeniyle ilk pandemik dalgada aşı kullanamayacaktır. - Pandemik influenza aşısı olması gereken gruplara ilişkin bir öncelik listesi hazırlanmalıdır. Örneğin kanatlı hayvan yetiştiricileri, sağlık çalışanları ve pandemi geliştiğinde önem taşıyacak hizmetlerde çalışanlar gibi... - Öncelikli gruplarda veya diğer gruplarda aşının kimin tarafından ödeneceğine karar verilmelidir. - Pandemik aşı hazır olur olmaz sağlık çalışanları ve pandemi alarmı ve pandemi dönemlerinde önem taşıyan işlerde çalışanlar arasında aşılamayı artırmanın yolları düşünülmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 141 - - Diğer aşılama programları temel alınarak hem pandemik aşının hem de rutin influenza aşısının depolanması, dağıtımı ve güvenle uygulanması için acil durum planları hazırlanmalıdır. Pandemik aşı kullanım planları şunları kapsamalıdır: Toplu aşılama merkezleri belirlenebilir: Yerleri (mobil mi, sabit mi?), kullanım stratejileri, (geçici) personelin eğitimi Soğuk zincirli aşı depolama kapasitesi ve hâlihazırda var olan veya olası acil durum depoları belirlenmelidir. Aşının güvenle taşınması ve depolanması için güvenlik önlemleri alınmalıdır. Aşı yan etkileri için bir izlem hazırlanmalıdır. 9. Önleme yöntemi olarak antiviral ilaç kullanımı Antiviral ilaçlar risk altındaki insanlarda profilakside kullanılabileceği gibi erken tedavi için de kullanılabilir. İlk amaçla kullanımda riskli veya önemli görevlerde çalışanlarda bireysel değerlendirme yapılmalıdır. Antiviral ilaçların virüsün dolaşımını azaltarak, enfekte insanlardan yayılımı engelleyebileceği düşünülmektedir. Ancak, sadece enfekte kişilerde antiviral ilaç kullanarak virüsün dolaşımını önlemenin bu ilaçların yaygın kullanımını destekleyen bir gerekçe olmadığı düşünülmektedir. Bu bölümde risk altındaki insanlarda enfeksiyon ihtimalini azaltmak için bir strateji belirleme gereği üzerinde durulacaktır. Yüksek maliyeti nedeniyle bazı ülkelerde rutin antiviral ilaç kullanım programı uygulanamayabilir. Zaten birçok ülkede de kısıtlı şekilde uygulanmaktadır. Düşük üretilebilirliği yüzünden pandemilerde antiviral ilaçlar yeterli olmayabilir. Gerekli kaynağı olan ülkeler için aşağıdaki kontrol listesi önerilmektedir. - Öncelikli gruplar arasında antiviral ilaçların nasıl dağıtılacağı planlanmalıdır. - Antiviral ilaç direnci yanı sıra antiviral ilaç kullanımı ve yan etkileri izlenmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 142 BÖLÜM II. Önemli hizmetlerin devamlılığı 1. Sağlık hizmetleri Bir pandeminin mortalite ve morbiditesini en aza indirebilmek için sağlık hizmetlerinin olabildiğince uzun süre aktif halde kalması büyük önem taşır. Akılcı personel yönetimi, kuruluşların ve farmasötik ürünlerin en uygun kullanımı için çeşitli acil durum aşamaları belirlenmelidir. Genelde bu alandaki etkinlikler acil sağlık sorunlarına hazırlık planı çerçevesinde hazırlanır. Sağlık hizmetlerinin acil eylem planlarını oluştururken yeterli iletişim ve katılımı sağlamak için etkilenen tüm sağlık sektörlerinden, toplum kuruluşlarından temsilciler ile bir takım kurulabilir. Sağlık sektörü alternatif acil planlar sunabilir, toplum kuruluşları da gönüllü sağlık çalışanı desteği verebilir. 1.1 Sağlık hizmeti veren kuruluşlar Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Bir pandemi durumunda hastaların tedavi edilecekleri sağlık kuruluşlarının düzeyleri iyi tanımlanmalı ve uygunlukları değerlendirilmelidir (primer, sekonder kuruluşlar, acil ve yoğun bakım ünitesi olmak şartıyla). - Bir pandemi sırasında sağlık hizmeti sunmak için hizmetin tipi ve kuruluşun tipi gibi konuları da kapsayan detaylı bir bölgesel ve kuruluşa özel plan hazırlanmalıdır. - Değişik kademelerdeki kuruluşlarda hasta akışını sağlamak, hastaların koordinasyonu ve transportunu saptamak, çağrı merkezleri kurmak ve merkezi bir ambulans sistemi oluşturmak önemlidir. - Tıbbi bakım için alternatif bölgeler geliştirilmelidir. Bu bölgelerde okul, spor salonu, gündüz bakım merkezleri, çadır alanları yer almalıdır. - Klinik bakım ve sağlık hizmetlerini yetkililer ile birlikte koordine ederek, daha ileri merkezlere hasta başvurularının engellenmesine çalışılmalıdır. 1.2 Sağlık hizmeti veren personel Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Bölgedeki (ülke, bölge ya da lokal) donanımlı sağlık çalışanlarının sayılarının tahminen bilinmesi gerekir. - Gerekirse sağlık çalışanı sağlanabilecek kaynaklar (örneğin emekli olmuş çalışanlar ve meslek değiştirenler gibi) belirlenmelidir. - Yeni pandemik virüse maruz kalma riski olan sağlık çalışanları için psikososyal destek gerekebilir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 143 1.3 Sağlık hizmetlerine destek veren kurum veya kişiler Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Ek ilaçlara ve koruyucu malzemeye duyulacak gereksinimin değerlendirilmesi ve artan gereksinimi karşılayacak kaynağın ve saklayacak kurum veya kişilerin netleştirilmesi gerekir. - İnfluenzanın komplikasyonlarında kullanılabilecek antibiyotikler belirlenmelidir. Gereksinimin artması durumunda bu antibiyotiklerin üretilmesi veya satın alınması için acil durum planı yapılmalıdır. - Alternatif sağlık kuruluşlarında sağlanabilecek hizmetin derecesi netleştirilmelidir. Bu alternatif kuruluşların sağlanacak hizmetin düzeyine göre yeterli malzeme ve donanıma sahip olması sağlanmalıdır. - Stoklanan malzeme ve ilacın dağıtımı için bir strateji belirlenmelidir. 1.4 Yüksek mortalite Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Defin kapasitesi önceden belirlenmelidir. - Cesetlerin gömülmeden önce barındırılabilecekleri yerlerin acil durum kapasitesi bilinmelidir. 2. Diğer önemli hizmetler Önemli hizmetler ile ifade edilmek istenen bir toplumu yaşayabilir durumda tutan hizmetlerdir. İş gücü, içme suyu kaynakları, taşıma gibi belediye hizmetleri, güvenlik ve haberleşme bu tip hizmetlerdendir. Pandeminin bu hizmetler üzerindeki etkisinin değerlendirilmesi, pandemi hazırlık planının en önemli parçalarındandır. Bu planların birçoğu bu hizmetlerin kendileri tarafından kendi acil durum planları olarak ele alınmalıdır. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Önemli toplum hizmetlerinin bir listesi hazırlanmalı; yokluğu ve azlığı ciddi şekilde halkın güvenliğini tehdit edecek olan personel veya pandemi sırasında çok ciddi sorumluluğu olan personel işaretlenmelidir. Bu önemli hizmetlerdeki personel rutin ve pandemik suş aşısı ile öncelikle aşılanmalı veya antiviral ilaç tedavisinde önceliği olmalıdır. - Bir pandemi sırasında önemli hizmetlerin sürdürülmesi için destek verebilecek sağlık çalışanı olmayan personel belirlenmelidir. Kaybedilen iş gücünü yerine koymak için asker, emekliler veya gönüllü dernekleri kullanılabilir. Bu gibi işe alımlar için dernekler ve kuruluşlar ile irtibat kurmaya başlanmalıdır. - Tüm önemli hizmet veren kuruluşlar var olan acil durum planlarını geliştirmeli, yenilemeli ve bir pandemiye uygun hale getirmelidir. Bu planlar iş saatlerinin acil duruma göre ayarlanmasını da içermeli, gerekirse iş gücünün artırılması ya da telafisi için uygun yöntemleri de içermelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 144 3. Rehabilitasyon Bir pandemik dalga sona erdiğinde birçok insanın farklı şekillerde etkilenmiş olduğu kolayca tahmin edilebilir. Birçokları arkadaşlarını, yakınlarını kaybetmiş olacaktır, halsizlik, yorgunluk ve iş hayatında yaşanan kesintiler yüzünden mali kayıplar yaşanabilir. Yetkililer bu gibi sorunların desteklenebileceği ve toplumun yeniden yapılanabileceği bir plan hazırlamalıdır. Öncelikle aşağıda belirtilen önerilerin gerçekleşip gerçekleşmediğini kontrol edin: - Önemli hizmet kurumları kendileri için bir rehabilitasyon planı hazırlamalıdır. - Etkilenen aileler ve kuruluşlar için sosyal, psikolojik ve pratik desteklerin kimin sorumluluğunda olduğu belirlenmelidir. Gerekirse bu alanda çalışacak personele eğitim verilmelidir. - Toplumsal kurumlarının (camiler, spor dernekleri v.s) toplumun yeniden yapılanmasına nasıl katkılarının olabileceği değerlendirilmelidir. Bu kuruluşların yetkili kişisi belirlenmelidir. - Pandemi sonrası hükümetin parasal desteğine gereksinim duyulup duyulmadığı saptanmalıdır. Eğer duyuluyorsa maddi destek için kriterler belirlenmeli ve fonlar uygun şekilde hazırlanmalıdır. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 145 BÖLÜM III. UYGULAMA, DENEME VE PLANIN REVİZYONU Tüm aşamalarda, plana tam uyumun sağlanması için süreç göstergeleri belirlenmeli veya hedefler saptanmalıdır. Bir pandemi hazırlık planı yayınlandıktan yıllar sonra da kullanılabilecek dinamik bir belge olmalıdır. Bu da ancak planın düzenli olarak test edilmesi ve yenilenmesi ile mümkün olur. - Uygulama sürecini değerlendirmek için hedefler belirlenmeli, göstergeler yerleştirilmeli veya bir başka sistem örnek alınmalıdır. Bu sistemin sorumlusu saptanmalıdır. - Özel konular üzerinde durularak hayali durum tanımları, tatbikatlar yapılmalı ve pandemi hazırlıklarının ve sorumluluk planının zaman zaman masa üzerinde gözden geçirilmesi sağlanmalıdır. - Küçük salgınlarda, normal influenza mevsiminde veya diğer aşılama kampanyaları sırasında planın parçalarını test edecek fırsatlar yakalanabilir veya böyle fırsatlar yaratılabilir. - Yaşanan salgınlardan sonra plan yeniden gözden geçirilmelidir. - Salgın yokluğunda planın güncellenmesi için bir ileri tarih belirlenmelidir. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 146 İL PANDEMİ PLANI KONTROL LİSTESİ YAPILMASI GEREKEN FAALİYETLER İl yöneticilerine hazırlıkların amacı konusunda bilgilendirme toplantısı YAPILDI(√) İl Pandemi Planlama Komitesinin oluşturulması Pandemi durumunda görev yapacak olan İl Kriz Merkezinin yapısı ve görev tanımlarının belirlenmesi İl pandemi senaryolarının hazırlanması (Hasta sayısı, ölüm sayısı, başvuru sayısı, ekonomik ve sosyal etkiler gibi) Toplumla ve basınla iletişimde görev sorumluluk ve verilecek mesajlar ile ilgili bir iletişim planı hazırlanması Sağlık Müdürlüğü bünyesinde bir Operasyon Merkezinin altyapısının hazırlanması İl Pandemi İzleme Kurulunun belirlenmesi Halk sağlığı önlemlerinin yasal açıdan değerlendirilmesi ve gerekli İl Hıfzısıhha Kurulu kararlarının alınması İl genelinde resmi ve özel, çalışan veya emekli bir sağlık personeli listesinin hazırlanması Pandemi durumunda il düzeyinde sorumlulukların dağılımını gösteren bir planın hazırlanması Bütün sağlık kurumlarının enfeksiyon kontrol planlarının hazırlanması Genel hijyen ve enfeksiyon kontrolü konularında toplumun bilgilendirilmesini amaçlayan spot, afiş ve broşür hazırlanması Karantina ve sosyal izolasyon ile ilgili planların hazırlanması Pandemik aşı için öncelikli grupların sayıları ve sıralaması ile ilgili bilgilerin çıkarılması Pandemik aşılama için uygulama planlarının hazırlanması Antiviral ilaç kullanımı ile ilgili öncelikli grupların belirlenmesi ve uygulama planların hazırlanması Hastaların kabul edileceği sağlık kurumlarının belirlenmesi Hastaların sevk ve nakil sistemleri için planlama yapılması Bütün sağlık kurumlarının pandemi planlarının hazırlanması Seyyar hastane ve hasta bakım/kabul merkezi olarak kullanılacak binaların tespiti ve malzemeleri ile ilgili planlamaların yapılması Toplum için psikososyal destek ve sosyal hizmet sunumuna yönelik bir planın ilgili kurumlarla işbirliği içinde hazırlanması Ek ilaç (antibiyotik, I.V. sıvı v.b.) ve malzeme ile ilgili bir temin ve dağıtım planı yapılması Defin ve morg hizmetleri ile ilgili planlamanın yapılması ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 147 YAPILMASI GEREKEN FAALİYETLER Kesintiye uğraması kamunun zararına olacak kurumların belirlenmesi ve bu kurumların acil durum planlarını hazırlaması Belirlenmiş kritik kurumlar için kurumsal sağlık hizmetlerinin planlanması Sosyal ve ekonomik etkilerden oluşan zararların telafisi için ilgili kurumlarla ortak bir plan hazırlanması Kurumsal bazda tatbikatların yapılması ve hazırlıkların gözden geçirilmesi YAPILDI(√) İL PANDEMİ PLANI İÇERİĞİ - Giriş - Amaç ve hedefler - İlin idari, sosyal ve demografik özellikleri - İlin sağlık altyapısı - İl pandemi senaryoları - İl Pandemi Planlama Komitesi listesi - İl Kriz Merkezinin yapılanması, görev ve sorumlulukları - İl Sağlık Müdürlüğü Operasyon Merkezinin yapılanması, görev ve sorumlulukları - İl Pandemi İzleme Kurulu görev tanımı ve üye listesi - Pandemi durumunda il sağlık kurumlarının görev, sorumluluk ve iletişim planı - Pandemi durumunda il genelinde hasta nakil ve sevk zinciri planı - Pandemi durumunda il genelinde kurulacak seyyar hastane ve hasta bakım merkezleri hazırlık planı - Sağlık kuruluşları genel enfeksiyon kontrol planı - Pandemi durumunda kurumsal sağlık hizmeti planlanan kurumlar ve hizmet planı - Lojistik depolama ve dağıtım planı - Toplumda alınması gereken enfeksiyon kontrol önlemleri ile ilgili plan - Topluma dönük psikososyal destek planı - Basın iletişim planı - İl haberleşme listesi ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 148 EK 6. PANDEMİ ZAMANINDA KULLANILACAK İLETİŞİM BİLGİLERİ KURUM ADI TELEFON FAKS BAŞBAKANLIK TÜRKİYE ACİL DURUM YÖNETİMİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ 312 4199946 / 47 312 4199455 SAĞLIK BAKANLIĞI KRİZ MASASI 312 4357748 312 4357313 SAĞLIK BAKANLIĞI TSHGM BULAŞICI HASTALIKLAR DAİRE BAŞKANLIĞI 312 4353215 312 4352971 312 4323703 312 4322994 312 4344449 SAĞLIK BAKANLIĞI RSHMB VİROLOJİ LABORATUVARI 312 4331413 312 4358470 SAĞLIK BAKANLIĞI RSHMB SALGIN ARAŞTIRMA MÜDÜRLÜĞÜ 312 4312885 312 4312885 İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ÇAPA TIP FAKÜLTESİ MİKROBİYOLOJİ ABD VİROLOJİ LABORATUVARI 212 6352582 212 6352582 İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBE MÜDÜRLÜKLERİ TELEFON FAKS ADANA 322 3247013 322 3247012 ADIYAMAN 416 2161166 416 2161038 AFYONKARAHİSAR 272 2147532 272 2147529 AĞRI 472 2151038 472 2151251 AMASYA 358 2182165 358 2186639 ANKARA 312 3859700 312 3859720 ANTALYA 242 2284848 242 2285047 ARTVİN 466 2121841 466 2123891 AYDIN 256 2135000 256 2151611 BALIKESİR 266 2416195 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 266 2440558 149 İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBE MÜDÜRLÜKLERİ TELEFON FAKS BİLECİK 228 2122030 228 2121564 BİNGÖL 426 2131013 426 2133723 BİTLİS 434 2268203 434 2266717 BOLU 374 2150340 374 2151252 BURDUR 248 2334859 248 2334551 BURSA 224 2330071 224 2335092 ÇANAKKALE 286 2171115 286 2137322 ÇANKIRI 376 2131061 376 2137510 ÇORUM 364 2253715 364 2135090 DENİZLİ 258 2611605 258 242 0700 DİYARBAKIR 412 2244181 412 2280700 EDİRNE 284 2149010 284 2144574 ELAZIĞ 424 2330735 424 2386506 ERZİNCAN 446 2265820 446 2265810 ERZURUM 442 2343925 442 2343925 ESKİŞEHİR 222 2302781 222 2303089 GAZİANTEP 342 2209614 342 2203541 GİRESUN 454 2157583 454 2157593 GÜMÜŞHANE 456 2131043 456 2131020 HAKKÂRİ 438 2117978 438 2112638 HATAY 326 2147567 326 2133510 ISPARTA 246 2325764 246 2181432 MERSİN 324 2382810 324 2382814 İSTANBUL 212 5118920 212 4532867 İZMİR 232 4418111 232 4413371 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 150 İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBE MÜDÜRLÜKLERİ TELEFON FAKS KARS 474 2120439 474 2231231 KASTAMONU 366 2143075 366 2142338 KAYSERİ 352 2226996 352 2211151 KIRKLARELİ 288 2143737 288 2124526 KIRŞEHİR 386 2131096 386 2134455 KOCAELİ 262 3245630 262 3211036 KONYA 332 3511832 332 3517268 KÜTAHYA 274 2230056 274 2236183 MALATYA 422 3211202 422 3232716 MANİSA 236 2311904 236 2314993 KAHRAMANMARAŞ 344 2218881 344 2212214 MARDİN 482 2127755 482 2121050 MUĞLA 252 2127696 252 2123670 MUŞ 436 2121160 436 2122068 NEVŞEHİR 384 2131110 384 2123243 NİĞDE 388 2323500 388 2323506 ORDU 452 2231429 452 2231432 RİZE 464 2130357 464 2130364 SAKARYA 264 2819125 264 2814355 SAMSUN 362 4352320 362 4356635 SİİRT 484 2234302 484 2232287 SİNOP 368 2612686 368 2611632 SİVAS 346 2256367 346 2219555 TEKİRDAĞ 282 2582210 282 2624944 TOKAT 356 2128505 356 2145428 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 151 İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBE MÜDÜRLÜKLERİ TELEFON FAKS TRABZON 462 2301966 462 2302354 TUNCELİ 428 2121035 428 2122055 ŞANLIURFA 414 3514444 414 3514330 UŞAK 276 2270034 276 2273984 VAN 432 2101615 432 2160046 YOZGAT 354 2175075 354 2179188 ZONGULDAK 372 2536085 372 2530667 AKSARAY 382 2130126 382 2136862 BAYBURT 458 2112831 458 2117616 KARAMAN 338 2129574 338 2129573 KIRIKKALE 318 2331229 318 2330548 BATMAN 488 2158688 488 2149796 ŞIRNAK 486 2161931 486 2161829 BARTIN 378 2280258 378 2270296 ARDAHAN 478 2114617 478 2114614 IĞDIR 476 2277589 476 2276617 YALOVA 226 8143118 226 8135954 KARABÜK 370 4156607 370 4156557 KİLİS 348 8141852 348 8139230 OSMANİYE 328 8148355 328 8142098 DÜZCE 380 5123105 380 5142141 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 152 İLLERİN VALİLİK KRİZ MERKEZİ VE SAĞLIK KRİZ MERKEZİ TELEFON VE FAKS NUMARALARI İLİN ADI VALİLİK KRİZ MERKEZLERİ TEL NO TELEFON NO FAKS NO 458 83 27 458 83 31 216 12 34 214 85 55 213 36 42 458 83 51 SAĞLIK KRİZ HÜCRESİ TELEFON NO 324 70 10-11 324 70 17 216 58 13 216 46 64 214 75 23-251 214 75 24 FAKS NO 324 70 12 324 70 43 216 10 38 ADANA 322 ADIYAMAN 416 AFYON 272 AĞRI 472 215 12 59 215 05 83 215 98 73 215 10 38 215 12 51 AMASYA 358 218 32 10 218 32 10 218 49 65 218 21 65 218 66 39 ANKARA 312 306 66 89 309 80 12 322 23 93 334 93 07 309 06 80 ANTALYA 242 309 79 28 306 66 88 243 18 80 248 64 41 241 08 79 228 59 59 228 48 48 228 50 47 ARTVİN 466 212 14 35 212 10 40 212 38 91 AYDIN 256 BALIKESİR 266 221 85 19 221 85 62 BİLECİK 288 212 10 55 212 20 58 BİNGÖL 426 213 15 90 213 26 93 BİTLİS 434 BOLU 374 BURDUR 248 BURSA 224 ÇANAKKALE 286 ÇANKIRI 376 ÇORUM 364 21214 35 219 07 28 226 62 00-02 226 50 00 212 42 08 212 63 10 233 10 79 233 10 32 216 00 00-01-02 216 00 03-04 217 50 30 217 10 92 213 11 01 213 11 03 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 234 36 46 213 84 18 216 11 13 214 85 55 214 24 35 219 07 28 226 50 10 214 10 14 213 50 00 243 48 77 224 06 19 212 10 34 212 10 14 213 10 13 213 29 92 226 67 10 214 75 29 215 16 11 241 83 05 212 15 64 212 27 18 213 37 23 226 67 17 215 52 55 215 03 40 233 13 33 233 48 59 233 83 02 233 00 71 233 45 51 212 63 91 217 57 04 217 19 08 213 35 00 213 15 62 212 58 55 213 75 10 213 12 29 224 36 46 224 08 46 225 54 41 213 50 90 217 66 56 233 25 89 216 00 09 215 12 52 233 50 92 368 93 75 153 İLİN ADI VALİLİK KRİZ MERKEZLERİ TEL NO TELEFON NO FAKS NO SAĞLIK KRİZ HÜCRESİ TELEFON NO 373 39 51-2-3 FAKS NO DENİZLİ 258 265 61 60 378 00 00 241 68 68 209 11 70 DİYARBAKIR 412 224 88 44 224 97 97 228 05 75 222 22 88 224 31 27 224 08 46 221 50 46 EDİRNE 284 213 91 87 213 91 84 212 57 57 214 54 97 213 90 95 225 15 01 213 90 95 ELAZIĞ 424 212 28 20 212 29 83 218 40 31 238 65 06 ERZİNCAN 446 214 10 02 214 10 03 214 22 60 226 58 18 226 58 17 226 58 10 ERZURUM 442 234 17 75 209 10 03 235 47 18 234 41 74 234 39 25 234 39 18 ESKİŞEHİR 222 220 50 50 230 65 86 230 47 58 230 27 81 230 27 72 230 30 89 GAZİANTEP 342 231 03 13 220 40 02 230 06 77 220 40 02 220 99 06 220 99 07 220 35 41 GİRESUN 454 215 75 50 215 75 56 215 75 55 215 75 89 215 7593 GÜMÜŞHANE 456 213 39 78 213 45 48 213 55 35 213 11 04 213 10 16 213 10 20 HAKKARİ 438 211 60 10 211 20 20 211 26 22 211 37 45 211 26 38 HATAY 326 214 60 74 214 62 13 214 61 69 214 21 52 214 30 85 213 35 10 ISPARTA 246 232 28 24 223 2011 218 11 57 218 14 32 232 60 75 MERSİN 324 238 28 36 238 33 30 İSTANBUL 212 455 56 00 455 56 90 İZMİR 232 489 67 67 209 10 10 483 50 75 209 10 14 KARS 474 212 69 13 212 69 14 KASTAMONU 376 214 11 22 214 64 75 212 61 52 214 17 90 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 238 17 95 237 51 01 638 13 66 453 07 33 483 44 99 445 85 16 441 81 11-111 212 04 39 212 39 80 212 11 45 214 10 66 209 11 70 238 28 14 638 30 18 453 08 74 483 34 99 441 22 50 223 12 31 214 23 38 154 İLİN ADI VALİLİK KRİZ MERKEZLERİ TEL NO TELEFON NO FAKS NO 221 14 56-57 222 09 49 214 10 60 214 48 31 222 72 00 221 17 03 SAĞLIK KRİZ HÜCRESİ TELEFON NO 222 34 00 222 69 96 214 75 01 214 77 85 FAKS NO KAYSERİ 352 KIRKLARELİ 288 KIRŞEHİR 386 213 27 15 213 82 14 214 44 36 KOCAELİ 262 321 10 29 325 81 39 331 81 81 KONYA 332 321 65 11 321 65 11 KÜTAHYA 274 223 63 50 22368 66 MALATYA 422 MANİSA 236 KAHRAMAN MARAŞ 344 MARDİN 482 MUĞLA 252 MUŞ 436 212 11 86 212 09 46 NEVŞEHİR 384 213 25 01 213 25 02 NİĞDE 388 232 23 24 232 35 78 233 39 79 232 35 06 ORDU 452 223 15 80 223 15 81 223 14 29 223 14 32 RİZE 464 213 06 11 213 06 12 214 32 17 213 03 61 213 03 57 213 03 64 SAKARYA 264 SAMSUN 362 SİİRT 484 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 224 07 37 323 02 43 23119 18 213 02 73 223 76 10 212 84 92 212 65 11 214 10 01 214 21 00 278 25 38 273 90 88 431 64 75 431 12 12 223 10 01 223 10 14 214 34 16 324 07 37 231 37 26 223 67 17 212 32 32 214 31 88 279 47 35 431 64 77 223 60 10 213 10 96 323 42 68 321 10 36-144 351 12 53 350 50 92 223 03 71 223 63 38 323 27 86 321 15 14 209 11 61 238 63 10 214 12 54 224 04 20 212 37 38 212 11 29 214 12 22 214 11 05 212 20 96 212 11 37 213 39 54 213 11 10 281 91 24 281 91 25 432 42 44 435 11 58 223 53 01 223 23 19 221 11 51 212 51 07 213 44 55 322 24 43 351 72 68 223 61 83 323 27 16 324 27 16 231 49 93 221 20 40 212 10 50 214 36 85 212 20 68 212 32 43 281 43 55 435 36 09 435 36 09 223 22 87 155 İLİN ADI VALİLİK KRİZ MERKEZLERİ TEL NO TELEFON NO SİNOP 368 SİVAS 346 TEKİRDAĞ 282 TOKAT 356 TRABZON 462 TUNCELİ 428 Ş.URFA 414 UŞAK 276 VAN 432 YOZGAT 354 ZONGULDAK 372 AKSARAY 382 BAYBURT 458 KARAMAN 338 KIRIKKALE 318 BATMAN 488 ŞIRNAK 486 BARTIN 378 ARDAHAN 478 IĞDIR 476 YALOVA 226 FAKS NO 261 82 85 261 55 05 2244545 2245858 262 98 27 2230020 214 10 01 214 10 04 214 54 54 212 52 48 230 19 60-61 230 19 77 213 33 20 262 98 27 SAĞLIK KRİZ HÜCRESİ TELEFON NO 261 26 86 261 19 62 221 51 85 222 23 83 258 10 10 258 22 58 214 10 61 214 29 43 FAKS NO 261 16 32 2219555 2211334 262 44 49 214 54 28 214 63 60 230 21 28 230 23 54 212 20 55 227 39 61 227 72 91 216 79 04 214 47 50 212 48 12 212 11 63 212 49 64 351 56 16 351 44 44 227 00 34 227 00 34 215 68 98 216 25 24 217 50 75 253 53 39 253 10 97 253 06 67 215 36 98 213 01 22 213 68 62 211 20 99 211 65 02 211 76 16 213 10 12 213 58 08 225 50 10 224 26 20 213 91 33 214 99 78 214 42 26 212 95 73 214 97 96 216 10 97 216 12 16 227 62 06 227 12 53 211 44 72 216 11 88 213 90 71 213 91 51 216 60 62 2161931 227 02 58 211 46 14 227 69 34 227 70 20 811 62 25 209 10 19 227 34 55 227 66 26 812 10 00 209 10 22 211 65 00 211 46 17 227 40 29 813 59 52 813 59 54 313 35 86 314 08 52 223 54 70 223 12 95 21588 84 214 96 39 212 10 10 212 49 08 252 35 62 252 01 45 215 36 95-6-7 213 50 20 211 81 78 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 213 33 21 313 35 86 225 50 08 224 25 05 213 91 24 227 22 55 227 52 04 211 34 01 351 43 30 227 39 84 216 00 46 217 70 31 2161829 227 02 96 227 66 17 156 İLİN ADI VALİLİK KRİZ MERKEZLERİ TEL NO SAĞLIK KRİZ HÜCRESİ TELEFON NO FAKS NO TELEFON NO FAKS NO KARABÜK 370 415 65 52 415 65 53 415 65 54 415 66 05 415 65 57 KİLİS 348 813 48 18 813 99 78 813 66 08 813 94 90 813 33 99 813 92 30 OSMANİYE 328 814 10 31 813 55 20 813 84 49 813 47 53 814 20 98 DÜZCE 380 524 13 84 523 00 01 523 92 72 523 88 66 ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 157 EK 7. İNFLUENZA PANDEMİ PLANLAMA ÇALIŞMALARI HAZIRLIK GRUBU PROF. DR. CANPOLAT EYİGÜN GATA Enfeksiyon Hast. A.D. DOÇ.DR. DİLEK KILIÇ Kırıkkale Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D. DOÇ. DR. GÜNAY ERTEM S.B. Ankara E.A.H. Enfeksiyon Hast. Kl. PROF. DR. DENİZ GÖKENGİN Ege Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D. DOÇ. DR. HÜRREM BODUR S.B. Ankara Numune E.A.H. Enfeksiyon Hst. Kl. PROF. DR. FİRDEVS AKTAŞ Gazi Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon hast. A.D. DOÇ. DR. MEHMET BOSTANCI Pamukkale Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. PROF. DR. HALUK ERAKSOY İstanbul Ü. İstanbul Tıp. Fak. Enfeksiyon Hast. A.D. DOÇ. DR. MELİKŞAH ERTEM Dicle Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. PROF. DR. LEVENT AKIN Hacettepe Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. PROF. DR. MEHMET CEYHAN Hacettepe Ü. Tıp Fak. Çocuk Hast. A.D. PROF. DR. MEHMET TAŞYARAN S.B. Ankara Atatürk E.A.H. Enfeksiyon Hast. Kliniği PROF. DR. NAFİZ BOZDEMİR Çukurova Ü. Tıp Fak. Aile Hekimliği A.D. PROF. DR. NUMAN EKİM Gazi Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D. PROF. DR. ONUR URAL Selçuk Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D. PROF. DR. OSMAN GÜNAY Erciyes Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. PROF. DR. RECEP ÖZTÜRK İstanbul Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D. PROF. DR. SELİM BADUR İstanbul Ü. İstanbul Tıp Fak. Mikrobiyoloji A.D. PROF. DR. SERHAT ÜNAL Hacettepe Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. Bl. DOÇ. DR. AYKUT ÇİLLİ Akdeniz Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D. DOÇ. DR. BÜLENT A. BEŞİRBELLİOĞLU GATA Enfeksiyon Hast. A.D. DOÇ. DR. MUSTAFA ERTEK Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı DOÇ. DR. MUZAFFER ESKİOCAK Trakya Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. DOÇ. DR. NEZİHA YILMAZ Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı DOÇ. DR. OSMAN N. HATİPOĞLU Trakya Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D. YRD. DOÇ. DR. AYŞIN ŞAKAR Celal Bayar Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. A.D. YRD. DOÇ. DR. DENİZ ÇALIŞKAN Ankara Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. YRD. DOÇ. DR. SELİM KILIÇ GATA Halk Sağlığı A.D. YRD. DOÇ. DR. SERHAT VANÇELİK Atatürk Ü. Tıp Fak. Halk Sağlığı A.D. YRD. DOÇ. DR. TURAN BUZGAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü UZ. DR. AYŞEGÜL GÖZALAN Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü UZ. DR. BERRİN ESEN Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Salgın Hastalıklar Araştırma Müdürlüğü UZ. DR. NERİMAN ŞAHİNER Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı DOÇ. DR. BARBAROS ORAL Uludağ Ü. Tıp Fak. Enfeksiyon Hast. A.D. ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 158 UZ. DR. RÜÇHAN TÜRKYILMAZ S.B. Ankara Yıldırım Beyazıt E.A.H. Enfeksiyon Hast. Kl. VET. DR. RAMAZAN UZUN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hast. ve Salgın Kontrolü Daire Bşk.lığı UZ. DR. TANER YILDIRMAK S.B. İstanbul Okmeydanı E.A.H. Enfeksiyon Hast. Kl. ECZ. NÜKHET ÜSTÜN Sanofi Pasteur Aşı Ticaret A.Ş. DR. ARİFE ERTÜRK Tarım ve Köy işleri Bakanlığı Etlik Merkez Veteriner Arş. ve Kontrol Enst. DR. CANAN YILMAZ Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hast. ve Salgın Kontrolü Daire Bşk.lığı DR. CANAN YÜCESOY Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü DR. OTAN AKIN ROCHE İlaçları A.Ş. DR. SEDEF OĞUZ Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü DR. ŞEHNAZ TUMAY Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hast. ve Salgın Kontrolü Daire Bşk.lığı DR. TAMER PEHLİVAN Sanofi Pasteur Aşı Ticaret A.Ş. DR. TUNA YAVUZ Abdi İbrahim İlaç San. A.Ş. DR. TURHAN ÖZBİLEN Hudut ve Sahiller Sağlık Genel Müdürlüğü DR. VEDAT BUYURGAN Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hast. ve Salgın Kontrolü Daire Bşk.lığı BİO. ŞÜKRAN KARA Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Laboratuvarı YÜK. HEM. İLKNUR EROĞLU KUBİLAY Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Acil Sağlık Hiz. Daire Bşk.lığı AV. RECEP AYDIN GÜLEÇ Hukuk Müşavirliği ALİ ZENGİ Solvay İlaçları A.Ş. ANIL ÖZKAN GSK İlaç San. A.Ş. ASLI YÜKSEL GSK İlaç San. A.Ş. ELİF ARIBAL ROCHE İlaçları A.Ş. ENGİN TUĞUT Yeni Şark Grup A.Ş. LEVENT BAL ROCHE İlaçları A.Ş. MUSTAFA EMREM Tarım ve Köy işleri Bakanlığı Koruma ve Kontrol Genel Müdürlüğü DR. YILDIRIM BAYAZIT Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hast. ve Salgın Kontrolü Daire Bşk.lığı ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 159 NOTLAR : ULUSAL İNFLUENZA PANDEMİ PLANI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI 160