cilt / volume 1 - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği
Transkript
cilt / volume 1 - Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği
ISSN: 2147-446X PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ Journal of Pediatrics Speciality Academy www. puader.org.tr Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Olgu Sunumu / Case Report Editör / Editor Özkan Karaman, İzmir, Türkiye Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu A Case Diagnosed with Oral Allergy Syndrome and Aquagenic Urticaria Sakine Işık, Zeynep Arikan Ayyıldız, Şule Çağlayan Sözmen Editör Yardımcıları / Associate Editors İnfantil Dönemde Scimitar Sendromu Olgu Sunumu Scimitar Syndrome in Infants a Case Report Alper Soylu, İzmir, Türkiye Şule Sözmen, İzmir, Türkiye Ayşe Şimşek, Murat Çiftel, Özlem Turan, Fırat Kardelen, Gayaz Akçurin, Halil Ertuğ Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu Mesalamine Associated Myocarditis in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Case Report Mustafa Kır, A.İshak Işık, Özgür Kızılca, Yeşim Öztürk Özgün Araştırmalar / Original Articles Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi The Relation of Serum Chemerin Levels with Metabolic and Anthropometric Parameters in Childhood Obesity Eda Ataseven Büke, Ayhan Abaci, Gönül Çatlı, Ahmet Anık, Nesibe Andıran Derlemeler / Reviews Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) The Diseases Associated with Streptococcus Infections: Sydenham’s Chorea and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus Gülşen Köse, Seda Geylani Güleç 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları Influenza Vaccines During the 2013-2014 Influenza Season Emre Alhan, Ümmühan Çay Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları cilt / volume 1 sayı / issue 3 Temmuz-Eylül / July-Semtember 2013 Movement Disorders Associated with Antiphospholipid Syndrome and Lupus Gülşen Köse, Seda Geylani Güleç Tanınız Nedi̇ r? Abdullah Taylan, Handan Güleryüz PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ Journal of Pediatrics Speciality Academy www. puader.org.tr Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Editör / Editor Özkan Karaman, İzmir, Türkiye Editör Yardımcıları / Associate Editor Yurdanur Kılınç (Adana) Mustafa Kır (İzmir) Emine Kocabaş (Adana) Gülşen Köse (İstanbul) Zafer Kurugöl (İzmir) Tezer Kutluk (Ankara) Necdet Kuyucu (Mersin) Nejat Narlı (Adana) Aytül Noyan (Adana) Çağatay Nuhoğlu (İstanbul) Füsun Okan (İstanbul) Çetin Okuyaz (Mersin) Neslihan Önenli Mungan (Adana) Nazan Özbarlas (Adana) Hasan Özen (Ankara) Metehan Özen (Isparta) Ferda Özkınay (İzmir) Yeşim Öztürk (İzmir) Nuran Salman (İstanbul) Tansu Sipahi (Ankara) Alper Soylu (İzmir) Özlem Bekem Soylu (İzmir) İlgen Şaşmaz (Adana) Zehra Diyar Tamburacı (Antalya) Atila Tanyeli (Adana) Mehmet Ali Taş (Diyarbakır) Gülnur Tokuç (İstanbul) Ali Kemal Topaloğlu (Adana) Mehmet Turgut (Adıyaman) Gökhan Tümgör (Adana) Dilşad Türkdoğan (İstanbul) Beyhan Tüysüz (İstanbul) Nevin Uzuner (İzmir) Fadıl Vardar (İzmir) Ayça Vitrinel (İstanbul) Dinçer Yıldızdaş (Adana) Hacer Yıldızdaş (Adana) Hayri Levent Yılmaz /Adana) Mustafa Yılmaz (Adana) Uluç Yiş (İzmir) Kadriye Yurdakök (Ankara) Dost Zeyrek (Urfa) Pelin Zorlu (Ankara) Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yönetim Kurulu Executive Committee of Pediatric Speciality Academy Başkan / President Emre Alhan, Adana Alper Soylu, İzmir, Türkiye Şule Sözmen, İzmir, Türkiye Başkan Yardımcısı / Vice-President Necdet Kuyucu, Mersin Bilimsel Danışma Kurulu Ayhan Abacı (İzmir) Genel Sekreter / General Secretary Betül Acunaş (Edirne) Mehmet Ceyhan, Ankara Ahmet Akçay (İstanbul) Gayaz Akçurin (Antalya) Sayman / Accountant Emre Alhan (Adana) Bülent Antmen, Adana Derya Altıntaş (Adana) Özden Anal (İzmir) Üyeler / Members* Ali Anarat (Adana) Mustafa Bakır, İstanbul Ali Bülent Antmen (Adana) Kemal Baysal, Samsun Sertaç Arslanoğlu (İzmir) Uğur Dilmen, Ankara Reha Artan (Antalya) Sami Hatipoğlu, İstanbul Adem Aydın (İzmir) Özkan Karaman, İzmir Sema Aydoğdu (İzmir) Demit Orhan Başer, Batman Denizmen Aygün (Elazığ) Pelin Zorlu, Ankara Mustafa Bakır (İstanbul) Kemal Baysal (Samsun) * Soyadı sırasına göre yazılmıştır. Serpil Uğur Baysal (İstanbul) * Listed according to surnames. Buket Erer Del Castello (İzmir) Mehmet Ceyhan (Ankara) Dernek Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Society Peyami Cinaz (Ankara) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Ergin Çiftçi (Ankara) Hastalıkları Ünitesi 6. kat 06100, Sıhhiye, Ankara Ayhan Dağdemir (Samsun) Tel: (0312) 3114963 Fax: (0312) 3108241 Uğur Dilmen (Ankara) E-mail: info@puader.org.tr Web: www.puader.org.tr Ener Çağrı Dinleyici (Eskişehir) Derya Erçal (İzmir) Editör Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Editor İsmail Göçmen (İstanbul) Prof. Dr. Özkan Karaman Nermin Güler (İstanbul) Adres : Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mustafa Hacımustafaoğlu (Bursa) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Kenan Haspolat (Diyarbakır) Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir Sami Hatipoğlu (İstanbul) Ateş Kara (Ankara) E-mail : ozkan.karaman@deu.edu.tr Metin Karaböcüoğlu (İstanbul) Özkan Karaman (İzmir) Salih Kavukçu (İzmir) Yayınevi / Publisher Reklam Sorumlusu / Adverting Counselor Akademi Yayınevi Adres : Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi Bülent Antmen, Adana, Türkiye No:7 Kat:3 Mecidiyeköy/İSTANBUL *Soyadı sırasına göre yazılmıştır. / Listed according to the surnames. Tel : (212) 258 33 51 Faks: (212) 258 33 61 Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği (PUADER) adına e-posta : info@akademiyayinevi.com Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü / Web : www.akademiyayinevi.com Owner - On behalf of Society of Pediatrics Speciality Academy Baskı : İkon Matbaacılık Emre Alhan Basım Tarihi : Temmuz-Eylül 2013 Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında Yayın Türü : Yerel Süreli Yayın olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır ISSN : 2147-446X It is published quarterly in January-March, April-June, July-September and October-December PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Amaç ve Kapsam Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatrik Uzmanlık Akademisi Derneğinin (PUADER) bilimsel içerikli yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Derginin hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik ipuçları, dünya literatüründen haberler) de kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir. Abone İşlemleri Dergiye abone olmak isteyen kişiler editöre başvurmalıdır. Editör: Prof. Dr. Özkan Karaman Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir E-mail: ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: www.puader.org.tr Baskı İşleri Baskı izinler için başvurular editöre yapılmalıdır. Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir E-mail: ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: www.puader.org.tr Reklam Reklam ile ilgili başvurular editöre veya reklam sorumlusuna yapılmalıdır. Reklam Sorumlusu: Prof. Dr. Bülent Antmen Adres: Acıbadem Hastanesi, Adana E-mail: bantmen@cu.edu.tr Yazarlara Bilgi Yazarlara Bilgi kısmına dergi sayfalarından, www.puader.org.tr internet adresinden ve PUADER sekreterliğinden ulaşılabilir. Aims and Scope Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific, official journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in January-March, April-June, July-September and October-December. Moreover an additional issue is published for the Congress of PUADER. The aim of the journal is to publish high quality scientific research papers about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to the editor, case reports and scientific articles for educational purpose (what is your diagnosis?, routines, question and answers, clinical clues, news from world literature) are accepted. Publishing language is both Turkish and English. The editorial policy of the journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review. Subscription Information The people who want to subscribe for the journal should apply to the editor. Editor: Prof. Dr. Özkan Karaman Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye. E-mail: ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: www.puader.org.tr Publishing Permissions Applications for advertisements should be sent to the editor. Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye. E-mail: ozkan.karaman@deu.edu.tr Web: www.puader.org.tr Advertising Applications for advertisements should be sent to the editor or advertisement officer. Advertisement Officer: Prof. Dr. Bülent Antmen Adres: Acıbadem Hospital, Adana, Türkiye E-mail: bantmen@cu.edu.tr Instructions to the Authors Instructions to the authors can be accessed from the journal pages, the web site of the journal adress www.puader.org.tr and the secretary of PUADER. PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Yazarlara Bilgi Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği’nin dışında hakemlere gönderebilir. Yayına kabul edilmeyen yazılar geri gönderil- bilimsel içerikli resmi yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve mez, yazarlar bu konuda bir hak iddia edemez. Editörlerin yazının mesajını de- Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER ğiştirmeyen düzeltmeleri ve kısaltmaları yapma yetkisi vardır. Kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi’nin hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik ipuçları, dünya literatüründen haberler) da kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir. Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi’nde çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilgili konularda orijinal makaleler, derleme, olgu bildirisi, editöre mektup ve kongre özetleri yayınlanır. 8. Editörler yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, düzeltmek veya kısaltmak üzere yazarlara geri göndermek, ayrıca yazıları biçim olarak düzenlemek yetkilerine sahiptir. Yazarlar; Türkçe ve İngilizce dili açısından olduğu gibi, metinde temel değişiklik yapmamak kaydı ile düzeltmelerin editörlerce yapılmasını kabul etmiş sayılır. 9. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yazıların Türk Dil Kurumu sözlüğüne ve Yeni Yazım Kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazarlardan Türkçe terim kullanmaları konusunda dikkatli ve özenli olmaları beklenir. Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş terimler ise okundukları gibi Türkçe yazım kurallarına göre yazılmalıdır. Yazar tarafından yabancı dildeki şek- 1. Yazıların dergide yayınlanmak üzere kabul edilmesi için; özgün, dikkate değer li ile yazılması istenen terimler tırnak içinde belirtilmelidir. Kısaltmalar yazı içinde ve bilimsel düzeyde olması gerekir. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir, ilk geçtiği yerde açıklandıktan sonra yazı içinde kısaltma şeklinde verilecektir. İngilizce yazılar Türkçe özet olmak kaydıyla basılmaya uygun kriterleri taşıdığı Metin içinde kullanılan Latince mikroorganizma adı daha sonraki kullanılışların- takdirde yayınlanabilir. da cins adının ilk harfi kullanılarak kısaltılmalıdır. Streptococcus pneumoniae / S. 2. Dergide yayınlanmak üzere gönderilen yazıların daha önce başka yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce bir kongrede tebliğ edilmiş çalışmalar bu durum belirtilmek koşuluyla kabul edilir. Yazarlar dergide yayınlanan yazıların yayın haklarını dergiye devredeceklerini yazılı olarak beyan ederler. Bu durumlar tüm yazarlarca imzalanan ve yayın için editöre başvuru mektubunda belirtilir. 3. Makalelerin formatı Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (http://www.icmje. org/) kurallarına göre düzenlenmelidir. 4. Dergide yayınlanacak yazılar araştırma ve yayın etiğine uygun olmalıdır. Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için insan ve hayvan hakları ile ilgili uluslararası anlaşmalara uygun etik kurul raporu (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002http://www.wma.net/e/policy/b3.htm ve “Guide for the care and use of laboratory animals - www.nap.edu/catalog/5140.html) ve hastaların çalışma hakkında bilgilendirdiklerine ve olurlarının alındığına dair onay formu gereklidir. 5. Tüm otörler bilimsel katkı ve sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır. Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı makalenin tam metin dosyasının sonunda kaynaklardan önce dip not olarak bildirilmelidir. 6. Yayınlanan bütün yazıların içerikli yazarların görüşlerini yansıtır, hiçbir şekilde editör ve yayıncı sorumlu değildir. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez. 7. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimiz yazım kurallarına titizlikle uyularak hazırlanmış olması gerekir. Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar en az iki danışman (hakem) tarafından değerlendirildikten sonra yayınlanması uygun görülürse dergide basılır. Editörler konunun özelliğine göre gerekli gördüğünde, yazıyı yayın kurulunda veya danışma kurulunda yer alan hakemler pneumoniae gibi. Streptokok, stafilokok gibi dilimize yerleşmiş adlar ve antibiyotik adları Türkçe yazılmalıdır. Yanında birim gösterilmeyen ondan küçük sayılar yazı ile yazılmalı, rakam ile yazılan sayılardan sonraki takılar kesme işareti ile ayrılmalıdır; yedi çocuk, olguların 12’si gibi. Yüzde (%) işaretinden veya birimli sayılardan sonra boşluk bırakılmamalıdır; %95.12 ml gibi. Cümleye zorunluluk olmadıkça rakam ile başlanmamalı, rakam sözel olarak ifade edilmelidir. 10. Derginin bir sayısında, ilk isim olarak bir yazarın üçten fazla eseri basılamaz. Yazım Formu: Yazılar standart A4 kağıda bilgisayar ile standart 11 punto, Times News Roman karakterinde, çift aralıklı olarak yazılmalı, fotoğraf, grafik ve şemalarla birlikte 3’er kopya gönderilmelidir. Fotoğraf, grafik ve şemaların her biri ayrı sayfaya yerleştirilmelidir. Yayınların hakemlere gönderilecek iki kopyasında kesinlikle yazara ait ad, soyad, adres gibi bilgiler bulunmamalıdır. Ek olarak yayın metni IBM uyumlu bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az Word 98) hazırlanmış ve 3,5 inçlik HD diskete veya taşınabilir belleğe kaydedilmiş olarak 1 kopya gönderilmelidir. Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla numara verilmelidir. Sayfa numarası her sayfanın sağ üst köşesine yazılmalıdır. Orijinal makaleler 16, derlemeler 10, olgu bildirimleri 8, editöre mektuplar 2 sayfayı geçmemelidir. Başlık sayfası: Yazının başlığı metne uygun ve kısa olmalıdır. Yazının Türkçe başlığının altında parantez içinde belirtilen İngilizce başlığı Türkçe başlıkla uyumlu olmalıdır. Bütün yazarların açık adı ve soyadları, akademik ünvanları, adresleri alt alta olacak şekilde belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı klinik, depatman, enstitü ve kuruluşun adı ve adresi belirtilmelidir. Çalışma, daha önce bir kongre yada sempozyumda bildiri olarak sunulmuş ise belirtilmelidir. Yazışma adresi: yazışmaların yapıldığı yazarın adı, tam posta adresi, telefon, faks numaraları ve elektronik posta adresi yazılmalıdır. Yazının kısa başlığı (maksimum 50 harf) bu bölüme eklenmelidir. Gerek duyuluyor ise teşekkür yazısı bu kısımda verilmelidir. Teşekkür yazısı ayrıca referanslardan önce tekrar eklenmelidir. PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Özet: Türkçe ve İngilizce özet, derleme ve özgün makaleler için 300, kısa ma- Dergiler: Dergilerin kısaltmaları Index Medicus’un her yılın Ocak sayısına göre kale vaka takdimleri için 150 kelimeyi geçmemeli, Yazının 50 karakteri geçmeyecek yapılır. Altı yazar ve daha az olan makalelerde tüm yazarlar yazılır. Yedi ve fazla olan kısa başlığı yazılmalıdır. İngilizce başlık ve özet, Türkçe başlık ve özetle eşdeğer yazarlardan ilk üçü yazılır ve “ve ark” ilave edilir. Yazar isimlerinden sonra, o yazının olmalıdır. Özet, çalıştırma ve araştırmanın amacını ve kullanılan öntemleri kısaca tam başlığı, yıl, cilt ve sayfalar sıralanır. belirtmeli, ana bulgular varılan sonucu destekleyecek ölçüde ayrıntılarla belirtilmelidir. Özet: amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerini kısaca içerecek şekilde kurgulanmalıdır. Türkçe ve İngilizce özetlerin altında anahtar kelimeler (Key words) yazılmalıdır. Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetin altında Index Medicus Medical Subject Headings (MESH) uygun olarak en fazla beş adet olmalıdır. Yeni girmiş terimlere uygun İndex Medicus tıbbi konu başlıklarına ait terimler yoksa var olan terimler kullanılabilir. Özgün Makale: Özgün makalelerde giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma, sonuç, kaynaklar; olgu bildirilerinde giriş, olgu (ların) bildirimi, tartışma kaynaklar bölümleri yer almalıdır. Giriş: Makalenin amacı, çalışma ve gözlemin gerekçesi özetlenmelidir. Çalışmanın verileri veya varılan sonuçları burada açıklanmamalıdır. Gereç ve Yöntemler: Deneysel ve klinik araştırmalar için etik kurul kararı varlığı belirtilmelidir. Yerleşmiş yöntemler için kaynak gösterilmeli, yeni yöntemler için kısa açıklama verilmelidir. İstatistiksel Analiz: Yöntem bölümünün son paragrafında, kullanılan istatistiki analizlerin neler olduğu ve aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) işareti ile verilen değerlerin ne olduğu belirtilmelidir. Yanılma olasılığı (p) gerçek değeri belirtilmelidir (örneğin; p<0.05 yerine p=0.012). Bulgular: Bulgular net ve karışıklığa yol açmayacak biçimde verilmelidir. Tabloda belirtilen bilgilerin metinde gereksiz tekrarından kaçınılmalıdır. Tablolar, başlık ve dipnotları ile birlikte, makale metninden ve referanslardan sonra her tablo ayrı bir sayfada olmak üzere yazılmalıdır. Tablolar metin içinde geçtikleri sıraya göre ardarda Romen rakamı ile numaralanmalıdır. Tablolarda standart olmayan kısaltmalar dipnotlarla açıklanmalıdır. Şekiller (çizim, grafik ve fotoğraflar) makale metninden ve referanslardan sonra her şekil ayrı bir sayfaya olmak üzere yazılmalıdır. Şekiller, metin içinde geçtikleri sıraya göre numaralanmalı ve dipnotları metinden ayrı bir sayfaya sırasıyla yazılmalıdır. Tartışma: Varılan sonuçların daha önceki mevcut literatür bilgileri, çalışma sonuçları veya orijinal hipotezler ile ilgisi vurgulanarak karşılaştırılmalı ve yorumları yapılmalıdır. Kaynaklar: Makalenin tam metninde cümle içine “ve ark.”dan sonra veya cümle sonlarına parantez içinde arabik rakamlarla yazılmalı ve yararlanılan kaynaklar yazıdaki geçiş sırasına göre parantez içerinde verilmelidir. Kaynaklar derlemede ve Örnek: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: 624-8. Kitaplar: Kitap bölümü: Kaynaklar şu sırayı takip etmelidir: İlk üç yazarın ismi, bölüm başlığı, editörler, kitap başlığı, varsa cilt ve baskı sayısı, şehir, yayınevi, yıl ve ilgili sayfalar. Örnek: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis. In: Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd edition. New York: Raven Press; 1986. p.249-95. Kitap: Örnek: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 125-96. yazarlı kitap için özgün sayfa numarası (numaraları) kullanılır. Örnek: Cohn PF. Silent Myocardial Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 1993. p.33. Kongre Bildirileri: Aşağıdaki örnekte olduğu gibi verilmelidir: Ildırım İ, Köksal N, Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli Pediatri Kongresi, 12-15 kasım 1991, Adana, Bildiri Özet Kitabı, s.38, 1991. Tez: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978. Yayınlanmamış gözlemler ve kişisel görüşmeler kaynak olarak kullanılmaz. Diğer çeşitli kaynak yazımları konusundaki geniş bilgi “ International Commitee of Medical Journal Editors” web sitesinden edinilebilir (www.icmje.org). Resimler, Şekiller ve Tablolar: Resimlerin her bir takımı ayrı zarfa (3 zarf) konulur. Resimlerin arka yüzlerine sıra numarası, ilk yazarın soyadı ve metin başlığının ilk kelimeleri ve resmin üste gelecek üst kısmı okla işaretlenerek belirlenir. Grafiklerde yeteri kalınlıkta çizgi kullanılır. Böylece gerekli küçültmelerde kayıplar en aza iner. Çizimlerin profesyonellerce yapılması uygundur. Bir başkasının daha önceki yayınından alındı ise yazılı baskı izni birlikte yollanmalıdır. Özellikle tablolar metni açıklayıcı ve kolay anlaşılır hale getirme amacı ile hazırlanmalı ve metnin tekrarı olmamalıdır. Kullanılan kısaltmalar alt kısımda mutlaka açıklanmalıdır. Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Özetler 250 kelimeyi geçmemelidir. Kaynak sayısı 40 ile sınırlı kalmalıdır. Olgu sunumları: Özellikli ve eğitici olmalıdır. Özetler 150 kelimeyi geçmemelidir, kaynak sayısı 15 ile sınırlandırılmalıdır. özgün makalede en fazla 40, olgu sunumlarında en fazla 15 olmalıdır. Kaynaklar Editöre Mektuplar: Yayınlanan bir yazının önemini, gözden kaçan bir yönünü yazının alındığı dilde aşağıdaki gibi düzenlenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index ya da eksikliğini tartışır. Başlık ve bölümleri yoktur, 5’ten fazla kaynak gösterilmez. Medicus’a ve Science Citation Index’e uygun olmalıdır. Sonunda yazarın adı ve tam adresi bulunur. Mektuplara cevap değerlendirmesini orijinal yazının yazarlarının fikrini alarak ve veya doğrudan editör kararlaştırır. PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy Instructions to Authors Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific official journal of the 8. Editors are entitled to not to publish the manuscripts that do not comply with the Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in criteria of publication, send the manuscripts back to the authors for corrections March, June, September and December. Moreover, an additional issue is published and shortcuts, as well as to format the manuscripts. Authors are regarded as for the Congress of National Pediatric Infectious Diseases PUADER. The aim of having accepted the corrections of editors in the language of article, both in re- the Journal of Pediatric Infection is to publish high quality scientific research papers about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to the editor, case reports and training oriented scientific articles (what is your diagnosis?, routines, questions-answers, clinical clues, news from world literature) are accepted. Publishing language is both Turkish and English. The editorial policy of the journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review. spect of English and Turkish, without a major change in the text. 9. The publication language of the journal is both Turkish and English. Manuscripts should comply with the dictionary of Turkish Linguistic Society and Spelling Book. Authors are required to be careful and attentive in using Turkish terms. Latin versions of anatomic terms should be used. The terms that are casually used in daily medical language should be written as their spelling in accordance Original articles, reviews, case reports, letters to the editors and congress ab- with Turkish rules of spelling. The terms that authors require to be written in a stracts about children health and diseases, especially pediatric infectious diseases, foreign language should be indicated in quotation marks. After the explanation are published in the Journal of Pediatrics Speciality Academy. of abbreviations when they are first mentioned in the text, only the abbrevia- 1. Manuscripts should be original, considerable and scientific to be accepted for publishing in the journal. The publication language of the journal is Turkish and English; manuscripts in English can be published only if criteria for publication are fulfilled and a Turkish abstracts is provided. tion should be used in the rest. The Latin names of microorganisms should be shortened by writing the first initial of genus name after its first usage in the text; e.g. Streptococcus pneumoniae / S. pneumoniae. The names of microorganisms like “streptokok” or “stafilokok” and antibiotics which are commonly used 2. Manuscripts that have been submitted for publication in the journal must not have been published in or submitted to elsewhere. Studies that have been presented in a congress previously are accepted as long as this condition is predicated. Authors give written declarations to state that they will transfer publishing rights of their manuscripts to the journal. These conditions are designated in the letter of application to the editor which is signed by all authors. should be written Turkish. Numbers smaller than ten that have no unit should be 3. Articles should be formatted according to the Uniform Requirements for Manu- 10. The name of an author as in the first order can be used in one issue of the journal scripts to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (http://www.icmje.org/). 4. All information which will be published in the journal must be in accordance with research and publication ethics. Experimental and clinical studies as well as drug trials should be submitted along with ethics committee reports that are in compliance with the international agreements about human and animal rights (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002-http://www.wma.net/e/policy/ b3.html and “Guide for the care and use of laboratory animals”-www.nap.edu/ catalog/5140.html) and patient consent forms that show the patients have been informed about the study and their consent was obtained. 5. All authors must declare their scientific contribution to the study, their responsibilities and conflict of interest within a signed document submitted along with the manuscript. All financial or property supports of corporations, institutions or drug-material companies for the research should be identified in the manuscript. 6. Contents of all published manuscripts reflect the view of authors; editor or publisher is not responsible. No copyright fee is paid for the manuscripts that have been sent to journal. 7. All articles that are submitted for publishing should be prepared according to the manuscript writing rules of the journal. Manuscripts are published in the journal if they are considered to be compatible for publishing, after the evaluation of at least two advisors (reviewers). If it is considered to be necessary according the characteristics of the subject, editors may send the article to the advisors who are not in broadcast council or advisory board. Manuscripts that are not accepted for the publication will not be sent back and authors can not have a claim about this subject. Editors are entitled to make revisions and shortcuts without changing the message of the manuscript. written in words and suffixes following the numbers should be separated with a apostrophe; e.g. seven children. Before percentage mark (%) or after numbers with units a space should be given; e.g. 95.12% ml. Unless it is necessary, sentences should not be given with numbers, in stead, numbers should be indicated in words. in three studies at most. Manuscript Rules: Manuscripts should be 11-point font sized of Times New Roman, double spaced in a standard A4 paper and should be sent in 3 copies with photographs, graphics and tables. Each photograph, graphic and table should be placed in a different page. No information about author; such as name, surname and address, should be written in the two copies of manuscripts that have been sent to the advisors. Additionally, the text should be prepared in an IBM compliant computer program (Microsoft Windows, at least Word 98) and sent by saving in 3.5 inch HD diskette or in a removable disc. The margins of the pages should be 2.5 cm from every side and the pages should be numbered consecutively starting from the title page. Page numbers should be placed at the right top corner. The number of pages should be at most 16 for original articles, 10 for reviews, 8 for case reports and 2 for letters to editors. Title Page: Title of the manuscript should be concordant with the text and short. The English version of the Turkish title which is indicated in the parenthesis should be in accordance with the Turkish version. Full names, affiliations and addresses of all authors should be indicated with one under the other. The name and address of the clinic, department and institute where the study has been performed should also be indicated. If the study has been reported in a congress or symposium previously, it should be indicated. Address of Correspondence: The name, address, telephone number, fax number and e-mail address of the corresponding author should be written. The running title (max 50 letters) of the manuscript should be added in this part. If acknowl- PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy edgement is required, it should be given in this part. Acknowledgement should also more than seven authors list the first three followed by “et al.”. After names of the be indicated before the references. authors, list all title of the manuscript, year, volume and pages. Abstract: Both the Turkish and English versions of the abstracts of reviews and original articles should be maximum 300 words and the abstracts of case reports Example: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: 624-8. should the title should be limited by 50 characters be maximum 150 words. Turkish Books: Book Chapter: References should follow this order; name of the first and English versions of the abstracts and titles should be in accordance with each three authors, title of the chapter, editors, title of the book, volume and printing (if other. The objectives and methods of the study or investigation should be briefly ex- present), city, publisher, year and related pages. plained in the abstract whereas the main findings of the study should be explained in detail to support the obtained results. The abstract should briefly include the parts of objective, material and methods, results and conclusion. Keywords should be written after both Turkish and English version of abstracts. Keywords: Keywords should be maximum five words in accordance with Index Medicus Medical Subject Headings (MESH) following both Turkish and English versions of abstract. If no terms in MESH are found concordant with the new terms, the existing terms can be used. Original Article: Original articles should include the sections as introduction, materials and methods, results, discussion, conclusion and references. Case Reports: Case reports should include the sections as introduction, case(s), discussion and references. Introduction: The aim of the study should be summarized in the introduction part. The data or results of the study should not be explained in this part. Material and Methods For experimental and clinical studies, ethics committee approval should be introduced. Common experimental methods should be cited by references; however a short description should be presented for the new methods. Statistical Analysis: The statistical analyses that are used in the study should be mentioned in the last paragraph of materials and methods section, by indicating the arithmetic mean of data or data given with (±) marking after the ratio. Actual values of probability (p value) must be specified (for example; p=0.012 instead of p<0.05). Example: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis. In: Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd edition. New York: Raven Press; 1986. p.249-95. Book: Example: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 125-96. Original page number(s) should be used for books with author.Example: Cohn PF. Silent Myocardial Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 1993. p.33. Congress Handouts: They should be presented as in the below example. Example: Yıldırım, Köksal N, Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli Pediatri Kongresi, 12-15 kasım 1991, Adana, Bildiri Özet Kitabı, s.38, 1991. Thesis : Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978. Unpublished observations and personal interviews can not be used as a reference. Detailed information about other reference writing can be found at the web site “International Committee of Medical Journal Editors” (www.icmje.org). Pictures, Figures and Tables Each set of pictures should be put in a separate envelope (3 envelopes). Each picture should have a label on its back indicating the number of the figure, first author’s surname, first words of the manuscript title and an arrow that orients the top margin of the picture. Sufficient line thickness should be used in graphics so that losses due to required downsizings are decreased to minimum. Designs should be Results: Results should be mentioned clearly. Unnecessary repeating of the professional. If it was taken from a manuscript of someone else, written publishing information given in the tables should be avoided in the text. Each table should be permission should be sent along with the main manuscript. Especially, the tables placed in a different page after references with brief headings and footnotes. Tables should be prepared in a way to make the text more explanatory and simply under- should be numbered by Roman numbers according to the sequence cited in the text. stood, and they should not repeat the text. Abbreviations must be explained after Abbreviations that are not commonly used should be described in footnotes of tables. the tables. Each figure (illustrations, graphics and photographs) should be placed in a different page after references. Figures should be numbered according to the sequence cited in the text and figure legends should be mentioned in a different page. Discussion: In the discussion section, the obtained results should be compared and discussed with literature or results of previous studies or original articles. References: The references should be cited within the main text after “et al.” within sentences or at the end of the sentences, with arabic numbers in paranthesis and they should be numbered consecutively in the order of appearance. Reference number should be limited to 40 in review and original articles, and 15 in case reports. Reference should be formatted in the original language of the study, as shown below. The abbreviations should comply with Index Medicus and Science Citation Index. Journals: The journal titles should be abbreviated according to the style used in Index Medicus that is published in January each year. List all authors up to six; for Reviews:They should preferably be written by authors having studies or citations about the subject in question, based on their experiences and/or literature knowledge. They should be written in a way to include recent innovations and the developments in our country. Abstracts should be limited to 250 words. The number of references should be 40 at most. Case reports: They should be well-qualified and educating. Abstracts should not exceed 150 words and references should be limited to 15. Letters to the Editor: They should discuss the importance, an escaped observation or a limitation of a published paper. There should be no title page and sections. Number of references is limited to 5. There should be the name and address of author at the end of the text. Editor decides the evaluation of answers to the letters by consulting the authors of the text and/or directly. PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ www. puader.org.tr Journal of Pediatrics Speciality Academy Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy ÖNSÖZ Değerli meslektaşlarımız, Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği’nin (PUADER ) üç ayda yayınlanan dergimizin üçüncü sayısını yayınlıyoruz. Dergimiz yeni olmasına rağmen düzenli üç ayda bir ve zamanında yayınlanmasının mutluluğunu yaşıyoruz. Siz değerli meslektaşlarımızın gönderdiği ve göndereceği özgün araştırma, derleme ve olgu sunumları ile dergimizin yayın kalitesini arttırmayı amaçlıyoruz. Göndereceğiniz çalışmalar iki hakem tarafından değerlendirilip, gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra basılmaktadır. Çocuk sağlığı ve hastalıklarının her alanında çalışan meslektaşlarımızın göndereceği çalışmalar değerlendirmeye alınacaktır. Amacımız sizlerin gayretleri ile daha kaliteli dergi çıkarmaktır. Dergimizi düzenli çıkartıp sürekli yayınlar listesine girmeyi amaçlıyoruz. Desteklerinizi bekliyoruz. Yakında dergimize internet ortamında ulaşılabilecek ve göndereceğiniz çalışmalarla dergimize online olarak başvuruda bulunabileceksiniz.Bu konuda gerekli alt yapı çalışmalarımız devam etmektedir. Dergimizde tanınız nedir kategorisinde radyolojik ve/veya klinik vakalar sunulmakta ve genç arkadaşların beyin fırtınası yapması amaçlanmaktadır. Dergimizin bundan sonraki sayılarında adli konularda sizlere ücretsiz yardımcı olan avukatımız tarafından sizlerden gelen sorular cevaplandırılacak ve adli konularda sizlere faydası olacağını düşündüğümüz makaleler yayınlanacaktır. Sevgi ve Saygılarımızla, Prof. Dr. Özkan Karaman Prof. Dr. Emre Alhan Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi Editörü Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Başkanı İÇİNDEKİLER Olgu Sunumu / Case Report 1 Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu A Case Diagnosed with Oral Allergy Syndrome and Aquagenic Urticaria Sakine Işık, Zeynep Arikan Ayyıldız, Şule Çağlayan Sözmen 4 İnfantil Dönemde Scimitar Sendromu Olgu Sunumu Scimitar Syndrome in Infants a Case Report Ayşe Şimşek, Murat Çiftel, Özlem Turan, Fırat Kardelen, Gayaz Akçurin, Halil Ertuğ 7 Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu Mesalamine Associated Myocarditis in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Case Report Mustafa Kır, A.İshak Işık, Özgür Kızılca, Yeşim Öztürk Özgün Araştırmalar / Original Articles 10 Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi The Relation of Serum Chemerin Levels with Metabolic and Anthropometric Parameters in Childhood Obesity Eda Ataseven Büke, Ayhan Abaci, Gönül Çatlı, Ahmet Anık, Nesibe Andıran Derlemeler / Reviews 16 Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) The Diseases Associated with Streptococcus Infections: Sydenham’s Chorea and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus Gülşen Köse, Seda Geylani Güleç 22 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları Influenza Vaccines During the 2013-2014 Influenza Season Emre Alhan, Ümmühan Çay 29 Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları Movement Disorders Associated with Antiphospholipid Syndrome and Lupus Gülşen Köse, Seda Geylani Güleç 33 Tanınız Nedi̇ r? Abdullah Taylan, Handan Güleryüz Dergi Adı Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi Akademi Uluslararası Yayıncılık, Reklamcılık, Bilişim, Sağlık Hizmetleri San. ve Tic. Ltd. Şti. Yayına Hazırlık Akademi Yayınevi PUADER adına sahibi Emre Alhan Akademi Yayınevi Adına İmtiyaz Sahibi ve Gen. Yay. Yönetmeni Mustafa GÖKÇE mustafagokce@akademiyayinevi.com Baskı İkon Matbaacılık San. ve Tic. Ltd. Şti Çobançeşme Caddesi No:14 Kağıthane 34406 İstanbul Yayın Türü Yerel-Süreli 3 Ayda Bir Cilt: 1 Sayı: 3 ISSN - 2147-446x Temmuz-Eylül 2013 Yazışma adresi Prof. Dr. Özkan Karaman Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Alerji Bilim Dalı, İzmir E-mail: ozkan.karaman@deu.edu.tr Sorumlu Müdür Şifanur AKTAŞ info@akademiyayinevi.com Yönetim Yeri Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi No:7 Kat:3 Mecidiyeköy/İSTANBUL Tel: 0212 258 33 51 Fax:0212 258 33 61 e-posta: info@akademiyayinevi.com Kitap içerisinde yer alan bilgi ve görsel materyallerle ilgili sorumluluk her konunun yazarına, reklamlar ile ilgili sorumluluk reklam veren firmaya aittir. Kaynak gösterilerek kullanılabilir. Dergimiz Basın Meslek İlkelerine Uymaktadır. Olgu Sunumu / Case Report Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu A Case Diagnosed with Oral Allergy Syndrome and Aquagenic Urticaria Sakine Işık, Zeynep Arikan Ayyıldız, Şule Çağlayan Sözmen Çocuk Allerji İmmunoloji Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Özet Oral alerji sendromu sıklıkla polen alerjisi olan bireylerde görülen ve duyarlı olunan besin maddesinin oral mukozaya teması sonucunda meydana gelen, IgE aracılıklı bir çapraz reaktivite sendromudur. Akuajenik ürtiker, nadir görülen bir ürtiker tipi olup cildin su ile teması sonucu ortaya çıkmaktadır. Tanısında su provokasyon testi kullanılmaktadır. Burada çocukluk çağında nadir olarak rastlanan oral alerji sendromu ve akuajenik ürtiker tanılarının ikisine birden sahip bir olgu sunulacaktır. Anahtar kelimeler: akuajenik ürtiker, çapraz reaktivite, çocuk, oral alerji sendromu, su provakasyon testi Abstract Oral allergy syndrome (IgE mediated cross- reactivity syndrome) is often caused by contact of oral mucosa with sensitive food of individuals who are allergic to pollen. Aquagenic urticaria is a rare form of urticaria which occurs as a result of skin contact with water. Water provocation test is used for diagnosis. Here in; a case is presented that both oral allergy syndrome and aquagenic urticaria were diagnosed which is rarely seen in childhood. Key words: aquagenic urticaria, cross-reactivity, child, oral allergy syndrome, water provocation test Giriş Oral alerji sendromu ilk olarak 1987 yılında Amlot ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (1). Bu sendrom tipik olarak çeşitli sebze ve meyvelerle çapraz reaktivite gösteren polenlere karşı duyarlı olan atopik bireylerde görülmektedir. Hastalarda pişmemiş meyve ve taze sebze alımını takiben dakikalar içerisinde ortaya çıkan ağız, boğaz ve damakta kaşıntı, dudak, dil ve damakta şişlik gibi orofarengeal semptomların yanı sıra ciddi sistemik reaksiyonlarda ortaya çıkabilmektedir. Tanıda anamnez, taze besinlerle yapılan prik test, spesifik IgE ölçümü ve besin provokasyon testi kullanılmaktadır. Akuajenik ürtiker nadir görülen bir ürtiker tipi olup, suyun ısısından ve kaynağından bağımsız olarak cilt ile teması sonucu ortaya çıkmaktadır (2). Ürtiker plakları sıklıkla boyun ve gövde de lokalizedir. Hastalarda beraberinde diğer ürtiker tiplerinden olan dermografizm, kolinerjik ürtiker ve soğuk ürtiker de görülebilmektedir. Burada oral alerji sendromu ve aquajenik ürtiker tanılarının ikisine birden sahip bir olgu sunulacaktır. Olgu sunumu 9 yaşında erkek hasta banyoda, yüzünü yıkadığında ve havuza girdiğinde vücudunda ortaya çıkan kaşıntılı döküntüleri ve özellikle kivi, muz, salatalık, ceviz tüketimi sonrasında damakta ve boğazda kaşıntı hissi olması nedeniyle başvurdu. Öyküsünde bu yakınmalarının uzun süredir olduğu ve daha önce herhangi bir hekime başvurmadığı belirtildi. Hastanın aynı zamanda özellik- Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Sakine IŞIK, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Alerji-İmmunoloji Bilim Dalı, 35340 Balçova, İzmir, Türkiye Tel: +90 232 412 60 59, e:posta: drsakinekar83@hotmail.com 1 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 1-3 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 1-3 le bahar mevsiminde burunda kaşıntı, akıntı, hapşırma ve gözlerde kızarıklık, sulanma yakınmalarının da olduğu ifade edildi. Aile öyküsünde babasının alerjik rinit tanısı almış olduğu belirtildi. Fizik muayenede özellik saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde eozinofili (946/mm3, %11), total IgE yüksekliği (936 IU/ml, normal değer: 10-80 IU/ml ) ve deri testinde histamin: 3mm, otlar: 5 mm, otlar/tahıllar: 6 mm, olea: 4 mm, robinia: 3 mm ile pozitif reaksiyon saptandı. Meyve ve sebzeler ile olan reaksiyonun oral alerji sendromu olabileceği düşünülerek yapılan prik testinde kivi: 4 mm, muz: 3 mm, salatalık: 4 mm, ceviz: 3mm pozitif reaksiyon saptandı. Hastaya oral alerji sendromu tanısı konuldu. Hastada suyun ısısından bağımsız olarak su ile temas sonucu ortaya çıkan döküntüler olması nedeniyle akuajenik ürtiker olabileceği düşünüldü. Hastanın sırt bölgesine vücut ısısındaki su ile ıslatılmış gazlı bez ile 30 dakika süre boyunca provokasyon uygulandı. Test sonrası döküntüleri gözlendi. Hastaya kolinerjik ürtiker ve soğuk ürtiker ayırıcı tanısı için yapılan egzersiz provokasyon testi ve buz küp testi negatif olarak sonuçlandı. Hastaya akuajenik ürtiker tanısı konuldu. Oral alerji sendoromu ve alerjik rinit bulgularına yönelik olarak hastaya immunoterapi başlanması planlandı. Akuajenik ürtikere yönelik olarak hastaya ikinci kuşak H1 antagonisti başlandı. Tartışma Oral alerji sendromunda semptomlar şüpheli besin maddesinin oral mukozaya temasından dakikalar sonra ortaya çıkan ağız, boğazda kaşıntı, dil, damak, dudakta şişlik, ses kısıklığı ile karakterizedir. Oral alerji sendromuna sahip bireylerin %10’nundan daha azında taze meyve, sebze ve fıstık, fındık tüketimini takiben sistemik reaksiyon görülebilmektedir (3). Hastalarda ürtiker, anjioödem, nazal konjesyon, hapşırma, hışıltı, öksürük, diyare ve hipotansiyon ortaya çıkabilmektedir. Oral alerji sendromu tanısı alan 1361 hastada yapılan bir çalışmada hastaların %3 ‘ünde oral semptomlar olmaksızın sistemik semptomlar, %1.7’sinde anaflaktik şok görüldüğü bildirilmiştir (4). Sistemik reaksiyon açısından yüksek risk taşıyan besinler fıstık, fındık, şeftali ve hardal’dır. Bizim hastamızda öyküde sistemik reaksiyon belirtilmemiştir. Oral alerji sendromunun prevalansı hakkında çok az çalışma vardır. 1994 yılında İsviçre’de yapılan bir çalışmada polen alerjisi olan olguların yaklaşık %35 kadarında taze meyve ve sebzelere duyarlılık saptanmıştır (5). İtalyada polen alerjisi olan 300 hastada yapılan başka bir çalışmada benzer prevalans elde edilmiştir (6). Oral alerji sendromunda tanı için öykü, fizik muayene, hazır ticari ekstreler yada taze meyve ve sebzeler ile prik test, standart deri testleri, besin provokasyon testi, spesifik IgE ölçümleri kullanılmaktadır. Hastamızda muz, kivi, salatalık, ceviz ile yapılan prik testte pozitif sonuçlar elde edilmiştir. Standart deri testinde ise otlar, otlar/tahıllar, olea ve robinia ile pozitif reaksiyon saptanmıştır. Oral alerji sendromu sıklıkla polenlerle ilişkili rinit, konjuktivit, astım gibi alerjik yakınmaları olan bireylerde görülmekle beraber polen sensitizasyonu olan ancak klinik bulguları olmayan bireylerde de ortaya çıkabilmektedir (7). Açık polen ilişkili semptomları 2 olmayan bu bireylerin, polen sensitizasyonu açısından deri testi ile değerlendirilmesi gerekmektedir. Hastamızda öykü derinleştirildiğinde rinit semptomlarının olduğu öğrenildi. Yapılan deri testinde polen alerjisi tespit edildi. Oral alerji sendromunda tedavide temel prensip ilgili besin maddesinden kaçınmaktır. Hastaların olası sistemik reaksiyon gelişimi hakkında bilgilendirilmesi ve sistemik reaksiyon öyküsü olanlara adrenalin otoenjektörü reçete edilmesi gerekmektedir. Antihistaminiklerin semptomları azalttığı yapılan bir çalışmada gösterilmiştir (8). Polen alerjisi olan hastalarda uygulanan immunoterapinin bazı hastalarda oral alerji sendromu semptomlarını azalttığı bazılarında ise etkisiz olduğu gösterilmiştir (9). Hastamıza immunoterapi başlanması gerek rinit gerekse de oral alerji sendromu semptomları olması nedeniyle planlanmıştır. Akuajenik ürtiker, nadir görülen bir ürtiker tipi olup ilk olarak Shelley ve Rawnsley tarafından 1964 yılında tanımlanmıştır (10). Türkiye’den bildirilmiş çok az sayıda çocuk vaka bulunmaktadır (11,12). Vücudun herhangi bir ısıdaki su ile teması sonrası daha çok gövde, boyun ve üst ekstremite yerleşimli kaşıntılı, küçük ürtikeryal cilt lezyonları ile karakterizedir. Kadınlarda daha sık görülmekte ve semptomlar genellikle puberte sırasında başlamaktadır (10). Nadir de olsa sistemik reaksiyonlar bildirilmektedir. Tanı tipik öykü ve su provokasyon testi ile konulmaktadır. Hastamıza uygulanan su provokasyon testi pozitif saptanmıştır. Akuajenik ürtikerde kolinerjik ürtiker, soğuk ürtiker gibi diğer ürtiker tipleri ile birliktelik bildirilmiştir (13). Tanıda bu ürtiker tiplerinin dışlanması önemlidir. Bizim hastamızda kolinerjik ürtiker, egzersiz provokasyon testi, soğuk ürtiker ise buz küp testi ile dışlanmıştır. Bizim hastamızda olduğu gibi akuajenik ürtiker ve diğer ürtiker tiplerinde hastalarda atopi daha önce bildirilmekle beraber aralarındaki ilişki tam olarak netleşmemiştir. Ancak atopisi olan çocuklarda fiziksel ürtikerlerin daha kötü prognozlu olduğu bilinmektedir (14). Tedavide antihistaminikler önerilmekle beraber yanıt değişken olabilir. Dirençli vakalarda ultraviyole radyasyon tedavisi uygulanabilir. Hastamızda antihistaminik tedaviye yanıt alınmıştır. Sonuç Oral alerji sendromunda semptomların sıklıkla hafif ve geçici olması nedeniyle birçok hasta polen alerjisi ile semptomlar arasında ilişki kuramamakta ve bu nedenle hekime bu semptomlardan bahsetmemektedir. Polen alerjisi olan hastalarda taze meyve, sebze tüketimi ile ilişkili orofarengial semptomların olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır. Bu hastalarda nadir de olsa anafilaksi gibi ciddi sistemik reaksiyonların da görülebileceği akılda tutulmalıdır. Ürtiker bulguları ile başvuran olgularda ise mutlaka fiziksel tetikleyiciler sorgulanmalıdır. Su ile temas sonucu ortaya çıkan ürtikeryal döküntülerin yanı sıra sistemik bulguları olan olgularda gerekli tanısal testlerin yapılması ve tedavi (adrenalin otoenjektörü vs) için çocuk alerji uzmanına yönlendirilmesi uygun olacaktır. Işık ve ark. / Oral Alerji̇ Sendromu ve Akuajeni̇ k Ürti̇ ker Tanıları Alan Bi̇ r Olgu KAYNAKLAR 1. Amlot PL, Kemeny DM, Zachery C, et al. Oral allergy syndrome (OAS): sypmtomps of IgE mediated hypersensitivity to foods. Clin Allergy 1987;17:33-42. 2. Dice JP. Physical urticaria. Immunol Allergy Clin N Am 2004; 24: 225-46. 3. Kleine-Tebbe J, Herold DA. Cross-reactive allergen clusters in pollenassociated food allergy. Hautarzt 2003; 54:130. 4. Ortolani C, Pastorello EA, Farioli L, et al. IgE-mediated allergy from vegetable allergens. Ann Allergy 1993; 71:470. 5. Bircher AJ, Van Melle G,Haller E, Curty B, Frei PC. IgE to food allergens are highly prevalent in patients allergic to pollens, with and without sypmtomps of food allergy. Clin Exper Allergy 1994;24:367-74. 6. Pastorello EA, Ispano M, Pravettoni V et al. Clinical aspects of food allergy. Proc XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology 1995;883-88. 7. Egger M, Mutschlechner S, Wopfner N, et al. Pollen-food syndromes associated with weed pollinosis: an update from the molecular point of view. Allergy 2006; 61:461. 8. Bindslev-Jensen C, Vibits A, Stahl Skov P, Weeke B. Oral allergy syndrome: the effect of astemizole. Allergy 1991; 46:610. 9. Bucher X, Pichler WJ, Dahinden CA, Helbling A. Effect of tree pollen specific, subcutaneous immunotherapy on the oral allergy syndrome to apple and hazelnut. Allergy 2004; 59:1272. 10. Shelley WB, and Rawnsley HM. Aquajenic urticaria. JAMA 1964; 189:895-98. 11. Yavuz ST, Sahiner UM, Tuncer A, Sackesen C. Aquagenic urticaria in 2 adolescents. J Invest Allergol Clin Imunol 2010; 20: 620-32. 12. Arıkan-Ayyıldız Z, Işık S, Cağlayan-Sözmen S, Karaman O, Uzuner N. Cold, cholinergic and aquagenic urticaria in children: presentation of three cases and review of the literature. Turk J Pediatr. 2013 ; 55 :94-8. 13. Bonnetblanc JM, Andieu-Pfahl F, Meraud JP, Roux J.Familial aquagenic urticaria. Dermatológica 1979; 158:468-70. 14. Khakoo G, Sofianou-Katsoulis A, Perkin MR, Lack G. Clinical features and natural history pf physical urticaria in children. Pediatr Allergy Immunol 2008; 19: 363-66. 3 Olgu Sunumu / Case Report İnfantil Dönemde Scimitar Sendromu Olgu Sunumu Scimitar Syndrome in Infants a Case Report Ayşe Şimşek, Murat Çiftel, Özlem Turan, Fırat Kardelen, Gayaz Akçurin, Halil Ertuğ Çocuk Kardiolojisi Bilim Dalı, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya Özet Scimitar sendromu; sağ ya da sol akciğer pulmoner venlerinin vena kava inferiora tam ya da kısmi anormal venöz drenajı ile karakterize, nadir görülen konjenital bir anomalidir. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir ve kızlarda daha yaygındır. İnfantil dönem ve çocukluk/yetişkin dönemde bulgu veren iki ana formu tanımlanmıştır. İnfantil form; majör kardiyak lezyonlar ve pulmoner hipertansiyonla ilişkili takipne, tekrarlayan pnömoni, büyüme geriliği, kalp yetmezliği bulguları ile karakterizedir. Bu yazıda, trans-torasik ekokardiyografi, ‘çok kesitli’ bilgisayarlı tomografi ve kardiyak kateterizasyon ile Scimitar Sendromu tanısı alan bir infant sunulmakta, sendromun klinik ve laboratuvar bulguları gözden geçirilmektedir. Anahtar kelimeler: Scimitar sendromu, Akciğer hipoplazisi, İnfantil form Abstract Scimitar syndrome is a rare congenital anomaly characterized by partial or complete anomalous pulmonary venous drainage of the right or left lung into the inferior vena cava. The pathogenesis of the syndrome is unclear and more common in females. Two main forms of Scimitar syndrome have been described; an infantile form and a childhood/adult form. The infantile form manifests tachypnea, recurrent pneumonia, growt retardation, signs of heart failure associated with major cardiac lesions and pulmonary hypertension. In this report, an infant diagnosed with Scimitar syndrome by using trans-thoracic echocardiography, multislice computed tomography and cardiac catheterization is presented and reviewed the clinical-laboratory findings of it. Key words: Scimitar syndrome, lung hypoplasia, infantile form Giriş Scimitar sendromu oldukça nadir görülen, sol veya sağ akciğer pulmoner venlerin vena kava inferiora drene olduğu parsiyel veya komplet pulmoner venöz dönüş anomalisi ile karakterize kompleks konjenital bir anomalidir. Sendromun orijinal tanımlaması yaygın olarak sağ akciğer hipoplazisi, pulmoner sekestrasyon, persistan sol superior vena kava ve kalbin dekstropozisyonu olarak tanımlanmaktadır (1.2 ). Patogenezi açık değildir. Ancak erken embriyogenez sırasında akciğerde gelişim defektinden köken aldığı öngörülmektedir. Daha yaygın olarak kızlarda görülmektedir. Literatürde genetik ya da ırksal yatkınlık bildirilmemiştir (3). Tüm konjenital kalp hastalıkları içerisinde %0.5- %1 oranında görülmekte ve insidansı yılda 100.000 canlı doğumda 1-3 olarak bildirilmektedir. Ancak asemptomatik vakalarında olması nedeni ile gerçek sıklığının daha fazla olduğu düşünülmektedir (4). Bu yazımızda infantil dönemde tanı alan ve klinik bulguları ağır seyreden bir vakamız sendromun nadir görülmesi nedeni ile literatür bilgileri eşliğinde sunulmuştur. Olgu sunumu 2,5 aylık kız hasta izleminde takipne ve taşikardisi olması nedeni ile konjenital kalp hastalığı açısından değerlendirilmek üzere kliniğimize getirildi. Öyküsünde 28 haftalık prematüre doğum nedeni ile 2 ay süre ile Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Ayşe Şimşek, Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı, Tel: +90 505 216 59 32 e-posta: draysesimsek@hotmail.com 4 Şimşek ve ark. / İnfantil Dönemde Scimitar Sendromu Olgu Sunumu yenidoğan yoğun bakım ünitesinde takip edildiği öğrenildi. Fizik muayenesinde kilosu 3 persentil altında, boy ve baş çevresi normaldi. Solunum sayısı 65/dk , kardiyak nabız 155/ dk, kan basıncı 80/40 mmHg , vücut sıcaklığı 36,5 dereceydi. Solunum sisteminde sol akciğerde ralleri, sağ akciğerde solunum seslerinde azalma, kardiyovasküler sistemde pulmoner odakta 1/6 sistolik ejeksiyon üfürümü, periferik nabızlar her iki tarafta palpabl olarak değerlendirildi. Batın muayenesinde karaciğer 3 cm palpabl, diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar incelemelerinde; hemogram, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve elektrolit düzeyleri normal olan hastamızın elektrokardiyogramı sinüs ritminde, hız 175/dk, PR aralığı, QRS süresi, c QT süresi normal, sağ atriyal genişleme bulguları vardı. Göğüs röntgeninde kardiyomegalisi yoktu. Ekokokardiyografik incelemesinde sağ pulmoner arterde hipoplazi, subaortik ventriküler septal defekt, patent foramen ovale görüldü. Sağ atrial boşluğun geniş olması nedeni ile parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisinden şüphelenildi. Hastamızın pulmoner venöz dönüşünün daha iyi gösterilebilmesi ve akciğer parankim dokusunun değerlendirilmesi amacı ile bilgisayarlı tomografi incelemesi yapıldı (Resim 1,2). Sonucunda sağ pulmoner arterde hipoplazi, sağ akciğer parankiminde hipoplazi, sağ akciğer pulmoner venlerinin vena kava inferiora drene olup parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi ve abdominal aortadan ayrılan aberan bir arterin sağ akciğere gittiği anormal vasküler yapı görülmesi nedeni ile hemodinamik değerlendirme ve görüntüleme için kalp kateterizasyonu uygulandı (Resim 3). Resim 3: Kateterizasyon görüntüsü: aberran beslenme arteri Kalp kateterizasyonunda aortadan yapılan enjeksiyonlarda çölyak arter hizasında aortadan ayrılan aberan beslenme arterinin sağ akciğer alt lobunu kanlandırdığı, sağ pulmoner venlerinde vena kava inferiora drene olduğu görüldü. Tüm bulguları ile Scimitar Sendromu tanısı koyduğumuz hastamız klinik bulgularının ağır seyretmesi, sol akciğerde prematüriteye bağlı kronik değişiklikler olması, sağ akciğerde sekestrasyon olmaması nedeni ile pulmoner venöz dönüş anomalisinin düzeltilmesi amacı ile cerrahi tedaviye yönlendirildi. Resim 1: Çok kesitli BT görüntülemede aberran beslenme arteri Resim 2: Çok kesitli BT görüntülemede parsiyel anormal pulmoner venöz dönüş anomalisi ( vena kava inferiora dökülen pulmoner ven) Tartışma Scimitar Sendromu ilk olarak 1836 yılında İngiltere’de George Cooper tarafından 10 aylık bir süt çocuğunun otopsi incelemesinde tanımlanmış ve sağ akciğer hipoplazisi, kalbin sağa kayması, sağ pulmoner arterde hipoplazi, sağ akciğerin anormal arteryel beslenmesi, vena kava inferiora parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi olarak belirtilmiştir ( 5). Anomali daha çok sağ akciğeri ilgilendirmektedir. Literatürde sol akciğer ve pulmoner venle ilgili olarak bugüne kadar sadece 3 vaka bildirilmiştir. Sendrom kızlarda daha yaygın görülmektedir. Literatürde genetik predispozisyon ve ırksal yatkınlık bildirilmemiştir. Olgumuzda da ailesel yatkınlık olabileceğini düşündüren bir öykü alınmamıştır. Klinik bulgular iki şekilde karşımıza çıkmakta; ilki infantil form ikincisi ise genç çocukluk veya adult formudur. İnfantil form genellikle hayatın ilk iki ayında bulgu vermekte hastalar takipne, rekürren pnömoni, kalp ve solunum yetmezliği bulguları, büyüme gelişmede yetersizlik, pulmoner hipertansiyon bulguları gösterebilmektedir. Hastalığın infantil formu daha ağır seyretmektedir. 5 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 4-6 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 4-6 Olgumuz da 2 aylıkken takipne, taşikardi, kalp yetmezliği semptomları olması nedeni ile prematüriteye eşlik eden konjenital kalp hastalığı olabileceği düşünülerek gönderilmiştir. Genç çocukluk çağında ise rekürren pulmoner infeksiyonlar, yetişkin çağda ise asemptomatik olup tesadüfen tanı alabilmektedir (3). Sendrom ile ilişkili pulmoner anormallikler; hipoplastik veya aplastik sağ pulmoner arter segmenti, abdominal aortadan ayrılan sağ akciğer alt lobu besleyen ve sol- sağ şanta yol açan vasküler yapı, pulmoner hipertansiyon, pulmoner venöz obstrüksiyon, sağ akciğer ve bronşial sistemde hipoplazi, hemidiyafragmada eventrasyon ve sağ akciğer hipoplazisine bağlı sekonder olarak gelişen kalbin dekstrapozisyonu ile ilişkilidir (6). Birçok vakada hava yolu anomalileri; pulmoner sekestrasyon, sağ akciğerin sistemik arteryel anormal beslenmesini içermekteyken pulmoner sekestrasyonun olmadığı vakalarda bildirilmiştir. Bizim vakamızda da sağ akciğer de hipoplazi olmasına rağmen sekestrasyon görülmemiştir. Sekestre akciğer dokusunun varlığı tekrarlayan akciğer enfeksiyonları gibi erken semptomlara neden olabilmektedir (3) . Scimitar sendromu ile ilişkili kardiyovasküler sistem anomalileri %36 ile % 75 arasında değişmektedir. Bu defektler atriyal septal defekt (sıklıkla sekundum tip ), ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu, aortik ark anomalileri, pulmoner arter ve bronşial sistem arasında anormal ilişki, asiyanotik soldan sağa şant şeklindedir. Vakamızda da bu anomalilerden ventriküler septal defekt ve patent foramen ovale eşlik etmekteydi. Hastalığın şiddeti pulmoner hipertansiyonun derecesi, göğüs infeksiyonlarının sıklığı ve derecesi gibi birkaç farklı sebebe bağlı olarak değişebilir. Hastalığın tanısı karakteristik akciğer grafi bulguları, ekokardiyografi ve anjiografi ile konsada son dönemlerde invaziv olmayan bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans anjiografi de tanıda kullanılmaktadır. Scimitar Sendromu ile ilişkili radyografik bulgu; anteroposterior göğüs grafisinde görülen scimitar işareti karakteristiktir. Ancak her zaman görülemeyebilir. Ekokardiyografi ile anormal pulmoner venöz dönüş, pulmoner hipertansiyon, ilişkili kardiyak anomaliler değerlendirilebilir. Ancak pulmoner ve sistemik kan akımının kantitatif olarak değerlendirmesi ( Qp/ Qs) ve floroskopik değerlendirme olanağı sağlaması nedeni ile anjiografi tanıda altın standart olmaya devam etmektedir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (çok kesitli BT ) tanıda kullanılan non invaziv tetkiklerdendir. Anormal pulmoner venöz dönüşün gösterilmesi, ilişkili diğer anormalliklerin tespitinde faydalıdır. Hastamızda da tanı sırasında çok kesitli BT görüntülemeden faydalanılmıştır. Scimitar sendromu tanısı konan vakalarda önemli sol sağ şant yoksa, pulmoner arter basıncı normal ve eşlik eden kardiyak veya solunumsal patoloji yok ise genellikle tedaviye gerek yoktur. Ancak infantil scimitar sendromlu olgularımız için pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, tekrarlayan pnömoni, sağ venrikül yetmezliği bulgularının varlığında cerrahi tedavi düşünülmelidir. Cerrahi seçenekler: venöz sistemin sol atriyuma drenajının sağlanması, sekestre akciğer dokusunun çıkarılması ya da pnomektomi, aortadan çıkan anormal vasküler yapının oklüzyonunun yapılmasını içermektedir (6). Sonuç olarak : Scimitar sendromu kardiyovasküler sistem ve pulmoner sistemi ilgilendiren nadir görülen konjenital bir anomalidir. İnfantil formu klinik olarak daha ağır seyretmekte ve kalp yetmezliği, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları nedeni ile karşımıza çıkabilmektedir. Böyle durumlarda tanıda akılda tutmamız ve tedavi planını ona göre yapmamız gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Holt PD, Berdon WE, Marans Z, Griffiths S, Hsu D. Scimitar vein draining to the left atrium and a historical review of the scimitar syndrome. Pediatr Radiol. 2004;34(5):409-13. 4. Rajaii-Khorasani A, Kahrom M, Mottaghi H, Kahrom H. Scimitar syndrome: report of a case and its surgical management. Ann Saudi Med. 2009;29(1):50-2. 2. Kramer U, Dörnberger V, Fenchel M, Stauder N, Claussen CD, Miller S. Scimitar syndrome: morphological diagnosis and assessment of hemodynamic significance by magnetic resonance imaging. Eur Radiol. 2003;13 Suppl 4:L147-50. 5. Cooper G . Case of malformation of the thoracic viscera consisting of imperfect development of the right lung and transposition of the heart. London Med Gazette 1836; 18:600–601. 3. Midyat L, Demir E, Aşkin M ve ark. Eponym. Scimitar syndrome. Eur J Pediatr. 2010;169(10):1171-1177. 6 6. Sreeram N, Pretel E, Pillekamp F, Bennink G.Scimitar syndrome in infancy. Images Paediatr Cardiol. Oct 2008;10(4):1-4. Olgu Sunumu / Case Report Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu Mesalamine Associated Myocarditis in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: Case Report Mustafa Kır1, A.İshak Işık2, Özgür Kızılca1, Yeşim Öztürk2 1 2 Çocuk Kardiolojisi Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Özet İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında remisyonun sağlanması ve sürdürülmesinde özellikle hafif ülseratif kolit ve Crohn hastalığında amino salisilatlar özellikle mesalamin yaygın olarak kullanılmaktadır. Mesalaminin yan etkileri genel olarak hastalar tarafından rahat karşılanır. Ancak literatürde nadir de olsa hayatı tehdit eden perikardit, miyokardit, vaskülit gibi yan etkileri bildirilmiştir. Burada mesalamin tedavisi sırasında akut miyokardit gelişen, Crohn hastalığı olan 15 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Mesalamine bağlı kardiyak tutulumda ilacın kesilmesi ve destekleyici yaklaşımlar gerekmektedir. Mesalamin tedavisi alan her çocuk dolaşım sistemine ait belirti ve bulgularla başvurduğunda dikkatle ele alınmalı, elektrokardiogram, kardiyak enzimler, ekokardiografi gerekirse anjiyografi ile değerlendirilmelidir. Anahtar kelimeler: inflamatuvar bağırsak hastalığı, Crohn hastalığı, mesalamin, 5-ASA, miyokarditis, çocuk Abstract Mesalamine is widely used to ensure remission and avoid flares in inflammatory bowel diseases, including ulcerative colitis and Crohn’s. Generally the side effects of mesalamine well tolerated. However rare life threatening side effects as pericarditis, myocarditis, vasculitis are reported in the literature. Here in we reported that 15-year-old boy with Crohn disease was suddenly developed myocarditis due to mesalamine treatment. The supportive management and to stop the mesalamine is necessary in mesalamine associated myocarditis. All patients with treated with mesalamine must be evaluated carefully with electrocardiogram, cardiac enzymes, ecocardiography and angiogarphy if presence of obscure cardiovascular symptoms. Key words: inflammatory bowel disease, Crohn disease, mesalamine, 5-ASA, miyocarditis, children, adolescence Giriş İnflamatuvar bağırsak hastalıkları (IBH), gastrointestinal sistemde kronik ve tekrarlayan inflamasyonlarla seyreden ülseratif kolit (UK), Crohn hastalığı (CH) ve indetermine kolittir (1). Etyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olan bu hastalıkların kesin tedavisi yoktur (2). Erişkin ve çocuklardaki sıklığı giderek artmakta ve hastaların yaklaşık ¼’ü çocukluk ya da adölesan dönemde tanı al- maktadır (2,3). Etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmasına rağmen genetik ve çevresel faktörlerin hastalığa neden olduğu düşünülmektedir. Günümüzde en geçerli hipotez, immün yatkınlığı olan bireylerde bağırsak mikro florası ile mukoza arasındaki immün kargaşanın inflamasyonu tetiklediği görüşüdür (1,3). IBH tedavisinin birincil amacı remisyonu ve sonrasında da remisyonun sürdürülmesini sağlamaktır (2). IBH tanısı almış bir çocuğun farmakolojik, nutrisyonel ve Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Yeşim Öztürk, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, 35340 İnciraltı-İzmir, Tel&Faks: +90 232 41236106 e-posta: yesim.ozturk@deu.edu.tr; yesimzaferozturk@gmail.com 7 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 7-9 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 7-9 gerektiğinde uygun cerrahi girişimlerle tedavi edilmesi gereklidir. Böylece sadece inflamasyonun baskılanması ve semptomların iyileşmesi değil büyüme, normal pubertal ve sosyal gelişimin de sağlanması kolaylaşır (3). Aynı zamanda hastalıkla ilgili uzun dönem komplikasyonlar da önlenir (3). Normal büyüme ve pubertenin sağlanması tedavinin başarısı olarak değerlendirilmektedir. IBH’nda remisyon sağlanması için kullanılan ilk seçenek ilaç sistemik kortikosteroidlerdir (2,3). Remisyonun sürdürülmesinde ise özellikle hafif UK ve CH’nda amino salisilatlar (ASA) yaygın olarak kullanılmaktadır (2-5). Mesalamin (meselazin) bir 5-ASA bileşiği olup, sulfasalazinin aktif anti-inflamatuvar bölümü olarak bulunduktan sonra uzun yıllardır IBH tedavisinde kullanılmaktadır (6). Çok yaygın olarak kullanılan mesalaminin yan etkileri genel olarak iyi karşılanabilen yan etkilerdir. Ancak nadir de olsa hayatı tehdit eden perikardit, miyokardit, vaskülit gibi yan etkileri bildirilmiştir (7-11). Mesalamin bir azo bağı ile sulfapiridine bağlanarak sulfasalazini oluşturmaktadır. İntestinal sistemdeki bakterilerce salgılanan azoredüktaz enzimi bu bağı kopararak aktif mesalamini ortama salmaktadır. Sulfapiridin inaktif kısımdır ve kolon mukozası tarafından hızlıca emilmektedir. Sulfasalazine bağlı hipersensitivite ve daha çok yan etkilerden sorumludur (4). Mesalaminin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte topikal etki gösterdiği düşünülmektedir (6). Hasarlı epitel tarafından emildikten sonra inaktif formu olan asetil-5-ASA’ya dönüştürülmekte ve sonrasında da idrar veya dışkı ile atılmaktadır (6). Periferal monositlerce salgılanan interlökin-2 (IL-2) üretiminin baskılamak yoluyla T-hücre proliferasyonunu engellediği, mast hücrelerince antikor üretimini ve salınımını baskıladığı ve makrofaj ve nötrofil kemotaksisini engellediği düşünülmektedir (12). Ayrıca IL-1 ve tümör nekrozis faktörün azalmasına neden olduğu ve T-hücre apoptozisini uyardığı düşünülmektedir (13). Burada Crohn hastalığı tanısıyla mesalamin tedavisi başlanmış bir çocuk olguda mesalamin yan etkisi olarak gelişen akut miyokardit sunulmuştur. Olgu sunumu On-beş yaşında erkek olgu son altı aydır devam eden ishal ve kilo kaybı yakınmaları ile başvurdu. Hafif anemi, C-reaktif protein (37 mg/L) ve sedimantasyon (33 mm/saat) yüksekliği olan hastanın kolonoskopisinde morfolojik bulguları ve kolon, ileum mukoza histopatolojisi ile Crohn hastalığı tanısı kondu. Tanı anında ekstraintestinal tutulumu olmayan hasta, oral metronidazol (ilk yedi gün) ve oral mesalamin (3 g/gün) tedavisi ve polimerik enteral beslenme ürünü desteği ile poliklinik izlemine alındı. Tedavinin 27. gününde hasta, acil polikliniğine ateş (38 oC), halsizlik ve karın ağrısı ile başvurdu. Siyanoz, taşikardi, hipotansiyon saptanan olgunun EKG’sinde I ve II. derivasyonlarda T dalgası düzleşmesi, V5, V6’da T dalgası negatifliği izlendi (Şekil 1), Troponin I: 1.31 ng/mL (0-0.3), CRP: 110 mg/L, Sedimantasyon: 64 mm/ saat idi. Ekokardiografisinde sol ventrikül boyutları geniş, kasılmaları azalmış, ejeksiyon fraksiyonu: %38, minimal aort ve mitral yetersizliği ve hafif perikardiyal effüzyon ile akut miyokardit tanısı aldı. Yatırılan hastada mesalamine bağlı akut miyokardit olabileceği düşünülerek mesalamin kesildi, destek tedavisi ile izlendi ve intravenöz immunglobulin tedavisi verildi. Miyokardit etyolojisine yönelik yapılan serolojik ve metabolik tetkiklerinde (TORCH, Salmonella, Brucella, Mycoplasma, EBV serolojileri, anti-nukleer antikor, açilksrinitin profili) özellik saptanmayan olgunun intravenöz immunglobülin (40g/gün) tedavisinden hemen sonra tüm semptomları, CRP ve Troponin I düzeyi normale döndü. Bir hafta sonra kontrol ekokardiografiside EF’nin %63’e çıktığı ve perikardiyal effüzyonun kaybolduğu izlendi. Naranjo olasılık skalası’ndaki değerlendirmede üç puan ile miyokarditin mesalamine bağlı olduğu düşüncesi güçlendi (14). Olgu çocuk kardiyolojisi ve çocuk gastroenteroloji polikliniklerinde genel durumu iyi olarak, sadece nutrisyon tedavisi (Modulen IBD, Nestle) ile beş aydır remisyonda izlenmektedir. Tartışma Mesalamin genel olarak güvenli ve hastalar tarafından rahat kullanılabilen bir ilaçtır. Bulantı, kusma, başağrısı, karın ağrısı ve döküntü gibi yan etkileri bilinmektedir (15). UK hastalarında özellikle tedavinin ilk günlerinde ishali daha da kötüleştirdiği bildirilmiştir (16). Çeşitli dozlarda 321 hastanın incelendiği bir çalışmada 12 hastada yan etki gözlenmiş bunların 7’sinin hastaneye yatırılması gerekmiştir. Bu yan etkiler, karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, pankreatit, sağırlık, hemolitik anemi ve pnömoni olarak bildirilmiştir (17). Mesalamine bağlı myokardit literatürde nadir olarak bildirilmektedir (7-11,18,19). Mesalaminin miyokardiyal inflamasyonu nasıl uyardığı bilinmemektedir. Nadir de olsa hipersensitivite Şekil 1. Olgunun EKG’sinde ST elevasyonu ve T negatifleşmesi 8 Kır ve ark. / Pediatrik İnflamatuvar Bağırsak Hastalığında Mesalamin Kullanımı İle İlişkili Miyokarditis: Olgu Sunumu pnömonitisi, anjioödem gibi hipereozinofili ile seyreden tablolara neden olduğu, bu etkisinin sitotoksisite yerine hipersensitivite ile ilişkili olduğu bildirilmektedir (7,9,20,21). Mesalamine karşı humoral-aracılı hipersensitivite ile oluşmuş antikorların kardiyak dokulara çapraz reaksiyon göstererek inflamasyona neden olduğu düşünülmektedir (11). Mesalamine bağlı kardiovasküler toksisite birçok olguda ilacın alınmasından 2-4 hafta içinde gelişmektedir. Steroid kullanımı, hastanın başvurusunu geciktirebilmektedir. Olgumuzun başvurusu da literatüre benzerdir (11). Düzelmesi de ilacın kesilmesi ile bir hafta içinde gerçekleşmektedir. Bu olguda miyokardit İBH’nın ekstraintestinal bulgusu olabileceği gibi viral nedenli ya da mesalamine bağlı olabilir. Viral nedenler için prodrom dönemi bulgularının olmayışı, literatürde bildirildiği gibi, mesalaminin kesilmesinden sonraki 24 saat içinde bulguların çok büyük oranda düzelmesi ve olgunun “Naranjo Olasılık Skalası”nda aldığı üç puan nedeni ile miyokarditin mesalamine bağlı olduğu düşünülmüştür. Mesalamine bağlı kardiovasküler toksisite nadir görülmesine rağmen hayatı tehdit edebilir. Bu durumda ilacın hemen kesilmesi ve destekleyici yaklaşımlar gerekir. Mesalamin tedavisi alan her çocuk çok belirgin olmayan dolaşım sistemine ait belirti ve bulgularla başvurduğunda dikkatle ele alınmalı, elektrokardiogram, ekokardiografi, kardiyak enzimler gerekirse anjiyografi ile değerlendirilmelidirler. KAYNAKLAR 1. Abraham BP, Mehta S, El-Serag HB. Natural history of pediatric-onset inflammatory bowel disease: a systematic review. J Clin Gastroenterol 2012; 46: 581-9. 12. Fujiwara M, Mitsui K, Yamamoto I. Inhibition of proliferative responses and interleukin 2 productions by salazosulfapyridine and its metabolites. Jap J Pharmacol 1990; 54: 121–31. 2. Day AS, Ledder O, Leach ST, Lemberg DA. Crohn’s and colitis in children and adolescents. World J Gastroenterol 2012; 18: 5862-9. 13. Doering J, Begue B, Lentze MJ, et al. Induction of T lymphocyte apoptosis by sulphasalazine in patients with Crohn’s disease. Gut. 2004; 53:1632–8. 3. Griffiths AM, Hugot JP. Chron’s disease in: Chronic inflammatory bowel disease in: Kleinman RE, Goulet OJ, Sanderson IR, et al (eds). Walker’s Pediatric Gastrointestinal Disease. Vol 1. Hamilton: BC Decker Inc, 2008: 519-43. 14. Naranjo CA, Busto U, Sellers EM, et al. A method for estimating the probability of adverse drug reactions. Clin Pharmacol Ther 1981; 30: 239-45. 4. Ham M, Moss AC. Mesalamin in the treatment and maintenance of remission of ulcerative colitis. Expert Rev Clin Pharmacol 2012; 5: 113-23. 15. Moss AC, Peppercorn MA. The risks and the benefits of mesalazine as a treatment for ulcerative colitis. Expert Opin Drug Saf 2007; 6: 99–107. 5. Ford AC, Achkar JP, Khan KJ, et al. Efficacy of 5-aminosalicylates in ulcerative colitis: systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 601–16. 16. Gupta MK, Pollack S, Hutchings JJ. Mesalamine induced symptom exacerbation of ulcerative colitis: case report and brief discussion. World J Gastrointest Pharmacol Ther 2010; 1: 132–4. 6. Sonu I, Lin MV, Blonski W, Lichtenstein GR. Clinical pharmacology of 5-ASA compounds in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 559–99. 17. Kruis W, Bar-Meir S, Feher J, et al. The optimal dose of 5-aminosalicylic acid in active ulcerative colitis: a dose-finding study with newly developed mesalamine. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1: 36–43. 7. Garcia-Ferrer L, Estornell J, PalancaV. Myocarditis by mesalazine with cardiac magnetic resonance imaging. Eur Heart J 2009; 30: 1015. 18. Stelts S, Taylor MH, Nappi J, Van Bakel AB. Mesalamine-associated hypersensitivity myocarditis in ulcerative colitis. Annals of Pharmacotherapy 2008; 42: 904-5. 8. Ishikawa N, Imamura T, Nakajima K, et al.“Acute pericarditis associated with 5-aminosalicylic acid (5-ASA) treatment for severe active ulcerative colitis. Int Med 2001; 40: 901–4. 19. Kirstensen KS, Hoegholm A, Bohr L, Friis S. Fatal myocarditis associated with mesalazine Lancet 1990; 335: 605. 9. Doganay L, Akıncı A, Pekel N, Şimşek İ, Akpınar H. Mesalazine-induced myopericarditis in a patient with ulcerative colitis. Inter J Colorec Dis. 2006; 21: 199–200. 20. Garcia-Moran S, Saez-Royuela F, Perez-Alvarez JC, Gento E, Tellez J. Myopericarditis and mitral insufficiency associated with ulcerative colitis treated with mesalazine. Inflam Bowel Dis 2006; 12: 334–5. 10. Merceron O, Bailly C, Khalil A. Mesalamine induced Myocarditis. Cardiol Res Pract. 2010; 2010:3. 21. Kounis GN, Kouni SA, Chiladakis JA, Kounis NG. Comment: mesalamine-associated hypersensitivity myocarditis in ulcerative colitis and the Kounis syndrome. Ann Pharmacother 2009; 43: 393–4. 11. Waite RA, Malinowski JM. Possible mesalamine-induced pericarditis: case report and literature review. Pharmacother 2002; 22: 391–4. 9 Özgün Araştırma / Original Article Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi The Relation of Serum Chemerin Levels with Metabolic and Anthropometric Parameters in Childhood Obesity Eda Ataseven Büke1, Ayhan Abaci2, Gönül Çatlı2, Ahmet Anık2, Nesibe Andıran3 1 Çocuk Endokrinoloji Kliniği, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara 2 Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir 3 Biyokimya Ünitesi, Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara Özet Amaç: Chemerin son yıllarda keşfedilmiş yeni bir adipokindir. Adiposit farklılaşmasını ve fonksiyonunu düzenlemekte ve obezite vemetabolik sendrom patogenezinde rol almaktadır. Bu çalışmada, çocukluk çağı obezitesinde serum chemerinin metabolik ve antropometrik parametrelerle olan ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya, kilo artışı şikayeti ile başvuran vücut kitle indeks (VKI) persentili 95 p üzerinde olan obez çocuklar ve VKI persentili <85 p olan sağlıklı çocuklar alındı. Laboratuvar parametrelerin değerlendirilmesi için, açlık kan şekeri, insülin, lipid profili ve serum chemerin düzeyleri ölçüldü. Bulgular: Çalışmaya 32 obez çocuk (yaş ortalaması 11,0±2,0 yıl, 16 kız, 21 pubertal) ve 30 (yaş ortalaması 11,4±2,5 yıl, 11 kız, 22 pubertal) sağlıklı çocuk alındı. Obez ve sağlıklı grupta yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Obez olguların vücut kitle indeksi (VKİ), VKİ-SDS, total kolesterol (TK), trigliserid (TG), düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol (LDL-K), açlık glukoz, insülin ve HOMA-IR düzeyleri sağlıklı çocuklara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptanırken (p<0,05), yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol (HDL-K), açlık glukoz ve serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05). Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyinin antropometrik ve metabolik parametreler ile korelasyon göstermediği saptandı (p>0,05). Obez grupta antropometrik ve laboratuvar parametreler insülin direncine göre karşılaştırıldığında, VKI-SDS, TG, HDL-K, açlık insülin ve HOMA-IR düzeyleri açısından istatistiksel fark saptanırken (p<0,05), VKI, serum chemerin, açlık glukoz, TK ve LDL-K düzeyleri açısından fark saptanmadı (p>0,05). Sonuç: Bu çalışmada obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken, obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyi ile metabolik ve antropometrik parametreler ile istatistiksel olarak anlamlı ilişkide saptanmamıştır. Chemerinin obezite ve glukoz metabolizması arasındaki ilişkinin daha net anlaşılabilmesi için çocukluk yaş grubunda yapılacak daha geniş serilere ihtiyaç vardır. Anahtar kelimeler: Çocuk, obezite, chemerin, insülin direnci Abstract Aim: Chemerin is recently discovered adipokine. It regulates adipocyte differentiation and function and is related to the pathogenesis of metabolic syndrome and obesity. In this study, we aimed to investigate the relation of serum chemerin levels with metabolic and anthropometric parameters in childhood obesity. Material-Method: The study involved obese children with a body mass index (BMI) of 95%, who presented with the complaint of excessive weight gain, and healthy children with a BMI of <85 p. The weight and height of the children were measured for comparisons of anthropometric data. To evaluate the laboratory parameters, levels of fasting glucose and insulin, lipid profile, and serum chemerine levels were measured. Results: The study included 32 obese (mean age: 11,0±2,0 years; 16 female, 21 pubertal) and 30 healthy (mean age: 11,4±2,5, 11 female, 22 pubertal) non-obese children. In the comparisons of the data on the obese group with those of the controls, the differences of BMI, BMI-SDS, total cholesterol (TC), triglyceride Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Ayhan Abacı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nevvar Salih İşgören Çocuk Hastanesi, Çocuk Endokrinolojisi Bilim Dalı, 35340, Balçova, İzmir, Türkiye, Tel: +90 232 4126076 e-posta: ayhanabaci@gmail.com 10 Büke ve ark. / Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi (TG), LDL-C, insulin, and HOMA-IR levels of the two groups were statistically significant (p<0.05), while HDL-C, fasting glucose, and serum chemerin levels were not statistically significant (p>0.05). In the obese and healthy subject group, the serum chemerin level was not statistically significantly correlated with antropometric and metabolic parameters (p>0.05). Comparisons of the obese children regarding the existence of insulin resistance showed statistically significant differences for BMI-SDS, TG, HDL-C, fasting insulin, and HOMA-IR (p<0.05) but not for BMI, serum chemerine, fasting glucose, TC, and LDL-C levels (p >0.05).Conclusion: In the present study, no statistically significant difference was detected regarding serum chemerin levels between obese and healthy children. There was no significant relationship between serum chemerin levels and metabolic and anthropometric variables as well. More extensive research is needed to further uncover the relationship between chemerin, obesity, and glucose metabolism in children. Key words: childhood, obesity, chemerin, insuline resitance Obezite çocukluk ve adolesan yaş grubunda son 20 yılda 3 kat artış gösteren kardiyovasküler ve aterosklerotik değişikliklere ilişkili kronik metabolik bir hastalıktır. Birçok çalışmada obezitenin ileri dönemde hipertansiyon, dislipidemi, tip 2 diyabet ve kanser gibi ciddi komplikasyonlara neden olduğu gösterilmiştir (1,2). Obeziteye bağlı gelişen bu komplikasyonlar aterosklerotik patolojilerin gelişimi için zemin hazırlamaktadır. Obezlerde, ateroskleroz belirleyicisi açısından şu ana kadar birçok laboratuar (sensitif CRP, interlökin-6, tümör nekrozis faktör, lipid profili, adiponektin v.s) ve klinik parametrelere (hipertansiyon, intima media kalınlığı, sol ventrikül hipertrofisi, vasküler fonksiyon bozukluğu, mikroalbuminüri) bakılmıştır (3-5). Yağ dokusu, lipid dolu hücrelerin birbirine gevşek olarak bağlanmasıyla oluşur. Son yıllarda yapılan çalışmalarda yağ hücrelerinden salgılanan adipokin ismi verilen bazı proteinlerin otokrin, parakrin ve endokrin etkileri olduğu gösterilmiştir (6,7). Yağ dokusunun, salgıladığı adipokinlerin obezlerde diyabet, hipertansiyon, dislipidemi gibi hastalıkların patogenezinde rol oynadığı düşünülmektedir (8). Chemerin büyük çoğunluğu visseral yağ dokusunda sentezlenen ve salgılanan ve insülin direnci patogenezinde rolü olabileceği öne sürülen yeni bir adipokindir (9,10). İlk kez 2007’de Bozaoğlu ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada serum chemerin düzeyinin glukoz toleransıdan bağımsız olarak vücut kitle indeksi (VKI), plazma trigliserid (TG) düzeyi ve kan basıncı ile kuvvetli ilişkisinin olduğunu saptamışlardır (9). Bu bulguların serum chemerinin metabolik sendrom gelişmesinde önemli bir rol oynadığını düşündürmüştür. Son dönemde yapılan yayınlarda da serum chemerinin metabolik sendrom belirteçleri ve inflamasyon ile ilişkisi de gösterilmiştir. Sell ve ark. (11) yaptıkları çalışmada adipoz dokudan salınan chemerinin insülin duyarlılığı ile ters ilişki gösterdiğini ve obezlerde insülin direncine neden olduğunu vurgulamışlardır (11). Tüm bu çalışmalar, chemerinin metabolik sendrom tanısı için bir belirleyici olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir. Literatürde çocuk yaş grubu obez olgularda serum chemerin ve metabolik parametreler ile olan ilişkiyi araştıran bir çalışmaya rastlanmış olup, bu çalışmada da serum chemerinin obez çocuklarda metabolik ve antropometrik parametrelerle olan ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler Çalışmaya, Çocuk Endokrinoloji Polikliniği’ne kilo fazlalığı şikayeti ile başvuran, ekzojen obezite tanısı alan obez ve aynı yaş grubunda sağlıklı ve normal kilolu olan çocuklar alındı. Obe- ziteye neden olabilecek herhangi bir kronik hastalığı (kardiyovasküler, gastrointestinal, solunumsal v.s), ilaç kullanım öyküsü olan (steroid, antipsikotik, v.s), endokrin patolojisi (Cushing sendromu, hipotiroidizm v.s) saptanan ve sendromik kaynaklı (Prader Willi, Laurence–Moon Biedle sendromu v.s) obezite düşünülen olgular çalışma dışı bırakıldı. Çocuklarda VKİ’nin yaş ve cinsiyete göre 95 persentil ve üzerinde olması obezite (obez grup), 3-85 persentil olması sağlıklı çocuk (kontrol grup) olarak tanımlandı. Obezite değerlendirilmesinde Bundak ve ark.’nın (12) çalışmalarındaki veriler kullanıldı. Çalışmaya kabul edilen hastaların önce ayrıntılı olarak fizik muayeneleri yapıldı. Boy 0.1 cm ölçme hassasiyetine sahip Harpender stadiometresi ile, kilo 0.1 kg ölçme hassasiyete sahip SECA tartısı ile ölçüldü. Hastaların kiloları, iç çamaşırları hariç, bütün elbiseleri çıkartıldıktan sonra değerlendirildi. VKI, vücut ağırlığının ölçülen boyun (m) karesinin bölünmesi ile hesaplandı. Pubertal gelişim bulguları Tanner Evresine göre değerlendirildi. Erkeklerde testis hacmi ≥4ml, kızlarda meme gelişimi Tanner Evre 2 ve üzeri olması pubertal bulgu olarak değerlendirildi. Kan örnekleri hastaların en az 12 saatlik açlık durumundan sonra venöz damardan alındı. Açlık serum glukozu, insülin düzeyi, total kolesterol (TK), trigliserid (TG), düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol (LDL-K), yüksek dansiteli lipoprotein-K(HDL-K), serum chemerin düzeyi için kan alındı. Açlık serum glukoz düzeyi otomatik analizötörde enzimatik yöntem (Lot No: D426, Konelab) ile ölçüldü (Konelab 60İ, Thermo Scientific, Finland). Açlık insulin düzeyi immunolüminometrik (ILMA) yöntem ile ölçüldü (DiaSorin). TK (Lot No. B540, Konelab) ve TG (Lot No. C186, Konelab) düzeyleri enzimatik kalorimetrik yöntem ile ölçüldü. LDL-K (lot no. C435, Konelab) ve HDL-K (lot no. C136, Konelab) homojen enzimatik kalorimetrik yöntem ile ölçüldü. Serum chemerin düzeyi -80°C’de saklanan serum örneklerinden CUSABİO marka chemerin kiti (CUSABİO BİOTECH Co., New Jersey, USA) kullanılarak ELISA yöntemi ile çalışıldı. İnsülin direncini değerlendirmek amacıyla “Homeostasis model assessment-insülin direnç” (HOMA-IR) indeksi kullanıldı. İnsülin direnci için prepubertal ve pubertal dönemler için farklı “cut-off” değerler alındı (Prepubertal HOMA-IR >2.5 ve pubertal HOMA-IR >4) (13). Bu çalışmaya Keçiören Eğitim ve Araştırma Hastanesi yerel etik kurulundan onay alındıktan sonra başlandı. Çalışma öncesi ebeveynlerden bilgilendirilmiş gönüllü olur formu imzalatıldıktan sonra çalışmaya dahil edildi. 11 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 10-15 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 10-15 İstatiksel analiz İstatistiksel analiz SPPS 16.01 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) programı kıllanılarak hesaplandı. Dağılımın geniş olmasından dolayı tüm veriler ortalama±SD olarak verildi. Verilen homojen dağılımı Kolmogorov–Smirnov testi kullanılarak değerlendirildi. Grupların karşılaştırılmasında Student t testi, Mann-Whitney U testi ve grup oranlarının karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulandı. Bağımsız parametrelerin birbiri ile olan ilişkisinin değerlendirilmesinde Pearson korelasyon analizi yapıldı. Grupların karşılaştırılmasında elde edilen p değeri <0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Sonuçlar Çalışmaya 32 obez (yaş ortalaması 11,0±2,0 yıl, 16 kız, 21 pubertal) ve 30 (yaş ortalaması 11,4±2,5 yıl, 11 kız, 22 pubertal) sağlıklı çocuk alındı. Obez ve sağlıklı grupta yaş ve cinsiyet açısından anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Obez çocukların VKİ, VKİ-SDS, TK, TG, LDL-K, açlık glukoz, insülin ve HOMA-IR düzeyleri sağlıklı çocuklara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı (Tablo 1). Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (sırasıyla, 29,8±25,7 & 34,4±29,3, p=0,690). Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyi ile VKI, VKI-SDS, açlık insülin ve glukoz, TK, TG, HDL-K, LDL-K düzeyleri arasında korelasyon saptanmadı (p>0,05) (Tablo 2). Obez çocukların %62,1’inde (18 olgu) insülin direnci saptanırken, sağlıklı çocukların %26,9’unda (7 olgu) insülin direnci saptanmıştır. Obez grupta antropometrik ve laboratuvar parametreler insülin direncine göre karşılaştırıldığında, chemerin, VKI, açlık glukoz, TK ve LDL-K düzeyleri açısından fark saptanmazken (p>0.05), VKI-SDS, TG, HDL-K, açlık insülin ve HOMAIR düzeyleri açısından istatistiksel fark saptandı (p<0,05) (Tablo 3). Tablo 1: Obez ve kontrol grubundaki hastaların klinik ve laboratuar özellikleri Obez Grup (n=32) Kontrol Grup (n=30) p* 11,0±2,0 11,4±2,5 0,353 16/16 11/19 0,290 Yaş (yıl) Cinsiyet(K/E) VKİ (kg/m2) 29,3±2,9 17,9±2,5 0,001 VKİ-SDS 2,27±0,19 -0,11±0,77 0,001 Chemerin (µmol/L) 29,8±25,7 34,4±29,3 0,690 TK (mg/dL) 167,4±30,4 147,0±23 0,008 TG (mg/dL) 116,0±54,3 73,2±30,0 0,005 HDL-K (mg/dL) 47,7±9,9 52,4±11,9 0,113 LDL-K(mg/dL) 97,9±24,1 81,5±22 0,009 Glukoz (mg/dL) 89,9±8,6 89,6±8,2 0,983 İnsülin (IU/mL) 19,6±9,9 10,7±6,8 0,01 HOMA-IR 4,4±2,4 2,5±1,8 0,003 *Student’in t testi, Veriler ortalama±SD olarak verilmiştir. VKI; Vücut kitle indeksi, VKI SDS: Vücut kitle indeksi standart sapması, TK; total kolesterol, TG; Trigliserid, HDL-K; Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol, LDL-K: Düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol, HOMA- IR; Homeostasis model assessment-insülin resistance Tablo 2: Obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyinin antropometrik ve laboratuvar parametreler ile olan ilişkisi Obez Grup (n=32) Yaş (yıl) Kontrol Grup (n=30) r p r p 0,321 0,07 -0,163 0,390 0,475 VKI (kg/m ) 0,105 0,566 -0,136 VKI SDS -0,292 0,105 -0,045 0,815 TK (mg/dL) 0,223 0,254 0,179 0,371 TG (mg/dL) -0,047 0,817 0,123 0,540 HDL-K (mg/dL) 0,370 0,05 -0,057 0,776 2 LDL-K(mg/dL) 0,189 0,336 0,215 0,281 Glukoz (mg/dL) 0,034 0,858 -0,099 0,609 İnsülin (IU/mL) -0,012 0,949 -0,032 0,123 HOMA-IR -0,006 0,975 -0,028 0,891 *Student’in t testi, Veriler ortalama±SD olarak verilmiştir. VKI; Vücut kitle indeksi, VKI SDS: Vücut kitle indeksi standart deviasyon skoru,TK; Total kolesterol, TK; total kolesterol, TG; Trigliserid, HDL-K; Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol, LDL-K:Düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol, HOMA- IR; Homeostasis model assessment-insülin resistance 12 Büke ve ark. / Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi Tablo 3: İnsülin direnci olan ve olmayan obez grubun laboratuar ve klinik özellikleri İnsülin Direnci Olan (n=18) İnsülin Direnci Olmayan (n=14) p* Yaş (yıl) 11,3±2,3 10,6±4,4 0,529 VKI (kg/m2) 30,0±2,4 28,0±3,5 0,651 VKI SDS 2,3±1,9 2,2±0,18 0,036 Chemerin (µmol/L) 27,9±27,1 32,8±24,2 0,177 TK (mg/dL) 165,8±36,6 170,1±23,1 0,706 TG (mg/dL) 130,6±59,2 91,4±34,9 0,045 HDL-K (mg/dL) 42,7±9,4 54,7±9,1 0,042 LDL-K(mg/dL) 98,6±27,8 96,7±17,2 0,940 Glukoz (mg/dL) 91,9±8,9 86,4±7,0 0,087 İnsülin (IU/mL) 24,6±9 11,2±4,0 0,001 HOMA-IR 5,6±2,2 2,4±0,9 0,001 *Mann-Whitney U testi, Veriler ortalama±SD olarak verilmiştir. VKI; Vücut kitle indeksi, VKI SDS: Vücut kitle indeksi- standart sapması TK; Total kolesterol, TK; total kolesterol, TG; Trigliserid, HDL-K; Yüksek dansiteli lipoprotein-kolesterol, LDL-K:Düşük dansiteli lipoprotein-kolesterol, HOMA- IR; Homeostasis model assessment-insülin resistance Obez çocuklar prepubertal ve puberte durumuna göre karşılaştırıldığında serum chemerin düzeyleri pubertal grupta istatistiksel olarak daha yüksek saptanırken (sırasıyla, 17,8±3,7 & 40,9±32.1, p=0,031) sağlıklı çocuklarda pubertal durum açısından fark saptanmadı (sırasıyla, 20,4±28,4 & 37,3±30,5, p=0,728). Pubertal obez grupta HOMA-IR düzeyi prepubertal obez gruba göre yüksek saptanmasına karşın istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (4,7±2,8 & 3,8±1,8, p<0,05) Cinsiyet (erkek/kız) açısından serum chemerin düzeyleri açısından obez ve sağlıklı çocuklarda istatistiksel fark saptanmadı (sırasıyla, 26,7±21,3 & 33,6±30,9, p=0,224; 35,6±27,3 & 32,7±33,2, p=0,420). Tartışma Chemerin beyaz yağ dokusundan salınan obezite ve obezite ile ilişkili metabolik komplikasyonların gelişiminde önemli role sahip yeni bir adipokindir (14). Chemerin temel olarak yağ dokusundan sentezlenmekle birlikte, karaciğer, akciğer, hipofiz bezi ve overlerden de sentezlenmektedir. Yapılan çalışmalarda chemerinin yağ hücrelerinin farklılaşmasını ve fonksiyonunu düzenleyen bir adipokin olduğu öne sürülmüştür (10). Chemerin glukoz ve yağ metabolizmasında yer alan adiposit genlerinin ekspresyonunu düzenler (10,15). Aynı zamanda chemerin, CMKLR1 (chemokine-like reseptör-1) reseptörünü taşıyan aktive makrofajlarda antiinflamatuvar etki gösterir (10). Chemerinin obezite ve diyabetteki rolü ile ilgili yapılan çalışma sonuçları çelişkilidir ve literatürde bu konuda sınırlı sayıda veri bulunmaktadır (5,6,7,12,13). Bunlarında büyük bir kısmı fare deneyleridir (5,6). İnsanlarda yapılan çalışmalar ise erişkin hasta grubu ile sınırlıdır ve bu konuda literatürde çocuklar üzerinde yapılmış bir çalışma vardır. Bu çalışmada, obezite ve metabolik sendromda önemli rol oynadığı düşünülen yeni bir adipokin olan chemerinin çocukluk çağı obezitesindeki rolünü, laboratuar ve antropometrik ölçümlerle ilişkisini araştırmak amaçlanmıştır. VKİ, bel çevresi ve yağ kitlesi artıkça serum chemerin düzeyinin artığı rapor edilmektedir (11,16). Bozaoğlu ve ark. (9) erişkin yaş grubunda yaptığı çalışmada ise tip 2 diyabetli olgular ile normal glukoz toleransı gösteren olguları karşılaştırdığında serum chemerin düzeyleri arasından istatistiksel bir fark saptamamıştır. Buna karşın, Landgraf ve ark. (17) çocukluk yaş grubu çalışmasında obez grupta serum chemerin düzeyini sağlıklı gruba göre %30 daha yüksek saptamış ve farkı istatistiksel olarak anlamlı bulmuştur. Takahashi ve ark. (14) tip 2 DM olgularda serum chemerin düzeyini kontrol grubuna ve metabolik sendrom tanısı alan hastalara göre düşük saptanmıştır. Bu çalışmada ise serum chemerin düzeyi obez ve sağlıklı çocuklarda benzer bulunmuştur ve gruplar arasında istatistiksel bir fark saptanmamıştır. Düşük chemerin düzeyinin bozulmuş glukoz metabolizması ilişkili olduğu bildirilmektedir (14). İn vitro çalışmalarda serum chemerinin yağ hücrelerinde insülin bağımlı glukoz alımını artırdığı ve glukoz metabolizmasında önemli rolü olduğu öne sürülmüştür (18). Deneysel bir hayvan modelinde chmerin knockout edilmiş farelerde hepatik glukoz üretiminin artığı, insülin salınımının azaldığı ve glukoz intoleransının geliştiği ve beta hücre fonksiyonlarını bozulduğu gösterilmiştir (19). Literatürde erişkin çalışmalarında plazma chemerin düzeyinin VKI, açlık insülin ve HOMA-IR düzeyi ile pozitif ilişkisi olduğu gösterilmiş ve metabolik sendrom parametreleri ile olan yakın ilişkisi vurgulanmıştır (9,20). Obez olgularda chemerin düzeyindeki artışın oksidatif stres ve inflamasyon ile ilişkili olduğu ve obez olgularda tip 2 diyabet gelişim patogenezinde önemli rolü olduğu öne sürülmüştür (14). Bu çalışmamızda, serum chmerin düzeyi ile VKI, açlık glukoz, insülin, insülin direnç indeksi ile korelasyon saptanmamıştır. Aynı zamanda obez grupta insülin direnci varlığına göre serum chmerin düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark gözlenmemiştir. Buna karşın, Landgraf ve ark. (17) çocukluk yaş grubu obez vakalarda serum chemerin düzeyi ile VKI-SDS, VKI, açlık insülin ve HOMA-IR ile güçlü pozitif korelasyon saptamışlardır. Obez vakalarda artmış chmerin düzeyinin insülin direnci ile ilişkili olabileceği öne sürülmesine karşın (11) bu çalışmamızda HOMA-IR ile ilişki saptanmamıştır. Bu çalışmamızda, antropometrik ve metabolik parametrelerle serum chemerin düzeyi arasında ilişki saptanma- 13 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 10-15 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 10-15 mış olmamasının bir nedeni vaka sayısının düşüklüğü ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür. Serum/plazma chemerin düzeyinin lipid parametreleri ile ilişkisi olduğu birçok çalışmada vurgulanmıştır (9,14,17,21,22). Landgraf ve ark. çocukluk yaş grubunda yaptıkları çalışmada serum chemerin düzeyinin TK ve TG düzeyi ile pozitif ilişkisi olduğunu saptarken, HDL-K ve LDL-K düzeyleri arasında korelasyon saptanmamıştır (17). Buna karşın, Bozaoğlu ve ark. ise diyabetik olmayan erişkin olgularda yaptıkları çalışmalarda plazma chemerin düzeyi ile TG ve HDL-K düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptamıştır (9,21). Bu çalışmamızda ise serum chemerin ve lipid parametreleri arasında obez ve sağlıklı çocuklarda korelasyon saptanmamıştır. Literatürde serum chemerin düzeyinin cinsiyete göre değişkenlik gösterdiği rapor edilmektedir. Erkek olgularda kadınlara göre daha yüksek değerler rapor edilmekle birlikte fark olmadığını bildiren raporlarda vardır (14,17). Adolesan dönemde yapılan obez çalışmasında erkek ve kız cinsiyette serum chemerin düzeyi açısından fark saptanmadığı bildirilirken, erişkin çalışmasında ise chemerin düzeyinin kadınlarda erkeklerden daha yüksek olduğu rapor edilmiştir (9,17). Bu çalışmada, sağlıklı ve obez çocuklarda kız ve erkek cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bu bulgu, çocukluk yaş grubunda yapılan çalışmanın sonucu ile benzer bulunmuştur. Obez çocuklarda serum chemerin yaşla birlikte pozitif korelasyon göstersede istatistiksel olarak anlamlı saptanmamıştır. Bu bulguların yanısıra Landgraf ve ark. (17) çocukluk yaş grubunda yaptıkları çalışmada pubertal süreç ve yaşla chemerin arasında ters ilişki saptarken, bu çalışmada obez pubertal grupta chemerin düzeyi prepubertal obez gruba göre yüksek saptan- mıştır. Bu bilgi literatürde çocukluk yaş grubunda ilk bilgi olması açısından önemlidir. Pubertal obez grupta HOMA-IR düzeyleri prepubertal gruba göre yüksek saptanmış olmasına karşın fark anlamlı saptanmasada artan insülin direnci serum chemerin düzeyinin kompansazyon mekanizmasına bağlı olarak yüksek çıkmasının bir sebebi olabileceğini düşündürmüştür. Landgraf ve ark. (17) serum chemerin düzeyinin sadece metabolic (total kolesterol, trigliserid, LDL-K, HDL-K, açlık ve zirve insulin, HOMA-IR), antropometrik (BKI, VKI-SDS, bel çevresi, deri kıvrım kalınlığı) ve obezite ile ilişkili kardiyovasküler faktörlerle (sistolik, diyastolik tansiyon) ilişkili olmadığını, erken vasküler inflamasyon parametreleri ile de (high sensitive C-reactive protein, beyaz küre sayısı, VCAM, ICAM, E-selektin, P-selektin) ilişkili olduğunu öne sürmüşlerdir. Bu çalışmamızda da, obez vakalarda serum chemerin düzeyinin sağlıklı çocuklara göre fark çıkmamasının bir nedeni, inflamasyon faktörlerinin obez grupta yüksek olmamasının bir nedeni olabileceğini düşündürmüştür. Ancak, çalışmamızda inflamasyon parametrelerine bakılmamıştır. Bu çalışmamızın sınırlayıcı kısmını oluşturmaktadır. Sonuç olarak; bu çalışmada obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmazken, obez ve sağlıklı çocuklarda serum chemerin düzeyi ile metabolik ve antropometrik parametreler ile de istatistiksel olarak anlamlı ilişki saptanmamıştır. Çalışmamız literatürde obez çocuklarda bu konunun araştırıldığı ikinci çalışma olması açısından önemlidir. Chemerinin obezite ve glukoz metabolizması arasındaki ilişkinin daha net anlaşılabilmesi için çocukluk yaş grubunda yapılacak daha geniş serilere ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Ebbeling CB, Pawlak DB, Ludwig DS. Childhood obesity: public-health crisis, common sense cure. Lancet 2002;360(9331):473-82. 8. Mehta S, Farmer JA. Obesity and inflammation: a new look at an old problem. Curr Atheroscler Rep 2007;9(2):134-8. 2. Spiotta RT, Luma GB. Evaluating obesity and cardiovascular risk factors in children and adolescents. Am Fam Physician 2008;78(9):1052-8. 9. Bozaoglu K, Bolton K, McMillan J, Zimmet P, Jowett J, Collier G, Walder K, Segal D. Chemerin is a novel adipokine associated with obesity and metabolic syndrome. Endocrinology 2007;148(10):4687-94. 3. Marinou K, Tousoulis D, Antonopoulos AS, Stefanadi E, Stefanadis C. Obesity and cardiovascular disease: from pathophysiology to risk stratification. Int J Cardiol 2010;138(1):3-8. 4. Urbina E. Noninvasive assessment of target organ injury in children with the metabolic syndrome. J Cardiometab Syndr 2006;1(4):277-81. 5. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Benjamin EJ, Kupka MJ, Manning WJ, Clouse ME, D’Agostino RB, Wilson PW, O’Donnell CJ. C-reactive protein is associated with subclinical epicardial coronary calcification in men and women: the Framingham Heart Study. Circulation 2002;106(10):1189-91. 6. Gimble JM. Adipose tissue-derived therapeutics. Expert Opin Biol Ther 2003;3(5):705-13. 7. Tilg H, Hotamisligil GS. Nonalcoholic fatty liver disease: Cytokine-adipokine interplay and regulation of insulin resistance. Gastroenterology 2006;131(3):934-45. 14 10. Goralski KB, McCarthy TC, Hanniman EA, Zabel BA, Butcher EC, Parlee SD, Muruganandan S, Sinal CJ. Chemerin, a novel adipokine that regulates adipogenesis and adipocyte metabolism. J Biol Chem 2007;282(38):28175-88. 11. Sell H, Laurencikiene J, Taube A, Eckardt K, Cramer A, Horrighs A, Arner P, Eckel J. Chemerin is a novel adipocyte-derived factor inducing insulin resistance in primary human skeletal muscle cells. Diabetes 2009;58(12):2731-40. 12. Bundak R, Furman A, Gunoz H, Darendeliler F, Bas F, Neyzi O. Body mass index references for Turkish children. Acta Paediatr 2006;95(2):194-8. 13. Valerio G, Licenziati MR, Iannuzzi A, Franzese A, Siani P, Riccardi G, Rubba P. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents from Southern Italy. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2006;16(4):279-84. Büke ve ark. / Çocukluk Çağı Obezitesinde Serum “Chemerin” Düzeyinin Metabolik ve Antropometrik Parametrelerle Olan İlişkisi 14. Takahashi M, Inomata S, Okimura Y, Iguchi G, Fukuoka H, Miyake K, Koga D, Akamatsu S, Kasuga M, Takahashi Y. Decreased serum chemerin levels in male Japanese patients with type 2 diabetes: sex dimorphism. Endocr J 2013;60(1):37-44. 15. Roh SG, Song SH, Choi KC, Katoh K, Wittamer V, Parmentier M, Sasaki S. Chemerin a new adipokine that modulates adipogenesis via its own receptor. Biochem Biophys Res Commun 2007;362(4):1013-8. 16. Wang LY, Wei L, Yu HY, Zhang Y, Jia WP. Relationship of serum Chemerin to obesity and type 2 diabetes mellitus. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2009;89(4):235-8. 17. Landgraf K, Friebe D, Ullrich T, Kratzsch J, Dittrich K, Herberth G, Adams V, Kiess W, Erbs S, Korner A. Chemerin as a mediator between obesity and vascular inflammation in children. J Clin Endocrinol Metab 2012;97(4):E556-E564. 18. Takahashi M, Takahashi Y, Takahashi K, Zolotaryov FN, Hong KS, Kitazawa R, Iida K, Okimura Y, Kaji H, Kitazawa S, Kasuga M, Chihara K. Chemerin enhances insulin signaling and potentiates insulin-stimulated glucose uptake in 3T3-L1 adipocytes. FEBS Lett 2008;582(5):573-8. 19. Takahashi M, Okimura Y, Iguchi G, Nishizawa H, Yamamoto M, Suda K, Kitazawa R, Fujimoto W, Takahashi K, Zolotaryov FN, Hong KS, Kiyonari H, Abe T, Kaji H, Kitazawa S, Kasuga M, Chihara K, Takahashi Y. Chemerin regulates beta-cell function in mice. Sci Rep 2011;1:123. 20. Yu S, Zhang Y, Li MZ, Xu H, Wang Q, Song J, Lin P, Zhang L, Liu Q, Huang QX, Wang K, Hou WK. Chemerin and apelin are positively correlated with inflammation in obese type 2 diabetic patients. Chin Med J (Engl) 2012;125(19):3440-4. 21. Bozaoglu K, Segal D, Shields KA, Cummings N, Curran JE, Comuzzie AG, Mahaney MC, Rainwater DL, VandeBerg JL, MacCluer JW, Collier G, Blangero J, Walder K, Jowett JB. Chemerin is associated with metabolic syndrome phenotypes in a Mexican-American population. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(8):3085-8. 15 Derleme / Review Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) The Diseases Associated with Streptococcus Infections: Sydenham’s Chorea and Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcus Gülşen Köse¹, Seda Geylani Güleç² 1 Çocuk Nöroloji Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul 2 Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Özet Son yıllarda streptokok enfeksiyonları ve bağlantılı hastalıklar; gelişmiş ülkelerde önemini yitirmiş olsa da bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde hala önemini korumaktadır. Bu hastalıkların başında kore ve PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptecoccus) gelmektedir. Bu yazıda hastalıkların etiyoloji, etiyopatogenez, klinik bulguları ve tedavileri literatür ışığında tartışılmaktadır. Anahtar kelimeler: streptokok, kore, PANDAS Abstract Although, Streptococcal infections and related diseases have lost their importance in the developed countries recently, it still maintains its importance in developing countries like ours. Chorea and PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptecoccus) come primarily among these diseases. In this article, etiology, etiopathogenesis, clinical signs and treatment of these diseases are discussed according to literature. Key words: streptoccocus, chorea, PANDAS Sydenham Koresi Kore (Latincede dans anlamına gelen choreus kelimesinden türemiş) kısa, rasgele, genellikle ekstremitelerin uç taraflarında görülen amaçsız anormal hareketlerdir. İlk kez orta çağda tanımlanmış olup daha çok psikojenik hareket hastalığı olduğu düşünülürken, yıllar içinde etyolojisinde postenfeksiyöz olayların rol oynadığı görülünce bugünkü Sydenham koresi (SK) tanımlaması yapılmıştır (1,2). Hastalık; ekstremite uçlarında istemsiz kısa ve hızlı hareketler (kore), hipotoni, güçsüzlük ve duygusal değişkenlikle karekterizedir. Sıklık Romatizmal ateş (RA), halen gelişmekte olan ülkelerde ciddi sağlık sorunu olarak görünmektedir. Romatizmal ateş ve Sydenham koresinin Amerika ve Avrupa Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Seda Geylani Güleç, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Şişli, Halaskargazi Cad. Etfal Sk. 34371 Şişli/ İstanbul e-posta: sedagulec73@yahoo.com 16 Köse ve ark. / Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) ülkelerinde II. Dünya savaşından sonra iyileşen sağlık şartları, yeni çıkan antibiyotiklerin bakteri üzerindeki etkinliği ve streptekokların virülansının düşmesi ile azaldığı gözlenmiştir (3). Amerika’nın Virginia eyaletinde 1970 de ilk atak RA 100.000 de 3,0 iken 1980’de bu oran 0,5 e düşmüştür (4). 1940’lardan önce Şikago’da oran %0,9 iken 1950-1980 arasında %0,2 olduğu gözlenmiştir (5). İnsidansın azalmasına rağmen halen çocukluk çağında kore bulgusu ile gelen hastaların tanısında birinci sırada Sydenham kore yer almaktadır. Amerika ve Avusturalya’da romatizmal ateş salgınları ile birlikte kore görüldüğü bildirilmiştir (6,7). Son yıllarda yapılan çalışmalarda Amerika’da akut kore yakınması ile başvuran hastaların hepsinin Sydenham koresi olduğu bildirilmiştir (8). Kuzey Avustralya’da özellikle Aborjinlerde 5-14 yaş 1000 çocukta 9,6 oranında prevalans bildirilmiştir (9). Etnik çalışmalar yapılmasına rağmen hastalık daha çok streptekok enfeksiyonuna yatkınlıkla ilişkilendirilmiştir. Romatizmal ateş tanısıyla izlenen hastaların %26’sında sydenham koresi görülmekle birlikte literatürde etnik zemine göre % 10-50 arasında değişen oranlar bildirilmektedir (9,10). Karditle birlikte korenin görülme oranı %11 olarak bulunan bir çalışmada izole Sydenham kore görülme oranı %12 olarak tespit edilmiştir (11). Patoloji Romatizmal ateşin major bulgularından biri olan kore bazal ganglia, kaudat nükleus, putamen, korteks, internal kapsül, serebellumun yaygın meningo-ensefalitidir. Küçük çaplı meningial ve kortikal damarlarda oluşan infarkt ve sonucundaki obliterasyon ile serebral dokuda etkilenme olur. Perivasküler hücre infiltrasyonu, peteşiyal kanamalar, küçük damarlarda hyelinizasyon tanımlanmıştır. Romatizmal ateşde oluşan karditte kalp dokusunda gözlenen Aschoff nodülü beyinde gösterilememiştir. Hastalığın başında klinik olarak kore başladığında beyinde tanımlanan değişiklik daha gelişmemiş olabilir. Patolojik değişiklikler vasküler patoloji, hafif perivasküler değişikliklerle sınırlı olup beynin diğer dokuları tamamen normal bulunabilir. Klinik bulgular Genellikle başlangıç yaşı 8-9 yaşdır. Ancak 30’lu yaşlarda olgularda bildirilmiştir. Kız çocuklarda daha sık görülür (10,12). Hastalar tipik olarak A grubu β- hemolitik streptekok farenjiti geçirdikten 4-8 hf. sonra kore geliştirirler. Deri de olan streptekok enfeksiyonlarından sonra bildirilmiş kore vakası yoktur. Kore tüm vücutta jeneralize olabilir. Ancak %20 olguda hemikore şeklinde gözlenmektedir. Çocuklarda ilk yakınma yazının bozulması olabilir. Hastaların özellikle dilin dışarıda tutulması ve oküler fiksasyon gibi motor hareketleri bozulur. Kas tonusu genellikle azalmıştır. Hastalık şiddetli ve atipik bulgularla olduğunda olgular yatağa bağımlı hale gelebilir (Paralitik kore). Hastalar sıklıkla diğer nörolojik ve nörolojik olmayan bulgu ve yakınmaları da gösterirler. SK’ da tik bulgusuna da rastlanabilir. Ancak bunu basit tikden ayırmak mümkün olmayabilir. Bir çalışmada SK’li hastalarda %70 oranında vokal tik olduğu bildirilmiştir (13,14). Hekim farinks ve larinksin kore ya da distonideki irade dışı vokalizasyonlardan ayırımını ancak tecrübesi ile yapabilir. Aslında vokal tikler çocukluk çağında en sık Tourette’s sendromunda görülmekte ve tanısal değeri olduğu bilinmektedir. Sydenham koresi ile izlenen 108 hastanın dahil edildiği kohort çalışmasında sadece %8 hastada tik tespit edimiştir. Bu bulgular birkaç SK’li olguda üst solunum yolunun kontraksiyonundan dolayı oluşan vokal tikler olarak tanımlanmıştır (14). Aktif Koreli hastalar yavaş hareket eder bir kısmında da okulojirik kriz olabilir (10). Konuşma bozukluğu disartri şeklinde sıklıkla gözlenir. Gowers 19 yy. da SK’li hastaların bozuk konuşma eğiliminde olduğunu tanımlamıştır (15). Kelime akışında yavaşlama, sesde azalma şeklinde oluşan konuşma bozukluğu vardır. Bu durum prefrontal korteks-bazal ganglia yolunun dorsolateralinin disfonksiyonundan dolayıdır. Konuşma sırasında ani ses düşmeleride gözlenmektedir. Bu bulgular Parkinson hastalığındaki konuşma paternini hatırlatır. Romatizmal ateş ile izlenen 100 hastanın yarısında SK görülmüş ve bu olgularda kontrol grubuna göre daha sık (%21,8) migren görülmüştür (16). Eski literatürde papil ödem, santral arter tıkanması ve nöbetlerde bildirilmiştir. Davranış değişiklikleri dikkatle değerlendirimelidir. 23 SC’li hastanın 3 tanesinin Obssesif-kompülsif hastalık kriterlerini sağladığı görülmüştür (17). Bir başka çalışmada Asbahr ve ark %16.7 olgunun hastalık kriterlerini sağladığı, %70’ inin ise obsessif-kompülsif davranış gösterdiği bildirilmiştir. Bu çalışmada koresi olmayan RA’li hastaların hiçbirinde obsessifkompülsif bulguya raslanmamıştır (18). Buna karşın son yıllarda yapılan çalışmalar koresi olmayan RA’lı hastalarında kontrol grubuna göre obsessyon ve kompülsiyonunun daha fazla olduğunu göstermiştir (15). Yazarlar aynı zamanda 22 hastanın % 45’ inde dikkat eksikliği ve hiperaktivite bulgularıda saptamışlardır. Bir başka çalışmada 50 sağlıklı ancak davranış bozukluğu olan kontrol grubu, 50 koresiz RA, 56 SK’li hastada obsesif- konvülsif davranış, obsessif-konvülsif hastalık, dikkat eksikliği ve hiperaktivite açısından bakıldığında en yüksek oranı SK’li olgularda bulmuşlardır (sırasıyla %19, %23.2, %30.4). Bu çalışmada yazarlar obsesif-kompülsif davranışın günlük yaşamı etkilemediğini de belirtmişlerdir (18). Akut ve kronik SK karşılaştırıldığında uzun süreli hastalarda daha çok dikkat eksikliği- hiperaktivite olduğu tanımlanmıştır (%16-%50). Bu bulguların tanısı için biyolojik belirteç olmaması nedeni ile yeni tanı kriterleri düzenlenmiştir (DSMM IV). Ancak yinede SK ile gerçek hiperaktivite-dikkat eksikliğini ayırmak kolay değildir. Son yıllardaki çalışmalar SK için genetik ve çevre faktörünün davranış problemleri üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Akut SK’de psikoz ve nadiren trikotillomani de görülmektedir. Anksiyete SK’nin problemi gibi görünmemekte olup, kontrol grubundan farklı sonuçlar çıkmamaktadır. Romatizmal Ateş ve SK’li hastalarda davranış bozuklukları ile sık karşılaşılması nedeni ile SK’nin otoimmün nöropsikiyatrik hastalıklara önemli bir model olduğu vurgulanmıştır. Streptekokla ilişkili Pediatrik Nöroimmün Psikiyatrik Hastalıklar (PANDAS) A grubu β Hem. Streptekokun uyardığı tik, obsesif- kompulsif davranışlar ve diğer nöropsikiyatrik hastalıklar olarak tanımlandı (19). Daha sonraki çalışmalarla tanı kriterleri belirlenmeye çalışıldı: 1. Obsessif- kompülsif hastalık ya da tik hastalıkları 2. Prepubertal başlangıç 3. Semptomlarda episodik olarak şiddet değişikliği 17 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 16-21 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 16-21 4. Grup- A β Hemolitik Streptekok Enfeksiyonu ile ilişki 5. Nörolojik bulgu varlığı Bu kriterleri taşıyan 50 vaka retrospektif değerlendirildiğinde ortalama yaşın 6.3- ile 7.4 yıl olduğu görüldü. Aynı çalışmada önemli psikiyatrik hastalık birlikteliğinde; emosyonel labilite, ayrılma anksiyetesi, gece korkusu ve yatma zamanı tekrarlanan hareketler, bilişsel bozukluklar ve ters davranış gözlenmektedir. Giderek nörolojik yakınma ve bulgular listesi artmaktadır; demans, distoni, ensefalit benzeri tablo, motor stereotipiler, myoklonus, opsoklonus, Parkinson, paroksismal diskinezi, huzursuz bacak ve tremor eklenmiştir (20). Bununla birlikte tik hastalıklarının patogenezinde streptekok antikoru olan antinöronal antikorların önemli rol oynadığına dair kuvvetli bulgular yoktur. Sadece hareket hastalıklarında, SK de streptekok enfeksiyonları ile gözardı edilemez ilişki bulunmaktadır. Akılda tutulması gereken SK, romatizmal ateşin major bulgularından olup kardiyak tutulumu olan hastalarda özellikle de mitral kapak hastalarında %60-80 oranında görülmektedir. En az artiritle birlikteliği bildirilmiş olup %30 gibi tanımlanmıştır, %20 vakada ise SK tek bulgu olarak ortaya çıkar (10). Etiyoloji ve Patogenez Grup A β-hemolitik streptekoklar (GABHS) SK ve ilişkili hastalıkların nedeni olarak gösterilmiştir. Taranta ve Stollerman SK ve GABHS arasında nedensel ilişkiyi tanımlamıştır (21). Bu bağlamda merkezi sinir sistemi ile streptekok antijenlerinin moleküler olarak benzerliği nedeni ile oluşmuş antikorların özellikle genetik yatkınlığı olanlarda bazal ganglionlara çapraz reaksiyonla fonksiyon bozukluğu yapması söz konusudur. Birçok çalışmada SK’li hastaların %50-90’ında dolaşan antikorlar tespit edilmiştir (22,23). Streptekokal M proteinin özel epitopunun bazal ganglionlara çapraz reaksiyon verdiği gösterilmiştir (24). Aktif SK’li hastalarının hepsinde enzim ilişkili immünosorbent assey ve western blot metodu ile serumda dolaşan antinöronal antikorlar tespit edilmiştir. Dirençli SK’li (uygun tedaviye rağmen 2 yıldan uzun süren) vakalarda dolaşan antikorlar daha zayıf olarak tespit edilmektedir (25). Dolaşan antikorlar antibazal ganglia antikorları olarak adlandırılır. Bunun yanında glikolitik enzimleri hedef alan antikorlarda (prüvat kinaz M1, aldolaz C, ve nöronal spesifik ve nöronal olmayan enolaz) beyine geçebildiğinden terminoloji olarak hepsine antinöronal antikorlar denilmektedir. Streptekokun uyardığı antikorlara ağır distoni ve bazal ganglionlarda görüntüleme metodları ile bozukluk saptandığı diğer hareket bozuklukları kadar akut dissemine ensefalomiyelit gibi hastalıklarda da tespit edilmiştir (26). Tik sendromu olan ancak daha önceden streptekok enfeksiyonu geçirmiş bir hastada antinöral ve antinükleer antikorlar tanımlanmıştır. Ancak yukarıda belirtilen PANDAS kriterlerini sağlayan bir hastada ise antikorlar bulunamamıştır (27). Antinöronal antikorların tanısal değerinin vurgulanması gereklidir. Çünkü bu antikorlar glokom veya diabetes mellitus gibi nörolojik tutulumu olmayan bazı hastalıklarda da bulunmuştur (28). Bununla birlikte SK’li hastaların serum PC12 hücrelerindeki intrasellüler Ca+² artışı ile antinöronal antikor titresi arasında lineer ilişki antikorların hastalığın patogenezinde rol oynadığının ifa- 18 desi olarak tanımlanmıştır (29). Bazı araştırmacılar Romatizmal kore nedeninin insan lökositlerine karşı oluşmuş antijen ekspresyonu olduğunu ileri sürmüşlerdir6. Daha sonraki çalışmalar SK ile insan lökosit antijenleri Class I ve II antijenleri arasında herhangi bir ilişki olmadığını göstermiştir (30). Romatizmal Ateş ve ilişkili hastalıklar için genetik işaret olan B hücrelerinin alloantijeni D8/17dir. Çalışmalarda farklı değerler olsada yüksek özgüllük ve duyarlılık gösterilmiştir. SK’li hastalarda %65,6 oranında kontrol grubunda ise %8,3 pozitif bulunmuş olması hastalığın streptekok ile ilişkilisine en önemli kanıt olarak gösterilmiştir (31). SK’ nin patogenezinde moleküler benzerlik hipotezi ile açıklamanın zorluğu nedeni ile birçok immünolojik çalışma yapılmıştır. Kan ve BOS çalışmalarında kronik SK’li hastalarla karşılaştırdığında akut SK’li hastaların kanında Th2 yanıtının, interlökin 4 ve 10’un artmış olduğunu bulunmuştur. Çalışmacılar SK’nin Th2 yanıtı ile karekterize olduğunu bildirilmiştir (32). Ancak ardından IL12’nin ve kemokinlerden CXCL 9 ve CXCL 10’un artmış olduğu bildirildi (33). Bu sonuçlarla patogenezde Th1’in de (hücresel immünite) etkin olduğu bildirmişlerdir. Bazı streptekokal infeksiyonlar orta çaplı damarlarda nörolojik bulgulara neden olabilen vaskülite yol açabilir. Bu tip vasküler lezyonlar antifosfolipid antikorlar tarafından oluşturulabilir. Bu durumda da streptekok ilişkili hareket hastalıklarında hücresel immüniteden şüphelenilebilir. Bugün için halen bazal ganglionlara çapraz reaksiyon veren dolaşan antikorların patogenezden sorumlu olduğu hipotezi ağırlığını korumaktadır. Tanı Sydenham koresi tanısı için Jones kriterleri modifiye edilerek korenin akut veya subakut başlaması klinik ve laboratuvar bulgularının olmayışına göre tanı kriterleri geliştirilmiştir. Tanı romatizmal ateşin minör ve major bulgularının varlığı ile desteklenir. Ancak Kore genellikle romatizmal ateşin diğer bulguları yokken ortaya çıkar. UFMG sydenham kore sınıflandırma skalası (USCRS) ilk değerli sonuçlarını yayınladı. Hastaların 0 dan 4’ e kadar motor fonksiyonları, davranış anormallikleri, günlük aktivitelerini değerlendirerek yapılan bu test tanı içinde kullanılabilir. Sydenham koresinin klinik bulguları birçok durumla karışabilir (Tablo 1). En önemli olan SLE’ dir. %2 SLE hastasında kore gelişebilir. SLE’li hastalarda artirit, perkardit ve diğer serosit bulguları yanında deri döküntüleri ayrımda yardımcı olur. Bununla birlikte SLE’de nörolojik tablo daha komplekstir. Psikoz, nöbetler, kore dışındaki hareket bozuklukları, bilinç ve algı bozukluklarıda görülebilir. Özellikle tekrarlayan SK’li hastaların %20’sinde ayırıcı tanıda zorluk çekilebilmektedir. Gerçekte SLE’li hastalar zaman içinde diğer bulgularını geliştirir ve tanı kriterlerini sağlarlar. Primer antifosfolipit antikor sendromu hastaları Romatizmal ateş klinik ve laboratuvar bulgularının olmaması, tekrarlayan düşük öyküsü, venöz obstrüksiyon ve tipik laboratuar anormallikleri ile ayrılabilir. Ensefalitler direkt viral etki ile ya da immün ilişkili olarak postenfeksiyöz koreye neden olabilirler. Özellikle süt çocuğu ve okul öncesi dönemde gözlenen bu tablonun öncesindeki enfeksiyon öyküsünün farklı olması ve süt çocuğu döneminde akut romatizmal ateş olmaması nedeni ile ayırım yapılabilir. Ayrıca nöbetler, piramidal bulgular ve psikomotor gelişimde bozulma eşlik edebi- Köse ve ark. / Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) lir. Bunların yanında laboratuvar anormallikleri de yakalanabilir. İlaçlara bağlı oluşan kore için öykü önemli olup özellikle korenin başlangıcı ile ilaç alım zamanı konusunda çok dikkatli olmak gerekir. Çocuk ve gençlerde tam nörolojik muayene ve tanı testleri korenin etiyolojisini ayırt etmeye yeterli olabilir. SK’ ye özel laboratuvar testi yoktur. Tanının esası şüphelenilen hastada; 1. Streptekok enfeksiyonunun bulgularını ya da akut faz reaksiyonlarının yüksek olduğunu bulmak, 2. Romatizmal Ateşten etkilenmiş kalp kapak hastalıklarını yakalamak, 3. Ayırıcı tanıda bilinen hastalıkları dışlamak ile olur. Akut faz reaksiyonu; sedimentasyon, C-reaktif protein, lökositos ve romatoid faktör, mukoproteinler, protein elektroforezis ve streptekok enfeksiyon bulgularının (ASO, anti-DNAse-B… vb.) yüksekliği genellikle tanıda yardımı az olan testlerdir. Çünkü SC tanısı sırasında romatizmal ateş üzerinden uzun zaman geçmiştir. Ayrıca streptekok enfeksiyonunun prevalansının yüksek olduğu ülkemiz gibi yerlerde popülasyonda ASO yüksekliği çok yaygındır. Eğer enfeksiyon ile romatizmal ateş arasında iki aydan fazla zaman geçmişse ASO titresi düşük de bulunabilir. Buna karşın Anti-DNase-B titresi streptekok farenjitinden bir yıl sonraya kadar yüksek kalabilir. SK’nin %80 karditle birlikte olması nedeniyle doppler ekokardiografi ile kardiyolojik değerlendirme mutlaka yapılmalıdır. SK morbiditesinin en önemli nedeni kardiyak lezyonlardır. Tablo 1: Sydenham koresi ayırıcı tanısı Grup Neden İmmünolojik SLE Antifosfolipid antikor sendromu Herediter hastalıklar Wilson hastalığı Çocukluk çağı Parkinsonu Nörotransmitter bozuklukları Hallorvorden-spaltz hastalığı İnfeksiyonlar Nörosifiliz Tüberküloz HIV Measles Influenza CMV Epstein-Bar virus Borrelia burgdorferi(lyme) Varisella Prion İlaçlar ve toksisite Sempatomimetikler Nöroleptikler(tardiv diskinezi) Kokain CO zehirlenmesi Diğerleri Anoksik ensefalopati Endokrin disfonksiyon (Hipertiroidi) Metabolik hastalıklar (hiperglisemi) Açık kalp ameliyatı sonrası Moyamoya Hastalığı SLE ve antifosfolipid sendromları için yapılacak serolojik testler bu hastalıkları dışlamak için şarttır. EEG bu hastalık için spesifik olmayıp yaygın yavaşlama gösterir. BOS genellikle normaldir. Bazen lenfosit sayısında artış saptanabilir. Beyin görüntüleme ile vasküler ve moya moya hastalığı gibi diğer yapısal nedenler dışlanabilir. BBT beyindeki yapısal bozuklukları göstermede yeterli olmayabilir. Benzer olarak MRG’de reversibl bazal ganglion hiperintensitesi tanımlanmışsa da sıklıkla normal bulunur. PET ve SPECT görüntüleri hasta değerlendirmelerinde faydalı olabilir. Hastalığın akut fazında striatal bölgede geçici metabolizma artışı olduğu gösterilmiştir (34). Bir SPECT çalışmasında bazal ganglionlarda romatizmal olmayan koreik hastalarda hipoperfüzyon, SK’li10 hastanın 6’sında hiperperfüzyon gösterilmiştir (35). Bununla birlikte daha sonra yapılan çalışmada SK’li 2 hastada hipermetabolizma görülürken 5 hastada hipometabolizma görülmüştür (36). Bu durum hastaların heterojenitesini gösteren bir bulgu olarak yorumlanmıştır. Otoimmün antikorlar tanı için faydalı olabilir. Antinöronal antikorlar her yerde ulaşılamaz laboratuvar tetkikleri olabilir. Sınırlı sayıda çalışmada bu antikorların SK tanısı için spesifik olmadıkları bulunmuştur. Prognoz ve komplikasyonlar Eski yayınlarda SK’nın iyi huylu, kendi kendini sınırlayan, birkaç ayda düzelen bir hastalık olduğu tanımlanmıştır (5). Bunun yanında dikkatli prospektif çalışmalarda hastaların yarısında korenin akut hastalıktan iki yıl sonrasına kadar kalabileceği bildirilmiştir. Proflaksinin düzenli kullanıldığı durumlarda bile hastaların %50’sinde hareketler tekrarlayabilir. Tekrarlayan olgularda ne streptekok enfeksiyonunun ne de antinöronal antikorların varlığı saptanabilmiştir (37). SK’lı hastalarda prognozu etkileyen kapak yada diğer kardiyolojik problemlerin bulunmasıdır. Eğer kardiyolojik problemler varsa bunların %70’i cerrahi ile çözülür. Tedavi Geçmişte yatak istirahati tedavinin ilk basamağı olarak vurgulanmaktaydı. Bu gün otoimmün hastalık olduğu bilinmesi ile birlikte bu tedavi şeklinden uzaklaşıldı. Tedavinin ilk hedefi kore ve davranış bozukluklarının kontrol altına alınmasıdır. Semptomatik tedavi için kullanılan ilaç seçiminden bağımsız olarak, ilaçlara hastanın bulgusuz kalışından sonra bir ay süre ile devam edilmelidir. Hastada bulgular hafif ise kalıcı bir bozukluğa neden olmaz. Bu olgular tedavi almasalar bile kendiliğinden iyileşebilirler (11). İkinci hedef ise sekonder proflaksi ile romatizmal ateşin yeniden atak yapmasının önlenmesidir. Korunmayan olgular olsa bile streptekok enfeksiyon proflaksisi SK tekrarına karşı korur ve yeni kardiyak lezyon çıkışı da önlenir. Sydenham koresinin semptomatik tedavisi için kontrollü çalışmalar olmasa da tedavide ilk seçenek Na-valproat (10-20 mg/ kg/gün) dır. Eğer düşük dozlarda başarılı olmazsa 50 mg/kg/ gün’e kadar artırılabilir. İlacın etkisi yavaş başladığı için etkinin görülebilmesi 2 hafta sürebilir. İyi tolere edilir, bazı hastalarda dispepsi, ishal yapabilir. Kronik kullanımda ellerde hareket tremoru, karaciğer toksisitesi görülebilir. Açık uçlu çalışmalarda karbamazepin (15 mg/kg/gün) Na-valproat kadar etkili bulunmuştur (38). Eğer hasta Na-valproata yanıt vermezse ikinci seçenek 19 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 16-21 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 16-21 nöroleptiklerdir. Risperidon, dopamin D2 reseptör blokeri olup tedavide oldukça başarılıdır. Günde iki kez 1mg olarak başlanıp eğer yanıt iyi değilse 2 hafta sonra 2 mga çıkılabilir. Haloperidol ve pimozidde kullanılabilecek ilaçlardandır. Bu iki ilaç risperidona göre daha az tolere edilebilir. Dopamin D2 reseptör blokerleri parkinsonizm, distoni gibi hareket bozukluklarını uyarabildikleri için dikkatli kullanılmalıdır. Nöroleptikle tedavi edilen vaka kontrollü SK’li hastalarda %5 oranında ekstrapiramidal bulgular geliştiği bildirilmiştir. Tikli hastalarda ise aynı yan etki gözlenmemiştir (39). Diğer olabilecek yan etkiler; uykululuk hali, depresyon ve tardiv diskinezidir. SK’ nin muhtemel otoimmün nedenli olması tedavide kortikosteroidlerin de kullanımına yol açmıştır. Kullanımı konusunda halen şüpheler bulunmaktadır. Prednison şiddetli kardit birlikteliğinde koreyi suprese etmesi nedeni ile önerilir. Diğer ilaçlara dirençli olgularda metilprednisolon 25 mg/kg/gün 5 gün takiben prednisolon 1 mg/kg/gün olarak önerilmekte ve iyi tolere edilmektedir (40). Randomize kontrollü çalışmalarda plaseboya karşılık oral prednizon (2mg/kg/gün) kullanılmıştır. Haloperidolün kullanım sonuçları da iyi bulunmuştur. Steroidler akut fazda faydalı olduğu gibi tekrarı önlemede ve remisyon süresini uzatmada yararlı görülmüştür (41). Bu çalışmanın sınırlaması haloperidol alan grubun kontrol grubu olmamasıdır. Steroid alan grupta yan etkiler olarak; kilo alımı, ay yüzü görünümü, hipertansiyon bildirilmiştir. Açık uçlu bir başka çalışmada çok az sayıda hastada plazma Exchange veya IVIG tedavilerinin oral prednizondan daha iyi olduğu bildirilmiştir (42). Şaşırtıcı olarak yazarlar her iki grupta da yan etki bildirmemişlerdir. Başka çalışmaların olmaması nedeni ile her iki tedavinin de etkili ve güvenilir olması tartışmalıdır. Ayrıca pahalı olmaları nedeni ile çalışma olarak kalmışlardır .Tedavinin en önemli belirleyicisi proflaksi tedavisidir. Korunma Sydenham koresinin insidansı streptekokkal farenjitin uygun antibiyotik tedavisi ile azalmıştır. Kore tanısı alan hastaların penisilin yada alerji varsa sulfa grubu ilaçlarla sekonder proflaksi alması gereklidir. Bu proflaksi aynı zamanda diğer nörolojik ve kardiyolojik komplikasyonları da azaltır. WHO’nun önerisine göre 25 yaşına kadar 3 hafta aralıklarla benzatin penisilin proflaksisine devam etmelidir (43) . SK tanılı hastalara korenin acil durumları ve muhtemel gebelik sırasındaki davranış şekli anlatılmalıdır. Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) Streptokok ilişkili nörosikiyatrik bozukluklar (PANDAS) , çocuklarda obsesif kompulsif bozukluk (OCD) ve tik bozukluğu ile ortaya çıkan bir klinik tabloyu oluşturur (44). OCD, genç çocukların %1-2’sini etkileyen kronik, nöropsikiyatrik bir bozukluktur. Etiyolojisi genelde belli değildir ancak çocuklukta başlayan immun ilişkili OCD’de genelde GABHS sorumlu olabileceği düşünülmektedir45. Günümüzde herhangi bir belirteci olmaması ve klinik bulgularla tanı konması nedeniyle zorluk çekilmektedir. Klinik bulgular bölümünde belirtildiği gibi 1998’de klinik kriterleri belirlenmiştir (19,46). Hastalığın kesin fizyopatolojisi bilinmemekle birlikte güncel yaklaşım grup-A beta hemolitik streptokok (GABHS) enfeksiyonunun antinöronal antikorlarla otoimmun sürece yol açtığıdır (44,47). Antistreptokokal otoantikorlarla bazal ganglionlar arasındaki çapraz reaksiyon sonucunda subkortikal inflamasyonun bu tabloya yol açtığı düşünülmektedir (45). PANDAS hastalarında dolaşımdaki bu antikorların romatik ateşle ilişkili B hücre yüzey belirteçlerini arttırması ve antibiyotik ile immunomodulatuar tedaviye yanıtın hızlı olması bu hipotezi desteklemektedir. Tedavide nöropsikiyatrik semptomlar olsun olmasın dökümente edilmiş GABHS enfeksiyonunda antibiyotik endikedir. PANDAS tanılı 37 hastada yapılan bir çalışmada proflaktik antibiyotik (250 mg oral penisilin V günde iki kez) ile plasebo karşılaştırılmış (48). GABHS enfeksiyon oranı ve semptom ağırlığı açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmamış. Başka bir çalışmada PANDAS’lı 30 hastaya immunomodulatuar tedavi (IVIG ve plasma değişimi) uygulanmış. Tik semptomları yalnız plasma değişimi ile düzelirken, OCD semptomları her iki tedaviden sonra düzelmiş (49). PANDAS, farklı klinik bulgularla karşımıza çıkabilir. Bu; hastalığın tanısı, ayrıcı tanısı ve tedavisi için çalışmaların geliştirilmesine yol açar. KAYNAKLAR 1. Gallinek A. Psychogenic movement disorders and the civilization of Middle Ages. Am J Psychiatry 1942 ;99:42-54. 2. Correa NY, Cordosa F, Teixeira AL, Maia DP, Beato R, Ferreira J. A coreia do Zeze. Acta Med Port 2006;19(2): 127-32. 3. Quinn RW. Comprehensive review of morbidity and mortality trends for rheumatic fever, streptecoccal disease, and scarlet fever: the decline of rheumatic fever.Rev Infect Dis 1989; 11:928-53. 6. Ayoub EM. Resurgence of rheumatic fever in the United States.The changing Picture of a preventable illness. Prostgrad Med. 1992; 92:13334. 7. Ryan M, Antony JH, Grattan-Smith PJ.Sydenham chorea: resurgence of the 1990s? J Pediatr Child Health 2000; 36 :95-6. 8. Zomorrodi A, Wald ER. Sydenham’s corea in western Pennsylvania. Pediatrics 2006; 117: 675-79. 4. Schwartz RH, Hepner SI, Ziai M.Incidence of acute rheumatic fever. A suburban comminity hospital experience during the 1970s. Clin Pediatr. 1983;22: 798-801. 9. Carapatis JR, Wolff DR, Currie BJ. Acute rheumatic fever and rheumatic heart disease in the top end of Avustralia’s Northern Territory. Med J Aust 1996;164:146-49. 5. Nausieda PA, Grossman BJ, Koller WC, Weiner WJ, Klawans HL. Syndenham’s korea: an update.Neurology.1980;30:331-34. 10. Cordosa F, Silva CE, Mota CC. Sydenham’s chorea in 50 consecutive patients vith rheumatic fever. Mov Disord 1997;12: 701-3. 20 Köse ve ark. / Streptokok İnfeksiyonu ile İlişkili Hastalıklar: Sydenham Koresi ve Streptokok İlişkili Nöropsikiyatrik Bozukluklar (PANDAS) 11. Carvalho SM, Dalben I, Corrente JE, Magalhaes CS. Rheumatic fever presentation and outcome: a case-series report. Rev Bras Rheumatol 2012;52(2):236-46. 12. Cardoso F, Sepi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W.Seminar on choreas.Lancet Neurol 2006 ;5 (7):589-602. 13. Mescadante MT, Campos MC, Marques- Dias MJ, Miguel EC, Leckman J.Vocal Tics in Sydenham’s chorea. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(3):305-6. 14. Mercadante MT, Bussatto GF, Lombroso PJ, Prado L, Rosario-Campos MC, do Walk R, Marques-Dias MJ, Kiss MH, Leckman JF, Miguel EC. The psychiatric symptoms of rheumatic fever. Am J Psychiatry 2000;157(2):2036-8. 15. Teixeria AL, Cardoso F, Maia DP, Sacremento DR, Mote Cde C,Meira ZM, Lees A. Parkinsonism Relat Disord 2009;15(1):62-5. 16. Cunningham MCQ, Maia DP, Teixeira AL Jr, Cardoso F.Sydenham’s chorea is associated with decreased verbal fluency. Parkinsonism Relat Disord 2006; 12(3): 165-7. 17. Teixeira AL Jr, Meira FC, Maia DP, Cunningham MC, Cardoso F. Cehalalgia 2005;25(7):542-4. 18. Swedo SE, Rapoport JL; Cheslow DL, Leonard HL, Ayoub EM, Hosier DM, Wald ER. High prevalence of obsessive- compulsive symptoms in patients with Sydenham’s chorea. Am J Psychiatry 1989;146(2);246-9. 19. Asbahr FR, Negrao AB, Gentil V, Zanetta DM, de Paz JA, Marques-Dias MJ, Kiss MH. Obsessive- compulsive and related symptoms in children and adolescents with rheumatic fever with and without chorea: a prospective 6- month study. Am J Psychiatry 1988;155:1122-4. 31. Teixeira AL Jr, Guimaraes MM, Romano-Silva MA, Cardoso F.Serum from Sydenham’s chorea patients modifies intracelluler calcium level in PC12 cells by a complement indepented mechanism. Mov Disorder. 2005; 20(7):843-5. 32. Donadi EA, Smith AG, Louzada- Junior P,Voltarelli JC, Nepom GT. HLA class I ve classII profiles of patients presenting with Sydenham’s chorea. J Neurol 2000;247(2):122-8. 33. Harel L,Zeharia A, Kodman Y, Straussberg R, Zabriskie JB, Amir J.Presence of the d8/17 B-cell marker in children with rheumatic fever in Israel. Clin Genet 2002; 61: 293-8. 34. Teixeira AL Jr, Cardoso F, Souza AL, Teixeira MM. Increased serum concentrations of monokine induced by interferon-gamma/Cxcl9 and interferon-gamma-inducible protein 10/CXCL-10 in Sydenham’s chorea patients. J Neuroimmunol 2004;150(1-2):157-62. 35. Lee PH, Nam HS, Lee KY, Lee BI, Lee JP. Serial brain SPECT images in a case of Sydenham’s chorea.Arch neurol 1999;56 (2):237-40. 36. Barsottini OG, Ferraz HB, Seviliano MM, Barbieri A.Brain SPECT imaging in Sydenham’s chorea . Braz J Med Biol Res 2002;35(4):431-6. 37. Citak EC, Gucuyener K, Karabacak NI, Serdaroglu A, Okuyaz C, Aydın K. Functional brain imaning in Sydenham’s chorea and streptecoccal tic disorders. J Child Neurol 2004;19(5):387-90. 38. Korn-Lubetzki I, Brand A, Steiner I. Recurence of Sydenham’s chorea:implications for pathogenesis. Arch Neurol 2004 ;61:1261-4. 39. Genel F, Arslanoglu S, Uran N,Saylan B.Sydenham’s chorea:clinical findings and comparison of the efficacies of sodium valproate and carbamazepine regimens. Brain Dev 2002;24(2):73-6. 20. Maia DP, Teixeira AL, Cunningham MCQ, Cardoso F. Obsessive compulsive behavior, hyperactivity and attention defisit disorder in Syndenham chorea. Neurology 2005;64(10):1799-1801. 40. Teixeira AL, Cardoso F, Maia DP, Cunningham MC. Sydenham’s chorea may be a risk factor for drug induced parkinsonism. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(9):1350-1. 21. Swedo SE Sydenham’s chorea. A model for child-hood autoimmune neuropsychiatric disorders. JAMA 1994;272:1788-91. 41. Teixeria AL Jr, Maia DP, Cardoso F.Treatment of acute Sydenham’s chorea with methyl-prednisolone pulse-therapy.Parkinsonism Relat Disord 2005;20 (5):327-30. 22. Cardoso F. Tourette syndrome: autoimmune mechanism. In:E. Fernandez- Alvarez, Alexis Arzimanoglou, E Tolosa (Eds) Pediatric Movement Disorders. Progress in Under-standing. John Libbey Eurotext, Montrouge;2005.p.23-46. 42. Paz JA, Silva CA, Marques-Dias MJ. Randommized double-blind study with prednisone in Sydenham’s chorea. Pediatr Neurol 2006;34:264-9. 23. Taranta A, Stollerman GH. The relationship of Sydenham’s chorea to infection with group A streptecocci. Am J Med 1956;20:1970-8. 43. Garvey MA, Snider LA, Leitman SF, Werden R, Swedo SE. Treatment of Sydenham’s chorea with intravenous immunglobulin, plasma Exchange, or prednisone. J Child Neurol 2005;20(5):424-9. 24. Husby G, Van De Rijn U, Zabriskie JB, Abdin ZH, Williams RC. Antibodies reacting with cytoplasm of subthalamic and caudate nuclei neurons in chorea and acute rheumatic fever.J Exp Med 1976;144(4):1094-110. 44. Tan J, Smith CH, Goldman RD. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections. Canadian Family Physician 2012; 58:958-9. 25. Cardoso F. Chorea gravidarum. Arch Neurol 2002; 59:868-70. 26. Bronze MS, Dale JB. Epitopes of strepteococcal M protein that evoke antibodies that cross- react with human brain. J Immunol 1993;151:28208. 45. Lewin AB, Storch EA, Mutch PJ, Murphy TK. Neurocognitive functioning in youth with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcus. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2011;23(4): 391-8. 27. Church AJ, Cardoso F, Dale RC, Lees AJ, Thompson EJ, Giovannoni G Anti- basal ganglia antibodies in acute and persistent Sydenham’s chorea. Neurology 2002;59(2):227-31. 46. Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al. Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998;155(2):264-71. 28. Dale RC, Church AJ, Cardoso F, Goddard E, Cox TC, Chong WK, Williams A, Klein NJ,Neville BG, Thompson EJ, Giovannoni G Poststreptecoccal acute disseminated encephalomyelitis with basal ganglia involvement and auto-reactive antibasal ganglia antibodies. Ann Neurol 2001;50(5):588-95. 47. Dale RC, Brilot F. Autoimmune basal ganglia disorders. J Child Neurology 2012;27(11):1470-81. 29. Singer HS, Hong JJ, Yoon DY, Williams PN. Serum autoantibodies do not differentiate PANDAS and Tourette syndrome from controls. Neurology 2005;65(11):1701-7. 30. Hovsepyan MR, Haas MJ, Boyajyan AS, Guevorkyan AA, Mamikonyan AA, Myers SE, Mooradian AD. Neurosci Lett 2004; 369(3):224-7. 48. Garvey MA, Perlmutter SJ, Allen AJ, et al. A pilot study of penicillin prophylaxis for neuropsychiatric exacerbations triggered by streptococcal infections. Biol Psychiatry 1999;45(12):1564-71. 49. Perlmutter SJ, Leitman SF, Garvey MA, et al. Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin for obsessive-compulsive disorder and tic disorders in childhood. Lancet 1999;354(9185):1153-8. 21 Derleme / Review 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları Influenza Vaccines During the 2013-2014 Influenza Season Emre Alhan, Ümmühan Çay Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, Çukurova Üniversitesi, Adana Özet İnfluenza A veya B virüslerin neden olduğu akut solunum yolu enfeksiyonudur ve her yıl özellikle kış aylarında tüm dünyada (ılıman iklimde) salgınlara neden olur. Sağlıklı çocuklarda genellikle akut, kendi kendini sınırlayan ve komplikasyonsuz seyreden bir hastalıktır. Hastalık 2 yaşın altındaki çocuklarda, 65 yaşın üzerindeki yaşlı hastalarda ve influenza komplikasyonları için risk altında bulunan, altta yatan hastalığı bulunan hastalarda ciddi hastalık ve ölüm oranlarına yol açar. İnfluenza enfeksiyonundan korunmanın en etkili yolu aşılanmalıdır. Bu derlemede çocuklarda influenza aşılaması tartışılacaktır. Anahtar kelimeler: influenza, aşı, çocuklar Abstract Influenza is an acute respiratory illness caused by influenza A or B viruses, and it occurs in outbreaks worldwide every year, mainly during the winter seasons (in temperate climates). Among healthy children, influenza generally is an acute, self-limited, and uncomplicated disease. The illness causes serious disease and mortality rates in patients below the age of 2 and above the age of 65, and those who have underlying diseases that may cause influenza complications. Immunizationis the most effective means of preventing influenza infection. In this review influenza vaccination in children will be discussed. Key words: influenza, vaccine, children Giriş Kuzey yarı kürede influenza epidemilerine geç sonbahar ayları ile ilkbaharın erken ayları arasında rastlanır. 2 yaşın altındaki çocuklar, 65 yaşın üzerindeki yaşlı hastalar ve influenza komplikasyonları için risk altında bulunan, altta yatan hastalığı bulunan hastalarda yüksek ciddi hastalık ve ölüm oranları görülür (1-3). İnfluenza salgınları nedeni ile dünyada 1990-1999 yılları arasında 36.000 ölüm ve 1979-2001 yılları arasında 226.000 hospitalizasyon vakası bildirilmiştir (4-5). İnfluenza A ve B insanlarda epidemi yapan iki tip influenza virüsüdür. İnfluenza A virüsleri iki yüzey antijeni (hemaglütinin ve neuroaminodaz) baz alınarak alt grup- lara kategorize olurlar. 1977’den itibaren influenza A (H1N1), influenza A (H3N2) ve influenza B virüsleri global olarak sirküle olmaktadır. Hem influenza A hem de influenza B tipleri antijenik benzerlikleri esas alınarak daha alt gruplara ayrılmaktadırlar. Viral replikasyon sırasında oluşan, nokta mutasyonlar sonucunda olan sık antijenik değişiklikler (antijenik drift) sonucunda yeni influenza virüs varyantaları oluşmaktadır (6). Güncel olarak sirkülasyonda bulunan influenza B virüsleri iki farklı genetik nesile (Yamagata ve Victoria) ayrılırlar ancak alt gruplara kategorize olmazlar. İnfluenza B virüsleri influenza A virüslerine nazaran daha yavaş antijenik değişiklik (drift) gösterirler ve son yıllarda influ- Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Emre Alhan, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dalı, 01330 Adana, Türkiye e-posta: emrealhan@gmail.com 22 Alhan ve ark. / 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları enza mevsimlerinde her iki nesil influenza B virüsüne de rastlanmaktadır (6). Yüzey antijenlerine özellikle hemaglütinine karşı gelişen immünite olası enfeksiyonu önlemektedir (7). İnfluenza virüslerinin tiplerine veya alt gruplarına karşı gelişen antikorların diğer influenza virüslerinin tiplerine veya alt gruplarına karşı bir koruyuculuğu yoktur. Bu nedenle influenza virüsünün bir antijenik tipine veya alt grubuna karşı gelişen antikorlar, aynı tip veya alt gruptan gelişen yeni virüs varyantlarına karşı koruyucu değildir. Antijenik drift sonucu sık rastlanan varyantlar mevsimsel epidemilerin virolojik temelini oluşturur ve bu da aşı içeriğinde bulunan bir veya daha fazla türün her yıl değiştirilmek zorunda kalınmasının nedenidir (8). Dramatik değişiklikler veya antijenik shiftler daha nadir olur. İnfluenza A virüsünün yeni bir alt grubu ortaya çıktığında antijenik shift meydana gelir ve bu yeni virüsün, ona karşı insanların immünitesi henüz oluşmadığından dolayı kişiden kişiye geçerek pandemilere yol açma potansiyeli vardır (6). Her yıl yapılacak olan grip aşısı, influenza virüs enfeksiyonlarından ve komplikasyonlarından korunmada en etkili yoldur. Aşı çeşitleri İki tür grip aşısı vardır ve aşıların birbiri ile karşılaştırılması Tablo 1’de verilmiştir (9). 1. Trivalan inaktive influenza aşısı (TİV) 2. Canlı atenüe influenza aşısı (LAIV) İnfluenza aşısının kompozisyonu Hem LAIV hem de TIV aşılarının içerikleri o yıl önerilen influenza aşı türleri (bir influenza A (H3N2) virüs, bir influenza A (H1N1) virüs, bir de influenza B) bakımından eş değerdir. İnfluenza virüslerinin global surveyansına ve yeni virüs alt gruplarının yayılımına bağlı olarak her yıl aşının içerdiği virüs türlerinden bir veya daha fazlası değişebilmektedir. 2011-2012 grip aşısı kompozisyonu (10): • A/California/7/2009 (H1N1) - like virus (2009 pandemik H1N1 influenza yerine) • A/Perth/16/2009 (H3N2) – like virüs • B/Brisbane/60/2008 - like virüs 2012-2013 grip aşısı kompozisyonu (11): • A/California/7/2009 (H1N1) - like virus (2009 pandemik H1N1 influenza yerine) • A/Victoria/361/2009 (H3N2) – like virüs • B/Wisconsin/1/2010 - like virüs Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) her sene Temmuz ve Eylül ayında teknik konsültanları (12) ile yaptığı toplantılar sonrasında sırasıyla kuzey ve güney yarıkürede uygulanacak olan grip aşılarında yer alacak antijenleri belirler (13). Şubat 2013’de yapılan toplantı sonrasında kuzey yarıkürede 2013-2014 influenza sezonunda uygulanacak olan aşı içeriği aşağıdaki gibi belirlenmiş olup, güney yarıkürede uygulanacak grip aşısı içeriği Eylül 2013 yılında açıklanacaktır. DSÖ, Eylül 2012 ve Ocak 2013 tarihleri arasında kuzey yarıkürede rapor edilen influenza aktivitesini göz önünde bulundurarak 2013-2014 influenza sezonunda uygulanacak trivalan aşıların kompozisyonu şu şekilde belirlenmiştir (13). • A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus; • A(H3N2) virus (A/Victoria/361/2011 virüs prototipine benzer antijen) • B/Massachusetts/2/2012-like virus. DSÖ, 2013-2014 influenza sezonunda piyasaya yeni verilecek quadrivalent aşı kompozisyonlarında ise yukarıdaki 3 antijenin yanı sıra B/Brisbane/60/2008-like virus’ün bulunmasını önermiştir. Son 3 yıla ait aşı kompozisyonları incelendiğinde H1N1 aynı ancak H3N2 ve B virüsleri farklıdır. Şubat 2012’de FDA quadrivalan grip aşısını onaylamış olup, 2 tane A 2 tane de B virüsü içeren aşının 2013-2014 influenza sezonundan önce piyasaya verilmesi beklenmektedir (14). Aşılama Zamanı Her yıl influenza mevsimleri zaman ve süre olarak değişiklikler gösterdiğinden hastaların optimal aşılanma yaşını söylemek güçtür. Kuzey yarı kürede influenza mevsimi Ekim ayı kadar erken başlayabilmekte ancak Şubat ayı ve sonrasına sarkabilmektedir. Bu nedenle o senenin aşısı piyasaya verilirken hemen sonra aşılanmaya başlanmalıdır ve aşı sezonu boyunca devam etmelidir. 6 ay- 18 yaş arasındaki çocuklar, bir an önce korunmaya alınmaları için aşının piyasaya verilmesi ile birlikte aşılanmalıdırlar. İnaktif ve canlı atenüe influenza aşıları arasındaki majör farklar Trivalan inaktive influenza aşısı inaktif virüs içerirken LAIV atenüe canlı vürüs aşısıdır ve burun akıntısı, nazal konjesyon ve boğaz ağrısı gibi hafif semptom ve bulgulara yol açabilir. LAIV intranasal yolla spreyle verirken TIV intramuskuler yolla enjekte edilir. TIV 6 aydan büyük yüksek riskli hastalar dahil herkese yapılabilirken, LAIV ancak 2 - 49 yaşları arasında gebe olmayan ve altta yatan medikal durumu olmayan sağlıklı kişiler için lisans almıştır. CDC’nin Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ve The American Academy of Pediatrics (AAP) 6 aydan büyük her kişiye mevsimsel grip aşılarını önermektedir (15, 16). AAP tüm sağlık personeline grip aşısı yapılmasını önermektedir (17). AŞI ŞEMASI O yıl uygulanacak mevsimsel grip aşısı bir önceki yılda yapılan aşıda bulunan bir veya daha fazla antijeni ihtiva etse dahi aşılamadan bir sene sonra immünite zayıflamış olacağından aşı her yıl tekrar uygulanmalıdır (15). Grip aşısı kuzey yarım kürede sonbahar mevsimi boyunca (Ekim-Aralık ayları) arasında influenza sezonu daha başlamadan yapılmalıdır. 23 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 22-28 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 22-28 Tablo 1: Canlı atenüe influenza aşısı (LAIV) ile trivalan inaktive influenza aşısı’nın (TIV) Karşılaştırılması Faktör LAIV TIV Veriliş yolu İntranazal sprey İntramusküler enjeksiyon Aşının Tipi Canlı-atenüe virüs Ölü virüs Kapsadığı virüs türleri Üç (iki influenza A ve influenza B) Üç (iki influenza A ve influenza B) Aşı virüs türlerinin güncelleştirilmesi Yıllık* Yıllık* Uygulama sıklığı Yıllık° Yıllık° Uygulama yaşı 2 - 49 yaş§ ≥ 6 ay¥ Aşının ik kez yapıldığı ≥ 6 ay – 8 yaş arasındaki çocuklarda doz aralığı 4 hafta 4 hafta İnfluenza komplikasyonları için medikal riski olanlarda uygulama# Hayır Evet Astımlı çocuklara veya 2-4 yaş arasında olup da bir önceki yıl wheezingi olan çocuklara uygulama φ Hayır Evet Çevre korunması gerektirmeyen immün eksiklikli hastaların aile bireylerine veya yakın temaslılarına uygulama Evet Evet Çevre korunması gerektiren (örneğin: hematopoetik kök hücre transplant alıcıları) immün eksiklikli hastaların aile bireylerine veya yakın temaslılarına uygulama Hayır Evet Gebelerde dahil yüksek riskli ancak ağır immün eksikliği olmayan hastalarıla teması olan aile bireylerine veya yakın temaslılarına uygulama Evet Evet Diğer aşılarla simultane uygulama Eğer simultane yapılmadıysa diğer canlı aşılar yapıldıktan sonraki 4 hafta içinde Eğer simultane yapılmadıysa diğer inaktive aşılar yapıldıktan sonraki 4 hafta içinde Evet∞ Evet≠ Dikkatlice 4 hafta sonra Evet Evet Evet *Aşı kompozizyonunda yer alan virüsler değişebileceğinden her yıl yeniden karar verilmelidir. Aşı kompozisyonları bir önceki yılla aynı olsa bile immünite düşeceğinden yeniden aşılanılmalıdır. ° 2010-2011 influenza sezonunda hiç aşılanmamış 6 ay-8 yaş arasındaki çocuklar 2011-2012 influenza sezonunda 4 hafta ara ile 2 kez aşılanmalıdırlar. 2010-2011 influenza sezonunda ≥ 1 doz aşılanmış 6 ay-8 yaş arasındaki çocukların 2011-2012 influenza sezonunda 1 doz aşıya ihtiyaçları vardır. § Altta yatan medikal durumlardan dolayı influenza için risk altında bulunan hastalara LAIV yapılmamalıdır. Altta yatan medikal durumlardan dolayı influenza için risk altında bulunanlar: erişkin ve çocuk kronik pulmoner (astım dahil) veya kardiyovasküler sistem hastalığı olanlar (hipertansiyon hariç), renal, hepatik, nörolojik, nöromusküler, ve nörogelişmsel (beyin, spinal kord, serabral palsy gibi periferik sinir ve kas, epilepsi, stroke, entellektüel bozukluk [mental retardasyon], orta – ağır gelişme geriliği, musküler distrofi, veya spinal kord yaralanması), hematolojik ve metabolik (diabetes mellitüs dahil) hastalıklar; immün eksikliği olanlar (ilaçlarla veya HIV virüsü ile immün sistemi baskılanmış olanlar dahil), hamileler ve influenza mevsiminde gebe kalacaklar, influenza virüs enfeksiyonundan sonra Reye Sendromu gelişebilmesi riski nedeni ile uzun süre aspirin tedavisi alan 6ay - 18 yaş arasındakiler; bakım evlerinde çalışanlar, kronik medikal koşulları olan kişlerle aynı ortamı paylaşanlar. ¥ onay formülasyonla değişiklik gösterir φ LAIV yapıldıktan sonra gelişebilecek wheezing riski nedeni ile 2-4 yaş arasındaki çocuklara LAIV yapılmadan önce astım veya geçirilmiş wheezing epizodu muhtemel reaktif hava yolu hastalığını saptamak için soruşturulmalıdır. ∞ LAIV ile birlikte yapılması, 2-15 ay arası çocuklarda kızamık, kızamıkçık, kabakulak veya suçiçeği aşısı yapılan çocuklarda araştırılmıştır. ≠ Erişkinlerde TIV ile birlikte yapılması sadece polisakkarid pnömokok aşısı ve zoster aşısı yapılanlarda sistemik olarak araştırılmıştır. Yeterli immün yanıt sağlanması için 6 ay – 8 yaş arasındaki çocuklara ilk sezon 2 doz grip aşısı yapılmalıdır (15). Kuzey yarıkürede 2012-2013 grip mevsiminde önerilen doz sayısı çocuğun yaşına ve bir önceki sezon yapılan aşı sayısına göre değişkenlik gösterir (15). 9 yaşından büyük çocuklara tek doz aşı yeterlidir. 24 6 ay-8 yaş arasındaki çocuklara ise:, Bir doz: • Temmuz 2010’dan sonra en az 2 doz aşı yapıldı ise, • Eğer geçmiş herhangi bir sezonda en az 2 doz ve 2009 yılında pandemik monovalen H1N1 grip aşısı veya 2010’dan sonraki grip sezonlarında en az 1 doz H1N1 içeren grip aşısı yapıldı ise. Alhan ve ark. / 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları Bir ay ara ile 2 doz: • Mevsimsel grip aşısı ilk kez yapılyorsa veya • Temmuz 2010’dan sonra 2 dozdan daha az mevsimsel aşı yapılmış (temmuz 2010’dan önce yapılmış aşı sayısı dikkate alınmaz) veya • Temmuz 2010’dan sonra yapılan aşı sayısı bilinmiyorsa (Temmuz 2010’dan önce yapılmış aşı sayısı dikkate alınmaz.) • 2 doz aşı ihtiyacı olan çocuklara her iki dozun da influenza mevsimi başlamadan önce tamamlanması amacı ile ilk doz aşı piyasaya verilir verilmez yapılmalıdır (16). Özel durumlarda aşılama İmmün süpresyon: İmmünosüpresif kemoterapi alan çocuklarda TİV’in koruyuculuğu zayıftır. Bu çocuklarda aşılama için optimal zaman periferik granülosit ve lenfosit sayımının > 1000/mm3 olduğu, immünosupresif kemoterapinin kesilmesinden üç hafta sonradır. Glukokortikoidler Kısa süreli veya gün aşırı glukokortikoid kullanımında antikor cevabı etkilenmemektedir. Buna karşın, uzun süreli > 2 mg/ kg veya >20 mg/gün glukokortikoid kullanımında antikor yanıtı azalabilir. Yüksek doz glukokortikoid kullananlarda influenza aşısı ertelenebilir. Ancak aşının ertelenmesi bu çocukların influenza mevsimi başlamadan önce aşılarının tamamlanması gerçeğine ters düşmektedir. Yine de yüksek doz glukokortikod kullanan çocukları influenza sezonu boyunca TİV ile aşılanmalı, kemoprofilaksi almalı ve bu çocukların yakın temasta bulundukları kişiler aşılanmalıdırlar. Seyahat edenler Tropikal bölgelere seyahat planlayan kişilere tropikal bölgelerde influenzanın yıl boyu görülebileceği hatırlatılmalıdır. Ayrıca, gerek kuzey ve gerek güney yarı kürelerde ilkbahar veya kış aylarında aşılananlarda tekrar aşı yapmak gerekmez. Ancak bir önceki sezonun aşıları ile aşılanmış yüksek riskli çocuklar seyahate çıkmadan önce ilkbaharda ve yazın aşılanmışlar ise bir sonraki sonbaharın güncel aşısı ile aşılanmalıdırlar. İnfluenza geçirdiği kanıtlanmış çocuklar Laboratuarla kanıtlanmış influenza veya laboratuarla kanıtlanmamış influenza benzeri hastalık geçirmiş aşılanmamış çocuklar aşılanmalıdırlar. Herhangi bir sezonda dolaşan birden fazla influenza türleri bulunabileceğinden ve bir virüs tipine kazanılmış olan bağışıklık diğer virüs tiplerine karşı koruma sağlamaz (17). İnfluenza aşısının 2012-2013 sezonunda koruyuculuğu Haziran 2011’den itibaren H3N2 ve pandemik H1N1 sıklığı giderek artmıştır (19-20). Bu virüsler oseltamivir ve zanamivir hassas, ancak amantadin ve rimantidine dirençlidirler. Mevsimsel aşılardan 10 yaşın altındaki çocuklar için bu virüslere karşı yeterli koruma sağlaması beklenmez ancak daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde çapraz koruma sağlaması beklenir (21-22). 2012-2013 sezonunda akut solunum yolu enfeksiyonu geçiren 1155 çocuk ve erişkin hastada yapılmış bir vaka-kontrol çalışmasında, 2012-2013 influenza sezonunda aşının laboratuarla konfirme edilmiş influenzayı %62 oranında koruduğu tespit edilmiştir (23). Aşının koruyuculuğunun orta düzeyde olması nedeni ile aşı yaptırmalarına rağmen bazı kişiler yine de influenza enfeksiyonu geçirebilmektedirler. Bu nedenle risk altında olanlara aşı durumlarına bakılmaksızın erken antiviral tedavi başlanmalıdır. Herd immünite Okul ve kreş çocuklarının geniş oranlarda aşılanması sonucunda her yaşta aşılanmamış çocuk ve erişkinlere influenza enfeksiyonunu azalmıştır (23). Bir çalışmada aşılanmış çocukların aşılanmamış aile bireylerinde aşılanmamış çocukların aşılanmamış aile bireylerine göre % 48 daha az oranda ateşli solunum yolu enfeksiyonu görülmüştür (24). İNAKTİF AŞI (TİV) İntramüsküler aşılar tam virüsün veya onun subviron partiküllerden (“split form”) hazırlanmış inaktif aşılardır. İnaktif tam virus aşısı sadece erişkinlere uygulanır. Subvirion aşısı pürifiye yüzey antijeni içerir, daha az reaktojeniktir, 12 yaş altındaki çocuklara veya erişkinlere uygulanabilir (25). Aşı altı aydan büyük çocuklara uygulanabilir. İnfluenza aşısı yumurtadaki tavuk embriyosundan üretilir. Ocak 2013’de FDA yumurta içermeyen DNA teknoljisi ile üretilmiş ancak 18-49 yaşındakilere kullanılabilen bir aşıya onay vermiştir (26). Koruyuculuk Trivalan inaktive influenza aşısı üretimi yaklaşık 9 ay aldığından dolayı aşıda bir önceki yıl sezon sonunda dolaşan virüs tipleri bulunur. Aşının koruyuculuğu aşıda bulunan suşlarla hemen her yıl değişmekte olan bir sonraki sezonda dolaşacak suşların “uyuşmasına” bağlıdır (27, 28). Aşıda bulunan suşlar ile sirkulasyonda bulunan suşlar “uyuşuyor” ise aşının influenza bezeri hastalığa karşı koruyuculuğu %50-80’dir (29,30). İmmunojenite Çocuklarda TİV’in immunojenitesi yaşa, doza, bir önceki yıllardaki doz sayısına, influenza tiplerine ve aşı üreticisine göre faklılıklar gösterir (31, 32). Aşırı düşük doğum ağırlıklı prematüreler de dahil < 6 ay infantların çoğunda iki doz TİV aşısından sonra antikorlar oluşur, ancak antikor cevabı maternal antikorlardan dolayı zayıftır (33, 34). 6-23 ay arası çocuklarda koruyuculuk yaş arttıkça artar (35). 6 aydan küçük çocuklarda TİV altı aydan küçük çocuklar için lisans almamıştır. Özellikle >36 ay çocuklarda olmak üzere bir önceki yılda influenzaya maruz kalmak aşı yanıtını etkiler (36). Önceki yılda karşılaşılmış influenza virüsünden dolayı (persistan maternal antikorun aksine) İnfluenzaya A ve B antijenlerine karşı hemaglütinin-inhibisyon antikoru bulunan çocuklarda aşılamadan sonra daha koruyucu bir immün yanıt oluşur. 25 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 22-28 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 22-28 TIV için kontrendikasyonlar Daha önce yapılmış bir influenza aşısına karşı alerjik reaksiyon influenza aşısı için kontrendikasyondur (20). Yumurta alerjisi olan çocuklar aşırı duyarlılık reaksiyonları için risklidirler. Thiomersal duyarlılığı olanlara aşıda thiomersal bulunduğundan aşı yapılmamalıdır. Orta –ağır ateşli hastalığı olanlara semptomlar düzelene kadar aşı yapılmamalıdır. Aşı dozu (20) • 6-36 ay arası çocuklar: 0,25 ml İM • 36 ay çocuklar: 0,5 ml İM Diğer aşılar ile uygulama Diğer aşılamalarda önerildiği gibi TİV diğer aşılar ile aynı anda fakat başka bir ekstremiteden yapılabilir. Özellikle aynı seansta TIV ve 13-valan konjuge pnömokok aşısı birlikte yapılan (PCV13) 12-23 ay arası çocuklarda, TIV ve PCV13 aşısı farklı zamanlarda yapılan çocuklara nazaran febril konvülziyonların daha fazla görüldüğü tespit edilmiş ancak riskin 1/2000-1/3000 gibi düşük olduğu bildirilmiştir (37, 38). Aşıların geciktirilmesinin daha fazla risk taşıyacağı düşüncesi ile ACIP bu aşıların ayrı ayrı vizitlerde yapılmasını önermemiştir (20). TIV: Yan etkiler TIV aşılamasına bağlı lokal yan etkiler aşı yerinde ağrı, eritem ve endürasyondur. Ateş görülebilir. Ateş genellikle hafiftir ve daha çok iki yaşından küçük çocuklarda görülür: Bu çocukların %10-35’inde ateş aşılamadan yaklaşık 6-24 saat sonra meydana gelir (21). 1990-2003 yıları arasında ABD’de Aşı Yan Etki Bildirim Sistemine gönderilen 166 yan etki raporunda bildirilen yan etki oranları şöyledir: % 35 ateş, % 17 döküntü, % 17 konvülziyon (%68’i febril konvülziyon), %17 enjeksiyon yeri reaksiyonudur. Ciddi yan etki nadirdir. Toplum bazlı çalışmalarda çocuklarda TİV aşısının güvenilir olduğu ve aşıdan sonraki 0-42 gün içerisinde ciddi yan etkisinin olmadığı rapor edilmiştir (27-38). 12-23 ay arası çocuklarda aynı vizit sırasında 13-valan konjuge pnömokok aşısı ile birlikte yapıldığında febril konvülziyon oranlarının arttığı bildirilmiştir (39-41). TİV yapıldıktan sonraki 2 - 24 saat içinde oküler (kırmızı göz) ve/veya solunum yolu semptomları (öksürük, wheezing ve göğüste baskı hissi) zaman zaman bildirilmiştir. Bu semptomlar hafiftir ve genellikle kendi kendiliğinden iyileşirler. Astımlı çocuklara grip aşısı yapılmasının astım ataklarına yol açmadığı anlaşılmıştır. TIV: Dozaj uygulama ve depolama TIV aşılarının kompozisyonu üretici firmaya göre farklılıklar göstermektedir. Multi doz içeren aşı flakonlarında prezervatif olarak tiomersal bulunur, öte yandan prezervatif içermeyen tek doz- 26 luk aşı preperatları da mevcuttur. TIV 2-8 C° arasında saklanmalı ve dondurulmamalıdır. TIV intramuskuler yolla yapılmalıdır. Aşının dozu ve sayısı yaşla ilişkilidir. 6 ay – 3 yaş arası 0.25 ml, diğer yaş gruplarında 0.5 ml yapılır. Aşı ilk kez yapılacaksa 6 ay - 8 yaş arası 1 ay ara ile 2 dozda, daha büyük çocuklarla, adölesanlara ve erişkinlere tek dozda yapılır. LAIV: Her LAIV dozu TIV’a eş değer üç aşı antijenini içerir. Ancak içerdiği antijenler canlı, atenüe, soğuğa adapte, ısıya duyarlı aşı virüsleridir. LAIV sadece intranazal yolla uygulanır, intramuskuler, intradermal veya intravenöz yolla uygulanamaz. < 2 yaş çocuklarda ve > 49 yaş erişkinlerde lisans almamıştır. LAIV’ın < 2 yaş çocuklarda koruyuculuğu %58-89 arasında bildirilmiştir (42-43). Çocuklarda yapılan çalışmalara göre LAIV’ın TİV’e oranla çapraz suşlara karşı daha iyi immünite kazandırdığı, salgınlar sırasında daha çabuk koruyuculuk sağladığı daha iyi T-hücre cevabı oluşturduğu ve daha uzun süreli koruyuculuk sağladığı bildirilmiştir (44, 45). Piyasada 0,2 ml aşı içeren tek kullanımlık sprey şeklinde bulunur. Kişi ayakta vaziyette her iki burun deliğine 0,1 ml olarak uygulanır. LAIV: Kontrendikasyonları • < 2 yaş • Yumurta veya tavuk proteinlerine ve gentamycin, jelatin, veya arginine karşı anafilaktik reaksiyon öyküsü • Uzun süreli aspirin veya salisilat tedavisi • Guillain-Barré Sendromu öyküsü • Astım • < 5 yaş çocuklarda rekürren wheezing öyküsü • Kronik pulmoner, kardiyovasküler (hipertansiyon hariç), renal, hepatik, nörolojik, hematolojik, veya metabolik (diabetes mellitus dahil) hastalıklar • Gebelik • Bilinen veya şüpheli immün eksiklik veya immunosuppresif tedavi • 4 hafta içinde diğer canlı aşıların yapılmış olması (diğer canlı aşılar aynı günde yapılabilir) • Kronik bakım hastaları LAIV: Diğer aşılar ile uygulama Diğer canlı ve inaktif aşılar ile aynı günde yapılabilir. Ancak suçiçeği, kızamık-kızamıkçık-kabakulak gibi canlı aşılar ile aynı gün yapılmaz ise arada en az 4 hafta olmalıdır. LAIV: Yan etkiler LAIV’ın emniyetli olup olmadığı 18.000’den fazla çocukta araştırılmış olup çok az yan etkiye rastlanmıştır (46, 47). Alhan ve ark. / 2013-2014 İnfluenza Sezonunda Mevsi̇ msel İnfluenza Aşıları KAYNAKLAR 1. Monto AS, Kioumehr F. The Tecumseh study of respiratory illness. IX. Occurrence of influenza in the community, 1966-1971. Am J Epidemiol 1975; 102:553-63. 18. American Academy of Pediatrics. Influenza. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th, Pickering LK. (Ed), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.439. 2. Glezen WP, Couch RB. Interpandemic influenza in the Houston area, 1974--76. N Engl J Med 1978; 298:587-92. 19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Update: Influenza A (H3N2) transmission and guidelines - five states, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 60:1741. 3. Glezen WP, Greenberg SB, Atmar RL, Piedra PA, Couch RB. Impact of respiratory virus infections on persons with chronic underlying conditions. JAMA 2000; 283:499-505. 4. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Mortality associated with influenza and respiratory syncytial virus in the United States. JAMA 2003; 289:179-86. 5. Thompson WW, Shay DK, Weintraub E, et al. Influenza-associated hospitalizations in the United States. JAMA 2004; 292:1333-40. 6. Cox NJ, Subbarao K. Influenza. Lancet 1999; 354:1277-82. 7. Clements ML, Betts RF, Tierney EL, Murphy BR. Serum and nasal wash antibodies associated with resistance to experimental challenge with influenza A wild-type virus. J Clin Microbiol 1986; 24:157-60. 8. Couch RB, Kasel JA. Immunity to influenza in man. Annu Rev Microbiol 1983; 37:529-49. 9. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and Control of Influenza wity Vaccines: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2011; 60:1128. 10. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2011-2012 northern hemisphere influenza season. http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations_2011 09 recommendation.pdf 11. World Health Organization. Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2012-2013 northern hemisphere influenza season. http://www.who.int/csr/ influenza/vaccines/recommendations/201202_ recommendation.pdf 12. http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/en/ 13. Description of the process of influenza vaccine virus selection and development available at: http://www.who.int/gb/pip/pdf_files/Fluvaccvirusselection.pdf 14. Dolgin E. Four-strain flu vaccines coming to a pharmacy near you. Nat Med 2012; 18:471. 15. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention and control of influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP)--United States, 2012-13 influenza season. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:613. 16. Committee on Infectious Diseases, American Academy of Pediatrics. Recommendations for prevention and control of influenza in children, 2012-2013. Pediatrics 2012; 130:780. 17. Flor M Munoz, George B Mallory, Morven S Edwards, Mary M Torchia. Seasonal influenzae vaccination in children. http://www.uptodate.com/ contents/seasonal-influenza-vaccination-in-children?source=search_re sult&search=influenza+vaccine&selectedTitle=3%7E150. (Erişim 16 Haziran 2013) 20. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field: Outbreak of influenza A (H3N2) virus among persons and swine at a county fair--Indiana, July 2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:561. 21. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Antibodies crossreactive to influenza A (H3N2) variant virus and impact of 2010-11 seasonal influenza vaccine on cross-reactive antibodies - United States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012; 61:237. 22. Waalen K, Kilander A, Dudman SG, et al. Age-dependent prevalence of antibodies cross-reactive to the influenza A(H3N2) variant virus in sera collected in Norway in 2011. Euro Surveill 2012; 17. 23. McMenamin J, Andrews N, Robertson C, et al. Effectiveness of seasonal 2012713 vaccine in preventing laboratory-confirmed influenza infection in primary care in the United Kingdom.: Midseason analysis 2012/13. Euro Surveill 2013: 18: pii=20393 www.eurosurveillance.org/ ViewArticle.aspx?Articleld=20393 24. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Effectiveness of influenza vaccination of day care children in reducing influenza-related morbidity among household contacts. JAMA 2000; 284:1677. 25. U.S. Food and Drug Administration. FDA approves vaccines for the 2012-2013 influenza season. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm315365.htm (Erişim: 15 Ağustos, 2012). 26. FDA news release. FDA approves new seasonal influenza vaccine made using novel technology http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm335891.htm (Erişim: 17 Ocak 2013). 27. Nichol KL. Efficacy and effectiveness of influenza vaccination. Vaccine 2008; 26 Suppl 4:D17. 28. Giezeman KM, Nauta J, de Bruijn IA, Palache AM. Trivalent inactivated subunit influenza vaccine Influvac: 25-Year experience of safety and immunogenicity. Vaccine 2009; 27:2414. 29. DiazGranados CA, Denis M, Plotkin S. Seasonal influenza vaccine efficacy and its determinants in children and non-elderly adults: a systematic review with meta-analyses of controlled trials. Vaccine 2012; 31:49. 30. Osterholm MT, Kelley NS, Sommer A, Belongia EA. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2012; 12:36. 31. Nolan T, McVernon J, Skeljo M, et al. Immunogenicity of a monovalent 2009 influenza A(H1N1) vaccine in infants and children: a randomized trial. JAMA 2010; 303:37. 32. Skowronski DM, Hottes TS, Chong M, et al. Randomized controlled trial of dose response to influenza vaccine in children aged 6 to 23 months. Pediatrics 2011; 128:e276. 27 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 22-28 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 22-28 33. Halasa NB, Gerber MA, Chen Q, et al. Safety and immunogenicity of trivalent inactivated influenza vaccine in infants. J Infect Dis 2008; 197:1448. cacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med 1998; 338:1405. 34. Walter EB, Englund JA, Blatter M, et al. Trivalent inactivated influenza virus vaccine given to two-month-old children: an off-season pilot study. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:1099. 42. Tam JS, Capeding MR, Lum LC, et al. Efficacy and safety of a live attenuated, cold-adapted influenza vaccine, trivalent against culture-confirmed influenza in young children in Asia. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:619. 35. Walter EB, Rajagopal S, Zhu Y, et al. Trivalent inactivated influenza vaccine (TIV) immunogenicity in children 6 through 23 months of age: do children of all ages respond equally? Vaccine 2010; 28:4376. 43. Bracco Neto H, Farhat CK, Tregnaghi MW, et al. Efficacy and safety of 1 and 2 doses of live attenuated influenza vaccine in vaccine-naive children. Pediatr Infect Dis J 2009; 28:365. 36. Hurwitz ES, Haber M, Chang A, et al. Studies of the 1996-1997 inactivated influenza vaccine among children attending day care: immunologic response, protection against infection, and clinical effectiveness. J Infect Dis 2000; 182:1218. 44. Fleming DM, Crovari P, Wahn U, et al. Comparison of the efficacy and safety of live attenuated cold-adapted influenza vaccine, trivalent, with trivalent inactivated influenza virus vaccine in children and adolescents with asthma. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:860. 37. Hambidge SJ, Glanz JM, France EK, et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccine in children 6 to 23 months old. JAMA 2006; 296:1990. 45. Ashkenazi S, Vertruyen A, Arístegui J, et al. Superior relative efficacy of live attenuated influenza vaccine compared with inactivated influenza vaccine in young children with recurrent respiratory tract infections. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:870. 38. Greene SK, Kulldorff M, Lewis EM, et al. Near real-time surveillance for influenza vaccine safety: proof-of-concept in the Vaccine Safety Datalink Project. Am J Epidemiol 2010; 171:177. 39. Glanz JM, Newcomer SR, Hambidge SJ, et al. Safety of trivalent inactivated influenza vaccine in children aged 24 to 59 months in the vaccine safety datalink. Arch Pediatr Adolesc Med 2011; 165:749. 40. Centers for Disease Control and Prevention. Febrile seizures associated with TIV & PCV13. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/vis/tiv-pcvnote.htm (Accessed on September 01, 2011). 41. Centers for Disease Control and Prevention. Update on febrile seizures in children following vaccination with influenza vaccines and pneumococcal vaccines .hBelshe RB, Mendelman PM, Treanor J, et al. The effi- 28 46. Ambrose CS, Luke C, Coelingh K. Current status of live attenuated influenza vaccine in the United States for seasonal and pandemic influenza. Influenza Other Respi Viruses 2008; 2:193. 47. Belshe RB, Ambrose CS, Yi T. Safety and efficacy of live attenuated influenza vaccine in children 2-7 years of age. Vaccine 2008; 26 Suppl 4:D10. Derleme / Review Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları Movement Disorders Associated with Antiphospholipid Syndrome and Lupus Gülşen Köse¹, Seda Geylani Güleç² 1 2 Çocuk Nöroloji Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Özet Antifosfolipid sendrom, çocukların hayatını fetal dönemden itibaren etkilediği için önem taşımaktadır. Son yıllarda etiyopatogenezi daha iyi bilinen bu hastalık çocuklarda nadir görülmekte ve çocuk hekimleri tarafından daha iyi bilinmesi gerekmektedir. Bu nedenle Antifosfolipid sendromun etiyolojisi, etiyopatogenezi, kliniği, hastalığın yönetimi ve tedavisi tartışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Antifosfolipid sendrom, çocuk, sistemik lupus eritamatosus Abstract Antiphospholipid sydrome is important because it affects lives of children from beginning of the fetal period. This disease with a better defined etiopathogenesis in recent years rarely occurs among children and it has to be well known by pediatricians. Therefore in this paper the etiology of the ethyopathogenesis, clinical features, management and treatment of Antiphospholipid Sydrome is discussed. Key words: Antiphospholipid syndrome, child, systemic lupus erythematosus Antifosfolipid Sendrom (APS) APS, arteriyel ve venöz tromboz, gebelikle ilişkili morbidite ile karakterize, antifosfolipid antikor (aPL) veya antikardiyolipin antikor (aCL) ve lupus antikoagülanının (LA) pozitif olduğu otoimmun protrombotik bir durumdur (1,2). APS, daha önce primer ve sekonder (en sık SLE’ye sekonder, yada diğer otoimmun hastalıklara sekonder) olarak sınıflandırılmıştır. Uluslararası APS sınıflaması konsensus raporunda, sekonder teriminden çok bu iki durumun nedeni tam bilinmeden tesadüfen bir arada da olabileceği düşünüldü (3). Son yıllarda, APS ile ilişkili bir çok klinik bulgusu olan fakat tanı kriterleri yetersiz olan vakalar için “olası APS” terimi kullanılmaktadır. Katastrofik APS (CAPS) terimi, oklüziv olayların hızlı geliştiğini tanımlamak için kullanılır (4). Amacımız bu yazıda APS, lupus ve ilişkili hareket bozukluklarını kısaca gözden geçirmektir. Klinik Bulgular APS, çeşitli boyutta damarları ve vücut bölümlerini tutabilen multisistem hastalığıdır. Çeşitli klinik bulgular görülebilir (Tablo 1). Avrupa Fosfolipid Proje Grubu 13 ülkeden 1000 hastanın verilerini retrospektif olarak değerlendirmiştir (5). 1997’de bildirdiğine göre, %53 primer, %36.2 SLE ile ilişkili APS, %5 lupus like sendromla ilgili APS, %5.9 diğer hastalıklarla ilişkili APS ve %0.8 CAPS bulunmuş. Tüm hastaların %82’si kadın (K/E:5/1) ve semptomların başlangıç yaşı ortalama 36 yaş (SD±14 yıl). En sık görülen 5 klinik bulgu: 1. Derin ven trombozu (%31.7), 2. Trombositopeni (%21.9), 3. Livedo retiküla- Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Seda Geylani Güleç, Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Şişli, Halaskargazi Cad. Etfal Sk. 34371 Şişli/ İstanbul e-posta: sedagulec73@yahoo.com 29 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 29-32 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 29-32 ris (%20.4), 4. İnme (%13.1), 5. Yüzeyel tromboflebit (%9.1). Bu çalışmada, APS’nin tipi, cinsiyet ve hastalığın başlama yaşının hastalık görünümünü değiştirdiğine dikkat çekilmiştir (5). Özellikle SLE ilişkili APS’li hastalarda daha çok artirit, livedo retikülaris, trombositopeni ve lökopeni atakları görülmektedir. Kadınlarda artirit, livedo retikülaris, migren insidansı daha yüksekken, erkeklerde myokard infarktüsü, epilepsi ve arteriyel tromboz (özellikle alt ekstremitede) görülmüştür. 15 yaş altında başlayan APS daha çok kore atakları ve jugüler ven trombozu şeklindedir. Bu nedenle diğer kore yapan hastalıklarla sıklıkla karışabilir. Halbuki 50 yaşından sonra başlayan APS daha çok strok ve anjina pektoris kliniği ile görülür. Tanı Uluslararası konsensus raporuna göre sınıflama kriterleri önce 1999 yılında ve sonra 2006 yılında revize edildi (3,6). Revize hali orjinaliyle benzerlik taşımakla birlikte klinik ve laboratuar kriterler olarak ayrılmıştır. Tanı için en az bir klinik ve bir laboratuar kriter olmalıdır. Klinik kriterler; vasküler tromboz veya gebelik sürecinde morbidite ve laboratuar kriterler: LA, aCL veya anti β2 glikoprotein I antikor varlığını kapsar (Tablo 2). Araştırma amacıyla tanı kriterlerinin genişletilmesine rağmen, Kaul ve arkadaşları APS’nin aşırı tanı almasından kaçınılması gerektiğine dikkat çekmişlerdir (7). Klinik bulgular tablo 1’deki gibi APS’yi gösteriyor, ancak tablo 2’deki tanı kriterlerini kapsamıyorsa bu hastalar için “olası APS”, “APS ile ilişkili durum”, veya “kriteri olmayan APS benzeri durum” gibi tanımlar kullanılabilmektedir (3). Halen çocukluk çağı APS için tanı kriterleri geliştirilmemiştir. Risk Faktörleri Trombozu kolaylaştıran faktörler, APS’li hastalar içinde tromboz açısından anlamlı risk faktörleridir. Sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, östrojen replasman tedavisi ve kokain gibi madde kullanımı bu faktörlerdendir (8). Birden fazla faktör varsa risk artmaktadır (3).Migren, uzun uçuş, enfeksiyon gibi durumlar tetiği çekebilir (9). Hipertansiyon, diabetes mellitus, LDL yüksekliği veya HDL düşüklüğü, koroner hastalık ve strok gibi kardiyovasküler risk faktörleri de APS’ye yatkınlık yaratır (7). Tedavi Tedavide ana ilaçlar aspirin, heparin ve warfarindir. Potansiyel presipitan faktörlere göre spesifik tedavi yapılabilir. APS’de tromboz tedavisi antikoagülan, genellikle intravenöz heparin veya düşük molekül ağırlıklı heparin (LMW) ile yapılır. Bu tedaviyi ömür boyunca kullanılacak oral warfarin takip eder (8). İNR, 2 ile 3 arasında tutulur (10). APS hastalarının gebeliklerinde LMW heparin ve düşük doz aspirin kullanılır. Çünkü günümüzde APS, tedavi edilebilir düşüklerin en sık nedenidir. Hughes, APS ile ilgili migrende LMW heparin verilmesini savunmuştur (9). Bazı hastalarda bu tedavinin hemen fayda sağladığı bildirilmiştir. CAPS için plazma değişimi, IVIG ve/veya immunsüpressif ajanlar verilebilir. Cervera ve arkadaşları, CAPS’lı 220 hastada antikoagülan+steroid+plazma değişimi veya IVIG kombinasyonu vermişler (11). En iyi sağ kalım oranı %63 olarak bildirilmiştir. Rubenstein ve arkadaşları, CAPS’lı hastaların tedavisinde ritu- 30 ximabı (anti CD20 monoklonal antikor) etkili bulmuşlar (12). Günümüzde bu ilacın farklı tip APS’lerde etkinliği araştırılmaktadır. Kore ve SLE ilişkili APS tedavisi tartışmalıdır. Kore ve Antifosfolipid Antikor Sendrom Kore, özellikle antifosfolipid antikorun (aPL) aracılığıyla ortaya çıkan immunolojik bir hareket bozukluğu hastalığıdır. Antifosfolipid antikor ilişkili kore kız çocuklarında daha fazladır (13). APS’li çocuklarda migren, konvülzyon ve kore gibi nontrombotik nörolojik komplikasyonlar hastaların %16’sında görülürken kore %4’ünde görülür (14). SLE ve APS’de kore nadir görülen, fakat özellikle adölesan dönemde önemli bir klinik bulgudur (15). Hareket bozuklukları nadiren APS ile ilişkili bulunmasına rağmen, bunlar içinde en sık kore bildirilmiştir. Genellikle SLE ile ilişkilidir (5,16). Bouchez ve arkadaşları, 1985’te Koreli 3 hastada LA varlığını ilk kez saptadılar (17). Daha sonra APS ile ilişkili kore bildirimleri arttı. Cervera ve arkadaşları, retrospektif olarak APS ve Koreli 50 hastayı incelemişlerdir. Bu hastaların özellikle klinik, radyolojik ve immunolojik özelliklerini araştırmışlar. Hastaların %58’inde SLE saptanmış, %30’u primer APS, %12’si “lupus like sendrom” olarak bulunmuş. Hastaların 48’i (%96) kadın ve ortalama yaş 23 (6-77 yıl), kore bulgularının başlangıç yaşı 21 (6-77 yıl) idi. Onbir hastada (%22), kore çocukluk çağında ve 2 hastada (%4) 60 yaş üstünde başlamış. Altı hastada (%12) kore oral kontraseptif alımından hemen sonra gelişmişti. Bir hastada da (%2) kore doğumdan hemen sonra meydana gelmişti. Bu çalışma göstermektedir ki çoğu hastanın (%66) bulgusu ilk atak kore olmuş. Hastaların %34’ü birden fazla atak (2-6 atak) geçirmiş ve %55’inde kore bilateral bulunmuştu. Yirmibeş hastaya CT, 13 hastaya MRI çekilmiş. Görüntüleme yapılanlardan 19/25’inde (%76) CT, 5/13’ünde (%38) MRI normal saptanmış. BT lerin altısında (%24) anormallik saptanmış, 8 MRI’da (%62) infarkt saptanmış. İnfarkt subkortikal ve periventriküler, sol rolandik, sağ ve sol kaudat nukleus ve putamen bölgelerinde saptanmış. Bazal ganglionları kapsaması nedeniyle bazal gangliona giden bağlantı yollarında da patoloji olabilir. Cervera ve arkadaşları, bağlantı yollarındaki hasarın ganglion tutulumuna benzer klinik bulgulara yol açtığını ileri sürmekteydi(5). Pek çok görüntüleme çalışması normal bulunmuş, vasküler oklüziv hastalıklar ve fizyolojik bozukluklar hastalığın mekanizması olarak ileri sürülmüştür. 50 hastadan 46’sında (%92) LA, 46 hastadan 39’unda (%91) aCL, 50 hastadan 41’inde (%82) ANA pozitif saptanmıştır. Bir hasta dışında diğerlerinde korenin tedaviye iyi yanıt verdiğini bildirmişler. Tedavide steroidler kullanılmış (20/36), orta derecede bir doz ile oral tedavi 13 hastada (%65) etkili olmuştur. Diğer 7 hastada doz arttırılmış veya intravenöz tedavi yapılmıştır. Sonra en sık haloperidol, takiben düşük doz aspirin ve antikoagülan tedavi uygulanmıştır. Cervera ve arkadaşları, etiyopatogenezin belirlenmesindeki zorluklara rağmen bazal ganglionlardaki fosfolipidlerle spesifik etkileşim nedeniyle APS’de kore oluştuğunu bildirmişlerdir (4). Gebelik veya oral kontraseptif alımı sonrası kore ve APS olgularında östrojenlerin striatal dopamin reseptörlerini sensitize ettiğini ve yatkın kişilerde koreye neden olduğu ileri sürülmektedir (18,19). Lupus veya APS gibi sendromların neden koreye yol açtıkları tam bilinmemekle birlikte diğer bir neden de bazal ganglion Köse ve ark. / Antifosfolipid Sendrom ve Lupus İlişkili Hareket Bozuklukları vasküler hasarı sonucu hareket bozukluğu oluşabilir. Mekanizma olarak antikorların nöronlar üzerine direkt etki ile hasarlanması yada lentikülostriat arterlerde tromboembolik bozukluk ileri sürülmektedir (14). Dale ve arkadaşları, SLE ve/veya APS’li ve hareket bozukluğu olan 6 hastayı incelemişler. Yaşları 8-15 arasında olan kız hastaların ikisi SLE, ikisi APS ve SLE, iki hastada ise sadece APS saptanmış. Nöronal cell-surface antijeni bağlayan serum antikorunda 6 hastada da sağlıklı ve diğer nörolojik hastalıklı grupla karşılaştırıldığında anlamlı artış saptanmış. Bu çalışmada, SLE ve antifosfolipid antikor ilişkili hareket bozukluklarına nöronal cell-surface antijeni bağlayan antikorun direkt olarak nörona olan etkisinin neden olduğu ileri sürülmüştür (14). APS/ SLE ile beraber olan korenin Sydenham kore, Huntington kore veya diğer nedenlerle olanlara benzeyebildiğine dikkat çekilmiştir (5). Bu yüzden APS’nin bir bulgusu olarak koreyi tanımak zordur. Özellikle çocuklarda çok öncesinde APS yada SLE’nin diğer Tablo 1: Antifosfolipid sendromu ile ilişkili klinik özellikler Venöz ve arteriyel tromboz Genel özellikler Tekrarlayan düşükler Göze çarpan nörolojik özellikler Geçici trombositopeni Kardiyovasküler Myokard infarktüsü Sendrom X Hızlı artheroma oluşumu Fokal arteriyel stenotik lezyon Santral Sinir Sistemi İnme ve geçici iskemik atak Hafıza kaybı Konvülzyon Görme bozuklukları Kulak-burun-boğaz Denge problemleri Renal Mikrovasküler tromboz Renal arter stenozu (ve hipertansiyon) Renal ven trombozu Transplant komplikasyonları Gastroenteroloji Abdominal ağrı Barsak infarktı Karaciğer fonksiyon bozukluğu Budd-Chiari Sendromu Deri Livedo retikülaris Deri ülserleri Hematoloji Trombositopeni Kemik iliği iskemisi Endokrin Addison Hastalığı Hipofiz infarktı Ortopedik Avasküler nekroz İskemik fraktür Psikiyatrik Hafıza kaybı Cerrahi Protrombotik risk İmmunoloji Otoimmun hastalık bulguları çıkmaktadır. Korenin bilişsel ve hareket dışı bulgularının olması Sydenham ve Huntington koreden ayrımına yardımcı olur. Bu iki hastalığın arasındaki esas fark Sydenham koresinin grup A streptokoklarla ilişkili, Huntington koresinin ise otozomal dominant herediter bir hareket bozukluğu olmasıdır. İki hastalığın doğal gidişi farklılık gösterir. Sydenham kore spontan olarak 3-4 ayda düzelir. Huntington kore ise progressif bir hastalıktır (juvenil varyantı 5 yıldan kısa sürebilir). EMG’de Sydenham korede kas kontraksiyon süresi (>100ms), Huntington koreden (50-100 ms) hafif uzundur (20). Sistemik Lupus Eritematozus İlişkili Antifosfolipid Sendrom SLE hastalarının yaklaşık %20’si çocukluk çağında görülür. Lupuslu çocuk hastaların %25’inde hastalığın ilk yılında nöropsikiyatrik bozukluklar ortaya çıkar (14). SLE’li hastaların %3040’ında aPL saptanmaktadır ve bunların yaklaşık %50’sinde trombotik komplikasyon gelişme riski vardır (21). Cervera ve arkadaşları 1000 APS’li hastada yapılan retrospektif çalışmada SLE ile ilişkili APS prevalansını %36.2 ve “lupus like sendrom” ilişkili APS prevalansı %5 saptanmış (5). SLE’ li APS hastalarında SLE’siz olanlara göre artirit atakları, livedoretikülaris ve trombositopeni-lökopeni daha fazla görülmektedir. Cervera ve arkadaşları lupusun sözü edilen bulgularının patogenezinde aPL’nin rol oynadığını ileri sürmektedir. Ayrıca sekonder APS grubuyla primer APS grubu karşılaştırıldığında K/E oranı yüksektir (7/1-3.5/1). Gomez-Puerta ve arkadaşları retrospektif çalışmalarında primer APS’li 128 hastada SLE ve diğer otoimmun hastalık gelişenleri belirlemeye çalışmışlar (22). 11 hastada (%6) SLE ve 6 hastada (%5) lupus-like sendrom gelişmiştir. SLE gelişimi için risk faktörleri: ailede lupus hikayesi, reynaud fenomeni varlığı, migren, düşük C3 ve C4, psikiyatrik sorunlar, multipl skleroza benzer durumlar, hemolitik anemi ve Coombs varlığı olarak tanımlanmıştır. SLE tedavisinde hidroksiklorokin kullanılmış ve Apl pozitif lupus hastalarında tromboz riskini azalttığı bildirilmiştir (23,24). Fakat en iyi tedavinin hastaya göre planlanan olduğu belirtilmiştir. Özet olarak; APS, çok çeşitli klinik bulguları olan multisistem hastalığıdır. Kesin tanı için hem klinik hem de laboratuvar bulguları olmalı ve APS kriterleri sınıflanmalıdır (3). Nörologların, vasküler tromboz ve/veya gebelik morbiditesi gibi klinik durumların yanında LA, aCL ve anti β2 glikoprotein-I antikorunun tespitine ihtiyacı vardır. Kore, Parkinson, distoni ve diskinezi gibi hareket bozuklukları nadir olmasına rağmen APS veya SLE ile ilişkili olabilir. APS’nin tedavisi net değildir. Aspirin, heparin, warfarin, oral kontraseptiflerin kesilmesi, plazma değişimi ve IVIG ve/veya immunsüpressif tedavi (CAPS vakalarında) önerilmektedir ve başarı sağlanmaktadır. Son olarak rituximab APS tedavisinde ümit vaadetmektedir. Fakat APS’deki etkinliği ile ilgili daha fazla klinik çalışma ve kanıta ihtiyaç vardır. 31 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 29-32 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 29-32 Tablo 2: Antifosfolipid Sendromunun Revize Sınıflama Kriterleri Klinik Kriterler Laboratuvar Kriterler Vasküler Tromboz Lupus Antikoagülan Herhangi bir doku ya da organda arteriyel, venöz veya küçük damarlarda bir veya daha fazla tromboz atağı (Objektif onaylanmış kriterlerle doğrulanmış) “International Society on Thrombosis and Haemostasis” rehberine göre plazmada en az 12 hafta ≥2 kat saptanması. Gebelik Morbiditesi Antikardiyolipin Antikor 10 hafta veya üzerinde morfolojik olarak normal bir veya daha fazla Serum veya plazmada Antikardiyolipin antikorun (IgG ve/ açıklanamayan düşük. veya IgM) orta veya yüksek titrede varlığı (>40 GPL veya Eklamsi veya ağır preeklamsi veya kanıtlanmış plesental yetersizliğe MPL, veya >99 persantil), ≥2 olayda, en az 12 hafta süreyle, bağlı 34 haftadan önce morfolojik olarak normal bir veya daha fazla standart ELİSA testiyle ölçülmüş prematüre doğum. Serum veya plazmada Anti-ß2 glikoprotein-I antikoru (IgG Üç veya daha fazla 10 haftadan önce açıklanamayan ardışık spontan ve/veya IgM) (titresi>99 persantil), ≥2 olayda, en az 12 hafta abortus. süreyle, standart ELİSA testiyle ölçülmüş IgG, immunoglobulin, ELİSA, enzyme-linked immunosorbent assay. KAYNAKLAR 1. Tektonidou MG, Sotsiou F, Nakopoulou L, VlachoyiannopoulosPG, Moutsopoulos HM. Antiphospholipid syndrome nephropathy in patients with systemic lupus erythematosus and antiphospholipid antibodies: prevalence, clinical associations and long-term outecome. Arthritis Rheum 2004;50:2569-79. 12. Rubenstein E, Arkfeld DG, Metyas S, Shinada S, Ehresmann S, Liebman H. Rituximab treatment for resistant antiphospholipid syndrome. J Rheumatol 2006;33:355-7. 2. Sanna G, Nertolaccini ML, Hughes GR. Hughes syndrome. The antiphospholipid syndrome: a new chapter in neurology. Ann N Y Acad Sci 2005;1051:465-86. 14. Dale RC, Yin K, Ding A et al. Antibody binding to neuronal surface in movement disorders associated with lupus and antiphospholipid antibodies. Developmental medicine and child neurology 2011;53:522-8. 3. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 15. Dale RC, Brilot F. Autoimmune basal ganglia disorders. J Child Neurology 2012;27(11):1470-81. 13. Peluso S, Antenora A, De Rosa A et al. Antiphospholipid-related chorea. Frontiers in Neurology 2012;3: Article 150. 4. Cervera R, Asherson RA, Lie JT. Clinicopathologic correlations of the antiphospholipid syndrome. Semin Arthritis Rheum 1995;24:262-72. 16. Kiechl-Kohlendorfer U, Ellemunter H, Kiechl S. Chorea as the presenting clinical feature of primary antiphospholipid syndrome in childhood. Neuropediatrics 1999;30:96-8. 5. Cervera R, Asherson RA, Font J et al. Chorea in the antiphospholipid syndrome. Clinical, radiologic, and immunologic characteristics of 50 patients from our clinics and the recent literature. Medicine (Baltimore) 1997;76:203-12. 17. Bouchez B, Arnott G, Hatron PY, Wattel A, Devulder B. (Chorea and systemic lupus erythematosus with circulating anticoagulant. 3 cases). Rev Neurol 1985;141:571-7. 6. Wilson WA, Gharavi AE, Koike T et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome: report of an international workshop. Arthritis Rheum 1999;42:1309-11. 7. Kaul M, Erkan D, Sammaritano L, Lockshin MD. Assessment of the 2006 revised antiphospholipid syndrome classification criteria. Ann Reheum Dis 2007;66:927-30. 8. Pierangeli SS, Vega-Ostertag ME, Gonzalez EB. New targeted therapies for treatment of thrombosis in antiphospholipid syndrome. Expert Rev Mol Med 2007;9:1-15. 9. Hughes GR. Hughes syndrome (the antiphospholipid syndrome):ten clinical lessons. Autoimmun Rev 2008;7:262-6. 10. Pierangeli SS, Chen PP, Gonzalez EB. Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update on treatment and pathogenic mechanisms. Curr Opin Hematol 2006;13:366-75. 11. Cervera R, Font J, Gomez-Puerta JA et al. Validation of the preliminary criteria fort he classification of catastrophic antiphospholipid syndrome. Ann Rheum Dis 2005;64:1205-9. 32 18. Barber PV, Arnold AG, Evans G. Recurrent hormone dependent chorea: effects of oestrogens and progestogens. Clin Endocrinol 1976;5:291-3. 19. Nauseida PA, Koller WC, Weiner WJ, Klawans HL. Chorea induced by oral contraceptives. Neurology 1979;29:1605-9. 20. Hallet M, Kaufman C. Physiological observations in Sydenham’s chorea. J Neurol Neurosurg Psychiatri 1981;44:829-32. 21. Tarr T, Lakos G, Bhattoa HP et al. Clinical thrombotic manifestations in SLE patients with and without antiphospholipid antibodies: a 5-year follow-up. Clin Rev Allergy Immunol 2007;32:131-7. 22. Gomez-Puerta JA, Martin H, Amigo MC et al. Longterm follow-up in 128 patients with primary antiphospholipid syndrome: do they develop lupus? Medicine 2005;84:225-30. 23. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, Sammaritano L, Lockshin MD. A crosssectional study of clinical thrombotic risk factors and preventive treatments in antiphospholipid syndrome. Rheumatology 2002;41:924-9. 24. Ho KT, Ahn CW, Alarcon GS et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic cohort (LUMINA):XXVIII. Factors predictive of thrombotic events. Rheumatology 2005;44:1303-7. Olgu Sunumu Abdullah Taylan, Handan Güleryüz Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir 11 yaşında erkek hasta yorgunluk ve solunum sıkıntısı yakınmaları ile çocuk acil servisine getirildi. Akciğer grafisi (Resim 1) ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) (Resim 2) aşağıda görülmektedir. Klinik bulgular, akciğer grafisi ve BT görüntüleri ile tanınız nedir? Resim 1: Akciğer grafisi Resim 2: Bilgisayarlı tomografi görüntüleri Tanınız Nedi̇ r? Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Handan Güleryüz, Doluz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Radyoloji Bilim Dalı, 35340 İnciralti, İzmir, Türkiye 33 Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (3): 33-35 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (3): 33-35 Yanıt Akciğer grafisinde sağ akciğer havalanmasının sola göre azalmış olduğu mediastinal yapıların sağa yer değiştirdiği izlenmektedir. Sağ hemitoraksta mediasten komşuluğunda ince cidarlı havalanma artışı gösteren bir alan izlenmektedir. Sol akciğerde ise havalanma artışı vardır (Resim 1). Bu bulgularla ayırıcı tanıda sağ akciğerde havalanma azalmasına neden olabilecek hava yolunu tıkayan nedenler düşünülmüştür. Bu nedenler konjenital ve edinsel nedenler olarak iki ana grupta incelenmelidir. Konjenital nedenler sağ akciğerin gelişimsel anomalileri (hipoplazi ve aplazi) veya pulmoner arter agenezisi olup, edinsel nedenler arasında bronşa bası yaparak ya da intrabronşial daralmaya yol açarak akciğerde volum azalmasına neden olan patolojiler bulunur. Bronşu ilgilendiren nedenler enfeksiyöz, kitlesel lezyonlar ve yabancı cisim aspirasyonları olabilmektedir. Akciğer grafisinde havayolu değerlendirilecek olursa trakea sağa deviye olup her iki ana bronş açık olarak izlenmektedir. Kontrastlı BT incelenmesinde sağ pulmoner arter izlenmemiştir (Resim 2). Sağ pulmoner arter dallarının sola oranla daha az olup mediastinal kollateral yapılar (oklar) ile kontrastlandığı anlaşılmıştır. Sol pulmoner arter (ok ucu) görülmüştür. Sol akciğerin ise kompansatris hiperaerasyon ile uyumlu olacak şekilde mediastende önde orta hatta kaydığı görülmektedir. Bu da akciğer grafisinde sol hemitoraksta ince cidarlı havalanma artışı gösteren bir alan şeklinde görülmektedir (Resim 1). Bu bulgular sağ akciğer hipoplazisi ile uyumludur. Unilateral Akciğer Hipoplazisi ve Unilateral Pulmoner Arter Agenezisi Primitif akciğer embriyojenik dönemde 4. hafta civarında oluşur. Genetik, teratojenik ve mekanik faktörler olası nedenler olarak öne sürülmüş olmasına karşın akciğer agenezisinin etyolojisi halen bilinmemektedir. Bu anomali sıklıkla tek taraflıdır ve cinsiyet farkı yoktur. Karşı akciğerin yapısı normaldir, ancak kompansatris hipertrofi gelişir. Akciğer agenezisi olan çocukların %50’den fazlasına kardiyovasküler sistem (sıklıkla patent duktus arteriozus ve patent foramen ovale), sindirim sistemi, iskelet sistemi ve genitoüriner sistem ile ilgili konjenital anomaliler eşlik etmektedir. Çoğu ekstremite ve omurga anomalileri pulmoner agenezi tarafında olur, kosta anomalileri ise değişkendir. Akciğer grafisinde küçük, tamamen opak hemitoraks ile mediastinal yapılarda ve diyafragmada yer değiştirme görüldüğünde akciğer agenezisinden şüphelenilmelidir. Normal olan karşı akciğerin kompansatris hipertrofisi ve orta hattan agenezi olan tarafa doğru herniasyonu olağan bir bulgudur. Torasik vertebra gövdelerinde anormal segmentasyon da mevcut olabilir. Konvansiyonel BT, MR ve anjiografi incelemeleri ile etkilenen tarafta akciğer dokusunun, bronşiyal ağacın ve pulmoner damarların olmadığı gösterilerek önemli tanısal bilgi sağlanabilir. BT anjiyografi ve MR anjiyografi bu hastalığın tanısında günümüzde tercih edilen görüntüleme yöntemleridir. Akciğer hipoplazisi, akciğerlerin eksik veya tam olmayan gelişimi olarak tanımlanır. Bir lobda akciğerin büyümesi için kullanılabilir torasik alanın, doğrudan veya dolaylı olarak baskılanması nedeniyle oluşan, hem bronşların hem de alveollerin az gelişimi ile karakterize durumdur. Örneğin; konjenital diyafragma hernisinde de hemidiyafragmadaki defektten göğüs boşluğuna herniye olan abdominal organların aynı taraf akciğeri sıkıştırdığı görülür. Akciğerin hipoplazisi ekstralober sekestrasyon, diyafram agenezisi, büyük plevral efüzyon ve Jeune sendromunda da (asfiktik torasik distrofi) tespit edilir. Oligohidramnios gibi ekstratorasik nedenlerin (Potter sendromu: renal agenezi, anormal faysa, ekstremite anomalileri ve bilateral pulmoner hipoplazi) gelişim mekanizması bilinmemektedir, ancak ağırlıklı olarak fetal toraksın uterus tarafından kompresyonu nedeniyle olduğu düşünülmektedir. Diğer nedenler azalmış pulmoner vasküler perfüzyon (Fallot tetralojisi, pulmoner arterin tek taraflı yokluğu) olmakla birikte, konjenital diyafragma hernisi gibi intratorasik nedenler en yaygındır. Pulmoner hipoplazi derecesi volüme ve nedenin süresine bağlıdır. Düz radyografilerde etkilenen tarafta havalanmada azalma (sağ akciğerde daha sık) ve küçük bir hemitoraks izlenir. Ortak bir bulgu inspirasyon sırasında hipoplazi olan tarafa mediastenin deplasman göstermesidir. Çünkü sağlam tarafta kompansatris havalanma artışı vardır. Bazı durumlarda bronşioloalveoler kavşakta bir gelişme defekti nedeniyle bronşektazi görünümüne yol açan, kistik bir görünümle karşılaşılaşılabilir. Ayırıcı tanı konjenital kistik adenomatoid malformasyon ile yapılmalıdır. Pulmoner arter anomalileri içerisine pulmoner arter agenezisi, aplazisi veya hipoplazisi mevcut olup parankim anomalileri ile birliktelik gösterir ve radyolojik bulgular parankim anomalileri ile aynıdır (1-3). 34 Taylan ve ark. / Tanınız Nedi̇ r? Resim 1: Ön-arka akciğer grafisi: Sağ akciğer volümü sola göre azalmış olup mediastinal yapılarda sağa şift izlenmektedir. Sağ hemitoraksta mediasten komşuluğunda ince cidarlı havalanma artışı gösteren bir alan izlenmektedir. Sol akciğerde ise havalanma artışı vardır. Resim 2: Çok kesitli bilgisayarlı tomografi incelemesinde koronal (a) ve aksiyal (b) MIP görüntüler, parankim penceresi (c) sağ pulmoner arter dallarının sola oranla daha az olup mediastinal kollateral yapılar ile kontrastlandığı anlaşılmıştır. Sol akciğerin ise kompansatris hiperaerasyon ile uyumlu olacak şekilde mediastende önde orta hatta şift şeklinde olan görünümü vardır. KAYNAKLAR 1. Hellinger JC, Daubert M, Lee EY, Epelman M. Congenital thoracic vascular anomalies: evaluation with state-of-the-art MR imaging and MDCT. Radiol Clin North Am. 2011;49(5):969-96. 2. Berrocal T, Madrid C, Novo S ve ark. Congenital Anomalies of the Tracheobronchial Tree, Lung, and Mediastinum: Embryology, Radiology, and Pathology. Radiographics. 2003;24:17-25. 3. Caffey’s Pediatric X-ray Diagnosis: an Integrated Imaging Approach, 9th ed. Mosby Year Book Publishers; 2004, pp768-774. 35