PDF - Journal of Neurological Sciences
Transkript
PDF - Journal of Neurological Sciences
J.Neurol.Sci.[Turk] Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(2)# 7;148-150, 2006 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=92 Olgu Sunumu Anterior Tarsal Tünel Sendromu Müslüm GÜNEŞ, Murat GÜNAL, Ömür GÜNALDI, Bekir TUĞCU, Metehan ESEOĞLU, Utku ADİLAY Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, II.Nöroşirürji Kliniği, İstanbul, Türkiye Özet Anterior tarsal tünel sendromu, derin peroneal sinirin, çatısı inferior ekstansör retinakulum, tabanı naviküler ve talus kemiklerinin fasyası tarafından oluşturulan anterior tarsal tünelde sıkışmasıyla meydana gelen bir tuzak nöropatidir. Rapor edilen vaka sayısı oldukça azdır. Bunun sebebi vaka sayısının az olmasından ziyade klinikte gözden kaçırılması olabilir. Şimdiki yazımızda, anterior tarsal tünel sendromu tanısı konarak opere edilen bir olgu, literatür eşiliğinde tartışılacaktır. Anahtar Kelimeler: Anterior tarsal tünel sendromu, tuzak nöropati Anterior Tarsal Tunnel Syndrome Abstract The anterior tarsal tunnel syndrome is an entrapment neuropathy which is formed by the sticking of the deep peroneal nerve in the anterior tarsal tunnel with its roof formed by inferior extansor retinakulum and its baseformed by the fascia of naviculer and talus bones. The anterior tarsal tunnel syndrome is an uncommon entrapment neuropathy. This might be due to an unrecognizing of this syndrome rather than rarity. We reported a case of anterior tarsal tunnel syndrome who is operated and followed in our clinic. Keywords: Anterior tarsal tunnel syndrome, entrapment neuropathy lomber disk hernisi tanısı ile operasyon önerildiği öğrenildi. Nörolojik muayenesinde bilateral yüksek laseque pozitifliği, sağda Ekstansör hallusis longus’un +4/5 olduğu saptandı. Rutin laboratuar tetkiklerinde bariz patoloji saptanmadı. Lomber Magnetic rezonans (MR) incelemesinde, L5-S1 geniş tabanlı sağ paramedian kesimde belirgin protrüzyon, sağ S1 sinir kökü basısı izlendi. Radyojik ve klinik bulguların uyumsuzluğu nedeni ile tekrar değerlendirilen hastada muayene genişletilerek, bakılması düşünülen sağda anterior tarsal tünel segmentinde tinel bulgusunun (+) olduğu saptandı. Bu aşamada ayırıcı tanıda yardımcı olarak başvurulan EMG(Elektromyelografi) incelemesinde peroneal sinirin bilateral ekstansör digitorum brevis kasına giden dalında akson kaybına yol açan lezyon saptandı. Anterior tarsal tünel sendromu tanısı konulan hastaya önceden kullandığı medikal GİRİŞ Bir alt ekstremite tuzak nöropatisi olan anterior tarsal tünel sendromu derin peroneal sinirin, anterior tarsal tüneli oluşturan inferior ekstansor retinakulum ile naviküler ve talus kemiklerinin fasyası arasında sıkışmasıyla meydana gelir. Bu tuzaklanma sonucunda duysal ve motor kayıplar ile ağrı, uyuşma gibi şikayetler ortaya çıkar. Meydana getirdiği klinik ve muayene sonuçları nedeniyle lomber disk hernisine bağlı radiküler bulgular ön planda akla gelebilir ve tanı aşamasında gözden kaçırılabilir(5). OLGU SUNUSU 78 yaşında erkek hasta, 7-8 yıldır mevcut olan bel ve sağ bacak ağrısı şikayetiyle kliniğe başvurdu. Bu şikayetlerin son 1 yıldır arttığı, uygulanan medikal tedavilerden fayda bulmayınca yapılan lomber MR tetkiki sonrası başka bir merkezde 148 J.Neurol.Sci.[Turk] yaptığı bir otopsi çalışmasında ayağın aşırı planter fleksiyonda, ayak parmaklarının ise dorsofleksiyonda olduğu pozisyonun derin peroneal sinirin en fazla gerildiği ve bası altında kaldığı pozisyon olduğunu bildirmiştir (3). Bizim olgumuzda yaklaşık 30 sene önce sağ ayak sırtı üzerinde geçirilmiş bir travmaya ait skar dokusu mevcuttu. Hastaların esas şikayet sebebi ayak sırtındaki yanıcı tarz ağrıdır. Ağrı büyük çoğunlukla 1. ve 2. parmaklar arasında olup, tüm ayak sırtında da hissedilebilir. Ağrı özellikle geceleri hastayı uykusundan uyandırabilecek kadar artabilir (10). Bizim hastamızda çok şiddetli gece ağrısı yoktu. Muayenede lateral dalın tutulumuyla 2-5. parmaklarda ekstansiyonda güç kaybı ve ekstansor digitorum brevis kasında atrofi görülebilirken, medial dalın tutulumuyla 1. ve 2. ayak parmakları arasında duyusal kayıp görülebilir (4,9). tedavilerden hiç faydalanmadığı ve akson kaybının tespit edilmesi de göz önüne alınarak cerrahi girişim kararı alındı. Ekstansör retinakulumun İnferior parçası kesildi ve derin peroneal sinire eksternal nöroliz uygulandı. Postop erken dönemde hastanın bacağındaki ağrı şikayeti tamamen düzelmiş olup, kas güçleri tam olan hasta, postop 3. günde taburcu edildi. TARTIŞMA Derin peroneal sinir, nervus peroneus commumis’ten, fibula başı hizasında, peroneal tünelin hemen çıkışında ayrılıp, tibialis anterior ile ekstansor hallusis longus kaslarının ve tendonlarının arasında ayağa doğru seyreder. (Şekil 1) Tibialis anterior; ekstansor digitorum longus, ekstansor hallucis longus ve peroneus tertius kaslarının innervasyonunu sağlar. Ayak bileği ön yüzünde inferior ekstansor retinakulum alt kısmında lateral ve medial dallara ayrılır. Lateral dal, ekstansor digitorum brevis kasının motor dalı iken medial dal 1. ve 2. parmaklar arasındaki derinin duyu siniridir (1). Tanı koymada en önemli unsur, öncelikle klinisyenin bu sendromu aklına getirmesidir. Teknik yöntem ise elektromyografi’dir (EMG). İleti çalışmalarında, derin peroneal sinirde distal latans’ın artmış olduğu ve iğne EMG’sinde de ekstansor digitorum brevis kasında denervasyon bulguları olduğu gözlenir. Çok nadir olarak aksesuar peroneal sinir varlığında EMG normal olabilir (2,9). Tedavide öncelikle varsa etken faktörler elimine edilir, analjezik antienflematuar ilaçlar ile medikal tedavi uygulanır. Ancak, hastanın şikayetleri düzelmez ise cerrahi tedavi uygulanır. Cerrahide inferior ekstansor retinakulum kesilerek dekompresyon sağlanır ve eksternal nöroliz yapılır (10). Şekil 1: Sağ ayakta, inferior extansör retinakulum ve derin peroneal sinirin şematik çizimi Anterior tarsal tünelin tavanını inferior ekstansor retinakulum, tabanını ise talus ve navikuler kemiklerin fasyası oluşturur. Bu tünelin içinden, 4 tendon, 1arter-ven ve derin peroneal sinir geçer (2). Literatürde çok az sayıda cerrahi olgu bildirilmektedir (1,11). Bu durumun, anterior tarsal tünel sendromunun nadir görülmesinden değil, klinisyenlerin tanı aşamasında, hastalığı hatırlayıp, ek araştırma yapmaması ile açıklanabileceğini düşünmekteyiz. Bu nedenle, radikülopati bulgularıyla kliniğe gelen olgularda anterior tarsal tünel sendromu hatırlanmalıdır. Tarsal tünel sendromu, parsiyel ve total olmak üzere iki ayrı başlık altında incelenebilir. Parsiyelde, motor ve duysal fonksiyonları sağlayan lateral ve medial dallardan yalnızca biri etkilenmişken, totalde her iki dal da tutulmuştur (7) . KAYNAKLAR İlk defa Morinacci tarafından 1968’de tanımlanan anterior tarsal tünel sendromu, derin peroneal sinirin inferior ekstansor retinakulum altında sıkışmasıyla meydana gelir (7). Etyolojide travma, kırıklar, dar ayakkabı, ayak sırtında kontüzyon, talonavikuler osteofit, sinovial psödokist, ganglion ve pes kavus suçlanmıştır (1,6,8). Reed yaptığı bir olgu sunumunda ekstansor hallucis brevis kasının, bası nedeni olduğunu bildirmiştir (11). Borger ise 1) Akyüz G, Us Ö, Turan B, Kayhan Ö, Canbulat N, Yılmaz IT: Anterior tarsal tunnel syndrome. Elektromyogr. Clin. Neurophysiol. 40: 123128, 2000 2) Andresen BL, Werthsch JJ, Stewart WA: Anterior tarsal tunnel syndrome. Arch Phys Med Rehabil 73(11): 1112-7, 1992 3) Borges LF, Hallett M, Selkoe DJ, Welch K: The anterior tarsal tunnel syndrome.Report of two cases . J Neurosurg 54(1): 89-92, 1981 149 J.Neurol.Sci.[Turk] 4) Gessini L, Jandolo B, Pietrangeli A, The anterior tarsal syndrome. Report of four cases. J Bone Joint Surg Am. 66(5): 786-787, 1984 5) Huang KC, Chen YJ, Hsu RW: Anterior tarsal tunnel syndrome: Case report. Changgeng Yi Xue Za Zhi. 22(3): 503-507, 1999 6) Kesterson L: Entrapment neuropathies of the lower extremity. Benzel EC(ed), practical approaches to peripheral nerve surgery, AANS, Park Ridge, Illinois, 1992; 95-106 7) Krause KH, Witt T, Ross A: The anterior tarsal tunnel syndrome. J Neurol 217(1): 67-74, 1977 8) Liu Z, Zhou L: Anterior tarsal tunnel syndrome. J Bone Joint Surg Br 73(3): 470-3, 1991 9) Marinacci AA: Medial and anterior tarsal tunnel syndrome. Elektromyography 8(2): 123- 134, 1968 10) Peker S, Güdük M, Kılıç T, Pamir N. Anterior Tarsal Tünel Sendromu: Olgu sunumu.Türk nöroşirurji Dergisi 13: 274-277, 2003 11) Reed SC, Wright CS: Compression of the deep branch of the peroneal nerve by the extensor hallucis brevis muscle:a variation of the anterior tarsal tunnel syndrome. Can J Surg 38(6): 545-6, 1995 İletişim: Ömür Günaldı E-mail: gunaldi@mynet.com Geliş Tarihi: Temmuz 15 2005 Düzeltme Tarihi: Ocak 05 2006 Kabul Tarihi: Ocak 18 2006 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2005 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) ISSNe 1302-1664 150