Hidrops Fetalis: Üçüncü Düzey Bir Yenidoğan Yoğun Bakım
Transkript
Hidrops Fetalis: Üçüncü Düzey Bir Yenidoğan Yoğun Bakım
Yeni TÕp Dergisi 2013;30:181-186 Orijinal makale +LGURSV)HWDOLVhoQF']H\%LU<HQLGR÷DQ <R÷XQ%DNÕPhQLWHVLQGH<ÕOOÕN'HQH\LP (Hydrops Fetalis: A six years experience in a tertiary neonatal intensive care unit) Nilgün KARADAö, Dilek DøLLø, Belma KARAGÖl, Arzu DURSUN, Afúin KUNDAK, Nilay HAKAN, Ayúegül ZENCøROöLU, Nurullah OKUMUù Dr. Sami Ulus KadÕn Do÷um Çocuk ve HastalÕklarÕ E÷itim ve AraútÕrma Hastanesi Yo÷un BakÕm Ünitesi, ANKARA ÖZET Amaç: Yenido÷an yo÷un bakÕm ünitesinde hidrops fetalis tanÕsÕyla izlenen hastalarÕn etiyolojilerinin, klinik bulgularÕnÕn, tedavi ve prognozlarÕnÕn de÷erlendirmesi amaçlandÕ. Materyal ve Metot: Ocak 2005-Ocak 2011 tarihleri arasÕnda yenido÷an yo÷un bakÕm ünitesinde yatan ve hidrops fetalis tanÕsÕ ile izlenen hastalar çalÕúmaya alÕndÕ. Bulgular: ÇalÕúma döneminde yenido÷an yo÷un bakÕm ünitesine yatan hastalar arasÕnda hidrops fetalis görülme sÕklÕ÷ÕnÕn %0,02 (25/10.099) oldu÷u saptandÕ. HastalarÕn %40’Õ (n=10) prenatal tanÕlÕydÕ. Ortanca do÷um a÷ÕrlÕ÷Õ 3260g (3100-3635), prematürite oranÕ %44 (n=11) ve erkek cinsiyet oranÕ %64 (n=16) idi. Cilt ödemi (n=18, %72), anemi (n=13, %52) ve asit (n=11, %44) en sÕk saptanan bulgulardÕ. Nonimmun hidrops fetalis sÕklÕ÷Õ %60 (n=15) olup olgularÕn %32’sinde (n=8) kardiyovasküler, %12’sinde (n=3) genitoüriner sistem ve %12’sinde (n=3) genetik nedenler belirlendi. OlgularÕn %40’Õnda immün hidrops fetalis (n=10) saptandÕ; %20 Rh (n=5) ve %20 (n=5) subgrup uygunsuzlu÷u (anti-C, c, anti-E) gözlendi. BaúlÕca komplikasyonlar solunum sÕkÕntÕsÕ (n=15, %60), böbrek yetmezli÷i (n=14, %56), kalp yetmezli÷i (n=12, %48) ve karaci÷er fonksiyon bozuklu÷u (n=8, %32) idi. Kaybedilen olgularÕn tamamÕ nonimmun hidrops fetalis tanÕlÕydÕ (n=8, %32). Kalp yetmezli÷i geliúen (p=0,007) ve mekanik ventilatör gereksinimi (p=0,02) olan hastalarda mortalite daha yüksekti. TartÕúma: Hidrops fetaliste prognoz altta yatan nedene ba÷lÕ olarak de÷iúmekle birlikte, mortalite nonimmün hidrops fetaliste daha yüksektir. Sonuçlar: Hidrops fetalis etiyolojisinde nonimmün nedenler daha çok rol oynamakla birlikte immün nedenler halen önemli bir yere sahiptir. Prenatal dönemde hidrops fetalis tanÕsÕ alan olgular üçüncü düzey yenido÷an yo÷un bakÕm merkezlerinde izlenmelidir. ABSTRACT Background: It was aimed to evaluate the etiologies, clinical findings, treatment and prognosis of the patients with hydrops fetalis who were followed up in the neonatal intensive care unit. Material and Methods: The patients who were followed up in neonatal intensive care unit with hydrops fetalis between January 2005 and January 2011 were included to the study. Results: The frequency of hydrops fetalis was 0.02% (25/10.099). Forty percent (n=10) of the patients were diagnosed prenatally. Median birth weight was 3260g (3100-3635) with prematurity rate of 44% (n=11), and male rate of 64% (n=16). Skin edema (n=18, 72%), anemia (n=13, 52%) and ascites (n=11, 44%) were among the most common clinical findings. The frequency of nonimmune hydrops fetalis was 60% (n=15); cardiovasculary (32%, n=8), genitourinary system (n=3, 12%), and genetical (n=3, 12%) causes were identified. Immune hydrops fetalis was detected in 40% (n=10) of the patients with the same rates of Rh incompatibility (n=5, 20%) and subgroub incompatibility (n=5, 20%). The main complications were respiratory distress (n=15, 60%), renal failure (n=14, 56%), cardiac failure (n=12, 48%), and liver dysfunction (n=8, 32%). All of the patients who died were with nonimmune hydrops fetalis (n=8, 32%). Mortality rates were higher among patients with cardiac failure (p=0.007) and requiring mechanical ventilatory support (p=0.02). Conclusions: Although nonimmune causes play major role in the etiology of hydrops fetalis immune causes are still important. Prenatally diagnosed patients with hydrops fetalis should be followed up in tertiary neonatal intensive care units. Key Words: Newborn; hydrops fetalis; prognosis Anahtar Kelimeler: Yenido÷an; hidrops fetalis; prognoz GøRøù Hidrops fetalis (HF), fetüsün vücut boúluklarÕnda sÕvÕ toplanmasÕ ve yaygÕn yumuúak doku ödemine yol açan ekstravasküler kompartmanda aúÕrÕ sÕvÕ birikimidir1. Yenido÷an alanÕndaki geliúmelerle birlikte sÕklÕ÷Õ özellikle geliúmiú ülkelerde azalmÕú olmakla birlikte halen hayatÕ tehdit edici önemli bir YazÕúma adresi: Dr. Dilek DøLLø Dr. Sami Ulus KadÕn Do÷um Çocuk ve HastalÕklarÕ E÷itim ve AraútÕrma Hastanesi Yo÷un BakÕm Ünitesi, Ankara e-mail: dilekdilli2@yahoo.com YazÕnÕn geldi÷i tarih : 02.08.2012 YayÕna kabul tarihi : 11.12.2012 sorun olmaya devam etmektedir. Perinatal mortalitenin %3’ünü oluúturan HF’nin insidansÕ 1/25001/3700 arasÕnda bildirilmektedir2. OlgularÕn %50-85’i antenatal izlem sÕrasÕnda yapÕlan ultrasonografi ile tanÕ almaktadÕr2,3. Hidrops fetalis immün (øHF) (%10-20) veya nonimmün (NøHF) (%80-90) nedenlerle geliúebilir. Anti-D globulinin (Rhogam) rutin kullanÕma girmesi ile øHF görülme oranÕ azalmakla birlikte kesin insidansÕnÕ bilmek güçtür; çünkü hidropik gebeliklerin bir bölümü intrauterin kaybedilirken bir bölümü tanÕ alamadan kendili÷inden düzelmek181 N. Karada÷ ve ark. tedir2,4. øzoimmünizasyona ba÷lÕ øHF ve eritroblastozis fetalis dÕúÕndaki nedenler NøHF’yi oluúturur. Nonimmün hidrops fetalis insidansÕ toplumdan topluma de÷iúmekle birlikte 1/1500-3800 olarak bildirilmektedir4-6. En sÕk nedenler kardiyovasküler sistem hastalÕklarÕ, hematolojik nedenler ve kromozomal anomalilerdir. BaúlÕca di÷er nedenler ikizden ikize transfüzyon sendromu, kardiyak aritmiler, konjenital yapÕsal anomaliler, enfeksiyöz, genetik ve metabolik sorunlardÕr. OlgularÕn %58’inde ise herhangi bir neden saptanamaz7,8. Bugüne kadar bildirilen olgularda anlamlÕ bir cinsiyet farkÕ görülmemiútir10-12. Mortalite genellikle altta yatan nedene ba÷lÕ olup %50-98 arasÕnda de÷iúmektedir13-15. Ülkemizden bildirilen farklÕ etiyolojik tanÕlÕ hidrops fetalis olgularÕ literatürde yer almakla birlikte, genel olarak hidrops fetalis nedenlerine yönelik serilerin olmadÕ÷Õ dikkat çekmektedir. Bu çalÕúmada yenido÷an döneminde HF tanÕsÕyla izlenen hastalarÕn immün ve nonimmün hidrops oranlarÕ, klinik bulgularÕ, altta yatan nedenleri, tedavi ve prognozlarÕ retrospektif olarak de÷erlendirildi. MATERYAL ve METOT Bu çalÕúmaya Dr. Sami Ulus KadÕn Do÷um, Çocuk ve HastalÕklarÕ, E÷itim ve AraútÕrma Hastanesi Yenido÷an Yo÷un BakÕm Ünitesi’nde Ocak 2005-Ocak 2011 tarihleri arasÕnda yatan ve HF tanÕsÕ ile izlenen hastalarÕn tamamÕ (n=25) alÕndÕ. ÇalÕúma süresince YYBÜ’de 10.099 hasta izlendi. Hidrops fetalis sÕklÕ÷Õ %0,02 (1:403) olarak belirlendi. Hasta verilerine bilgisayarlÕ veri sisteminden ve hasta dosyalarÕndan ulaúÕldÕ. Hastalara ait prenatal öykü, anne ve baba yaúÕ, akraba evlili÷i varlÕ÷Õ, do÷um úekli ve öyküsü, gestasyon yaúÕ, do÷um a÷ÕrlÕ÷Õ, cinsiyeti, do÷uútan anomali varlÕ÷Õ kaydedildi. Hidrops fetalis tanÕsÕ alan bebeklerde postnatal dönemde yapÕlan tam kan sayÕmÕ, periferik kan yaymasÕ, retikülosit sayÕsÕ, annebebek kan grubu ve subgrubu, Coombs testi, total protein, albümin, glukoz, karaci÷er enzimleri, böbrek fonksiyon testleri, akut faz reaktanlarÕ, protrombin zamanÕ, parsiyel tromboplastin zamanÕ, fibrin yÕkÕm ürünleri, TORCH-S ve parvovirus viral serolojileri, hemoglobin elektroforezi, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz düzeyi, plevral sÕvÕ veya asit incelemesi, akci÷er grafisi, düz karÕn grafisi, idrar ve kanda metabolik hastalÕk tarama testleri, kültür sonuçlarÕ [kan, idrar ve beyin omurilik sÕvÕsÕ (BOS)] ve genetik inceleme sonuçlarÕ kaydedildi. Transfontanel ultrasonografi (USG), ekokardiyografi, abdominal USG gibi görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarÕ aynÕ veri tabanÕndan elde edildi. Böbrek fonksiyonlarÕnÕn vücut sÕvÕlarÕnÕn volüm ve bileúimini sürdüremeyecek biçimde aniden bozul182 masÕ, BUN konsantrasyonunun 25 mg/dl, kreatinin konsantrasyonunun 1,5 mg/dl üzerine çÕkmasÕ akut böbrek yetmezli÷i; aspartat aminotransferazÕn (AST) 50 IU/L, alanin aminotransferazÕn (ALT) 55 IU/L’nin üzerinde olmasÕ karaci÷er fonksiyon testlerinde bozulma olarak kabul edildi16. Kalp yetmezli÷i tanÕmlamasÕnda solunum úekli ve hÕzÕ, kalp hÕzÕ, karaci÷er boyutlarÕ, takipne ve terleme bulgularÕnÕ temel alan Modifiye Ross kriterlerinden yararlanÕldÕ17. Serum albumin düzeyinin 25. persentilin altÕnda olmasÕ hipoalbuminemi olarak tanÕmlandÕ. Hemoglobin de÷erininin 12,5 gr/dl’nin altÕnda olmasÕ anemi, 7 gr/dl’nin altÕnda olmasÕ a÷Õr anemi olarak kabul edildi16. Hidrops fetalis tanÕsÕ için intraabdominal asit, plevral effüzyon, perikardial effüzyon, cilt ödemi ve polihidroamniyoz kriterlerinden en az ikisinin olmasÕ esas alÕndÕ2,3,30. HastalarÕn klinik özellikleri (altta yatan neden/tanÕ, risk faktörleri, immün-nonimmün hidrops özelli÷i, uygulanan tedaviler, geliúen komplikasyonlar ve mortalite) de÷erlendirildi. østatistiksel analizler için SPSS 16.0 programÕ kullanÕldÕ. SÕralÕ de÷iúkenler için ortanca ve çeyrekler arasÕ aralÕk de÷erleri verildi. Kategorik verilerde oran ve yüzde de÷erleri kullanÕldÕ. SÕralÕ verilerin karúÕlaútÕrmasÕnda Mann Whitney U testi, kategorik verilerin karúÕlaútÕrmasÕnda kikare testi kullanÕldÕ. P de÷erinin <0,05 olmasÕ anlamlÕ kabul edildi. BULGULAR OlgularÕn demografik özellikleri ÇalÕúma döneminde YYBÜ’de yatan ve HF tanÕsÕ alan 25 olgunun demografik ve perinatal özellikleri Tablo 1’de özetlendi. ÇalÕúma süresince YYBÜ’de 10,099 hasta izlendi. Hidrops fetalis sÕklÕ÷Õ %0,02 (1:403) olarak belirlendi. OlgularÕn %52’si hastanemize dÕú merkezlerden sevk edilmiúti. Düzenli izlem alan gebe yüzdesi %48 (n=12) idi. Düzenli izlemi olan gebelerde prenatal ultrasonografi (USG) ile tanÕ alma oranÕ %80 iken, düzensiz takibi olan gebelerde tanÕ alma oranÕ %40 olarak belirlendi. Antenatal takipli gebelerin %36’sÕnda preeklampsi, %32’sinde postpartum hemoraji öyküsü vardÕ. HastalarÕn maternal ve paternal yaú ortancalarÕ sÕrasÕyla 36 yÕl (34-36,5) ve 39 yÕldÕ (36-40,5). Akraba evlili÷i oranÕ %44 idi. Maternal hidropik bebek kaybÕ öyküsü %40 olarak saptandÕ (Tablo 1). Bu hastalarÕn %30’unda konjenital kalp hastalÕ÷Õ öyküsü alÕnÕrken, HF %30’unda genetik nedenlere ba÷lanmÕú ve %40’Õnda herhangi bir neden saptanamamÕútÕ. HastalarÕn %56’sÕnÕn düúük Apgar skoru (5. dk<7) ile do÷du÷u, %56’sÕna ileri canlandÕrma yöntemleri uygulandÕ÷Õ, %60’Õnda ise zor do÷um öyküsü oldu÷u belirlendi. OlgularÕn ortanca gebelik yaúÕ 38 hafta (33-38,5) iken, pre- N. Karada÷ ve ark. matürite oranÕ %44, ortanca do÷um a÷ÕrlÕ÷Õ 3260 g (3100-3635) ve erkek cinsiyet oranÕ %64 idi (Tablo 1). Tablo 1. Hidrops Fetalis TanÕsÕ Alan Yenido÷anlarÕn Demografik ve Perinatal Özellikleri Özellik Gestasyonel yaúÕ (hafta) Term Preterm Do÷um a÷ÕrlÕ÷Õ (g) CinsiyetKÕz Erkek Do÷um úekli Vajinal Sezaryen Zor do÷um öyküsü Düúük Apgar (5.dk Apgar <7) CanlandÕrma öyküsü Maternal yaú (yÕl) Paternal yaú (yÕl) AkrabalÕk Maternal hidropik bebek kaybÕ öyküsü DÕú merkezden nakil Annede preeklampsi Polihidramniyoz Postpartum hemoraji Prenatal tanÕ N (%) 38 (35-38,5) 14 (56) 11 (44) 3260 (3100-3635) 9 (%36) 16 (%64) 12 (48) 13 (52) 15 (60) 14 (%56) 14 (%56) 36 (34-36,5) 39 (36-40,5) 11 (44) 10 (40) 13 (52) 9 (36) 12 (48) 8 (32) 10 (40) OlgularÕn klinik ve laboratuvar özellikleri: TanÕ alma yaúÕ øHF’de ortanca 2 gün (1-3, 2), NøHF’de 4 gün (3-5) idi. Hidrops fetalis için tanÕ koydurucu klinik bulgular: polihidroamniyoz (%48), cilt ödemi (%72), asit (%44), plevral effüzyon (%28) ve perikardiyal efüzyon (%20) idi. Di÷er bulgular anemi (%52), retikülositoz (%48), hipoalbüminemi (%16), lökositoz (%52), indirekt hiperbilirubinemi (%20) idi (Tablo 2). Tablo 2. Hidrops Fetalis TanÕsÕ Alan Yenido÷anlarÕn Baúvuru Klinik ve Laboratuar Özellikleri Klinik özellik Cilt ödemi Anemi Lökositoz Retikülositoz Asit Do÷um travmasÕ Plevral Effüzyon Perikardial Effüzyon øndirekt Hiperbilirubinemi Hipoalbüminemi (2g/dL) N (%) 18 (72) 13 (52) 13 (52) 12 (48) 11 (44) 9 (36) 7 (28) 5 (20) 7 (28) 4 (16) Hidrops Fetalis Etiyolojisinde Saptanan Nedenler: Hidropik yenido÷anlarÕn tamamÕnda altta yatan nedenler belirlendi. OlgularÕn 10’u (%40) immün, 15’i (%60) nonimmün nedenlere ba÷lÕ idi. Beú hastada Rh uygunsuzlu÷una, 5 hastada ise sub-grup uygunsuzlu÷una [anti-C (n=2), anti-c (n=1), anti-E (n=2)] ba÷lÕ HF geliúti÷i saptandÕ. Nonimmün hidrops geliúen olgularda en sÕk neden kar- diyovasküler sistem hastalÕklarÕ (%32) idi (Tablo 3). OlgularÕn klinik izlem ve tedavi sonuçlarÕ Beúinci dakika APGAR skoru 7’nin altÕnda olan 14 (%56) hastaya do÷um salonunda yenido÷an canlandÕrÕlmasÕ yapÕldÕ ve bu olgularÕn tamamÕ yenido÷an yo÷un bakÕm ünitesinde mekanik ventilatör tedavisi gerektirdi. Masif asitli 8 (%32) olguya parasentez, 7 (%28) olguya torasentez uygulandÕ÷Õ, a÷Õr hemolize ba÷lÕ anemi ve indirekt hiperbilirubinemisi olan 4 (%16) hastaya ise kan de÷iúimi yapÕldÕ÷Õ belirlendi. Onbeú (%60) olguda eritrosit transfüzyonu gerekti (Tablo 4). Tablo 3. Hidrops Fetalis TanÕsÕ Alan Yenido÷anlarda Altta Yatan Nedenler Özellik ømmün hidrops: Rh uygunsuzlu÷u Subgrup uygunsuzlu÷u (anti-C, c, E) Nonimmün hidrops Kardiyovasküler Sistem HastalÕklarÕ [Hipoplastik sol kalp (3), sa÷ kalp hipoplazisi (2), büyük arter transpozisyonu (1), trunkus arteriosus (1), fetal supraventriküler taúikardi(1)] Üriner Sistem Anomalisi/HastalÕklarÕ (Konjenital nefrotik sendrom, posterior üretral valf, Prune Belly Sendromu) Genetik sendromlar [Trisomi 21 (2), McKusick Kaufman Sendromu)] Enfeksiyonlar (Sifiliz) De÷er n (%) 10 (40) 5 (20) 5 (20) 15 (60) 8 (32) 3 (12) 3 (12) 1 (4) Tablo 4. Hidrops Fetalis TanÕlÕ Yenido÷anlarÕn øzleminde Gereken Tedavi ve Giriúimsel øúlemler Özellik Eritrosit süspansiyonu transfüzyonu Mekanik ventilatör deste÷i Parasentez Torasentez Kan de÷iúimi Hasta n (%) 15 (60) 14 (56) 8 (32) 7 (28) 4 (16) Tablo 5. Hidrops Fetalis TanÕlÕ Yenido÷anlarda Morbidite ve Mortalite Solunum yetmezli÷i Böbrek yetmezli÷i Kalp yetmezli÷i Di÷er (Adrenal yetmezlik, epilepsi) Mortalite ømmün hidrops Nonimmün hidrops 15 (60) 14 (56) 12 (48) 2 (8) 0 (0) 8 (53) Hidrops fetalis tanÕlÕ yenido÷anlarda morbidite ve mortalite verileri Tablo 5’te sunuldu. Çoklu organ yetmezli÷i olan hastalarÕn %60’Õnda (n=15) solunum yetmezli÷i, %56’sÕnda (n=14) böbrek yetmezli÷i, %48’inde (n=12) kalp yetmezli÷i ve %32’sinde (n=8) karaci÷er fonksiyon testlerinde bozulma saptandÕ. 183 N. Karada÷ ve ark. Tablo 6. Nonimmün Hidrops Fetalisli OlgularÕn Mortalite Yönünden KarúÕlaútÕrÕlmasÕ Özellik Maternal yaú, yÕl Paternal yaú, yÕl Prenatal tanÕ, (%) DÕú merkezden sevk, (%) Gebelik yaúÕ (hafta) Do÷um a÷ÕrlÕ÷Õ, (gram) Cinsiyet, erkek, (%) Konjenital kalp hastalÕ÷Õ, (%) Üriner sistem anomalisi, (%) Kromozom anomalisi, (%) A÷Õr Anemi, (%) Kalp yetmezli÷i, (%) Karaci÷er fonksiyon bozuklu÷u, (%) Böbrek yetmezli÷i, (%) Mekanik ventilatör gereksinimi, (%) APGAR (5. dk < 7), (%) Kaybedilen (n=8) 36 (33-37,5) 38 (36-42) 2 (25) 4 (50) 38,5 (35,7-39,7) 3320 (3047-3875) 3 (43) 6 (75) 0 (0) 2 (25) 4 (50) 8 (100) 2 (25) 7 (87.5) 8 (72.7) 4 (50) Sifilize ba÷lÕ HF görülen bir olguda akut dönemde periton diyalizi gerektiren böbrek yetmezli÷i, adrenal yetmezlik ve izlemde epilepsi geliúti. HastalarÕn yatÕú süresi immün HF’de ortanca 9 gün (8-11) gün iken NøHF’de 14 gün (3-22) idi. Kaybedilen olgularÕn tamamÕ NøHF tanÕlÕ idi (n=8, %53,3) (Tablo 5). Nonimmün Hidrops fetalisli olgular kendi içinde mortalite yönünden karúÕlaútÕrÕldÕ (Tablo 6). Kalp yetmezli÷i (p=0,007) geliúen ve mekanik ventilatör gereksinimi (p=0,02) olan olgularda mortalite yüksekti (p<0,05). Yaúayan hastalarda üriner sistem anomali sÕklÕ÷Õ daha yüksekti (Tablo 6). Taburcu edilen tüm hastalarÕn karaci÷er ve böbrek fonksiyon testlerinin taburculuk öncesinde düzeldi÷i belirlendi. HastalarÕn taburculuk sonrasÕ izlemleri ilk 12 ayda aylÕk, daha sonra ise 6 aylÕk aralÕklarla sürdürüldü. AylÕk kontrollerle takip edilen hastalardan immün hidrops fetalisli 7 (%70), NøHF’li 5 (%33,3) olguda taburculuk sonrasÕ birinci ayda tekrar eden anemi gözlendi. Anemi demir ve vitamin deste÷i ile düzeldi. TARTIùMA Yenido÷an bilimi alanÕndaki geliúmelere ra÷men HF halen hayatÕ tehdit edici önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Rh uygunsuzlu÷u olgularÕnda, etkilenen fetüslerin %23’ünde antepartum dönemde hidrops geliúmektedir. Fetal kayÕplar özellikle izlemsiz gebeliklerde yaúanmaktadÕr1,11,18. Rh-negatif annelere gestasyonun 28. haftasÕnda uygulanan ve pasif immünizasyon sa÷layan anti-D globülin ile øHF sÕklÕ÷Õnda anlamlÕ bir düúüú sa÷lanmÕútÕr3,5. ABD'de yapÕlan araútÕrmalarda HF insidansÕ 1:600-4000 gebelikte olarak bulunmuútur. Liu ve ark.’nÕn yaptÕ÷Õ bir çalÕúmada 6 yÕllÕk süre içerisinde YYBÜ’de 17 HF’li olgunun izlendi÷i bildirilmiú ancak HF insidansÕ konusunda bilgi verilmemiútir19. ÇalÕúmalarda Rh hemolitik hastalÕ÷ÕnÕn HF 184 Yaúayan (n=7) 35 (28-36) 39 (36-43) 5 (71,4) 3 (43) 38 (35-38) 3260 (3100-3600) 6 (75) 2 (28,6) 3 (42,9) 1 (14,3) 4 (57,1) 2 (28,6) 4 (57,1) 7 (100) 3 (42,9) 6 (75) P de÷eri 0,46 0,61 0,10 0,59 0,18 0,61 0,31 0,10 0,55 0,59 0,007 0,23 0,10 0,02 0,60 içindeki sÕklÕ÷ÕnÕn 1970'li yÕllarda %80’lerden 2000’li yÕllarda %10’un altÕna geriledi÷i görülmüútür. AraútÕrmalar HF’nin güneydo÷u Asya ülkelerinde daha sÕk oldu÷unu göstermiútir18-20. Son yÕllarda yapÕlan çalÕúmalarda IHF sÕklÕ÷ÕnÕn geriledi÷i görülmüútür5,20,21. ÇalÕúmamÕzda YYBÜ’ye yatÕrÕlan olgular arasÕnda HF insidansÕ 1:403 idi. Düzenli izlemi olan gebelerde prenatal ultrasonografi (USG) ile tanÕ alma oranÕ %80 iken, düzensiz takibi olan gebelerde tanÕ alma oranÕ %40 olarak belirlendi. Bu durum hastanemize baúvuran gebelerin önemli bir kÕsmÕnÕn takiplerinin düzensiz olmasÕna, olumsuz sosyoekonomik ve sosyokültürel koúullarÕna ba÷lÕ olabilir. Tüm bu veriler HF’nin erken tanÕsÕnda gebe izleminin önemini tekrar ortaya koymaktadÕr. Rh en baskÕn antijen olmakla birlikte, farklÕ kan grubu antijenleri de HF tablosuna yol açabilir (Kell, Duffy, Kidd, MNSs ve Diego). Subgrup alloimmünizasyonu, fetal ve neonatal dönemde immün hemolitik hastalÕ÷Õn anti-D alloimmünizasyonundan sonra karúÕlaúÕlan en sÕk nedenleri arasÕnda yer almaktadÕr3,4,20,21. ÇalÕúmamÕzda da immün HF nedenleri arasÕnda Rh uygunsuzlu÷u ile eúit sÕklÕkta anti-C, anti-c ve anti-E’ye ba÷lÕ subgrup uygunsuzlu÷u saptandÕ. HastalarÕmÕzÕn %20’sinde HF nedeni olarak subgrub uygunsuzlu÷unun saptanmasÕ HF’de etiyoloji araútÕrÕlÕrken subgrup uygunsuzlu÷unun da mutlaka akÕlda olmasÕ gerekti÷ini vurgulayÕcÕ niteliktedir. Literatürde hidropik gebeliklerin anneleri üzerinde yapÕlan araútÕrmalarda teka lutein kisti, preeklampsi, anemi, preterm do÷um, do÷um travmasÕ ve postpartum hemoraji öyküleri bildirilmiútir22. Bizim çalÕúmamÕzda da annelerin %36’sÕnda preeklampsi, %32’sinde postpartum hemoraji öyküsünün olmasÕ dikkat çekiciydi. Fetal hidropsun patofizyolojisini açÕklamaya çalÕúan çeúitli hipotezler öne sürülmüútür; lenfatik akÕm obstrüksiyonu N. Karada÷ ve ark. (konjenital anomaliler, neoplazmlar), artmÕú kapiller permeabilite (enfeksiyonlar), venöz yollarda obstrüksiyona ba÷lÕ olarak kalbe geri dönen kan miktarÕnda yetersizlik ve onkotik basÕnçta azalmanÕn (karaci÷er hastalÕklarÕ, nefropatiler) patogenezde rol oynadÕ÷Õ düúünülmektedir5,6. Bu konuda yapÕlan araútÕrmalarda miyokardiyal iúlevler, ortalama intravasküler volüm, plazma proteinleri, hormonlar ve benzeri faktörler üzerinde durulmaktadÕr4,23. Bugün geliútirilen tekniklerle USG eúli÷inde kordosentez yoluyla intrauterin intravasküler transfüzyonlarla a÷Õr eritroblastozis fetalis vakalarÕnda fetal yaúam úansÕ artmÕútÕr. Ancak hastaneye geç baúvuran ve ilk geliúlerinde hidrops geliúmiú olan fetüslarda bu tedaviye ra÷men yaúam úansÕ hala düúüktür24,25. ÇalÕúmamÕzda geç baúvuran izlem dÕúÕ gebe yüzdesi %52 (n=13) idi. HF tanÕsÕyla YYBÜ’ye yatÕrÕlan hastalarÕn hiçbiri intrauterin transfüzyon almamÕútÕ. Bu noktada intrauterin tanÕ koymada fetal ultrasonografinin ayrÕntÕlÕ yapÕlmasÕnÕn önemi ortaya çÕkmaktadÕr. Özellikle polihidroamniyoz ve plasentomegali açÕsÕndan da de÷erlendirilen hastalarda amniyotik sÕvÕ indeksinin 24 cm’nin üzerinde ve plasental kalÕnlÕ÷Õn 4-6 cm’nin üzerinde olmasÕ anlamlÕ kabul edilmektedir. øntrauterin dönemde yapÕlan USG ile perikardiyal efüzyonu gösterebilmek biraz daha güçtür. Cilt ödeminin de÷erlendirilmesinde skalpten yapÕlan ölçümlerde kalÕnlÕ÷Õn 5 mm'den fazla olmasÕ anlamlÕ kabul edilmektedir26-30. Asit genellikle HF’nin en erken saptanan bulgusudur. Plevral efüzyon bir di÷er önemli bulgudur. Bazen akci÷er hipoplazisi de bu duruma eúlik edebilmektedir. OlgularÕn %50-85’i antenatal izlem sÕrasÕnda yapÕlan USG ile tanÕ almaktadÕr. Bu nedenle seri USG incelemeleri, fetal hidropsun de÷erlendirilmesi için çok önemlidir. Fetal kalp atÕmlarÕ, ödem, perikardiyal efüzyon, asit ve amniyotik sÕvÕ indeksi dikkatle incelemelidir. Plevral effüzyon ve skalp ödemi geç bulgular olarak karúÕmÕza çÕkarken, HF, hemolitik hastalÕ÷Õn son evresi olarak kabul edilmektedir30-31. ÇalÕúmamÕzda HF’yi teúhis etmemizi sa÷layan klinik bulgulardan polihidramniyoz 12 (%48), cilt ödemi 18 (%72), asit 11 (%44), plevral effüzyon 7 (%28), perikardial effüzyon 5 (%20) hastada saptandÕ. Bu bulgular do÷umda cilt ödemi ve polihidroamniyoz öyküsü olan hastalarda HF açÕsÕndan da dikkatli olunmasÕ gerekti÷ini düúündürmektedir. Prenatal düzenli izlemi olan hastalarda tanÕ alma sÕklÕ÷Õ %80 iken takipsiz gebelerde %40 idi. Hidropik fetüslarda bir di÷er önemli konu uterin distansiyona ba÷lÕ erken do÷umlardÕr. Hastalara yapÕlan terapotik giriúimler de bu bebeklerde prematüre do÷umlarÕn sÕklÕ÷ÕnÕ arttÕrmaktadÕr33,34. Bizim çalÕúmamÕzda preterm do÷um %44 oranÕnda gözlendi. Terapötik giriúim nedeniyle erken do÷umu gerçekleúen bir hastamÕz ise olmadÕ. Kaybedilen hastalar üzerinde yapÕlan araútÕrmalarda prematüre do÷anlarÕn, do÷um sonrasÕ 5. dakika Apgar skoru düúük ve ilk saatlerde önemli düzeyde yo÷un bakÕm gereksinimi olan bebeklerin daha riskli oldu÷u görülmüútür. ÇalÕúmalar hidropik bebeklerin intrauterin dönemde ciddi hipoksiye maruz kaldÕ÷ÕnÕ da göstermektedir34,35. Literatürde bir çalÕúmada kompleks konjenital anomalisi olan HF'li yenido÷anlarda mortalitenin en yüksek oldu÷u, konjenital úilotoraks ile do÷anlarda ise en düúük oldu÷u görülmüútür35 ÇalÕúmamÕzda da hastalarÕn %52’sinin hastanemize dÕú merkezden transport edildi÷i, %56’sÕnda do÷umda 5. dakika Apgar skorlarÕnÕn 7’nin altÕnda oldu÷u belirlendi. Verilerimiz kalp yetmezli÷i ve mekanik ventilatör gereksinimi olmasÕnÕn hidropik hastalarda mortaliteyi olumsuz etkileyebilece÷ini düúündürmektedir. Bu veriler hidropik gebeliklerde perinatal hipoksi riskinin arttÕ÷ÕnÕ da destekleyici niteliktedir. Erken do÷an hidropik bebeklerde erkek cinsiyet, pulmoner komplikasyonlar bakÕmÕndan kÕz cinsiyete göre daha büyük risk taúÕmaktadÕr. Prematüre do÷an kÕz bebeklerin akci÷er maturasyonlarÕnÕ erkek bebeklere göre daha iyi tamamlamasÕ bunun nedeni olarak gösterilmektedir. Bu nedenle hidropik erkek bebeklerde mortalite ve morbidite yönünden daha dikkatli izlem gerekti÷i sonucuna varÕlmÕútÕr1,15,34,35. ÇalÕúmamÕzda da YYBÜ’ye yatÕú gereksinimi olan bebeklerin 16’sÕnÕn (%64) erkek oldu÷u gözlendi. Hidropik bebeklerin önemli bir kÕsmÕnÕ da kromozomal anomalileri olan hastalar oluúturmaktadÕr. BazÕ çalÕúmalarda bu anomalilerin ço÷unlukla X-'e ba÷lÕ resesif geçiú gösterdi÷i bildirilmektedir34,36,37. ÇalÕúmamÕzda genetik sendromlar %12 sÕklÕkta gözlenirken, ebeveynlerde akraba evlili÷i %44 ve hidropik bebek kayÕp öyküsü %40 oranÕnda görülmüútür. Genetik tanÕ alan hastalarda baúlÕca teúhis edilen hastalÕklar trizomi 21 ve McKusick Kaufman sendromu idi. Bu veriler hidropik yenido÷anlarda klasik genetik sendromlar dÕúÕnda hidropsa neden olabilecek farklÕ klinik sendromlarÕn da, eúlik eden anomalilerle birlikte düúünülmesi gerekti÷ini göstermiútir. Hastanemizde hidropik bebek dünyaya getiren tüm aileler hidrops fetalis hakkÕnda ayrÕntÕlÕ olarak bilgilendirilerek, gereken ailelerin de genetik danÕúma almalarÕ sa÷lanmÕútÕr. YapÕlan çalÕúmalarda NøHF’li olgularda birden fazla anomalinin eúlik etti÷ini görülmektedir; en sÕk neden kardiyovasküler sistem anomalileridir. BaúlÕca di÷er nedenler hematolojik, enfeksiyöz, genetik, üriner ve metabolik sistem hastalÕklarÕdÕr. OlgularÕn %5-8’inde ise neden saptanamaz5,10,11,15,35. ÇalÕúmamÕzda da NøHF sÕklÕ÷Õ %60 olup olgularÕn %32’sinde kardi185 N. Karada÷ ve ark. yovasküler, %12’sinde genitoüriner sistem ve %12’sinde genetik nedenler belirlendi. Hidrops fetaliste prognoz altta yatan nedene ba÷lÕ olarak de÷iúmekle birlikte özellikle NøHF’de kötüdür5,35. Mortalite oranÕ genellikle %50-98 arasÕnda de÷iúmektedir. Hidropik bebeklerin de÷erlendirildi÷i geniú serili farklÕ araútÕrmalarda en yüksek mortalite konjenital anomaliler ile iliúkili bulunmuútur34,36-38. ÇalÕúmamÕzda genel mortalite %32 bulunurken, kardiyovasküler sistem hastalÕklarÕ bu oranÕnÕn %24’ünü oluúturdu. Sonuç olarak, hidrops fetalis morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir hastalÕktÕr. Hasta popülasyonumuzda øHF halen önemli bir yere sahiptir. ÇalÕúmamÕzda yüksek oranda subgrup uygunsuzlu÷una ba÷lÕ øHF saptanmasÕ, HF'de etiyoloji araútÕrÕlÕrken idiopatik olgularda subgrup uygunsuzlu÷unun da mutlaka araútÕrÕlmasÕ gerekti÷ini düúündürmektedir. Antenatal dönemde HF tanÕsÕ alan gebelerin do÷umlarÕnÕn olanaklar dahilinde perinatal merkezlerde yapÕlmasÕnÕn sa÷lanmasÕ, izlem ve tedavilerinin üçüncü düzey yenido÷an yo÷un bakÕm hizmeti verebilen merkezlerde sürdürülmesi ve ailelere gerekti÷inde uygun genetik danÕúmanlÕk verilmesi önem taúÕmaktadÕr. ÇÕkar çatÕúmasÕ beyanÕ bulunmamaktadÕr REFERANSLAR 1. McCoy MC, Katz VL, Gould N, Kuller JA. Non-immune hydrops after 20 weeks' gestation: Review of 10 years' experience with suggestions for management. Obstet Gynecol 1995;85:578-82. 2. Jauniaux E. Diagnosis and management of early non-immune hydrops fetalis. Prenat Diagn 1997;17:1261-8. 3. Sohan K, Carroll SG, De La Fuente S, Soothill P, Kyle P. Analysis of outcome in hydrops fetalis in relation to gestational age at diagnosis, cause and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:726-30. 4. Callen, P. Hydrops Fetalis. In: Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000:420-39. 5. Abrams ME, Meredith KS, Kinnard P, Clark RH. Hydrops fetalis: A retrospective review of cases reported to a large national database and identification of risk factors associated with death. Pediatrics 2007;120:84-9. 6. Williams IA, Kleinman CS. Is hydrops fetalis a manifestation of fetal pulmonary edema caused by impaired lymphatic drainage? Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:96-9. 7. Castillo RA, Devoe LD, Hadi HA, Martin S, Geist D. Nonimmune hydrops fetalis: clinical experience and factors related to a poor outcome. Am J Obstet Gynecol 1986;155:812-6. 8. Rodríguez MM, Bruce JH, Jiménez XF, Romaguera RL, Bancalari E, García OL. Nonimmune hydrops fetalis in the liveborn: series of 32 autopsies. Pediatr Dev Pathol 2005;8:369-78. 9. Rustico MA, Lanna M, Coviello D, Smoleniec J, Nicolini U. Fetal pleural effusion. Prenat Diagn 2007;27:793-9. 10. Lallemand AV, Doco-Fenzy M, Gaillard DA. Investigation of nonimmune hydrops fetalis: multidisciplinary studies are necessary for diagnosis--review of 94 cases. Pediatr Dev Pathol 1999;2:432-9. 11. Ismail KM, Martin WL, Ghosh S, Whittle MJ, Kilby MD. Etiology and outcome of hydrops fetalis. J Matern Fetal Med 2001;10:175-81. 12. Wy CA, Sajous CH, Loberiza F, Weiss MG. Outcome of infants with a diagnosis of hydrops fetalis in the 1990s. Am J Perinatol 1999;16:561-7. 13. Czernik C, Proquitté H, Metze B, Bührer C. Hydrops fetalis-has there been a change in diagnostic spectrum and mortality? J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24:258-63. 14. Jones DC. Nonimmune fetal hydrops: diagnosis and obstetrical management. Semin Perinatol 1995;19:447-61. 15. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:15-8. 16. OvalÕ F. Hydrops Fetalis: Da÷o÷lu T, OvalÕ F. Neonatoloji 2. BaskÕ Nobel TÕp 2007:541-4. 17. Ross RD. Grading the graders of congestive heart failure in children. J Pediatr 2001;138:618-20. 18. McDonnell M, Hannam S, Devane SP. Hydrops fetalis due to ABO incompatibility. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:220-1. 19. Liu CA, Huang HC, Chou YY. Retrospective analysis of 17 liveborn neonates with hydrops fetalis. Chang Gung Med J 2002;25:826-31. 20. Chávez GF, Mulinare J, Edmonds LD. Epidemiology of Rh hemolytic disease of the newborn in the United States. JAMA 1991;265:3270-4. 186 21. Eder AF. Update on HDFN: new information on long-standing controversies. Immunohematology 2006;22:188-95. 22. Redman CW, Sargent IL. Placental debris, oxidative stress and pre-eclampsia. Placenta 2000;21:597-602. 23. Dizon-Townson DS, Dildy GA, Clark SL. A prospective evaluation of fetal pericardial fluid in 506 second-trimester low-risk pregnancies. Obstet Gynecol 1997;90:958-61. 24. Ramírez-Robles LJ, Gómez-Partida G, Guevara-Rubio G, Velázquez-Gómez L. Intrauterine transfusión in alloimmunization Rh in México 1987-2008. Gynecol Obstet Mex 2010;78:469-77. 25. Carbonne B, Castaigne V, Cynober E, Levy R, Cortey A, Mailloux A, et al. Follow-up of pregnancies with red-cell allo-immunisation: State-of-the art. Gynecol Obstet Fertil 2010;38:205-13. 26. Rodríguez MM, Chaves F, Romaguera RL, Ferrer PL, de la Guardia C, Bruce JH. Value of autopsy in nonimmune hydrops fetalis: series of 51 stillborn fetuses. Pediatr Dev Pathol 2002;5:365-74. 27. Swain S, Cameron AD, McNay MB, Howatson AG. Prenatal diagnosis and management of nonimmune hydrops fetalis. Aust N Z Obstet Gynaecol 1999;39:285-90. 28. Chitkara U, Wilkins I, Lynch L, Mehalek K, Berkowitz RL. The role of sonography in assessing severity of fetal anemia in Rh- and Kellisoimmunized pregnancies. Obstet Gynecol 1988;71:393-8. 29. Roger DG, Malcomson and Jean W Keeling. Fetal Hydrops. In: Fetal and Neonatal Pathology 4th ed. London: Springer; 2007.p.297-326. 30. Romero R, Pilu G, Jeanty P, Ghidini A, Hobbins J. Cephalocele. In: Prenatal Diagnosis of Congenital Anomalies. 1st ed. California: Appleton and Lange, Norwalk; 1988:46-50. 31. Mahony BS, Filly RA, Callen PW, Chinn DH, Golbus MS. Severe nonimmune hydrops fetalis: sonographic evaluation. Radiol 1984;151:757-61. 32. Di Salvo DN, Brown DL, Doubilet PM, DiSalvo DN, Brown DL. Clinical significance of isolated fetal pericardial effusion. J Ultrasound Med 1994;13:291-3. 33. Bukowsky R, Saade GR. Hydrops Fetalis. In: Malone FD, D’Alton ME, editors. Clinics in Perinatology. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company 2000; 27:1007-31. 34. Huang HR, Tsay PK, Chiang MC, Lien R, Chou YH. Prognostic factors and clinical features in liveborn neonates with hydrops fetalis. Am J Perinatol 2007;24:33-8. 35. Fukushima K, Morokuma S, Fujita Y, Tsukimori K, Satoh S. Shortterm and long-term outcomes of 214 cases of non-immune hydrops fetalis. Early Hum Dev 2011;87:571-5. 36. Machin GA. Hydrops revisited: literature review of 1,414 cases published in the 1980s. Am J Med Genet 1989;34:366-90. 37. Etches PC, Demianczuk NN, Okun NB, Chari R. Non-immune hydrops fetalis In: Rennie JM, Roberton NRC, editors. 3rd ed. Textbook of Neonatology Edinburgh: Churchill-Livingstone; 1999:845-57. 38. Santo S, Mansour S, Thilaganathan B, Homfray T, Papageorghiou A, Calvert S. Prenatal diagnosis of non-immune hydrops fetalis: what do we tell the parents? Prenat Diagn 2011;31:186-95.