HPV Aşılamasında PEdiatristlerin Rolü
Transkript
HPV Aşılamasında PEdiatristlerin Rolü
HPV AŞILAMASINDA PEDİATRİSTLERİN ROLÜ Mehmet Ceyhan 2013 HPV aşısı Diphtheria antitoxin discovered Measles (live)* Human Papillomavirus* Zoster (live)* Rotavirus* Mumps* Measles (live attenuated virus)* Measles, mumps, rubella (MMR)* Pneumococcal (14-valent polysaccharide)* 1895 1963 1967 1968 1971 1977 1978 1981 1983 1986 1989 1995 1996 1996 1996 2005 İlk kanser aşısı 2006 2006 2006 Measles, mumps, rubella, varicella Haemophilus influenzae type b / Hepatitis B* Haemophilus influenzae type b (liquid)* Hepatitis A (inactivated)* Varicella (chicken pox) virus* Haemophilus influenzae type b (conjugated)* Hepatitis B (recombinant)* Pneumococcal (23-valent polysaccharide)* Hepatitis B (plasma derived)* Measles, mumps, rubella virus vaccine live (new rubella strain: RA 27/3)* İlişki Oranı HPV Enfeksiyonu – Serviks Kanseri İlişkisi Risk faktörü prevalansı HPV: Human papilloma virus, HBV: Hepatit B virüsü, KC: Karaciğer kanseri, AC: Akciğer kanseri , ETS: Pasif sigara içicilik Servikal kanserde HPV tipleri HPV 16/18 aşısı servikal kanserlerin % 70 – 80’ini önleyebilir 16 16 + 18 57.6% HPV aşı tipleri 71.7% +45 77.4% Kümülatif insidans 81.3% +31 +X Tip-spesifik insidans 85.0% +33 87.9% +52 90.1% 91.8% +58 +35 93.3% +59 94.6% +56 95.7% HPV tipleri ile ilişkili kanserlerin yüzdesi Munoz N, et al. Int J Ca 2004. ÇAPRAZ KORUMA • Rotavirus – Heterotipik koruma – Homotipik koruma (G ve P antijenleri) • Pnömokok – Tip 6 – Tip 19A Onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012 Non-onkojenik HPV tiplerinin ülkemiz kadınlarında yaşa spesifik prevalansı Demir Tamburaci E, Ceyhan M, Simsek M, et al. J Med Virol 2012 PRİMER KORUNMA Bariyer kontraseptifler Sigara (-) Monogami Diet ? Aşı (HPV aşısı) Korunma • Hijyen • Cinsel davranış Kızıma güvenirim Damadıma güvenirim • Prezervatif • Tarama • ........ HPV AŞILARI • PROFİLAKTİK AŞILAR – Serviks sekresyonunda nötralizan antikor miktarını artırarak virusun içeri girmesini engeller • TERAPÖTİK AŞILAR PROFİLAKTİK AŞILAR • Majör kapsül proteini L1 içerir ve VLP (virus like particles) şeklinde hazırlanmaktadır • VLP’ler baculovirusla enfekte böcek hücreleri yada maya hücreleri ile üretilmektedir – Bu virus benzeri parçacıklar, hem morfolojik olarak virusa benzemekte hem de hücre yüzeyine yapışabilmektedir. • Bunlarla elde edilen bağışıklık oldukça özgün ve uzun süreli olabilmektedir HPV Virus-like Particles (VLPs) Noninfectious HPV VLP Infectious HPV Capsid proteins: L1 Lacks L2 protein L2 Lacks viral DNA Viral DNA GARDASIL HPV Tipleri Her dozdaki konsantrasyonlar (μg) 6 11 16 CERVARİX 18 20/40/40/20 Maya L1 VBP’lerin üretiminde kullanılan Stabiliteyi artıran, firmaya ait birleşim/tekrar birleşim teknoloji prosesi 16 18 20/20 Böcek hücre substratı AS04 AAHS Adjuvan Adjuvan dozu Amorf alüminyum hidroksifosfat sülfat (Merck and Co., Inc.) Alüminyum hidroksit + 3-deasetile monofosforil lipid A (MPL, Corixa/GSK) 225 μg 500 μg/50 μg Genital siğil ve kanser Genital Siğil 75,000,000 Servikal Kanser CIN 2/3 HPV 16, 18 -70/85% 65,000,000 HPV 6, 11 -50% 55,000,000 Vaka Sayıları CIN 1 45,000,000 -25% 35,000,000 25,000,000 -15% + VIN1 + VaIN1 ??? 15,000,000 -90% 5,000,000 0 Aşısız Durum Sadece 16 ve 18 ‘e Karşı Aşılama 6-11-16-18 ‘ e Karşı Aşılama İmmünojenisite 10 – 14 ve 15 – 25 yaş gruplarının karşılaştırılması 10-14 yaşta Titre iki kat yüksek 100.000 %100 SC %100 SC GMT log (EU/ml) 10.000 1.000 HPV-16 100 10 1 HPV-012: Avrupa’da yapılan kör, randomize, çok merkezli çalışma N=532 (15-25 yaş); 150 (10-14 yaş) 10-14 yaş 15-25 yaş 7. ayda İmmünojenisite: GMT (geometrik ortalama titre) ve Serokonversiyon (SC) Hızı Pedersen et al. Adolesent Health 2007; 40: 564–571 Yaş grubuna göre yeni HPV enfeksiyonu için kümülatif risk Başlangıçta yaş (Yıl) HPV enfeksiyonu için kümülatif risk, % 50 15–19 40 20–24 25–29 30 30–44 20 45+ 10 0 0 1 Kohort çalışma, Bogota, Kolombiya, N = 1,610 2 Yıl 3 4 5 Bosch FX, et al. Vaccine 2008; 26S:K1–K16. En az 7.3 yıl yüksek ve kalıcı antikor seviyeleri Seropozitivite ≥ 98% Tüm zaman aralıklarında 10,000 HPV 16 EU/ml 1,000 Doğal enfeksiyona göre ≥13 kat yüksek antikor seviyeleri 100 10 1 0 7 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 69–74 75–76 77–82 83–88 Seropozitivite ≥ 98% Tüm zaman aralıklarında HPV 18 EU/ml 10,000 1,000 Doğal enfeksiyona göre ≥11 kat yüksek antikor seviyeleri 100 10 1 0 7 12 18 25–32 33–38 39–44 45–50 51–56 57–62 63–68 Aylar De Carvalho N et al. 25th International Papillomavirus Conference, Malmö, 2009. 69-74 75-76 77–82 83–88 Güvenilirlik AS04 Al(OH)3 n=531 n=538 % % Ağrı 93.4 87.2 <0.001 Şişlik 34.3 21.0 <0.001 Kızarıklık 35.6 24.3 <0.001 Halsizlik 58.0 53.7 0.175 Gastrointestinal 33.5 32.0 0.602 Baş ağrısı 62.3 61.2 0.706 Kaşıntı 24.5 20.3 0.106 Döküntü 11.3 10.0 0.552 Vücut ısısında yükselme 16.6 13.6 0.172 Kategori Semptom Enjeksiyon Yeri Semptomları Genel Semptomlar P değeri Harper D et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial Lancet. 2004; 364: 1757-65 TERAPÖTİK HPV AŞILARI • Terapötik HPV aşıları araştırma aşamasındadır • Çeşitli terapötik aşı tipleri ile yapılmış, sınırlı sayıda vaka içeren, klinik çalışmalar mevcuttur • Gelecekte HPV tipine ve kişinin HLA yapısına göre spesifik aşı yaklaşımları gündeme girecektir Uygulama Gardasil® 0. 0. 2. AY 1. AY Cervarix® 6. AY 6. AY Erkekler Aşılanmalı mı? Genital siğillerden koruma Non - servikal kanserlere karşı koruma ( anal %90 , penil % 40, orofarenx % 12 ) Bulaşmayı azaltabilir – toplum sağlığı Aşı etkinliği? Maliyet? Genel aşılama X risk grubu aşılaması Yüksek risk grubu tanımlanması mümkün değil. Hemen hemen herkes risk altında (% 70) Yetişkin aşılamasında sorunlar Hepatit B deneyimi ACOG Komite Önerisi - Eylül 2006 • 9-26 yaşları arası aşılama yapılabilir. İlk doz için 11-12 yaşları uygun görünmektedir. • Günümüzde aşı öncesi HPV DNA testleri ve serolojik testler önerilmemektedir. • CIN olgularında aşının yararları sınırlıdır. • Aşılama yapıldığında da izleme devam edilmelidir. Aşılama hastalarda ‘yalancı’ bir korunma hissi oluşturabilir. Kimlere HPV Aşısı Uygulanmalı? • Pap testinde anormallikler izlenen veya displazi tedavisi görmüş kadınlarda HPV aşı endikasyonu yoktur • 26-55 yaşları arasındaki kadınlarda aşıların immunojenik özelliği gösterilse de klinik kullanımı hakkında yeterli veri bulunmamaktadır • Gebelikte HPV aşılanmasından kaçınılmalıdır Öneriler ACOG AAFP SAM AAP 11-12 yaş arası kız çocuklarında rutin aşılama & 13-26 yaş arası catch-up aşılama √ √ √ √ 9-10 yaşında aşılama başlatılabilir √ √ √ √ Daha önceki HPV infeksiyonu veya abnormal Pap test sonuçlarına bakılmaksızın aşılama √ √ √ √ Aşılama sonrası Pap testlerine devam etme √ √ √ - ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists AAFP = American Academy of Family Physicians SAM = Society for Adolescent Medicine AAP = American Academy of Pediatrics Dünya Üzerinde Aşıyı Onaylayan 120’den Fazla Ülke ORTA AMERİKA ve KARAYİPLER: Kosta Rika Porto Riko Guatemala Curaçao Bermuda Bahamalar Barbados Jamaika AVRUPA: KUZEY AMERİKA: Trinidad El Salvador Honduras Nikaragua Panama Cayman Adaları Aruba Dominik Cumhu. ABD Kanada Meksika 39 Güney Amerika : Brezilya Arjantin Peru Kolombiya 3 Bolivya Uruguay Ekvador Şili 16 Almanya Fransa İngiltere İspanya İtalya Avusturya Belçika Bulgaristan Portekiz Slovenya Montenegro Bosna Hırvatistan 30 8 Orta Doğu ve Afrika: Gabon Güney Afrika Fas Mauritanya Uganda Ürdün Çad Kongo Kamerun Mauritius BAE Togo Mısır Bahreyn Kinshasa Pakistan Kenya Gine Malawi Fildişi Sahilleri Suudi A İsrail Kuveyt Etyopya Kongo Burkina Faso Botsvana Cezayir Kıbrıs Çek Cumhu. Danimarka Estonya Finlandiya Yunanistan Macaristan İzlanda Romanya İsveç İsviçre Rusya Türkiye 13 İrlanda Letonya Litvanya Luxemburg Malta Hollanda Norveç Polonya Slovakya Sırbistan Makedonya Belarus Ukrayna Asya Pasifik: Australya Endonezya Kore Tayvan Hong Kong Singapur Yeni Zellanda Makau Malezya Filipinler Tayland Hindistan Vietnam HPV Aşıları – Ulusal Aşılama Kararlarına Global Bakış Cayman Is. Ulusal Aşılama- Devlet Ödemesi Ulusal Öneri – Ödeme Yok Ulusal Aşılama – Bölgesel Eyaletler 29 Ulusal Aşılama Yok 27 ülke 11 Ekim 2007 / Perşembe - 11:15 « Önceki Haber Sonraki Haber » 50 yaşındaki adam köpekle ilişkide yakalandı Ali Ümit ÜLKER/KIRKLARELİ, (DHA) KIRKLARELİ- Pınarhisar yolu üzerinde park halindeki minibüste sokak köpeği ile cinsel ilişkiye girerken, polis tarafından suçüstü yakalanan 50 yaşındaki adama 320 YTL para cezası kesildi. Kırklareli- Pınarhisar yolu üzerinde park halindeki 39 NC 407 plakalı minibüsün içinden sesler gelmesi üzerine, çevreden geçenler 155 polis imdat telefonunu arayarak haber verdi. Olay yerine gelen polisler, minibüsün içinde evli ve 2 çocuk babası Y.K.’yı çıplak halde bir sokak köpeği ile cinsel ilişkiye girerken suçüstü yakaladı. Minibüsün içinde polisleri karşısında gören Y.K. şaşkına dönerek, “Şeytana uydum pişmanım'' dedi. Polisler Y.K.'ya, ‘hayvanlara cinsel istismarda bulunmak’ suçundan 320 YTL para cezası kesti. Risk grubu aşılaması Etkin değil Sağlık Bakanlığı Çocukluk Dönemi Aşı Takvimi-2013 Doğumda 1.ay 2.ay BCG I DaPT-IPV-Hib I 4.ay 6.ay II III B √ √ OPV MMR Hepatit B 12.ay 18-24 ay I I II √ III √ X X X √ Suçiçeği X HepA X X X X X X X I-II-III*** HPV Influenza Meningokok (4 valanlı, konjuge) √ X TdaP Rota1-valant Rota5-valant İlköğ.8.sınıf B Td Pnömokok (konjuge) İlköğ. 1. sınıf ? ? ? X X ULUSAL AŞI ŞEMASINA YENİ AŞILARIN EKLENMESİ • Kamuoyu, bilim dünyası ve medyanın baskısı • Teknik karar (BDK) – Hastalık yükü – Aşı etkinliği – Aşı maliyeti • • • • Politik karar ve destek (Sağlık Bakanlığı) Lojistik Sürdürülebilirlik Ulusal aşı politikasına etkisi HASTALIK YÜKÜ Influenza HPV Varisella Meningokok Rotavirus Hepatit A HPV Enfeksiyonlarının Total Maliyeti, ABD, 2001 Chesson HW, Blandford JM, Gift TL, Tao G, Irwin KL. Perspect Sex Reprod Health. 2004;36:11–19. Aşı etkinliği Varrisella Hepatit A HPV Meningokok Rotavirus İnfluenza Maliyet İnfluenza Hepatit A Varrisella Rotavirus Meningokok HPV HPV aşılarından maksimum etkinin sağlanabilmesi için aşılama programları seksüel aktivite başlangıcından önceki adölesan kızları hedef almalıdır (ACIP 11-12 yaş kızları hedef olarak önermektedir). Adolesan aşılaması Pediatri – Aile hekimi Pediatristlerin HPV aşılamasındaki rolü • HPV aşısı çok sayıda ülkede adolesan aşılamasına dahil olmuştur. • Yapılan adolesan çalışmalarında önemli bir bilgilendirme ve öneri mercii gibi görünmektedirler Bu nedenle yakın gelecekte HPV aşısını önerecek hedef grup olan pediatristlerin HPV-ilişkili hastalıklar ve aşılamanın potansiyel faydaları konusunda bilgilendirilmesi , adölesanların ve ebeveynlerinin bilgilendirilmesi ve aşı yapılmasının sürdürülebilirliği adına daha da önem kazanmaktadır. Pediatristlerin önündeki engeller • HPV-ilişkili hastalıkları jinekologlara kıyasla daha az görmeleri • HPV ve HPV aşısı ile ilgili bilgi ve deneyimlerinin daha kısıtlı olması • Ebeveynlerin HPV aşılamasının riskli seksüel davranışı daha da arttıracağı şeklindeki düşünceleri • Aşılamanın etkisinin yıllar sonra görülmesi HPV aşısı ile ilgili sorunlar • Lokal bilgi eksikliği (sürveyans, gider – yarar analizi) • Aşının etkisinin geç ortaya çıkması • Adolesan aşılamasında güçlükler • Pediatri, jinekoloji, onkoloji, dahiliye, halk sağlığı işbirliği gereksinimi • Kültürel problemler (aşı karşıtı gruplar) Yetişkinde aşılama oranları • dT • İnfluenza • Pnömokok < % 1 (Gebelerde > % 60 GBP) %4 <%1 Yetişkinde boğmaca aşılaması Öneren Aşılanma oranı Dahiliyeci (108) Pediatrist (111) 1.7 68.4 Ceyhan M, ark. Yayınlanmamış bilgi Ulusal Aşı şemalarına dahil edilmeden önce aşılama oranları Aşı Oran MMR 12 Hib 9 Varisella 7 Hepatit A 5 HPV <1 Hacettepe Üniversitesi Çocuk Enfeksiyon Ünitesi’nde pediatristlerin HPV-ilişkili hastalıklar ve HPV aşısı ile ilgili bilgi ve bakış açılarını gösteren bir anket çalışmasının ön sonuçları 80 Aşılar 69 70 57 1.sırada işaretleyen kişi sayısı 60 50 40 34 30 26 20 Aşılar 13 10 0 Rotavirus Varicella Hepatit A İnfluenza HPV Şekil 1: Anketteki 15. sorunun cevap dağılımı (15.soru: Ülkemiz ulusal aşı şemasına eklenecek aşağıdaki aşıları önem sırasına göre sıralayınız ) SON ÜÇ YILDA HPV EĞİTİM PROGRAMLARI TJOD 2012 Mayıs 2012 Antalya Prof. Gerard Vincent Wain II. Ulusal HPV ve Kanser Sempozyumu Nisan 2012 Ankara Prof. Dr. Kunter Yüce PUADER 2012 Nisan 2012 Antalya Prof. Dr. Mustafa Bakır, Doc. Dr. Mehmet Faruk Köse II. Ulusal Sosyal Pediatri Kongresi Kasım 2012 İstanbul Doc. Dr. Ayşe Kılıç 34. Çapa Pediatri Günleri Nisan 2012 İstanbul Prof. Dr. Ahmet Arvas Multidisipliner HPV Oturumu Şubat 2011 Ankara Prof. Mark Kane 7. Ulusal Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Kongresi Nisan 2011 Antalya Prof. Yvonne Maldonado Ulusal Aşı Sempozyumu Eylül 2011 Ankara Prof. Margaret Stanley Servikal Patolojiler & Kolposkopi Kongresi Kasım 2011 Antalya Prof. Dr. Mete Güngör, Prof. Dr. Kunter Yüce TAJEV 2011 Mayıs 2011 Antalya Prof. Ali Ayhan, Prof. Kunter Yüce, Doc. Dr. M. Faruk Köse 5. Preventif Onkoloji Sempozyumu Aralık 2011 Ankara Prof.Dr. Kunter Yüce II. Ulusal Kolposkopi ve Servikal Patolojiler Kongresi Kasım 2011 Antalya Prof.Dr. Mete Güngör I. Ulusal HPV ve Kanser Sempozyumu Kasım 2010 Çeşme Prof.Dr. A.Murat Tuncer - Uzm.Dr. Nejat Özgül 12. Jinekolojik Onkoloji Kongresi Eylül 2010 Antalya Prof.Dr.İ.Mete İtil -Prof.Dr. Ali Ayhan -Prof.Dr. Kunter Yüce ULUSAL PEDİATRİ VE JİNEKOLOJİ KONGRELERİNDE HPV AŞI OTURUMLARI • Pediatri • Jinekoloji – 2010 – 2010 • Milli Pediatri • TPK Yok Yok – 2011 • Milli Pediatri • TPK Yok A. Arvas – 2012 • Milli Pediatri • TPK • PUADER Yok Yok M. Bakır F. Köse • Jinekoloji Yok • TJOD I. Mete, A. Ayhan, K. Yüce – 2011 • Jinekoloji Yok • TJOD Yok • TAJEV A. Ayhan, K. Yüce, F. Köse – 2012 • Jinekoloji • TJOD Yok G. V. Wain ÖZET • HPV aşısı uygulama oranları artırılmalıdır • Aşılama oranlarının artırılması için gereken eğitim programlarında ana hedef çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanları ve aile hekimleri olmalıdır • Jinekolog – jinekolog, pediatrist – pediatrist eğitim programlarından vazgecilmelidir