Tam Metin - Marmara Medical Journal
Transkript
Tam Metin - Marmara Medical Journal
2010 , Cilt 23, Sayı 1 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi ISSN: 1309-9469 Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi Sahibi Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına Dekan Prof. Dr. Davut Tüney Editör Prof Dr Emel Demiralp Editör Yardımcıları Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz Doç Dr. Önder Ergönül İstatistik Editörü Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Seza Arbay, MA Koordinatörler Dr. Vera Bulgurlu Editörler Kurulu Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı Prof. Dr. Serpil Bilsel Prof. Dr. Safiye Çavdar Prof. Dr. Tolga Dağlı Prof. Dr. Haner Direskeneli Prof. Dr. Kaya Emerk Prof. Dr. Mithat Erenus Prof. Dr. Zeynep Eti Prof. Dr. Rainer W. Guillery Prof. Dr. Oya Gürbüz Prof. Dr. Hande Harmancı Prof. Dr. Hızır Kurtel Prof. Dr. Ayşe Özer Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ Prof. Dr. Tufan Tarcan Prof. Dr. Cihangir Tetik Prof. Dr. Ferruh Şimşek Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı Prof. Dr. Berrak Yeğen Doç. Dr. İpek Akman Doç. Dr. Gül Başaran Doç. Dr. Hasan Batırel Doç. Dr. Nural Bekiroğlu Doç. Dr. Şule Çetinel Doç. Dr. Mustafa Çetiner Doç. Dr. Arzu Denizbaşı Doç. Dr. Gazanfer Ekinci Doç. Dr. Dilek Gogas Doç. Dr. Sibel Kalaça Doç. Dr. Atila Karaalp Doç. Dr. Bülent Karadağ Doç. Dr. Handan Kaya Doç. Dr. Gürsu Kıyan Doç. Dr. Şule Yavuz Asist. Dr. Asım Cingi Asist. Dr. Arzu Uzuner Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi DERGİ HAKKINDA Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu bildirimlerini, derlemeleri, davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları, toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini , ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar. Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır. Yayına başlama tarihi:1988 2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak yayınlanmaktadır Yayın Dili: Türkçe, İngilizce eISSN: 1309-9469 Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim üyeleri, tıp öğrencileri İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals) Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır Makale takibi -iletişim Seza Arbay Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi) Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL Tel: +90 0 216 4144734 Faks: +90 O 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr Yayıncı Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş. Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara Tel: +90 0 312 4272608 Faks: +90 0312 4272602 Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim, şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir. www.marmaramedicaljournal.org Marmara Medical Journal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi YAZARLARA BİLGİ Marmara Medical Journal – Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize teşekkür ederiz. Derginin elektronik ortamdaki yayınına erişim www.marmaramedicaljournal.org adresinden serbesttir. Marmara Medical Journal tıbbın klinik ve deneysel alanlarında özgün araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler, davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç, fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz), editöre mektup , toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır. Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim aylarında yayınlanan Marmara Medical Journal hakemli ve multidisipliner bir dergidir.Gönderilen yazılar Türkçe veya İngilizce olabilir. Değerlendirme süreci Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak dergi standartları açısından incelenir. Derginin istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol açılmaması için, yazarlar dergi kurallarını dikkatli incelemeleri önerilir. Dergi kurallarına uygunluğuna karar verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir. Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme veya yazarları bilgilendirerek kısaltma yapmak hakkına sahiptir. Yazarlardan istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana kadar, yazılar yayın programına alınmamaktadır. Marmara Medical Journal gönderilen yazıları sadece online olarak http://marmaramedicaljournal.org/submit. adresinden kabul etmektedir. Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara aittir. Marmara Medical Journal yazıların bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir. Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi için daha önce başka bir bilimsel yayın organında yayınlanmamış olması gerekir. Daha önce sözlü ya da poster olarak sunulmuş çalışmalar, yazının başlık sayfasında tarihi ve yeri ile birlikte belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda bulunulan makalelerin, adı geçen tüm yazarlar tarafından onaylanmış olması ve çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış olması ya da yayınlanmak üzere değerlendirmede olmaması gerekmektedir. Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum sorumluları tarafından onaylandığı belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması var ise bildirilmelidir.( * ) ( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı örneği: "Marmara Medical Journal'de yayımlanmak üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı makale, çalışmanın yapıldığı laboratuvar/kurum yetkilileri tarafından onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük – ya da daha az – özet şekli hariç) veya yayınlanmak üzere başka bir dergide değerlendirmede bulunmamaktadır. Yazıların hazırlanması Derginin yayın dili İngilizce veya Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu Türkçe Sözlüğü (http://tdk.org.tr) esas alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp terimlerinin adları Latince olmalıdır. Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “ a ( Uniform Requirements For Manuscripts Submittted to Biomedical Journals ) uygun olarak hazırlanmalıdır. (http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt) Makale içinde kullanılan kısaltmalar Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır (http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma www.marmaramedicaljournal.org knasyaz/) kaynağına başvurulabilir. Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel Konferansı'nda kabul edildiği şekilde Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır. Makaleler Word, WordPerfect, EPS, LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya EPS formatında kabul edilmektedir. Yazı kategorileri Yazının gönderildiği metin dosyasının içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar sözcükler, İngilizce başlık, özet, İngilizce anahtar sözcükler, makalenin metini, kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi, makalede kullanılan şekil ve resimler olmamalıdır. Özgün Araştırma Makaleleri Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı ile birlikte verilmelidir. (i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve Yöntem (Materials and Methods) ya da Hastalar ve Yöntemler (Patients and Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç (Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200 sözcüğü geçmemelidir. (ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun seçilmelidir. Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv) Gereç ve Yöntem / Hastalar ve Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve (vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda başlatılması zorunluluğu yoktur. Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda teşekkürler kısmında belirtilmelidir. Olgu sunumları İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde düzenlenmelidir. Derleme yazıları İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile sınırlanması önerilmektedir. Kaynaklar Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre numaralanmalıdır. Kaynaklarda verilen makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk 3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “ ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır. Noktalamalara birden çok yazarlı bir çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda verilen dergi isimleri Index Medicus'a (http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır. Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö, Kokino S. İnmeli olguların sublukse omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının etkinliği. Trakya Univ Tıp Fak Derg 2005;22:70-5. Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors). Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone, 1996. Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Pathophysiology, Diagnosis, and Management. 2nd ed. New York: Raven Pres, 1995:465-78. Kaynak web sitesi ise: Kaynak makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak web sitesi adresi ve erişim tarihi bildirilmelidir. Kaynak internet ortamında basılan bir dergi ise: Kaynak makaledeki gibi istenilen bilgiler verildikten sonra erişim olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir. Kongre Bildirileri: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5. Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli. Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak gönderilmelidir. www.marmaramedicaljournal.org Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar yazının gönderildiği dosyanın en sonuna yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin numaralanarak yazı içinde yerleri belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin tekrarı olmamalıdır. Makale yazarlarının, makalede eğer daha önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil, grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları gerekmektedir. Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre romen rakkamı ile numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve dipnot açıklayıcı olmalıdır. Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri parantez içinde verilmelidir. Bütün kısaltmalar ve semboller dipnotta açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller: (†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, *** kullanılmalıdır. SD veya SEM gibi istatistiksel değerler tablo veya şekildin altında not olarak belirtilmelidir. Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler, şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile belirtilmelidir. Mikroskopik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Etik Marmara Medical Journal’a yayınlanması amacı ile gönderilen yazılar Helsinki Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar açısından etik koşullara uygun olmayan yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez. Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik Kurulu tarafından onayının alınması şartını arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile başvurmaları istenir. Çalışmalar deney hayvanı kullanımını içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında yapılan işlemler yazı içinde kısaca tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir. İnsanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının alındığını gösterir cümleler yer almalıdır. Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089 sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalar için de gereken izin alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı açık bir şekilde belirtilmelidir. Hasta kimliğini tanıtacak fotoğraf kullanıldığında, hastanın yazılı onayı gönderilmelidir. Yazı takip ve sorularınız için iletişim: Seza Arbay Marmara Universitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı, Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa 34668, İstanbul Tel:+90 0 216 4144734 Faks:+90 0 216 4144731 e-posta: mmj@marmara.edu.tr www.marmaramedicaljournal.org İÇİNDEKİLER Orjinal Araştırma ERGENLİK ÇAĞINDAKİ ÖĞRENCİLER ÖĞRETMENLERİNİN SİGARA İÇMESİNDEN ETKİLENİYOR Çiğdem Apaydın Kaya, Mehmet Akman, Kübra Saçar, Selçuk Kaya, Muhammed Sulukaya…………………………………………………………………………………………………………...1 KASIK FITIĞI ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LICHTENSTEIN YÖNTEMİ VE PLUG - MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN TESTİKÜLER KAN AKIMINA OLAN ETKİLERİNİN DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI Oktay Yener, Mustafa Kuşak, Fikret Aksoy, Alp Özçelik, Canan Erengül………………………………………………..9 THE EFFICACY OF INTRAVENOUS PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA USING TRAMADOL FOLLOWING SUPRATENTORIAL TUMOR RESECTION CRANIOTOMY Hatice Türe, Serap Karacalar, Ali Ekşi, Binnur Sarıhasan, Uğur Türe, Fahrettin Çelik, Ayla Tür…………………………………………………………………………………………………………14 SÜT SERUMU PROTEİNLERİNİN LİPOZOMLANMASI A. Suha Yalçın, Murat Türkoğlu………………………………………………………………………………………………………...22 IMPROVING SPUTUM CULTURE RESULTS FOR DIAGNOSIS OF LOWER RESPIRATORY TRACT BY SALINE WASHING Nihan Ziyade, Aysegul Yagci………………30 Olgu Sunumu AN ARTIFICIAL NAIL DISORDER Sadiye Kuş, Deniz Yücelten………………………………….37 YETİŞKİN HİRSCHSPRUNG HASTALIĞININ RADYOLOJİK BULGULARI Pınar Özdemir Akdur, Aysel Türkvatan, Tülay Ölçer, Turhan Cumhur…………………………………………………..41 COMPUTED TOMOGRAPHY AND ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS OF HEPATIC INVOLVEMENT RELATED TO EOSINOPHILIA MIMICKING LIVER METASTASES: REPORT OF 2 CASES Elif Karadeli, Esra Meltem Kayahan Ulu, Erkan Yıldırım, Gulhan Kanat Unler, Halil Kıyıcı……………………………………………………………………………………………..45 REVERSIBLE POSTERIOR LEUCOENCEPHALOPATHY IN AN 11 YEAR OLD MALE CHILD WITH LUPUS NEPHRITIS Yılmaz Tabel, İlke Mungan Akin, Serdal Güngör, Cemşit Karakurt, Ünsal Özgen………………………………………………………………………………………..51 A RARE PRIMARY PULMONARY TUMOR IN CHILDREN; RHABDOMYOSARCOMA Emine Türkkan, Su Gülsün Berrak, Cengiz Canpolat, Müferet Ergüven, Ufuk Abacioglu, Atiye Fedakar………………………………………………………………………………………………………….56 Derleme KOİLOSİT OLUŞUMUNA İNSAN PAPİLLOMA VİRÜS PROTEİNLERİ İLE YAKLAŞIM Zehra Safi Öz……………………………………………………………………………………………………60 Photo Quiz PHOTO QUIZ Korcan Demir, Ercan Uğur, Bengü Gerçeker Türk……………………………………67 ARAŞTIRMA YAZISI ERGENLİK ÇAĞINDAKİ ÖĞRENCİLER ÖĞRETMENLERİNİN SİGARA İÇMESİNDEN ETKİLENİYOR Çiğdem Apaydın Kaya1, Mehmet Akman1, Kübra Saçar2, Selçuk Kaya2, Muhammed Sulukaya2 1 Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, 4. Sınıf Öğrencisi, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Bu çalışmada İstanbul’da düşük sosyoekonomik seviyedeki bir bölgede bulunan okullarda eğitim gören ergenlik çağındaki öğrencilerin sigara konusundaki bilgi ve davranışları ile öğretmenlerinin sigara içmesinden etkilenme durumları araştırılmıştır. Yöntem: Çalışma, Şubat-Mayıs 2007 tarihleri arasında İstanbul-Taşdelen Beldesi’nde bulunan ilköğretim okullarında gerçekleştirilmiş olan tanımlayıcı bir araştırmadır. Bölgede bulunan 3 ilköğretim okulunun 6.-8. sınıflarında öğrenim gören öğrencileri alınmıştır. Gözlem altında anket yöntemi ile sigara içmeyi deneme ve ilişkili faktörler ile öğretmenlerinin sigara içme davranışından etkilenip etkilenmedikleri sorgulanmıştır. Veriler, tanımlayıcı ve karşılaştırmalı analizlerin ardından lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir. Sonuçlar: Çalışmaya, yaş ortalaması 13±1,08 (11-15) yıl olan 560 kişi katılmıştır. Sigara içmeyi deneme oranı %12 idi. Öğrencilerin %83,8’i’ü öğretmenlerinden en az birini okulda sigara içerken gördüğünü, %16’sı öğretmenlerinin sigara içmesinin onları sigarayı deneme konusunda olumsuz etkilediğini ifade etti. Sigara deneme ile ilişkili faktörlerin (anne ve babanın eğitim durumu, aile bireylerinin, arkadaşlarının veya öğretmenlerinin sigara içmesi) çoklu analizi ile öğretmenlerin sigara içiyor olması sigara denemeyi etkileyen en önemli faktör olarak tespit edildi (p=0,008, OO 7,476, %95 GA 1,703-32,826). Tartışma: Öğretmenlerin okulda sigara içiyor olması ergenlik çağındaki öğrencileri etkilemektedir. 2008’de yürürlüğe giren ve 19 Temmuz 2009’dan itibaren tüm kapalı ortamlarda sigara içmeyi tamamen yasaklayan 5727 nolu yasanın uygulanması ile bu etkilenmenin azalacağını düşünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Adolesan, okul sağlığı, sigara TEACHERS’ SMOKING AT SCHOOL INFLUENCES ADOLESCENTS ABSTRACT Aim: To explore the knowledge and behaviour of adolescents from a low socio-economic region of Istanbul, regarding smoking and how these variables are affected by their teachers’ smoking status. Method: This is a descriptive study carried out between February-March 2007 among 6th-8th grade students of 3 primary schools in Tasdelen region. A questionnaire was filled out by adolescents under supervision about their smoking experience, related factors and whether the students were affected by their teachers’ smoking behaviour. After descriptive and comparative analysis of the data, a logistic regression analysis was performed. Results: Among the 560 participants, mean age was 13±1.08 (11-15). The incidence of a smoking experience at least once was 12%. At least one of the teachers was observed while smoking by 83.8% of the students, and 16% of them declared they were negatively affected by their teachers’ smoking behaviour. Among the factors related to smoking experience, the teachers’ smoking status (being a smoker) increased the risk of smoking significantly, according to the regression analysis (p=0,008;OR 7,476;95% CI 1,70332,826). Conclusion: Adolescents are influenced by teachers’ smoking at school. We think that the extent of this influence will decrease after the legislation (section number 5727, to take effect on July 19th 2009) prohibiting smoking in doors is passed. Keywords: Adolescence, school health, cigarette İletişim Bilgileri: Dr. Çiğdem Apaydın Kaya Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı,, İstanbul, Türkiye e-mail: cigdemapaydin@yahoo.com 1 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor okulundan birbirine uzak, farklı mahallelerde bulunan 3 ilköğretim okulunun 6-8. sınıflarında öğrenim gören öğrenciler alınmıştır. Çalışmanın evrenini, okulların çalışma dönemindeki 6.-8. sınıfların mevcudu olan 993 kişi oluşturmaktadır. Örneklem seçilmemiş, çalışma döneminde sınıflarında bulunan tüm öğrenciler ile görüşülmesi planlanmıştır. GİRİŞ Çalışmalar, günümüzde, sigara içenlerin çoğunluğunun sigara içmeye, sıklıkla ergenlik çağında başladığı bildirilmiştir1-8. Öğrenciler zamanlarının büyük kısmını okulda geçirmekte ve öğretmenlerini kendilerine örnek almaktadırlar. Ancak öğretmenlerin %32-48’inin sigara içtiği ve bu durumun öğrencileri olumsuz olarak etkilediği 9-11 bildirilmiştir . Ülkemizde 1996’da çıkan, kapalı ortamlarda, ancak görünür olmayan yerlerde sigara içimine izin veren kanun, 2008’de kapalı alanlarda sigara içiminin kesinlikle yasaklanması şeklinde 12,13 değiştirilmiştir . Ancak bu süreçte yapılan bazı çalışmalar öğretmenlerin okul içerisinde görünür şekilde sigara içtiğini bildirmektedir10,14,15. Yapılan araştırmalar, okul içinde sigara içilmesinin ancak çok sıkı bir şekilde kısıtlanması ile sigara içme sıklığında azalma sağladığını göstermiştir16. Öğretmenlerin sigara içme davranışları hakkında yapılan araştırmalar ülkemizdeki okullarda bu kadar ciddi kısıtlamaların yapılmadığını düşündürmektedir. Merak ve değişimin ön planda olduğu ergenlik döneminde gençlerin çevresinden etkilenmelerinin kolay olduğu düşünüldüğünde, öğrencilerin öğretmenlerinin sigara içmelerini gözlemeleri ve bu durumdan etkilenip etkilenmediklerini araştırmak bu konuda yapılacak müdahale çalışmaları için önemli olacaktır. Çalışma Protokolü Marmara Üniversitesi Etik Kurul onayı ve İlçe Milli Eğitim Müdürlüğünden izin alındıktan sonra, okulda bulunan, çalışmaya katılmaya gönüllü olan, işitme, anlama, yazma problemi olmayan, öğrencilere, sınıflarında, çalışma hakkında bilgi verilip gözlem altında, kimlik bilgilerinin yer almadığı anket uygulanmıştır. Öğrencilere anket dağıtılmadan önce, cevapların aile ve okul yönetimi ile paylaşılmayacağı açıklanmıştır. Ders saatleri içerisinde her sınıf öğretmeni ile görüşülmüş, öğretmenlerin onayı alındıktan sonra öğrencilere anket dağıtılmıştır. Çoktan seçmeli sorulardan oluşan anket aşağıdaki bağımlı ve bağımsız değişkenleri araştırmaktadır: Bağımlı Değişkenler: Bu çalışmada, İstanbul’un düşük sosyoekonomik bölgelerinden biri olan Taşdelen Beldesi’ndeki ilköğretim okullarında öğrenim gören 6.-8. sınıf öğrencilerinin öğretmenlerinin sigara içmesinden etkilenme durumları ve sigara içmeyi deneme ile ilişkili faktörler araştırılmıştır. • Sigara içme durumu • Sigarayı deneme durumu Bağımsız Değişkenler: • Yaş • Cinsiyet • Ebeveynlerin eğitim durumu • Evde sigara içen bireylerin varlığı • Sigara dumanına maruziyet • Evde kendine ait odasının olması • Öğretmenlerinin sigara içmesi (okulda öğretmenlerin sigara içtiğini görme) • Arkadaşlarının sigara içiyor olması • Sigarayla ilişkili hastalıklar hakkındaki bilgi GEREÇ-YÖNTEM Çalışmanın tipi, zamanı ve evreni Bu çalışma, Şubat-Mayıs 2007 tarihleri arasında yapılan tanımlayıcı bir araştırmadır. Çalışma, düşük sosyoekonomik koşullara sahip İstanbul-Taşdelen Beldesi’nde bulunan ilköğretim okullarında gerçekleştirilmiştir. Araştırmaya bölgedeki 5 ilköğretim Öğrencilerin hayatlarında en az bir kez sigara içmesi “sigara içmeyi deneme” olarak tanımlanmış, sigara içme durumu 3 kategoriye ayrılmıştır: 1- sigara içmeyenler 2arada sırada içenler 3- her gün en az bir sigara içenler. Sigara içimi ile ilişkili sağlık problemleri liste halinde sıralanıp (akciğer kanseri, mesane kanseri gırtlak kanseri, ağız- 2 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor dudak kanseri, kronik bronşit, beyin damar hastalıkları, yeni doğan ölümü, pasif sigara içiminin sağlık üzerine olumsuz etkileri) öğrencilerden “ilişkili” veya “ilişkili değil” şeklinde işaretlemeleri istenmiştir. denemeyi etkileyen en önemli faktör olarak tespit edilmiştir (Tablo III). Sigara içen öğrenciler sigarayı, evlerinde (n=9), pastane, kahvehane gibi yerlerde (n=4), internet kafelerde (n=4), sokakta (n=4) ya da okulda (n=1) içtiklerini bildirdiler. Sigara içen öğrencilerin yaklaşık yarısı (n=8) öğretmenlerinin sigara içme davranışından olumsuz olarak etkilendiğini belirtirken sigara içmeyenlerin de % 14,8’i etkilenebileceklerini belirtmiştir (p=0,001). Anket yapılması için uygun olmadığı durumda her sınıf için en fazla 3 kez görüşme talep edilmiştir. 4 sınıfa bu nedenle anket dağıtılamamıştır. Anket dağıtılan sınıflarda yer alan toplam 598 öğrenciden 2’sinin okuma yazma bilmediğinden dolayı anketi yapamaması, 36’sının da soruların yarıdan fazlasını yanıtlamaması nedeni ile çalışmadan çıkarılması sonucu 560 kişi (tüm popülasyonun %56’sı, anket dağıtılanların %100’ü) ile çalışma tamamlanmıştır. Öğrencilerin %83,8’i öğretmenlerinden en az birini okulda sigara içerken gördüğünü ifade etti. Okul içerisinde 7 (%1,25) öğrenci öğretmenlerini koridorda, 8’i (%8,43) bahçede, 457’si (%81,61) ise öğretmenler odasında sigara içerken görmüşlerdi ve öğrencilerin %16’sı öğretmenlerinin sigara içmesinin onları sigarayı deneme konusunda olumsuz etkilediğini ya da etkileyebileceğini bildirdi. Olumsuz etkilendiğini bildirenlerin %35,8’i sigara içmeyi en az bir kez denemişti. Analiz Verilerin analizi, bilgisayar programında (SPSS 11.5; SPSS; Chicago, IL) gerçekleştirilmiştir. İlk önce tanımlayıcı istatistikler hesaplanmış, ardından karşılaştırmalı analizler için Ki-kare testi kullanılıp p<0,05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Tespit edilen sigara içmeyi deneme durumunu etkileyen faktörlerin çok değişkenli analizi, lojistik regresyon analizi ile yapılmıştır. Sigarayı denemekle ilişkili olabilecek faktörler (cinsiyet, ailede sigara içen kişilerin olması, arkadaşlarının sigara içiyor olması, öğretmenlerinden birinin sigara içiyor olması, kendine ait odasının olması, sigaraya maruz kalınması, ebeveynlerin eğitim durumu) 1112 ve 13-15 yaş grupları için ayrı ayrı değerlendirildiğinde 11-12 yaş grubu için annenin herhangi bir eğitim almamış olması (p=0,020) sigarayı denemeyle ilişkili bulunur iken, 13-15 yaş grubunda erkek cinsiyet (p=0,029), sigaraya maruz kalmak (p=0,019), arkadaşının sigara içiyor olması (p<0,001) sigara içmeyi denemeyi etkileyen faktörler olarak bulunmuştur. BULGULAR Çalışmaya katılan öğrencilerin yaş ortalamaları 13 ± 1,08 yıl idi (11-15). Çalışmaya katılan öğrencilerin sosyodemografik özellikleri ile sigarayı deneme ve içme durumları Tablo I’de gösterilmiştir. Hayatında en az bir kez sigara içmeyi deneme oranı %12 (%95 GA %9,2814,72), halen sigara içme oranı % 3,1 (%95 GA %1,47-4,53) idi. Sigara içmeyi deneme ile ilişkili faktörler Tablo II’de gösterilmiştir. Sigarayı deneme oranı erkekler arasında anlamlı olarak daha fazla idi (p=0,015). Babanın herhangi bir eğitim almaması (p=0,007) ve arkadaşlarının sigara içmesi (p<0,001) sigarayı deneme ile ilişkili bulunan diğer faktörler idi. Cinsiyet, anne, baba ya da kardeşin sigara içme durumu, öğretmenlerinden birinin sigara içmesi ve anne ile babanın eğitimli olup olmaması lojistik regresyon modeline yerleştirildiğinde, öğretmenlerinin sigara içmesi sigara Sigara ile ilişkilendirilen durumların başında akciğer kanseri ve kalp damar hastalıkları yer alırken, kronik bronşit, mesane kanseri ve ağız kanseri en az ilişkilendirilen ya da cevapsız bırakılan durumlardı (Tablo IV). Sigara ile ilişkili hastalıkları bilme ile sigarayı deneme arasında bir ilişki saptanmadı. Pasif sigara içiciliğin de sigaranın yol açtığı tüm hastalıklarına yol açmasını bilenlerin oranı %88,5 idi ve sigarayı deneme ile ilişkisiz idi. 3 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor Tablo I: Çalışmaya katılan öğrencilerin sosyodemografik özellikleri ile sigara içme ve deneme durumları n (%) Cins (n=529) Erkek 274 (%51,8) Kız 255 (%48,2) Baba eğitim durumu (n=539) Okur yazar değil 5 (%0,9) Okur yazar 18 (%3,3) İlkokul (5 yıl) 223 (%41,4) Orta (8 yıl) 146 (%27,1) Lise (11 yıl) 106 (%19,7) Üniversite (>11 yıl) 41 (%7,6) Anne eğitim durumu (n=540) 46 (%8,5 ) Okur yazar değil 34 (%6,3) Okur yazar İlkokul (5 yıl) 299 (%55,4) Orta (8 yıl) 93 (%17,2) Lise (11 yıl) 60 (%11,1) Üniversite (>11 yıl) 8 (%1,5) Sigarayı deneyenler (n= 548) 66 (%12) Sigara içenler (n=479) 15 (%3,1) Sigaraya maruz kalanlar (n=534) 226 (%42,3) Kendine ait odası olanlar (n=549) 364 (%66,3) Çevresinde sigara içenler* (n=560) 130 (%23,2) Annesi sigara içen Babası sigara içen 302 (%53,9) Kardeşi sigara içen 22 (%3,9) Hem annesi hem babası sigara içenler 102 (% 18,2) 378 (% 67,5) Aile içinde en az birisinin sigara içmesi 469 (%83,8) Öğretmeni sigara içenler 61 (%10,9) Arkadaşı sigara içenler *Birden fazla seçenek işaretlenebildiği için toplam %100 olmamaktadır. Tablo III: Sigara içmeyi deneme ile ilişkili faktörler Faktörler Sigarayı deneme (Lojistik regresyon) p OO* %95 GA Erkek cinsiyet 0,034 1,969 1,054-3,679 Arkadaşlarının sigara içmesi <0,001 3,963 1,966-7,987 Babanın eğitimsiz olması 0,003 5,477 1,764-17,010 Öğretmenin sigara içmesi 0,008 7,476 1,703-32,826 Modele alınan değişkenler: cinsiyet, annenin, babanın, kardeşin veya arkadaşının sigara içmesi, anne ya da babanın eğitimsiz olması, öğretmenin sigara içmesi *Odds oranı 4 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor Tablo II: Hayatında en az bir kez sigarayı denemiş olma ile ilişkili faktörler Evet Cinsiyet Erkek (n=267) Kız (n=252) Sigara Deneme Hayır 41 (%15,4)* 21 (%8,3) 226 (%84,6) 231 (%91,7) 6.sınıf (n=198) 7.sınıf (n=163) 8.sınıf (n=187) 20 (%10,1) 17(%10,4) 29(%15,5) 178 (%89,9) 146 (%89,6) 158 (%84,5) Çevresinde sigara içen Babası sigara içen Babası sigara içmeyen 35 (%11,8) 31 (%12,3) 261 (%88,2) 221 (%87,7) Annesi sigara içen Annesi sigara içmeyen 19 (%15,0) 47 (%11,2) 108 (%85,0) 374 (%88,8) Kardeşi sigara içen Kardeşi sigara içmeyen 4 (%19) 62 (%11,8) 17 (%81) 445 (%88,2) Öğretmeni sigara içen Öğretmeni sigara içmeyen 61 (%13,3) 3 (%4,8) 399 (%86,7) 60 (%95,2) Arkadaşı sigara içen Arkadaşı sigara içmeyen 19 (%31,1)** 47 (%9,79 42 (%68,9) 440 (%90,3) Hem anne hem babası içen Hem annesi hem de babası içmeyen 15 (%15,2) 51 (%11,4) 84 (%84,8) 398 (%88,6) Annesi herhangi bir eğitim almayan Annesi ilkokul ya da üstü eğitim alan 14 (%17,9) 47 (%10,4) 64 (%82,1) 404 (%89,6) Babası herhangi bir eğitim almayan Babası ilkokul ya da üstü eğitim alan 7 (%33,3)*** 55 (%10,8) 14 (%66,7) 452 (%89,2) Kendine ait odası olan Kendine ait odası olmayan 40 (%11,1) 24 (%13,3) 319 (%88,9) 156 (%86,7) Sigaraya maruz kalan Sigaraya maruz kalmayan 31 (%14,1) 28 (%9,2) 189 (%85,9) 276 (%90,8) Sınıf * p=0,015, ** p<0,001, *** p=0,007 Yüzdeler satır yüzdesidir. Tablo IV: Öğrencilerin sigaranın yol açtığı hastalıklarla sigarayı ilişkilendirme durumu İlişkili İlişkili değil Cevapsız Akciğer kanseri 489 (%87,32) 13 (%2,32) 58 (%10,36) Kalp-damar hast. 453 (%80,89) 26 (%4,64) 81 (%14,47) Yeni doğan bebek ölümü 373 (%66,61) 83 (%14,82) 104 (%18,57) Beyin-damar hast. 370 (%66,07) 76 (%13,57) 114 (%20,36) Gırtlak kanseri 340 (%60,72) 96 (%17,14) 24 (%22,14) Ağız kanseri 297 (%53,03) 122 (%21,79) 141 (%25,18) Kronik bronşit 250 (%44,64) 152 (%27,14) 158 (%28,22) Mesane kanseri 210 (%37,50) 180 (%32,14) 170 (%30,36) 5 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor altında olan öğrencilerin sayısının fazla olduğunu düşündürmektedir. Sigaraya maruziyet oranının, ailede sigara içme oranından daha az olması, ailesinde sigara içen bir birey olan öğrencilerin 1/3’e yakın bir kısmının yanında sigara içilmediğini düşündürmektedir. GYTS verilerine göre pasif sigara içiciliği açısından risk altındaki adolesan oranı %46,8, Kahramanmaraş’ta yapılan bir çalışmada %42,25 olarak bulunmuştur20. Bu durum, ileride sigara içmeye başlayacak öğrencilerin de artacağını düşündürmektedir. Çünkü ailede en az birisinin sigara içiyor olmasının sigara içme riskini artırdığı bildirilmiştir21,22. Çalışmamızda aile bireylerinin sigara içiyor olmasının sigara içmeyi ve denemeyi etkilemediği ama arkadaşların sigara içiyor olmasının sigarayı deneme ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Dünya Sağlık Örgütünün 13-15 yaş arasındaki çocuklarda yaptığı çalışmanın Türkiye’yi temsil eden ayağında da ailede sigara içen olması ve öğretmen ve arkadaşının sigara içiyor olması sigara içimi ile ilişkili bulunmuştur19. İki çalışma arasında yaş farkının olduğu düşünülürse 11-12 yaş grubunun etkilendiği durumların farklı olduğu düşünülebilir, 13 yaştan sonra erkeklerin daha fazla sigara içmeyi denediği, arkadaşlardan etkilenmenin ön plana çıktığı görülmektedir. Bu durum, sigara ile ilgili eğitimlerin 13 yaş öncesinde başlaması gerektiğini, bu eğitimlerde ergenlik çağındaki erkek çocuklara ve arkadaş sigara içiciliğine özellikle dikkat çekilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Sigara içilen evlerde büyüyen çocuklarda solunum sistemi hastalıklarının daha fazla görüldüğü 23 bilinmektedir . Anne ya da babadan birisinin sigara içmesi halinde bu hastalıkların riski iki katına çıkarken anne ve babanın her ikisinin de sigara içmesi halinde çocuğun solunum sistemi hastalığı geçirme olasılığı daha da fazla olmaktadır23,24. Bizim çalışma grubumuzda da öğrencilerin %18’inin hem annesi hem de babası sigara içmekte idi. TARTIŞMA Bu çalışmada İstanbul’da düşük sosyoekonomik seviyedeki bir bölgede bulunan okullarda eğitim alan ergenlik çağındaki öğrencilerin sigara içme konusundaki bilgi ve davranışları ile onların bu konuda öğretmenlerinden etkilenme durumları araştırılmıştır. Ulaşılan sonuçlar: 1Ergenlik çağındaki öğrencilerde sigara içiciliği düşük, ancak sigara içmeyi deneme ile sigaraya maruziyet oranı fazladır; 2Babanın eğitimsiz olması, arkadaşlarının sigara içiyor olması ve öğretmenlerin sigara içiyor olması sigara denemeyi etkileyen faktörlerdir; 3-Öğretmenlerin sigara içmesi sigarayı deneme için en riskli durumdur; 4Sigarayı deneme, erkek öğrenciler arasında daha fazladır; 5-Sigara ile ilişkili durumlardan en çok bilineni akciğer kanseri ve kalp damar hastalıkları iken en az bilineni, en fazla yanıtsız bırakılanı ise kronik bronşit ve mesane kanseridir. Çalışmamızda 11-15 yaşları arasındaki kişilerde sigara içme oranı %3, sigara içmeyi deneme oranı %12 bulunmuştur ve bu oranlar, Dünya Sağlık Örgütünün 2000-2007 yılları arasında 13-15 yaş arasındaki kişilerde yaptığı çalışmada (WHO Global Youth Tobacco Survey (GYTS)) bildirilen oranlardan daha düşüktür17 (sırası ile % 8,9, %19,7). Ögel ve arkadaşları 9 ilde 10-12 yaşlarındaki öğrenciler üzerinde yaptıkları çalışmada sigara deneme oranını %16,1 olarak bildirmişlerdir18. Türkiye’yi temsilen alınmış örneklemde Ergüder ve arkadaşları 13-15 yaş arasındaki öğrencilerin %26’sının sigara içmeyi denemiş olduğunu ve %7’sinin da sigara içtiğini bildirmiştir19. Bu çalışmalarda sigara deneme sıklığının bizim çalışmamızdan daha yüksek çıkması, bu çalışmaların daha çok kentsel yerleşim yerlerinde yapılmış olmasından kaynaklanıyor olabilir. Bizim çalışmamızda da Türkiye’de yapılan diğer çalışmalar gibi erkek çocukların sigara içmeyi daha fazla denediği bulunmuştur. Öğrencilerin yaklaşık %67,5’inin ailesinde bir kişinin sigara içiyor olması ve %42’sinin sigara dumanına maruz kaldığını ifade etmesi pasif sigara içiciliğin sonuçları için risk Öğrencilerin çoğu sigaranın akciğer kanseri ile kalp damar hastalıklarına yol açtığını ve pasif sigara içiciciliğinin de sigaranın yol açtığı hastalıklara yol açabileceğini bilmekte 6 Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor idi. Ancak, kronik bronşit ve mesane kanserine yol açtığını bilme oranı oldukça düşüktü. Bu durum, sigaranın zararları konusunda verilen eğitimlerde öğrenciler tarafından az bilinen konulara da yer verilmesi gerektiğini düşündürmektedir. Sigara ile ilişkili hastalıkları bilme oranı ile sigarayı deneme arasında bir ilişkinin bulunmaması adolesan çağda sigarayı deneme üzerine sigaranın yol açtığı sağlık problemlerinin bilinmesinin sigarayı denemeyi engelleyen bir faktör olmadığını düşündürmektedir. davranışını ne kadar etkilediği araştırılmalıdır. Bunun yanında, sigara içmeyi deneyen öğrencilerin çoğunun sigaraya başlamayacağı düşünüldüğünde sigaraya başlamayı engelleyecek eğitimlerin verilmesi yerinde olacaktır. Çalışmanın Sınırlılıkları Çalışmamızda bazı sınırlayıcı faktörler vardır: araştırma, düşük sosyoekonomik düzeyi olan bir bölgedeki 6.-8. sınıflarda öğrenim gören öğrenciler üzerinde gerçekleştirilmiştir, ancak çalışma grubu o bölgedeki aynı yaş grubundaki herkesi temsil etmemekte ve diğer sosyoekonomik düzeye sahip gruplara genellenememektedir. Her ne kadar kimlik bilgileri alınmayıp, sonuçların da öğretmen ve ebeveynlerle paylaşılmayacağı konusunda öğrenciler bilgilendirildiyse de öğrenciler sigara içme ve deneme konusunda yanlış bilgi vermiş olabilirler. Öğrencilerin %16’sı öğretmenlerin sigara içmesinin onları sigarayı deneme konusunda etkilediği/etkileyebileceğini ifade etmiştir. Danimarka’da yaş ortalaması 15,8 olan öğrenciler üzerinde yapılan bir çalışmada öğrencilerin yaklaşık %91’inin öğretmenlerini okul dışında sigara içerken gördüğü ve bu durumun annenin, babanın ve en iyi arkadaşın sigara içimi ile birlikte her gün sigara içmeyi etkileyen bir faktör olduğu bildirilmiştir25. Çalışmanın yapıldığı dönemde görünür ortamlarda sigara içmeyi yasaklayan yasa12 yürürlükte olmasına rağmen, öğrencilerin % 83,8’i öğretmenlerini okulda sigara içerken gördüğünü bildirmiştir. Okul dışında görülmesi ile ilgili bir değerlendirme yapılmamıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalar da öğretmenlerin sigara içmesinin öğrenciler tarafından görüldüğü yönündedir14. Bu durum, öğretmenlerin bu konuda yeterli bilgisi olmadığını ya da okul idaresinin bu konuda hassas davranmadığını düşündürmektedir. Yapılan başka bir araştırmada da öğrencilerin öğretmenlerinin sigara içmesinin lise çağındaki öğrencilerin sigara içiciliği ile direkt ilişkili bulunmuştur26. Bu durum, 2008’de uygulanmaya başlanan kapalı yerlerde sigara içimini kesinlikle yasaklayan 5727 nolu kanunun13 da uygulanması konusunda endişeler oluşturmaktadır. Okullarda sigara karşıtı eğitim programlarının sigaraya başlatmayı önlemede tek başına yeterli olmadığı bildirilmiştir27. Bu nedenle aile ve öğretmen eğitimlerine de önem verilmeli, öğrencilerin öğretmenlerinden etkilendikleri göz önüne alınarak kapalı yerlerde sigara içimini kesinlikle yasaklayan kanunun öğretmenlerin SONUÇ Öğretmenlerin okulda sigara içiyor olmaları ergenlik çağındaki öğrencileri etkilemektedir. Öğrencilerin büyük çoğunluğunun, çalışmanın yapıldığı tarihte yürürlükte olan görünür yerlerde sigara içmeyi engelleyen yasağa rağmen, öğretmenlerini sigara içerken görmeleri ve bu durumun sigara deneme ile doğrudan ilişkili olması oldukça düşündürücüdür. 2008’de yürürlüğe giren ve 19 Temmuz 2009’dan itibaren tüm kapalı ortamlarda sigara içmeyi tamamen yasaklayan yasa sonrasında öğrencilerin öğretmenlerini sigara içerken görmemeleri, dolayısı ile etkilenim ve sigara içiciliğinin azalmış olması beklenilebilir. Ancak bunun doğruluğu için benzeri araştırmaların yapılması gereklidir. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 7 World Bank. Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. 1999 Washington, World Bank. Yüksel, EG, Uzaslan, EK, Balkanlı H,et al.Orta dereceli okul öğretmenlerinde uygulanan Sigara Anketi Sonuçlan. Solunum Hastalıkları 1999;10:55-60. Karlıkaya C. Edirne’de lise öğrencilerinde sigara içme prevalansı. Kaçakçılık, reklamlar ve ergenlerin sigaraya ulaşması? Tur Toraks Der 2002;3:6-12. Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8 Çiğdem Apaydın Kaya, ark. Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Çelik P, Esen A, Yorgancıoğlu A, Şen FS, Topçu F. Manisa ilinde lise öğrencilerinin sigaraya karşı tutumları. Toraks Dergisi 2000;1:61-6. Göksel T, Cirit M, Bayındır Ü. İzmir ili lise öğrencilerinin sigara alışkanlığını etkileyen faktörler. Tur Toraks Der 2001;2:49-53. Öğüş C, Özdemir T, Kara A, Şenol Y, Çilli A. Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem I ve VI Öğrencilerinin Sigara İçme Alışkanlıkları. Akciğer Arşivi 2004;5:139-42. Ünlü M, Orman A, Şen TA, Doğan N, Tuncer GZ. Factors Affecting the Cigarette Smoking Habits Among Students in Afyon-Turkey. Akciğer Arşivi 2004; 5(1): 15–19. Stephens MB. Preventive Health Counseling for Adolescents. Am Fam Physician 2006;74:1151-6. Turgut T, Deveci F, Altuntafi E, Muz MH. Elazığ’da lise ve dengi okul öğretmenlerine uygulanan sigara anketi sonuçları. Solunum 2001;3:295-9. Fidan F, Sezer M, Demirel R, Kara Z, Ünlü M. Öğretmenlerin Sigara İçme Durumu ve Sigara Yasağı Karşısındaki Tutumları. Tur Toraks Der 2006;7(3):196-199. Ögel K, Taner S, Eke CY, Erol B. Madde bağımlılığını önlemede öğretmen ve ebeveyn eğitimlerinin etkinliğinin değerlendirilmesi. Anadolu Psikiyatri Derg 2004;5:213-221. Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair Kanun. Resmi Gazete tarihi: 26/11/1996, sayısı: 22829, kanun no: 4207. Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi Ve Kontrolü Hakkında Kanun. Resmi Gazete tarihi: 19/01/2008, sayısı: 26761, kanun no: 5727. Kutlu R, Çivi S. Konya İli Lise Öğretmenlerinin Sigara İçme Sıklığı ve Etkileyen Faktörler. TSK Kor Hek. 2007;6 (4):273-278. Demirel Y, Toktamış A, Nur N, Kara Z. İlköğretim okullarındaki öğretmenlerde sigara içme durumu. T Klin Tıp Bilimleri 2004;24:492-7. Wakefield MA, Chaloupka FJ, Kaufman NJ, et al. Effect of restrictions on smoking at home, at school, and in public places on teenage smoking: cross sectional study. BMJ 2000;321:333–7. Warren CW, Jones NR, Eriksen MP, et al. fort the Global tobacco Surveillance System (GTSS) collaborative gropue. Patterns of global tobacco use in young people and implications for future chronic disease burden in adults. Lancet 2006;367:749-53. 18. Ögel K, Çorapçıoğlu A, Sır A, et al. Tobacco, Alcohol and Substance Use Prevalence Among Elementary and Secondary School Students in Nine Cities of Turkey. Turkish Journal of Psychiatry 2004;15(2):112-118. 19. Erguder T, Çakir B, Aslan D, Warren CW, Jones NR, Asma S. Evaluation of the use of Global Youth Tobacco Survey (GYTS) data for developing evidence-based tobacco control policies in Turkey. BMC Public Health 2008;8(Suppl 1)S:4. 20. Celik M, Ekerbicer HC, Ergun UG, et al. Prevalence of passive smoking in children and adolescents in Kahramanmaras, Turkey. Saudi Med J. 2007;28(7):1143-5. 21. Lewis PJ., Harrell JS., Bradley C., Deng S. Cigarette use in adolescents: the Cardiovascular Health in Children and Youth Study. Res Nurs Health 2001;24(1): 27-37. 22. United States Department of Health and Human Services. Healthy People 2010. Understanding and Improving Health. 2nd ed. Washington, DC: US. Government Printing Office, 2000. 23. Cook, DG, Strachan, DP. Health effects of passive smoking. 3. Parental smoking and prevalence of respiratory symptoms and asthma in school age children. Thorax 1997; 52:1081-94. 24. Svanes C, Omenaas E, Jarvis D, Chinn S, Gulsvik A, Burney P. Parental smoking in childhood and adult obstructive lung disease: results from the European Community Respiratory Health Survey. Thorax 2004;59:295-302. 25. Poulsen LH, Osler M, Roberts C, Due P, Damsgaard MT, Holstein BE. Exposure to teachers smoking and adolescent smoking behaviour: analysis of cross sectional data from Denmark. Tob Control. 2002;11(3):246-51. 26. Keskinoğlu P, Karakuş N, Pıçakçıefe M, Giray H, Bilgiç N, Kılıç B. İzmir’de Lise öğrencilerinde Sigara İçme Sıklığı ve İçicilik Davranışı Üzerine Sosyal Öğrenmenin Etkisi. Tur Toraks Der 2006;7(3):190-195. 27. Wiehe SE, Garrison MM, Christakis DA et al. A systematic review of school-based smoking prevention trials with longterm follow up. J Adolesc Health 2005;36:162–9. 8 ARAŞTIRMA YAZISI KASIK FITIĞI ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LICHTENSTEIN YÖNTEMİ VE PLUG MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN TESTİKÜLER KAN AKIMINA OLAN ETKİLERİNİN DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI Oktay Yener, Mustafa Kuşak, Alp Özçelik, Fikret Aksoy, Canan Erengül, Mustafa Demir Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 2Cerrahi, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Çalışmanın amacı kasık fıtığının cerrahi tedavisinin testiküler kan akımı üzerine olan etkileri skrotal Doppler ultrasonografiyle (USG) araştırmaktır. Yöntem: Nyhus sınıflandırılmasına göre Tip 2-3’deki 30 olguyu 10’ar kişiden oluşan gruplara ayrılmıştır; Grup I Ağ örme takviye Grup II Lichtenstein onarımı Grup III Plug Mesh onarımı Bulgular: Kasık fıtığı cerrahi tedavisinde kullanılan ağ örme takviye, Lichtenstein ve plug mesh tedavi yöntemlerinin skrotal Doppler ultrasonografiyle elde edilen sonuçlarının, testiküler kan akımına olan etkileri değerlendirilmiştir. Gruplar arasında testiküler direnç indeksi ve Doppler ultrasonografiyle değerlendirilen testiküler kan akımında anlamlı fark bulunamamıştır. Sonuç: Bu çalışmada, kasık fıtığı cerrahisinde kullanılan sentetik mesh tekniğinin, testiküler kan akımına olumsuz bir etkisinin olmadığı saptanmıştır. Anahtar sözcükler: Kan akımı, Doppler ultrasonografi, Kasık fıtığı DOPPLER ULTRASONOGRAPHIC COMPARISON OF EFFECTS OF POSTERIOR WALL DARN, LICHTENSTEIN, PLUG MESH REPAIR ON TESTICULAR ARTERY FLOW RATE IN INGUINAL HERNIA REPAIR ABSTRACT Objective: The purpose of this study was to investigate whether an inguinal hernia surgery would have an impact on the testicular blood flow, using scrotal Doppler ultrasonography (USG). Materials and Methods: According to Nyhus Type 2-3 classification, 30 patients were divided into 3 groups. Each group had 10 patients as follows; Group I : Darn repair Group II : Lichtenstein repair Group III: Plug mesh repair Results: The effects of Darn repair, Lichtenstein repair and Plug mesh repair methods used in the surgical treatment of inguinal hernia on the blood flow of testicular arteries using scrotal Doppler ultrasonography, were evaluated. There were no significant differences between each group, concerning the resistance index (RI) of testicular volume and testicular blood flow on the scrotal Doppler ultrasonography. Conclusion: In this study, it is concluded that no negative effect of synthetic mesh is seen on the testicular blood flow in inguinal hernia surgery. Keywords: Blood flow, Doppler ultrasonography, Inguinal hernia üzere kasık fıtığı ve %10’u femoral fıtık şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının %86’sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84’ü kadınlarda görülmektedir. Buna rağmen GİRİŞ Fıtıklar genel olarak toplumun %2 ile %4’ünde görülmektedir. Bütün eksternal fıtıkların %75’i direkt veya indirekt olmak İletişim Bilgileri: Dr. Oktay Yener Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 2Cerrahi, İstanbul, Türkiye e-mail: oktayener@gmail.com Marmara Medical Journal 2010;23(1);9-13 9 Marmara Medical Journal 2010;23(1);9-13 Oktay Yener, et al. Kasık fıtığı onarımında; ağ örme takviye, Lıchtensteın yöntemi ve plug - mesh ile onarım yöntemlerinin testiküler kan akımına olan etkilerinin Doppler ultrasonografi ile karşılaştırılması bayanlarda en sık görülen kasık fıtığı femoral değil indirekt hernidir. Erkeklerde görülen kasık fıtıklarının ise ancak %2’si femoral hernidir. Femoral hernide bayan/erkek oranı 3’e 1’dir. Tüm Kasık Fıtığı %12’si bilateraldir.. Bebeklerin ve çocukların kasık fıtığı hemen daima indirekt tiptedir. Çocukluk çağında direkt fıtıklar oldukça nadirdir. Indirekt kasık fıtıklarının 50 yaş üzerinde de görülme sıklığı artar1-3. ve sonrası 1. ayda Doppler ultrasonografi (USG) ile testiküler arterin kan akım hızları (Vmax - Vmin cm/sn), testis dokusuna ulaşmadan extraparankimal düzeyde ölçüldü. Vmax; pik sistolik hızı, Vmin ise end diastolik hızı gösteren parametreler olup bunların formülasyonu ile rezisitivite indeksi (RI) değerleri hesaplandı. RI değeri vazodilatasyona sekonder cevabı gösteren ve kanlanması azalmış testiste kompansasyon fazında anlam kazanan bir değerdir. Kasık fıtığı ameliyatlarından sonra ortaya çıkan temel komplikasyonlardan biride testiküler kan akımının bozulmasıdır. Yapılan onarımın özelliklerine, diseksiyonun testiküler damarları içerip içermemesine ve yama materyalinin kullanılmasına bağlı olarak testiküler dolaşımda değişiklikler ortaya çıkmaktadır. Erken dönemde testiste ağrı ve büyüme ile kendini gösteren bu durum ileri dönemde testis atrofisi ile sonuçlanabilir. Yama kullanılarak yapılan kasık fıtığı ameliyatlarından sonra testis kan akımının bozulduğunu gösteren çalışmalar vardır4,5. Bu çalışmamızda kasık fıtığı cerrahisi sonrası hastalarımıza testis doppler ultrasonografi yapılarak testis hacimi ölçülmüştür. RI = Vmax - Vmin / Vmin olup RI değerinin hesaplanmasında asıl belirleyici olan Vmin (end diastolik kan akım hızı) dir. İstatistik analiz verilerinin değerlerindilmesinde SPSS for Windovs 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Grupsal arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi, ameliyat öncesi ve sonrası değişiklikleri ölçmede Wilcoxon testi, nitel verilerin karşılaştırmasınde ki kare testi kullanılmıştır. Anlamlılık düzeyi <0,05 olarak belirlenmiştir. Hastaların testiküler arter kan akım hız değerlendirmeleri bir uzman radyoloji doktoru tarafından Medison, Sonoace 8800 MT marka renkli Doppler USG cihazı kullanılarak yapıldı. GEREÇ-YÖNTEM Ocak 2005 - Ocak 2007 tarihleri arasında T.C. Sağlık Bakanlığı, Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Kliniği’ne kasık fıtığı nedeniyle başvuran hastalardan rastlantısal olarak seçilen 36 olgu çalışmaya dahil edildi. Ameliyatlar elektif koşullarda ve spinal anestezi altında aynı cerrahi ekip tarafından gerçekleştirildi. Olguların hepsine ameliyat öncesi, tek doz 1.Kuşak Sefalosporin, proflaksi amacı ile uygulandı. Olguların herbiri 12’şer kişiden oluşan çalışma; klinik, rastgele ve prospektif olarak yapılmıştır. Bu hastalar üç gruba ayrılarak, üç ayrı onarım tekniği uygulandı. Çalışmamızda NYHUS 2 ve 3 gruba giren hastalardan yazılı onam alınarak üç ayrı ameliyat yöntemi yapılmıştır. 36 hasta çalışmamıza alındı ancak 3 hastada enfeksiyon 3 hastada hematom geliştiğinden bu 6 hasta çalışma kapsamına alınmadı. Çalışma kapsamına genç veya orta yaşlı sistemik bir hastalığı olmayan erkek hastalar alınmıştır. Ameliyat sonrası dönemde hastalara analjezik olarak Diclofenac Na I.M. olarak kullanıldı. Hastalar taburcu edilirken olası komplikasyonlar açısından bilgilendirildi ve takipler ameliyat sonrası 10. güne kadar gün aşırı poliklinik kontrolünde yapıldı ve ameliyat sonrası 1. ayda Doppler USG amacıyla hastalar radyoloji bölümüne yönlendirildi. BULGULAR Toplam 30 olgu çalışmaya dahil edildi. Olgularda, 10’arlı 3 gruba ayrılarak 3 ayrı onarım tekniği kullanıldı. Kullanılan ameliyat teknikleri: Ağ Örme Takviye, Lichtenstein ve Plug mesh tamir yöntemleri olup tüm olgulara ameliyat öncesi 10 Marmara Medical Journal 2010;23(1);9-13 Oktay Yener, et al. Kasık fıtığı onarımında; ağ örme takviye, Lıchtensteın yöntemi ve plug - mesh ile onarım yöntemlerinin testiküler kan akımına olan etkilerinin Doppler ultrasonografi ile karşılaştırılması Grup I - Arka duvar ağ örme yöntemi Grup II - Lichtenstein yöntemi Grup III - Plug mesh yöntemi (tablo 2) Hastaların ortalama yaşları grup I’de 40.4 grup II’de 43.2, grup 3’te 46.2 idi. Yaşlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0,087). (tablo 1) Grup II’de (Lichtenstein Yöntemi) yeralan fıtık olgularının yapılan testiküler Doopler ultrasonografilerinde ameliyat öncesi dönem ve ameliyat sonrası 1. ayda Vmax ve Vmin değerleri ile RI değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p =0,532, p=0,734, p=0,790). Opere edilen en genç hasta 23 yaşında iken en yaşlısı 53 yaşında idi. Ortalama ameliyat süresi 35 dk (30 - 40 dk) olup hastalar ameliyat sonrası 3. saatte oral alımına başladı ve erken mobilize edildi. Ameliyat sonrası yatış süresi ortalama 1.6 gün olarak saptandı. Grup III’de (Plug Mesh Yöntemi) yer alan fıtık olgularının yapılan testiküler arter Doppler USG’leri ameliyat öncesi dönem ve ameliyat sonrası 1. ayda Vmax ve Vmin değerleri ile RI değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p =0,720, p=0,642, p=0,727). Gruplardaki olguların ameliyat öncesi ve ameliyattan sonraki 1. ayda Doppler USG ile testiküler arter kan akımları incelenerek ameliyata bağlı herhangi bir patoloji gelişip gelişmediği saptanmaya çalışıldı. Her üç grubun kendi aralarında karşılaştırılmalarında ameliyat öncesi RI değerleri, Vmax ve Vmin değerleri arasında da istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p =0,281, p=0,065, p=0,574). Buna göre; Grup I’de (Ağ Örme Takviye Yöntemi) yer alan fıtık olgularının yapılan testiküler arter Doopler USG’lerinde ameliyat öncesi dönem ve ameliyat sonrası 1. aydaki Vmax ve Vmin değerleri ile RI değerleri karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p =0,973, p=0,453, p=0,631). Her üç grubun kendi aralarında karşılaştırılmalarında ameliyat sonrası RI değerleri, Vmax ve Vmin değerleri arasında da istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır (p =0,531, p=0,116, p=0,085). (Tablo 3). Tablo I: Grupların Yaş ortalamaları(Ort;ortalama, SS;standart sapma) Yaş Ağ Örme Ort SS 40,44 11,56 Lichenstein Ort SS 53,2 14,58 Plugh Mesh Ort SS 46,2 9,84 Tablo II: Fıtık tipleri ve tarafları Sağ inguinal herni Sol inguinal herni Direkt İndirekt Ağ Örme n % 4 40 6 60 3 30 7 70 Lichenstein n % 6 60 4 40 4 40 6 60 11 Plugh Mesh n % P 5 50 0,67 5 50 6 60 0,386 4 40 p 0,087 Marmara Medical Journal 2010;23(1);9-13 Oktay Yener, et al. Kasık fıtığı onarımında; ağ örme takviye, Lıchtensteın yöntemi ve plug - mesh ile onarım yöntemlerinin testiküler kan akımına olan etkilerinin Doppler ultrasonografi ile karşılaştırılması Tablo III: Yapılan ameliyat yöntemleriyle RI, Vmax, Vmin değerlerinin karşılaştırılması. Pre op RI Postop RI p Pre op V max Pos op V max p Pre op V min Pre op V min p Ağ Örme Ort SS 1,78 0,82 1,8 1,93 0,973 14,68 2,24 13,53 4,18 0,453 5,05 2,72 4,53 1,99 0,631 Lichenstein Ort SS 1,29 0,51 1,17 0,31 0,532 13,09 3,81 13,62 3,02 0,734 6,14 2,43 6,39 1,65 0,79 Plugh Mesh Ort SS 1,78 1,07 1,61 1,02 0,72 11,37 2,56 10,86 2,26 0,642 5,12 2,19 4,78 2,1 0,727 p 0,281 0,532 0,065 0,116 0,574 0,085 çıkarmıştır(İskemik orşit, testiküler atrofi, uzun süren ağrı gibi)13. TARTIŞMA Kasık fıtığı cerrahisindeki amaç; fıtık kesesinin yok edilerek arka duvarın tam ve kalıcı onarımı, düşük rekürrens oranları, hasta konforunun üst düzeyde tutulması, iş kaybının ve hastanede yatış süresinin minimuma indirilmesidir. Bu nedenlerden dolayı kasık fıtığı cerrahi tedavisinde pek çok alternatif teknik tarif edilmekte ve uygulamaya konulmaktadır6-7. Kasık fıtığı ameliyatlarından sonra özellikle de sentetik yama materyalinin kullanıldığı yöntemlerde meydana gelen fibrozisin testiküler kan akımına olan etkileri aşikar değildir. Nitekim mesh gözeneklerine fibroplastların yerleşmesi sonucunda rijit bir tabaka oluşmaktadır. Aşırı fibrozis oluşumu sinir basısına bağlı ağrı yada testiküler arter basısına bağlı kan akımı değişikliğine neden olabilmektedir. İnguinal herni tedavi yöntemleri hakkında var olan geniş cerrahi tecrübeye rağmen kord yapıları ile ilgili ameliyat sonrası komplikasyonları içeren yeterli yayın bulunmamaktadır13-16. Kasık fıtığı’nın cerrahi tedavisinde uygulanabilecek çok sayıda tamir yönteminin bulunması nedeniyle en iyi yöntemin hangisi olduğu günümüzde halen tartışma 8-11 konusudur . Yapılan yayınlarda fıtık tipleri, takip süreleri, ameliyatı yapan cerrahlar ve seçilen hasta gruplarının farklı olmasından ötürü karşılaştırmalar sağlıklı sonuç vermemektedir. İlk deneysel sonuçlar Lichtenstein ve Shouldice ameliyatlarının kord yapılarına etkilerini araştıran Uzzo ve arkadaşları tarafından yapılmış olup yöntemler arasında testiküler volüm, ısı ve kan akımı arasında bir fark bulamamışlardır11. Monoflaman naylon dikiş materyalinin diğerlerine karşı belirgin olarak üstün olduğu yapılan çalışmalarda bildirilmiştir12. Dokuların naylonun yaptığı gerginliğe ipek dikişlerden daha az tepki verdiğini belirtmiş ve naylon dikişlerin fibröz doku oluşumunda daha etkili olduğuna dikkati çekmiştir. Taylor ve arkadaşları da meshin kullanıldığı değişik tekniklerle yapılan inguinal herni cerrahisinde testiküler volüm ve akımda bir değişiklik izlememişlerdir12. Açık gerilimsiz cerrahi tedavide kullanılan sentetik materyaller düşük rekürrens oranları ve hasta konforu nedeniyle günümüzde tercih edilen tedavi yöntemidir. Uygulanan sentetik ürünler ile nüks oranlarının azalması göreceli olarak diğer komplikasyonları ön plana Aydede ve arkadaşları da kasık fıtığı ameliyatlarında uygulanan yamaların anterior ve posterior yerleştirilmesinin testiküler kan akımına etkisini incelemişlerdir. Yapılan bu çalışmada bizim çalışmamızla benzer şekilde 12 Marmara Medical Journal 2010;23(1);9-13 Oktay Yener, et al. Kasık fıtığı onarımında; ağ örme takviye, Lıchtensteın yöntemi ve plug - mesh ile onarım yöntemlerinin testiküler kan akımına olan etkilerinin Doppler ultrasonografi ile karşılaştırılması gruplar arasında saptanmamıştır.17,18. anlamlı fark KAYNAKLAR 1. Kliniğimizde yaptığımız çalışmamızda; testiküler arter kan akımları onarım bölgesine uyan taraftaki arterden yapılmış olup her üç yöntemde de grup içinde ve gruplar arasında anlamlı bir farka rastlanmamıştır. Doppler USG ile testiküler kan akım hızı ve doku perfüzyonunun değerlendirilmesinde klinikte 3 önemli indeks kullanılmaktadır7. • Peak sistolik hız / End diastolik hız = (A/B) • Rezistivite indeksi (RI) = (A - B) / A • Pulsatilite indeksi (PI) = (A - B) / Ortalama hız 2. 3. 4. 5. 6. 7. Çalışmamızda her 3 gruptada testiküler arter kan akımı değerlerinde (Vmax, Vmin, RI) hem intraparankimal düzeyde hem de ekstraparankimal düzeyde anlamlı bir farklılık olmadığı izlendi. RI değerleri Vmax ve Vmin değerlerinin bir fonksiyonu olduğundan ve bunlara göre daha az değişkenden etkilendiğinden ve de öncelikle testiküler kan akımına dokunun cevabının göstergesi olduğundan, testiküler perfüzyonu göstermede Vmax ve Vmin’e göre daha güçlüdür. Bu açıdan bakıldığında gruplar arası karşılaştırmalarda, grup içi karşılaştırmalarda, fıtıklı ve sağlam tarafın karşılaştırmalarında RI değerleri arasında anlamlı bir fark yoktur. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Sonuç olarak; RI değerleri testiküler perfüzyonda bir değişiklik olmadığını ifade etmektedir. Bu açıdan bakıldığında sentetik materyel kullanımının testis kan akımı üzerinde olumsuz bir etkisinin olmayışı olası komplikasyonların (Testis atrofisi, infertilite gibi) gelişiminde rol oynamadığını düşündürmektedir. Kasık fıtıklarında uygulanacak cerrahi tekniklerin çokluğu cerrahları da hastaya en uygun olanı yapma zorunluluğuna itmiştir. Yapılan bu çalışmada kasık fıtığı nedeniyle seçilen ameliyat yöntemin yama kullanılması veya gerilimsiz fıtık cerrahisi olası testiküler kan akımına etkilerini araştırıp anlamlı bir fark olmadığı sonucuna varılmıştır. 15. 16. 17. 18. 13 Kurzer M, Kark A, Hussain T. Inguinal hernia repair. J Perioper Pract 2001; 17:318-330. Rains A J H, Ritchie D H. Inquinal hernia surgery. Bailey & Love's Short Practice of Surgery. London: Lewis & Co., 1984: 43-62. Schumpelick V, Treutner K H, Arlt G. Inguinal hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-78. Office of Population Censuses and Surveys. Classification of Surgical Operations-3rd Revision. London: OPCS 1975. Osman Nuri Dilek, Aylin Yucel, Gokhan Akbulut, Bumin Degirmenci . Are There Adverse Effects of Herniorrhaphy Techniques on Testicular Perfusion?. Urol Int 2005;75:167-169 World Health Organization. International Classification of Diseases 9th Revision. Geneva: WHO, 1977 Liffshutz H, Juler GL. The Inguinal Hernia. Arch Surg 1987; 121: 418 - 22 Rutkow İM. Epidemiologic, Economic and sociologic aspect of hernia surgery in the USA in 1990’s. Surg clin North Am. 1998;78 : 941 - 51 Barbuscia M, Lemma G, Ilacqua A, Caizzone A, Laganà G. Our experience in inguinal hernia recurrences treatment. G Chir. 2009; 30:169-72 Douglas DM. Tensile strenght of sutures. Lancet 1949; 2 : 497 - 499 Uzzo RG, Lemack GE, Morissey KP, Goldstein M. The effects of mesh bioprothesis on the spermatic cord structures: a preliminary report in a canine model. J Urol. 1999; 161 : 1344 - 9 Taylor SG, Hair A, Baxter GM. Does contraction of mesh following tension free hernioplasty effect testicular or femoral vessel blood flow. Hernia. 1995; 5: 13-5 Wantz GE. Testicular atrophy. A risk of inguinal hernioplasty. Chirurgie 1991;117(8):645-51 Schier F, Turial S, Hückstädt T, Klein KU, Wannik T. Laparoscopic inguinal hernia repair does not impair testicular perfusion. J Pediatr Surg. 2008 43(1):131-5. Turgut AT, Olçücüoğlu E, Turan C, Kiliçoğlu B, Koşar P, Geyik PO, Koşar U, Dogra V. Preoperative ultrasonographic evaluation of testicular volume and blood flow in patients with inguinal hernias. J Ultrasound Med. 2007;26:165766. Lima Neto EV, Goldenberg A, Jucá MJ. Prospective study on the effects of a polypropylene prosthesis on testicular volume and arterial flow in patients undergoing surgical correction for inguinal hernia. Acta Cir Bras. 2007;22:266-71. Rutkow I M, Robbins A W. Demographic, classificatory, and socioeeonomic aspects of hemia repair in the United States. Surg Clin North Am 1993; 73: 413-26. Aydede H, Erhan Y, Sakarya A, Kara E, İlkgül O, Can M. İnguinal herni onarımında prolen mesh kullanımının testiküler kan akımına etkisi. Acta Chir Belg. 2003; 103: 607-8 ORIGINAL RESEARCH THE EFFICACY OF INTRAVENOUS PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA USING TRAMADOL FOLLOWING SUPRATENTORIAL TUMOR RESECTION WITH CRANIOTOMY Hatice Türe1, Serap Karacalar1, Ali Ekşi1, Binnur Sarıhasan1, Uğur Türe2, Fahrettin Çelik2, Ayla Tür1 1 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD., 2Nöroşirurji AD., Samsun Türkiye ABSTRACT Objective: The aim of this study was to evaluate the analgesic efficacy of intravenous PCA using tramadol in patients, undergoing supratentorial tumor resection with craniotomy. Material and Method: One hundred and fifty patients with ASA I-II between 18 and 70 years of age scheduled for an elective supratentorial craniotomy for tumor resection, were assigned to receive standardized general anesthesia. Postoperative pain was assessed at standard time intervals using a visual analogue scale (VAS) score. When the VAS score was >3, 1 to 1.5 mg/kg of tramadol was administered intravenously and PCA using tramadol was started. For 48 h postoperatively, the VAS, Glasgow coma, sedation, comfort, and nausea and vomiting scores were assessed. Results: During the first 48 hours, 46% of the patients needed analgesic therapy and PCA with tramadol was adequate for these patients. Most patients needed analgesic drugs at 2 hours and their mean analgesic usage was higher at that point than at other periods in the first 2 h (p<0.05). Conclusion: PCA with tramadol can be used effectively for postoperative pain management after craniotomy. Keywords: Tramadol, Pain, Craniotomy *Hatice Türe and Uğur Türe are recently affiliated to Yeditepe University School of Medicine İletişim Bilgileri: Hatice Türe, M.D. YeditepeÜniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimaasyon Anabilim Dalı,Devlet Yolu, Marmara Cad., No: 102-105, Kozyatağı,Kadıköy, İstanbul. e-mail: hture@yeditepe.edu.tr 14 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ YÖNTEMİ İLE UYGULANAN TRAMADOLÜN SUPRATENTORİYAL KRANİYOTOMİ SONRASI AĞRI TEDAVİSİNDE ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI ÖZET Amaç: Bu çalışmada, hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan tramadolün supratentoriyal kraniyotomi sonrası ağrı tedavisinde etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Elektif supratentoriyal kraniyotomi operasyonu planlanan, ASA I-II grubundan, 18-70 yaş arasında 150 hasta çalışmaya dahil edilerek, propofol ve remifentanil ile standart genel anestezi uygulandı. Bupivakain ve epinefrin ile çivili başlık noktalarına ve cerrahi insizyona skalp infiltrasyonu uygulandı. Hastalar tam olarak uyandıktan sonra ekstübe edilerek, postoperatif ağrı skorları, vizüel analog skalası (VAS) skoru kullanılarak değerlendirildi. VAS skoru >3 olduğunda, tramadol 1-1.5 mg/kg titre edilerek intravenöz olarak uygulandı ve intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile tramadol (20 mg bolus ve 8 dakika kilitli kalma süresi) uygulanmaya başlandı. Postoperatif 48 saat süresince VAS, Glasgow koma, sedasyon, konfor, bulantı ve kusma skorları takip edildi. Bulgular: Postoperatif 48 saat süresince hastaların %46`sının analjezik ihtiyacı oldu ve bu hastalarda intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan tramadol ile yeterli analjezi sağladı. Postoperatif ilk 2 saatte analjezik ihtiyacının daha yüksek olduğu belirlendi (p<0.05). Sonuç: İntravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan tramadolün kraniyotomi operasyonu sonrası ağrı tedavisinde etkin olduğu sonucuna varılmıştır. Anahtar Kelimeler: Tramadol, Ağrı, Kraniyotomi Incisional bupivacaine is helpful in the immediate postoperative phase to achieve pain control7. INTRODUCTION The ideal analgesic method for postcraniotomy headaches should consist of analgesic agents with short duration of action and few side effects. But there is no standard pain therapy and different approaches were used by different groups after craniotomy1-3. Most studies concluded that morphine provides more effective analgesia than other compounds, which is to be expected from a drug with a long duration of action. However, its depressive effects on respiration and neurologic responses and the possibility that pain can be treated with less potent drugs has led to the use of other opioids. Several investigators have reported that adequate analgesia can be achieved in neurosurgical patients with drugs such as codeine or nalbuphine2,3. Acetaminophen, COX-2 inhibitors, and ketoprofen alone are insufficient, but they may play supplementary roles and, in addition to narcotics, seem suitable for pain control after craniotomy1,3-5. Non-steroidal anti-inflammatory drugs may be contraindicated in some settings because of the potential for intracranial bleeding6. Tramadol is a parenteral opioid, and may be used for postoperative pain. It has not yet been studied effectively for its efficacy in patient controlled analgesia (PCA) after a craniotomy for tumor resection. Tramadol is a synthetic analogue of codeine that binds to mu opiate receptors and inhibits norepinephrine and serotonin reuptake. It is commonly used to treat mild to severe postoperative pain8. Tramadol may have advantages over conventional opioids in terms of side effects. Other potential advantages of administering tramadol include a long duration of action, rapid recovery, and limited depression of respiratory function9-. The purpose of the present study was to evaluate the potency, efficacy, and side effects of tramadol and patient satisfaction regarding pain management after supratentorial craniotomy for tumor resection. 15 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy slowly administered intravenously in 2 minutes. The PCA solution contained 5 mg/mL of tramadol and the PCA device was set to deliver 20-mg bolus with an 8-min lockout time and no background infusion. The demand dose was increased to 30 mg if analgesia was inadequate after 1 hour. In patients with pain (VAS >3), the initial dose of tramadol was injected. We administered 0.1 mg/kg morphine intravenously when the previously described analgesia techniques were not sufficient. Postoperative assessment included the GCS score, the VAS score, the efficacy of analgesic treatment scores (0: complaint, 1: dissatisfactory/poor, 2: satisfactory, 3: good/excellent), the nausea and vomiting score (0: no nausea or vomiting, 1: nausea but no vomiting, 2: retching but no vomiting, 3: vomiting) at the initial visit, and whether the patient had informed staff about the presence of pain. These factors were assessed at 5., 10., 20., 30., and 45. minutes and 1, 2, 4, 6, 12, 24, 36 and 48 hours after surgery. The incremental and cumulative tramadol consumption at these times was also recorded from the PCA device. At the patients’ request, or in the presence of nausea and vomiting, ondansetron (4mg IV) was administered. The number of patients receiving antiemetics and the doses of antiemetics administered were recorded. Any episodes of pruritus, dizziness, dry mouth, epigastric discomfort, bradypnea, hypoxia or other adverse effects were also noted. MATERIAL AND METHOD For this study, we obtained approval from the ethics committee of the Ministry of Health of Turkey and each patients` written consent. We prospectively enrolled 150 patients between 18 and 70 years of age with an American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status of I-II, who were scheduled for elective supratentorial craniotomy for tumor resection in the supine position. Demographic data and the location of the tumor were recorded in each patient. The PCA technique and the visual analogue scale (VAS) were explained to patients during the preoperative visit. Before the induction of general anesthesia, standard monitorization devices were applied (electrocardiogram, blood pressure cuff, and pulse oximeter probe). After the induction of anesthesia, a 20-gauge catheter was placed in the radial artery and the esophageal temperature and end-tidal carbon dioxide concentration were monitored. The anesthesia protocol was standardized for all patients. General anesthesia was induced with 2-3 mg/kg propofol and muscle relaxation was achieved with 0.15 mg/kg cis-atracurium and remifentanil titrated in doses of 0.5-1 µg/kg. After tracheal intubation, the lungs were ventilated with an air/oxygen mixture (FiO2 0.5). Anesthesia was maintained with the titration of 0.1-0.25 µg/kg/min remifentanil and propofol infusion (100-200 µg/kg/min). The scalp infiltration was done with bupivacaine (0.25%) and epinephrine (1:200.000) for skeletal fixation, skin incision, and wound closure. Drugs such as furosemide, dexamethasone, phenytoin, and antibiotics were administered intravenously as required by the surgeon. The results of these analyses were expressed as the mean ± standard deviation. Statistical analysis was performed with the t-test for unpaired data, the chi-square, and Fischer tests when appropriate (p<0.05). RESULTS Table I shows the demographic characteristics of the 150 patients included in the study (age, sex, height, weight, and ASA status) as well as the location of the tumor. After surgery, all patients were extubated safely . Side effects of surgery and anesthesia were observed. After tracheal extubation, patients were transferred to the post anesthetic care unit and were equipped with PCA pumps (Abbott Pain Management Provider, North Chicago, IL). Postoperative pain was assessed in the fullyawake patient after extubation using a VAS score (0 = no pain, 10 = worst pain imaginable). When the VAS score was greater than 3, 1 to 1.5 mg/kg tramadol hydrochloride (Grünenthal GmbH, Stolberg, Germany) was During 48 hours after surgery, 46% (n= 69) of patients complained of pain and required analgesia. All of these patients were able to 16 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy use the PCA device when they suffered pain. The number of patients who used the PCA device was significantly higher in the first 2 hours after surgery than during other time periods (p<0.05) (Figure 1). PCA with tramadol offered adequate pain relief for these patients and none of the patients required morphine. The efficacy of analgesic treatment showed a statistically significant increase after 1 hour (p<0.05) and was determined by all patients to be satisfactory or good (Figure 2). Incremental and cumulative tramadol consumption is shown in Table II. Incremental and cumulative tramadol consumption was similar (p<0.05). The incidence of nausea and vomiting was 40% (n: 60) postoperatively in all patients. Nausea occurred in 27% of the patients (n= 41) after surgery. Tramadol was administered to 26 of these patients. Retching and vomiting occurred in 13% (n= 19). Of these, 13 patients had been administered tramadol. The incidence of tramadol-related postoperative nausea and vomiting was 57% (n= 39). Nausea and vomiting scores were significantly higher in the first 30 minutes than in the other periods (p <0.05). There were no episodes of decreasing GCS scores, pruritis, bradypnea, hypoxia, or major adverse effects. Table I. Demographic characteristics of patients (n=150). Age (years), mean ± SD 52 ± 15 Sex (Female/Male) 71/79 Height (cm), mean ± SD 168 ± 10 Weight (kg), mean ± SD 74 ± 11 ASA status (I/II) 92/58 Figure 1: Visual analog scale (VAS) pain scores during the first 48-h period after surgery. 17 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy Table II. Incremental and cumulative tramadol consumption and incidence of PCA use for each of the indicated times during the postoperative 48 hours Incremental Cumulative Number of patients tramadol tramadol who used PCA Time after surgery consumption (mg) consumption (mg) (n=150) 5 min 28 ± 10 133 ± 29 37* 10 min 33 ± 18 156 ± 50 31* 20 min 40 ± 22 191 ± 66 27* 30 min 40 ± 20 218 ± 93 26* 45 min 43 ± 20 257 ± 113 28* 1h 45 ± 20 299 ± 133 26* 2h 44 ± 20 325 ± 162 23* 4h 48 ± 27 371 ± 188 6 6h 51 ± 29 409 ± 223 10 12 h 51 ± 29 442 ± 259 4 24 h 51 ± 29 490 ± 287 1 36 h 51 ± 29 541 ± 317 1 48 h 54 ± 35 590 ± 349 5 Data are mean ± SD or number of patients. * p <0.05 when compared with other periods. Figure 2: Patient satisfaction score. Values are shown as the number of patients. 18 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy Figure 3: Postoperative nausea and vomiting scores during the first 48-h period after surgery. Values are shown as the number of patients. Another reason for higher pain scores within the first 2 hours was the use of remifentanil peroperatively. The short-lived analgesic effect of remifentanil infusion used to maintain anesthesia does not carry over to the postoperative period14-16. A peroperative loading dose of tramadol might provide better postoperative pain relief in patients who were administered remifentanil peroperatively and to whom tramadol analgesia was to be administered postoperatively12,17,18. In a limited number of studies of tramadol for treating postcraniotomy pain, tramadol was used intramuscularly5 or administered intermittently intravenously19. In only one of these studies tramadol was administered through the PCA19. With regard to depressed respiration and sedation, Sudheer and colleagues found no differences between tramadol, codeine and morphine, but codeine and morphine provided better pain relief19. Sudheer’s study included a total of 60 patients, with subgroups for each operative procedure comprising 4 to 6 patients. Information about the patients’ use of tramadol was not collected. Nonetheless, the study revealed important information about the respiratory effects of tramadol use with DISCUSSION This study shows that tramadol with PCA is efficacious and has minimal side effects for treating pain after supratentorial tumor resection craniotomy. Our study showed that tramadol with PCA has adequate analgesic effects for postcraniotomy headache. The PCA settings were not changed in 46% of patients needing treatment during the first 48 hours after surgery. However, the VAS scores and analgesic requirements were high during the first 2 hours compared with other periods. This phenomenon seemed to be related to the timing of the first dose of tramadol. The patients were extubated and, after ensuring their cooperation, the first dose was administered and the patients were questioned with respect to their pain. In fact, the peak effect of tramadol injected intravenously was observed approximately 60 min after a 100mg bolus12. For this reason, the VAS scores may appear to be high within the first 2 hours13. The VAS scores of patients who initially scored higher than 3 decreased gradually after the injection of the bolus tramadol dose. After 2 hours, their analgesic requirements were markedly lower. 19 Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy PCA. Tramadol was started during the postoperative phase, as was the case in our study, and because of the delayed peak concentration levels, the analgesic requirements of patients were higher. Furthermore, because of the late injection of the bolus dose, treatment was insufficient. Moreover, with an average duration of surgery of 5.4 hours, the nerve block applied in the form of bupivacaine before surgery did not contribute to the ability of tramadol to relieve pain7,20,21. On the other hand, the patients may have benefited from the antiinflammatory effects produced by the intraoperative administration of dexamethasone. duration of surgery was 5.4 hours, and the preoperative use of bupivacaine could affect postoperative pain. Beneficial effects of bupivacaine seemed to last longer than expected. In fact, this long-acting effect of bupivacaine could occur because of the prevention of inflammatory responses that accompany the early postoperative period. A limitation of the present study is that it is not controlled, and consequently not randomized. However, we aimed to understand the efficacy of tramadol on postcraniotomy pain, and we did not compare tramadol with different analgesic drugs. During the study period, if the patient required any additional analgesic therapy following tramadol, we planned to administer morphine, and none of the patients required any additional analgesic drug during the study period. The most common side effects of tramadol, nausea and vomiting, may occur in patients after intracranial surgery but may also be due to the manipulation of intracranial structures, increases in intracranial pressure, as a consequence of general anesthesia, or as a side effect of perioperative opioid 1 administration . The literature shows that the parenteral use of tramadol is associated with more nausea and vomiting than the use of either morphine or codeine19,22. The rate of nausea induced by tramadol has been reported to range from 32% to 50%5,12,19,23. The rate of postoperative nausea and vomiting (PONV) in our study was 40% after supratentorial craniotomy. However, in our study the incidence of the tramadol-related postoperative nausea and vomiting was 57%. The reason for the higher rate, compared to what has been reported in the literature, may be that prophylactic antiemetic therapy was not applied. Since nausea and vomiting may increase intracranial pressure after a craniotomy, the prophylactic use of an antiemetic, as stated in the literature, is an important way to decrease PONV following tramadol usage8. Pain itself may also be a cause of postoperative nausea. For that reason, treating pain and controlling nausea and vomiting are important in preventing an increase in intracranial pressure. In conclusion, our study supports patientcontrolled analgesia with tramadol as an effective analgesic method for postoperative pain management after supratentorial craniotomy. However, further studies should be designed with randomized, controlled groups for comparison of the different analgesic drugs on postcraniotomy pain therapy. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Wound infiltration with a local anesthetic is another technique used to decrease postoperative pain7. In our study, the mean 20 Gottschalk A, Berkow LC, Stevens RD, et al. Prospective evaluation of pain and analgesic use following major elective intracranial surgery. J Neurosurg 2007; 106:210–216. Roberts GC. Post-craniotomy analgesia: current practices in British neurosurgical centres--a survey of post-craniotomy analgesic practices. Eur J Anaesthesiol 2005; 22: 328-332. Stoneham MD, Walters FJ. Post-operative analgesia for craniotomy patients: current attitudes among neuroanaesthetists. Eur J Anaesthesiol 1995;12:571-575. Quiney N, Cooper R, Stoneham M, Walters F. Pain after craniotomy. A time for reappraisal? Br J Neurosurg 1996;10:295-299. Jeffrey HM, Charlton P, Mellor DJ, Moss E, Vucevic M. Analgesia after intracranial surgery: A double-blind, prospective comparison of codeine and tramadol. Br J Anaesth 1999;83:245-249. Palmer JD, Sparrow OC, Ianotti F. Postoperative haematoma: a five-year survey and identification of avoidable risk factors. Neurosurgery 1994;35:10611065. Marmara Medical Journal 2010;23(1);14-21 Hatice Türe, et al. The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection craniotomy 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Bloomfield EL, Schubert A, Secic M, Barnett G, Shutway F, Ebrahim ZY. The influence of scalp infiltration with bupivacaine on hemodynamics and postoperative pain in adult patients undergoing craniotomy. Anesth Analg 1998;87:579-582. Lehmann KA. Tramadol in acute pain. Drugs 53 Suppl 1997;2:25-33. Lee CR, McTavish D, Sorkin EM. Tramadol: A preliminary review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in acute and chronic pain states. Drugs 1993; 46:313–340. Coetzee JF, van Loggerenberg H: Tramadol or morphine administered during operation: A study of immediate postoperative effects after abdominal hysterectomy. Br J Anaesth 1998; 81:737–741. Houmes RJ, Voets MA, Verkaaik A, et al. Efficacy and safety of tramadol versus morphine for moderate and severe postoperative pain with special regard to respiratory depression. Anesth Analg 1992;74:510–514. Vickers MD, Paravicini D. Comparison of tramadol with morphine for post-operative pain following abdominal surgery. Eur J Anesthesiol 1995;12:265-271. Bono AV, Cuffari S. Effectiveness and tolerance of tramadol in cancer pain. A comparative study with respect to buprenorphine. Drugs 1997;53:40-49. Derrode N, Lebrun F, Levron JC, Chauvin M, Debaene B. Influence of perioperative opioid on postoperative pain after major abdominal surgery: Sufentanil TCI versus remifentanil TCI. A randomized, controlled study. Br J Anaesth 2003; 91:842-849. Gerlach K, Uhlig T, Huppe M, et al. Remifentanilpropofol versus sufentanil-propofol anaesthesia for supratentorial craniotomy: A randomized trial. Eur J Anaesthesiol 2003;20:813-820. 16. Guignard B, Bossars A, Coste C, et al. Acute opioid tolerance. Intraoperative remifentanil increases postoperative pain and morphine requirement. Anesthesiology 2000; 93:409–417. 17. Verchere E, Grenier B, Mesli A, Siao D, Sesay M, Maurette P. Postoperative pain management after supratentorial craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol 2002;14:96-101. 18. Vickers MD, O`Flaherty D, Szekely SM, Read M, Yoshizumi IJ: Tramadol: Pain relief by an opioid without depression of respiration. Anaesthesia 1992;47:291-296. 19. Sudheer PS, Logan SW, Terblanche C, Ateleanu B, Hall JE. Comparison of the analgesic efficacy and respiratory effects of morphine, tramadol and codeine after craniotomy. Anaesthesia 2007;62:555–560. 20. Biswas BK, Bithal PK. Preincision 0.25% bupivacaine scalp infiltration and postcraniotomy pain: A randomized double-blind, placebo-controlled study. J Neurosurg Anesthesiol 2003;15:234-239. 21. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al. Scalp nerve blocks decrease the severity of pain after craniotomy. Anesth Analg 2001;93:1272-1276. 22. Naguib M, Seraj M, Attia M, Samarkandi AH, Seet M, Jaroudi R. Perioperative antinociceptive effects of tramadol. A prospective, randomized, double-blind comparison with morphine. Can J Anaesth1998;45:1168–1175. 23. Thibault M, Girard F, Moumdjian R, Chouinard P, Boudreault D, Ruel M. Craniotomy site influences postoperative pain following neurosurgical procedures: a retrospective study. Can J Anaesth 2007;54:544-548. 21 ARAŞTIRMA YAZISI SÜT SERUMU PROTEİNLERİNİN LİPOZOMLANMASI A. Suha Yalçın1, Murat Türkoğlu2 1 Marmara Universitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2Marmara Universitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Teknoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Süt serumu proteinlerinin insan sağlığı üzerine birçok yararlı etkileri olduğu bilinmektedir. Çalışmamızda, peynir altı suyu tozundaki süt serumu proteinlerinin jel kromatografisiyle fraksiyonlara ayrılması ve antioksidan aktivite gösteren fraksiyonların lipozomlanarak bir kozmetik formülde kullanılması amaçlanmıştır. Yöntemler: Peynir altı suyundaki süt serumu proteinlerinin fraksiyonlara ayrılması için ekstraksiyon, filtrasyon, santrifüjleme ve sıvı kromatografisi yöntemleri uygulandı. Elde edilen fraksiyonlarda antioksidan aktivite ölçümü bakır indirgeme kapasitesi ile yapıldı, proteinlerin analizi jel elektroforeziyle gerçekleştirildi. Lipozom eldesi için ince tabaka hidrasyon yöntemi kullanıldı. Bulgular ve Sonuç: Ekstraksiyon, filtrasyon ve santrifüjleme gibi ön işlemlerden sonra Sephadex G-50 jel kromatografisinden yararlanılarak majör süt serumu proteinlerini içeren bir fraksiyon ile küçük molekül ağırlıklı peptidleri içeren ikinci bir fraksiyon elde edildi. Elde edilen fraksiyonlardan birincisinin en yüksek antioksidan aktiviteye sahip olduğu belirlendi. Daha sonra süt serumu proteinlerini içeren lipozomlar hazırlandı. Lipozomlarda boyut analizi yapıldı, ışık mikroskopu, elektron mikroskopu ve atomik kuvvet mikroskopu görüntüleri değerlendirildi. Son olarak, süt serumu proteinlerini içeren lipozomlar ile dermal kullanıma uygun bir jel elde edildi. Başta antioksidan aktivite olmak üzere çok sayıda biyolojik aktiviteye sahip olan süt serumu proteinlerinin lipozomlanmasının ve bu molekülleri içeren kozmetik formüllerin geliştirilmesinin dermal uygulamalar açısından önemli olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar sözcükler: Antioksidan aktivite, Jel kromatografisi, Lipozom, Süt serumu proteinleri PREPARATION OF LIPOSOMES CONTAINING WHEY PROTEINS ABSTRACT Aim: In recent years, it has been shown that whey and its components have a number of health-promoting effects. We aimed to isolate fractions containing whey proteins using chromatography and then to prepare antioxidant liposomes in order to obtain a gel suitable for cosmetic preparations. Methods: Fractionation of whey proteins was achieved by extraction, filtration and centrifugation followed by liquid chromatography. The antioxidant activities of the fractions was determined by their copper ion reducing capacity. Gel electrophoresis was used to analyze the proteins. Liposomes were made by the thin film hydration method. Results and Conclusion: Using Sephadex G-50 chromatography, two fractions were obtained. The first fraction contained major whey proteins, while the second fraction had small peptides. We have then determined the antioxidant activities of these fractions. The first fraction had the highest antioxidant activity. We prepared liposomes containing whey protein fractions and analyzed their sizes. Then, we investigated the liposome structures under a light microscope, electron microscope and atomic force microscope. Finally, we prepared a cosmetic formula from liposomes containing the whey fractions. We believe that preparing antioxidant liposomes containing whey proteins will be an important contribution to the cosmetic formulas for dermal applications. Keywords: Antioxidant activity, Gel chromatography, Liposome, Whey proteins İletişim Bilgileri: Dr. A. Suha Yalçın Marmara Universitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye e-mail: asyalcin@marmara.edu.tr 22 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması GİRİŞ Sütün bileşiminde ana besin unsurlarının yanında metabolik olaylar için gerekli olan vitaminler, mineraller, enzimler ve proteinler de bulunmaktadır1. Sütün esas proteini olan kazein çöktürüldüğünde geriye kalan sıvı kısım peynir altı suyu, “whey” veya süt serumu adını almaktadır. Peynir üretimi sırasında yan ürün olarak elde edilen peynir altı suyu toz haline getirilerek gıda endüstrisinde değişik amaçlarla kullanılmakta ve peynir altı suyundaki çözünür proteinlerin çeşitli işlemlerle saflaştırılması sonrasında da protein içerikleri farklı olan ürünler elde edilmektedir2,3. GEREÇ-YÖNTEM Peynir altı suyu tozu Sütaş A.Ş.’den, lipozom eldesinde kullanılan kimyasallardan dipalmitoilfosfatidilkolin (P5911) ve kolesterol (C3292) Sigma-Aldrich, kloroform Merck, soya lesitini (Epikuron 100 ve Epikuron 200SH) Cargill firmalarından temin edilmiştir. Peynir Altı Suyu Tozu Çözeltisinin Eldesi Dört adet santrifüj tüpü alındıktan ve her birinin boş ağırlığı not edildikten sonra içlerine 0.5 g peynir altı suyu tozu konuldu. Daha sonra tüplere 7.5 mL hekzan eklendi ve vorteks karıştırıcıyla yaklaşık beş dakika karıştırıldı. Tüpler 1,500 x g’de 10 dakika santrifüj edildi. Elde edilen süpernatanlar boş ağırlığı belirlenmiş bir kapta birleştirildi. Çökeltilerin üzerine tekrar hekzan eklenerek işlem 2 kez daha tekrarlandı. Süpernatanlar aynı kapta birleştirildi ve hekzan fazı olarak saklandı. Bu işlemlerden elde edilen çökeltiler bir süre bekletilerek hekzanın tamamen uçması sağlandı. Bütün tüplere 8 mL ultra saf su eklendi, vorteks karıştırıcıyla yaklaşık beş dakika karıştırıldıktan sonra tüpler 1,500 x g’de 10 dakika santrifüj edildi. Bu aşamada elde edilen tüm süpernatanların birleştirilmesiyle peynir altı suyu tozu çözeltisi elde edilmiş oldu. Son yıllarda, süt serumu proteinlerinin insan sağlığı üzerine yararlı etkileri olduğu gösterilmiştir. Örneğin, süt serumu proteinlerinden elde edilen peptidlerin kan kolesterol seviyesini düşürücü etkileri bildirilmiş, laktoferrin ve glikomakropeptidler gibi proteinlerin antimikrobiyal aktivite gösterdikleri gözlenmiştir1,2,4. Yine süt serumundaki majör proteinlerden βlaktoglobulinin anti-hipertansif, antikanserojen, hipokolesterolemik, opioiderjik ve antimikrobiyal etkilere sahip olduğu bildirilmiş, α-laktalbümin ve ondan elde edilen peptidlerin ise stres azaltıcı, gevşetici ve uykuyu düzenleyici etkileri gözlenmiştir2,4. Minör proteinlerden laktoferrinin antiviral, antimikrobiyal, immünomodülatör, antioksidan aktivitelere sahip olduğu, laktoperoksidazın ise antibakteriyal aktiviteye gösterdiği bildirilmiştir5. Süt serumu proteinleri arasında yer alan büyüme faktörlerinin yararlı etkileri de ayrıca dikkat çekmektedir4. Sephadex G-50 Jel Filtrasyon Kromatografisi Peynir altı suyu tozundaki süt serumu proteinlerinin ayrımı Sephadex G-50 jel filtrasyon kromatografisi ile gerçekleştirildi. Bir gram Sephadex G-50 tartıldı ve üzerine 100 ml 0.02 M fosfat tamponu, pH 8.6 eklendi. Cam baget ile karıştırıldıktan sonra oda sıcaklığında 2 saat bekletildi. Bu şekilde şişirilen jel kolona döküldükten sonra dengelenmesi için kolon hacminin 2 katı kadar fosfat tamponu ile yıkandı. Daha sonra, yukarıda tarif edilen şekilde hazırlanan peynir altı suyu tozu çözeltisi 1.2 µm’lik şırınga filtreden geçirildi ve kromatografi kolonuna uygulandı. Elusyon işlemi fosfat tamponu ile yapıldı, akış hızı olarak 0.3 ml/dakika ayarlandı. Elde edilen fraksiyonların (~ 1 ml) 280 nm’deki absorbansları ölçüldükten sonra elüsyon grafiği çizildi. Sütün içerdiği antioksidanlar ile ilgili araştırma ve yayınların sayısı günden güne artmaktadır. Süt proteinlerinin ve hidrolizatlarının yüksek antioksidan aktiviteye sahip oldukları gösterilmiştir6-8. Çalışmamızda, peynir altı suyu tozundaki süt serumu proteinlerinin jel kromatografisiyle fraksiyonlara ayrılması, antioksidan aktivite gösteren fraksiyonların belirlenerek lipozomlanması ve bir kozmetik formülde kullanılması amaçlanmıştır. 23 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması lipit kalıntısı ince tabaka haline getirildi. Bu işlem yaklaşık 30 dakika sürdü. Elde edilen ince tabaka bir gece buzdolabında bekletilerek kloroformun tamamen uçması sağlandı. Ertesi gün lipit ince tabakası 10 mL örnek ile hidrate edildi. Lipit tabakasının tamamen çözülmesi için karıştırma işleminin elle veya vorteks karıştırıcıda yapılması, çözeltinin ultrasonik su banyosunda tutulması, karıştırma işleminde rota evaporatörden yararlanılması gibi farklı denemeler yapıldı. Lipit tabakası tamamen çözülünce işlem sonlandırıldı. Balon bir gece buzdolabında bekletilerek hidratasyon işleminin tamamlanması sağlandı. Poliakrilamid Jel Elektroforezi ile Protein Analizi Yükleme (% 4) ve ayırma jeli (% 18) olacak şekilde iki parçalı jel hazırlandı. Jel elektroforez düzeneğine döküldü ve polimerize olması beklendi. Taraklar yardımı ile yükleme jelinde örnek kuyucukları açıldı. Örnek olarak kromatografi işleminden elde edilen fraksiyonlar kullanıldı. Örnekler 1:1 oranında örnek tamponu ile karıştırıldı, 20 µl/ml olacak şekilde merkaptoetanol eklendikten sonra 1 saat oda sıcaklığında bekletildi. Daha sonra örnekler kaynar su banyosunda 4 dakika tutuldu ve 50’şer µl örnek jel içindeki kuyucuklara yüklendi. Elektroforez tankına 1.2 litre elektrot tamponu yerleştirildikten sonra elektrotlar bağlandı, sabit voltaj (200 V)’da 4-5 saatlik yürütme yapıldı. Sürenin sonunda yükleme ve ayırma jeli elektroforez düzeneğinden ayrıldı, bir gece boya çözeltisinde tutularak protein bantları görünür hale getirildi. Ertesi gün, jelin boya giderme çözeltisi ile yıkanmasıyla bağlanmayan boyanın akması ve protein bantlarının belirginleşmesi sağlandı. Lipozomlarda Yapılan İncelemeler Lipozomlarda şekil ve boyut değerlendirmesi başlangıçta Beckman Coulter HmX kan sayım cihazı ile yapıldı. Lipozomlarda tane boyut dağılımı tayini ile mikroskopik incelemeler TÜBİTAK-MAM Malzeme Enstitüsü’nde yaptırıldı. Elektron mikroskopisi ve atomik kuvvet mikroskopisi ile elde edilen görüntüler boyut analizi sonuçları ile karşılaştırıldı. Sephadex G-50 jel filtrasyon kromatografisinden elde edilen fraksiyonlar lipozomlandıktan sonra, yükleme işleminin gerçekleşip gerçekleşmediğinin belirlenmesinde jel filtrasyon kromatografisi ve poliakrilamid jel elektroforezinden yararlanıldı. Antioksidan Aktivite Ölçümü Antioksidan aktivite ölçümü bakır iyonu indirgeme kapasitesine dayanan CUPRAC yöntemine göre yapıldı9. Bir deney tüpüne sırasıyla 200 µl 10 mM CuCl2 çözeltisi, 200 µl 7.5 mM neocuproine çözeltisi ve 200 µl 1 M amonyum asetat tamponu, pH 7.0 konuldu ve karıştırıldı. Daha sonra karışımın üzerine 20-200 µl örnek konuldu ve toplam hacim 820 µl olacak şekilde ultra saf su eklendi. Karışım oda sıcaklığında 30 dakika bekletildikten sonra 450 nm’deki absorbans değerleri ayıraç körüne karşı okundu. Aynı işlem standart olarak kullanılan 1 mM Trolox ile tekrarlandı ve sonuçlar mM Trolox cinsinden ifade edildi. Jel Eldesi Önce 0.5 g Carbopol Ultrez (Lot: EC 521212291) tartıldı ve yaklaşık 80 mL su içinde mekanik karıştırıcı yardımıyla (1,000 devir/dakika) dağıtıldı. Daha sonra süt serumu proteinlerini içeren lipozom çözeltisi (10 ml) eklendi. Son olarak, pH metre altında % 20’lik NaOH’den damla damla eklenerek pH 5.5-6 arasına getirilerek jel elde edildi. BULGULAR Sephadex G-50 Jel Filtrasyon Kromatografisi Şekil 1’de peynir altı suyu çözeltisinin ön işlemlerden sonra Sephadex G-50 kolonuna uygulanmasıyla elde edilen fraksiyonlar gösterilmiştir. Bu deneylerden elde edilen fraksiyonlar elektroforez ile incelendiğinde, birinci fraksiyonun ağırlıklı olarak immünoglobülinler (Ig), serum albümin Süt Serumu Proteinlerinin Lipozomlanması Sephadex G-50 jel kromatografisinden elde edilen fraksiyonlar ince-film hidratasyon yöntemiyle lipozomlandı10,11. Balon içine önce 50 mg fosfolipid ile 50 mg kolesterol konuldu ve 10 mL kloroform içinde çözüldü. Daha sonra çözeltideki kloroform 57-58 ºC’de vakum altında rota evaporatörde uçurularak 24 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması (BSA), β-laktoglobulin (β-Lg) ve αlaktalbümin (α-La) içerdiği, ikinci fraksiyonda ise birinciden bir miktar karışmanın yanında küçük molekül ağırlıklı peptidlerin yer aldığı gözlenmiştir (Şekil 2). antioksidan aktivite sonuçları Tablo I’de yer almaktadır. Protein miktarlarına göre düzeltme yapıldıktan sonra fraksiyonların aktiviteleri karşılaştırıldığında, en yüksek antioksidan aktiviteye sahip fraksiyonun F-1 olduğu (640 mmol TR/mg protein) belirlenmiştir. Antioksidan Aktivite Ölçümü Sephadex G-50 jel filtrasyon kromatografisi ile elde edilen fraksiyonlarda yapılan Şekil 1: Peynir altı suyundan Sephadex G-50 jel filtrasyon kromatografisi ile elde edilen fraksiyonlar. Kolon boyutları: 2 x 26 cm; Örnek hacmi: 7-8 ml; Elüsyon: 0.02 M Fosfat tamponu, pH 8.6; Akış hızı: 1 ml/dakika Şekil 2: Peynir altı suyundan elde edilen fraksiyonlarda poliakrilamid jel elektroforezi ile yapılan protein analizi sonuçları. 1. F-1 fraksiyonu; 2. F-2 fraksiyonu; 3. Lipozomlanmış F-1 fraksiyonu (süpernatan); 4 . Lipozomlanmış F-1 fraksiyonu (çökelti); 5. Lipozomlanmış F-2 fraksiyonu (süpernatan); 6. Lipozomlanmış F-2 fraksiyonu (çökelti); 7. Boş lipozom, 8. Molekül ağırlığı belirteçleri 25 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması Tablo I: Peynir altı suyundan elde edilen fraksiyonlarda antioksidan aktivite tayini Protein Antioksidan aktivite (mg/ml) (mM TR/ml) (mmol TR/mg protein) Filtrat 5.02 1.47 290 F-1 0.91 0.58 640 F-2 1.33 0.30 230 Sonuçlar üç deneyin ortalaması olup antioksidan aktivite Trolox eşdeğeri (TR) olarak ifade edilmiştir. homojen hale geldiği görüldü. Sonikasyon sonrasında da benzer bulgular elde edildi. Şekil 3’de çeşitli işlemlerden sonra ışık mikroskobuyla elde edilen lipozom görüntüleri yer almaktadır. Lipozom Eldesi ve Yapılan İncelemeler Yapılan yirmiden fazla ön denemeden sonra lipozom eldesi için standart bir yöntem oluşturuldu. Önce, rota evaporatörde kullanılacak balonun boyutları göz önüne alınarak dipalmitoilfosfatidilkolin veya soya lesitini (50-100 mg) ile kolesterol (50-100 mg) tartılarak kloroform (5-10 ml) içinde çözüldü. Balon içindeki çözelti rota evaporatörde (vakum altında ve 57ºC sıcaklıkta) 30 dakika tutularak kloroformun uzaklaştırılması ve balonun duvarında ince bir lipit tabakasının oluşması sağlandı. Kalıntı kloroformun tamamen uzaklaşmasını temin etmek için balon bir gece buzdolabında bekletildi. Ertesi gün aktif maddeyi içeren sulu faz ile, elde veya vorteks karıştırıcıda çalkalama ve sonikasyon şeklinde hidratasyon işlemi gerçekleştirildi. İşlemin oda sıcaklığında yapılmasının verimi arttırdığı gözlendi. Lipozom boyutları mikroskopik olarak değerlendirildiğinde lipozom boyutlarının 110 µm arasında değiştiği gözlendi. Lipozom yapımında kullanılan fosfolipitlerin yapısal farklılıklarının boyut dağılımına etkisi değerlendirildiğinde ise fosfolipit yapısının boyut dağılımını belirgin şekilde etkilediği gözlendi. En homojen dağılımın dipalmitoilfosfatidilkolin kullanılarak elde edildiği belirlendi. Süt serumu proteinlerinden elde edilen fraksiyonların lipozomlanmasından sonra fraksiyonların antioksidan aktivitelerini koruyup korumadıklarını belirlemek amacıyla lipozomlarda antioksidan aktivite ölçümleri yapıldı. Ancak lipozom yapısında yer alan fosfolipitlerin deney sistemiyle etkileşmesi nedeniyle olumlu sonuç elde edilemedi. Bu sorunun giderilebilmesi için başka antioksidan aktivite ölçüm yöntemlerinin denenmesi gerektiği sonucuna varıldı. Boyut dağılımı öncelikle hücre sayarı ile değerlendirildi. Lipozomların eldesi için kullanılan yöntemlerin boyut dağılımına etkisini incelemek üzere farklı por genişliğindeki (0.45 µm, 1.2 µm ve 5 µm) membran filtrelerden yararlanıldı. Filtrasyon sonrasında lipozom boyutlarının küçülerek 26 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması Şekil 3: Çeşitli işlemler görmüş lipozomların ışık mikroskobu görüntüleri. a. Hiçbir işlem görmemiş lipozomlar (40 x); b. Membran filtreden (0.45 µm) süzülmüş lipozomlar (40 x); c. Sonikasyon işleminden sonraki lipozom görüntüsü (40 x ); d. Jel içindeki lipozom görüntüsü (100 x) suyundan iki ayrı fraksiyon elde edildi. Bunlardan birincisinin majör süt serumu proteinlerini, ikincisinin de küçük molekül ağırlıklı peptidleri içerdiği gözlendi. TARTIŞMA Peynir altı suyu tozu, peynir üretimi sırasında sütten ayrılan sıvının toz haline getirilmiş şeklidir. Yüksek oranda çözünür protein içeren bu ürünün elde ediliş yöntemine ve kaynağına göre asit, tatlı, demineralize gibi çeşitleri ve farklı endüstriyel kullanım alanları vardır2,12. Peynir altı suyundaki süt serumu proteinlerini elde etmek amacıyla çöktürme, diyaliz, kromatografi, membran filtrasyonu, ultrafiltrasyon gibi farklı yöntemler kullanılmaktadır3,13. Kromatografi, peynir altı suyundaki süt serumu proteinlerini ayırmada sıkça kullanılan bir yöntemdir. Peynir altı suyundan katyon ve anyon değiştirici iyon değişim kromatografisi ile laktoperoksidaz, laktoferrin, α-laktalbümin, β-laktoglobulin B ve β-laktoglobulin A ayrı ayrı elde edilebilmiştir14. Çalışmamızda ekstraksiyon, filtrasyon ve santrifüjleme gibi ön işlemlerin ardından Sephadex G-50 jel kromatografisinden yararlanılarak, peynir altı Majör süt serumu proteinlerinden βlaktoglobulin, gıda işlevselliği açısından değerli ve etkili bir proteindir. Uzun yıllar önemli bir gıda katkı maddesi olarak kullanılmıştır. Bu özelliğinin yanında antihipertansif, hipokolesterolemik, opioiderjik ve antimikrobiyal etkiler gibi birçok biyolojik aktiviteye sahiptir15,16. Sığır α-laktalbümini ise insan α-laktalbümini ile yüksek derecede aminoasit benzerliği göstermesi nedeniyle özellikle bebeklerin beslenmesine katkı sağlamaktadır15,16. Sığır αlaktalbümini ve ondan elde edilen peptidlerin biyolojik fonksiyonları arasında stres azaltıcı ve uyku düzenini iyileştirici etkiler yer almaktadır12,16. Son yıllarda yapılan araştırmalarda süt serumu proteinlerinin bağışıklık sisteminin güçlendirilmesi, 27 Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması desteklenmesi ve antioksidan savunma gibi etkilerinin ön plana çıktığı belirlenmiştir2,6,8,12,16. etkinliği açısından önemli sağlayacağını düşünmekteyiz. Öte yandan, lipozomların kozmetik amaçlı kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Lipozomların taşıyıcı olarak sağladığı başlıca avantaj lipitlerin hidrate yapısının deride yaşlanmayla ortaya çıkan kuruluğu gidermesidir. Bunun yanında, lipozomlar aracılığıyla linolenik asit gibi bazı lipitlerin eksikliğinin giderilmesi mümkün olmaktadır. Ayrıca, lipozom yapımında doğal lipitlere ek olarak sentetik lipitlerin kullanılabilmesi stabilite avantajı sağlamaktadır. Non-iyonik surfaktanların kullanımıyla lipozomların hem yüksek miktarlarda hem de çok ucuza üretilebilmeleri sözkonusu olmuştur17. Teşekkür Bu çalışma Marmara Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimi tarafından SAGYLS-14067-0109 no.lu proje ile desteklenmiştir. bir katkı KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. Son birkaç yılda ortaya çıkmış olan antioksidan lipozom tanımı, suda ve/veya yağda çözünen küçük moleküller ile antioksidan özellikteki enzim ve proteinleri içeren lipozomlar için kullanılmaktadır18. Antioksidan lipozomların oksidatif stres ile ilişkilendirilen pek çok hastalık ve durumun tedavisinde yararlı olabileceğine yönelik bulgular elde edilmiştir19-21. Yapılan araştırmalar antioksidan moleküllerin hardal gazının neden olduğu deri hasarlarına karşı da koruyucu etkileri olduğunu göstermiştir20. 5. 6. 7. 8. 9. Süt serumu proteinlerinin yüksek sülfidril grubu içerikleri nedeniyle hem antioksidan aktivite gösterdikleri hem de başlıca endojen antioksidan molekül olan glutatyonun hücresel sentezini arttırdıkları 8,16 bilinmektedir . Bizim peynir altı suyu tozundan elde ettiğimiz birinci fraksiyon esas olarak α-laktalbümin ve β-laktoglobülinden oluştuğuna göre, bu fraksiyonu içeren lipozomların hücresel glutatyon sentezini arttırmada etkili olacağı düşünülebilir. Gerçekten de sıçanlarda yapılan deneysel çalışmalarda süt serumu proteinlerinin glutatyon sentezini ve yara iyileşmesini arttırdığı gözlenmiştir22,23. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Sonuç olarak, süt serumu proteinlerinin fraksiyonlara ayrılarak lipozomlanmasının hem kozmetik formüllerin geliştirilmesi hem de topikal ve transdermal uygulamaların 16. 28 Jensen RG. Handbook of Milk Composition. San Diego, CA, Academic Press: 1995. Etzel MR. Manufacture and use of dairy protein fractions. J Nutr 2004; 134: 996S-1002S. Burr R. Protein purification from milk. In: Roe S, ed. Protein Purification Applications. Vol. 2. New York, Oxford University Press: 2001: 87-115. Fox PF, Flynn A. Biological properties of milk proteins. In: Fox PF, ed. Advanced Dairy Chemistry. Vol. 1. London, Elsevier: 1992: 255-284. Farnaud S, Evans RW. Lactoferrin- a multifunctional protein with antimicrobial properties. Mol Immunol 2003; 40: 395-405. Bayram T, Pekmez M, Arda N, Yalçın AS. Antioxidant activity of whey protein fractions isolated by gel exclusion chromatography and protease treatment. Talanta 2008; 75: 705-709. Lindmark-Mannson H, Akesson B. Antioxidative factors in milk. Br J Nutr 2000; 84: 103-110. Pihlanto A. Antioxidative peptides derived from milk proteins. Int Dairy J 2006; 16: 1306-1314. Apak R, Güçlü K, Özyürek M, Karademir SE, Erçağ E. The cupric ion reducing antioxidant capacity and polyphenolic content of some herbal teas. Int J Food Sci Nutr 2006; 57: 292-304. Gürsoy A, Akbuğa J. Stability of indomethacincontaining liposomes on long-term storage. J Controlled Release 1988; 8: 127-131. Mura P, Maestrelli F, Gonzalez-Rodriguez ML, Michelacci I, Ghelardini C, Rabasco AM. Development, characterization and in vivo evaluation of benzocaineloaded liposomes. Eur J Pharmaceut Bioharmaceut 2007; 67: 86-95. Marshall K. Therapeutic applications of whey protein. Altern Med Review 2004; 9:136-156, Zydney AL. Protein separation using membrane filtration: New opportunities for whey fractionation. Int Dairy J 1998; 8: 243-250. Ye X, Yoshida S, Ng TB. Isolation of lactoperoxidase, lactoferrin, α-lactalbumin, β-lactoglobulin B and βlactoglobulin A from bovine rennet whey using ion exchange chromatography. Int J Biochem Cell Biol 2000; 32: 1143-1150. Chatterton DEW, Smithers G, Roupas P, Brodkorb A. Bioactivity of β-lactoglobulin and α-lactalbuminTechnological implications for processing. Int Dairy J 2006; 16: 1229-1240. Yalçın AS. Emerging therapeutic potential of whey proteins and peptides. Curr Pharm Des 2006; 12: 16371643. Marmara Medical Journal 2010;23(1);22-29 A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması 17. Lasic DD. Applications of liposomes. In: Lipowsky R, Sackmann E, eds. Handbook of Biological Physics. Vol. 1. Elsevier Science BV. 1995: 491-519. 18. Stone WL, Smith M.Therapeutic uses of antioxidant liposomes. Molec Biotech 2004; 27: 217-230. 19. Hoesel LM, Flierl MA, Niederbichler AD, et al. Ability of antioxidant liposomes to prevent acute and progressive pulmonary injury. Antiox Redox Sign 2008; 10: 973-981. 20. Paromov V, Suntres Z, Smith M, Stone WL. Sulfur mustard toxicity following dermal exposure- role of oxidative stress and antioxidant therapy. J Burns Wounds 2007; 7: 60-85. 21. Sinha J, Das N, Basu MK. Liposomal antioxidants in combating ischemia-reperfusion injury in rat brain. Biomed Pharmacother 2001; 55: 264-271. 22. Velioğlu-Öğünç A. Manukyan M, Cingi A, Aktan Ö, Yalçın AS. Süt serumu proteinleriyle beslenmenin sıçanlarda yara iyileşmesine etkisi, Kocatepe Tıp Dergisi, Ek Sayı: 2004; 51-54. 23. Manukyan MN, Yavuz Y, Erbarut İ, et al. Sıçanlarda whey proteini ile oluşturulan glutatyon önkoşullandırmasının karaciğer sıcak iskemireperfüzyon hasarında hem oksijenaz 1 sistemi üzerine etkisi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2008; 24: 137-144. 29 ORIGINAL RESEARCH IMPROVING SPUTUM CULTURE RESULTS FOR DIAGNOSIS OF LOWER RESPIRATORY TRACT BY SALINE WASHING Nihan Ziyade, Aysegul Yagci Department of Clinical Microbiology Marmara University School of Medicine, Istanbul, Turkey ABSTRACT Objective: To evaluate the value of Gram staining and bacteriological culture of sputum by the saline wash method for diagnosis of lower respiratory tract infections (LRTI). Methods: All samples containing fewer than 10 squamous epithelial cells per low power microscopic field (10x) were cultured both directly and quantitatively. Results: 620 sputum specimens from 489 patients clinically diagnosed as having LRTI were evaluated. Sensitivity of Gram stain was 78.6% and specificity was 82%, reaching to 100% for H. influenzae and S. pneumoniae. Quantitative method increased overall culture positivity from 52% to 63.5% of inoculated samples. The three most commonly isolated pathogens were Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus pneumoniae. Conclusion: The collection of expectorated sputum is a non-invasive process and saline washing and subsequent Gram stain and culture can provide a high diagnostic yield. Initial Gram examination of sputum samples, especially for H. influenzae and S. pneumoniae is advisable when experienced microbiologists interpret the slides, since Gram stain is almost as effective as cultivation and the results are available 48 hours sooner. Keywords: Sputum, Quantitative culture, Lower respiratory tract infection ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARININ TANISINDA BALGAM ÖRNEKLERİNİN YIKANMASININ KÜLTÜR SONUCUNA ETKİSİ ÖZET Amaç: Alt solunum yolu infeksiyonlarında (ASYİ) Gram boyamanın ve balgam örneklerinin salin ile yıkanmasının katkısının değerlendirilmesi. Metod: Her bir küçük mikroskop alanı (10x) için 10 dan az yassı epitel hücresi içeren tüm örnekler kalitatif ve kantitatif olarak ekildi. Bulgular: ASYİ tanısıyla gönderilen 489 hastadan alınan 620 örnek değerlendirildi. Gram boyamanın duyarlılığı %78.6 , özgüllüğü %82 olarak değerlendirilirken, bu değerler H. influenzae ve S. pneumoniae için %100’ e ulaştı. Kantitatif yöntem kültür pozitifliğini %52’ den % 63.5’ a yükseltti. En sık izole edilen patojenler sırasıyla Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa ve Streptococcus pneumoniae oldu. Sonuç: Ekspoktere balgam örneklerinin toplanması invaziv olmayan bir işlem olup salin ile yıkama sonrası yapılan Gram boyama ve kültür laboratuvar tanısını kolaylaştırabilir. Kültür öncesi Gram boyamada deneyimli bir personel H. influenzae and S. pneumoniae için ön değerlendirmeyi kolaylıkla yapabilir ve kültür sonuçları için gereken 48 saat öncesinde tanıya yardımcı olabilir. Anahtar Kelimeler: Balgam, Kantitatif kültür, Alt solunum yolu infeksiyonu İletişim Bilgileri: Ayşegül Yağcı, M.D. Department of Clinical Microbiology Marmara University School of Medicine, Istanbul, Turkey e-mail: ayagci@marmara.edu.tr 30 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing resistance is suspected or an unusual pathogen is being considered. Clinical diagnosis of LRTI is associated with the use of multiple, empiric antibimicrobial agents compared to when therapy decisions are based on microbiological findings7. The management of LRTI is remarkably simplified when the responsible pathogen is accurately determined. However, neither a standardized laboratory method nor a standard timing for specimen collection exists. Considering the comparatively wider availability of Gram examination and the cultivation of sputum rather than blood culture, antigen detection, or nucleic acid amplification tests, improved evaluation of sputum samples could be a focus for laboratory diagnosis. In this study, we aimed to evaluate the sensitivity and specificity of Gram staining and of quantitative inoculation of washed sputum samples from patients clinically diagnosed as having LRTI. INTRODUCTION Lower respiratory tract infections (LRTI) are common causes of morbidity and mortality worldwide. Accurate identification of respiratory pathogens is the center of the management of the patients and initial appropriate treatment is associated with a lower mortality rate1. For the diagnosis of LRTI, expectorated sputum is the most commonly used sample which can be obtained easily and non invasively. Invasive methods including bronchoalvelaoar lavage (BAL) and/or protected specimen bronchial brushing (PSB) permit the collection of distal pulmonary secretions and improve the identification of causative agents. Normal resident bacteria of the oropharynx may contaminate samples and a large number of different species may overgrow, preventing the determination of the true epidemiologic agent. Although invasive samples have a higher diagnostic yield since they bypass oropharyngeal flora, determination of the bacterial number using accepted thresholds (104 cfu/ml for BAL and 103 cfu/ml for PSB) increases the reliability of those specimens for diagnosis of LRTI2,3. Using a wash technique and quantitative culture of sputum has been shown to decrease the number of contaminants by 100 to 1000 fold and has enhanced the value of sputum samples. However, there are few articles supporting the importance of this approach and suggesting routine use4-6. MATERIAL AND METHOD Study Population: This prospective study was carried out for a period of one year, from July 2006 to June 2007 in Marmara University Hospital, Istanbul. All sputum samples taken from patients clinically suspected as having LRTI were included in the study and written consent was obtained from the patients. The study was approved by the Local Institutional Review Board. Direct examination of samples: A fresh sputum sample was obtained and placed in a sterile container and all samples were screened by Gram staining regardless of the macroscopical appearance without grading as mucoid, mucopurulent or purulent. Sputum validity was assessed by means of theGeckler criteria and samples containing over 10 squamous epithelial cells (SEC) per low power microscope field (LPMF) were rejected8. Accepted samples were then mixed with physiological saline (1:10 vol), vortexed and centrifuged for 10 minutes at 1500 rpm. An equal volume of N- acetyl- L ¡Vcysteine was added to the pellet for homogenization and the mixture was incubated at 37°C for 15 Among the diagnostic methods of LRTI, the most controversial is the Gram stain examination. Gram smear of the sample does not require sophisticated equipment, it is an inexpensive method and results can be obtained in a short period of time. However, the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and American Thoracic Society (ATS) guidelines have contradictory suggestions about Gram staining and the cultivation of sputum3. Gram stain can vary in sensitivity and specificity, depending on the specimen and the skill of the reader, whereas culture has a lower rate of variability than direct examination. ATS recommends performing bacterial culture where drug 31 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing minutes. A second Gram stain was prepared from washed specimens and smears were evaluated by two microbiologists in a blind manner. Samples containing less than 10 SEC per LPMF were divided into three groups: a. <10 SEC, >25 leukocyte, b. <10 SEC, 10-25 leukocyte, c. <10 SEC, <10 leukocyte and were screened for a predominant bacteria at oil immersion field (x100) by Gram stain. the samples were found suitable for culture (Table I). This very low ratio may suggest that clinicians who send sputum to the laboratory without having a proper clinical diagnosis are asking for misleading information. A previous study indicated that only 25% of purulent sputum samples of hospitalized patients for exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease satisfied the quality criteria, however sputum culture was positive in half of the patients with > 25 leukocyte but >10 SEC per low power field9. We wanted to evaluate all samples containing < 10 SEC by Gram staining and cultivation. Direct examination was done by two separate microbiologists and agreement between observers showed a good correlation (k: 0.64). Table II shows correlation between Gram stain and culture results. The sensitivity of Gram stain was 78.6% and specificity was 82% (positive predictive value 87.74%, negative predictive value 69.67%). Sputum culture: Samples accepted after microscopic evaluation were inoculated directly onto sheep blood agar, Mac Conkey agar and chocolate agar plates within 30 minutes of sample collection. Washed samples as described above were further diluted 1: 10 in sterile saline and 10 ul aliquots were inoculated on sheep blood agar, Mac Conkey agar and chocolate agar plates for quantitative evaluation5,9-11. After incubation for 48 hours at 37ºC microorganisms present in counts of >106 cfu /ml in the sputum were accepted as causative Isolated bacteria were pathogens10,11. identified by using conventional methods. We inoculated all the samples containing less than 10 SEC per low power field (277/620, 44.7%) by direct and quantitative inoculation methods. Bacterial pathogens were isolated from 144 (52%) of the samples by direct inoculation and from 176 (63.5%) of the samples by quantitative inoculation (t=5.75, p<0.05) . This result may be related with the decreased number of contaminants that would overgrow the true etiologic agents (Table I). Among culture positive samples a single pathogen was isolated in 158 and multiple pathogens from 18 of the samples (Table III). The three most commonly isolated pathogens were Haemophilus influenzae ( 78), followed by Pseudomonas aeruginosa (29), and Streptococcus pneumoniae (21). In 32 (11.5%) of the accepted samples bacterial pathogens were detected only in quantitative plates (Table IV). Gram stain of these samples prior to culture indicated the predominance of bacteria correlated with the culture results in 9/10 samples in group a, in 12/15 samples in group b, and in 3/7 samples in group c. Statistical analysis: Comparisons were performed using the chi-square test with SPSS for Windows version 7.0, 2001 (SPSS Inc, Chicago). The difference between two percentage significance tests was used for qualitative and quantitative cultivation methods. P values of <0.05 were regarded as significant. The Kappa statistic was used to measure agreement on the quantity of cells and bacteria between the raters12. RESULTS During the study period, 620 sputum specimens from 489 patients attending our hospital (median age: 49 years) of whom 234 (47.9%) were female and 255 (52.1%) were male were evaluated. Hospitalized patients constituted 21.1% of the study population. The remaining patients were outpatients, and 46.8% of all samples were sent from pediatric and adult chest diseases outpatient’s clinics. The presence of less than 10 SEC and more than 25 leukocytes per low power field was taken as acceptance criteria. Only 22.1% of 32 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing Table I. Culture positivity of sputum samples graded according to their microscopic examination Microscopic (10x) grading of sputum samples Gram smear Culture positivity stained with Gram stain Direct inoculation Quantitative inoculation a. <10 SEC*, >25 leukocyte 137 (22.1%) 88 (61.1%) 98 (55.8%) b. <10 SEC , 10-25 leukocyte 76 (12.3%) 32(22.2%) 47 (26.8%) c. <10 SEC , <10 leukocyte 64 (10.3%) 24 (16.7%) 31 (17.4%) d. >10 SEC 343 (55.3%) ND** ND 620 144 176 Total *Squamous epithelial cells, **not done Table II.Gram smear and culture results of sputum samples Gram smear Culture Positive Negative Total Positive 136 19 155 Negative 37 85 122 Total 173 104 277 Table III. Distribution of bacterial pathogens isolated from quantitatively inoculated samples n Single pathogen H.influenzae P.aeruginosa S.pneumoniae E.coli S.marcescens M.catarrhalis K.pneumoniae S.maltophlia S.aureus K.oxytoca Pantoea sp. A.baumanni E.cloacae E.aerogenes H.parainfluenzae P.fluorescens K.ornytolitica E.faecalis 66 29 15 10 7 6 6 4 3 2 2 2 1 1 1 1 1 1 158 Multiple pathogens H.influenzae + S.pneumoniae H.influenzae + M.catarrhalis H.influenzae + K.pneumoiae H.influenzae + E.aerogenes H.influenzae + E.cloacae H.influenzae + S.maltophlia S.pneumoniae + E.cloacae S.pneumoniae + K.ozanae E.coli + K.pneumoniae E.coli + S.maltophlia E.coli + C.koserii E.coli + A.baumanni 6 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 18 176 33 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing Table IV. Distribution of bacterial pathogens isolated only in quantitative samples Gram stain a Microorganism H.parainfluenzae K.oxytoca S.maltophlia H.influenzae M.catarrhalis P.aeruginosa b S.maltophlia H.inluenzae M.catarrhalis S.pneumoniae A.baumanni K.pneumoniae E.coli E.cloacae Pantoea sp c E.coli A.baumanni S.marcescens K.pneumoniae E.faecalis TOTAL n 1 1 1 4 2 1 10 1 4 3 2 1 1 1 1 1 15 3 1 1 1 1 7 32 between observers. Previous studies indicated a low concordance of Gram-stained specimens examined by different technicians, whereas others found the results to be reproducible12,14-17. Overall sensitivity of Gram smear in our study was 78.6% with a specificity rate of 82%. Ewig et al15 did not recommend sputum collection for diagnosis of community acquired pneumonia and suggested that Gram stain had a low diagnostic yield and a low number of positive samples had a corresponding growth in culture. Whereas Parry et al16 suggested that sputum Gram smear can be a guide to the etiology of pneumonia, particularly pneumococcal pneumonia. Reed et al17 revealed that, in good-quality sputum samples the sensitivity and specificity of Gram was 35.4% and 96.7% for S. pneumoniae and 42.8% and 99.4% for H. influenzae, respectively. The specificity of Gram smear was reached as 100% for H. influenzae and S.pneumoniae in our study. Previous studies showed that the washing procedure of sputum decreased the mean concentration of contaminants by 100 to 1000 fold and enhanced the value of the sputum samples2,6. DISCUSSION The main obstacle for using sputum as a diagnostic tool for LRTI is obtaining a good quality specimen. In our study, only 22.1 % of the samples were suitable when fewer than 10 SEC and >25 leukocyte per low power field was taken as acceptance criteria. This rate changes from 25% to 55% in different studies9-13. One of the major limitations of this paper is the lack of information of previous antibiotic use and final diagnosis of the patients. We wonder if there was an overdiagnosis of cases rather than obtaining low quality sputum. It has been suggested that the value of Gram stain and culture results are dependent upon the pretest probability that the patient has bacterial pneumonia and upon whether the patient has received antibiotics13. Although more than 55% of the samples were recruited from what is presumed to be a specialty clinic for chest diseases, clinicians might be sending sputum samples to the laboratory without having supporting clinical and radiological data. All accepted samples were examined microscopically by two microbiologists in our study and there was a good agreement 34 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing We theorized that washing procedure facilitates the detection of Gram negative bacteria, mainly thin H. influenzae bacilli in smears, probably related to the removal of mucus and contaminants from sputum related with saline washing and homogenization. Quantitative inoculation of sputum samples significantly increased overall culture positivity from 52% to 63.5% of our samples. In 32 samples, pathogenic bacteria were isolated only in quantitative cultures and in 24 of them the predominance of indicative bacteria was detected in the Gram smear. If bacterial count is greater than 106 cfu /ml in sputum with a predominance of related bacteria in Gram smear, with under 25 leukocytes per LPMF, this should improve the clinical management of the pneumonia. culture might also be associated to the fact that culture detects only viable bacteria whereas Gram staining may also detect non viable bacteria which might be related with previous antimicrobial consumption. On the other hand, it is mandatory to prepare guidelines for appropriate antimicrobials for empirical therapy and to reduce mortality with proper treatment cultivation and antimicrobial susceptibility data. Acknowledgement. Major financial support for this study was provided by a research grant of Marmara University Research Fund (Project number SAG-TUS-200906-0168). REFERENCES 1. Winchester CC, Macfarlane T, Thomas M, Price D. Antibiotic prescribing and outcomes of lower respiratory tract infection in UK primary care. Chest 2009, 135: 1163-1172. 2. Baselski V, Wundericink R. Bronchoscopic diagnosis of pneumonia. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 533- 558. 3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell D. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: 27- 72. 4. Bartlett JG, Finegold SM. Bacteriology of expectorated sputum with quantitative culture and wash technique compared to transtracheal aspirates. Am Rev Respir Dis 1978; 7:1019-1027. 5. Kamruddin A, Wilson S, Jamal WY, et al. Causative bacteria of respiratory tract infections in Kwait by quantitative culture of sputum. J Infect Chemother 1999;5:217-219. 6. Cao LD, Ishiwada N, Takeda N, et al. Value of washed sputum Gram stain smear and culture for management of lower respiratory tract infections in children. J Infect Chemother 2004; 10:31-36. 7. Woodhead M, Blasi S, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur Respir J 2005; 26:1138-1180. 8. Geckler RW, Gremillion DH, MacAllister CK, Ellenbogen C. Microscopic and bacterial comparison of paired sputa and transtracheal aspirates. J Clin Microbiol 1977; 6: 366- 369. 9. Roche N, Kouassi B, Rabbat A, Mounedji A, Lorut C, Huchon G. Yield of sputum microbiological examination in patients hospitalized for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease with purulent sputum. Respiration 2007; 74: 19-25. 10. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos JA, Maldonado JA, Gallego M. Relationship between bacterial flora in sputum and functional impairment in patients with acute exacerbations of COPD. Study Group of Bacterial Infection in COPD. Chest 1999;116:40¡V46. 11. Allegra L, Blasi F, Diano P, et al. Sputum color as a marker of acute bacterial exacerbations of chronic The three most commonly isolated pathogens were Haemophilus influenzae , Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus pneumoniae . These organisms were isolated at different rates in most outpatient studies of acquired LRTI in most series5,10,16. In 18 samples, multiple pathogens were isolated in significant numbers. However, it is not clear whether these agents act as co-pathogens or not. The management of LRTI is remarkably simplified when the responsible pathogens are accurately identified1,18-20. The main reason for detecting a microbiological cause of symptoms would be to select patients who could benefit from narrow-spectrum antibiotic treatment and to decrease bacterial resistance, side-effects and costs. Obtaining expectorated sputum samples is a non-invasive procedure and if done, it is best to use saline wash and then Gram stain and culture. Initial Gram staining of sputum samples, especially for H. influenzae and S. pneumoniae is advisable when experienced microbiologists interpret the slides, since Gram stain is almost as effective as cultivation and results are available 48 hours sooner. Culture results are most convincing when the organism isolated in the culture is compatible with the morphology of organisms present in the Gram smear21. One should keep in mind that discrepancy between direct examination and 35 Marmara Medical Journal 2010;23(1);30-36 Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing 12. 13. 14. 15. 16. obstructive pulmonary disease. Resp Med 2005; 99: 742- 747. Cooper GM, Jones JJ, Arbique JC, Flowerdew GJ, Forward KR. Intra and inter technologist variability in the quality assessment of respiratory tract specimens. Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 37: 231¡V235. Carrol K. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract infections: controversy and conundrums. J Clin Microbiol 2002; 40: 3115- 3120 Nagendra S, Bourbeau P, Brecher S, Dunne M, LaRocco M, Doern G. Sampling variability in the microbiological evaluation of expectorated sputa and endotracheal aspirates. J Clin Microbiol 2001; 39:2344¡V2347. Ewig S, Schlochtermeter M, Göke N, Niederman MS. Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia. Limited yield, minimal impact on treatment decisions. Chest 2002; 121:1486-1492. Parry CM, White RR, Ridgeway ER, Corkill JE, Smith GW. The reproducibility of sputum Gram film interpretation. J Infect 2000; 41:55-60. 17. Roson B, Carratala J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F. Prospective study of the usefulness of sputum Gram stain in the initial approach to communityacquired pneumonia requiring hospitalization. Clin Infect Dis 2000;31:869¡V874 18. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr, Howard RS, Weaver MJ: Sputum Gram¡¦s stain in community-acquired pneumococcal pneumonia- A meta-analysis. West J Med 1996; 165:197-204. 19. Van der Eerden MM, Vlaspolder F, Graaff De CS, Groot T, Jansen HM, Boersma VG. Value of intensive diagnostic microbiological investigation in low- and high- risk patients with community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 241-249. 20. Kuijper EJ, Van Der Meer J, de Jong MD, Speelman P, Dankert J. Usefulness of Gram stain for diagnosis of lower respiratory tract infection or urinary tract infection and as an aid in guiding treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:228-234. 21. Skerrett SJ. Diagnostic testing for community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:531¡V548. 36 CASE REPORT AN ARTIFICIAL NAIL DISORDER 1 Sadiye Kuş1, Deniz Yücelten2 Anadolu Sağlık Merkezi, Deri Hastalıkları, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye ABSTRACT Cutaneous artefactual diseases are self-inflicted dermatoses affecting pediatric patients as well as adults. They can vary from strange morphology, and bizarre shapes to disfiguring skin ulcerations. The nails may also be involved. A child with nail growth arrest, an unusual feature, which has not been reported before is described. Pediatric artefactual diseases are simply a cry for help. A multidisciplinary approach involving the pediatrics, dermatology and psychiatry units may help resolving the problem. Keywords: Factitious, Artificial nail disorder, Self-inflected dermatose, Nail biting, Nail picking FAKTİSYEL TIRNAK HASTALIĞI ÖZET Faktisyel deri hastalıkları, hem pediatrik hem de erişkin yaş grubunda görülebilecek, hastanın kendi kendine indüklediği dermatozlardır. Değişik morfolojilerde, bizar şekilli lezyonlardan ağır ülserasyonlara kadar değişkenlik göstermektedir.Derinin yanı sıra tırnaklarda da görülebilmektedir. Ailesi tarafından el tırnaklarında uzamama yakınması ile polikliniğimize getirilen alışılmadık bir olgu sunulmaktadır. Pediyatrik yaş grubunda faktisyel deri hastalıkları hastanın yardım ihtiyacını yansıtmaktadır. Pediatri, dermatoloji ve psikiyatri bölümlerinin mültidisipliner yaklaşımı ile soruna çözüm aranmalıdır. Anahtar Kelimeler: Faktisyel, Artifisyel tırnak hastalığı, Faktisyel dermatoz, Tırnak yeme, Tırnak koparma INTRODUCTION Cutaneous artefactual diseases are selfinflicted dermatoses, which can vary from strange morphology, and bizarre shapes to disfiguring skin ulcerations.1,2 We report a child with nail growth arrest, an unusual factitial disorder, which has not been described before. To our knowledge this presentation has not been reported before in English literature. CASE REPORT An 8-year-old girl presented to our clinic with a complaint of nail growth arrest. The mother was a housewife, and the father a porter in a hospital. According to her parents, her nails had stopped growing when she was 3 years old. That year her mother gave birth to her second child, and also had major cardiac surgery. Since then, the patient never had her nails trimmed. The family claimed that it was the first time they sought medical care for her nail problem. Prior to the occurrence of this İletişim Bilgileri: Sadiye Kuş, M.D. Anadolu Sağlık Merkezi, Deri Hastalıkları, İstanbul, Türkiye e-mail: sadiye.kus@anadolusaglik.org Marmara Medical Journal 2010;23(1);37-40 37 Marmara Medical Journal 2010;23(1);37-40 Sadiye Kuş, et al. An artificial nail disorder complaint, they did not report any systemic illness, major injury, or drug reaction. And they denied any habit of nail biting. On examination, all the fingernails and toenails were short. Though the distal parts were irregular, the nail plates were devoid of any dystrophy, discoloration, or thickness. No primary or secondary cutaneous lesions were detected. Her hair, oral mucosa and teeth were normal. Examination of her 5-year-old sister, mother, and father revealed normal skin and mucosal findings. Parents reported no similar problem within the family members, and there was no consanguinity. Figure 1b: Leukonychia of the fourth fingernail disappeared (after) Factitial disorder was strongly suspected. The thumb of the left hand was covered with a thick dressing. The patient and family were instructed not to open the bandage until the next visit. Also, a transverse leukonychia was noted on the fourth finger of the right hand, and its distance from the proximal nail fold was measured and photographed (Figure 1a). Two weeks later, when the dressing was removed, leukonychia of the fourth fingernail could not be observed anymore (Figure 1b). Furthermore the distal edge of the thumbnail was observed to be longer when compared to other fingernails (Figure 2). These findings were found to be compatible with normal nail growth, and strongly denoted a factitial disease. Figure 2: The distal edge of the thumbnail was observed to be longer when compared to the other fingernails The family when confronted denied falsification. A psychiatric evaluation was suggested, but could not be made due to family's objection. There has been no confrontation with the child. DISCUSSION Factitious disorders are characterized by the intentional production of signs or symptoms. The motivation for this behavior is a psychological need to assume the sick role, and external incentives (for example, economic gain, or avoiding legal 3 responsibility) are absent. These disorders are not uncommon in adults, and are also reported in children.4,5 In children dermatitis artefacta is most commonly seen at the upper limbs and the face, and superficial erosions are the most frequent initial event.5 Skin, is an interface between the individual and his physical and social environment and is an important medium for communication. This fact makes the easily reached skin more Figure 1a: Transverse leukonychia observed on the fourth finger of the right hand (before) 38 Marmara Medical Journal 2010;23(1);37-40 Sadiye Kuş, et al. An artificial nail disorder vulnerable to self-induced disorders.6 The appearance of the dermatitis is quite variable: excoriations, bizarre shaped ulcerations, purpura, ecchymose, alopecia due to trichotillomania, contact dermatitis, burns, peripheral edema and ulcerations due to ligatures applied around a finger or penis, and panniculitis due to foreign body injection1. Nail involvement in forms of bleeding from beneath the nails and bizarre-shaped distal erythema of the nailbed are reported in pediatric patients.2,7 However in the English literature we could not find pseudoarrest of nail growth as a presentation of articial nail disorder. child's cry for help, and to obtain their support. Unfortunately it did not yield a result. So we decided not to confront the child directly. The differential diagnoses include factitious disorder by proxy and malingering. In our case, parental coaching or collaboration was also considered. Parents' contribution in disease fabrication is defined as factitious disorder by proxy, which is also called Munchaussen syndrome by proxy (MSbP).8 The severity of this syndrome is variable. In mild forms it presents as simple fabrication of symptoms. In moderate forms it involves an effort to verify illness with false positive results or medical history. In severe MSbP lethal consequences may occur.9 The diagnosis of a mild MSbP could not be completely ruled out in this case, since it is not quite possible for a three year old toddler to trim all of her fingernails and toenails, and to hide the truth for 5 years without caregiver support. Malingering differs from factitious disorder by lack of motivation by an external incentive. There did not seem to be such an incentive in our patient.3 As in our patient, the disorder is more often in females both in pediatric and adult group.4,5 In pediatric dermatitis artefacta psychiatric diagnosis in children are most frequently anxiety, depression, and personality disorder.5 Additionally, dysthimia, oppositional disorder, adjustment disorder, anorexia nervosa, passive-dependent personality, or hysterical personality is reported to be diagnosed. 4 We don't know if this case falls into any of these diagnoses due to lack of a psychiatric examination. But, it is noteworthy that the initiation of the child's complaint coincided with a major illness of the mother, and the arrival of a baby sister. Moreover, it was obvious that the child was growing in an over demanding family environment. Uneducated, but ambitious parents forced the child to study hard to achieve a higher social class in adulthood. Nail biting or picking are quite common habits. The interesting part of this case is that both finger and toe nails were affected and not noticed by the family. We are aware that the treatment should be based on the underlying psychological pathology. Unfortunately further evaluation was not possible since the family refused such help, and was lost to follow-up. We conclude that pediatric artefactual diseases may be due to underlying psychiatric diseases, or simply to a cry for help. A multidisciplinary approach involving the pediatrics, dermatology and psychiatry units may help resolving the problem. Diagnosis is often confirmed by detective work such as observing the patient continuously, or demonstrating that the skin lesions resolve under effective and complete occlusion1. In our case, the parents stated they never caught their child cutting or biting her nails. But, the occlusive dressing, and disappearance of leukonychia enabled us to make the diagnosis. Confrontation may be another method to diagnose, and also manage the disease. It may end with a confession especially in young pediatric cases4. Our confrontational meeting with the family intended to enlighten the family about their REFERENCES 1. 2. 39 Spraker MK. Cutaneous artefactualual disease: an appeal for help. Pediatr Clin North Am 1983;30:659-668. Alberelli MC, Pavanello L, Corazza M. Bleeding from beneath the nails: an unusual artefactualual disease in a child. Pediatr Dermatol 1999; 16:244245. Marmara Medical Journal 2010;23(1);37-40 Sadiye Kuş, et al. An artificial nail disorder 3. 4. 5. 6. American Psychiatric Association. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSMIV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994. Libow JA. Child and adolescent illness falsification. Pediatrics 2000;105:336-342. Saez-de-Ocariz M, Orozco-Covarrubias L, MoraMagana I, et al. Dermatitis artefacta in pediatric patients: experience at the national institute of pediatrics. Pediatr Dermatol 2004; 21:205-211. Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. The selfinflicted dermatoses: a critical review. Gen Hosp Psychiatry 1987;9:45-52. 7. 8. 9. 40 Lesher JL Jr, Peterson CM, Lane JE. An unusual case of factitious onychodystrophy. Pediatr Dermatol 2004;21:239-41. Bools C. Factitious illness by proxy Munchaussen syndrome by proxy. Br J Psychiatry 1996;169(3):268-275. Fulton DR. Early recognition of Munchaussen syndrome by proxy. Crit Care Nurs Q 2000;23:35-42. OLGU SUNUMU YETİŞKİN HİRSCHSPRUNG HASTALIĞININ RADYOLOJİK BULGULARI Pınar Özdemir Akdur, Aysel Türkvatan, Tülay Ölçer, Turhan Cumhur Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye ÖZET Submukazal (Meissner) ve myenterik (Auerbach) nöral pleksusların konjenital aganglionozisi olan Hirschsprung hastalığında esas olarak değişik uzunluktaki rektosigmoid veya rektum segmenti etkilenir. Olguların çoğunda hastalık neonatal dönemde manifest hale gelirken, nadiren de olsa ilk olarak erişkin yaşta tanı alır. Kronik kabızlık öyküsü ve uygun radyolojik bulguları olan hastalarda erişkin Hirschsprung hastalığı tanısından şüphelenilmelidir. Anahtar Kelimeler: Hirschsprung hastalığı, Konstipasyon, Bilgisayarlı tomografi RADIOLOGIC FINDINGS OF ADULT HIRSCHSPRUNG’S DISEASE ABSTRACT Hirschsprung’s disease is a congenital aganglionosis of the submucosal (Meissner) and myenteric (Auerbach) neural plexuses principally affecting the rectosigmoid or rectal segments of varying length. Most cases become manifest during the neonatal period, but in rare instances, the disease is initially diagnosed in adult patients. The diagnosis of adult Hirschsprung’s disease should be suspected in patients with a history of chronic constipation and appropriate radiologic findings. Keywords: Hirschsprung’s disease, Constipation, Computed tomography alırlar.1. Biz burada, çocukluğundan beri devam eden kronik kabızlık yakınması ile başvuran ve Hirschsprung hastalığı tanısı alan 29 yaşındaki bir olgunun baryumlu kolon grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT) bulgularını sunuyoruz. GİRİŞ Hirschsprung hastalığı, esas olarak rektosigmoid kolon veya rektumun submukozal (Meissner) ve myenterik (Auerbach) nöral pleksuslarının konjenital aganglionozisi ile karakterize olan bir tablodur. Hastalığın genel populasyondaki insidansı 1/5000 olup, erkeklerde 4 kat daha sık görülür. Genellikle infant döneminde veya çocukluk çağında tanınan bu hastalıkta 5 yaşından sonra tanı alan olgu sayısı oldukça azdır. Erişkinde Hirschsprung hastalığının görülmesi ise oldukça nadirdir ve bu olgular Hirschsprung hastalığı tanısının akla gelmemesinden dolayı genelde yanlış tanı OLGU SUNUMU Yirmi dokuz yaşındaki erkek hasta kronik kabızlık yakınması ile hastanemize başvurdu. Hastanın öyküsünden kabızlık yakınmasının çocukluk döneminden bu yana devam ettiği, bu yakınma nedeniyle daha önce doktora başvurmasına rağmen kesin tanı alamadığı ve defekasyona çıkmak için sürekli olarak İletişim Bilgileri: Dr. Aysel Türkvatan Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye e-mail: aturkvatan@yahoo.com Marmara Medical Journal 2010;23(1);41-44 41 Marmara Medical Journal 2010;23(1);41-44 Pınar Özdemir Akdur, Ark. Yetişkin hirschsprung hastalığının radyolojik bulguları laksatif kullandığı öğrenildi. Fizik muayenede abdomen distandü görünümdeydi. Rektal tuşede rektumun boş olduğu tespit edildi. Hastanın rutin biyokimyası ve hemogramı normal sınırlar içerisindeydi. Baryumlu kolon grafisinde rektosigmoid ve sigmoid kolonda ileri derecede dilatasyon ve rektosigmoid kolon lümeninde dolma defekti şeklinde görünüm tespit edildi (Resim 1). Abdominal BT’de rektosigmoid kolon lümeninde 9x10 cm boyutlarında fekalom saptandı (Resim 2A). Rektosigmoid ve sigmoid kolon ileri derecede dilate olarak izlenirken, rektum kalın duvarlı ve daralmış görünümdeydi. Dilate ve dar segment arasındaki huni şeklindeki ‘geçiş zonu’ net olarak ayıredilebiliyordu. (Resim 2B). Geçiş zonunun proksimalindeki en geniş barsak segmentinin transvers çapının, geçiş zonunun distalindeki en dar barsak segmentine oranı olarak tanımlanan ‘geçiş zonu oranı’ 4 (12/3 cm) olarak bulundu. Anorektal manometrede rektum duyarlılığının ileri derecede azaldığı ve yetersiz anal sfinkter relaksasyonu olduğu tespit edildi. Tüm bu bulgularla Hirschsprung hastalığı ön tanısı konulan hasta opere edildi (anterior rezeksiyon ve Hartman kolostomi). Histopatoloji bulguları Hirschsprung hastalığı ile uyumluydu. Resim 1: Baryumlu kolon grafisinde rektosigmoid ve sigmoid kolonda ileri dereceli dilatasyon ve lümende dolma defekti izleniyor. Resim 2: Aksiyel bilgisayarlı tomografi (A,B) görüntülerinde sigmoid kolonda ileri derecede dilatasyon ve lümeni tamamıyla dolduran fekalom izleniyor. Dilate ve dar segment arasındaki huni şeklindeki ‘geçiş zonu’ (ok) net olarak ayırtedilebiliyor. 42 Marmara Medical Journal 2010;23(1);41-44 Pınar Özdemir Akdur, Ark. Yetişkin hirschsprung hastalığının radyolojik bulguları kronik kabızlık ve abdominal distansiyondan yakınırlar. Temel semptom olan kronik kabızlık nedeniyle çoğunlukla fonksiyonel kabızlık tanısı alan bu hastalar uzun süreli laksatif, suppozituar, katartik ve enema kullanma öyküsüne sahiptirler. Başlıca diğer kronik semptomlar arasında ise abdominal distansiyon, karın ağrısı ve ele gelen fekaloid kitleler yeralır2,4,5. Bu sayılan kronik semptomlar dışında Hirschsprung hastalığı enterokolit, ince barsak obstruksiyonu, stenoz, volvulus, perforasyon, septik şok ve ölüm gibi komplikasyonlarla da karşımıza çıkabilir. Erişkin hastalarda intestinal obstruksiyon bulguları daha sıktır ve pediatrik yaş grubuna kıyasla daha şiddetli bir tablo olarak karşımıza çıkar7-10. Bizim hastamız çocukluğundan beri varolan kronik kabızlık, zaman zaman bu yakınmasına ilave olan karın ağrısı ve kronik laksatif kullanma öyküsüne sahipti. TARTIŞMA Hirschsprung hastalığı ilk olarak 1888’de Hirschsprung tarafından, çocuklarda ‘kolonun masif dilatasyon ve hipertrofisi’ olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1948 yılında Whitehouse ve Kernohan tarafından, daralmış kolon segmentindeki nöral pleksuslarda ganglion hücrelerinin yokluğu olarak bildirilmiştir2. Ganglion hücrelerinin yokluğu, nöral krest hücrelerinin 5 ile 20. gestasyon haftalarında gerçekleşen göçündeki yetersizlikle açıklanmaktadır1. Hirschsprung hastalığında etkilenen kolon segmenti distalde internal anal sfinkterden başlayıp proksimalde değişik seviyelere kadar uzanabilir. Klasik tip veya kısa segment Hirschsprung hastalığında rektum veya sigmoid kolon tutulur ve bu olgular toplam olguların %75-80’nini oluştururlar. Geri kalan olgularda etkilenen segment çok daha proksimale uzanabilir ve hatta tüm kolon tutulabilir. Hirschsprung hastalığında, ganglion hücrelerinin yokluğu sonucunda rektoanal inhibitör refleks etkilenen segmentte kaybolur ve ilgili segment kontrakte olarak kalır. Aganglionik segmentin kalıcı kontraksiyonu sonucu daha proksimaldeki segment ise dilate olur3,4. Hirschsprung hastalığı tanısında kullanılan temel tanı yöntemleri baryumlu kolon grafisi, anorektal manometre ve rektal biyopsidir. Başlangıçta ilk olarak baryumlu kolon grafisi yapılır. Bu incelemede, daralmış segmentin proksimalindeki dilate barsak segmentlerinin yanı sıra bu dar ve dilate segment arasındaki ‘huni’ şeklindeki geçiş zonu görülebilir. Geçiş zonunun görülmesi güvenilir bir bulgu olmasına rağmen bunun görülmemesi Hirschsprung hastalığı tanısını ekarte ettirmez11. Geçiş zonunun proksimalindeki en geniş barsak segmentinin transvers çapının, geçiş zonunun distalindeki en dar barsak segmentine oranı olarak tanımlanan ‘geçiş zonu oranı’ Hirschsprung hastalığı olan olgularda ortalama 4 (3.1-5.4) olarak bildirilmiştir. Bu oran Hirschsprung hastalığı’nın ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken hipoganglionozis olgularında ise ortalama 2 (1.7-3)’dir6. Hirschsprung hastalığını düşündüren diğer güvenilir bir bulgu da baryum ve gaita karışımının retansiyonudur. BT, baryumlu kolon grafisi gibi dilate segmenti, dar segmenti, geçiş zonunu ve varsa fekalomu gösterir ve olayın anatomik detaylarını çok daha iyi ortaya koyar1 ‘Geçiş zonu oranı’ BT ile çok daha Hirschsprung hastalığı daha çok pediatrik bir antite olarak kabul edilmesine rağmen nadiren erişkin olgularda da karşımıza çıkabilmektedir. Bazı yazarlar 10 yaşından sonra tanı alan olguları erişkin Hirschsprung hastalığı kategorisinde değerlendirirken, bazıları 18-19 yaş sonrası tanı alan olguları bu Erişkin gruba dahil etmektedir1,5. Hirschsprung hastalığı genelde gözden kaçtığı veya yanlış tanı aldığı için gerçek sıklığı bilinmemektedir. Ancak hastalığın görülme sıklığının sanılandan yüksek olduğu düşünülmektedir6. Erişkin Hirschsprung hastalığında tanının erken yaşta konamamasının nedeni, proksimalde innervasyonu bulunan kolon segmentinin hipertrofiye olarak distaldeki darlığı uzun süre kompanse etmesi olarak açıklanabilir. Erişkin Hirschsprung hastalığının semptom ve bulguları pediatrik hasta grubuyla benzerdir. Erişkin yaşta karşımıza çıkan olgular tipik olarak infant dönemden beri yaşadıkları 43 Marmara Medical Journal 2010;23(1);41-44 Pınar Özdemir Akdur, Ark. Yetişkin hirschsprung hastalığının radyolojik bulguları doğru bir şekilde hesaplanabilir. BT, parsiyel veya komplet obstruksiyon durumunda ise herhangi bir barsak hazırlığı gerektirmeden obstruksiyon tanısı koymamıza yardımcı olur. Ayrıca kronik kabızlık yapan diğer olası tanıları, özelikle de kolon kanseri tanısını ekarte etmemizi sağlar6. Anorektal manometre ile, rektal distansiyona cevap olarak internal anal sfinkterin gevşemediği gösterilir2. Bizim hastamızda kontrastlı kolon grafisi ve BT’ de rektosigmoid kolona oturan heterojen yapıda fekalom görüntüsünün yanı sıra rektosigmoid ve sigmoid kolon dilatasyonu mevcuttu. Hastamızın anorektal manometre çalışması Hirschsprung hastalığını destekliyordu. KAYNAKLAR Erişkin Hirschsprung hastalığının ayırıcı tanısında; hipoganglionozis, psikojenik megakolon, anal stenoz, Chagas hastalığı, striktür (inflamatuar barsak hastalığı, tüberküloz, aktinomikozis, amebiasis veya radyoterapiye sekonder), tümör, fekal impaksiyon, katartik alışkanlığı, hipotroidism, Parkinson hastalığı, nörojenik hastalıklar ve idiopatik megakolon gibi pek çok hastalık düşünülmelidir. Ancak bunların çoğunda erişkin Hirschsprung hastalığında izlenen düzgün sirkumferensiyal geçiş zonu 11 görülmez . Sonuç olarak; erişkinde Hirschsprung hastalığının görülmesi oldukça nadirdir ve bu olgular Hirschsprung hastalığı tanısının akla gelmemesinden dolayı genelde yanlış tanı alırlar. Çocukluk yıllarından beri devam eden kronik kabızlık öyküsüne sahip hastalarda, hastalığı düşündüren radyolojik bulgular da varsa Hirschsprung hastalığı tanısı akla gelmelidir. Aksi takdirde tanıdaki gecikme nedeniyle Hirschsprung hastalıklı olgular obstruksiyon, volvulus veya enterokolit gibi ciddi ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlarla karşımıza gelebilirler. 1. Chen F, Winston JH III, Jain SK, et al. Hirschsprung\'s disease in a young adult: report of a case and review of the literature. Ann Diagn Pathol 2006;10:347-351. 2. Crocker N. L, Messmer J. M. Adult Hirschsprung’s disease. Clin Radiol 1991;44: 257-259. 3. Lorijin F, Boeckxstaens G. E, Benninga M. A. Symtomatology, pathophysiology, diagnostic workup, and treatment of Hirschsprung disease in infancy and childhood. Pediatr Gastroenterol 2007;9:245-253. 4. Wheatley M, Wesley J, Coran A, et al. Hirschsprung’s disease in adolescents and adults. Dis Colon Rectum 1990;33:622-629. 5. Miyamato M, Egami K, Maeda S, et al. Hirschsprung disease in adults: report of a case and review of the literature. J Nippon Med Sch 2005;72(2): 113-120. 6. Kim H. J, Kim A. Y, Lee C W, et al. Hirschsprung disease and hypoganglionosis in adults: radiologic findings and differentiation. Radiology 2008;247:428-434. 7. Hackam D J, Reblock K K, Redlinger R.E. Diagnosis and outcome of Hirschsprung’s disease: does age really matter? Pediatr Surg Int 2004;20:319-322. 8. Tan FLS, Tan YM, Heah SM, et al. Adult Hirschsprung’s disease presenting as sigmoid volvulus: a case report and review of literature. Tech Coloproctol 2006;10:245-248. 9. Menezes M, Puri P. Long-term outcome of patients with enterocolitis complicating Hirschsprung’s disease. Pediatr Surg Int 2006;22:316-318. 10. Murphy F, Puri P. New insights into the pathogenesis of Hirschsprung’s associated enterocolitis. Pediatr Surg Int 2005;21:773-779. 11. Mindelzun R, Hicks S. M. Adult Hirschsprung disease: radiographics findings. Radiology 1986;160:623-625. 44 CASE REPORT COMPUTED TOMOGRAPHY AND ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS OF HEPATIC INVOLVEMENT RELATED TO EOSINOPHILIA MIMICKING LIVER METASTASES: REPORT OF 2 CASES Elif Karadeli1, Esra Meltem Kayahan Ulu1, Erkan Yıldırım1, Gulhan Kanat Unler2, Halil Kıyıcı3 1 Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 2Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi , Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı , Ankara, Türkiye 3Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi , Patoloji Ana Bilim Dalı , Ankara, Türkiye ABSTRACT The hypereosinophilic syndrome is a severe disease affecting multiple organ systems as the heart, skin, liver, spleen, urinary, gastrointestinal, nervous, and hematopoietic systems. The most important findings are eosinophilic infiltration and peripheral eosinophilic leukocytosis. Here, we report liver involvement and abdominal computed tomography (CT) and ultrasonography (US) characteristics of the hypereosinophilic syndrome in two patients. Keywords: Hypereosinophilic syndrome, Liver, Computed tomography KARACİĞER METASTAZINA BENZEYEN EOSİNOFİLİ İLE İLİŞKİLİ KARACİĞER TUTULUMUNUN BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE ULTRASONOGRAFİ BULGULARI ÖZET Hipereosinofilik sendrom kalp, deri,karaciğer, dalak, üriner, gastrointestinal, nörolojik, hematopoetik sistemler gibi birçok sistemi etkileyen ciddi bir hastalıktır. En önemli bulgular periferal eosinofilik lökositoz ve eosinofilik infiltrasyondur. Burada, biz iki hastada hipereosinofilik sendromunun karaciğer tutulumunun abdominal ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bulgularını sunduk. Anahtar Kelimeler: Hipereosinofilik sendrom, Karaciğer, Bilgisayarlı tomografi persistent peripheral eosinophilia of 1500 eosinophils/ mm3 or more for more than 6 months. In addition, other causes of eosinophilia including parasitic infestations, allergic reactions, connective tissue disorders, dermatoses, neoplastic diseases, and organ involvement are absent3. INTRODUCTION The hypereosinophilic syndrome is a severe disease affecting multiple organ systems caused by eosinophilic infiltration and peripheral eosinophilic leukocytosis. In particular, the heart, skin, liver, spleen, urinary, gastrointestinal, nervous, and hematopoietic systems, are affected. Clinical findings depend on the degree of organ involvement1. This syndrome, first described by Hardy and Anderson in 1968, is known as idiopathic eosinophilia2. It is characterized by There have been reports of ultrasonography (US) and abdominal computed tomography (CT) findings of liver involvement related to eosinophilia4-6. Here, we report 2 cases. In the first, we report the helical abdominal CT, US, İletişim Bilgileri: Elif Karadeli, M.D. Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye e-mail: elifkaradeli@gmail.com 45 Marmara Medical Journal 2010;23(1);45-50 Marmara Medical Journal 2010;23(1);45-50 Elif Karadeli, et al. CT and US findings of hepatic involvement related to eosinophilia mimicking liver metastases: report of 2 cases hepatic veins were normal. The patient had no pathologic lymphadenopathy, and the results of a thoracic CT scan were normal. Because of the CT findings, we believed the lesions to be metastatic lesions. The results of an endoscopy and colonoscopy were normal. After sonographic localization of the lesions, a sonographically guided percutaneous biopsy of the poorly defined hypoechoic areas in the left lobe was performed using an 18-gauge automated biopsy gun. and pathologic findings of hepatic involvement of eosinophilia-related necrosis mimicking hepatic metastases. In the second case, we report the helical CT findings during eosinophilia and during normal eosinophil levels. CASE REPORTS Case Report 1 A previously healthy 57-year-old man with dull pain in the right upper quadrant of the abdomen and epigastric discomfort was admitted to the gastroenterology department of our hospital. The patient was evaluated by abdominal US, which showed diffuse, coarse parenchymal echogenicity without any focal mass, and heterogeneous, hypoechoic, illdefined areas in the left lobe of the liver. The patient had mild liver dysfunction, with slightly elevated alanine aminotransferase and aspartate aminotransferase levels. The peripheral white blood cell (WBC) count was 9430/mm3, with 46.7% eosinophils (normal range, less than 7% of WBCs). The results of microbiologic and immunologic, alfa feto protein (AFP), prostat spesifik antijen (PSA), and erythrocyte sedimentation rate tests were normal. The patient had no history of allergic diseases, and the results of stool and skin tests for parasites were negative. Microscopically, the biopsy specimen showed foci of hepatocellular necrosis, fibrosis, marked inflammatory cell infiltrates that were composed predominantly of eosinophils and degenerate polymorphonuclear leukocytes in the necrotic areas. Specifically, there was severe infiltration of the periportal area by eosinophils and mononuclear leukocytes. No pathologic microorganisms were observed on histology. No atypical or metastatic cells were seen. The pathologic diagnosis was concordant with necrosis and an inflammatory change that formed an abscess. Case Report 2 A 51-year-old woman complaining of epigastric discomfort was admitted to the gastroenterology department of our hospital. The patient was evaluated with abdominal US, which showed multiple peripheral isoechoic and hypoechoic solid lesions with a surrounding “halo.” The results of standard laboratory analyses demonstrated 11700 / mm3 leukocytes with 16.7% eosinophils (normal WBC range, < 7%). The results of microbiologic and immunologic tests, AFP, CEA were normal. The patient’s history was not significant for any allergic diseases, and the results of stool and skin tests for parasites were negative. The patient underwent triphasic dynamic helical CT scanning (MX8000, Philips, Holland ) with a bolus injection of 150 mL nonionic contrast medium via a power injector. Precontrast and arterial phase CT images showed hypodense, nodular areas in the hepatic parenchyma. There were multiple, hypodense nodules with relatively ill-defined margins in the left and right hepatic lobes on the portal venous phase CT images. The lesions appeared clearer during the portal venous phase than during the hepatic arterial phase. In particular, lesions in the left lobe were compositely and bigger than were the lesions in the right lobe. On equilibrium phase images, minimal contrast enhancement was observed around hypodense nodules which had poorly defined margins. Some lesions appeared as patchy subtle hypodense areas rather than as focal nodules. The portal and The patient underwent a triphasic, dynamic, helical CT scan with a bolus injection of 120 mL nonionic contrast medium. Precontrast and arterial phase CT images showed multiple, oval or wedge-shaped, hypodense nodular lesions of varying sizes in the hepatic parenchyma. Portal venous phase CT images demonstrated segmental and/or subsegmental involvement in both lobes of the liver . Most 46 Marmara Medical Journal 2010;23(1);45-50 Elif Karadeli, et al. CT and US findings of hepatic involvement related to eosinophilia mimicking liver metastases: report of 2 cases of the lesions showed contrast enhancement on equilibrium phase images. The portal and hepatic veins appeared normal. Owing to the CT findings, we believed the lesions to be metastatic lesions. Endoscopy was concordant with gastritis. Abdominal CT images obtained 2.5 months after the start of gastritis, medical therapy showed a decrease in the sizes and the number of lesions. The patient’s WBC count was 8640 mm3 with 5.6% eosinophils. The patient’s eosinophilia improved and the number of lesions decreased and so, we believed that these lesions might be related to hypereosinophilia. Figure 1: A 57-year-old man with dull pain in the right upper quadrant of the abdomen: a) transverse sonogram of the liver shows hypoechoic, patchy areas in the left lobe, b and c) CT images on arterial and portal phase show multiple hypodense lesions in the left and right lobes of the liver, d) the equilibrium phase image shows contrast enhancement of these lesions, e) a photomicrograph of a needle biopsy specimen shows hepatocellular necrosis and numerous mononuclear inflammatory cell infiltrates predominantly composed of eosinophils (H&E, × 200). 47 Marmara Medical Journal 2010;23(1);45-50 Elif Karadeli, et al. CT and US findings of hepatic involvement related to eosinophilia mimicking liver metastases: report of 2 cases Figure 2: A 51-year-old woman presented with epigastric discomfort: a) CT images in the portal venous phase show multiple, round, oval or wedge-shaped hypodense lesions of both liver lobes, b) control CT images obtained 2.5 months after medical treatment showing a decrease in the number and size of the lesions. 100.000/mm3, and peripheral eosinophil percentages are 30%-70% in the majority of patients1,2,9. Because our first patient had eosinophilia, minimally abnormal results on his liver function tests, no allergic reactions, and his complaints were nonspecific, we thought that he might have the hypereosinophilic syndrome. DISCUSSION Eosinophilia can depend on many diseases, such as neoplastic diseases, parasitic infestations, allergic reactions, and hypereosinophilic syndromes. Some parasitic infestations manifest as focal lesions in the hepatic parenchyma via penetration or hematogenous migration of the parasite to the liver7. Lymphoma, leukemia, and carcinoma may be associated with eosinophilia. However, these patients have a primary tumor mass. Eosinophilia may resolve following extraction of the primary mass8. Neither a parasitic infestation nor a primary tumor mass was found in our patients. There are reports of pathologic changes from eosinophil-related hepatic damage on CT and US4-6,10. The most common pathologic findings are severe infiltration by eosinophils in the periportal area, eosinophilic abscess, and hepatocellular necrosis. The first patient had foci of hepatocellular necrosis, fibrosis, severe infiltration of the periportal area by eosinophils and mononuclear leukocytes, and inflammatory changes to produce an abscess. The hypereosinophilic syndrome is a spectrum of disorders characterized by marked eosinophilic leukocytosis without organ dysfunction and with no known cause. Liver involvement may be present, and hepatomegaly and abnormal results on liver tests are present in 40% to 90% of patients with the disorder1,2,5. Men constitute approximately 85% of the patients with the hypereosinophilic syndrome, which occurs primarily in middle age. The most frequent complaints are weight loss, dry cough, and weakness, although symptoms and signs vary. WBC counts generally range from 10 000 to In the hypereosinophilic syndrome, findings on US are hepatomegaly, diffuse, coarse parenchymal echogenicity without focal mass; or multiple, hypoechoic, isoechoic, or hyperechoic focal nodular lesions in the liver. The margins of lesions may be ill-defined or well-defined5,6. In our first case, there was diffuse hyperechogenicity of the liver without any focal mass on US. The left liver lobe showed hypoechoic patchy areas with poorly defined margins. In the second case, the 48 Marmara Medical Journal 2010;23(1);45-50 Elif Karadeli, et al. CT and US findings of hepatic involvement related to eosinophilia mimicking liver metastases: report of 2 cases lesion margins were well-defined on US. In previous reports, abdominal CT images have demonstrated oval or round, hypodense lesions, particularly in areas adjacent to the portal veins. These lesions were well-defined or ill-defined, with an average diameter of 2 cm (range, 1-4 cm). Most lesions were more visible during the portal venous phase than during the hepatic arterial phase. During the equilibrium phase, some lesions showed contrast enhancement and disappeared5,6,11. Similarly, in our first patient, there were multiple hypodense lesions with relatively poorly defined margins during the portal phase. Some of this patient’s lesions during the equilibrium phase showed minimal contrast enhancement. Contrast enhancement of lesions during the equilibrium phase was more pronounced in our second patient. According to previous reports, the isodense appearance results from the fact that contrast material diffuses more easily into small, hypodense lesions6. As reported earlier, we found that CT, as compared with US, demonstrated a greater number of lesions, of greater sizes, with more clearly defined margins. Kim and associates reported that CT images obtained 2 to 6 months after the start of corticosteroid or antihistamine therapy showed a nearly normal appearance of the liver5. The percentage of eosinophils in peripheral blood has been associated with the number of lesions6. In the second patient in this report, we did not apply a specific therapy because the patient’s eosinophil count was normal and the number of lesions decreased after 2.5 months and we believed that the lesions might have arisen from eosinophiliarelated hepatic damage. without mass effect6,12 Unfortunately, we were unable to distinguish these lesions from metastastatic lesions. If the CT and US findings of eosinophilrelated liver necrosis are nonspecific, it may be difficult to differentiate them from metastatic lesions. There have been reports in the literature of some imaging findings that can help differentiate these lesions from metastatic hepatic lesions—specifically, that focal hepatic lesions in the portal or hepatic vein might be indicative of benign parenchymal lesions. However, malignant neoplasms are rarely observed in these vessels 7. In summary, if a patient has eosinophilia in the peripheral blood, eosinophil-related liver involvement and liver necrosis should be considered. CT images provide a greater degree of information than does US concerning eosinophil-related liver involvement. Additionally, the number of lesions in the liver is correlated with the amount of eosinophils in the peripheral blood. Therefore, follow-up CT is important in this patient population. To differentiate these lesions from metastatic lesions on CT images, a liver biopsy and a control CT should be performed. REFERENCES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 8. 9. 10. 49 Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ, Gralnick HR, Bjornson BH. NIH conference. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Clinical, pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med 1982 ;97:78-92. Hardy WR, Anderson RE. The hypereosinophilic syndromes. Ann Intern Med 1968;68:1220-1229. Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolff SM. The hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen cases with review of the literature. Medicine (Baltimore). 1975 ;54:1-27. White WL, Wahner HW, Brown ML, James EM. Sequential liver imaging in the hypereosinophilic syndrome: discordant images with scintigraphy, ultrasound, and computed tomography. Clin Nucl Med 1981;6:75-77. Kim GB, Kwon JH, Kang DS. Hypereosinophilic syndrome: imaging findings in patients with hepatic involvement. AJR Am J Roentgenol 1993;161:577580. Lee WJ, Lim HK, Lim JH, Kim SH, Choi SH, Lee SJ. Foci of eosinophil-related necrosis in the liver: imaging findings and correlation with eosinophilia. AJR Am J Roentgenol 1999;172:1255-1261. Farid Z, Kilpatrick ME, Chiodini PL. Parasitic diseases of the liver. In: Schiff L, Schiif ER, eds. Diseases of the Liver. 6th ed. Philadelphia: Lippincott; 1993:1338-1355. Wasserman SI, Goetzl EJ, Ellman L, Austen KF. Tumor-associated eosinophilotactic factor. N Engl J Med 1974 21;290:420-424. Epstein DM, Taormina V, Gefter WB, Miller WT. The hypereosinophilic syndrome. Radiology 1981;140:59-62. Lim JH, Lee WJ, Lee DH, Nam KJ. Hypereosinophilic syndrome: CT findings in patients with hepatic lobar or segmental involvement. Korean J Radiol 2000;1:98-103. Marmara Medical Journal 2010;23(1);45-50 Elif Karadeli, et al. CT and US findings of hepatic involvement related to eosinophilia mimicking liver metastases: report of 2 cases 11. Cha SH, Park CM, Cha IH, et al. Hepatic involvement in hypereosinophilic syndrome: value of portal venous phase imaging. Abdom Imaging 1998;23:154157. 12. 50 Apicella PL, Mirowitz SA, Weinreb JC. Extension of vessels through hepatic neoplasms: MR and CT findings. Radiology 1994;191:135-136. CASE REPORT REVERSIBLE POSTERIOR LEUCOENCEPHALOPATHY IN AN 11 YEAR-OLD MALE CHILD WITH LUPUS NEPHRITIS Yılmaz Tabel, İlke Mungan Akin, Serdal Güngör, Cemşit Karakurt, Ünsal Özgen İnönü Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye ABSTRACT Systemic lupus erythematosus is a chronic inflammatory disease characterized by highly diverse clinical manifestations. The major organ system involvements in childhood systemic lupus erythematosus are similar to those found in adults. Recognizing and reversing secondary causes of central nervous system abnormalities in patients with systemic lupus erythematosus are essential for preventing long-term neurologic disability or death. In this manuscript, we present an 11 year-old male followed up in our clinic, who had the very rare involvement and complications of systemic lupus erythematosus in childhood. He developed a reversible posterior leucoencephalopathy after the first dose of cyclophosphamide, but cyclophosphamide therapy was not stopped as there was no clear evidence in the literature related to the role of this drug in reversible posterior leucoencephalopathy. The patient has now recovered. Keywords: Childhood, Cyclophosphamide, Leucoencephalopathy, Systemic lupus erythematosus LUPUS NEFRİTLİ 11 YAŞINDA ERKEK ÇOCUKTA GERİ DÖNÜŞÜMLÜ POSTERİOR LÖKOENSEFALOPATİ ÖZET Sistemik lupus eritematozus değişik klinik bulgularla kendini gösterebilen, kronik inflamatuar bir hastalıktır. Çocuklardaki organ tutulumları erişkin ile benzerlik göstermektedir.Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda santral sinir sistemi tutulumunun erken tanınması ve önlenmesi uzun dönem nörolojik komplikasyonlar ve ölüm açısından çok önemlidir. Bu yazıda; kliniğimizde takip ettiğimiz 11 yaşında, sistemik lupus eritematozusun çok nadir bir tutulum ve komplikasyonunu gösteren erkek hastayı sunmak istedik. Hastada siklofosfamidin ilk dozundan sonra reversibl posterior liökoensefalopati gelişti.Literatürde bu ilacın bu komplikasyonun gelişimindeki rolü açık olmadığından, ilacın kesilmesine gerek görülmedi ve buna rağmen hasta tamamen düzeldi. Anahtar Kelimeler: Çocuk, Lökoensefalopati, Siklofosfamid, Sistemik lupus eritematozus autoantibodies. General clinical features include broad variations between the presence of rash, arthritis, constitutional symptoms, renal disease, cardiovascular, pulmonary, and neuropsychiatric involvement in any given patient. The major organ system involvements INTRODUCTION Systemic lupus erythematosus (SLE) is a chronic, multisystem inflammatory disease that can affect any and every organ system of the body. It is an autoimmune disorder involving multisystem microvascular inflammation and the generation of İletişim Bilgileri: Yılmaz Tabel, M.D. İnönü Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye e-mail: yilmaztabel@yahoo.com 51 Marmara Medical Journal 2010;23(1);51-55 Marmara Medical Journal 2010;23(1);51-55 Yılmaz Tabel, et al. Reversible posterior leucoencephalopathy in an 11 year- old male child with lupus nephritis reticulocyte counts, peripheral smear, PT, aPTT and INR were within normal limits and direct the Coombs test was negative. Among biochemical parameters BUN was 122 mg/dL, creatinine was 1,9 mg/dL, total protein and albumin were reduced and total lipid and cholesterol levels were elevated. A spot urine examination revealed macroscopic glomerular hematuria with a predominance of dysmorphic erythrocytes (>60%) and erythrocyte and granular casts at microscopic evaluation. Proteinuria was measured as 293 mg/m2/hr. in childhood SLE are similar to those found in adults. Neurologic or psychiatric abnormalities occur in up to two-thirds of patients with SLE1. Neurologic symptoms may be classified as primary events (ie, resulting directly from immune mediated injury to the central nervous system (CNS)) or as secondary events (ie, related to complications of SLE or its treatment). Prospective studies have shown that at least 50% of neurologic abnormalities can be attributed to secondary factors, including drug toxicities, infection and metabolic complications of renal disease2. Recognizing and reversing secondary causes of CNS abnormalities in patients with SLE are essential for preventing long term neurologic disability or death. Treatment of this disease which is accompanied by severe systemic involvement and complications is difficult and results are diverse. Renal ultrasonography (US) revealed increased kidney sizes and a renal parenchyma echo was found to be grade II. Renal colour-doppler US and renal arteriography were normal. With these findings, the patient was accepted as having a rapidly progressive glomerulonephritis, and a renal biopsy was performed; among the 19 glomeruli obtained, fibrinoid necrosis was present in five, and a diffuse proliferative glomerulonephritis with cellular crescents in 17. IgG and IgM (2 +), C3 (3 +) granular depositions were found with immunofluorescent staining (type IV Lupus nephritis). ASO, CRP and RF were negative, IgA, G and M were normal, C3, C4 were very low. ANA was found to be positive while Anti-dsDNA was negative. In this manuscript, we present an 11 year-old male followed up in our clinic, who had the very rare involvement and complications of SLE in childhood. He developed reversible posterior leucoencephalopathy (RPLE) after the first dose of cyclophosphamide (CYC) given to treat persisting renal failure. CYC therapy was not stopped as there is no clear evidence in the literature related to the role of this drug in RPLE, and the patient has now recovered. In view of these findings of the skin, joint, CNS and kidney involvement, the patient was diagnosed as SLE. Pulse methyl prednisolone treatment was started (1gr/day for 6 times on alternating days). CASE REPORT An 11 year-old male admitted to our clinic with fever, weakness, tiredness, blood in the urine, eruptions in the lower extremities, swelling, erythema, tenderness and local warmth in the knee, swelling in the testes and eyelids for the last 10 days. On physical examination, a depressive mood was recognized in addition to paleness and a tired look. His body temperature was 39ºC and his blood pressure was 150/100 mmHg. He had pretibial (+++), scrotal and periorbital edema, ascites and arthritis in his right knee and widespread maculopapular and vesicular vasculitic eruptions in his lower extremities. His hemoglobin was 8,6 g/dL on admission, but his leukocyte, thrombocyte, and On the 2nd week of hospitalization, findings of renal failure, nephrotic and nephritic syndromes continued with persisting hypertension in spite of the use of diuretics, angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors and angiotensin receptor blockers. As oligo-anuria developed, hemodialysis and pulse CYC therapy were started. The day after the 1st CYC dose the patient had a generalized tonic clonic seizure for 5 minutes which was controlled with diazepam. His neurological findings were normal during the post-ictal period. Fundoscopic examination was normal. 52 Marmara Medical Journal 2010;23(1);51-55 Yılmaz Tabel, et al. Reversible posterior leucoencephalopathy in an 11 year- old male child with lupus nephritis The electroencephalography (EEG) revealed slow baseline activity and cortical irritability in the left temporo-parieto-occipital region. A brain magnetic resonance imaging (MRI) was performed and findings of RPLE with increased signal intensities especially prominent in the left temporo-occipital region (Figure 1) were observed, as were signal intensities related to vasogenic edema by diffusion weighted imaging (DWI). Pulse CYC therapy was continued with decreasing doses of oral prednisolone and oral anticoagulants. Antihypertensives were stopped. On the 4th month of follow up, the findings of the nephrotic syndrome were also cured and in addition renal functions were normal. Hypertension, CNS findings, cardiac thrombus, joint and skin findings were cured and C3, C4 levels, ANA and Anti-ds DNA returned to normal. Figure 1: Brain magnetic resonance image after generalized tonic seizure in the patient with lupus nephropathy. Subcortical vasogenic edema in the right temporal and left temporo-occipital region (black arrow) observed as high signal intensities in coronal segments of T1 weighted images. Figure 2: Brain magnetic resonance image 1 month after the initial magnetic resonance image. There is loss of the lesion in the right temporal region and a significant decrease in the high signal intensities related to the vasogenic edema in the temporo-occipital region (black arrow) in T1 weighted images. Hemodialysis was performed for a total of 7 sessions and prednisolone was given at a dose of 2mg/kg po. DISCUSSION The major organ system involvements in childhood SLE are similar to those found in adults; however the frequency and severity appear to be increased in children and adolescents3,4 Renal involvement appears to be more common and probably more severe in children and adolescents compared to adults, with estimates of prevalence ranging from 50 to 80% of all patients4, WHO lupus nephritis classes III and IV are reported to be the most common, similar to the case presented here. Our patient had the properties of both nephrotic and nephritic syndromes with severe hypertension, uremia, oligoanuria, proteinuria, hematuria. These findings led us to perform a renal biopsy which revealed type IV lupus nephritis. During the On the 1st month during follow up, the uremia and renal failure were cured but findings of a nephrotic syndrome persisted. At this time a cardiac murmur was recognized and echocardiography revealed a 2x2 cm thrombus in the left ventricle. Anticardiolipin and antiphospholipid antibodies were negative, so the antiphospholipid syndrome was excluded and the thrombus was thought to be due to intravascular volume depletion as a complication of the nephrotic syndrome. After initial heparinization, the patient was treated with coumadin. Findings of RPLE in the control brain MRI were lessened (Figure 2). 53 Marmara Medical Journal 2010;23(1);51-55 Yılmaz Tabel, et al. Reversible posterior leucoencephalopathy in an 11 year- old male child with lupus nephritis treatment period, the nephrotic syndrome persisted and as a complication, intravascular volume depletion developed, which in the end resulted in a cardiac thrombus, not one of the acute cardiac manifestations of SLE which are myocarditis, pericardial effusions, cardiac tamponade and sterile valvular (Libman Sacks) vegetations. On the other hand, our patient experienced a generalized tonic clonic convulsion, just one day after the CYC infusion which was started on account of the findings of persisting renal failure despite pulse methyl prednisolone therapy. on reviewing the literature suggests that immunosuppressive or cytotoxic agents could cause the syndrome via a toxic effect on vascular endothelium or endothelin-mediated vasospasm, or by a direct effect causing axonal swelling. CYC use has been reported in various cases of RPLE as in our case6,10,11. The use of high-dose CYC commonly occurs in the setting of fluid overload, hypertension, and/or renal failure; therefore the exact contribution of CYC in inducing endothelial injury is not clear. In addition, there is no dose-risk relationship in the literature that enables one to determine a safe CYC dose to use. Some reports in the literature link the use of high dose steroids to RPLE10,12, while others have used high doses to treat this syndrome with excellent clinical outcome12,13. Due to the absence of exact evidence correlating CYC with RPLE in the literature, we continued pulse CYC therapy, which resulted in a cure. CNS involvement in SLE is very difficult to diagnose, assess and treat, but can lead to significant morbidity in children. Neuropsychiatric SLE has been reported in 29 to 44% of pediatric patients with SLE. Clinical manifestations in children have not been categorized, but include seizures, cranial nerve palsies, headaches, coma, psychosis, neuropathies, chorea, transient ischemic attacks, strokes, pseudotumor cerebri and encephalopathy5. Mukherjee et al7 reported that CT findings consist of a bilaterally symmetric low intensity in the posterior parietal/occipital lobes, whereas MRI demonstrates hyperintensity on T2-weighted images with the same distribution. The detected increase in brain water diffusion on MRI was related to vasogenic edema due to cerebrovascular autoregulatory dysfunction. Typically, on imaging, there is edema predominantly affecting the white matter of the parietooccipital regions of the brain. The distribution is usually, though not always, symmetrical. Involvement of grey matter and other regions of the brain including brainstem, cerebellum, basal ganglia and frontal lobes have been reported. The involvement of posterior structures such as the cerebellum and brainstem is particularly common13. RPLE syndrome is a syndrome manifested by headache, nausea, vomiting, altered consciousness, seizures and visual disturbances including cortical blindness with predominant posterior involvement by neuroimaging. RPLE was first described by Hinchey et al in 19966. It is a clinicoradiological entity, which appears on neuroimaging as reversible white matter edema predominantly involving the parietal and occipital lobes. The etiology of RPLE is believed to be due to a failure of cerebral autoregulation in a setting of severe hypertension, along with possible additive endothelial injury secondary to uremia, cytotoxic drugs and the formation of microthrombi. This results in a breakdown of the blood brain barrier with transudation of fluid and protein into the extravascular space resulting in cerebral edema. Another mechanism postulates cerebral vasospasm with resulting ischemia within the involved territories7. Among several suggested mechanisms and risk factors for the development of RPLE in SLE, our patient had hypertension, endothelial injury secondary to uremia, cytotoxic drug treatment and formation of microthrombi. In our patient, we postulate that hypertension associated with renal failure, along with uremia, the possible role of vascular injury secondary to SLE, and lastly Several studies have postulated a mechanism for the development of RPLE in SLE8. Garg9 54 Marmara Medical Journal 2010;23(1);51-55 Yılmaz Tabel, et al. Reversible posterior leucoencephalopathy in an 11 year- old male child with lupus nephritis 4. the possibility of microthrombuses rising from the cardiac thrombus were likely contributing factors in the development of this syndrome. 5. Prasad et al.14, Casali-Rey et al.15, and Pavlakis et al.16 described pediatric cases of RPLE occurring with lupus nephritis and hypertension. Prasad et al.14 reported a female with lupus nephritis who developed leukoencephalitic changes, but these changes were not reversible. On the other hand, Casali-Rey et al.15 reported a hypertensive 19 year-old female with lupus nephropathy who developed RPLE and totally recovered. As far as we know, our case is the first male child reported in the literature who developed the findings of RPLE shortly after the diagnosis and onset of therapy for SLE. We think that termination of CYC in a case of RPLE is not necessary, until clear evidence correlating CYC with the pathogenesis of RPLE is available on medline. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. REFERENCES 1. 2. 3. West SJ. Neuropsychiatric lupus. Rheum Dis Clin North Am 1994;20:129-158. Hanly JG, McCurdy G, Fougere L, Douglas JA, Thompson K. Neuropsychiatric events in systemic lupus erythematosus: attribution and clinical significance. J Rheumatol 2004;31:2156-2162. Tucker LB, Menon S, Schaller JG, Isenberg DA. Adult and childhood onset systemic lupus erythematosus: a comparison of onset, clinical features, serology, and outcome. Br J Rheumatol 1995;34:866-872. 14. 15. 16. 55 Marini R, Costallat LT. Young age at onset, renal involvement, and arterial hypertension are of adverse prognostic significance in juvenile systemic lupus erythematosus. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:303-309. Quintero-Del-Rio AI, Van M. Neurologic symptoms in children with systemic lupus erythematosus. J Child Neurol 2000;15:803-807. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med 1996;334:494-500. Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome; evaluation with diffusion-tensor MR imaging. Radiology 2001;219:756-765. de Seze J, Mastatin B, Stojkovic T, et al. Unusual MR findings of the brainstem in arterial hypertension. Am J Neuroradiol 2000;21:391-394. Garg RK. Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J 2001;77:24-28. Patrick FK, Yong SMA, Burns A, Burns H. Reversible posterior leukoencephalopathy in a patient with systemic sclerosis/systemic lupus erythematosus overlap syndrome. Nephrol Dial Transplant 2003;18:2660-2662. Shin KC, Choi HJ, Bae YD, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in systemic lupus erythematosus with thrombocytopenia treated with cyclosporine. J Clin Rheumatol 2005;11:164-166. Honkaniemi J, Kahara V, Dastidar P, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy after combination chemotherapy. Neuroradiology 2000;42:895-899. Thaipisuttikul I, Phanthumchinda K. Recurrent reversible posterior leukoencephalopathy in a patient with systemic lupus erythematosus. J Neurol 2005;252:230-231. Prasad N, Gulati S, Gupta RK, et al. Is reversible posterior leukoencephalopathy with severe hypertension completely reversible in all patients? Pediatr Nephrol 2003;18:1161-1166. Casali-Rey JI, Davalos EG, Lopez-Amalfara A, JulioMunoz D, Pagano MA. Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome: some case reports. Rev Neurol 2003;37:224-227. Pavlakis SG, Frank Y, Kalina P, Chandra M, Lu D. Occipital-parietal encephalopathy: a new name for an old syndrome. Pediatr Neurol 1997;16:145-148. CASE REPORT A RARE PRIMARY PULMONARY TUMOR IN CHILDREN:RHABDOMYOSARCOMA Emine Türkkan1, Su Gülsün Berrak2, Cengiz Canpolat2, Müferet Ergüven3, Ufuk Abacioglu4, Atiye Fedakar3 1 2 Ministry of Health, Okmeydanı Education and Research Hospital, Pediatric Hematology, Istanbul, Türkiye Marmara Medical Faculty, Pediatric Hematology-Oncology, Istanbul, Türkiye 3Ministry of Health, Goztepe Education and Research Hospital, Pediatrics, Istanbul, Türkiye 4Marmara Medical Faculty, Radiation Oncology, Istanbul, Türkiye ABSTRACT After 4 cycles of chemotherapy to treat a locally advanced tumor CT (computerized tomography) showed minimal regression of the tumor. As the locally advanced tumor was still adjacent to vital structures at the 12th week of chemotherapy, radiation therapy was given to achieve local control. The treatment was stopped after 3 additional VAC (vincristine, actinomycin D, and cyclophosphamide) courses following radiotherapy because of continued tumor progression. The patient died nine months after the diagnosis. We discussed prognostic features of primary pulmonary rhabdomyosarcoma (RMS) and recommend that it should be considered in the differential diagnosis of children with persistent pulmonary symptoms or chest X-ray abnormalities. Keywords: Malignancy, Chest, Rhabdomyosarcoma, Childhood ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR BİR PULMONER TÜMÖR: RABDOMYOSARKOMA ÖZET Lokal olarak yaygın olan tümör, 4 kür kemoterapi sonrası çekilen bilgisayarlı tomografide minimal regresyon gösterdi. Kemoterapinin 12. haftasında halen hayati yapılara yaypışıklık gösteren tümörün lokal kontrolünü sağlamak amacı ile radyoterapi uygulandı. Radyoterapiyi takiben 3 VAC (vinkristin, aktinomisin D, siklofosfamid) kürü daha verildikten sonra tümörün progresyon göstermeye devam etmesi nedeni ile tedavi sonlandırıldı. Tanıdan 9 ay sonra hasta kaybedildi. Primer pulmoner rabdomyosarkomun prognostik özellikleri tartışıldı; persistan pulmoner semoptomları ve göğüs röntgeninde anormallikleri olan çocukların ayırıcı tanısında akla gelmesi gerektiği vurgulandı. Anahtar Kelimeler: Malignite, Göğüs, Rabdomyosarkoma, Çocukluk RMS can arise at any site, even where striated muscle is not normally present. The most common primary sites for RMS are the head and neck, the genitourinary tract, and the extremities1,2. Primary pulmonary INTRODUCTION Rhabdomyosarcoma (RMS), a primary mesenchymal malignant tumor with rhabdomyoblastic differentiation, is the most common soft tissue malignancy in childhood. İletişim Bilgileri: Emine Türkkan, M.D. Ministry of Health, Okmeydanı Education and Research Hospital, Pediatric Hematology, Istanbul, Türkiye e-mail: emineturkkan@yahoo.com 56 Marmara Medical Journal 2010;23(1);000-000 Marmara Medical Journal 2010;23(1);000-000 Emine Türkkan, et al. A rare primary pulmonary tumor in children:Rhabdomyosarcoma CT of the chest after 4 cycles of VAC chemotherapy revealed minimal regression of the tumor (Figure 3). As the locally advanced tumor was still adjacent to vital structures at the 12week of chemotherapy, radiation therapy was given for 6 weeks (180 cGy per day for 28 treatment days) to achieve local control. This therapy was stopped after 3 additional VAC courses following radiotherapy because of tumor progression. passed The patient died nine months after the diagnosis. rhabdomyosarcomas are extremely rare with only thirty-one pediatric cases reported in the English-language literature3-6. We report a child with primary pulmonary RMS. This case is presented for its rare occurrence in that particular location. CASE REPORT A twelve-year-old female patient was admitted to the Pediatrics Ward of a local hospital with a one month history of fever, chest pain and cough. Her chest X-ray revealed complete opacity of the left hemithorax. On the 23rd day after her admission, she was referred to our hospital for evaluation of the mass and the unilateral pleural effusion in the left hemithorax that had been non-responsive to prolonged intravenous antibiotic therapy. Physical examination was within normal limits except the presence of pallor, dyspnea, and abnormal lung auscultation signs. Breath sounds were decreased in the lower zone and crepitant rales were detected in the upper zone of the left hemithorax. On chest computed tomography (CT) scan, the entire left hemithorax was found to be filled with a heterogeneous mass and unilateral left pleural effusion that was compressing and causing a total collapse of the left lung (Figure 1). All other laboratory investigations were within normal limits. No chest wall involvement was noted on magnetic resonance imaging (MRI) of the chest (Figure 2). Cytological evaluation of the pleural effusion did not reveal any malignant cells. As systemic scans and a bone marrow aspiration/biopsy failed to reveal any other primary tumor, the mass was considered as a primary intra-thoracic tumor. CT-guided trans-thoracic tru-cut biopsy specimens revealed small round cells and cross-striation. Immunohistochemically these cells stained with antibodies to the myogenic markers desmin, and myogenin. The patient was diagnosed as clinical group IIIa, stage III embryonal RMS. A VAC regimen (vincristine 1.5 mg/m, actinomycin D 1.35 mg/m, and cyclophosphamide 2.2 gr/ m) was begun according to the IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study )V protocol. The Figure 1: Axial CT scan shows a large mass on the left hemithorax Figure 2: Coronal T2-weighted MRI images of the tumor on the left hemithorax 57 Marmara Medical Journal 2010;23(1);000-000 Emine Türkkan, et al. A rare primary pulmonary tumor in children:Rhabdomyosarcoma that the presence of cystic malformations can be considered as a favorable prognostic feature in pediatric patients with pulmonary RMS4. This seems to be due to early detection and complete surgical removal of the tumor associated with cystic lesions. In our case there was no pre-existing lung malformation. According to the data of the 31 reported cases with follow-up (3 months to 12 years), there were 16 patients who had associated cystic lesions. The number of disease free patients were 11/16 (68%) with associated cystic lesions and 7/15 (46%) in the group without any detectable lung cysts4-6. The site of the primary tumor is an important determinant of the prognosis. Thoracic RMS usually presents late and has become quite large by the time of diagnosis. The tumor burden at diagnosis is also a statistically significant prognostic factor. Patients with smaller tumors (<5 cm) have improved survival compared with children with larger tumors, whereas children with metastatic disease at diagnosis have the poorest prognosis3,15,16. In addition, patients with otherwise localized disease but with proven regional lymph node involvement have a poorer prognosis than patients without regional nodal involvement17,18. In our case, the big tumor burden was the leading cause of the short survival. The extent of disease following the primary surgical procedure (i.e., the clinical group) is another determinant of outcome1. In the IRS III, patients with gross residual disease after initial surgery (Clinical Group III) had a 5-year survival rate of approximately 70% compared with a greater than 90% 5-year survival rate for patients with no residual tumor after surgery (Clinical Group I)1,19. In our case, gross total or incomplete resection of the tumor was not feasible. The eventual poor prognosis was inferred by the big tumor burden, unresectability of the tumor mass and the probable absence of a preexisting pulmonary cystic malformation. Figure 3: Follow-up chest CT revealed minimal regression of tumor mass on the left hemithorax DISCUSSION Primary intrathoracic tumors arising from the lung in the pediatric age group are extremely rare and represent a wide spectrum of pathological conditions (pneumoblastoma, RMS, fibrosarcoma, mucoepidermoid carcinoma, pulmonary endodermal tumour and benign tumours)5,7. RMS, one of these rare pathological conditions, originates from primitive mesenchyme that has retained the capacity for striated skeletal muscle differentiation. RMS can arise at any site, even where striated muscle is not normally present, presumably from pluripotent cells that are capable of differentiating into neurogenic and myogenic elements. The head and neck are the most frequent sites of origin for RMS1,2. RMS occasionally arises in the trunk, chest wall, abdomen (including the retroperitoneum and biliary tract), and the perineal/anal region8,9. Intrathoracic region is a less common localization for RMS10-14. Primary pulmonary rhabdomyosarcomas are extremely rare and occur in a minority of patients with thoracic rhabdomyosarcomas. Prior to this case, a literature rewiev disclosed only thirty reported cases of primary pulmonary rhabdomyosarcomas3,4. Primary pulmonary RMS can be divided into two groups: tumors in the normal lung, and tumors in congenital cystic malformation of the lung4,6,10. Tumor behavior is different in each group. Some investigators have reported Primary pulmonary RMS, although very rare in the pediatric age group, should be considered in young patients with a pulmonary mass. Since it usually presents as a large mass at the time of diagnosis that is 58 Marmara Medical Journal 2010;23(1);000-000 Emine Türkkan, et al. A rare primary pulmonary tumor in children:Rhabdomyosarcoma 10. adherent to adjacent vital structures, wide and complete resection of the primary tumor is less applicable. For this reason, we recommend that RMS should be considered in the differential diagnosis of children with persistent pulmonary symptoms or abnormalities on chest X-ray. 11. 12. 13. REFERENCES 14. 1. 15. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al. The Third Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol 1995;13:610-630. Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al. The Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer 1993;71:1904-1922. Schiavetti A, Dominici C, Matrunola M, et al. Primary pulmonary rhabdomyosarcoma in childhood: clinico-biologic features in two cases with review of the literature. Med Pediatr Oncol 1996;26:201-207. Iqbal Y, Abdullah MF, Al Ja-Daan S, et al. Embryonal rhabdomyosarcoma of the lung in a child: Case report and literature rewiev. Ann Saudi Med 2002;22:91-92. Kotiloglu E, Kaya H, Kiyan G, et al. A rare primary pulmonary tumor of childhood. Turk J Pediatr 2002;44:156-159. Ozcan C, Celik A, Ural Z, et al. Primary pulmonary rhabdomyosarcoma arising within cystic adenomatoid malformation: a case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2001;36:1062-1065. Hancock BJ, Di Lorenzo M, Youssef S, et al. Childhood primary pulmonary neoplasms. J Pediatr Surg 1993;28:1133-1136. Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al. Aggressive surgery is unwarranted for biliary tract rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 2000;35:309-316. Parham DM. Pathologic classification of rhabdomyosarcomas and correlations with molecular studies. Mod Pathol 2001;14:506-514. 16. 17. 18. 19. 59 Ramachandran PV . Intrathoracic rhabdomayosarcoma. A case report. Ultrasound international 2003; 9:16-19. McDermott VG, Mackenzie S, Hendry GM. Case report: primary intrathoracic rhabdomyosarcoma: a rare childhood malignancy. Br J Radiol 1993 ;66:937941. Eustace S, Fitzgerald E. Primary rhabdomyosarcoma of the diaphragm: an unusual cause of adolescent pseudo-achalasia. Pediatr Radiol 1993;23:622-623. Gupta AK, Mitra DK, Berry M. Primary embryonal rhabdomyosarcoma of the diaphragm in a child: case report. Pediatr Radiol 1999;29:823-825. Almberger M, Iannicelli E, Matrunola M, et al. Integrated diagnostic imaging of primary thoracic rhabdomyosarcoma. Eur Radiol 2001;11:506-508. Koscielniak E, Jurgens H, Winkler K, et al. Treatment of soft tissue sarcoma in childhood and adolescence. A report of the German Cooperative Soft Tissue Sarcoma Study. Cancer 1992;70:2557-2567. Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, Maurer H. Pretreatment TNM staging of childhood rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer. 1997;80:1165-1170. Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al. Lymphatic metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. Cancer 1987;60:910-915. Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, Exelby P. Prognostic significance of regional lymph node involvement in childhood extremity rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 1990;18:466471. Smith LM, Anderson JR, Qualman SJ, et al. Which patients with microscopic disease and rhabdomyosarcoma experience relapse after therapy? A report from the soft tissue sarcoma committee of the children's oncology group. J Clin Oncol 2001;19:4058-4064. DERLEME KOİLOSİT OLUŞUMUNA İNSAN PAPİLLOMA VİRÜS PROTEİNLERİ İLE YAKLAŞIM Zehra Safi Öz Zonguldak Karaelmas Ünv. Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye ÖZET Koilos Yunanca “boşluk” anlamına gelmektedir. Koilosit ise insan papilloma virüsün (HPV) karakteristik özelliği olarak karşımıza çıkan ve çekirdeği etrafında büyük boşluk içeren hücredir. HPV, enfekte ettiği hücre ve dokuların sitoplazma ve çekirdeklerinde kendi yapısal proteinleri aracılığıyla çeşitli değişikliklere neden olmaktadır. Virüsün yapısal proteinleri ve tümör baskılayıcı genler bu hücresel değişikliklerden koilos oluşumunda rol oynamaktadır. Koilositlerin serviko-vajinal yaymalarda görülmesi, HPV varlığı, ve bu virüs varlığıyla oluşabilecek servikal kanser vakalarının erken teşhisi açısından oldukça önemlidir. Buna bağlı olarak derleme yazısında koilosit oluşum mekanizması insan papilloma virüs proteinleri ve tümör baskılayıcı genler aracılığıyla açıklanmaya çalışılmıştır. Anahtar Kelimeler: Koilosit, İnsan papilloma virüsü, Serviko-vajinal yayma (PAP test) APPROACH TO KOILOCYTOSIS MECHANISM BY HPV PROTEINS ABSTRACT Koilos means “hollow” in Greek. Koilocyte is a cell with a big perinuclear halo, characteristic of the human papilloma virus (HPV). HPV causes various changes through its structural proteins in the cytoplasms and nuclei of the cells and tissues it infects. Among these cellular changes, koilos formation is influenced by the structural proteins of the virus and tumour suppressor genes. The koilocytes observed in cervico-vaginal smears are considerably important for observing the presence of HPV and early diagnosis of cervical cancer cases due to this virus. Therefore, this research attempts to explain the koilocyte formation mechanism by human papillomavirus proteins and tumour suppressor genes. Keywords: Koilocyte, Human papillomavirus (HPV), Cervico-vaginal smear (PAP) kaplayacak kadar büyük olabilen koiloslar, çekirdeğe teğet olabildiği gibi çekirdeği çepeçevre kuşatarak hale şeklinde de görülebilmektedir (Şekil 1). Çekirdek bu hale içinde asentrik yerleşim gösterir. Periferde ise sitoplazma çeperine paralel yoğunlaşmalar gözlenir. Koilosların bazılarında çekirdek hafif büyümüş, sınırları düzensizleşmiş ve hafif hiperkromatik görünüm kazanmıştır. Bazı hücrelerde ise kromatinde hafif kümelenme olabilir. Bu hücrelerin geniş hiperkromatik ve iki çekirdek içerenlerine de rastlanmaktadır. Bu şekilde belirtilen GİRİŞ GENEL BİLGİLER VE TARİHÇE A) KOİLOSİT NEDİR? Koilosit tanımlaması, ilk kez 1956 yılında Koss ve Durfee tarafından kullanılmıştır. Koilos Yunanca “boşluk” anlamına gelmektedir. Koilositler ise çekirdek etrafında büyük boşluklar içeren hücrelerdir. Koiloslar, insan papilloma virüsün sitopatik etkisi ile matür hücrelerde oluşmaktadır. Bu tip hücreler genellikle oval ya da yuvarlaktır ve sitoplazmada çekirdeğin çevresinde geniş berrak bir hale bulunur. Hücre sitoplazmasını İletişim Bilgileri: Dr. Zehra Safi Öz Zonguldak Karaelmas Ünv. Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye e-mail: safizehra@yahoo.com 60 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Zehra Safi Öz Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım değişiklikleri de içeren çok katlı epitel hücresi atipiktir ve bu durum “koilositotik atipi” olarak tanımlanır1-4. çekirdek zarında düzensizlik, iki çekirdeklilik (binükleasyon) ve kromatinde kümelenme gibi değişikliklere de neden olabilmekte ve doku düzeyinde ise epidermiste kalınlaşma (akantozis) ve hiperkeratozis de oluşturabilmektedir. Bu sitolojik ve histolojik değişiklikler papilloma virüslerin yapısal proteinleri nedeniyle oluşabilmektedir6-11. Bu nedenle koilos oluşum mekanizmasına geçmeden HPV ve yapısal proteinlerinden bahsetmek yararlı olacaktır. B) İNSAN PAPİLLOMAVİRÜS VE PROTEİNLERİ HPV’lar, yaklaşık 200’e yakın tipi olan DNA virüsleridir. Düşük risk HPV tipleri (HPV 6, 11), genital siğillerle ilişkili olup genellikle kansere neden olmamaktadır. Yüksek risk HPV tipleri (HPV 16,18) ise intraepitelial lezyonlara ve invaziv karsinomlara neden olmaktadır5,11-13. HPV’un, 72 kapsomerden oluşan viral kapsidi bulunmaktadır ve her bir viral kapsid iki yapısal proteinden oluşmaktadır. Bu proteinlerden biri yaklaşık 55 kilodalton (kd) moleküler ağırlığa sahip olan majör kapsid proteini L1 olup viral genomun yaklaşık %80’ini oluşturmaktadır. Minör kapsid proteini L2 ise 70 kd ağırlığındadır. Viral genom, fonksiyonel olarak iki bölüme ayrılmakta ve herbiri çeşitli protein kodlama bölgeleri-açık okuma çerçeveleri (ORF) içermektedir. HPV 16’nın genomik organizasyonu Şekil 2’de verilmiştir. Şekil 1: Çok katlı yassı epitel hücreleri arasında bir adet koilosit (ok) bulunan yayma görünümü (Papanicolaou x 600) Koilositler, insan papilloma virüsün (HPV) karakteristik özelliği olup, skuamöz epitelin farklılaşmış tabakalarında karşımıza çıkmaktadır1,3,5. HPV’lar jinekolojik onkolojide önemli DNA virüsleridir. Enfekte ettiği hücrelerde bazı değişikliklere neden olmaktadır. Bu hücresel değişiklikler Papanicolaou boyama yöntemine (PAP) göre boyanan serviko-vajinal yaymalarda ışık mikroskopik olarak incelenebilmektedir. PAP testinde HPV varlığı, virüsün hücrelerde oluşturduğu değişikliklerin görülmesiyle ortaya konulur. Bu değişikliklerden en dikkat çekici olanı koiloslardır. Ayrıca bu virüs, Şekil 2: Human papilloma virüs 16’nın genomik organizasyonu13 (URR; Upstream regulatory region-üst regulatuar alan) 61 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Zehra Safi Öz Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım etmektedir. HPV tiplerinden özellikle 16 ve 18’in, serviks kanseri oluşumunda önemli olduğu bilinmektedir12,14-16. Bu virüsün önemli transformasyon aktivitesi E6 ve E7 genleri tarafından kodlanmaktadır. Bu proteinler hücre çoğalması esnasında kontrol noktalarında bulunan proteinleri inaktive ederek onkojenik gelişime katkıda bulunmaktadırlar. Ayrıca hücrede tümör oluşumunu önleyen p53 ve retinoblastoma proteine (pRb) bağlanarak hücrenin normal büyüme ve çoğalmasını bozmaktadır11,17-22. E6 tümör baskılayıcı protein p53’ün yıkımını sağlamaktadır. Bu görevinin onkojenik aktivitede oldukça önemli olduğu da bilinmektedir. E6’nın ayrıca fokal adezyon proteini paksillin ile bağlantı kurup hücre iskeletini yıkıma uğrattığı ve kalsiyum bağlayıcı protein ERC55’e de bağlandığı belirtilmektedir. E7 proteininin ise, pRb’ye bağlanarak bu proteini inaktive ettiği bildirilmektedir19,23. İnsan papilloma virüs’ün protein kodlama bölgeleri ve görevleri Tablo I’de özetlenmiştir. Viral genomda erken (early) bölge olarak adlandırılan kısımda E1’den, E8’e kadar protein kodlayan açık okuma çerçeveleri mevcuttur. Bu proteinler genom organizasyonu, gen ekspresyonun düzenlenmesi ve hücresel taşınımda rol oynamaktadırlar. Geç (late) bölgede ise L1 ve L2 açık okuma çerçeveleri mevcuttur. Ayrıca viral genomda replikasyonun köken aldığı üçüncü bölge kodlama yapmayan LCR (Long Control Region-uzun kontrol bölgesi) bulunmaktadır. LCR bölgesi ise viral transkripsiyon ve replikasyondan sorumludur. Bu bölge üzerinde, virüse ve hücreye ait transkripsiyon ve replikasyonu düzenleyici proteinlerin bağlandığı nükleik asit bölgeleri bulunmaktadır. Bu proteinlerden E1, ATPyi hidroliz edebilmekte ve aynı zamanda hücresel polimerazın alt ünitesi ile de ilişki kurabilmektedir. Papilloma virüs replikasyonunda viral E2 proteinine de ihtiyaç duymaktadır. Epizomal bölgede yer alan E2, hem kodlama yapmayan LCR bölgesini hem de E6 ve E7 bölgelerinin işleyişini kontrol Tablo I. İnsan Papilloma Virüs’ün protein kodlama bölgeleri ve bu proteinlerin görevleri. KODLAMA BÖLGESİ E1 E2 E3 E4 E1^E4 E5 E6 E7 E8 L1 L2 GÖREVLERİ Epizomal Replikasyon Viral transkripsiyon faktörü Sadece birkaç HPV tipinde bulunur. Ancak görevi tam olarak bilinmemektedir. Replikasyondan sorumlu geç sitoplazmik protein sentezi Virüs yapısal proteinlerinin sentezi ve vejetatif viral DNA replikasyonu Epitel hücre proliferasyonu Transformasyon, p53’e bağlanma, paksillin’e bağlanma, ERC55 (E6BP), c myc ve bak parçalanması Transformasyon ve pRb, p107 ve p130’a bağlanma Transformasyon Majör kapsid proteini Minör kapsid proteini 62 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Zehra Safi Öz Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım HPV varlığında epitel hücre çekirdek ve sitoplazmasında gördüğümüz değişikliklerin nasıl ve ne aracılığıyla oluştuğu henüz tam olarak aydınlatılmamıştır. Ancak virüs yapısal proteinlerinin, bu değişikliklerde etkili olduğu düşünülmektedir. Bu derlemede koilosit oluşum mekanizması HPV proteinleri ve tümör baskılayıcı genler ile açıklanmıştır. da Ubikütin, ATP, Enzim 1 (E1), Enzim 2 (E2) ve Enzim 3 (E3) rol oynamaktadır. Ubikütin, 76 aminoasitten oluşan bir proteindir. Enzim 1, ubikütini aktive eder. Bu aktivasyonu ubikütinin karboksil ucu ile sistein bölgesinin thiol grubu arasında yüksek enerjili thioester bağı oluşturarak gerçekleştirir. Bu işlevlerini yerine getirirken ATP’ye ihtiyaç duyar. Enzim 2, (Ubikütin konjugasyon enzimi) ubikütin ile lizin arasında stabil izopeptid bağları oluşturur. Enzim 3 ubikütin protein kinaz olarak da tanımlanmaktadır. E6, kendisinin p53e tutunmasında aracılık eden 100 kd’luk E6AP’ye bağlanarak birlikte E3’ü oluşturur. Belirtilen şekilde yapısı bozulan p53 geni, normal işlevi olan tümör baskılama özelliğini gerçekleştiremez12,25,28,29. E6-AP’nin perinükleer bölgede lokalize olması ve p53 yıkımının da çekirdek etrafında gerçekleşmesi, koilosların oluşumunda etkili olabileceklerini düşündürtmektedir18,30. C) KOİLOSİT OLUŞUM MEKANİZMALARI Koilositlerin oluşum mekanizmasına ilişkin çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Yapılan çalışmalarda koilosit oluşumunda HPV 16 ve 18’in E6 proteini ön plana çıkmaktadır24-32. Son dönemde yapılan çalışmalarda ise düşük ve yüksek risk HPV tiplerine ait olan E5 proteininin de bu oluşumda rol oynadığı belirtilmektedir33. HPV E6 PROTEİNİ 1.1. HPV E6’ PROTEİNİNİN p 53 VE E6AP İLE İLİŞKİSİ Koilosit oluşumuna dair ilk görüşler, HPV E6 proteini, E6 –AP ubikütin- protein ligaz ve p53 ile ilişkilidir18. Yüksek risk grubu HPV’ların E6 proteini, yaklaşık 150 aminoasitten oluşmakta ve tümör oluşumu, transkripsiyonun kontrolü ve apoptoz gibi önemli biyolojik olaylarda rol almaktadır. E6, hücre proliferasyonuna katılan proteinlerle bağlantı kurarak onların aktivitelerini değiştirmektedir. Bu proteinlerden biri de konak hücrede tümör oluşumunu baskılayan p53 genidir24-26. p53 geni, 17. kromozomun kısa kolunda yer almaktadır. Bu gen, hasar gören hücrenin interfazda S fazına geçmesini engellemekte ve proliferasyonu durdurmaktadır. Bu dönemde hücre DNA'sı, DNA tamir genleri tarafından tamir edilirse proliferasyona devam edilir, aksi taktirde hücre p53'e bağlı programlı hücre ölümü ile ortadan kaldırılır27. Normal koşullarda p53 hücrede oluşabilecek DNA hasarına karşı belli bir düzeyde tutulmaktadır. Virüse ait E6 proteininin sentezlendiği hücrelerde ise, bu protein p53’ün DNA’da hedef bölgelere tutunmasını engellemektedir25,26. Ayrıca E6 proteini, p53’ün yapısını ubikütin bağımlı bir mekanizma ile bozmaktadır. Bu mekanizma 1.2. HPV E6 PROTEİNİNİN PAKSİLLİN İLE İLİŞKİSİ HPV E6 proteini ile hücre fokal adezyon proteini paksillin arasındaki etkileşimin de koilosit oluşumuyla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Paksillin, fosfotirozin içeren fokal adezyon ilişkili proteindir. Hücredeki diğer adezyon proteinleri (aktopaksin, vinkülin) ile bağlantı kurarak aktin hücre iskeleti düzenlenmesinde görev almaktadır. İnsan papilloma virüs E6 proteini, paksilline bağlandığında, paksillinin diğer adezyon proteinleri ile ilişkisi bozulmakta dolayısı ile de aktin hücre iskeleti oluşumu 18,19,30,31 engellenmektedir . Koilositlerde çekirdek etrafında şeffaf bir halenin olması, bu bölgede hücre iskeleti yıkımının olduğunu düşündürtmektedir. E6-paksillin ilişkisinin aktin hücre iskeleti bozulmasına neden olduğu göz önünde bulundurulduğunda bu ilişkinin koilosit mekanizmasında da etkili olduğu düşünülmektedir18,30. 1.3. HPV E6 PROTEİNİNİN DLG PROTEİNİ İLE İLİŞKİSİ Dlg, Drosophilada tümör baskılayıcı özelliği bulunan bir gendir. Bu genin ürünü “Discs large protein (Dlg)” olarak tanımlanmakta ve 63 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Zehra Safi Öz Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım epitel hücrelerinde sentezlenmektedir32. HPV 16 ve 18’in E6 proteininin, Drosophila tümör baskılayıcı proteini (Dlg) nin insanlardaki homologu (DLG) ile kompleks oluşturduğu belirtilmektedir. DLG’nin, HPV’un yüksek riskli tiplerinin E6 proteini için hedef oluşturduğu ve bu protein tarafından proteazom aracılı olarak parçalandığı belirtilmektedir19. Gardiol ve arkadaşlarının çalışmalarında, E6 proteininin DLG seviyesini azalttığı, fakat kanser oluşumu açısından düşük risk taşıyan HPV 11’in E6 proteininin böyle bir etki göstermediği belirtilmiştir. Bu proteinin, hücreler arası sıkı bağlantı komplekslerinde bulunması oldukça önemlidir. Dolayısı ile bu proteinin yokluğunda, hücre-hücre bağlantısı bozulmakta ve hücre, polaritesini ve proliferasyon kontrolünü kaybetmektedir. Özetle, E6 proteini nedeniyle DLG seviyesinde meydena gelen azalma, hücrenin göçünü ve hücre iskeleti organizasyonunu da değiştirmektedir. İnsan epitel hücrelerinde ve koilosit oluşumunda böyle bir mekanizmanın olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak hücreler arasındaki bağlantı komplekslerinde meydana gelen hasarın ve hücre organizasyonundaki bozukluğun, koilosit oluşumu ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür19,32. Bu konunun açıklığa kavuşması için, daha detaylı çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. gerçekleşen viral DNA replikasyonu ile ilişkili olmasına rağmen epitel hücrelerinin sitoplazmalarında filamentöz şekilde dağılabilme özelliği de taşımaktadır. Filamentöz şekilde dağılmasının, hücre iskeleti ile aralarında gerçekleşen ilişkiye bağlı olduğu belirtilmektedir. E1^E4, sitokeratin ağa bağlanarak yıkıma uğratırken, hücreyi hücre siklusunun G2 fazında tutabilme özelliğine de sahiptir34-37. Keratinler, epitel hücrelerinin önemli yapısal proteinleri olup sitoplazmanın yapısını oluşturmak ve dışardan gelen strese karşı hücreyi dirençli kılmaktadır. HPV 16 E1^E4 proteini, intermediyet flament tip 1 ailesinin üyesi olan keratin 18’e sıkı şekilde bağlanırken, intermediyet flament tip 2’nin üyesi olan keratin 8’e zayıf bir şekilde bağlanmaktadır. Tip 3 protein vimentine ise herhangi bir afinitesi bulunmamaktadır37. HPV’un hücre kültürünün yapılamıyor olması, HPV 16 E1^E4 proteini ile bu keratin filament arasında bağlantının gerçekleşmemesi ve dolayısı ile keratin filament ağının oluşturulamaması ile açıklanabilir. Ayrıca bu proteinin RNA helikazın ATPaz aktivitesini de değiştirdiği bilinmektedir34. Bu bilgilere dayanarak, koilos oluşumunun bu protein aracılığıyla hücre iskeletinin yıkımına bağlı olarak gerçekleşebileceği düşünülmektedir30,34,38. E1^E4 proteini, ayrıca sitokeratin ağı yıkıma uğrattıktan sonra, mitokondriye bağlanmakta ve tam olarak bilinmeyen bir mekanizma ile mitokondri üzerinden apoptozu da kontrol etmektedir. Viral proapoptotik proteinlerden olan E1^E4 proteini, apoptozun düzenlenmesinde oldukça önemli olan mitokondrial membran geçirgenliğini (MMP) de değiştirmektedir. Bu durum sıklıkla mitokondrinin şişmesi ve fragmentasyonu ile eş zamanlı olarak meydana gelmektedir. E1^E4 proteininin, mitokondrinin mikrotübüllerden ayrılmasını indüklediği ve mitokondriyel membran potansiyelini değiştirerek, apoptozu da indüklediği belirtilmektedir35,36. 2. HPV E1^E4 PROTEİNİ Koilosit oluşumuna ilişkin bir diğer görüş, E1^E4 proteini ile ilgilidir. Bu proteinin ilk 5 aminoasiti E1’in ORF’sinden sentezlenirken, geri kalan aminoasitleri E4’ün ORF’sinden sentezlenmektedir. Bu nedenle “E1^E4 proteini “ olarak adlandırılmıştır. Son yıllarda yapılan araştırmalarda, HPV tip 16 E1^E4 proteininin, epitel hücre iskeletini bozabilen bir protein olduğu belirtilmiştir. E1^E4, virüs’un yapısal proteinlerinin sentezlenmesinde ve vejetatif viral DNA replikasyonunda öncülük etmekte ve çoğunlukla benign lezyonlarda sentezlenmeyip, malignansiye dönüşüm safhasında sentezlenmektedir. E1^E4 proteini, enfeksiyonun çoğalma döneminde epitel dokunun en üst tabakasında bol miktarda sentezlenmektedir. Bu protein, çekirdekte 3. E5 PROTEİNİ HPV 16 E5 proteini, 83 aminoasitten oluşan hidrofobik membran proteinidir. Bu protein, Golgi organeli, endoplazmik retikulum ve 64 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Zehra Safi Öz Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım 2. çekirdek membranı ile ilişki kurmakta ve aktin hücre iskeletine tutunup endositik aktiviteyi inhibe etmektedir39,40. E5’proteinin, onkojenik potansiyeli olan HPV16’nın, hücre döngüsündeki rolü tam olarak bilinmemekle birlikte, bu proteinin majör onkoproteinler E6 ve E7’ye ilave olarak, düşük onkojenik aktivite gösterdiği, rodentlerle yapılan çalışmalarda gösterilmiştir33,39-41. E5’in, onkoprotein olduğuna dair henüz fikir birliğine varılmamakla birlikte, Suprynowicz ve arkadaşlarının son dönemde yaptıkları çalışmada HPV 16 E5 proteinin, HPV onkojenitesi ile ilişkili olduğunu belirtilmiştir41. Düşük ve yüksek risk HPV tiplerindeki E6 proteini, E5 ile birlikte koilosit oluşturma potansiyeline de sahiptir. Bu fonksiyonlarını, p53 ve polarize epitel hücre membranında membran taşımacılığını düzenleyen, PDZ proteinini hedef alarak gerçekleştirdikleri belirtilmiştir5,42. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Bu derlemede, yaymalarda özellikle HPV varlığında karşılaştığımız koilositlerin oluşum mekanizması HPV yapısal proteinleri ve tümör baskılayıcı genler aracılığıyla anlatılmaya çalışılmıştır. Kuşkusuz bu mekanizma ile ilgili daha aydınlatılacak pek çok nokta mevcuttur. Devam eden çalışmalar çoğunlukla E5, E6 ve E7 proteinleri yönündedir. HPV’un diğer proteinlerinin koilos oluşumda etkili olup olmadığı henüz açıklığa kavuşmamıştır. Ancak bu proteinlerin de koilosit oluşumunda etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca HPV DNA replikasyonu ve virion oluşumunun çekirdekte gerçekleşmesinin kısmen de olsa koilos oluşumunda etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle bu konuya ilişkin daha detaylı hücre biyolojisi ve moleküler biyolojik çalışmalara ihtiyaç olduğu kanaatindeyim. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. TEŞEKKÜR Makalemi okuyup görüşlerini bildirerek yol gösteren Dr. Ülkü Çınar’a teşekkür ederim. 16. 17. KAYNAKLAR 1. 18. Lee RL, Minter LJ, Crum CP. Koilocytotic atypia in Papanicolaou Smears; Reproducibility and Biopsy Correlations. Cancer 1997; 81:10-5 19. 65 Bozkurt S. Jinekolojik onkolojide servikovaginal sitoloji. In Atasü T, Aydınlı K editör. Jinekolojik Onkoloji. 2nd ed. İstanbul:Logos, 1999:191-219. Krawczyk E, Suprynowicz FA, Liu X, et al. Koilocytosis, A cooperative interaction between the Human Papillomavirus E5 and E6 oncoproteins. Am J Pathol 2008; 173: 682-688 Aksu M. Gebelikte servikovajinal sitolojik değişikliklerin değerlendirilmesi. İstanbul Eğitim ve Araştırma hastanesi Aile hekimliği (Tıpta Erişim: uzmanlık tezi) 2008, 69 sf. http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/tez_aileheki mi.asp Koss LG. Cytologic and histologic manifestations of Human papillomavirus infection of the female genital tract and their clinical significance. Cancer 1987; 15: 60 (8 suppl): 1942-50 Meisels A, Fortin R, Roy M. Condylomatous lesions of the cervix, II. Cytologic, colposcopic and histopathologic study. Acta Cytol 1977; 21:379389 Laverty CR, Russell P, Hills E, Booth N. The significance of noncondylomatous wart virus ınfection of the cervical transformation zone. A review with discussion of two illustrative cases, Acta Cytol, 1978; 22:195-201 Boon ME, Kok LP. Koilocytotic lesions of the cervix: the interrelation of morphometric features, the presence of papilloma-virus antigens and the degree of koilocytosis. Histopathology 1985; 9: 751-63 Cibas ES, Ducatman BS. Cytology: Diagnostic Principles and Clinical Correlates, WB.In: Cibas ES, Ducatman BS, eds. Philadelphia,Saunders Company:1996, 23-25. Latthe PM, Shafi MI. Screening for gynaecological conditions. Current Obstet Gynecol 2001;11:31-37 Safi Z, Demirezen Ş, Beksaç MS. İnsan Papillomavirüsleri ve serviks kanseri ile ilişkisi. Klinik Bilimler & Doktor 2002; 8 :795-799. Howley PM. Papillomavirinae: The viruses and their replication. In: Fields BN, Knipe DM, Howley PM, editors.Fondamental Virology. Third Edition. Philadelphia, JB Lippincott Company:1996, 947978. Stanley MA. Human Papillomavirus and cervical carcinogenesis. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:663-676. Kawana Y, Kawana K, Yoshikawa H, Taketanı Y, Yoshiike K, Kanda T. Human Papillomavirus type 16 minor capsid protein L2 N-Terminal region containing a common neutralization epitope binds to the cell surface and enters the cytoplasm, J Virol 2001; 75:2331-2336. Fligge C, Schafer F, Selinka HC, Sapp C, Sapp M. DNA-induced structural changes in the Papillomavirus capsid. J Virol 2001;75: 7727-7731 Safi Z. İnsan Papilloma virüsün apoptozisle ilişkisi, Zonguldak Karaelmas Ünv. Tıp Fakültesi Dergisi Mediforum 2005; 3: 1-6. Munger K, Scheffner M, Huibreqtse JM, Howley PM. Interactions of HPV E6 ve E7 oncoproteins with tumour supressor gene products. Cancer Surv 1992;12:197-217. Rapp L, Chen J. The papillomavirus E6 proteins. Biochimica et Biyophysica Acta 1998;1378: F1-F9. Gardiol D, Kuhne C, Glaunsinger B, Lee SS, Javier R, Banks L. Oncogenic human papillomavirus E6 Marmara Medical Journal 2010;23(1);60-66 Zehra Safi Öz Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. proteins target the discs large tumour suppressor for proteasome-mediated degradation. Oncogene 1999; 18, 5487-5496. Barnard P, Payne E, McMillan NA. The Human papillomavirus E7 Protein is able to inhibit the antiviral and anti-growth functions of Interferon-α. Virology 2000; 277: 411-419. Ferenczy A, Franco E. Persistent Human papillomavirus infection and cervical neoplasia. Lancet Oncol 2002; 3: 11-16 Burd EM. Human Papillomavirus and cervical cancer. Clin Microb Rev 2003; 16:1-17. Beaudenon S, Huibregts JM. HPV E6, E6AP and cervical cancer. BMC Biochemistry 2008; 9: (Suppl 1): S1-S4. Huibregtse J, Beaudenon SL. Mechanism of HPV E6 proteins in cellular transformation. Semin. Cancer Biol. 1996; 7 :317-326. Thomas M, Massimi P, Banks L. HPV-18 E6 inhibits p53 DNA binding activity regardless of the oligometric state of p53 or the exact p53 recognition sequence. Oncogene 1996; 13: 471-80. Koyamatsu Y, Yokoyama M, Nakao Y, et al. A comparative analysis of human papillomavirus types 16 and 18 and expression of p53 gene and Ki67 in cervical, vaginal, and vulvar carcinomas. Gynecol Oncol 2003; 90: 547-551. Bal N, Doran F, Yarkın F, Bayramoğlu Ö, Varinli S, Varinli İ. Piterjiyumda HPV varlığı ve p53 gen mutasyonu: PCR ve immünohistokimyasal çalışma. Türk Patoloji Dergisi 2006; 22:174-180. Duensıng S, Duensing A, Flores E, Do A, Lambert P, Münger K. Centrosome abnormalities and genomic instability by episomal expression of Human Papillomavirus type 16 in raft culteres of human keratinocytes, J Virol 2001; 75:7712-7716. Nguyen M, Song S, Liem A, Androphy E, Liu Y, Lambert PF. A mutant of Human papillomavirus type 16 E6 deficient in binding alpha- helix partners displays reduced oncogenic potencial in vivo. J Virol 2002;76:13039-13048. Safi Z. Human papilloma Virusa ait hücresel değişikliklerin serviko-vajinal yaymalar ve Polimeraz zincir reaksiyonu ile araştırılması, Hacettepe Ünv. Fen Bilimleri enst. Doktora tezi 2004, 105 sf. Erişim: http://tez2.yok.gov.tr/ Schaller MD. Paxillin : a focal adhesion-associated protein. Oncogene 2001; 20: 6459-6472 32. Woods DF, Hough C, Peel D, Callaniini G, Bryant PT. Dlg protein is required for junction structure, cell polarity, and proliferation control in Drosophila epithelia. J Cell Biol 1996; 134: 1469–1482. 33. Alonso A, Reed J. Modelling of the Human papillomavirus type 16 E5 protein. Biochim Biophys Acta 2002; 1601: 9-18 34. Davy CE, Jackson JD, Wang Q, et al. Identification of a G2 arrest domain in the E1^E4 protein of Human Papillomavirus type 16. J Virol 2002; 76: 9806-9818 35. Boya P, Pauleau AL, Poncet D, Gonzalez-Polo RA, Zamzami N, Kroemer G. Viral proteins targeting mitokondria: controlling cell death. Biochim Biophys Acta 2004;1659: 178-189. 36. Raj K, Berquerand S, Southern S, Doorbar J, Beard P. E1^E4 protein of Human Papillomavirus type 16 associates with mitokondria. J Virol 2004; 78: 7199-7207. 37. Wang Q, Griffin H, Southern S, et al. Functional Analysis of the Human Papillomavirus Type 16 E1^E4 Protein Provides a Mechanism for in vivo and in vitro Keratin Filament Reorganization. J Virol 2004; 78: 821–833. 38. Nakahara T, Nishimura A, Tanaka M, Ueno T, Ishımoto A, Sakai H. Modulation of the cell division cycle by Human Papillomavirus type 18 E4. J Virol 2002; 76: 10914-10920. 39. Kabsch K, Alonso A. The Human Papillomavirus Type 16 E5 Protein Impairs TRAIL and FasLMediated Apoptosis in HaCaT cells by different mechanisms. J Virol 2002;76:12162-12172. 40. Yang DH, Wildeman AG, Sharom FJ. Overexpression, purification, and structural analysis of the hydrophobic E5 protein from Human papillomavirus type 16. Protein. Expr Purif 2003; 30: 1-10.. 41. Suprynowicz FA, Disbrow GL, Krawczyk E, Simic V, Lantzky K, Schlegel R. HPV 16 E5 oncoprotein upregulates lipid raft components caveolin-1 and ganglioside GM1 at the plasma membrane of cervical cells. Oncogene 2008 ;27: 1071-1078. 42. Brône B and Eggermont J. PDZ proteins retain and regulate membrane transporters in polarized epithelial cell membranes. Am J Physiol Cell Physiol 2005; 288: C20-29. 66 PHOTO QUIZ Prepared by Korcan Demir1, Ercan Uğur1, Bengü Gerçeker Türk2 1 Elazığ Asker Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Elazığ, Türkiye 2Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Physical examination of the apparently healthy newborn infant revealed normal vital signs, moderate conjunctivitis of the right eye, and grouped, yellow-crusted papulo-vesicular scalp lesions on an erythematous base (Figure 1 and Figure 2). A 17-day-old female child was referred for the evaluation of skin lesions on the scalp. She was born with cesarean section due to labor arrest. The lesions had started on the fronto-parietal region as small papules on an erythematous base on the tenth postnatal day and progressed in size and number in a week. A unilateral moderate conjunctivitis accompanied the skin lesions. Topical hydrocortisone acetate 0.5% had been given upon a presumed diagnosis of eczema by a physician five days before admission. The medical family history was not remarkable. We asked the parents a key question regarding possible contact and clinical diagnosis was then established. What is the most probable diagnosis? Figure 1: Grouped, yellow-crusted papulo-vesicular lesions on an erythematous base located on the vertex. Figure 2: Yellow-crusted papulo-vesicular lesion located on the frontal region.. İletişim Bilgileri: Korcan Demir, M.D. Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Endokronoloji Bilim Dalı, İzmir, Türkiye e-mail: korcan.demir@deu.edu.tr 67 Marmara Medical Journal 2010;23(1);67-68 Marmara Medical Journal 2010;23(1);67-68 Korcan Demir, et al. Neonatal herpes simplex virus type I infection resulting from paternal cold sore categories of neonatal HSV infection: skin/eye/mouth (SEM) disease, central nervous system disease (CNS), and disseminated disease. In our case, the lesions were limited to the skin and eye without visceral or CNS involvement as in one-third of all neonatal herpes cases3. Despite the relatively benign clinical picture of the SEM disease, IV acyclovir treatment (60 mg/kg/d in three doses) should be given for 14 days to prevent progression to more severe clinical categories4. ANSWER to PHOTO QUIZ Neonatal Herpes Simplex Virus Type I Infection Resulting From Paternal Cold Sore The differential diagnosis of vesicular/pustular lesions in the neonatal period is extensive and the majority of these lesions are noninfectious1. However, a crusted yellow papule on the frontoparietal region (Figure 1) and grouped vesicles localized to the scalp (Figure 2) with an associated nonpurulent conjunctivitis in our patient suggested the possibility of neonatal herpes simplex virus (HSV) infection. Tzanck smear from the papulopustular lesion revealed multinucleated giant cells. The diagnosis of HSV type I infection was made by discovering the direct postnatal contact of the father while suffering from a cold sore and by the Tzanck smear findings. The lesions of our patient completely resolved within two weeks of parenteral antiviral treatment, which could have been avoided if contamination had been prevented. Recognizing neonatal HSV type I skin lesions quickly might shorten the time period between the appearance of symptoms and the initiation of systemic antiviral treatment, resulting in an excellent outcome. Neonatal HSV disease occurs infrequently and only one-third of these infections are due to HSV type I2. There are three clinical REFERENCES 3. 1. 4. 2. Wagner A. Distinguishing vesicular and pustular disorders in the neonate. Curr Opin Ped 1997; 9:396405. Brown Z. Preventing Herpes Simplex Virus transmission to the neonate. Herpes 2004; 11:175A186A. 68 Enright AM, Prober CG. Neonatal herpes infection: diagnosis, treatment and prevention. Semin Neonatol 2002; 7:283-291. Stanberry LR. Herpes Simplex Virus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders, 2007:1360-1366.