İŞLEM ZİNCİRİ KOMPLİKASYON ZİNCİRİ
Transkript
İŞLEM ZİNCİRİ KOMPLİKASYON ZİNCİRİ
Sabahattin Umman İŞLEM ZİNCİRİ KOMPLİKASYON ZİNCİRİ İnvaziv Kardiyolojide Komplikasyon : Var olan soruna eklenen veya onu artıran, operatör, ekip, hasta, laboratuar, malzemeden kaynaklanan işlemle ilgili olumsuz gelişmeler... Experience comes from good judgment, Good judgment comes from bad judgment. The Secret of Happiness Nasrudin is known as much for his wisdom as his foolishness, and many are those who have sought out his teaching. One devotee tracked him down for many years before finding him in the marketplace sitting atop a pile of banana peels‐‐no one knows why. "Oh great sage, Nasrudin," said the eager student. "I must ask you a very important question, the answer to which we all seek: What is the secret to attaining happiness?” Nasrudin thought for a time, then responded. "The secret of happiness is good judgment.” "Ah," said the student. "But how do we attain good judgement?” "From experience," answered Nasrudin. "Yes," said the student. "But how do we attain experience?” "Bad judgment." The Beggar King and the Secret of Happiness by Joel Ben Izzy, Algonquin Books of Chapel Hill, 2003. Experience comes from good judgment, Good judgment comes from bad judgment. Nasrettin Hocaya bir gün öğrencisi sorar: - Hocam mutluluğun kaynağı nedir? - Doğru kararlar. - Doğru kararların kaynağı? - Tecrübe. - Tecrübenin? - Yanlış kararlar… The Beggar King and the Secret of Happiness by Joel Ben Izzy, Algonquin Books of Chapel Hill, 2003. Komplikasyon için uygun iklim: • Yeni – – – – – İşlem Operatör Ekip Laboratuar Malzeme • Eksik – – – – Eğitim Kontrol Destek Malzeme • Hassas durum “Kem alat ile kemalat olmaz.” Ön bilgi • Aktarılan komplikasyonlar – Yazılı kaynaklardan değil, direkt veya dolaylı olarak şahit olunmuş yarım düzine merkez, ve bir düzine operatörün vakalardan seçilmiştir. – Çoğu, digital kayıtların yapılmadığı dönemlerde gerçekleşmiştir. Hazırlık • Hazırlık – Ön görüşme – Anksiolitik – Operatörün tavrı • Masaya yattıktan sonra – – – – Hipotansiyon Şok Resusitasyon Resusitasyon sırasında koroner arter görüntülemesi • Ciddi iki damar hastalığı • Oklüzyon yok – Sonuç: Exitus Artere giriş • Introducer yerleştirilmesi • Dakikalar içinde gelişen hipotansiyon ve şok (bir hasta) – Dopamin, Atropin, Sıvı, – Solunum desteği, kardiak masaj… Normal dolaşım – İşlemin tamamlanması kararı – Süre uzadığı için yeniden lokal anestezik uygulama Yeniden şok – Yeniden şok mücadelesi – Yeniden düzelme Koronerler: Normal – Tanı: Lidocain anaflaksisi Artere giriş • Introducer yerleştirilmesi • Kısa kılavuz tel femoral arter içine düşer (bir hasta) – Cerrahi çıkarma… Kateterin ilerletilmesi • Aortada • Fark edilmeyen disseksiyon (iki hasta) – Biri torasik aortaya diğeri assendan aortaya kadar ilerleyen disseksiyon • Sonuç: İki exitus Kateterlerin ilerletilmesi • Kalp boşlukları içinde • Sol atrium kılavuz teli ile – – – – – • Geçici PM elektrodu ile (HOCMP’li bir hasta) – – – – – • LA perforasyonu Tamponad Ponksiyon Cerrahi drenaj ve tamir Düzelme RV perforasyonu Tamponad Ponksiyon Cerrahi drenaj ve tamir Eksitus RA içinde dolanıp düğümlenme – Cerrahi çıkarma Kateterin koroner ostiumlarına yerleştirilmesi • Sağ koroner • Ostial disseksiyon (iki hasta) – Akut oklüzyon • Birinde stent • Diğerinde MI • LMCA • LMCA ve LAD disseksiyonu – Şok – LMCA ve LAD’ye stent – Düzelme Görüntüleme • Çok kontrast – – – – Koroner angiografi Aortografi Renal arterler Renal stent • Kalıcı dekompanse böbrek yetersizliği (İki hasta) – Dialize bağımlılık Girişimler • Heparinizasyon • “Sonra yapma” riski • Yardımcıya bırakma riski – Bir hasta • • • • • • “Heprin yapıldı” 20’ sonra IC trombüs, şok “Heparin yapılmadı” Heparin CABG Exitus İşlem • Balonu ilerletme • Fazla ilerleme (bir hasta) – – – – – – Koroner perforasyonu Tamponad Perikardiyosentez Balon şişirme CABG Post op. 2. günde eksitus. Predilatasyon • Predilatasyon • Küçük balon (bir hasta; Cx total, RCA %95, önce Cx’e sent) • RCA’ya 2 mm Cx balonu ile predilatasyon • Sonra 3,5 mm stent • Yetersiz açılma • Rezidüel %60 darlık – Geç oklüzyon – Tekrar girişim ve tekrar yetersiz açılma – Medikal takip Stent kaybı • Sistemik dolaşıma • Asemptomatik (bir hasta) • Koroner artere • Stent kılavuz katetere geri çekilirken sıyrılma (bir hasta) – Balon ile RCA proksimaline “crush” – İkinci günde akut trombotik oklüzyon – İkinci saatte stent ile “crush” – Yedi yıllık takip: Stent açık. Stent ekspansiyonu • Balon rüptürü • Cx mid segmentinde balon rüptürü (bir hasta) – Cx proksimali, LMCA, LAD’ye yayılan disseksiyon, – Şok LAD, Cx proksimallerine stent, LMCA açık, TIMI III akım Hemodinamik düzelme CABG Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü Stent ekspansiyonu ve balon rüptürü Periferik arter kontrolü • Çıkmadan… • Periferik arter hastalığı olan kesik topallamalı hasta, • Koronerlerde major patoloji yok. • Darlığın giriş yerinin üzerinde • Retrograd enjeksiyon Periferik disseksiyon • Diğer taraftan girilerek iliofemoral stent uygulandı. • Claudicatio ve ERD (?) sorunları kayboldu. Experience comes from good judgment, Good judgment comes from bad judgment. (Hoca ile öğrencisinin konuşmalarının hayali devamı) - Yanlış kararların, işlerin nedeni nedir? - Eksik bilgi ve beceri. - ... - Bilgimi, becerimi nasıl artırabilirim? - Yanlış yapma riski göze alarak. Minerva'nın1 kuşları alacakaranlıkta uçar. Hegel İlerlemeleri de komplikasyonları da eksiklikler doğurur. İnvaziv Kardiyolog Kendi hatalarından ders almayan aptaldır. Akıllı, başkalarının hatalarından ders alandır. Anonim 1. Minerva: Mitolojide Athena'nın karşılığı şehir ve zeka tanrıçası. İnvaziv kardiyolojide komplikasyonlar – Kaçınılmaz değildirler. – Tümüyle kaçınılabilir değildirler. • Nasıl kaçınılabileceği öğrenilenler gider • Yerlerine yenileri gelir.