Full Text
Transkript
Full Text
Ajans 2015; 3(1): 18-23 ORIGINAL ARTICLE Elektromyografi Labaratuarımızda Sık Karşılaşılan Tanılar ve Demografik Özellikleri Diagnosis and Demographic Characteristics Frequently Encountered in Our Electromyography Laboratory Y. Inanc1, Y. Inanc1, S. Geyik2, Z. Arlıer3 Özet Amaç: Bu çalışmada 1 yıllık dönemde elektrofîzyoloji laboratuvarımızda Nöroloji ve diğer polikliniklerden sevk edilen tüm hastaların özelliklerini belirlemeyi planladık. Yöntem ve Araç: 2012 ve 2013 yılları arasında kliniğimiz elektronörofizyoloji laboratuvarına başvuran toplam 880 olguda yapılan elektronörofizyolojik incelemeler ve sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Sonuç: Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalaması 43,04 ± 14,4 yıl idi. %37,3’ ü erkek, %62,7’ si kadındı. Olgularımızın % 54,6’ sında nörofizyolojik anormallik tespit edilemedi. En sık konulan tanı Karpal Tunel sendromuydu (%27,1). 18 (%2,1) olguda siyatik sinir lezyonu vardı ve 15’i kalça bölgesine yapılan intramüsküler enjeksiyon sonrası gelişmişti. 58 (%6,6)’ inde polinöropati vardı. Bu olguların 54 ‘ünde Diabetes Mellitus tanısı da vardı. 50 yaş altında KTS 50 yaş üzerine göre anlamlı fazla bulunurken, 50 yaş üzerinde ise polinöropati tanısı anlamlı fazlaydı. KTS tanısı kadınlarda anlamlı oranda fazla görülürken, motor nöron hastalığı ise erkeklerde daha fazlaydı. Tartışma: Elektrodiagnostik inceleme için gönderilen hastaların özellikleri laboratuvarın özellikleri ile sevk eden branşlara ve hekimlerin elektrodiagnoz hakkındaki bilgisine göre değişebilmektedir. Bu çalışma Nöroloji kliniği bünyesindeki bir elektrodiagnoz laboratuvarına sevkedilen bireylerdeki hastalık profilinin genel olarak tüm yaş grupları birlikte değerlendirildiğinde literature ile uyumlu bulgular bulduk ancak özellikle enjeksiyona bağlı siyatik sinir lezyonları, motor nöron hastalıkları, tümoral invazyona bağlı periferik sinir lezyonları konusunda daha dikkatli olmak gerektiğini düşündürmektedir. Anahtar kelimeler: Elektromyografi, demografik özellikler, tanılar Abstract Objective: In this study, we aimed to determine the characteristics of all patients referred from neurology and other clinics in one-year period in our electrophysiology laboratory. Materials and Method: Our clinic evaluated electroneurophysiological investigations and results performed on 880 patients admitted to electroneurophysiology laboratory between 2012 and 2013 retrospectively. Results: The mean age of patients in the study was 43.04 ± 14.4 years. Of the patients, 37.3% were male and 62.7% were women. Neuropsychological abnormalities were not detected in 54.6% of our patients. The most common diagnosis was Carpal Tunnel syndrome (27.1%). 18 (2.1%) patients had sciatic nerve lesion. 58 (6.6%) of them had polyneuropathy. 54 of these patients had a diagnosis of Diabetes Mellitus also. While the frequency of CTS diagnosis in the patients under 50 years was significantly higher than the patients over 50 years, the frequency of the diagnosis of polyneuropathy was significantly higher in the patients over 50 years. Conclusion: The characteristics of patients sent for electrodiagnostic examination may vary based on the laboratory facilities, the clinics referring the patients and the knowledge of the physicians about the electrodiagnosis. This study reached findings consistent with literature when disease profiles in the patients referred to an electrodiagnosis laboratory in neurology clinic were generally evaluated together with all age groups however it suggests that there is need to be more careful about especially sciatic nerve lesions due to injection, motor neuron diseases, peripheral nerve lesions depending on the tumor invasion. Keywords: Electromyography, Demographic Characteristics, Diagnos Hayat Hospital, Deparment of Neurology, Kahramanmaras Gaziantep University, Medicine Faculty, Department of Neurology, Gaziantep e-mail: drsirmageyik@hotmail.com 3 Baskent University, Adana Training and Research Hospital, Department of Neurology, Adana 1 2 18 Giriş Grafiksel veya resim olarak kas aksiyon potansiyellerinin şekil düzeninin kaydedilmesine Ajans 2015; 3(1): 18-23 S. Geyik et al. elektromiyografi, kayıtın kendisine de elektromiyogram (EMG) adı verilmektedir. Elektronörofizyolojik incelemeler çeşitli nöromüsküler hastalıkların tanısında önemli yer tutan, tüm yaş grubunda da teşhis, prognozun belirlenmesi, tedavi seçimi, tedavi takibi için sıklıkla başvurulan tetkik yöntemidir 1. İleri yaş, eşlik eden hastalıklar ve cinsiyet nöromusküler hastalıkların spektrumunda farklılıklar 2 gösterttirir . Biz bu çalışmada 1 yıllık dönemde elektrofîzyoloji laboratuvarımızda Nöroloji ve diğer polikliniklerden sevk edilen tüm hastalara yapılan sinir iletim çalışmaları ve iğne EMG sonuçlarını değerlendirerek tanı konulan hastalık spektrumunu belirlemeyi planladık. Böylelikle tuzaklanması bulunurken, 1 olguda tarsal tünel sendromu tanısı konuldu. KTS’ li olguların büyük kısmında (130 olgu, %14,8) bilateral tutulum bulunurken, 55 (%6,3) olguda sağ, 37 (%4,2) olguda sol taraf etkilenmiş olup kadın/ erkek oranı 4/1 idi. Dirsekte ulnar sinir nöropatisi tanısı konulan 15 olgunun 6 (%0,7)’ sinde sağ, 9 (%1)’ unda solda tutulum izlendi. Periferik fasial sinir lezyonu ön tanısı ile gönderilen 11 (%1,3) olgunun 7 (%0.8)’sinde sağ, 4 (%0,5)’ünde solda tutulum izlendi. Tüm olguların 7’ sinde (%0,8) ilk ENMG incelemesinde rejenerasyon bulgusuna rastlandı. 37 hastada çeşitli periferik sinir Iezyonları mevcuttu. Bunlardan 18 (%2,1) olguda siyatik sinir lezyonu vardı ve 15’i kalça bölgesine elektrodiagnoz için gönderilen olgularda ayırıcı tanıda öncelikle düşünülmesi gereken hastalık spektrumunun ortaya konulmasını hedefledik. yapılan intramüsküler enjeksiyon sonrası gelişmişti. Diğer periferik sinir Iezyonlarının hepsinde travma öyküsü (Trafik kazası, ateşli silah yaralanması, vb.) vardı.Tüm olguların 58 (%6,6)’ inde polinöropati tanısı konuldu. Bu olguların 54 ‘sinde diabetes mellitus, 2 olguda kemoterapi öyküsü, 1 olguda aşırı alkol kullanımı,1 olguda B12 eksikliği vardı. 38 (%4,4) hastada radikülopati bulundu. Bunların 27 (%3,1)’sinde lomber ve 11(%1,3)’inde ise servikal radikülopati vardı. Elektronörofizyolojik bulgular 6 olguda (%0,7) motor nöron hastalığını destekler nitelikte idi. Bu olguların üçü servikal radikülopati ön tanısı ile gönderilmişti.Tüm olguların 9 (%1)’unda myopati ile uyumlu bulgular elde edildi (Tablo 1). Yöntem ve Araç Bu çalışmada 2012 ve 2013 yılları arasında kliniğimiz elektronörofizyoloji laboratuvarına başvuran toplam 880 olguda yapılan elektronörofizyolojik incelemeler ve sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Elektronörofizyolojik değerlendirme için, Medelek Synergy 2 kanal ENMG cihazı kullanıldı. İstatistiksel analizler için SPSS for Windows version 22.0 paket programı kullanılmış ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Sonuç Yaş ortalaması 43.04 ± 14,4 yıl olan, 328 erkek (%37,3 ) ve 552 kadın (%62,7 ) toplam 880 olguda yapılan elektronörofizyolojik incelemeler retrospektif olarak incelendi. En sık konulan tanı 238 olguda tuzak nöropatileri olup bunlardan 222’ sinde karpal tünel sendromu (KTS) mevcuttu. 15 olguda ulnar sinirin dirsek bölgesinde Yaş dağılımına göre 55 yaş altı sağ KTS 40 (%6,6), sol KTS 15 (%5,4), bilateral KTS 77 (%12,8) olguda saptandı. 55 yaş ve üstü sağ KTS 15(%5,4), sol KTS 15(%5,4), bilateral KTS 53(%19.1) olguda elde edildi. 55 yaş altı 25 (%4,1) olguda polinöropati, 55 yaş ve üstü 33 (%11,9) olguda polinöropati bulguları saptandı. 55 yaş altı 8(%1.3) olguda servikal radikülopati, 55 yaş ve üstü 3 (%1,1) olguda servikal radikülopati bulguları saptandı (Tablo 2). 19 Diagnosis in Our Electromyography Laboratory Ajans 2015; 3(1): 18-23 Olguların cinsiyete göre dağılımına bakıldığında erkek olgularda sağ KTS 7 (%2,1), sol KTS 12 (%3,7), bilateral KTS 23 (%7); kadın olgularda sağ KTS 48 (%8,7), sol KTS 25 (%4,5), bilateral KTS 107 (%19,4) olarak saptandı. Erkek olgularda polinöropati 28 (%8,5), kadın olgularda 30(%5,4) olarak saptandı (Tablo 3). Tartışma Elektrodiagnostik inceleme için gönderilen hastaların özellikleri laboratuvarın özellikleri ile sevkeden branşlara ve hekimlerin elektrodiagnoz hakkındaki bilgisine göre değişebilmektedir. Nöroloji Kliniği bünyesinde hizmet verdiğimiz Tablo 1: Olguların lezyon tipine göre dağılımı Tanı n(%) Cinsiyet Erkek/Kadın (%) Taraf Sol/Sağ(%) Tuzak nöropatiler Karpal tünel sendromu Ulnar Tuzak sendromu Tarsal tünel sendromu Polinöropati Periferik sinir lezyonu Siyatik sinir lezyonu Median,ulnar,radial sinir lezyonu Peroneal sinir lezyonu Servikal plexopati Lomber pleksopati Myopati Periferik fasial paralizi Radikülopati Servikal radikülopati Lomber radikülopati Motor nöron hastalığı Normal bulgu 238 (27,1) 222 (25,3) 15(1,7) 1(0,1) 58(6,6) 37(4,3) 18 (2,1) 8 (0,9) 7(0,8) 4(0,5) 0 9 (1) 11(1,3) 38(4,4) 11(1,3) 27 (3,1) 6 (0,7) 483 (54,6) 52 (21,8)/186 (78,2) 42 (18,9)/ 180 (81,1) 10 (66,7)/ 5 (33,3) 0/1(100) 28 (48,3)/ 30 (51,7) 30 (81,1)/ 7(18,9) 13(72,2)/ 5(27,8) 6 (75)/ 2 (25) 7(100)/0 4(100)/0 5(55,6)/ 4(44,4) 3 (27,3)/ 8 (72,7) 22(57,9)/ 16(42,1) 9 (81,8)/ 2(18,2) 13 (48,2)/ 14 (51,8) 6 (100)/0 181(37,5)/302 (62,5) Tablo 2: Olguların yaş grubuna göre dağılımı Tanı <50 yaş (%) Sağ KTS Sol KTS Bilateral KTS Sağ ulnar tuzak sendromu Sol ulnar tuzak sendromu Tarsal tünel sendromu Polinöropati Servikal radikülpati Lomber radkülopati Median,ulnar,radial sinir lezyonu Servikal plexopati Peroneal sinir lezyonu Siyatik sinir lezyonu Myopati Motor nöron has talığı Sağ periferik fasial paralizi Sol periferik fasial paralizi 40 (6,6) 22(3,6) 77 (12,8) 3 (1,1) 8 (1,3) 0 25 (4,1) 8 (1,3) 16 (3,1) 7 (1,2) 3 (0,5) 4 (1,1) 11(1,9) 9(1,5) 6(1) 3 (0,5) 1 (0,2) 130 (58,5) 12 (66,7)/ 6 (33,3) 7 (63,6)/ 4 (36,4) ≥50 yaş (%) p 15 (5,4) 15(5,4) 53(19,1) 3 (1,1) 1 (0,4) 1 (0,4) 33 (11,9) 3 (1,1) 11 (2,7) 1 (0,4) 1 (0,4) 3 (0,7) 7 (2,5) 0 0 4 (1,4) 3 (1,1) P=0,488 P=0,225 P=0,013** P=0,327 P=0,336 P=0,128 P=0,001** P=0,763 P=0,292 P=0,208 P=0,775 P=0,526 P=0,651 P=0,009** P=0,033** P=0,160 P=0,073 ** p<0,005 KTS: Karpal Tünel Sendromu Ser: Servikal Lom: lomber 20 55 (24,8)/ 37 (16,7) 6 (40)/ 9(60) 1 (100)/0 Bileteral(%) Ajans 2015; 3(1): 18-23 Tablo 3: Olguların cinsiyete göre dağılımı Tanı Erkek (%) Sağ KTS 7 (2,1) Sol KTS 12 (3,7) Bilat. KTS 23 (7) Sağ ulnar tuzak sendromu 4 (1,2) Sol ulnar tuzak sendromu 6 (1,8) TTS 0 Polinöropati 28 (8,5) Servikal radikülpati 9 (2,7) Lomber radkülopati 13 (4) Median,ulnar,radial sinir lezyonu 13 (4) Servikal plexopati 4 (1,2) Peroneal sinir lezyonu 7 (2,1) Siyatik sinir lezyonu 13 (4) Myopati 5 (1,5) Sağ periferik fasial paralizi 2(0,6) Sol periferik fasial paralizi 1 (0,3) Motor nöron hastalığı 6 (1,8) **p<0,005 Ser: Servikal Lom: Lomber ENMG laboratuvarımıza Nöroloji, Ortopedi, Fizik tedavi ve Rehabilitasyon, Plastik cerrahi ve Nöroşirurji bölümleri başta olmak üzere tüm bölümlerden hasta sevki olmaktaydı. Tuzak nöropati sendromları fibröz ya da fibroosseöz yapıların içinde kompresyonla oluşmaktadır. Yakınmalar genelde ağrılı paresteziler, uyuşukluk ve motor fonksiyon bozukluklarıdır. Tanı anamnez ve fizik muayene ile kolayca konur. Elektrofizyolojik testler yardımcı muayene olarak yerini almaktadır3. Yapılan çalışmalarda tüm yaş gruplarında ENMG laboratuvarlarında en sık konulan tanının KTS olduğu bildirilmektedir 4,5 . Çalışmamızda literatürle uyumlu olarak en sık konulan tanı grubunu tuzak nöropatiler oluşturmaktaydı.Tuzak nöropatiler içinde büyük çoğunluğu karpal tünel sendromu oluşturmaktaydı. KTS’nin genel populasyonda prevalansı %0,6-10, insidansı %0.125-1’dir. Kadınlardaki prevelans %5,8, erkeklerdeki S. Geyik et al. Kadın (%) 48 (8,7) 25 (4,5) 107(19,4) 2(0,4) 3 (0,5) 1 (0,2) 30 (5,4) 2 (0,4) 14(2,5) 5(0,9) 0 0 5 (0,9) p p=0,001** p=0,530 p=0,001** p=0,144 p=0,073 p=0,334 p=0,077 p=0,002** p=0,242 p=0,040** p=0,005** p=0,001** p=0,038** 4 (0,7) 5 (0,9) 3 (0,5) 0 p=0,264 p=0,626 p=0,600 p=0,001** ise % 0,6 dır. Yapılan çalışmalarda KTS’nin %76-87 oranında bilateral olarak görüldüğü, özellikle dominant elde daha sık görüldüğü bildirilmektedir6,8. Bizim serimizde tüm grupda 222 (%25,3) olguda KTS tanısı konuldu. KTS tanısı konulan olguların büyük çoğunluğunda bilateral tutulum 130 (%58,5) vardı. Sağ bilekte KTS daha fazlaydı, kadın erkek oranı 4/1 olarak elde edildi. Bulgular istatiksel olarak anlamlı idi (p<0.05). Bell paralizisi yıllık tahmini insidansı 100.000’ de 15-40 arasında değişmektedir. En sık 15-45 yaş grubunda görülmektedir. Cinsiyet ve ırk açısından her hangi bir fark yoktur. Hastalık, hastaların %10-12 sinde tekrarlar, pozitif aile hikayesi vakaların % 24 üne kadar rapor edilmiştir 9,10. Çalışmamızda 11 olguda (% 1,3) periferik fasial sinir lezyonu bulguları elde edildi. Bunların tamamı Bell paralizisi idi. İlginç bir bulgu da bizim hastalarımızın % 72,7’ sinde sağ fasial sinirin tutulmuş olmasıydı. 21 Diagnosis in Our Electromyography Laboratory Ajans 2015; 3(1): 18-23 Beklenmeyen bu sonucun yani neden sağ tarafta daha fazla tutulum olduğunun daha büyük hasta gruplarında değerlendirilmesinin uygun olacağını düşünüyoruz. Motor nöron hastalığı birçok Avrupa ve Kuzey Amerika çalışmasında insidensi 1-3/100 000 olarak bildirilirken, prevalansı ise yılda 4-6/100 000’dır. Elektromiyografinin hastalık öyküsü ve klinik muayene ışığında yapılması son derece önemlidir. Çalışmamızda 6(%0,7) erkek olguda motor nöron hastalığı ile uyumlu bulgular elde edilmiştir (p<0,05). Literatürde motor nöron hastalığı erkeklerde daha sık olarak bildirildiği belirtilmiş, bizim çalışmamızda bayan hasta görülmemesi kliniğimiz dışındaki merkezlerin göre diabetiklerde nöropati sıklığının %1090 arasında değiştiği tespit edilmiştir11-13. Çalışmamızda elektrodiagnostik incelemeleri yapılan 880 olgunun yalnızca 58 (%6,6)’ inde polinöropati vardı. Bu olguların 54 ‘ünde DM tanısı da vardı. Ayrıca 55 yaş ve üzeri 33 (1,9) olguda polinöropati bulguları elde edilmiş olup istatiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Diabet olgularını daha sıklıkla elektrodiagnoz laboratuvarlarına gönderilmesi tuzak nöropati, polinöropati gibi tutulumlar yapabilen bu hastalıkta erken tanı konulmasına olanak sağlayacaktır. araştırılmaya dahil edilmemiş olması ile ilgili olabilir. Periferik sinir lezyonları künt travma, bası, enjeksiyona bağlı olabildiği gibi kontüzyon ve traksiyon sonucu ya da iyatrojenik olarak da oluşabilmektedirler. Dar bir kanal içindeki hematom ve ödemler de sekonder paralizi nedeni olabilir. Periferik sinir lezyonlarının etiyolojik sınıflamasına bakıldığında enjeksiyona bağlı siyatik sinir lezyonlarının fazlalığı, toplam 18 hasta (% 2,1) olarak dikkat çekmektedir. Enjeksiyona bağlı siyatik sinir nöropatileri konusunda yaygın eğitim ve bilgilendirmelere rağmen bu durumun hala görülmesi ilginçtir. Cinsiyete göre bakıldığında peroneal sinir lezyonu 7(%2.1) erkek olguda elde edilmiştir (p<0,05). Periferik sinir lezyonlarında klinisyen sıklıkla doğru ön tanı ile hastaları sevk etmekte nadiren farklı tanılar konulmaktadır. Bu grupta elektrofizyolojik incelemeler lezyonun lokalizasyonu ve prognozun belirlenmesinde yardımcı olmaktadır. Polinöropati periferik sinir sistemini tutan her hastalık için kullanabilen genel bir terimdir. Genel prevalans yılda % 2.4, 55 yaş üstünde yılda % 8 olarak bildirilmektedir. Gelişmiş ülkelerde en sık neden diabetes mellitus’ dur. Çalışmalarda kullanılan teşhis yöntemlerine de en sık olarak, disk herniasyonu, protrüzyonu ve/veya disk dejenerasyonu ile birlikte olan ligament hipertrofisine ikincil kök basısı nedeniyle ortaya çıkmakla birlikte, diyabetik radikülopati gibi metabolik nedenlerle de oluşabilir14. Lumbosakral radikülopati elektromiyografi laboratuvarlarında karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen hastalığı oluşturmaktadır. Lumbosakral kök patolojilerinin elektrofizyolojik değerlendirilmeleri, görüntüleme yöntemlerinin tamamlayıcısı olarak anatomik bütünlükten çok fonksiyonel bilgi sağlayarak tanısal ve prognostik amaçlar için kullanılmaktadır. Bizim çalışmamızda literatüre benzer şekilde karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen hastalık grubunu 27(%3,1) olgu ile lomber radikülopati oluşturmaktadır. Ayrıca çalışmamızda servikal radikülpati sıklığı tipik olarak erkeklerde daha sık olarak saptanmıştır (p<0,05). Yapılan çalışmalarda elektrodiagnoz laboratuvarlarına gönderilen olguların %16-33’ünde normal sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Normal oranının yüksek olması daha çok klinisyenlerin yanlış yönlenmesi ya da yalancı negatiftik gibi ihtimalleri akla getirirken, düşük değerli normal oranı bazı hastalıkların atlandığı sonucunu 22 Radikülopatiler, servikal ve lumbosakral bölgeler Ajans 2015; 3(1): 18-23 düşündürebilir. Bizim olgularımızın da % 54,6’ sında nörofizyolojik anormallik tespit edilemedi. Sonuç olarak bu çalışma, Nöroloji kliniği bünyesindeki bir elektrodiagnoz laboratuvarına sevkedilen bireylerdeki hastalık profilinin genel olarak tüm yaş grupları birlikte değerlendirildiğinde tuzak nöropati ve radiküler tutulumun sık olarak gözlendiği, ancak özellikle enjeksiyona bağlı siyatik sinir lezyonları, motor nöron hastalıkları, tümoral invazyona bağlı periferik sinir lezyonları konusunda daha dikkatli olmak gerektiğini düşündürmektedir. Kaynaklar 1. McGillicuddy JE. Entrapment/ compression neuropathies. Textbook of neurological surgery, Vol III, H.Hunt Batjer, Lippincott Williams and Wilkins, Michigan, USA, 2003:2201- 2217. 2. Karabudak R. Nöroloji. Gökçe-Kutsal Y, Çakmakçı M, Ünal S (Ed.). Geriatri. Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1997, s.702-731. 3. Dumitru D, Amato AA,Zwarts MJ (Ed.): Peripheral Neuropathies.Electrodiagnostic Medicine.Second Edition. Hanley & Belfus, Inc., Philadelphia, 2002. s.1043-1126. 4. On AY, Kirazllı Y, Akşit R. EMG Laboratuarına başvuran olguların özellikleri ve klinik tanı-EMG duyarlılığı. Ege Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi 1998; 4(1): 71-76. 5. Isam Atroshi I, Gummesson C, Johnsson R,Ornstein E, Ranstam J, Rosén I. Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General Population. JAMA. 1999;282:153-158 6. Bland JDP. Carpal tunnel syndrome. Curr Opin in Int Med 2005; 4:578-582. 7. Zambelis T, Tsivgoulis G, Karandreas N. Carpal Tunnel Syndrome: Associations Between Risk Factors and Laterality. Eur Neurol. 2010;63:43–47. 8) Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal S. Geyik et al. tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology. 2002;58:289–294. 9. Julian Holland N, Weiner MG. Recent developments in Bell’s palsy. BMJ 2004; 329: 553557. 10. Kucur C, Baştürk A,Gürsel AO.Bell‘s palsy: diagnosis, treatment and clinical follow up. BTDMJB. 2011; 7(2): 56-59. 11. Dyck PJ, Kratz KM, Karnes JL, Litchy WJ, Klein R, Pach JM, Wilson DM, O’Brien PC, Melton LJ 3rd, Service FJ .The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study .Neurology. 1993;43(4):817. 12. Edwards JL, Vincent AM, Cheng HT, Feldman EL .Diabetic neuropathy: mechanisms to management .Pharmacol Ther. 2008;120(1):1. 13. Güldiken S,Ekiz Bilir B. Diabetic Neuropathy :Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics 2012;5(1):44-50. 14. Ertekin C. Santral ve Periferik EMG. AnatomiFizyoloji-Klinik. Meta Basım, İzmir, 2006, 301342. 23