PDF Olarak İndirin
Transkript
PDF Olarak İndirin
i ed op rt O ya TDA Sonrası Erken Dönem İyileştirilebilir mi ? ka Prof. Dr. N. Reha Tandoğan Ç an Ortoklinik / Çankaya Ortopedi Grubu, Ankara Dr. N. Reha Tandoğan Dr. Asım Kayaalp Dr. Mahmut Kış Dr. Uğur Gönç Dr. Uğur Şaylı Dr. Şenol Bekmez Dr. Mazhar Tokgözoğlu Dr. Muharrem Yazıcı Dr. Mümtaz Alpaslan Dr. Kürşat Teker Dr. Altuğ Tanrıöver Dr. Gürkan Erkula Dr. Metin Polat Dr. Bülent Atilla Fzt. İpek İkiz ed i TDA sonrası hasta memnuniyeti .. op Çeşitli çalışmalarda hastaların % 11-23 TDA sonrası memnun rt değil O Ağrı giderilmesi % 72-86% ya Fonksiyon memnuniyeti %70-84 ka Bourne RB. Clin Orthop. 2010; 468(1):57-63. Ç an Ülkemizde yılda 70.000 TDA : 14.000 mutsuz hasta … Dr. N. Reha Tandoğan ed i TDA sonrası devam eden ağrı .. Ameliyat sonrası yeterli ağrı kontrolü yok op Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22. O rt Pre-op istirahat ağrısı fazla olan hastalar Pre-op beklentisi karşılanmayan hastalar ya Bourne RB. Clin Orthop. 2010; 468(1):57-63. Parvizi J. Clin Orthop Relat Res. 2014 Jan;472(1):133-7. O’Connor MI. Clin Orthop Relat Res. 2011 Jul;469(7):1846-51. Bonnin MP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(9):1411-7. Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22. Ç an ka Genç yaş, kadın hasta, pre op anksiete/depresyon Dr. N. Reha Tandoğan ed i Ağrı niye önemli ? op Hasta memnuniyetinde ağrı daha önemli belirleyici rt Fonksiyonel kayıplar daha az etkili O Vissers MM.BMC Musculoskelet Disord. 2010 16;11:121. ka ya İlk 6 haftadaki ağrı şiddetini hastalar beklemiyor Ç an Pivec R. J Arthroplasty. 2014 Oct 17. pii: S08835403(14)00788-8. Dr. N. Reha Tandoğan op rt O Cerrahi teknik Kanama kontrolü Ağrının etkin kontrolü Uygun rehabilitasyon Ç an ka ya ed i Erken ameliyat sonrası dönem iyileştirilebilir .. Dr. N. Reha Tandoğan ed i Kanama TDA sonrası 500-1700 cc arası kan kaybı op Hipotansiyon O rt Rehab sorunları ya Transfüzyon İmmün baskılanma ka Transfüzyon reaksiyonları Ç an Bacakta yaygın hematom Hasta endişesi Dr. N. Reha Tandoğan i Tranexamic acid op ed TDA sonrası kanama miktarını ve transfüzyon gereksinimini azaltır (%20 vs. % 0-5) rt Alshryda S. Bone Joint J. 2014 ;96-B(8):1005-15. Poeran C. BMJ. 2014 Aug 12;349:g4829. O DVT, PE, ölüm ve enfeksiyon riskini artırmaz ka ya Wu Q. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014 Nov 28. Zhang Y. Orthopedics. 2014 Sep;37(9):e775-82. Duncan C. J Arthroplasty. 2014 Sep 6. pii: S0883-5403(14)00611-1. Ç an Topikal veya intra-venöz veya kombine uygulama aynı derecede etkin Wang H. Knee. 2014 Dec;21(6):987-993. Soni A. J Arthroplasty. 2014 Aug;29(8):1525-7. Tek doz ve iki doz aynı derecede etkin George DA. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2015 Jan;25(1):129-33. Dr. N. Reha Tandoğan ed i Tranexamic acid İV: Rutin 1gr veya 20 mg/kg op Dozu rt İntra-artiküler: 500 mg-2 gr/20 ml SF içinde O İA uygulamada 30 mg/ml(+) daha etkin ya • Zhao-Yu. KSSTA. 2014;22(12):3181-90. ka Cerrahi kesiden/turnike açılmadan önce verilmeli Ç an İkinci doz verilecekse, cerrahiden 4-5 saat sonra DVT öyküsü ve böbrek yetmezliği, kronik antikoagülan kullanımı varsa kontr-endike Dr. N. Reha Tandoğan rt op ed İntra-op kanamayı azaltır ama total kan kaybını değiştirmez Daha kısa cerrahi süre Daha iyi görüntü Daha iyi çimentolama (Pfitzner T. KSSTA 2014 September (e-pub) Ç an ka ya O i Turnike kullanımı Dr. N. Reha Tandoğan ed i Turnike kullanımı Daha yüksek tromboz riski x5 op Daha çok post-op ağrı rt Daha zor erken rehab ya 6 aydan sonra fark yok O Yaklaşık 10 derece fleksiyon kaybı ka Liu D. Knee Surg Relat Res. 2014;26(4):207-13. İskemik rabdomiyoliz, EMG değişimleri, ciltte bül oluşumu Ç an Jiang FZ. J Orthop Sci. 2015 Jan;20(1):110-23. Tai TW. KSSTA 2011;19(7):1121-30. Zhang W. J Orthop Surg Res. 2014; 6;9(1):13. Dr. N. Reha Tandoğan Basınç 250 mmHg altında olmalı op Olivecrona C. Acta Orthop. 2013;84(2):159-64 ed i Turnike kullanılacaksa Çimentolama sonrası açılmalı O rt Kanama biraz daha fazla ama major ve minor komplikasyon oranını azaltır ya • Zhang W. J Orthop Surg Res. 2014; 3;9(1):125. • Rama KR. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(4):699-705. • Zan PF. J Arthroplasty. 2015 ;30(1):31-37. ka Süre uzadıkça komplikasyon riski artıyor Ç an Her 30 dk da sinir hasarı x2.8 • Horlocker TT. Anesth Analg 2006, 102(3):950–955 100 dk dan sonra komplikasyon yüksek • Olivecrona C. Int Orthop. 2013;37(5):827-32 Dr. N. Reha Tandoğan Kanama azaltılması için önlemler Rutin sinovektomiden kaçın ed i Zhaoning X.Bone Joint J. 2013;95-B(9):1197-200. Kılıçarslan K. KSSTA 2011 ;19(6):932-5. op Femura kemik tıkaç uygula Morais S. Int Orthop. 2014;38(2):347-54. Ç an ka ya O rt Lateral retinaküler gevşetme yapmaktan kaçın Dr. N. Reha Tandoğan Panni AS. Knee flexion after total knee arthroplasty reduces blood loss. ed i Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2014;22(8):1859-64. Ç an ka ya O rt op Erken post-op 6 saat boyunca diz fleksiyonda tutulması Kanama miktarını azaltır Daha iyi fleksiyon açısı Daha kısa süre hastanede kalış Daha konforlu Faydası ancak % 11, şart değil.. Antinolfi P. KSSTA 2014;22(11):2756-62. Dr. N. Reha Tandoğan ed i Ağrı kontrolü Multi-modal analjezi O ka ya Cerrahi öncesi başla Ağrıyı azken kontrol et Narkotiklerden kaçın Hastaneden çıktıktan sonra da etkin ağrı tedavisine devam et. Ç an rt op Lokal ve sistemik teknikleri kombine et Birden fazla ilaç kombinasyonu kullan Dr. N. Reha Tandoğan ed i Femoral sinir blokları Tek doz veya kateter ile infüzyon şeklinde op İlk 72 saat uygulama O rt Sistemik veya epidural HKA’ye göre daha iyi ağrı kontrolü ve daha az narkotik ihtiyacı ya Xu J. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 11;12:CD010937. Chan EY. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;5:CD009941. ka Ancak Ç an İnvazif-kateter sorunları Quadriceps güçsüzlüğü ve düşme riski Dr. N. Reha Tandoğan Lokal infiltrasyon ed i Uzun etkili lokal anestezik op Bupivacaine ( Ropivacaine,Lipozomal Bupivacaine) rt Non-steroidal anti-inflamatuar O Ketorolak (Andersen KV. Br J Anaesth. 2013;111:242). ka ya Epinefrin Ayrıca steroid, antibiyotik, ketamin, morfin Kadic L. Acta Anaesthesiol Belg. 2012;63(3):111-4. Yadeau JT. Bone Joint J. 2013;95-B(5):629-35. Ikeuchi M. KSSTA 2014 Jul;22(7):1638-43. Kim TW. KSSTA. 2014 Oct 7. Ç an Dr. N. Reha Tandoğan ed i Lokal infiltrasyon op Yüksek hacim gerekli 60-120 cc uygulama O rt Kesiden önce veya kapatmadan önce ka ya Kesilen bütün dokular ve posterior kapsüle yapılmalı Ç an Cilt-cilt altı sadece lokal anestezik Epidural/Spinal anestezi birlikteyse toksik doza dikkat Dr. N. Reha Tandoğan Ç an ka ya O rt op ed i İnfiltrasyon tekniği Dr. N. Reha Tandoğan ed i Marques EM. Local anaesthetic infiltration for peri-operative pain control in total hip and knee replacement: systematic review and meta-analyses of short- and long-term effectiveness. BMC Musculoskelet Disord. 2014.,5;15:220. 23 çalışma, 1439 hasta op İlk 48 saatte ağrıyı ve narkotik ihtiyacını azaltır ya Daha az bulantı kusma O rt Erken mobilizasyona izin verir ka Hastanede kalış süresini 1 gün kısaltır Ç an Eklem içi kateterler enfeksiyon riski nedeniyle tercih edilmez Dr. N. Reha Tandoğan ed i Xu CP. Efficacy and safety of single-dose local infiltration of analgesia in total knee arthroplasty: a meta-analysis of randomized controlled trials. Knee. 2014; 21(3):636-46. 18 RKÇ, 1858 hasta rt O 48 saate kadar daha az ağrı op Tek doz LİA Daha kolay düz bacak kaldırma ya Daha kısa sürede 90 derece fleksiyon ka Daha az narkotik ve yan etkileri Ç an Hastanede kalış süresinde fark yok Dr. N. Reha Tandoğan Quinn M.The use of postoperative suction drainage in total knee arthroplasty: a systematic review. ed i Int Orthop. 2014 Jul 16. [Epub ahead of print] ya O rt op 6 RKT Kanama miktarı, diz fleksiyonu kazanılması, şişlik, Hb düzeyi, hastanede kalış süresi açısından fark yok. ka Dren kullanılacaksa Ç an İlk 2-4 saat kapalı tut Max. 24 saatte çıkart Dr. N. Reha Tandoğan Gün boyu acetaminophen op Parasetamol 4x1 gr ed i TDA sonrası önerilen sistemik ağrı tedavisi O rt NSAİ ilaçlar veya COX-2 inhibitörleri Ketorolak, Meloksikam, Celecoxib ya Anti-nöropatik ajanlar ka Pregabalin veya Gabapentin Ç an Yetmediği durumlarda ilave opioidler AAOS OKU 11. 2014. Dr. N. Reha Tandoğan ed i Pregabalin ve Gabapentin Analjezik özellikleri olan anti-konvülzanlardır O rt op Presinapitk voltaj kapılı kalsiyum kanallarındaki α2δ alt ünitelerini inhibe ederek ve nöronal sensitizasyon cevabını baskılayarak etki gösterirler ya Hiperaljezinin santral baskılanmasında etkin Ç an ka Sedatif etkileri ameliyat sonrası dönemde istenen bir durum Anksiyolitik etkileri de var Dr. N. Reha Tandoğan ed i Pregabalin avantajları op Erken ameliyat sonrası ağrılı dönemde Pregabalin çok etkili rt Sawan H. Phys Sportsmed. 2014 May;42(2):10-8. O Erken ameliyat sonrası dönemde çok ağrı hisseden hastalarda kronik ağrı riski daha yüksek ya Liu SS. Reg Anesth Pain Med. 2012;37(4):415-22. Ç an ka Pregabalin kullanımı ile kronik ağrı oluşma riski azalır Daha önceden uzun süreli ağrı kesici kullanan hastalarda Pregabalin ağrı kontrolünde etkili Dr. N. Reha Tandoğan ed i Ağrılı diz için risk faktörleri Kanıt düzeyi 5 Nöropatik ağrı komponenti yüksek O rt op Bütün eklemlerim çok ağrıyor ama en çok dizlerim Bacağım kopacak gibi ağrıyor/X-ray minimal Periferik nöropati/ “Gece tabanlarım yanıyor” Daha önce disk hernisi cerrahisinden hiç fayda görmemiş ya Anksiete/Depresyon Ç an ka 4 torba dolusu MRG “Siz geldiğim 5. doktorsunuz, sizden öncelikler bana çok kötü davrandı/ anlamadı” Dr. N. Reha Tandoğan ed i Buvanendran A. Perioperative oral pregabalin reduces chronic pain after total knee arthroplasty: a prospective, randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2010 Jan 1;110(1):199-207. rt Daha az narkotik ihtiyacı: op TDA sonrası ağrıyı belirgin olarak azaltır O Daha az bulantı, kusma, ürtiker: Hasta konforu ka ya Eklem hareket açıklığı ve rehabilitasyonu kolaylaştırır Ç an Sonraki aylarda kronik ağrı gelişme riskini azaltır Dr. N. Reha Tandoğan ed Ameliyat öncesinde başlanmalı i Nasıl kullanılmalı ? rt op 1 saat – 2 hafta arası öneriler var 2 saat içinde etkili doza ulaşıyor O En az 1 hafta devam etmeli ya 2 gün-3 hafta arası süre kullanılmış ka Çankaya Ortopedi Deneyimi Ç an Cerrahiden 1 saat önce oral Diz protezi sonrası 2 hafta Kalça protezi sonrası 1 hafta Dr. N. Reha Tandoğan rt O ya Gece yatarken 300 mg Tek doz 150 mg 2 x75 mg op Cerrahi öncesi 150-300 mg Cerrahi sonrası farklı dozlar var ed i Dozu ne olmalı ? Ç an ka Çankaya Ortopedi Deneyimi : Saat 21 de kilosuna göre 75-150 mg Sedasyon ve konfüzyona dikkat Bazı hastalarda bacaklarda ödem / DVT ayırımı Dr. N. Reha Tandoğan Pregabalin mi ? Gabapentin mi? ed i Bockbrader HN. Clin Pharmacokinet. 2010;49(10):661-9. op Pregabalin’in barsaklardan emilimi daha hızlı ve öngörülebilir, gabapentinde doz ve plazma düzeyi doğru orantılı değil Plazma max ka Pregabalin 2x1 Gabapentin 3x1 ya Doz ayarlaması daha kolay O rt Pregabalin 1-2 saat Gabapentin 3-4 saat Ç an Belirgin ilaç etkileşimi yok Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitorleri ile kullanma Dr. N. Reha Tandoğan ed i TDA sonrası multi-modal analjezi etkili mi ? rt O Daha az ağrı Daha az yan etki Daha iyi rehab op Sadece İV narkotik HKA’dan üstün ya • Lamplot JD. J Arthroplasty. 2014;29(2):329-34. ka Sadece eklem içi enjeksiyondan üstün Ç an Nakai T. J Orthop. 2013; 17;10(2):92-4. Dr. N. Reha Tandoğan ed i Taburcu olurken .. ya O rt Yüksek doz Parasetamol 3x1 gr Pregabalin 75mg x2 NSAİ DMAH H2-reseptör blokörü ka op Etkin ağrı tedavisi şart Ç an 6 haftaya kadar NSAİ tedavisi devam etmeli Dr. N. Reha Tandoğan i ed op rt O ya ka Ç an Dr. N. Reha Tandoğan Teşekkürler