Alerjide Aciller
Transkript
Alerjide Aciller
ALLERJĠDE ACĠLLER Dr Suna Asilsoy BaĢkent Ün. Çocuk AllerjiĠmmunoloji, Adana • Allerjik hastalıklar son yıllarda artıĢ göstermektedir. • Tip 1 kaynaklı reaksiyonlar hızlı baĢlayıp ölüme neden olabilir. • Hızlı tanı ve tedavi önemlidir. • En önemli acil sorunlar – Anaflaksi – Astım atak Anaflaksi • Ani baĢlangıçlı • Ölümcül. • Ağırlık hafif bir ürtikerden Ģok hatta ölüme kadar değiĢebilir. • Akciğerler, dolaĢım, cilt, GĠS ve santral nörolojik sistemi etkiler. PATOFİZYOLOJİ • IgE kaynaklı ;Yabancı antijenlerle ilk kez karĢılaĢan bir kiĢide IgE antikorları oluĢur. IgE mast hücreleri ve bazofillerdeki yüksek IgE reseptörlerine bağlanır. Aynı antijenle ikinci kez karĢılaĢıldığında bu hücreler üzerindeki IgEler ile çapraz bağlanma oluĢur ve bu hücrelerin içerisinde bulunan granüller ortama salınırken bazı granüllerde yeniden yapılır • Kompleman aktivasyonu: sonucunda C3a,C5a gibi anaflatoksinler oluĢur. Bunlar direkt olarak mast hücreleri ve bazofillerden mediatör salınımına neden olur. • Direkt mediyatör salınımı: IgE veya kompleman aktivasyonuna bağlı olmaksızın Ģüpheli ajana maruziyet sonrası geliĢir. • Bu mekanizma üzerinden etki gösteren ajanlar mannitol ve radiokontrast ilaçlar gibi hiperosmolar solusyonlardır. • Histamin, PGD2 ,LTLER, PAF, triptaz, kimaz, heparin ve kondroitin sülfatdır. • Son zamanlarda bir proinflamatuar fosfolipid serum PAF düzeyinin anafilaksili hastalarda arttığı gösterilmiştir. • PAFı yıkan PAF asetilhidrolaz aktivitesi anaflaksinin şiddeti ile ters orantılıdır. • Anafilaksinin bulgu ve semptomları oldukça değişkendir. • Bulgular hafif deri döküntüsünden ölümcül reaksiyona kadar geniş bir yelpazede değişkenlik gösterebilir. • Semptomlar çocuk ve erişkinlerde benzerlik gösterir. • Antijen enjeksiyon yolu ile uygulanmış ise bulgular genellikle 5-30 dk’da ortaya çıkar. • Antijen oral olarak alınmış ise, semptomların ortaya çıkması 2 saat alabilir, hatta antijen ile karşılaşmadan saatler sonra ortaya çıkmış anafilaksi vakaları bildirmiştir. • Semptomların ortaya çıkış zamanı ile, anafilaksinin şiddeti arasında önemli bir ilişki mevcuttur. • Semptomlar ne kadar erken başlar ise, anafilaksinin o kadar ağır seyredeceği öngörülebilir. • Atak tamamen düzeldikten saatler sonra yeni bir epizod baĢlayabilir ve bu duruma bifazik anafilaksi denir.Genellikle 1-8 saat arasında görülür. Anaflaktik reaksiyonların %20 sinde fazlası bifaziktir. Bu hastaların tedavisi için daha fazla adrenalin uygulaması gerekebilir. Lieberman P. Ann Allergy Asthma Immunol 2005;95:217-26 Anafilaksi de görülme sıklığına göre belirti ve bulgular 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deri Solunum Sistemi Gastrointestinal sistem Kardiyovasküler sistem Nörolojik sistem Diğer Bulgular Anafilaksi Bilinç kaybı Ürtiker Dilde şişlik Larinks ödemi • Anafilaktik hastaların % 70’ inin solunum komplikasyonları, %24 ünün kardiyovasküler komplikasyonlar nedeni ile öldüğü tesbit edilmiĢtir. • Kardiyovasküler ve solunum komplikasyonlarının birlikte görülmesi ölüm oranını artırır. Ölüm • Anafilaksiye bağlı ölüm nadirdir ve çoğu önlenebilir. • Anafilakside ölüm riskini arttıran faktörler – 1. Astım. – 2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde. – 3. Reaksiyon geliĢim hızı – 4. epinefrin uygulamasında gecikme Tanı 1) Akut başlangıçlı olması koşulu ile deri/mukozaların tutulumu ve aşağıdakilerden en az birinin varlığı – Havayolunun etkilenmesi – Kan basıncında azalma veya bununla ilişkili semptomların varlığı – GIS bulguları J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91 • • • • 2) Hastada allerjen olduğu bilinen bir madde ile temastan dakikalar veya saatler sonra aşağıdakilerden iki veya fazlasının gerçekleşmesi: Cilt / mukoza tutulumu Havayolunun etkilenmesi Kan basıncında azalma veya bununla ilişkili semptomların varlığı Gastrointestinal semptomlar J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91 3) Hastada allerjen olduğu bilinen bir madde ile temastan dakikalar veya saatler sonra hipotansiyon olması: • Ġnfant ve çocuklar için: DüĢük sistolik kan basıncı (yaĢa göre) veya sistolik kan basıncında %30’dan fazla düĢme olması • EriĢkinler için: Sistolik kan basıncının < 100 mmHg olması veya bazal değere göre %30’dan fazla düĢüklük saptanması J Allergy Clin Immunol 2005;115:584-91 TEDAVĠ ĠÇĠN BULUNMASI ZORUNLU MALZEMELER • Steteskop, tansiyon aleti • Turnike, enjektör,intraket • Enjektabl epinefrin (1:1000) • Airway ve endotrakeal tüpler • Antihistaminik, kortikosteroid enjektabl • vasopressor (dopamine, noradrenalin) • glukagon • defibrilator Tedavi • 1- Hız Önemlidir!!! – Hava yolu, solunum, mental durumu değerlendir – Epinefrin (1:1000) 0.3-0.5ml IM, gerekirse 5-15 dakika aralıklarla tekrarla • 2- Ġkincil önlemler – Ayakları yukarı kaldıracak Ģekilde yatır – Hava yolunu sağla (airway, entübasyon) – Oksijen ver – Volümü doldur Hava yolu ve oksijenizasyonu sağla Adrenalin 1.1000, 0.01ml/kg (maksimum 0.5) IM Hipotansiyon için Bronkospazm için Trendelenburg β2agonistler İsotonik sıvılar Adrenalin Adrenalin infüzyonu Difenhidramin Metil prednisolon H2 antagonist • 3-Diğer önlemler A-Reaksiyon bölgesine yarı doz (1:1000 0.10.2ml) epinefrin Difenfidramin 50 mg IV veya oral Maksimum doz 200mg B-Ranitidine 12,5-50mg (1mg/kg) 20ml %5 dekstroz içinde dilüe et, 20 dk da infüzyon • Bronkospazm için nebulize salbutamol 2,5-5mg 3ml SF içinde • Dirençli hipotansiyon için – dopamine, 400 mg 500 ml SF içinde IV 2 20 μg/kg/min – glukagon, 1- 5 mg (20 - 30 μg/kg mak 1mg) – metilprednisolon, 1- 2 mg/kg • Hızlıca tetikleyici duruma, bilinen anafilaksi ve allerji öyküsüne, kullanılan ilaçlara, astım ve var olan diğer hastalıklara dair sorgulamanı yap. • Bifazik anaflaksi riski için 4 saat gözle. ASTIM • Astım çocukluk çağının en sık görülen kronik hastalıklarındandır. • Sosyoekonomik düzeyi düĢük çoğu çocuk akut ataklar sırasında acil servise baĢvurarak astım tanısı alarak tedavi düzenlemesi yapılmaktadır. • Bu durumda acil servis hekimlerinin hem atak hem de evde tedavi düzenlenmesini bilmeleri gereklidir. • Astım nedeni ile acile baĢvuru çok sıktır. 2000 yılında Amerika’da yapılan bir çalıĢmada çocuk acillerine yılda 750 000 astıma bağlı baĢvuru saptanmıĢtır. Ayrıca atak sıklığı önemli okul ve iĢ gücü kaybına neden olmaktadır. Amerika BirleĢik Devletlerinde yapılan bir çalıĢmada 2004 yılında 186 çocuk ölümünden sorumlu tutulmuĢtur. ATAK • Tanım: – Gittikçe artan nefes darlığı, öksürük, hıĢıltı,göğüste tıkanma hissi gibi yakınmaların bir veya birkaçının bir arada olması. Atak nedeniyle Ölüm riski taĢıyan hastalar • Geçen yıl içinde astım nedeniyle acile baĢvuru, hospitalizasyon veya entübasyon gereken hastalar • Oral steroid kullanmakta olan veya kullanmayı yeni kesmiĢ olan hastalar • AĢırı beta agonist kullanan hastalar • Psikososyal problemi olanlar • Astım tedavi planına uymayan hastalar Ağır Orta Hafif Nefes darlığı Yürürken Konuşurken Dinlenmede Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla huzursuz Uykulu, Artmış > 30/dak Genellikle var Genellikle var Artmış Uyanık çocukta normal solunum hızları: Yaş Normal hız Solunum hızı <2 ay <60/dak 2-12 ay <50/dak 1-5 yaş <40/dak 6-8 yaş <30/dak YSKK Genellikle yok vizing Genellikle ekspiryum sonunda Belirgin Belirgin Nabız <100 100-120 >120 PEF >%80 %60-80 <%60 PaO2 Normal >60 Hg <60 Hg PaCO2 < Hg <45 Hg > 45Hg %SaO2 >%95 %91-95 < %90 YOĞUN BAKIMA YATIġ ENDĠKASYONLARI Ağır solunum sıkıntısı atağın ağır düzeyde olması PaO2<60mmhg veya SaO2<%90 (%40 O2ile) PaCO2>42mmhg Önemli komplikasyonlar Pnömotoraks Aritmi Teofilin toksisitesi Akut bronşiolit için acil gözlem tedavi planı Son bir yıl içinde 3 ya da üstünde hışıltı atağı geçiren hasta astım atak tedavisi gibi tedavi edilecektir. İlk ya da 2. atak geçiren hasta tedavi planı : solunum skorunu değerlendir 0 1 2 3 Dak Sol.Sayısı <30 30-45 46-60 >60 Hışıltı Yok Ekspiryumda steteskopla Ekspiryumda steteskopsuz İnsp+eksp. steteskopsuz Retraksiyonlar Yok İnterkostal Trakeosternal Burun kanadı solunumu Genel durum Normal Hafif huzursuz Huzursuz beslenmede azalma Beslenememe bilinç değişikliği Hafif atak Sol Skoru <3 Orta atak: 4-8 Ağır atak:>9 • Hafif ataksa • evde izlem 0.15mg/kg oral salbutamol 48 saat sonra değerlendir. Orta ataksa • S02<92% ise nazal oksijen ver, • Salbutamol 0.2mg/kg nebulizatör ile ver 20 dakika sonra solunum skoruna bak fayda görüyorsa 3 doz ardıĢık uygulanabilir. Fayda görmemiĢse sistemik yolla prednizolon 1-2mg/kg yapılıp atrovent nebules (2 yaĢ altı 250 mcg, 2yaĢ üstü 500mcg) + ventolin 0.2mg/kg 20 dk sonra solunum skoruna bak fayda görmüĢse aynı Ģekilde 3 ardıĢık doz uygula • Tedaviye rağmen solunum skoru 4 ve üzerinde ise hastaneye yatır. • Ağır ataksa • • Hastaneye yatır 1-2mg/kg prednizolon Gerekirse oksijen Nebulize ventolin± nebulize atrovent • • Her hastada mutlaka ayırıcı tanı yapılmalıdır. (Özellikle yabancı cisim aspirasyonu, kalp yetmezliği, myokardit vs) Westley Skor • inspiratuar stridor • Yok • Ağlamakla • İstirahatta • • Çekilme • Yok • Hafif • Orta • Ağır • Hava girişi • Normal • Azalmış • Belirgin azalmış • • Siyanoz • Yok • Aktivasyonla • İstirahatte • Bilinç • Normal • Disoryante • 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 0 4 5 0 5 • Hafif: Skor<4 Orta:skor: 4-6 Ağır:skor>6 • Çocuğu dik tut rahatlat, oksijen gerekli ise ver hafif ataksa soğuk buhar • • Orta derecede atak 1/1000 lik adrenalin (3-4ml) nebulizatörle ver rahatladıysa rebound etki için 2-4 saat sonra değerlendir • • Atak ağır deksametazon 0,5mg/kg + 1/1000lik adrenalin 3-4ml nebulizatörle • 1-2 saat sonra hastayı tekrar değerlendir eğer istirahatte stridoru yoksa, vital bulguları normal ise, rebound için hasta değerlendirilmiĢse, aile koopere ise eve gönder • Hastaneye yatıĢ kriterleri:<1yaĢ, ağır krup, istirahatte stridor, respiratuar distres, toksik görünüm, tanı Ģüpheli ise, taburcu kriterlerini karĢılamıyorsa hastaneye yatır.