Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve
Transkript
Fonksiyonel Adrenal Kitlelerde Ameliyat Öncesi Değerlendirme ve
FONKSİYONEL ADRENAL KİTLELERDE AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME VE HAZIRLIK 5. Ulusal Endokrin Cerrahi Kongresi 24-27 Nisan 2011 ANTALYA Powerpoint Templates Dr. Ali Uğur EMRE ZKÜ Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD. Page 1 Powerpoint Templates Page 2 • Fonksiyonel adrenal kitleler – Feokromositoma – Cushing sendromu – Conn sendromu Powerpoint Templates Page 3 Preoperatif değerlendirme Powerpoint Templates Page 4 Preoperatif hazırlık • Artmış hormonal aktivitenin etkilerinin baskılanması • Pulmoner ve kardiak fonksiyonların düzeltilmesi • Anestezi ve cerrahi komplikasyonların en aza indirilmesi Powerpoint Templates Page 5 Katekolamin sentezi Powerpoint Templates Page 6 FEOKROMOSİTOMA • Katekolamin sentezleyen kromafin hücrelerin tümörüdür. – Adrenal medulla --------- Feokromositoma (%85) – Ekstraadrenal --------- Paraganglioma (%15) • Sempatik sistem > %95 (Zuckerkandl organı) • Parasempatik sistem (Baş boyun paragangliomaları) (2004 WHO sınıflaması) Powerpoint Templates Page 7 Powerpoint Templates Page 8 Semptom ve bulgular • Hipertansiyon (% 95) – Sürekli (%50) • Tüm HT hastaların %0.05-0.1 i – Paroksismal (%45) veya normotansif (%5) • Başağrısı (%90) • Terleme (%70) • Çarpıntı (%60) Powerpoint Templates Klasik triad, 3 bulgununda yokluğu >21.000 hastada tanıyı dışlamıştır Page 9 Powerpoint Templates Page 10 Powerpoint Templates Page 11 • Bulantı /kusma, karın ağrısı, kabızlık (megakolon) • Göğüs ağrısı • Anksiyete • Anjina/MI (normal koroner arter ile): – Katekolamine bağlı: miyokardial oksijen kullanımı veya koroner vazospazm • Konjestif kalp yetmezliği • HTN hipertrofik kardiyomiopati diastolik disfn. • Katekolamine bağlı dilate kardiyomiyopati sistolik disfn • Kardiyak disritmi & iletim bozuklukları Powerpoint Templates Page 12 Tümör Sekresyonu • Büyük Feo: daha fazla metabolit (Salınmadan önce tümör içerisinde metabolize edilir) • • • • • • • • Küçük Feo: Daha fazla Katekolamin Sporadik Feo: Norepi > Epi > dopamin Familyal Feo: Epi > Norepi Paraganglioma: Norepi Glomus jugulare: Norepi Ganglionöroma: Norepi Malign Feo: Dopamine, HVA Nöroblastoma: Dopamin, HVA Powerpoint Templates Page 13 Powerpoint Templates Page 14 Powerpoint Templates Page 15 Powerpoint Templates Page 16 Powerpoint Templates Page 17 • Hikaye, fizik muayene • Tam kan sayımı, elektrolitler, kreatinin, INR/PTT • Akciğer grafisi • EKG • Ekokardiyografi Powerpoint Templates Page 18 Akciğer grafisi • Pulmoner ödem – Kardiyojenik – Non-kardiyojenik • Katekolamin pulmoner venokonstrüksiyon ↑kapiller basınç permeabilite artışı • Preoperatif/postoperatif (mortalite↑↑) • Kardiyomegali Powerpoint Templates Page 19 Feokromositoma kardiyak etkileri • • • • • Disritmiler Atrial trombüs Kardiyomiyopati Kalp yetmezliği Koroner arter hastalığı Büyük çoğunluğu tedavi ile geriler Powerpoint Templates Page 20 Ekokardiyografi • Preoperatif kardiyak değerlendirme – Myokard performansı, perikardiyal ve endokardiyal durum • Preoperatif tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi – Kan basıncının kontrol altına alınması her zaman ventriküler fonksiyonun düzelmesi anlamına gelmez • Optimum ameliyat zamanının tespit edilmesi Powerpoint Templates Page 21 Preoperatif hazırlık • Yüksek katekolamin düzeyi – Vazokonstrüksiyon • Hipertansiyon • Azalmış intravasküler hacim • Amaç – Hipertansiyonun kontrol altına alınması – Azalmış intravasküler hacmin yerine konması – Kardiyak disritmi ve taşikardinin Powerpoint Templates kontrolü Page 22 • 1950 öncesinde feokromositoma cerrahisinde mortalite %25-50* • HTN kriz, aritmi, MI, SVO • Hipotansif şok • Günümüzde mortalite: %0 - 2.7 • Preoperatif hazırlık • Yeni anestezi teknikleri » Anestezik ajanlar » İntraoperatif monitörizasyon • Deneyimli ve koordine ekip çalışması • Endokrinolog, anesteziyolog ve cerrah *Welbourn RB. 1990 The adrenal glands. In: Welbourn RB, ed. The history of endocrine surgery. New York: Powerpoint Templates Praeger; 147–215. Page 23 Preoperatif hazırlık • • • • α adrenerjik blokaj β adrenerjik blokaj Kalsiyum kanal blokerleri Katekolamin sentez inhibisyonu (metirozin) Powerpoint Templates Page 24 α adrenerjik blokaj • Non selektif α blokerler • Selektif α blokerler Powerpoint Templates Page 25 Powerpoint Templates Page 26 Fenoksibenzamin • Fenoksibenzamin’in 1950 lerde kullanılmaya başlanması ile mortalite ↓↓ • Non selektif α reseptör antagonisti (geri dönüşümsüz) • Uzun etkili (t½: 24 s) – Postoperatif hipotansiyon (vazopressör gerektirebilir), periferik ödem • Santral alfa 2 reseptör blokajı – Postoperatif sersemlik hissi (24-48s) Powerpoint Templates Page 27 • Genellikle 1mg/kg/gün yeterli doz – Oral: 10 mg/bid başlanıp 2-3 günde bir 10-20 mg artırılır • Yan etkiler: ağır postural hipotansiyon, refleks taşikardi, başdönmesi, senkop, nazal konjesyon – İV: = 0.5 mg/kg/gün operasyondan 3 gün önce • 1 haftanın üzerinde tedavi süresinde ek fayda yok* • Genellikle bir β bloker eklenmesi gerekir • Pahalı, ülkemizde preperatı yok *The preoperative management of phaeochromocytoma. Russell WJ, Metcalfe IR, Tonkin AL, Powerpoint Templates Frewin DB. Anaesth Intensive Care. 1998 Apr;26(2):196-200. Page 28 Selektif alfa reseptör antagonistleri • Avantajları – Refleks taşikardi yaratmaz – Kısa etkilidir • Doz titrasyonu kısa zamanda sağlanır • Postoperatif hipotansiyon kısa sürelidir – Santral etkisi yoktur – Epinefrin salgılayanlar dışında β bloker ihtiyacı ↓ • Dezavantajları – Hızlı hipotansif etki (hasta yatağa yakın olmalıdır) Powerpoint Templates Page 29 Prazosin – Yarılanma zamanı 3-4 saat – Yüksek ilk-geçiş metabolik eliminasyon • Oral dozun %50 si • Preoperatif etkinlik ↓ – 1mg/8h başlanıp 12mg/gün e kadar ↑ – Popüler olamamıştır. • Büyük ihtimalle yetersiz doz nedeniyle Powerpoint Templates Page 30 Doksazosin – Yüksek biyoyararlanım (%70) – Uzun etki süresi (t½ 16-30 s) • Günlük tek doz alınabilme avantajı – Daha iyi diyastolik basınç kontrolü – Düşük yan etki profili – 1-2 mg/gün başlangıç dozu → 16 mg/gün Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. Prys-Roberts C, Farndon JR. World J Surg. 2002 Aug;26(8):1037Powerpoint Templates 42. Page 31 Terazosin – Doksazosine benzer – Karaciğerde yüksek oranda metabolize olur – t½ 9-12 saat – Feokromositomada kullanımı yaygın değil – Diğer selektif α blokerler gibi inoperabl ve malign feo da uzun süreli tedavide kullanılır Powerpoint Templates Page 32 Labetalol – α1 ve nonselektif β reseptör blokeri – İlk tercih olmamalı – α/β blokaj oranı 1/7 (beta blokaj baskın) – Daha önce α blokaj sağlanmış hastalarda tedavinin devamında kullanılabilir Powerpoint Templates Page 33 • İyi hazırlanmış hastalarda selektif ve nonselektif alfa blokerler arasında operatif ve postoperatif anlamlı fark görülmemektedir. Alpha blockade in preoperative preparation of patients with pheochromocytomas. Kocak S, Aydintug S, Canakci N. Int Surg. 2002 Jul-Sep;87(3):191-4 Powerpoint Templates Page 34 Beta blokerler • Ciddi sol ventriküler disfonksiyonda riskli – Katekolamine bağlı kardiyomiyopati • Katekolamine (epinefrin) ve α2 • α blokaj sağlanmadan blokaja bağlı taşikardi kullanılmamalıdır ve kardiyak aritmilerin – Hipertansif kriz kontrolü – Akut pulmoner ödem – Selektif α blokerlerde nadiren gerekir Powerpoint Templates Page 35 • Nonselektif β1: – Propranolol: 40-240 mg/gün – Pindolol, sotalol Obstrüktif akciğer hastalığı ve periferik damar hastalığında dikkat • Selektif β1: – Metoprolol : 50-200 mg/gün – Atenolol: 100 mg/gün – Bisoprolol: 10-20 mg/gün Powerpoint Templates Page 36 Kalsiyum kanal blokerleri – α blokerlerden daha az etkili – NE kontrollü hücre içi Ca+2 akışını engeller – Katekolamine bağlı koroner spazmda etkilidir – Feokromositomada kullanımı • Adrenoreseptör blokajının yetersiz olduğu durumlarda ek olarak • Adrenoreseptör blokerlerinin yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı durumlarda • Paroksismal hipertansiyonu olan hastalarda (hipotansiyondan kaçınmak amacıyla) Powerpoint Templates Page 37 • • • • Amlodipin: 10-20 mg/gün Nikardipin: 60-90 mg/gün Nifedipin: 30-90 mg/gün Verapamil: 180-540 mg/gün Bazı merkezlerde düşük riskli, paroksismal hipertansiyonlu hastalarda ilk seçenek Powerpoint Templates Page 38 Katekolamin sentez inhibitörü • α-metil-L-tirozin (metirozin) – Tirozin hidroksilaz inhibitörü – Katekolamin sentezinde belirgin azalma (3.gün) – Tam inhibisyon olmadığından alfa blokerlerle birlikte kullanılır – Metastatik hastalıkta – Anestezi indüksiyonu ve tümör palpasyonu sırasında – 0.5-4 g/gün – Yan etkiler (yorgunluk, diare,anksiyete, depresyon, kristalüri) kullanımı kısıtlayabilir Powerpoint Templates Page 39 Preoperatif sıvı replasmanı • İntravasküler sıvı hacim azalması – Oral veya IV sıvı ve sodyum alımının artırılması (α blokaj başlandıktan sonra) • Ortostatik hipotansiyonun önlenmesi • Peroperatif sıvı gereksiniminin azaltılması Powerpoint Templates Page 41 Cerrahi zamanlaması • Perioperatif morbidite ve mortalitenin azaltılması için Roizen kriterleri sağlanmalıdır: – Ameliyat öncesi 24 saatte hastanede 160/90 mmHg üzerinde kan basıncı olmaması – 80/45 mm Hg kan basıncı altında ortostatik hipotansiyon olmaması – Ameliyat öncesi 1 hafta içerisinde EKG’de ST veya T dalga değişiklikleri olmaması – Dakikada 5 ten fazla prematür ventriküler kontraksiyonun olmaması Roizen MF, Horrigan RW, Koike M, Eger IE, 2nd, Mulroy MF, Frazer B, Simmons A, Hunt TK, Thomas C, Tyrell B. A prospective Powerpoint randomized trialTemplates of four anesthetic techniques for resection of pheochromocytoma. Anesthesiology. 1982;57:A43 Page 42 Anestezi • Sedasyon, lokal anestezi • İnvaziv kan basıncı monitörizasyonu • Santral venöz kateter – Sol ventrikül disfonksiyonunda pulmoner arter kateteri • Epidural kateter • Peroperatif anestezik ajan seçimi • Peroperatif hipertansiyon ve hipotansiyona müdahale Powerpoint Templates Page 43 Peroperatif anestezik ajan seçimi • Halotan: Miyokardın katekolamin duyarlılığını artırır • Morfin, Atrakuryum: Histamin salınımı • Suksinil kolin, Pankuronyum: Otonomik stimülasyon,adrenal deşarj • Meperidin, Desfluran: Sempatik stimülasyon Powerpoint Templates Page 44 Powerpoint Templates Page 45 CUSHİNG SENDROMU Dr Harvey Williams Cushing • Kortizol sirkadiyen ritminin kaybolduğu hiperkortizolemi • ACTH bağımlı • ACTH bağımsız Powerpoint Templates Page 46 Adrenokortikal karsinoma %8 Adrenal adenoma %10 Powerpoint Templates Page 47 Tanı • 1 mg deksametazon supresyon testi – Sabah Kortizol düzeyi < 1.8µg/dL – 10µg/dL üzeri tanı için değerli – Sensitivite: %95-98, spesifisite: %87 • 24 saatlik idrar serbest kortizol atımı – N:10-100 µg/gün, 300 µg/gün üzeri tanı için değerli – Sensitivite: %95-100, spesifisite: %94-98 • Gece yarısı plazma/tükrük kortizol düzeyi – N: 1.8µg/dL , 7.5µg/dL üzeri tanı için değerli Powerpoint Templates Page 48 • Plazma ACTH seviyesi – <5pg/ml , 5-20 pg/ml, >20 pg/ml • Yüksek doz deksametazon supresyon testi ACTH Kortizol Değerlendirme Düşük veya tespit edilemiyor Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış Primer adrenal Cushing sendromu Normal veya artmış Düşük veya yüksek dozla baskılanmamış Ektopik ACTH sendromu Normal veya artmış Düşük dozla baskılanmamış, yüksek dozla baskılanmış Cushing Hastalığı Powerpoint Templates Page 49 Klinik Belirti ve Bulgular Bulgular büyük oranda kortizol artışına ve kısmen mineralokortikoid ve adrenal androjen artışına bağlıdır Metabolik sendrom X Hiperlipidemi Hipertansiyon İnsülin direnci • • • • • Kilo alımı Fasiyal pletore Menstüral bozukluklar Hipertansiyon* Hipotansiyon* • • • • • • Powerpoint Templates Hirsuitizm Osteoporoz* Derin ven trombozu* Pulmoner emboli* Diyabet* Hipokalemik alkaloz* Page 50 Glukokortikoidler • Kan şekerinde artış – Glikojen,protein ve lipid metabolizması, insülin direnci • Osteoporoz, osteopeni – Osteblast fonksiyonu ↓ • Hipertansiyon – Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığı ↑ – Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı • İmmün disfonksiyon – T, B lenfosit inhibisyonu Powerpoint Templates Page 51 Hiperglisemi Hiperglisemi kontrolü kontrolü Enfeksiyon Enfeksiyon profilaksisi profilaksisi Elektrolit Elektrolit bozukluklarının bozukluklarının düzeltilmesi düzeltilmesi Fizik Fizik tedavi tedavi ve ve psikiyatrik psikiyatrik destek destek Cerrahi Cerrahi Travmadan Travmadan korunma korunma (osteoporoz) (osteoporoz) Kardiyovasküler Kardiyovasküler risk risk değerlendirmesi değerlendirmesi DVT DVT profilaksisi profilaksisi Peptik Peptik ülser ülser profilaksisi profilaksisi Hipertansiyon Hipertansiyon kontrolü kontrolü Powerpoint Templates Page 52 Kardiyovasküler risk değerlendirmesi • Cushing sendromunda mortalitenin en önemli nedeni kardiyovasküler olaylardır. – Artmış karotid arter intima-media kalınlığı – Aterosklerotik plaklar. • Sempatik otonomik fonksiyon bozukluğu – EKG bozuklukları • Uzamış QTc dispersiyonu (QTcd) • Sol ventriküler hipertrofi Powerpoint Templates Page 53 Hipertansiyon %80 – 95 (endojen Cushing) %20 (eksojen Cushing, doz bağımlı) • Anjiotensinojen sentezinde artış – Plazma renin aktivitesi ve düzeyi normal • Vasküler düz kasların katekolamin ve anjiotensin II duyarlılığını artırır – Vazokonstrüksiyon Powerpoint Templates Page 54 Hipertansiyon • Böbrekte mineralokortikoid reseptör uyarımı, sodyum retansiyonu, potasyum kaybı – Direk etki • Glukokortikoid↑----- 11-β hidroksisteroid dehidrogenaz ↓ – Aldosteron sentez uyarımı • Kardiyak output artışı Powerpoint Templates Page 55 • Tiazid diüretikleri • Spironolakton (mineralokortikoid fazlalığında) • Eplerenon (selektif aldosteron antagonisti) • Angiotensin II bloker (seralasin, losartan) • Angiotensin-converting enzim (ACE) inhibitörleri (ramipril, tandolapril, captopril) Powerpoint Templates Page 56 Diyabet • Hastaların yaklaşık 1/3 ünde mevcuttur • En önemli neden insülin direnci • Preoperatif dönem: – Oral antidiyabetikler – Aralıklı insülin tedavisi Postoperatif dönemde de devam edebilir !! Powerpoint Templates Page 57 Osteoporoz - osteopeni • Kemik kırığı riski ! • Hastanın transportu-pozisyon verilmesi sırasında dikkat gerektirir. Powerpoint Templates Page 58 İmmün disfonksiyon • Hücresel immünite baskılanması • Bakteriyel enfeksiyonlar – Fırsatçı enfeksiyonlar • Fungal enfeksiyonlar Antibiyotik profilaksisi Powerpoint Templates Page 59 Tromboemboli • Hiperkortizolemi, faktör VIII, fibrinojen, ve von Willebrand faktörü içeren pıhtılaşma faktörlerini artırır ve fibrinolitik aktiviteyi azaltır • Tromboprofilaksi – Düşük molekül ağırlıklı heparin Powerpoint Templates Page 60 Elektrolit anomalileri • Hipokalemi ! Powerpoint Templates Page 61 Peroperatif destek • HPA aksı baskılandığından tüm hastalar peroperatif glukokortikoid replasmanı ihtiyacı duyar • Standart bir protokol yok • Normal bir insan: 5-10 mg/m2/gün • Akut stres (cerrahi): 100 mg/m2/gün • 100 mg hidrokortizon preop, 100 mg perop • Postoperatif dönemde azaltılarak 25mg/gün e kadar titre edilir Powerpoint Templates Page 62 Hiperaldosteronizm Dr.Jerome Conn • • • • • • • • Aldosteron üreten adenom (Conn sendromu): % 35 Bilateral idiopatik hiperplazi: % 60 Unilateral adrenal hiperplazi (PAH) % 2 Karsinoma < % 1 Familiyal hiperaldosteronizm (FH) Glukokortikoidle tedavi edilebilir (FH tip 1): < % 1 FH tip 2: % ? Ektopik aldosteron üretimi: % ? Powerpoint Templates Page 63 • Hipertansiyonun en önemli endokrin nedeni (% 2-10) • Plazma Aldosteron düzeyi ↑ (2.2-15 ng/dL) • Plazma renin aktivitesi ↓ (0,2-0,5 ng/mL) • PAC/PRA > 30, PAC>20 ng/dL* – Sensitivite %90, spesifisite %91 *The diagnosis of primary aldosteronism and separation of two major subtypes. Weinberger MH, Fineberg Powerpoint Templates NS. Arch Intern Med. 1993 Sep 27;153(18):2125-9. Page 64 Hiperaldosteronizm Conn Sendromu • • • • • Klinik bulgular Hipertansiyon (dirençli) Hipokalemi (% 60) Hipomagnezemi Hipervolemi (periferal ödem olmadan) • Metabolik alkaloz Powerpoint Templates Page 65 • Hipertansiyon – Başağrısı – Retinopati • Hipokalemi – Nöromüsküler semptomlar (kramplar, parestezi, güçsüzlük) – Kardiyak aritmi – Glukoz intoleransı / bozulmuş insülin sekresyonu Powerpoint Templates Page 66 • Aldosteronun kardiyovasküler sistem üzerine direk etkisi – Kardiyak Hipertrofi/Fibrozis • Vasküler düz kas hipertrofisi • Katekolaminlerin kalp üzerindeki etkisini artırması • +Hipomagnezemi Aritmi + Mİ • Reset osmostat (ADH'nın daha düşük serum ozmolalitesinde baskılanması ) – Hafif hipernatremi Powerpoint Templates Page 67 Preoperatif hazırlık • Hipertansiyonun kontrol altına alınması • Hipokaleminin düzeltilmesi • Kardiyak değişikliklerin tespiti ve tedavisi K+ koruyucu diüretikler Antihipertansifler Na+ kısıtlaması Powerpoint Templates Page 68 • Spironolakton • Eplerenon – Hipertansiyon ve hipokaleminin tedavisinde etkili – 12.5-50 mg bid (400 mg a kadar artırılabilir – Etkisi yavaş başlar – Preoperatif ≥2 hafta kullanılması gerekir – Tedaviye cevap veren hastalar cerrahiden de fayda görür – Androjen ve steroid reseptörlerini de bloke eder – Spesifik aldosteron antagonisti – Ventriküler disfonksiyonu olan hastalar – 50 mg qd Powerpoint Templates Page 69 Genellikle çoklu tedavi gerekir • Amilorid • Triamteren Potasyum koruyuucu + Sodyum kanal blokeri Hipertansiyonun kontrolünde ek olarak • ACE inhibitörleri – Sol ventrikül disfonksiyonunda tecih edilebilir – Uzun dönem kullanımda aldosteron artışı (aldosteron kaçışı) görülebilir Powerpoint Templates Page 70 • Conn’a göre hipokaleminin tamamen düzeltilmesi mümkün değil • Hiperkalemi gelişen vakalar mevcut – Potasyum seviyesi takibi Powerpoint Templates Page 71