PDF - Solunum Hastalıkları

164 Tüberküloz Plörezili Olgunun
Retrospektif İncelenmesi#
Bahar BERBEROĞLU ULUBAŞ, Aynur Güngör MUTLU, Fethiye ÖKTEN, Yılmaz BAŞER
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
# XXIV. Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği Ulusal Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur (8-11 Haziran 1997, İSTANBUL).
ÖZET
Hastanemizde 1992-96 yılları arasında yatarak tanı alan ve tedavi gören 164 tüberküloz plörezili olgu retrospektif olarak
incelendi.
Olgularımızın 63’ü (%38.4) kadın,101’i (%61.5) erkek olup, %57.9’un da akut semptomlar vardı. En sık ortaya çıkan
semptom öksürük ve yan ağrısı idi. Plevral efüzyona %35.9 oranında parankim lezyonu, 2 hastada (%1.2) tüberküloz peritonit, 1 hastada (%0.6) kemik tüberkülozu, 1 hastada (%0.6) tüberküloz perikardit eşlik etmekteydi. PPD %43 hastada
pozitif olarak değerlendirilmiştir. Plevra sıvısında ARB %4.8 hastada pozitif bulunurken, 1 hastada (%0.39) sıvı kültüründe üreme olmuştur. Adenozin deaminaz (ADA) 107 hastanın 84’ünde (%78.4) yüksek bulunmuştur. Plevral sıvının sitolojik incelemesinde %81.7 oranında lenfosit hakimiyeti saptanmıştır.
Kesin tanı tüm hastaların %62’sine konulabilmiştir. Bunun 73’ü (%44.5) plevra iğne biyopsisi ile, 8’i (%4.8) torakoskopi
ile gerçekleştirilmiştir.
ANAHTAR KELİMELER: Tüberküloz plörezi
SUMMARY
THE RETROSPECTIVE EVALUATION OF 164 TUBERCULOSIS PLEURISY
We made a retrospective evaluation of clinical,radiological and laboratory characteristics of 164 patients with the diagnosis tuberculous pleurisy who were hospitalized in our clinic between 1992 and 1996. Sixty-three (38.4%) of patients
were female,101(61.5%) patients were male. 57.9% patients had acute symtom when they admitted the hospital. The
most common symtom was chest pain and cough. 35.9% of the patients had parencymal lessions, 1.2% of the patients
had tuberculous peritonitis, 0.6%of the patients had bone tuberculosis, 0.6% tuberculous pericarditis. PPD reactions was
found positive in 43% of case.
M. tuberculosis was revealed from pleural fluid in 4 (4.8%)patients. Cytologic examination of the pleural fluid revealed
lymphocyte predominance in 81.7%.
Diagnosis was performed 52.4% of the patients with pleural biopsy, 4.8% of the patients with thoracoscopy. Definitive
diagnosis was made out in 62% of all patients.
KEY WORDS: Tuberculous pleurisy
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 401-405
401
Ulubaş Berberoğlu B, Mutlu AG, Ökten F, Başer Y.
GİRİŞ
Plevral sıvı çok çeşitli etyolojilere bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Tüberküloz (TB) plörezi ise ülkemizde en sık rastlanan plörezi nedenidir. Genellikle primer infeksiyondan sonra, sıklıkla da geç komplikasyon olarak ortaya çıkar. Daha çok genç erişkin yaşta görülmekle birlikte ileri yaşlarda da ortaya çıkabilmektedir. Buda hastalığın klinik, laboratuvar
özelliğini değiştirebilmektedir. Bu amaçla çalışmamızda 164 tüberküloz plörezi, klinik radyolojik ve
laboratuvar olarak değerlendirildi.
Tablo 1. Olguların yaş ve cins dağılımları.
Yaş
Kadın
Erkek
Toplam
%
15-19
6
9
15
9.1
20-29
24
38
62
37.8
30-39
14
26
40
24.3
40-49
10
10
20
12.1
50-59
3
5
8
4.8
60+
6
13
19
11.5
GEREÇ ve YÖNTEM
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Merkezi’nde 1992-96 yılları arasında yatarak tanı ve tedavi alan 164 plörezili hasta retrospektif olarak değerlendirildi.
Radyolojik olarak plevra sıvısı ile uyumlu gölge koyuluğu olan ve aşağıdaki kriterlere uyan hastalar
çalışmaya alındı.
1. Plevra biyopsisi histopatolojik incelemesinde tüberküloza ait granülasyon dokusu gösterilen olgular,
2. Plevra sıvısının mikrobiyolojik incelemesinde
ARB teksifle pozitif ve/veya kültürde üreme olan olgular,
3. Plevra sıvısı eksuda niteliğinde olan histopatolojik olarak TB tanısı alamayan ve balgamda ARB pozitif olan olgular,
4. Başka bir etyolojiye bağlanamayan ve plevral sıvısının sitolojik incelemesinde lenfosit hakimiyeti
olan, klinik, radyolojik ve PPD reaksiyonu nedeniyle TB düşünülen hastalar.
Bu kriterlere göre TB plörezi tanısı almış hastaların
yaş, cins, semptom, radyolojik görünüm,PPD değerleri, tanı yöntemleri, plevral sıvının bakteriyolojik ve histopatolojik özellikleri gözden geçirildi.
SONUÇLAR
Olgularımızın 63’ü (%38.4) kadın, 101’i (%61.5)
erkek olup, yaş ortalaması 35.25 olarak bulundu.
En sık görüldüğü yaş grubu her iki cins için 20-29
olup, ikinci sıklıkla 30-39 yaş grubunda görülmekteydi. Olgularımızın toplam %71.2’si 40 yaşın altındaydı. Yaş ve cins dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir.
402
Tablo 2. Olgularda semptomların görülme sıklığı.
Semptomlar
Olgu sayısı
%
Yan ağrısı
90
54
Öksürük
32
19.5
Dispne
31
18.9
Balgam
5
3
Ateş-terleme
3
1.8
Hemoptizi
2
1.2
Kilo kaybı
1
0.6
Tüberküloz plörezi klinik olarak genellikle sessiz gidişlidir (1). Ancak hastalarımızın tanı sırasında
95’inde (%57.9) akut, 69’unda (%42.1) kronik
semptomlar vardı.
Olgular semptomlarına göre değerlendirildiğinde
en sık görülen semptom yan ağrısı ve öksürük olarak bulundu. Olgularda semptomların görülme sıklığı Tablo 2’de gösterilmiştir.
Radyolojik olarak effüzyon miktarları 102 (%62.1)
hastada minimal, 47 (%28.6) hastada submassif,
21 (%7.3) hastada massif idi. Yüzkırkdokuz
(%90.8) hastada tek taraflı, 15 (%9.1) hastada çift
taraflı efüzyon saptandı. Tanı sırasında 40 hastada
plevral kalınlaşma vardı. Hastalarımızın 44’ünde
tek taraflı, 15’inde bilateral olmak üzere, 59’unda
(%35.4) parankim tutulumu vardı. Olguların radyolojik özellikleri Tablo 3’de gösterilmiştir.
İki hastamızda (%1.2) tüberküloz peritonit, 1
(%0.6) hastada tüberküloz mezenter lenfadenit, 1
hastada (%0.6) kemik tüberkülozu, 1 (%0.6) hastada tüberküloz perikardit saptandı.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 401-405
164 Tüberküloz Plörezili Olgunun Retrospektif İncelenmesi
Tablo 3. Olguların radyolojik özellikleri.
Radyolojik görünüm
Olgu sayısı
%
Tek taraflı
149
90.8
Çift taraflı
15
9.1
Massif
21
7.3
Submassif
47
28.6
Minimal
102
62.1
Parankim lezyonu
47
28.6
Tek taraflı
37
78.7
Çift taraflı
10
21.2
48
27.4
Plevral kalınlaşma
Yirmiüç (%14) hastanın PPD değeri ölçüldü ve 10
(%43) hastada 10 mm’nin altında,10 (%43) hastada10mm’nin üstünde, 3 (%1.8) hastada negatif
olarak değerlendirildi.
Tanı 73 (%44.5) hastaya plevra iğne biyopsisi, 8
(%4.8) hastaya torokoskopi ile konmuştur. Plevra
biyopsisi yapılan hastaların %52.4’ünde kazeifikasyon nekrozu, %54.3’ünde kronik nonspesifik plörit
saptanmıştır.
Seksenüç hastanın plevral sıvısında ARB bakılıp, 4
(%4.8) hastada pozitif bulunmuştur. Bir hastanın
(%0.3) plevral sıvı kültüründe üreme olmuştur.
Yüzyedi hastanın 24’ünde (%22.4) balgamda ARB
pozitif bulunmuştur.
Adenozin deaminaz (ADA) 45 U/L değeri bazal olarak alındığında, 107 hastanın 84’ünde (%78.4)
yüksek bulunmuştur.
Plevral sıvının sitolojik incelemesinde 82 hastanın
7’sinde (%78.4) lenfosit, 11’inde (%13.4) mezotel
hücre proliferasyonu, 4’ünde (%4.8) lökosit hakimiyeti vardı.
Histopatolojik ve laboratuvar olarak kesin tanı konulamayan 63 hastaya (%38) deneme tedavisi uygulanmış kriter olarak yaş, ADA, sıvıda lenfosit hakimiyeti ve PPD kullanılmıştır. Bu kriterlerden 3’üne
sahip olan18 (%28.5) hasta, 2’sine sahip 15
(%23.5) hasta, 1’ine sahip 26 (%41.2) hasta ve
hiçbir kriter taşımayan sadece yakın temas öyküsü
olan 4 (%6.3) hasta deneme tedavisine alınmıştır.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 401-405
TARTIŞMA
Plörezi tüberkülozun ekstrapulmoner manifestasyonu olarak değerlendirilir. Primer infeksiyonun sekeli olarak, basilin hematojen yayılımı sonucu, infekte lenf bezlerinden kontaminasyon ile yada
postprimer infeksiyonun komplikasyonu olarak ortaya çıkabilir (1). Kabul gören en yaygın görüş; sıklıkla çocukluk ve genç erişkin dönemde primer infeksiyonu takiben, 3-6 ay sonra kazeöz odağın
plevraya açılması sonucu plevrada gelişen gecikmiş
tip hipersensitiviteye bağlı hastalık tablosudur (1).
Çalışmamızda 164 tüberküloz plörezili olgu retrospektif olarak yaş, cins, klinik, radyolojik, laboratuvar özellikleri ve tanı yöntemleri açısından değerlendirildi.
Çalışmaya aldığımız 164 hastanın 101’i (%61.5)
erkek olup, 63’ü(%38) kadındı. Olgularımızın toplam %71.2’si 40 yaşın altında olup bu bulgular literatür ile uyumluydu (1-4).
Tüberküloz plörezi genellikle sessiz seyirlidir. Ancak
hastalarımızın tanı sırasında %57.9’unda akut,
%42’sinde kronik semptomlar vardı. Metintaş ve
arkadaşları olgularında %81, Möbareki ise %87.5
oranında kronik semptomlarla hastaların başvurduğunu belirtmişlerdir (5,6). Bizim sonuçlarımızdaki
farklılık olgularımızın ileri dönemde, gecikmiş olarak başvurmasıyla açıklanabilir.
Hastalar semptomlar açısından değerlendirildiğinde en sık yan ağrısı (%54) ve öksürükden (%19.5)
yakındıkları saptandı. Bu bulgular literatür ile
uyumlu idi (2,5,6).
Hastalarımız radyolojik olarak değerlendirildiğinde
en sık minimal (%62.1) ve tek taraflı sıvı (%90.8)
saptandı. Yapılan diğer çalışmalarda en sık tek taraflı ve submassif sıvı saptanmıştır (2,6,7)
Tüberküloz plörezide 1/3 olguda parankim lezyonu olabilmektedir. Hastalarımızın 59’unda (%35.9)
parankim tutulumu saptanmış olup, 44 hastada
tek taraflı, 15 hastada ise çift taraflı tutulum izlendi. Parankim tutulumu diğer çalışmalarda sırasıyla
%14.2 ve %20.4 olarak bildirilmiştir (2,7). Plevral
kalınlaşma 48 (%27.4) hastada saptandı. Arbak çalışmasında plevral kalınlaşma ve kalsifikasyonu
%25.9 oranında ve sık görülen radyolojik patern
olarak saptamışlardır (7).
403
Ulubaş Berberoğlu B, Mutlu AG, Ökten F, Başer Y.
Ayrıca hastalarımızın 2’sinde (%1.2) tüberküloz peritonit, 1 hastada (%0.6) tüberküloz mezenter lenfadenit, 1 hastada (%0.6) kemik tüberkülozu, 1
hastada (%0.6) tüberküloz perkardit saptanmıştır.
Bu bulgular tüberküloz plörezinin diğer akciğer dışı organ tutulumuyla birlikte olabildiğini göstermektedir.
Hastalarımızın 23’ünde (%14) PPD değeri ölçüldü.
Bu hastaların 10’unda (%43) 10 mm altında,10
hastada (%43) 10 mm’nin üstünde, 3 hastada
(%1.8) negatif olarak bulundu. Çobanlı ve arkadaşları %93, Möbareki %79, Arbak ise %92.3 oranında PPD pozitifliği saptamıştır (2,6,7). Diğer
yöntemlerle tanı konulamayan hastalarda sıvı sitolojisi ve PPD pozitifliği tüberküloz plörezi tanısını
destekleyeceği bilinmektedir. Ancak bizim çalışmamızda PPD negatif ve pozitifliği eşit sayıda bulunmuştur. Bu sonuç negatif değeri olan hastalarında,
hastalığın akut fazında olabileceğinden tüberküloz
plörezi yönünden değerlendirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.
Tüberküloz plörezinin kesin tanı yöntemlerinden
biri plevra ince iğne biyopsisi ile kazeifikasyon içeren granülamatöz reaksiyonun gösterilmesidir.
Plevra biyopsisi yapılan 81 hastanın %52.4 kazeifikasyon nekrozu gösterilmiştir. Literatürde bu oranlar %61.8, %55.3, %68 olarak bildirilmiştir (2,7,8).
Bir diğer kesin tanı yöntemi pleral sıvıda ARB teksif
ve kültür pozitifliğinin gösterilmesidir. Hastaların
83’ünde pleral sıvısında ARB teksif ile bakılmış,4
hastada (%4.8) pozitif, 79 hastada (%95.1) negatif bulunmuş,1 hastanın (%0.3) plevral sıvı kültüründe üreme olmuştur. Ayrıca 107 hastanın 24’ünde (%22.4) balgamda ARB pozitif bulunmuştur.
Tüberküloz plörezide sıvıda basil teksifle %2-10,
kültürde %13-70 oranında pozitif bulunduğu bildirilmiştir (9). Literatürde bu oranlar sırasıyla %4.4,
%0.9, %3.5 olarak bildirilmiştir (2,4,7).
Plevral sıvılara kesin tanı konulamadığında diğer tanıyı destekleyen kriterlerden yararlanılır.
Adenozin deaminaz (ADA) lenfoid hücre içeren dokularda bulunan bir enzimdir. Pratikte ADA akivitesi ölçümü efüzyonların ayırıcı tanısında tüberkülozu desteklemek amacıyla kullanılır ve 45 I/Ü’nin üstündeki değerler yüksek olarak kabul edilmiştir.
ADA’nın spesifitesi %97, sensitivitesi %100 olarak
bildirilmiştir. Ancak malign hastalıklarda ve roma-
404
toid artritte de yüksek değere sahip olduğu bilinmektedir (10).
Hastalarımızın 107‘sinde plevral sıvıda ADA ölçülmüş, 84’ünde (%78,4) yüksek bulunmuştur. Bilgin
çalışmasında malign eksuda grubu ile tüberküloz
plörezili olguları karşılaştırdığında ADA’nın tüberküloz plörezi tanısında sensitivitesi %81.3, spesifitesi %76.9 olarak bulmuştur (11).
Plevral sıvının sitolojik incelemesinde kesin olmamakla birlikte yardımcı tanı yöntemlerindendir.
Sekseniki hastanın plevral sıvılarının sitolojik değerlendirilmesinde 67’sinde (%81.7) lenfosit, 11’inde
(%13.4) mezotel hücre, 4’ünde (%4.8) lökosit yoğunluğu vardı.Literatürde lenfosit yoğunluğunun
%98.4, %68.3 oranında olduğu bildirilmiştir. Ancak tanı için hücre profilinin herzaman diğer kriterlerle desteklenmesi önerilmektedir (2,4).
Histopatolojik ve laboratuvar olarak tüberküloz
plörezi tanısı konulamayan 63 (%38) hastada yaş,
ADA, PPD göz önüne alınarak deneme tedavisi uygulanmıştır.Bu hastaların 18’i (%28.5) 3 kriter,15’i
(%23.8) 2 kriter, 26’sı (%41) 1 kriter ve 4 hasta ise
yakın temas öyküsü nedeniyle deneme tedavisine
alınmıştır. Bu grupdaki tüm hastaların takibi hastanemiz tarafından tamamlanamamıştır. Hastaların
büyük kısmı ilaçlarını verem savaş dispanserlerinden aldıkları için takipleri dispanserlerde devam etmiştir. Takip edebildiğimiz hastalardan 4’üne daha
sonra kesin tanı amacıyla dekortikasyon yapılmış ve
3’üne kronik nonspesifik plörit, 1’ine ise mezotelyoma tanısı konmuştur. Bunun dışında 9 hastanın
sekel kalmadan tedavisinin tamamlandığı, 1 hastada plevral kalınlaşmanın olduğu izlenmiştir. Ancak
bu hastalar deneme tedavisi alan grubun çok az bir
kısmını (%15.8) oluşturmaktadır. Deneme tedavisine alınan hastaların takibinin çok önemli olduğunu
ve bu konuda daha dikkatli davranarak hastaların
uyarılması gerektiğini düşünüyoruz.
Sonuç olarak tüberküloz plörezi genç erişkinlerde
daha sık görülmekle birlikte geniş bir yaş dağılımına sahiptir. Genellikle nonspesifik semptomlarla
başlar ve klinik olarak sessiz seyreder. Ancak çalışma grubumuzda olduğu gibi akut olarakda başlayabilir. Ülkemizde görülme sıklığı göz önüne alındığında effüzyonların ayırıcı tanısında öncelikle tüberküloz plörezi düşünülmelidir. Kesin tanı konulamayan hastalarda yardımcı tanı yöntemlerinin desteği ile deneme tedavisi başlanabilir, ancak bu has-
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 401-405
164 Tüberküloz Plörezili Olgunun Retrospektif İncelenmesi
taların daha sonraki takiplerinde tedaviye yanıt alınamazsa gerekirse cerrahi yöntemlerden faydalanarak tanının kesinleştirilmesinin önemli olduğu
kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Light RW. Tuberculous Pleural Effusions. Pleural Diseases.
In: Light RW (ed). 2nd ed, London: Lea&febinger.
1990;151-61.
2. Çobanlı B, Akkoca Ö, Çelik G ve ark. Tüberküloz plörezi.
Tüberküloz ve Toraks 1994;42:164-9.
3. Seibert AF, Haynes J, Midleton R, et al. Tuberculosis pleural effusions: Twenty year experience. Chest 1991;99:
103.
4. Samurkaşoğlu B, Dönmez S, Öztürk C. Tüberküloz plörezi tanı yöntemleri. Solunum Hastalıkları 1991;3: 13941.
5. Metintaş M, Özdemir N, Ekici M ve ark. Tüberküloz plörezili 40 olgunun değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 1994;42:168-71.
6. Möbareki RA, Müsellim B, Küçükusta AR ve ark. 64 tüberkülozlu olgunun retrospektif incelenmesi. Heybeliada
Tıp Bülteni 1996;2:68-73.
8. Gök M, Özer F, İmecik O. Tüberküloz plörezide biyopsi
kültürünün tanı değeri. Tüberküloz ve Toraks 1994;
42:47-9.
9. Antoniskis D, Amin K, Barnes P. Pleuritis as a manifestation of reactivation tuberculosis. Am J Med 1990;89:
447-50.
10. Ocana I, Martinez J, Segura R. Adenosine deaminase in
pleural fluids. Chest 1983;84:51-3.
11. Bilgin S, Nadirler F, Öztürk H ve ark. Plevral sıvı ferritin,
adenozin deaminaz (ADA), alkalen fosfataz (ALP) değerlerinin ve plevral sıvı/serum oranlarının malign-benign
effüzyon ayrımındaki rolleri. Solunum Hastalıkları 1995;
6:191-200.
Yazışma Adresi
Bahar ULUBAŞ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
Keçiören/ANKARA
7. Arbak P, Karacan Ö, Erdem F, Özşahin SL ve ark. Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniğinde
1990-1994 yılları arasında izlenen plevral sıvılı olguların
özellikleri. Tüberküloz ve Toraks 1998;46:26-63.
Solunum Hastalıkları 2000; 11: 401-405
405