Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!
Transkript
Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi!
Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi! Tolga TAYMAZ Amerikan Hastanesi, Acil Servisi, Ýstanbul, Özet Abstract Hastalarýn çok sayýda doktor tarafýndan iz- The treatment process could be disconnec- lenmesi tedavide kopukluklara yol açabilir. Ya- ted if the patients are followed by numbers of þýn artýþý ile eklenen yeni hastalýklar ve sayýsý ar- doctors. In case of elder patients, increasing tan ilaçlar durumu daha zorlaþtýrabilir. Böyle bir number of drugs and disases would make this durumda basit bir repete iþlemi bile, doktorun situation more difficult. In addition with the artmýþ iþ yükü ve doktor-hasta arasýndaki ileti- increased work load of the doctors and mis- þim bozukluðu da eklenirse ciddi yanlýþlýklara communication between the doctor and the zemin hazýrlayabilir. Sürekli izleyen tek bir dok- patient, even a simple repetition process may torun varlýðý bu tip hatalarý asgariye indirebilir. predispose to serious mistakes. Consistent and permanent follow up of a single doctor can re- Anahtarkelimeler:Kanama diyatezi, poli- duce this type of errors. farmasi, warfarin, hasta güvenliði, ilaç hatasý. Keywords: Hemorrhagic diathesis, polypharmacy, warfarin, patient safety, medication error. Giriþ ði önlenebilir niteliktedir. Hastalarýn çok sayýda saðlýk profesyoneli Sebebi ne olursa olsun ilaç kullaným ha- tarafýndan takip edilmesi, ilaçlar hakkýnda talarý hem uygulanan tedaviden istenilen yeterli bilgi verilmemesi ve ilaç yazýldýktan sonuçlarýn alýnmasýný engellemekte, hem sonra takibinin yapýlmamasý bir takým olasý bireyin saðlýðýný geri dönüþümlü veya dö- hatalarý da beraberinde getirebilir. Hastanýn nüþümsüz tehlikeye atmakta, hem de sað- yaþýnýn ileri oluþu, yaþla birlikte kullanýlan lýk kurumlarýnýn gereksiz þekilde kullanýl- ilaç sayýsýnýn artýþý ve doktorun hastasýna masýna yol açarak, zaten zorlu olan saðlýk ayýracaðý vaktin azlýðý bu hatalarý daha da ar- bakým sistemimize daha da yük getirmek- týran etkenlerdir, ve bu hatalar doðalarý gere- tedir. Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com 17 Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi! Olgu Acil serviste hastanýn deðerlendirmesi ve tedavi- Elli dokuz yaþýnda erkek hasta. Yüksekokul mezunu, baþka bir þehirde eþiyle birlikte yaþýyor, dok- si devam ederken hastanýn eþinden, evlerinden ilaçlarýný getirmesi istendi. tor babasý. Beþ gün önce diþetlerinde kanama, üç Evden getirilen ilaçlar arasýnda daha önce kullan- gün önce de idrar renginde koyulaþma baþlayýp ma- madýðý saðlýk karnesinden de teyid edilen warfarin katýndan kan gelince bulunduðumuz þehirde yaþa- (coumadin®) bulundu. Yirmi gün önce, yaþadýklarý yan doktor olan oðlunu aramýþ. Acil servisimize gel- þehirde ilaçlarýnýn repete edilmesi esnasýnda amlodi- diðinde genel durumu iyi, aktif, koopere, bilinci pin 5 mg yerine warfarin 5 mg yazýldýðý ve hastanýn açýk, ateþ 37.5º C idi. o günden beri, bu ilacý kullandýðý, tansiyonunun Solunum doðal, kardiyovasküler sistem muayene- yükselme eðiliminde olmasý üzerine hastanýn amlo- sinde kan basýncý 170/110 mm/Hg, nabýz dakika sayý- dipin dozunu artýrmak adýna warfarin dozunu 10 sý: 80, S1-S2 doðaldý. Öyküsünde hastanýn, daha ön- mg'a çýkardýðý öðrenildi. ce düzenli seyreden kan basýncýnýn bir süredir yüksek Yatarak tedaviye alýnan hastaya PT ve APTT de- seyrettiði öðrenildi. Karýn muayenesinde özellik yok- ðerleri yüksek olduðundan karýþým testi yapýldý. tu. Farinks ve oral kavite muayenesinde diþetlerinde Faktör eksikliði lehine sonuç geldi. Yatýþýnda ateþi kan pýhtýlarý görüldü. Acil muayene odasýnda 1 kez 39.5º C olmasý nedeniyle kan kültürü alýndý (sonuç daha diþ etlerinde aktif kanama oldu. Hastanýn öykü- negatif geldi), warfarin'in kesilmesini takiben kan sünde hipertansiyon ve astýmý olduðu için Amlodipin deðerleri düzelmeye baþladý. Ayný günün akþamý 5 mg, Ýrbesartan/Hidroklorotiazid 150/12.5 ve Salme- APTT 115 sn'ye, protrombin zamaný 45.3 sn'ye, INR terol/ Flutikazon kullandýðý öðrenildi. Hastanýn labo- 4.68, protrombin aktivitesi %14.9'a geriledi, ertesi ratuar tetkiklerinde Hemogram: Normal, APTT:177 sabah APTT 67.6 saniye, protrombin zamaný 38.9 saniye (referans deðerler 31-40), Kontrol Plazma 33 saniye, INR 2.95, protrombin aktivitesi %20.1 oldu. saniye, Protrombin Zamaný 120 saniye üzeri, Kontrol Tedavisinde 8 saat arayla üç ampul K vitamini ve Plazma 12 saniye, Protrombin Aktivitesi %10'un al- dört ünite Taze Donmuþ Plazma uygulandý. Hasta- týnda (normal: %65-100), INR 12'nin üzerinde, D- nýn kanamalarý durdu, idrar rengi açýldý. 2 gün sonra Dimer 0.41 (normal sýnýrlarda), Fibrinojen 9.4 g/L ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi. Takiple- (normal: 2-4 arasý), Sedimantasyon 50 mm/saat, 2. rinde hastanýn bir sorunu olmadýðý öðrenildi. saatte 91mm idi. Tam idrar tahlilinde de bol eritrosit vardý. Üre, kreatinin, AST, ALT, GGT, amilaz, prote- Tartýþma in, elektrolitler, ürik asit normaldi. Warfarin venöz trombozun proflaksi ve tedavisi, Acil serviste hastaya 2 adet taze donmuþ plazma 2 saatte gidecek þekilde planlandý. embolik olaylarla seyreden atrial fibrilasyon, pulmoner emboli proflaksi ve tedavisinde kullanýlan, et- Hastanýn aldýðý ilaçlar tekrar sorgulandý, yukarý- kisi protrombin zamaný üzerinden gösteren bir ajan- da belirtilenler dýþýnda ilaç kullanmadýðý aile tarafýn- dýr. Kullanýldýðý zaman kan deðerlerinin yakýndan dan tekrar bildirildi, yanlýþlýkla herhangi bir ilaç, ze- izlemini gerektirir. Bozulmuþ kanama-pýhtýlaþma hir, yabancý içerikli bir madde alýmýnýn söz konusu mekanizmasý yüksek mortalite nedenidir. Ameri- olmadýðý söylendi. ka'da Ocak 2004-Aralýk 2005 tarihleri arasýnda, 63 18 Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com Kanama Diyatezinde Hekimin Etkisi! hastanenin acil servislerinde yapýlmýþ bir çalýþmada tiþim alanlarý problemleri, ilaç isimlerinde karýþýklýk ilaç yan etkisi nedeniyle tedavi görmüþ kiþilerde ka- ve eksik belgeleme, ya/ya da hasta hakkýnda yeterli nama pýhtýlaþma mekanizmasýna ait yan etkiler 5. bilgiye sahip olmama, iþ yükü ve infüzyon pompa- Sýradadýr (%9.8).1 larý sayýlmýþtýr4. Böyle bir durumda basit bir travma ya da travma Hasta güvenliðinin saðlanmasý ve týbbi hatalarýn olmaksýzýn sadece týbbi yardým aramakta gecikilme- önlenmesi, saðlýkta kalitenin temel unsurlarýndan bi- si de kalýcý organ hasarýna yol açabilir ya da ölümle ri olarak ortaya çýkmaktadýr. Saðlýkta kaliteyi saðla- sonlanabilir. mak için, saðlýk politikalarýnýn; saðlýk bakýmý alan- Ýngiltere'de hastanede eðitim veren eczacýlar, 88 lar, saðlýk çalýþanlarý ve saðlýk bakýmý veren kurum- potansiyel ciddi reçete hatasý tanýmlamýþlardýr. larýn, uygulamalarýný düzenlemek, geliþtirmek için Araþtýrmacýlar birçok hatanýn dikkat eksikliði ya da uygun þekilde oluþturulmasý gerektiði bildirilmiþtir5,6 geçerli kurallarý uygulamama nedeniyle oluþtuðunu Hastanýn deðerlendirmesinde detaylý öykü ve ileri sürmektedir. Risk faktörleri, iþ yükü, saðlýk eki- özenli kontrol hayat kurtarýcý olabilmektedir. bi içindeki iletiþim problemleri, fiziksel ve mental Hastayý sürekli takip eden bir aile hekiminin olma- problemler ve tedavi hakkýnda bilgi eksikliðini içer- sý, bu hekimin hastanýn geçmiþini, aile yapýsýný, var mektedir. Yetersiz eðitim, hatalarda bireysel farkýn- olan hastalýklarýný ve kullandýðý ilaçlarýný bilmesi, dalýðýn yokluðu ve tedavinin reçete edilmesine az hastanýn beklenen veya beklenmeyen herhangi bir sý- önem verilmesi gibi örgütsel faktörler, týbbi hatalarýn kýntýsýnda hekimine kolaylýkla ulaþabilmesi hem hata oluþma riskini arttýrmaktadýr.2,3 olasýlýðýný minimuma indirir, hem de yapýlmýþ da ol- Fontan ve arkadaþlarý týbbi hatalarýn çeþitli kay- sa bir hatadan geri dönüþü daha mümkün kýlar. Özellikle belli yaþýn üzerindeki hastalarda sýklýkla rastla- naklarýný açýklamýþlardýr. Bunlar arasýnda, eksik yazýlan orderler, hazýrla- nan komorbidite çokluðu ve polifarmasi yukarýda ta- ma hatalarý, hesaplama hatalarý ve yönetim hatalarý nýmladýðýmýz tipte bir hasta-hekim iliþkisini daha da bulunmaktadýr. Týbbi hatalara katkýda bulunan fak- gerekli hale getirir. Bu tip hastalarýn kendilerini taný- törler arasýnda; tarihi geçmiþ ilaçlar, yetersiz ya da yan aile hekimleri tarafýndan iyi takibi istenmeyen dikkat çekmeyen etiketleme gibi bilgilendirme/ ile- durumlarýn oluþumunu önlemede önemli bir etkendir. Kaynaklar 1- Budnitz DS, et al. National Surveillance of Emergency Department Visits For Outpatient Adverse Drug Events. JAMA 2006;296(15):1858-1866. Distribution System, Pharmacy World & Science, 2003;25(3):112-117. 5- Þen S, Er S, Sevil Ü. Hasta Güvenliði ve Týbbi Hatalar, T.C. Saðlýk Bakan- 2- Dean B, Schachter M, Vincent C, Barber N. Causes of Prescribing Errors in lýðý Performans Yönetimi ve Kalite Geliþtirme Dairesi Baþkanlýðý, Ulus- Hospital Inpatients: A Prospective Study, Lancet 2002;359(9315):1373-1378. lar Arasý Saðlýkta Performans ve Kalite Kongresi Bildiriler Kitabý içinde. 3- Mrayyan MT, Shishani K, Al-Faouri I. Rate, Causes and Reporting of Medication Errors in Jordan: Nurses' Perspectives, Journal of Nursing Management, 2007;15(6):659-670. 4- Fontan JE, Maneglier V, Nguyen VX, Loirat Cl, Brion F. In Medication Errors In Ed.Kýrýlmaz H. 19-21 Mart 2009, Antalya, 2009:24-32. 6- Zorlutuna Y. Saðlýk Kurumlarýnda Hasta Güvenliði http://www. saglikyoneti mi kon gre si.org/On li ne We bE di tor/user fi les/SYK_Su num lar/YZSKHG.pdf (11.10.2008) adresinden 08.04.2011 tarihinde eriþilmiþtir. Hospitals: Computerized Unit Drug Dispensing Systems Versus Ward Stock Cilt:2 Sayý:1 www.turkishfamilyphysician.com 19