Nabız Ölçümü
Transkript
Nabız Ölçümü
Nabız Ölçümü AMAÇ Kalbin dakikadaki atım sayısı, ritmi ve dolgunluğunun doğru ve uygun teknikle ölçülmesidir. TEMEL İLKELER • Nabız, alttan kemikle desteklenen yüzeye yakın büyük arterlerden alınır. • Çocuklarda nabız kontrolü için brakiyal/ femoral arter kullanılır. İki yaşından küçük çocuklarda apikal nabız alınır. • Nabız alınan durumlar; a. Muayene öncesi, b. Yeni yatışlarda, c. Hekim istemine uygun zamanlarda, d. Diğer vital bulgularda değişiklik olduğunda, e. Tanı işlemlerinden önce ve sonra, f. Stabil hastalarda günde iki kez(sabah/ akşam), g. İnvaziv girişimlerden önce ve sonra, h. Nabzı etkileyen ilaçları (antiaritmik vb.) uygulamadan önce, uygulama sırasında ve sonra, i. Post- operatif dönemde; İlk bir saatte 15 dakikada bir, Daha sonraki saatlerde, hastanın ameliyat tipi ve durumuna göre belirlenecek sıklıkta. 58 Nabız Ölçümü Tanımlar Bradikardi: Nabız hızının dakikada 60’ ın altında olmasıdır. Taşikardi: Nabız hızının dakikada 100’ ün üzerinde olmasıdır. Filiform Nabız (İpliksi Nabız): Nabzın şiddetinin, dolgunluk hissinin azalması veya kaybolmasıdır. Nabız sayısı 130 ’un üzerinde ve belli belirsiz hissedilir. Nabız Defisiti: Radial ve apikal nabız arasındaki farktır. Bu fark kalbin yaptığı zayıf atımların perifere yansımaması sonucu oluşur. Eğer defisit nabız tespiti yapılacaksa (aritmi durumunda) aynı anda bir kişi apeksten nabız sayısını değerlendirirken, ikinci kişi radial arterden nabız sayısını değerlendirir (Bkz. Resim 1). İşleme başlama ve sonlandırma komutunu genellikle nabzı apeksten değerlendiren kişi verir. Disritmi: Atımların düzenli ve eşit aralıklı olmamasıdır. Tablo 1. Yaşa Göre Normal Nabız Sayıları (5) Yaş Nabız Sayısı/ dk (Min- Max) Ortalama Nabız Sayısı / dk Yenidoğan 100- 170 120 1-11 ay 80- 160 120 2 yaş 80- 130 110 4 yaş 80- 120 100 6 yaş 70- 115 100 8 yaş 70- 110 90 10 yaş 70- 110 90 12 yaş kız 70- 110 90 12 yaş erkek 70- 105 85 14 yaş kız 65- 105 85 14 yaş erkek 60-100 80 16 yaş kız 60- 100 80 16 yaş erkek 55- 95 75 18 yaş kız 55- 95 75 18 yaş erkek 50- 90 70 59 Hemşirelik Bakım Standartları Resim 1. Apikal ve Radial Nabız Defisitinin Değerlendirilmesi Kaynak: Wilkinson MJ, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing, What You Need to Know Now. FA Davis Company, Philedelphia, p. 17. Dikkat Edilecek Noktalar • Nabız sayma işleminden önce hasta en az 15, tercihen 30 dakika dinlendirilmelidir. • Periferik nabız alırken başparmak kullanılmamalıdır. • Çocuklarda, nabız sayımı beden ısısından önce yapılmalıdır. • İnvaziv girişimler, arteriovenöz fistül vb. varsa o arterden nabız alınmamalıdır. İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir. A. Periferik Nabız Alma 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 2. Kimlik doğrulaması yapılır. 3. Hastaya/ ailesine uygulama hakkında bilgi verilir. 4. Nabız ölçümü öncesi hastanın durumu ve nabız hızını etkileyecek faktörler değerlendirilir. 5. Hasta ayakta olmamalı, dinlenmiş olmalıdır. 6. Hastaya ölçüm bölgesine uygun pozisyon verilir. 60 Nabız Ölçümü a. Radial arterden ölçüm yapılacak bilek açılır. Hastanın elinin gevşek olması sağlanır. Hastaya rahat edebileceği supine ya da fowler pozisyonu verilir. Hasta supine pozisyonunda ise eli göğüs üzerine ya da abdomen üstüne el bileğini bükmeden avuç içi vücuda bakacak şekilde yerleştirilir. Hasta oturuyorsa dirseği desteklenerek 90° açı oluşturacak şekilde ve bileği bükülmeden tutulur. b. Brakial, temporal ve karotis arterden nabız alınacak ise hastaya rahat edebileceği supine ya da fowler pozisyonu verilir. c. Femoral, dorsalis pedis ve posterior tibial arterden ölçüm yapılacaksa supine pozisyonu verilir. d. Popliteal arterden ölçüm yapılacaksa prone pozisyonu verilir. Temporal pulse Carotid pulse Temporal pulse Carotid pulse Apical pulse Brachial pulse Brachial pulse Radial pulse Radial pulse Femoral pulse Femoral pulse Popliteal pulse (behind knee) Popliteal pulse (behind knee) Pedal pulse (Dorsalis pulsa) Pedal pulse (Dorsalis pulsa) Şekil 1. Nabız Alınan Arterler Kaynak: Rosdahl CB, Kowalski MT. (2012). Textbook of Basic Nursing. Lippincott’s Williams & Wilkins, 10th Edition, p. 560. 61 Hemşirelik Bakım Standartları 7. İşaret, orta ve yüzük parmağı arter üzerine, başparmak bileğin üstüne gelecek şekilde parmakların uç kısımları fazla basınç uygulamadan yerleştirilir. 8. Nabız ilk kez ölçülecekse ve düzensiz ise; apeksten steteskop ile 1 dakika sayılır. Nabız düzenli ise 30 saniye sayılır ve iki ile çarpılarak kalp atım sayısı bulunur. Her atımın dolgunluğu ve ritmi değerlendirilir. 9. Değerlendirilme sonucu elde edilen bulgular kaydedilir. 10. Hasta/ ailesi sonuç hakkında bilgilendirilir. 11. Malzemeler kaldırılır. 12. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. B. Apikal Nabız Ölçümü 1. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 2. Kimlik doğrulaması yapılır. 3. Hastaya/ ailesine uygulama hakkında bilgi verilir. 4. Hasta mahremiyeti sağlanır. 5. Hastaya supine veya semi-fowler pozisyonu verilir. 6. Hastanın mahremiyeti korunarak göğüs bölgesindeki giysiler açılır. 7. Kalbin apeksi tespit edilir (Bkz. Resim 2). Resim 2. Apikal Nabız Bölgesinin Tespiti Kaynak: Wilkinson MJ, Treas LS. (2012). Pocket Skills Nursing, What You Need to Know Now. FA Davis Company, Philedelphia, p. 15. 62 Nabız Ölçümü 8. Steteskobun diyaframı avuç içinde ısıtılır ve belirlenen noktaya yerleştirilir. 9. Kalp atımları dinlenir ve bir dakika sayılır. 10. Nabzın değerlendirilmesi sonucunda elde edilen bulgular kaydedilir. 11. Hasta/ ailesi sonuç hakkında bilgilendirilir. 12. Malzemeler kaldırılır. 13. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. Kaynaklar 1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 372- 378, 655- 663. 2. Akça Ay F.(2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi ve Hasta Bakımı ve Takibi. Nobel Tıp Kitabevi, 1.Baskı, İzmir, s. 7-22. 3. Atabek Aştı T. (2012). Hemşirelik Esasları Uygulama Rehberi. İstanbul Tıp Kitabevi, 2.Baskı, İstanbul, s. 283-29. 4. Demirel D, Erbaş D, Uludağ E. (2006). Hemşirelik Bakımında Kalite. 1. Baskı, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 695, İzmir, s. 47-50. 5. Gazi Üniversitesi Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü. (2012). Hemşirelik Genel Uygulama Standartları, Ankara, s. 43- 44. 6. www.cocukyogunbakim.org/dosyalar/protokoller/6_kardiyovaskuler_sist.pdf. (Erişim Tarihi: 25.04.2013). 7. www.tkd.org.tr/kilavuz Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu. (Erişim Tarihi: 11.02.2013). Hazırlayanlar Uzm. Hem. Pınar AKÇAY (BUCH Hizmet İçi Eğitim Hemşiresi) Uzm. Hem. Seçil BEYECE İNCAZLI (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Habibe GÜNAY PAKMAN (İKÇÜ Atatürk EAH İç Hastalıkları Kliniği Sorumlu Hemşiresi) Danışman Doç. Dr. Yasemin TOKEM (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları Hemşireliği A.D.) 63