"Diaper Dermatit"ten Cushing Sendromuna
Transkript
"Diaper Dermatit"ten Cushing Sendromuna
N. Andıran Olgu sunumu "Diaper Dermatit"ten Cushing Sendromuna Nesibe ANDIRAN Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı, ANKARA ÖZET Diaper ve atopik dermatit bebeklik döneminde sık görülen problemler olup, tedavilerinde steroidli merhemler sık kullanılmaktadır. Ancak güçlü steroid içeren preparatın tercih edilmesi, aileye kullanılacak merhemin miktarı ve tedavi süresi ile ilgili yeterli/vurgulayıcı açıklama yapılmaması ve/veya ailenin yanlış anlamasına bağlı olarak uzun süreli ve fazla miktarda kullanımı sonucu nadir olarak Cushing sendromu oluşabilmektedir. Burada 9.5 aylıkken genital bölgede tüylenme şikayeti ile getirilen, belirgin aydede yüzü ve hipertrikoz şeklindeki cushingoid bulgularından dolayı ısrarla sorularak diaper dermatit nedeni ile uzun süreli topikal kortikosteroid kullanımı öyküsü alınan bir iyatrojenik Cushing sendromu olgusu sunulmaktadır. Bu olgu nedeni ile de topikal kortikosteroid kullanımında, özellikle bebeklerde, dikkatli olunması vurgulanmaktadır. Anahtar Kelimeler: Topikal kortikosteroid, iyatrojenik Cushing sendromu ABSTRACT From Diaper Dermatitis to Cushing Syndrome: A Case Report Diaper and atopic dermatitis are common problems in infancy and topical corticosteroids are frequently used for treatment. However, prescription of preperations with potent corticosteroids and/or misuse of them by the family might seldomly lead to Cushing syndrome. We here present a 9.5 months of age male baby, who was brought with complaint of presence of pubic hair. He had moon face and hypertrichosis, and diagnosed as iatrogenic Cushing syndrome, which was recognised by insisted questioning about a history of long term and excessive topical corticosteroid usage. Upon this case, it was also emphasized that topical corticosteroids should be carefully used especially in infants. Key Words: Topical corticosteroid, iatrogenic Cushing syndrome GİRİŞ Cushing sendromu genel olarak herhangi bir nedene bağlı glukokortikoid fazlalığını tanımlar. İyatrojenik Cushing sendromu, ekzojen glukokortikoid kullanımına bağlı oluşan, ACTH bağımlı olmayan Cushing sendromudur1. İyatrojenik Cushing sendromu genellikle farmakolojik dozda ve/veya uzun süreli sistemik (oral veya parenteral) glukokortikoid kullanımına bağlı olarak oluşabilmektedir2. Bunun yanında kortikosteroidli merhemlerin sistemik emilimlerine bağlı olarak hipotalamus-hipofiz-adrenal aksının bozulması ve Cushing sendromu olguları da daha nadir olarak görülebilmektedir3-8. Burada 9.5 aylıkken genital bölgede tüylenme nedeni ile getirilen, çarpıcı cushingoid görüntüsünden dolayı anneye ancak ısrarla sorularak diaper dermatit nedeni ile 4 aylıktan itibaren 4 kutu dermovate® (clobetasol 17-propionate) merhem kullanımı öyküsü alınan bir iyatrojenik Cushing sendromu olgusu topikal kortikosteroidlerin bu nadir yan etkisini vurgulamak amacı ile sunulmaktadır. OLGU Dokuz buçuk aylık erkek bebek hastanemiz Pediatrik Endokrinoloji Polikliniği’ne genital bölgede tüylenme şikayeti ile getirildi. Öyküde 4 112 aylıkken, bez bölgesinde kızarıklık nedeni ile doktora gidildiği, diaper dermatit tanısı ile dermovate® (clobetasol 17-propionate) merhem verildiği ve bu tarihten başvuruya kadar olan sürede, annenin aralıklı olarak genital bölgeye sürme şeklinde toplam 4 kutu dermovate® merhem kullandığı öğrenildi. Bu arada bebeğin kilosunda hızlı ve belirgin artış olmuş, ve 15 gün öncesinde de, anne tarafından genital bölgede tüylenmesi fark edilmişti. Hastamız 29 yaşındaki annenin 3. gebeliğinden, NSVY ile, zamanında 3750 gram olarak doğmuştu. Anne-baba arasında akrabalık yoktu. On ve 5 yaşlarında sağlıklı iki erkek kardeşi mevcut olan hastanın geçirdiği önemli bir hastalık öyküsü bulunmuyordu. Fizik incelemede; vücut ağırlığı; 14.200 gr (>%97) boy; 75.5 cm (%90), baş çevresi; 45 cm (%2550), yanaklar çok belirgin, aydede yüz görünümü mevcuttu (Resim 1). Anne ve diğer kardeşlere göre hastanın cilt rengi daha koyu idi. Alında ve şakaklarda hipertrikoz; genital bölgede penis kökü lateral kesimlerinde belirgin, siyah, kısa ve sert kıllar şeklinde vellustan terminal kıllara geçiş vardı. Her iki kasık bölgesinde hafif eritem ve dermatit mevcuttu (Resim 2). Uzatılmış penis boyu 3.5 cm ve testisler skrotumda, 1-2 ml hacminde idi (Resim 2). N. Andıran TARTIŞMA Resim 1. Hastanın başvuruda ay dede yüz görüntüsünün dikkat çektiği görünümü Resim 2. Penis kökü lateral kesimlerinde kıllanma ve kasık bölgelerinde dermatit Laboratuar bulgularında; bazal serum kortizol düzeyi <1 mcg/dL ve ACTH 38 pg/mL (0-100) ölçüldü. Adrenal baskılanma nedeni ile düşük doz hidrokortison (7 mg/m2/gün) tedavisi başlandı. İki aylık izlem süresince hasta 2 kg zayıfladı ve 4 cm boyu uzadı. Hastanın vücudundaki tüylerde belirgin azalma ve incelme oldu. Üç aylık tedavi sonrası yapılan düşük doz ACTH uyarı testinde pik kortizol yanıtının 16 mcg/dL bulunması nedeni ile hidrokortizon tedavisine devam edildi. İzlem sırasında genital bölgedeki kıllarda da renk açılması, incelme ve dökülme oldu. Beş aylık tedavi sonrası, hasta 14.5 aylık iken, sabah alınan bazal kortizol düzeyi=19.9 mcg/dL olarak bulundu, ve adrenal baskılanmanın ortadan kalktığı görülerek tedavi sonlandırıldı. 112 Cushing sendromu herhangi bir nedene bağlı glukokortikoid fazlalığıdır ve ekzojen glukokortikoid kullanımı sonucunda oluşursa, iyatrojenik Cushing sendromu olarak isimlendirilir. Klasik bulgular gövdede belirgin obezite, aydede yüzü, hirsutizm, mor renkli strialar, hipertansiyon, kas güçsüzlüğü, akne, ciltte kolay morarma ve buffalo hörgücü gibi bulgulardır1. Çocuklarda genellikle kilo alımı ve büyümede duraklama Cushing sendromunun en erken bulgularıdır9. İyatrojenik Cushing sendromu özellikle farmakolojik dozda ve/veya uzun süreli sistemik glukokortikoid kullanımına bağlı olarak oluşabilmektedir2. Bunun yanında daha nadir olarak topikal steroid kullanımına bağlı Cushing sendromu gelişebilmektedir. Göz hastalıkları nedeni ile kullanılan topikal oküler steroidlere bağlı olgular rapor edilmiştir10,11. İnhaler steroide12 ve steroidli burun damlasına bağlı13 Cushing sendromu olguları bilinmektedir. Çeşitli cilt hastalıklarının tedavisinde perkütan kullanılan kortikosteroidli merhemlere3-5 ve hatta bir olguda psöriasis nedeni ile kullanılan topikal steroidli köpüğe bağlı oluşan14 iatrojenik Cushing sendromu bildirilmiştir. Literatürde ülkemizden diaper dermatit nedeni ile perkütan kullanılan kortikosteroidli merhemlere bağlı gelişen Cushing Sendromlu 3 olgu sunulmuştur6-8. Bu olgulardan biri uzun süreli kortikosteroid kullanımı nedeni ile oluşabilecek immün baskılanmaya bağlı olduğu düşünülen yaygın sitomegali virüs enfeksiyonu (CMV) nedeni ile kaybedilmiştir6. Ülkemizden daha önce rapor edilen olguların hepsinin, bizim olgumuz gibi, süt çocuğu döneminde olması ve kullanılan merhemin, dermovat® olması dikkat çekicidir. Diaper ve atopik dermatit bebeklik döneminde sık görülen cilt hastalıklarıdır ve tedavide sıklıkla steroidli merhemler verilmektedir15. Süt çocuklarında, özellikle ağır cilt lezyonları varsa, daha büyük çocuklara ve daha hafif veya orta düzeyde cilt hastalığı olanlara göre perkütan uygulanan zayıf güçteki kortikosteroidli merhemlerin bile daha çok emilerek sistemik etki oluşturduğu ve adrenal baskılanma yapabildiği gösterilmiştir16. Bu nedenle, özellikle güçlü steroid içeren preparatın tercih edilmesi, aileye kullanılacak merhemin miktarı ve tedavi süresi ile ilgili yeterli/vurgulayıcı açıklama yapılmaması ve/veya ailenin yanlış anlamasına bağlı olarak uzun süreli kullanımı iatrojenik Cushing sendromunun oluşmasında rol oynayabilmektedir. Steroidli merhemler uzun süreli kullanımda lokal kıllanma ve kızarıklık yapabilir17,18. Ayrıca kortizol fazlalığı sistemik yan etki olarak yara N. Andıran iyileştirmesini geciktirebilir ve immün baskılanma oluşturabilir1,2,6. Bu yan etkiler nedeniyle uzun süreli glukokortikoidli merhem kullanımına bağlı oluşabilen ciltteki kızarıklığın kendisi veya bu bebeklerde sık tekrarlayabilen dermatitin tedavisi için, ailenin aynı merhemi defalarca kullanması şeklindeki bir kısır döngü de bizim hastamızda olduğu gibi iatrojenik Cushing sendromunun oluşmasına katkıda bulunabilir. Sonuç olarak bebeklerde topikal steroid tedavilerinde, eğer gerekiyorsa, zayıf etkili preparatların tercih edilmesi, aileye doğru kullanımın ve aşırı kullanımdaki olası yan etkilerinin anlatılması önemlidir. Ayrıca özellikle hızlı kilo alımı, boy uzamasının yavaşlaması/durması veya hipertrikoz şikayetleri ile getirilen ve cushingoid görünümdeki her bebeğin ailesinin bu yönde sorgulanması ve iyatrojenik Cushing sendromu tanısının akılda bulundurulması önem taşımaktadır. REFERANSLAR 1. Kandemir N. Adrenal Hastalıklar. Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S, editörler. Pediatrik Endokrinoloji Kitabından, Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği yayınları:1, sayfa: 361-414. 2. Root AW, Shulman DI. Clinical Adrenal Disorders. In: Pescovitz OH, Eugster EA, editors, Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Lippincott Willams and Wilkins 2004. p.568-600. 3. Abma EM, Blanken R, De Heide LJ. Cushing's syndrome caused by topical steroid therapy for psoriasis. Neth J Med. 2002; 60: 148-50. 4. Ohnishi T, Suzuki T, Watanabe S, Takahashi H. Erythrodermic psoriasis associated with hyperuricemia and iatrogenic Cushing syndrome due to topical corticosteroid therapy. Int J Dermatol. 1996; 35: 379-80. 5. Halverstam CP, Vachharajani A, Mallory SB. Cushing syndrome from percutaneous absorption of 1% hydrocortisone oinment in Netherton syndrome. Pediatr Dermatol 2007; 24: 42-5. 6. Güven A, Karadeniz S, Aydın O, Akbalik M, Aydın M. Fatal disseminated cytomegalovirus infection in an infant with Cushing's syndrome caused by topical steroid. Horm Res. 2005; 64: 35-8. 7. Sıklar Z, Bostanci I, Atlı O, Dallar Y. An infantile Cushing syndrome due to misuse of topical steroid. Pediatr Dermatol. 2004; 21: 561-3. 8. Ermiş B, Ors R, Tastekin A, Ozkan B. Cushing's syndrome secondary to topical corticosteroids abuse. Clin Endocrinol (Oxf). 2003;58:795-6. 9. Magiakou MA, Mastorakos G, Oldfield EH, Gomez MT, Doppman JL, Cutler GB Jr, et al. Cushing’s syndrome in children and adolescents. Presentation, diagnosis and therapy. New Eng J Med 1994; 331: 629-639. 10. Chiang MY, Sarkar M, Koppens JM, Milles J, Shah P. Exogenous Cushing's syndrome and topical ocular steroids. Eye. 2006; 20: 725-7. 11. Özerdem U, Levi L, Cheng L, Song MK, Scher C, Freeman WR. Systemic toxicity of topical and periocular corticosteroid therapy in an 11year-old male with posterior uveitis. Am J Ophthalmol. 2000; 130: 240-1. 112 12. Priftis K, Everard ML, Milner AD. Unexpected side-effects of inhaled steroids: a case report. Eur J Pediatr. 1991; 150: 448-9. 13. Stevens DJ. Cushing’s syndrome due to the abuse of betamethasone nasal drops. J Laryngol Otol. 1988; 102: 219-21. 14. Gold-von Simson G, Kohn B, Axelrod FB. Cushing syndrome from topical foam steroid use in an adolescent male. Clin Pediatr (Phila). 2006; 45: 97-100. 15. Harper J. Topical corticosteroids for skin disorders in infants and children. Drugs 1988; 36: 34-7. 16. Turpeinen M, Salo OP; Leisti S. Effect of percutaneous absorption of hydrocortisone on adrenocortical responsiviness in infants with severe skin disease. Br J Dermatol 1986; 115: 475-84. 17. Güneþ AT, İlknur T, Yılmaz S. Hipertrikoz. Tüzün Y, Kotoğyan A, Serdaroğlu S, Çokuğraþ H, Tüzün B, Mat MC, editörler. Pediatrik Dermatoloji Kitabı. Nobel Týp Kitapları, İstanbul 2005, sayfa: 518-23. 18. Habif TP. Topical therapy and topical corticosteroids. In: Clinical Dermatology, Habif TP editor. Mosby 2004, pages: 23-40. Yazışma adresi: Dr. Nesibe ANDIRAN Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hoşçedere-Ankara e-mail:nesandiran@yahoo.com