Ekli dosyayı görüntülemek için tıklayınız.

İTİRAZ EDİLEN SORULAR ve İTİRAZLARA YANITLAR
Soru 4.
İtiraz eden: Dr. Ahmet Çinkaya
İtirazın gerekçesi:
aktinomisin D ve mtx kullanımına bağlı hepatotoksik etki görülebilmektedir. Bu soruda B ve E
seçenekleri doğru kabul edilmelidir
Aktinomisin D ve MTX kullanımı ve yan etkileri ile detaylı bilgiye GUNDERSON ve PEREZ de
ulaşılamadı
Tıbbi onkoloji ve ilaç prospektüs Türkçe ve İngilizce kaynaklarda hepatotoksisite ile bilgi ayrıntılı
biçimde yer almaktadır.
İTİRAZA YANIT:
Öncelikle sınava soru hazırlarken ve adayların da sınava hazırlanırken
kullanılacak kaynakların Perez 6. Baskı 2013 ve Gunderson 3. Baskı 2012
olduğunu hatırlatmak isterim. Dolayısıyla farklı kaynakların dikkate
alınmaması gerekir. Ancak yine de adayın itirazı değerlendirilmiştir.
Sorunun yanıtı olan “Aktinomisin D” Perez 6. Baskı, 2013, sf 621, Tablo 32.5’te
açık olarak belirtilmiştir. Bu durumda doğru yanıt “B” şıkkı olup adayın itirazı
kabul edilmemiştir.
Soru 22.
İtiraz eden: Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Olgunun fizik muayenesinde verilen muayene bulgularını dikkatli bir şekilde
okursak “Muayenesinde klitorisi ve sol labium majusu tutan ülsere lezyon ve
sol inguinal 3,5 cm ülsere lenfadenopati saptanıyor” denmiştir. Yani tümör
orta hattı geçmiş, ülsere bir lezyondur. Bu durumda uygulanacak cerrahi çok
morbid olacağından cerrahi seçeneğinden uzak durmak gerekir. Ayrıca “3,5
cm ülsere lenfadenopati” olguyu N1b değil N3 yapmaktadır (bk. Perez 6th ed.
2013, sf 1507 Tablo 74.2). Bu durumda olgu lokal ileri bir olgu olup cerrahi ön
planda düşünülmemelidir. Preoperatif kemoradyoterapi ardından kalıntıya
eksizyon, eksizyona uygun değilse ek kemoradyoterapi uygulanmalıdır (bk.
Perez 6th ed. 2013, sf 1508, Şekil 74.5; Gunderson 3rd ed. 2012, sf 1259, Şekil
58-10). Bu durumda doğru yanıt “A” şıkkı olup adayın itirazı kabul
edilmemiştir.
Soru 29.
İtiraz eden Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Sorunun yanıtı adayın göstermiş olduğu kaynakta açık olarak belirtilmiştir.
Kaynakta işaret edilen cümleyi dikkatlice Türkçeye çevirirsek “Primer
ekstranodal lenfomalar tüm lenfomaların %25-45’ini oluşturur. En sık görüleni
cilt lenfoması olup bunların da büyük bir kısmı T-hücre histolojisindedir”
denmektedir. Dolayısıyla T hücreli veya B hücreli alt tip ayrımının soru
kökünde verilmesine gerek yoktur. Zaten en sık görülenin cilt lenfoması
olduğu açıktır. Alt tipinin belirtilmesi gerekli değildir. Bu durumda doğru
yanıt “C” şıkkı olup adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 42
İtiraz eden Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Öncelikle sınava soru hazırlarken ve adayların da sınava hazırlanırken
kullanılacak kaynakların Perez 6. Baskı 2013 ve Gunderson 3. Baskı 2012
olduğunu hatırlatmak isterim. Dolayısıyla farklı kaynakların dikkate
alınmaması gerekir. Ancak yine de adayın itirazı değerlendirilmiştir.
Olguda ciddi osteoporoz bulunması adayın da belirttiği gibi “hormonoterapi”
içeren yanıt seçeneklerini (B-C-E) ilk bakışta elettirir. Ancak soru kökü
dikkatlice okunduğunda olgunun “son iki yıldır giderek artan sık idrara çıkma,
idrar kalibrasyonunda azalma, mikturisyon sonrası belirgin rezidü idrar hissi,
gecede 4-5 kez noktüri şikayetleri olduğu, postmiktürisyon mesane hacminin
150 ml olduğu” yani Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS)’nun yüksek
olduğu da açıkça anlaşılmaktadır. Bu durumda brakiterapinin üriner
morbidite riski yüksek olacaktır. Dolayısıyla bu hasta için en uygun tedavi
seçeneği radikal prostatektomidir. Bu durumda doğru yanıt “D” şıkkı olup
adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 46
İtiraz eden Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Öncelikle sınava soru hazırlarken ve adayların da sınava hazırlanırken
kullanılacak kaynakların Perez 6. Baskı 2013 ve Gunderson 3. Baskı 2012
olduğunu hatırlatmak isterim. Dolayısıyla farklı kaynakların dikkate
alınmaması gerekir. Ancak yine de adayın itirazı değerlendirilmiştir.
Olgu yüksek riskli bir prostat kanseri olgusudur. Neoadjuvan hormonoterapi
başlandığı soru kökünde belirtilmiştir. Bu olguda neoadjuvan hormonoterapi
sonrası en uygun tedavi “Eksternal RT+2-3 yıl adjuvan hormonoterapidir.
Yukarıdaki adayın gönderdiği Gunderson’dan alınan tabloda da bu tedavi
seçeneği açıkça gösterilmiştir. Neoadjuvan hormonoterapi sonrası radikal
prostatektomi, veya yüksek riskli olgularda neoadjuvan hormonoterapi
sonrası eksternal RT+brakiterapi standart uygulama değildir. Bu durumda
doğru yanıt “E” şıkkı olup adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 51
İtiraz edenler: Dr. C. Cüneyt Ebruli, Dr. Candan D. Abakay
İtirazın gerekçesi (Dr. C. Cüneyt Ebruli):
İtirazın gerekçesi (Dr. Candan D. Abakay):
Perez s660 da RADİOTHERAPY TARGET VOLUME bölümünde 3 ve 4. Paragrafında tedavi planlama için
T2 ağırlıklı MRI dışında bir görüntülemeden bahsedilmezken, Gunderson S468 de IRRADİATİON
TEQHNİQUES AND TOXİCİTİES bölümünde ; T1+T2 imajlardan bahsedilmektedir.
Bu soru aynı zamanda 2009 TROD sınavında da sorulmuş olup (s26) cevabı : T2 ağırlıklı MR
görüntülemede hiperintens görülen tümör ve çevresi olarak verilmiştir. Sorunun cevabı her iki
durumda da doğru olduğunu (D+E) düşünüyorum.
İTİRAZLARA YANIT:
Adayların gösterdiği kaynakta GBM için GTV tanımlamasında T1 kontrastlı
sekansların kullanıldığı, T2 veya FLAIR sekansın üzerine eklenecek bir marjın
mikroskobik hastalık yayılımını veya CTV’yi tanımlamakta kullanıldığı
belirtilmektedir. NCCN’de ise GTV tanımlaması için T1 kontrastlı
sekanslar+FLAIR-T2 sekansların kullanıldığı söylenmektedir. Bu konuda bir
kavram karmaşası yaşandığı aşikardır. Dolayısıyla sorunun 2 doğru yanıtı
vardır. Ancak NCCN kılavuzu soru hazırlamada kullandığımız kaynak
olmadığından adaylar itirazlarında haklı bulunmuş ve soru iptal edilmiştir.
Soru 55
İtiraz edenler: Dr. C. Cüneyt Ebruli, Dr. Candan D. Abakay
İtirazın gerekçesi (Dr. Candan D. Abakay)
Soru 55. Muhtemel T3 sınırda rezektable pankreas tümöründen bahsedilen soruda cevap d şıkkı
‘evreleme laparoskopisi+preoperatif KRT’ olarak verilmiş. NCCN guideline da PRİNCİPALS OF
DİAGNOSİS AND STAGİNG bölümünde aşağıdaki paragrafta PET ve laparoskopinin yeri belirtilmiştir.
Bununla beraber Perez sayfa 1190 EVALUATİON kısmında; ‘’Currently the principal diagnostic tools
are helical CT, EUS and laparascopy. MRI and PET are emerging imaging technques in initial
evaluation of pancreatic malignancies. These tools have facilitated the characterization of the
primary tumor (resecatable/borderline/unresectable) as well as the identification of metastatic
disease so patients can be appropriately and reliably triaged to operative and nonoperative therapies.
‘’Her ne kadar evreleme laparaskopisi tanıda standart olsa da ortalama 8-14 ay sağkalım verilen lokal
ileri evre tümörlerde (T3-T4 evre) hastalığın resektable olabilmesi için uzak metastaz bulunmadığının
teyiti gerekmektedir diye düşünüyorum. Bunun için NCCN de belirtidiği gibi yüksek riskli hastalarda
PET/CT değerlendirmesinin de doğru olduğu inancındayım. Doğru cevap B +D olmalıdır.
İTİRAZA YANIT (Dr. Candan D. Abakay):
Pankreas kanserinde görüntüleme yöntemleri ile ilgili Perez, 6. Baskı, sf 1190
ve 1191’de “EVALUATION” kısmında şöyle denmektedir: ‘’Currently the principal
diagnostic tools are helical CT, EUS and laparoscopy. MRI and PET are emerging imaging techniques
in initial evaluation of pancreatic malignancies. These tools have facilitated the characterization of
the primary tumor (resecatable/borderline/unresectable) as well as the identification of metastatic
disease so patients can be appropriately and reliably triaged to operative and nonoperative
therapies”.
“ A limitation of current imaging techniques is the inability to visualize small ( 1 to 2 mm) liver and
peritoneal implants. Staging laparoscopy has been used preoperatively to assess for intraperitoneal
metastases. A recent meta-analysis demonstrated that the adoption of staging laparoscopy and
laparoscopy ultrasound will prevent up to %50 of patient from undergoing unnecessary laparotomy.
Kaynak: Hariharan D, et al.The role of laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the preoperative
staging of pancreatico-biliary cancers- a meta analysis.Eur J Surg Oncol 2010;36(10):941-948.
“Although PET/CT may be useful in initial diagnosis,its role in determining resectability has been
questioned as coregistration is often performed with lesser resolution CT images and high metabolism
can obscure peripancreatic planes.”
Kaynak: Grassetto G,Rubello D.Role of FDG-PET/CT in diagnosis,staging,response to treatment, and
prognosis of pancreatic cancer. Am J Clin Oncol 2011;34(2):111-114.
Her ne kadar kaynak olarak NCCN kullanılmayacağı belirtilmiş olsa da adayın
itirazına yanıt doğrultusunda NCCN’de de evrelemede kullanılan yöntemlerin
Perez’le paralel olduğu aşağıda görülmektedir.
Temel evreleme yöntemleri helikal BT, EUS ve laparoskopidir. PET/BT’nin
evrelemede yeri yoktur. Ancak uzak metastaz şüphesi yüksekse kullanılabilir.
Özellikle peripankreatik planı değerlendirmede rezolüsyonu düşüktür, 2
mm’lik karaciğer metastazı, peritoneal implantları ve rezektabiliteyi
göstermekte yetersizdir. Soru kökünde yüksek rezolusyonlu abdominal BT
yapıldığı bildirildiği ve sınırda rezektabl hastalık verildiği için tedavi
planlamada bir sonraki basamak evreleme laparoskopisi olmalıdır.
İtirazın gerekçesi (Dr. C. Cüneyt Ebruli)
İTİRAZA YANIT (Dr. C. Cüneyt Ebruli):
Soru kökündeki BT bulgularından anlaşılacağı üzere olgunun T3 bir tümörü
vardır. Ancak superior mezenterik arter duvarının ¼’ine bitişik kitle olması
olgunun sınırda rezektabl olduğunu gösterir
Aşağıdaki paragraflar dikkatlice okunduğunda
Perez sayfa 1199 Borderline Resectable Disease kısmında; “ As surgery of the primary tumor remains
the only potentially curative treatment for pancreatic cancer; neoadjuvant therapy has been
evaluated to assess its ability to convert locally unresectable pancreatic cancer to resectable disease.
Although the definition of borderline resectable disease is contentious, the National
Comprehensive Cancer Network definition is accepted by mean institutions (Table 59.2).
Approximately 30% of patients with borderline resectable disease become resectable after
neoadjuvant therapy.Similarly, there appears to be higher rates of local control,R0 resection , and
N0 disease in this patient subset after neoadjuvant therapy.
Kaynak:Gillen S, et al.Preoperative/ neoadjuvant therapy in pancreatic cancer:a systematic review
and meta-analysis of response and resection percentages.Plos Med 2010;7(4):e1000267.
Stokes JB,et al.Preoperative capecitabine and concurrent radiation for borderline resectable
pancreatic cancer.Ann Surg Oncol 2011;18(3):619-627
Perez sayfa 1196 Neoadjuvant Therapy kısmında; “Even after undergoing curative resection for
pancreatic cancer, 80% to 85% of patients will recur. In addition,positive margins or nodal disease
increases this rate of recurrence to approximately 90% .The use of neoadjuvant chemoradiation
offers an alternative approach to improve on these figures for several reasons:
1.Approximately one-third of patients experience a significant delay or do not receive adjuvant
therapy following resection.
2.Twenty percent to 40% of patiesnts will be spared the morbidity of resection as their metastatic
disease becomes clinically apparent during course of neoadjuvant therapy.
3.Preoperative therapy could theoretically be less toxic and more effective as the chemotherapy and
radiation would be given without the postsurgical issues of small bowel in the radiation field,
decreased oxygenetion and decreased drug delivery to the remaining tumor bed.
4.Patients with local, burderline and unresectable lesions may be able to be downstaged to allow for
surgical resection and sterilization of the operative region, which potentially facilitaes R0 resection
and reduces the risk of spread during surgical manipulation.
Perez sayfa 1197 ; A recent review of the Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER) database
supports the use of neoadjuvant treatment.Median OS was 23 months in patients receiving
neoadjuvant EBRT and 12 months in the surgery-alone cohort.
Kaynak:Stessin AM, Meyer JE, Sherr DL.Neoadjuvant radiation is associated with improved survival şn
patients with resectable pancreatic cancer:an analysis of data from the surveillence, epidemiology,
and end results (SEER) registry.Int J Radiat Oncol Biol Phys2008;72(4):1128-1133.
Preoperatif tedavilerin rezektabiliteyi ve genel sağkalımı arttırdığı
anlaşılmaktadır. Bu nedenlerden dolayı doğru seçeneği içeren şık “Evreleme
laparoskopisi+Preoperatif Kemoradyoterapi” içeren “D” şıkkıdır. Adayların
itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 63
İtiraz eden: Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Soru kökünde olgunun özellikleri ve tanıda kullanılan görüntüleme
yöntemlerinin bulguları dikkatlice okunduğunda olgunun superior sulkus
tümörü olduğu açıkça anlaşılmaktadır. Ayrıca brakial pleksus ve subklavian
arter invazyonu olması cerrahiyi olanaksız hale getirmektedir. Superior sulkus
tümörlerinde performansı uygun olgularda “Preoperatif KT-RT+Cerrahi±KT”
yaklaşımının geçerliliği randomize çalışmalarla da kanıtlanmıştır (bk. Perez 6.
Baskı, 2013, sf. 959 Management, Multimodality therapy for superior sulcus
tumors.). Soru kökünde olgunun “ECOG performans skoru 1” diye
belirtilmiştir. Dolayısıyla bu olguda doğru tedavi seçeneği “Preoperatif KTRT+Cerrahi±KT” olup “C” şıkkı doğrudur.
Adayın itiraz gerekçesi olarak kullandığı (ancak sınavda kaynak olarak
kullanılmayan) NCCN 2014 kılavuzunda işaret ettiği algoritma superior sulkus
tümörleri dışındaki yerleşimleri kapsamaktadır. Oysa NCCN 2014 kılavuzunda
superior sulkus tümörlerindeki tedavi algoritması aşağıdaki gibi olup “C”
seçeneğini desteklemektedir. Adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 64
İtiraz edenler: Dr. C. Cüneyt Ebruli, Dr. Ahmet Çinkaya
İtirazın gerekçesi (Dr. Ahmet Çinkaya)
TABLO İNCELENDİĞİNDE V5 DEĞERİ <%65 CEVABI DOĞRU KABUL EDİLMELİDİR .(KAYNAK PEREZ
SAYFA 969 TABLO 51.11 SON SATIR)
İtirazın gerekçesi (Dr. C. Cüneyt Ebruli)
İTİRAZLARA YANIT:
Sorunun yanıtı Perez 6. Ed., sf. 960, paragraf 2’de aşağıdaki gibidir
Doğru yanıt “A” şıkkı olup adayların itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 67
İtiraz eden: Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Her ne kadar sınavda kullanılmayan NCCN 2014 kılavuzu itiraz kaynağı olarak
gösterilse de bu kılavuzda belirtilen tedavi algoritmi opere olmamış olgularda
definitif tedaviyi göstermektedir. Soru kökü dikkatlice okunduğunda olgunun
opere olduğu ve pT2N2 olarak evrelendiği açıkça anlaşılmaktadır. Bu
olgularda postoperatif adjuvan tedavi KT ve arkasından mediastene yönelik
RT’dir.Sorunun yanıtı aşağıda gibi Perez 6. Baskı, 2013, sf. 951’de açıkça
görülmektedir.
Doğru yanıt “D” şıkkı olup adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 68
İtiraz eden: Dr. Ahmet Çinkaya
İtirazın gerekçesi:
SUPERIOR SULCUS TÜMÖRÜNDE EN ÖNEMLİ PROGNOSTİK FAKTÖR R0 REZEKSİYON
YAPILMASIDIR C ve D SEÇENEĞİ DİĞER ÖNEMLİ PROGNOSTİK FAKTÖRLERDİR DOLAYISIYLA BU
SORUDA C VE D SEÇENEKLERİ DOĞRU KABUL EDİLMELİDİR(KAYNAK UPTODATE)
GUNDERSON VE PEREZ İNCELENDİĞİNDE EN ÖNEMLİ PROGNOSTİK TANIMLAMASI
BULUNAMADIĞI İÇİN UPTODATE DEN ALINTI YAPILDI
İTİRAZA YANIT:
T evresi genel olarak prognozu etkileyen bir faktördür. Ancak olguda R0
rezeksiyon yapıldığı soru kökünde belirtilmiştir. Preoperatif tedavi uygulanan
olgularda prognozu etkileyen en önemli faktörün patolojik yanıt oranı olduğu
randomize çalışmalarda da gösterilmiştir. Konuyla ilgili aşağıdaki paragrafta
(Perez, 6. baskı, 2013, sf. 958) “indüksiyon tedavisine tam yanıt veren
olgularda sağkalımın daha iyi olduğu” belirtilmiştir. Bu sınavın tek amacı size
ezber bilgiler sormak değil okuyup öğrendiklerinizden çıkarım yapma ve bunu
pratikte kullanma yeteneğinizi de ölçmektir. Doğru yanıt “C” şıkkıdır. Adayın
itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 90
İtiraz eden: Dr. C. Cüneyt Ebruli
İtirazın gerekçesi:
İTİRAZA YANIT:
Soru kökünde basitçe ikinci seri RT planlanan hastaya en az kaç Gy
uygulanması gerektiği sorulmuştur. Ekstra bilgi gerektiren SBRT, brakiterapi
gibi yöntemler istenmemiştir. Bunlar istenseydi zaten soru kökünde
belirtilirdi. Bu yöntemlerden konvansiyonel olarak sıklıkla uygulananı
eksternal RT’dir. Doğru yanıt “E” şıkkı olup Perez, 6. Baskı, 2013,
Nasopharynx bölümü “Reirradiation for recurrent disease” kısmında
aşağıdaki gibi açıkça belirtilmiştir. Adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 92
92. Elektif lenfatik radyoterapi planlanan opere ağız tabanı kanserli hastada aşağıdaki lenfatik
seviyelerden hangisinin tedavi edilmesi önerilmez?
a. Ia
b. Ib
c. II
d. III
e. IV
İtiraz eden: Dr. Candan D. Abakay
İtirazın gerekçesi:
Bu soruda evre belirtilmediği için sorunun net olmadığını ve şaşırtıcı olduğunu düşünüyorum. Çünkü
erken evre hastalıkta level 4 CTV ye dahil edilmezken ileri tumör ya da nodal evrede dahil edilmesi
gerekir. Perez s801 de verilen tablo relative lenf nodu tutulumunu gösteren bir tablodur.Burada Ağız
tabanı tümöründe midjuguler tutulum %0 olarak verilmiş fakat bu göreceli bir tablodur ve evreye
göre değişim gösterebilir. Bu Sorunun iptalini talep ediyorum.
İTİRAZA YANIT:
Perez, 6. baskı, 2013, sf. 807’de Oral Kavite Tümörlerinin RT Teknikleri ile ilgili
paragrafta bu olgular için ışınlanması gereken nodal volüm: 1a, 1b, II ve III
olarak belirtilmekte. İleri evre lezyonlarda veya seviye V lenf nodlarının
pozitif olması durumunda alanın C1 vertebranın spinöz çıkıntısı arkasına
kadar açılabileceği belirtilmekte ama seviye IV–alt juguler lenfatik
ışınlamasından hiç bahsedilmemektedir. Gunderson, 3. baskı, 2012, sayfa 560,
Şekil 30-5 te ise kN0 boyun nedeniyle elektif diseksiyon yapılan olgularda alt
juguler bölgede (midjuguler bölgede bile değil) metastatik LN oranı %0 olarak
bildirilmektedir. Doğru yanıt “E” şıkkı olup adayın itirazı kabul edilmemiştir.
Soru 97
İtiraz edenler: Dr. C. Cüneyt Ebruli, Dr. Ahmet Çinkaya, Dr. Ayben Yentek
Balkanay
İtirazın gerekçesi: Doğru yanıtın “A” şıkkı olması
İTİRAZA YANIT:
Doğru yanıt “A” şıkkıdır. Ancak cevap anahtarında “C” şıkkı olarak yanlış
yazılmıştır. Soru kökünde veya yanıt seçeneklerinde hata yoktur. Dolayısıyla
sorunun iptaline gerek yoktur.