AYAK BİLEĞİ VE AYAK YARALANMALARI PLAN Epidemiyoloji
Transkript
AYAK BİLEĞİ VE AYAK YARALANMALARI PLAN Epidemiyoloji
PLAN • AYAK BİLEĞİ VE AYAK YARALANMALARI Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Dr. Engin ŞENAY 10.08.2010 Ayak Bileği Yaralanmaları 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Anatomi Hikaye Fizik Muayene Görüntüleme Travmalar, Tedavileri ve Prognoz Konsültasyon Zamanı Acil Servis Tedavisi Epidemiyoloji • Acil serviste çoğu hastalar < 40 yaş ve K=E • Kırıklar: Anatomi • Ayak bileği eklemi; – Vücut ağırlığını taşır – Tibia, fibula ve talus kemiklerinden oluşur – > 50 yaş kadınlarda – < 50 yaş ise erkeklerde daha sıktır • Kırıklı çıkıklar kadınlarda daha sıktır • 1. Fibula Anatomi • 2. Tibia – Ligamentler ile desteklenir: • Lateral ligament kompleksi • Deltoid ligament • Sindesmoz ligament Ayak Bileğinin Bağları • 3. Eklem Aralığı • 4. Tibia çıkıntısı (Promontorium) • 5. Talusun troklear yüzeyi • 6. Talus • 7. Talusun arka tuberkülü • 8. Kalkaneus • 9. Sustentaculum tali • 10.Tarsal tünel • 11.Naviküler kemik • 12.Kuneiform kemik • 13.Küboid kemik 1 Ayak Bileğinin Bağları Ayak Bileğinin Bağları Anatomi • LATERAL KOMPLEX: – Ön talofibular ligament (ATFL) – Arka talofibular ligament (PTFL) – Kalkaneofibular ligament (CFL) • DELTOİD LİGAMENT: – – – – Tibionavikular ligament Anterior tibiotalar ligament Posterior tibiotalar ligament Tibiokalkaneal ligament • SYNDESMOS: – Tibia ile fibula arasında uzanan ligament Anatomi • Ayak bileği eklemi 1. 2. 3. 4. • Dorsifleksiyon Plantar fleksiyon İnversiyon Eversiyon Bu hareketler dört grup kas tarafından yaptırılır Ayak Bileğinin Hareketleri Dorsifleksiyon – M. Tibialis Anterior – M. Extensor Digitorum Longus – M. Extensor Hallucis Longus Plantar Fleksiyon – M. Soleus – M. Gastrocnemius kasları 2 Ayak Bileğinin Hareketleri • İnversiyon Ayak Bileğinin Hareketleri • Eversiyon – M. Tibialis Posterior – M. Fleksor Digitorum Longus – M. Fleksor Hallucis Longus • Bu kasların tendonlarının yapışma yeri medial malleolun arkasındadır Patofizyoloji • Ayak bileği ekleminin hemen hemen tüm hasarlanmaları talusun anormal hareketine bağlı • Talusun hareketi malleollerin ve ligamentlerin üzerinde bir strese ve sonunda yaralanmaya yol açar Değerlendirme • Öykü: – Yaralanma mekanizması – Eşlik eden başka yaralanma varlığı – M.Peroneus Brevis – M.Peroneus Longus kasları • Bu iki kasın tendonları aynı synovial kılıfa sahip olup lateral malleolun ve superior retinakulumun arka yüzünde seyrederler. • Bu hareketleri yaptıran tüm kaslar siyatik sinirin dalları tarafından innerve olurlar Ne zaman anstabil? • Eğer talus yer değiştirirse (ligament yırtığı ve malleol kırığı) • Her iki malleol kırığı • Her iki ligamentin yırtılması • Grafide her iki malleol ve talar kubbe arasındaki aralıkta asimetri Değerlendirme • Fizik Muayene: – Aktif hareketler – Pasif hareketler – Palpasyonla ağrı – Kronik tıbbi hastalık varlığı – Dizde, fibula başında veya proximal fibulada duyarlılık – Duyu defisiti – Baldırda fibuladan tibiaya baskı uygulanarak syndesmos yaralanması değerlendirilir – Kronik immunsupresif tedavi – Önceki kemik veya yumuşak doku yaralanması ve zamanı • Şişme muayeneyi zorlaştıracağı için acilde soğuk uygulama ve elevasyon erken dönemde yapılmalıdır 3 Görüntüleme • 18 yaşın üzerindeki bireylerde ayak bileği ve ayak travmalarında grafi için karar vermeyi kolaylaştırır Yumuşak Doku Yaralanmaları • Lateral ligament yaralanması – En sık görülen yaralanma, sıklıkla minör yırtık – Anatomik / fonksiyonel sınıflamalar – Acil serviste kullanılan sınıflama; • Stabil • Stress testi negatif ve bulgular doğal • Potansiyel anstabil veya anstabil • Stress testi pozitif, aşırı şişlik ve ağrı Ottowa Ayak ve Ayak Bileği Kuralları Lateral ligament yaralanması TEDAVİ Medial Ligament Yaralanmaları • Deltoid ligamentin izole yaralanması • Grade 2 ve 3 sprain: 24 - 72 saat RICE oldukça nadirdir ve fibula kırığı veya syndesmoz • Grade 3 cerrahi tedavi yapılanlarda uzun dönem sonuçlarında farklılık yok yaralanması eşlik eder • Erken dönem mobilizasyon (inversiyon önlenerek plantar/dorsifleksiyona izin veren atel ile) ile uzun süreli immobilizasyon tedavilerinin uzun dönem sonuçları benzerdir • Eversiyon mekanizması ile yaralanma olur • Medial malleolde şişlik ve duyarlılık varsa Maisonneuve kırığından şüphelenmek gerekir 4 Tibiofibular Syndesmoz Kompleksi • Hiperdorsifleksion sonucu yaralanma olur • Talusun yukarı hareketi ile tibia ve fibula ayrılması sonucu, syndesmozun kısmi veya tam rüptürü görülür • RICE, ortopedi konsültasyonu gerekir • Uzun dönemde iyileşir Ligamentöz Yaralanmaların Prognozu • Fonksiyonel instabilite • Mekanik instabilite (laksisite) • Kronik ağrı • Tekrarlayan şişme ve sertlik STRAINLER VE KONTÜZYONLAR • Strainler genellikle kaslarda veya tendonlarda olan hasarlanmalardır • Genellikle spesifik bir travmaya bağlı oluşmazlar • Daha çok aktivite sonrası aşırı kullanıma bağlıdır hasarlanma mekanizması • Uzun dönemde tedavi için rehabilitasyon önerilir • Kontüzyonlar ise genelde direkt travmaya bağlıdır (Tipik olarak beysbolcularda veya hokey oyuncularında) STRAİNLER VE KONTÜZYONLAR Peroneal Tendon Subluksasyonu Strain Tedavi: • Basit analjezikler • İstirahat • Provakatif faktörlerin belirlenmesi ve önlenmesi • Uygun rehabilitasyon egzersizleri • TEDAVİ: Basit analjezik ve buz uygulama • Peroneal tendon hiperfleksionda iken ayağın ani hiperdorsiflexiyonu ile oluşur • En sık kayak sporunda görülür. • Lateral malleol arka kenarında ekimoz ve duyarlılık vardır – Lateral lig sprain ile karışır!... • ATFL’de duyarlılık olmaz • Tedavi; önce atel sonra retinakulumun cerrahi tamiridir 5 Ayak bileği kırık sınıflamaları • Lauge-Hansen Sınıflaması • Danis-Weber Sınıflaması / AO Sınıflaması • Radyolojik sınıflama: – Unimalleolar – Bimalleolar – Trimalleolar Osteokondral Kırıklar: • Akut travma ve tekrarlayan stres sonucu olur • Talar kubbedeki avülsiyon kırığı kıkırdak üzerinden ayrılır • Ortopedi görüşü gerekir • Tedavi; o bölgeyi cerrahi olarak çıkartmak ve 6 hafta kadar alçı ile immobilizasyondur Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları • Posterior çıkıklar en sık görülür • Lateral malleol kırıkları veya tibiofibular ligamentin rüptürü ile ilişkilidir • Anterior çıkıklar ayak dorsifleksionunda ve tibianın anterior kırığı ile birlikte oluşur • Lateral çıkıklara, tek veya her iki malleol kırığı ile ligament yaralanması da eşlik eder Tedavi • Ayak bileğinin tüm kırıkları (fibulanın avülsiyon kırıkları hariç) sadece alçı veya alçıyı izleyen dönemde ameliyat ile redüksiyon edilir • Avülsiyon kırıkları stabil ayak bileği burkulmaları gibi tedavi edilir. Eğer; – Minimal desplase – Çap 3 mm altı – Medial ligament yaralanması yok ise AYAK BİLEĞİ KIRIKLARININ PROGNOZU • Ayak bileği kırıklarının erken komplikasyonları ve sekelleri ciddidir: • Cilt nekrozu • Osteomyelit kısa dönemdeki • Kronik ağrı • Osteoartrit • Malunion • Nonunion • Refleks sempatik distrofi uzun dönemdeki komplikasyonlarıdır. • Redüksiyon sonrası artrit fraktürlerin %30’unda görülür Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları • Çıkıklı kırığı olan hastalarda nörovaskuler yapılara bası olabileceği akılda tutulmalıdır • Eğer vasküler bası söz konusu ise nabızların yokluğu, soğuk-morarmış bir ayak ve kırığa bağlı ciltte çadırlaşma görülecektir • Böyle bir durum varlığında redüksiyon düşünülmelidir 6 Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları Ayak Bileği Çıkıklı Kırıkları • Açık kırıklarda kontaminasyondan korunmak için ıslak ve steril bir gazlı bezle yara üzeri örtülmelidir • Antibiyotik: • Hiçbir çalışmada kesi yerine betadin emdirilmiş gazlı bez konmasının yararı kanıtlanmamıştır – Sefaleksin • Grafi ve kesin tedavi yapılıncaya kadar atel uygulanmalıdır • Tetanoz-difteri aşısı gerekliyse yapılmalı ve eğer ciddi kontaminasyon tehlikesi varsa tetanoz imunglobulin düşünülmelidir KONSULTASYON ZAMANI Hızlı kons. Ertelenmiş kons. Tüm açık kırıklar Stabil unimalleolar fraktürler Tüm kırıklı çıkıklar Anstabil ligament hasarları Tüm çıkıklar, trimalleolar ve bimalleolar kırıklar Akut peroneal çıkıklar Salter-Harris 1-2 – + Aminoglikozid • eğer yaranın geniş kontaminasyonu varsa – Klindamisin • eğer penisilin alerjisi öyküsü varsa TEDAVİ 1 Hafta içinde Potensiyal anstabil burkulmalar Anstabil unimalleolar ve pediatrik SalterHarris 3 kırıklar • Basit burkulmalarda asetaminofen ve elastik bandaj yeterlidir • Ayak bileği kırıklarında NSAID kullanımının faydalı bir etkisi gösterilmemiştir • İmmobilizasyon için; alçı, Jones bandajı, brace… Maisonneuve kırıkları KAYNAKLAR • Tintinalli 6th edition. 7