Hakan Aytan
Transkript
Hakan Aytan
Pelvik Organ Prolapsusunda Üriner İnkontinansa Yaklaşım Dr. Hakan Aytan Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. • Hayatı boyunca her 5 kadından 1’i POP için ameliyat olur. Smith FJ. et al. Obstet Gynecol 2010;116:1096-100 • Evre ≥2 POP olan kadınların %55’inde beraberinde SÜİ mevcuttur. Slieker-ten Hove MC. et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009;20:1037-1045 • Pelvik taban disfonksiyonu olan kadınların %80’inde POP ve SÜİ birlikte görülür Bai SW, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13:256 Maher CM, et al. Cochrane review. Int Urogynecol J 2011; 22:1445 • Ciddi POP olan kadınlarda prolapsusun redüksiyonu ile ürodinamik değerlendirmede gizli SÜİ %36 ila %80 oranında görülebilir. Gordon D, et al. Urology 2001; 58: 547-550 • Gizli SÜİ olan ve beraberinde anti-inkontinans ameliyatı yapılmadan prolapsus için cerrahi geçiren kadınların %13 ila %72’sinde (ortalama %51) postoperatif de novo SÜİ gelişmektedir Wei JT, et al. N Engl J Med 2012; 366:2358 KOMBİNE TEDAVİ vs TEK SORUNA YÖNELİK TEDAVİ Bu karar hastanın basitçe anatominin düzeltilmesinden ziyade hastanın beklentilerine en iyi şekilde cevap verecek bir yaklaşıma dayanmalıdır. Preoperatif Değerlendirme • Genel Değerlendirme – Tıbbi öykü ve POP ile SÜİ ile ilişkili semptom sorgulaması – Prolapsusun objektif değerlendirilmesi için fizik muayene – Redüksiyonsuz ve redüksiyonlu klinik veya ürodinamik üriner stres testi – Hastanın tedavi beklentileri ve hayat kalitesinin değerlendirilmesi Preoperatif Değerlendirme • Yıllar içinde ilerleyen prolapsusla birlikte azalan veya kaybolan SÜİ öyküsü • POP için pesser kullanımı sırasında SÜİ oluşması • İşeyebilmek için prolapsusu parmakla redükte etme ihtiyacı Klinik Muayene Esnasında 1. POP redükte edilmeli 2. GSÜİ tespiti için testler ayakta ve litotomi pozisyonunda yapılmalıdır 3. Redüksiyon yapılarak ve yapılmayarak tekrar edilmelidir 4. Post miksiyonel rezidü hacim ölçülmeli GSÜİ REDÜKSİYON YÖNTEMİ Halka pesserler Grave spekülümün arka kaşığı Büyük pamuklu çubuklar Parmak Over pensi Svenningen 2012, Haessler 2005, Veronikis 1997, Visco 2008 Literatürde tanı yöntemlerinin başarı oranları kafa karıştırıcıdır Kombine test kullanımı tek teste göre daha avantajlı Svenningen 2012, Visco 2008 CARE ÇALIŞMASI 2008 2008 Redüksiyon yöntemleri arasında postop SÜİ’nin prediksiyonu açısından çok fark var Yöntemler arasında sens ve spes. farklı ama postop SÜİ için PPV farklı değil ÜRODİNAMİ Klinik inceleme ile tanı konulamayan ve önceki operasyona ait başarısızlık öyküsü bulunan hastalarda kullanılır Roovers jp, et al. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Preoperatif redüksiyon ve ürodinamik değerlendirme anti inkontinans operasyonu gerekecek hastaların prediksiyonunda tam olarak yararlı olmamaktadır. Bump rc et al. Am J Obtet Gynecol 1996 KLİNİK OFİS REDÜKSİYON TESTLERİ vs ÜRODİNAMİ Preop prolapsus redüksiyon testi yapılıp, sadece POP cerrahisi yapılmış, postop SÜİ oranlarına bakılmış Her iki yaklaşımın da postop SÜİ ÜRODİNAMİ: Preop GSÜİ +olan hastaların %58’inde, GSÜİ – gelişimini öngörmede benzer prediktif olanların %38’inde de novo SÜİ görülmüş değeri vardır OFİS TESTLERİ: Preop GSÜİ +olan hastaların %72’inde, GSÜİ – olanların da %38’inde de novo SÜİ görülmüş SONUÇ Prolapsus redüksiyonu hem klinik olarak ofis şartlarında hem de ürodinamik değerlendirme esnasında yapılabilir. Her iki yaklaşımında SÜİ gelişimini öngörmede benzer prediktif değeri vardır Preoperatif GSÜİ tanısında kullanılan yöntemlerin tanı gücü kısıtlıdır. Mevcut testler hastaya sadece postoperatif kontinans durumunu ne olacağı hakkında yüksek olasılıklı varsayımlar sunarlar KLİNİK PREZENTASYON • Semptomatik POP ve Üİ • Üİ semptomları olmaksızın POP – Gizli SÜİ + – Hiç bir durumda SÜİ olmayanlar • Semptomatik POP olmaksızın Üİ semptomları TÜM POP TAMİRLERİNE ANTİİNKONTİNANS AMELİYATI EKLEMELİ MİYİZ? POP İLE BİRLİKTE SEMPTOMATİK SUİ VARLIĞI Tek basamaklı tedavi (aynı seansta ) İki basamaklı tedavi (önce POP onarımı, sonra gerekirse SUİ tedavisi) Mutlak riskte azalma: %52 Uptodate. Nager ve ark. Pelvic Organ Prolapse and stress urinary incontinence in women: combined surgical treatment Onarım sonrası 1 kadında de novo 2014 objektif SÜİ gelişmesini önlemek için TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 2 %10 1. 2. 3. 4. %63 MÜA vs Burch Objective SÜİ vs Mikst tip Üİ Protokol farkı (3. ayda MÜA vs günlük uygulamalar eşliğinde ek tedavi Geniş çaplı bir çalışmaya karşı daha küçük bir çalışma 2015 • 134 hasta randomize edilmiş POP + MÜS beraber yapılırsa • 63 hastaya POP + MUS, 71 hastaya sadece POP cerrahisi uygulanmış 1. SÜİ ve UÜİ daha az görülmektedir. 2. Üİ için daha az ek tedavi ihtiyacı doğmaktadır 3. Postop bir hastada SÜİ gelişmesini önlemek için tedavi edilmesi gereken sayı 3 4. Postop dönemde SÜİ için ileride MÜS yapılmasını önlemek için tedavi edilmesi gereken sayı 10 Semptomatik POP ve Üİ • POP ve SÜİ’nin birlikte tedavi edildiği kadınlarda sadece POP için tedavi edilenlere oranla daha az oranda postoperatif SÜİ görülmektedir (% 0-40 vs %36-71)(Grade B) de Tayrac R et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:950 Colombo M, et al. BJOG 2000; 107:544. Partoll LM.Am. J Obstet Gynecol 2002; 186:1292 Borstad E et al. Int Urogynecol J 2010; 21:179 • POP ve SÜİ tedavisinin birlikte yapılması önerilir.(Grade 1A) Üİ semptomları olmaksızın POP ÜNİVERSAL YAKLAŞIM Preoperatif POP redüksiyonu ve üriner stres testinden bağımsız bir inkontinans ameliyatı eklemek SELEKTİF YAKLAŞIM Preoperatif gizli SÜİ saptanırsa bir inkontinans ameliyatı eklemek BASAMAKLI YAKLAŞIM Her durumda sadece POP’u düzeltmek. Eğer sonrasında SÜİ gelişirse ona göre ikinci bir ameliyat yapmak Üİ semptomları olmaksızın POP Gizli Stres Üriner İnkontinans + Üriner İnkontinans Yok PREOP GSÜİ TEST NEGATİF İSE 2014 Onarım sonrası 1 kadında de novo objektif SÜİ gelişmesini engellemek için TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 9 Onarım sonrası 1 kadının ilave MÜS ameliyatı olmasını engellemek için TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 20 2014 GSÜİ VAR İSE GSÜİ olanlarda 1 tane onarım sonrası de novo objektif SÜİ gelişmesini engellemek için TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI: 3 2014 • 7 randomize kontrollü çalışmanın sonucu; • Postop 1 hastada denovo SÜİ’yi engellemek için • NNT NNT •POP 1) POP+ asemptomatikse 9 + SUİ yok 9 • 2) POP+ okült SUİ 3 POP+ gizli SUİ var 3 • 3) POP+ SUİ varsa 2 POP + SUİ var 2 Kombine cerrahi gizli ve aşikar SUİ’si olan hastalara önerilebilir Ancak MUS cerrahisinin komplikasyonları anlatılmalı ,ona göre karar verilmelidir SÜİ için asemptomatik kadınlarda POP cerrahisine anti-inkontinans cerrahisi eklenmesinin etkileri araştırılmış Ana sonuçlar Postop Üİ Cerrahiden sonra Üİ için tedavi gerekliliği 7 RKÇ (n: 956) 2015 2015 • Şiddetli POP’ta ,anti-inkontinans cerrahisini eklemek postop SUİ’yi %50 azaltır. • Subgrup analizinde retropubik MÜS eklemek Şiddetli POP’ta anti-inkontinans operasyonu faydalı bulunmuş. eklenecekse bu RETROPUBİK MÜS olmalıdır • Burch kolposüspansiyon ile kontrol arasında postop SÜİ insidansı açısından fark bulunmamış. 2015 • POP + GSÜİ olan kadınlarda ameliyata MÜS eklenmesinin etkisini karşılaştırmak amaçlanmış Ana sonuç: 1. Postop 12. ayda SÜİ’nin olmaması (Urogenital Distress Inventory) 2. SÜİ için ek tedavi ihtiyacı N: 231, 91’i randomize edilmiş (POP+MÜS n:43, POP n:47 2015 SONUÇ • POP + GSÜİ olan hastalar POP cerrahisi sonrası >2x SÜİ rapor SONUÇ etmektedirler iyilik halinde yok)riski ve Kadınlar(QoL,genel POP onarımı sonrası deartma novo SÜİ • GSÜİ olan kadınlarda de novo SÜİ riski kombine tedavi ile MÜS riskineklenmesiyle azaltılma olasılığı konusunda yarı yarıya azaltılabilir bilgilendirilmeli • GSÜİ olan kadınların %21’i SÜİ için postop ek tedaviye ihtiyaç duyarlarYarar (%13ve ekolası cerrahi ihtiyacı) (GSÜİ olmayanlarda %5 ile riskler her hastada bireysel olarak %1) dengelenmeli • GSÜİ olan kadınlarda onarım sonrası 1 kadının ilave MÜS ameliyatı olmasını engellemek için TEDAVİ EDİLMESİ GEREKEN SAYI : 8 Postoperatif hangi hastalarda SÜİ gelişeceğini bilsek de ameliyatı ona göre yapsak ne iyi olur http://www.r-calc.com/ExistingFormulas.aspx?filter=CCQHS. Başarı açısından Kombine vs Basamaklı Vajinal Yaklaşım Sonuç • POP’u olan fakat SÜİ semptomu olmayan ve vajinal operasyon düşünülen kadınlarda en iyi yaklaşım net değildir. • Hastaya profilaktik kontinans ameliyatının potansiyel faydaları ve komplikasyonları anlatılıp onun beklenti ve tercihlerine göre hareket edilmesi daha doğru olacaktır. Vajinal Yaklaşım Sonuç • En mantıklı yaklaşım Selektif bir yaklaşım izlemektir • Evre ≥2 POP’u olan ve preoperatif gizli SÜİ testi POZİTİF olan hastalara EŞZAMANLI antiinkontinans cerrahisi eklenmesi mantıklıdır. • Evre ≥2 POP’u olan ve preoperatif gizli SÜİ testi NEGATİF olan hastalara SADECE POP cerrahisi yapılması mantıklıdır. Asemptomatik POP ile birlikte SÜİ semptomları • Evre 1-2 POP’lar sıklıkla asemptomatiktirler Ellerkmann ve ark. Am J Obstet Gynecol 2001; 185:1332 Swift S ve ark. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:795 • POP acaba ilerleyerek ileride ameliyat gerektirebilir mi? – POP menopoza kadar progresif seyreder, sonrasında değişken bir seyir (progresyon veya regresyon) gösterir. Bradley C ve ark. Obstet Gynecol 2007; 109:848 Handa VL ve ark. Am J Obstet Gynecol 2004; 190:27 Asemptomatik POP ile birlikte SÜİ semptomları • Evre 1 POP olup SÜİ olan hastalara SADECE anti-inkontinans ameliyatı yapılması mantıklıdır. • Evre >1 ise cerrahi hastanın tedavi beklentisine ve ileride gerekebilecek cerrahi hakkındaki görüşmeden sonra bireyselleştirilmelidir. • SÜİ’si olan kadınlarda prolapsus cerrahisi ile eşzamanlı kontinans ameliyatı yapılması faydalı gibi görünmektedir. • Preoperatif gizli SÜİ olan ve POP cerrahisi yapılacak kadınlarda da bu fayda devam etmektedir. • Ameliyatların maliyeti hakkında veri yoktur. Özet ve Öneriler - 1 • POP ve SÜİ pelvik taban semptomları olan hastaların %80’inde birlikte görülür • Gizli SÜİ olan kadınlarda POP tamiri sonrası SÜİ gelişme riski fazladır • Cerrahi planlanan tüm hastalara POP ve Üİ için detaylı preop değerlendirme yapılmalıdır • Preoperatif prolapsus redüksiyon testinin postoperatif SÜİ gelişmesi için pozitif prediktif değeri %50’dir Özet ve Öneriler - 2 • Hem POP hem de SÜİ için semptomları olan kadınlarda EŞZAMANLI anti-inkontinans ameliyatı eklenmesi önerilir (Grade 1B) • Semptomatik POP + Asemptomatik SÜİ varsa: – Evre 1 POP olan ve POP cerrahisi isteyen hastalara eşzamanlı kontinans ameliyatı önerilmez. – Evre ≥2 POP’u olan ve abdominal yolla ameliyat yapılacak hastalara yaklaşım tartışmalıdır. Preoperatif gizli SÜİ testlerinin sonucuna bağlı olarak vajinal MÜS önerilebilir Özet ve Öneriler - 3 • Semptomatik POP + Asemptomatik SÜİ varsa: – Evre ≥2 POP’u olan ve vajinal yolla ameliyat yapılacak preoperatif gizli SÜİ testlerinin POZİTİF olduğu veya kontinans hesaplaması yöntemi ile postoperatif SÜİ gelişme riski yüksek çıkan hastalara EŞZAMANLI antiinkontinans ameliyatı eklenmesi önerilir. (Grade 1B) Özet ve Öneriler - 4 • Semptomatik POP + Asemptomatik SÜİ varsa: – Evre ≥2 POP’u olan ve vajinal yolla ameliyat yapılacak preoperatif gizli SÜİ testlerinin NEGATİF olduğu veya kontinans hesaplaması yöntemi ile postoperatif SÜİ gelişme riski düşük çıkan hastalara SADECE POP tamiri ameliyatı yapılması önerilir. (Grade 2B) Özet ve Öneriler - 5 • Asemptomatik POP’u olan SÜİ’li hastalar: – Evre 1 POP’u olan hastalara antiinkontinans ameliyatı ile eşzamanlı POP tamiri önerilmez. (Grade 2C) – Evre >1 ise cerrahi hastanın tedavi beklentisine ve ileride gerekebilecek cerrahi hakkındaki görüşmeden sonra bireyselleştirilmelidir.