POP Tedavi Modaliteleri - Türk Ostomi Cerrahi Derneği
Transkript
POP Tedavi Modaliteleri - Türk Ostomi Cerrahi Derneği
PELVİK ORGAN PROLAPSUSU ( POP ): TEDAVİ MODALİTELERİ Prof. Dr. İsmail Mete İtil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Türk Ürojinekoloji ve Pelvik Rekonstruktif Cerrahi Derneği Başkanı POP PREVALANSI • • % 50 kadında POP az ya da çok bulunur.% 10-20’si hekime başvurur.. POP prevalansı: 3-6% semptoma göre.. 41-50 % muayeneye göre... Phillips, 2006 Samuellson 1999, Nygaard 2004, Swift 2003 POP CERRAHİSİ • yaşam boyu POP cerrahisi geçirme riski %6.3 .(Olsen 1997) • Batı Avusturalya’da yaşam boyu POP cerrahisi geçirme riski %19’a kadar yükseliyor..(Smith et al, 2010) POP cerrahisinde başarı ?? • Anatomik düzelme • Subjektif başarı : • • Semptomlarda iyileşme sarkma hissi Yaşam kalitesi testleri: fonksiyonel başarı Re-operasyon gereksinimi POP Cerrahisi Rekonstruktif • • Abdominal Yol sakrokolpopeksi sakroservikopeksi L/T veya L/S Vaginal Yol Mc Call Culdoplasti Sakrospinöz fiksasyon Yüksek sakrouterin susp. Anterior Onarım Posterior Onarım Obliretatif • • Kolpokleisis Kolpektomi APİKAL PROLAPSUS • Apeks pelvik organ desteğinin kilit noktasıdır.. Shull, 1999. • Apeks POP cerrahisi sırasında yeterli desteklenmezse, ön ve arka onarımın başarı şansı düşer... Rooney 2006. • Bir çok uzman, her histerektomi sonrası apeksin uygun şekilde asılmasını önermektedir. (Level 4 evidence) ICS 2013 • Vaginal Apikal destek/profilaktik Histerktomi sonrası McCall Culdoplasty..( B düzeyinde öneri ) • Abdominal histerektomi sonrası Uterosakral ligament suspansiyonu ( B düzeyinde öneri ) • L/S histerektomi sonrası uterosakral ligament suspansiyonu ( B düzeyinde öneri ) APİKAL PROLAPSUS CERRAHİSİ • İdeal bir apeks suspansiyonu, kalıcı olması yanında,düşük bir komplikasyon oranına sahip olmalıdır. • İdeal bir apeks suspansiyonu seksüel fonksiyonu bozmamalı, ano-genital organ fonksiyonlarını iyileştirmelidir. TRANSABDOMİNAL APİKAL DESTEK İŞLEMLERİ • Sakrokolpopeksi (düzey 1 kanıt) kür oranı %85-90 - Eşzamanlı işlemler ?? ve üriner fonksiyonların optimizasyonu - mesh erozyonu %2,7-40 TRANSVAGINAL APİKAL DESTEK YÖNTEMLERİ ASICI • Yüksek Uterosacral Ligament Suspensiyonu • Iliococcygeus Fascial Fixation • Mc Call Culdoplasty • Sacrospinous Fixatıon (SSF) • Levator Myorrhaphy APİKAL DESTEK YÖNTEMLERİ TRANSVAGINAL • Obliteratif colpocleisis colpectomy SSF / tarihçe • Sedera 1958..Sakrospinöz ligamentin sağlam bir suspensiyon yeri olduğunu ilk açıklayan.. • Richter 1968’de Avrupa’da popüler bir operasyon haline getirdi... • Randall and Nichols başladı.. 1971’de ABD’de uygulamaya SSF’de sütür materyelleri • hem absorbable hem de non-absorbable sütürler • • • kullanılabilir.( e.g. PDS and Prolene ) Kalıcı sütürler: kalıcı destek ama : sutur erozyonu, granuloma oluşumu,vaginal kanama ve tekrarlayan operasyon riskinde artış... Absorbable sütürler : vaginal mukoza üzerinde bağlanabilir. Non-absorbable sütür endikasyonu: rekürrens riski yüksekse, başarısız önceki cerrahiler.., vaginal duvar inceyse.... Cruikshank 2003,Toglia 2008,Lovatsis 2002 SSF/ BAŞARI ORANLARI Petri and Ashok, 2010 SSF/KOMPLİKASYONLAR • intraoperatif kanama: 0.5-2.5 % • Mesane ve rektum yaralanması.. • • rektal yaralanma 0.6- 0.8 % Febril morbidite Gluteal ağrı Sık kanama alanları: inferior gluteal arter ( IGA) Pudendal arter.. IGA’nın coccygeal dalları.. Sakral venler.. 6.1 - 13.7% 6 haftada spontan iyileşme Cruikshank 2003,,Lovatsis 2002,Lantzsch 2001,Barksdale 1998.. SSF sonrası sistosel gelişimi.. Petri and Ashok, 2010 SSF sonrası AÜS disfonksiyonu • Analizi zor.. • Birçok faktör etkili.. SSF sonrası seksüel disfonksiyon • • • Bir çok çalışmada SSF ile birlikte ön onarım yada anti-inkontinans operasyonları birlikteliği. • 52 olgu , SSF sonrası FSFI uygulandı.. Yalnızca 3 olguda” de novo disparaeuni”. Baumann et al, 2009 Uzun dönem izlem,55 olgu , SSF sonrası yalnızca 2 olguda “de novo disparaeuni”... Aingmuller et al,2008 Seksüel aktivite sıklığında değişiklik yok, “de novo dyspareuni “ 5-7 % olguda.. Maher et al, 2004. Apikal Destek operasyonları: Sonuç Apikal Destek Obliteratif Yöntemler: LeFort colpocleisis LeFort colpocleisis Obliteratif vaginal girişimler TABLE 12: Obliterative vag inal procedures for apical defects Citation n pt age (mean) Partial colpocleisis Fitzge rald 2003 64 78y Total colpectomy DeLancey 1997 Cespedes 2001 Harmanli 2003 33 38 41 78y 77y follow-up 35 mos 24 mos 28.7 mos cure comments 97% * 100% 100% 100% 12 TVH , 10 paravag inal 37 TVH 97% 12 mos von Pechmann 2003 62 3 reoperations 90% 19 mos 30 Moore 2003 for prolapse *14% takedo wn rate in patients unde rgoing concomitant pubovag inal sling Kolpokleisis • Kolpokleizis uygulanan 12 hastanın ameliyat öncesi ve sonrası değerlendirildiği çalışmada • Kolpokleizis ile başarılı cerrahi sonuç yanında yaşam kalitesinde de anlamlı iyileştirme sağlandığı da gösterilmiştir Anterior vaginal duvar prolapsusu Anterior vaginal duvar prolapsusu ön vagen duvarında destek kaybının oluştuğu bölgelerden oluşur. Santral Paravaginal Transvers Kombine • Konvansiyonel cerrahi – Kolporafi anterior Plikasyon sütürleri ile puboservikal fasyanın onarıması – Paravaginal defekt onarımı – Kolporafi anterior + Paravaginal defekt onarımı Paravaginal defekt Paravaginal Defekt Tamiri • İlk kez 1909 yılında vaginal yoldan tanımlanan ancak teknik olarak uygulanması güç Ön duvar defektlerinde %57-97 oranında başarı bildirilmektedir . – Üreter obstrüksiyonu, – hematom, – abse bildirilen komplikasyonlardır. • Daha sonra Richardson tarafından abdominal yol tarif edilmiştirBaşarı oranları %59-97… • Paravaginal onarımda • sistosel dışında inkontinans tedavisi de amaçlanmaktadır. Retrospektif çalışmalar ve olgu serileri ile sınırlı veri… Anterior onarım sırasında tanınmamış apikal defektler cerrahi başarısızlık nedeni olabilir. – Apikal kompartman – Kardinal uterosakral ligament kompleksinin bütünlüğünün bozulması ile oluşur. – uterus, vagen cuff prolapsusları, enterosel Anterior Onarım Sonuçlar • Anatomik düzelme mesh • • grubunda daha iyi. AC grubunda yaşam kalitesi skorları ve tekrar operasyon geçirme riski daha düşük. Mesh grubunda erozyona bağlı operasyon riski yüksek Mesh kullanımında apikal ve posterior kompartman prolapsusu daha fazla.. • • • • Posterior kompartman defekti cerrahisi orta hat fasial plikasyon + levatorplasty orta hat fascial plikasyon site-spesifik onarım transanal onarım Posterior Onarım • • • • • orta hat fascial plikasyon site-spesifik onarıma göre daha iyi objektif sonuçlara sahip( L 1-2 ) Levatorplasty dispareuni ile ilişkili (Gr C) Transvaginal yaklaşım transanal yaklaşıma üstün ( L1,G A ) Posterior kompartmanda mesh kullanımının yararı yok ASC posterior prolapsusa etkisi ile ilgili veri yok. POP CERRAHİSİ ve SUI • • • AC yapılan kontinent kadınlarda mesh yapılanlara göre post-op daha az inkontinans görülür. ( GrA ) ASC yapılanlara rutin kolposuspansiyon yapılmasıyla ilgili veriler çelişkili ( Gr C) POP cerrahisi yapılırken gizli SUI si olanlara TOT/TVT eklenmesi post-op başarıyı arttırır. POP CERRAHİSİ ve SUI • • POP cerrahisi yapılan ve inkontinası olmayan olgularda rutin TOT/TVT yapılması ile ilgili bir konsensus yoktur. POP cerrahisi preoperatif olarak hastada bulunan aşırı aktif mesane semptomlarını % 40 azaltır; de novo AAM ise %12 oranında oluşur.. POP CERRAHİSİNDE MESH KULLANIMI • FDA Safety Communication: UPDATE on Serious Complications Associated with Transvaginal Placement of Surgical Mesh for Pelvic Organ Prolapse • Date Issued: July 13, 2011 POP Cerrahisinde Mesh Kullanımı FDA Uyarısı • POP onarımında mesh kullanımına bağlı komplikasyonlar nadir değildir. • 2008 yılında yayınlanan ilk raporda >1000 olan olgu sayısına, 2011 yılında 2008 2010 yılları arasında 2874 yeni olgu eklenmiştir. • Apikal ve posterior kompartmanlarda kullanılan mesh uygulamalarının geleneksel yöntemlere üstün olduğunu gösteren bir kanıt mevcut değildir. FDA UYARISI • Anterior onarımda kullanılan meshler, geleneksel yöntemlere oranla daha başarılı olabilir, ancak anatomik başarı daha iyi fonksiyonel sonuçlar getirmemektedir. • Abdominal kullanılan meshler, vaginal kullanıma göre daha az komplikasyona yol açmaktadır. • Mesh kullanımında kar-zarar oranı iyi hesaplanmalıdır.... U.S. Judicial Panel on Multidistrict Litigation November 17, 2014, • approximately 10,000 lawsuits against C.R. Bard; 18,000 lawsuits against American Medical Systems; 14,000 lawsuits against Boston Scientific; 22,000 lawsuits against Ethicon; 1,700 lawsuits against Coloplast; 250 lawsuits against Cook Medical; and 70 lawsuits against Neomedic. 22.12.2015 Mesh kullanımı, 2011-2013 arasında %30’dan %23’e düşmüş SONUÇLAR • POP cerrahisinde anatomi, fonksiyon ve yaşam kalitesi arasındaki dengeye önem verilmelidir. • POP cerrahisinde histerektomi sonrası apeks mutlaka uygun bir yöntemle asılmalıdır. • Apikal Prolapsusun konvansiyonel cerrahi tedavisinde , ASC, SSF’a göre daha başarılı, ama morbiditesi daha fazladır. SONUÇLAR • Apikal prolapsusu olup, seksüel fonksiyonu olmayan ,medikal problemleri olan yaşlı hastalarda obliteratif yöntemler son derece başarılıdır. • Anterior duvar prolapsusunun konvansiyonel cerrahi tedavisinde, defektin yeri iyi saptanmalı, paravaginal defekt varsa onarılmalıdır . SONUÇLAR • Anterior onarımda konvansiyonel tekniklerin rekürrens riski yüksek olması, sadece operatif teknikle değil , hastadaki farkedilmeyen apikal prolapsusun onarımının yapılmaması ile de ilişkilidir. • Anterior onarımda mesh kullanımı iyi bir anatomik düzelme sağlasa da, fonksiyonel sonuçları ve erozyona bağlı tekrar cerrahi riski gözardı edilmemelidir. SONUÇLAR • Posterior duvar prolapsusunun cerrahi tedavisinde , vaginal yoldan fascia defekti onarılmalıdır. Bu bölgede mesh kullanımının yeri yoktur… • Vaginal cerrahide mesh kullanımına hasta bazında karar verilmeli ve meshlerin yaşam kalitesi ve ürogenital fonksiyonlar üzerine olası kötü etkileri gözardı edilmemelidir.. SONUÇLAR POP yaşam kalitesini bozarken, nadiren ciddi morbidite ve mortalite yaratır. Bu nedenle yapılacak operasyonlarda hastanın anatomi ve fonksiyonlarını düzeltirken, ciddi sonuçlar yaratabilecek müdahalelerden kaçınılmalıdır… TEŞEKKÜRLER....