Cerrahi - 3.BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ
Transkript
Cerrahi - 3.BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ
Pediatrik Ortopedide Cerrahi Ne Zaman? Dr. Gürkan Özkoç BaĢkent Üniversitesi Adana Uygulama ve AraĢtırma Merkezi Prof Dr. Murat Derbent 1964-2014 Saygıyla Anıyoruz Sunu Planı • • • • • • • Sık görülen ortopedik hastalıklar Anatomik bölgeye göre sunum Tanı koymada pratik bilgiler Cerrahi gerekliliği ne zaman YanlıĢ bilinen doğrular Sık görülen semptomlardan teĢhise Gelen sorulara cevaplar Web Sayfamıza gelen sorular • Gerçek Problemler – – – – – – • Ailenin Problem Gördüğü GeliĢimsel kalça displazisi 4 Skolyoz 2 Bacak eğrilikleri (Genu varum) 2 Pev 1 Ağır spor 1 Cp 1 – – – – Düz tabanlık 4 Ayakkabı giyme yaĢı 2 Yürüteç 2 Ġçe basarak yürüme 1 Torticollis • Servikal omurganın eğriliği ile karakterize • Ayırımı – Doğumda var mı? – Ağrılı mı? Torticollis 1. Konjenital – Konjenital muskuler torticollis – Vertebra anomalileri • Segmentasyon defekti • Formasyon defekti • Kombine 2. KazanılmıĢ ağrılı – Travmatik (Atlantoaksiel rotatuar deplasman) – Enflamatuar – Tümörler 3. KazanılmıĢ ağrısız – – – – MSS Tümörleri Siringomyel Histerik Görme problemleri Konjenital Muskuler Torticollis Konjenital Muskuler Torticollis • En sık ağrısız konjenital torticollis • Doğumdan hemen sonra fark edilir – – – – Makat geliĢ Primipar GKD Metatarus adduktus • SCM kas içi nodül sonrası fibrotik kas • % 90 germe ile düzelir • NE ZAMAN CERRAHĠ: – Yürüme yaĢı sonrası 30 derece üzeri rotasyon kaybı – Yüz asimetrisi baĢlamıĢsa – Yoksa 7 yaĢına kadar bekle Sprengel Deformitesi • Skapulanın yukarıda olması • Omuz hareketlerinde kısıtlılık • Kozmetik bozukluk • Normal Gestasyonel GeliĢim: – Üst ekstremite gest 5. haftada belirir – 12. haftada 2-8. vertebra hizasına iner • Patolojik Anatomi: – Skapula aĢağı iniĢ olmaz – Omovertebral bar – Kısa geniĢ skapula Tedavi • • • • Evre I (Çok hafif): Omuzlar eĢit, elbiseli farkedilmez Gözlem Evre II (Hafif):Omuzlar hemen hemen eĢit. Elbiseli fark edilir Evre III (Orta):Omuz 2-5 cm yüksek. Farkedilir Evre IV (Ciddi):Omuz yüksek, skapula üst ucu oksiput hizası • Cerrahi ne zaman: • 2 yaĢ öncesi teknik olarak zor • 5 yaĢ sonrasına bırakılmaz • Cerrahi: – Omovertebral bar eksizyonu – Skapula üst uç rezeksiyonu – Tüm trapeziusun gevĢetilerek yukarı taĢınması Atlantoaksiel Rotatur Subluksasyon • En sık kazanılmıĢ ağrılı torticollis sebebi – Üst solunum yolu enfeksiyonları (Grisel sendromu) – Travmatik • Tüm radografik yöntemler gereksiz • Tedavi: – 1 hafta yumuĢak boyunluk – Isı, istirahat – Analjezik • NE ZAMAN CERRAHĠ: – 1 haftadan sonra traksiyon veya halo – 1 hafta içinde düzelmezse anestezi altında redüksiyon – Yine olmazsa C1 - C2 füzyon Skolyoz • Spinal kolonun 10 dereceden fazla lateral deviasyonu • SORU: Rutin kontrolde skolyozu nasıl anlarım Adam’s skolyoz testi ile 7O ve üzeri skolyoz anlaĢılabilir Skolyoz Yapısal Olmayan • Fonksiyonel – Bacak eĢitsizliği – Pelvik oblisite Yapısal • Ġdiopatik • Konjenital • Nöromuskuler – Nöropatik – Myopatik • Sinir kökü iritasyonu – Tümör – Disk hernisi • Enflamatuar • Histerik • • • • • • • Nörofibromatoziz Travmatik MezenĢimal hst. Omurga dıĢı yumuĢak doku Ġskelet displazileri Metabolik Tümör, Romatizmal, Enfeksiyöz Konjenital skolyoz • Formasyon defekti • Segmentasyon defekti • Beraber • NE ZAMAN CERRAHĠ: – Ġlerleme olmadan koruyucu cerrahi – Unsegmente bar, karĢı hemivertebra en kötü prognoz İdiopatik Skolyoz • Skolyozların % 80’i • Ġnfantil (3 yaĢ altı) – – – – % 20-92 spontan düzelme Gün boyu cihazlama ve takip Cerrahi 7 yaĢına kadar ertelenebilir CERRAHĠ: Ġlerleme hızlı ise • Juvenil (3 - 10 yaĢ) – 6-7 yaĢ ve kızlarda – YavaĢ ilerler, 10 yaĢ sonrası hızlanır – % 86 cerrahi füzyona ihtiyaç duyar • Adolesan (10 yaĢ üstü) Adölesan İdiopatik Skolyoz • Prevalans – – – – 10O üzeri % 1,5-3 30O üzeri %0.2-0,3 Tedavi gerektiren grupta kız/erkek: 7,4/1 Sağ torakal sol lomber tipik Kime Cerrahi? • • • • 40 derece üzeri eğrilik Risser bulgusu 1-4 arası Pubik kıllanma ve meme geliĢimi geri Büyümesi tamamlanmamıĢ hastada cihaz • SORU: Kongenital skolyoz için ya da idiopatik skolyoz için hangi yaĢta konulan tanı geç olarak değerlendirilir? • Dengeli konjenital skolyoz problem yaratmayabilir • 50O’ye kadar torakal idiopatik skolyoz iskelet geliĢimini • tamamlamıĢsa ilerlemez 100O üzeri skolyoz akciğer fonksiyonlarını bozar Kifoz • Normal torakal kifoz 20O- 45O • Kifoz Sebepleri – – – – – – – – – Scheuerman hastalığı Postural round back Konjenital Travma Enfeksiyon Laminektomi sonrası Radyasyon sonrası Metabolik hastalıklar Ġskelet displazileri Kifoz Postural round back • • • • • • • • 45O üzeri Apeks yok Kamalanma yok Düzeltilebilir Ağrı yok Konservatif düzelir Egzersiz Postür düzeltici cihazlar Kifoz Scheuerman hastalığı • • • • • • 45O üzeri Apeks T7-T9 En az 1 vertebra 5O kama Düzeltilemez Ağrı var Cerrahi: – 70O üzerinde – Omurga geliĢimi tamamlanınca Keskin Açılı Kifoz • Enfeksiyon • Konjenital • Cihazlama faydasız • 5 yaĢ altı 45O sadece füzyon • Büyük çocuk ant+post Brakial Pleksus Yaralanması • Brakial pleksusun doğum yaralanması Brakial Pleksus Yaralanması • Ġki tipi var – Erb Duchene – Klumbke • • • • • % 50 tam iyileĢme Ġlk yapılacak: Omuz abd ve dıĢ rot egzersizi 3. ayda dirsek aktif fleksiyonu dönenlerde iyileĢme tam Ġlk 4 ayda hiç düzelme yoksa EMG CERRAHĠ NE ZAMAN: – Mikrocerrahi iĢlemler 5-12 ay periodunda – 6-8 yaĢ sonrası sinir iyileĢmesi beklenmez, • Tendon transferleri • Rotasyonel osteotomiler Gelişimsel Kalça Displazisi • Konjenital kalça çıkığı • Doğumsal kalça çıkığı • Ġntrauterin normal geliĢen kalçanın perinatal çıkığı / geliĢim bozukluğu GKD Tanı • Aile hikayesi • Gebelik hikayesi • Kızlarda 4-6 kat • Yenidoğan – Ortolani testi – Barlow testi • 3. Aydan sonra – Abdüksiyon kısıtlılığı – Uzunluk farkı – Pili asimetrisi • • • • GKD’li çocuğun kardeşinde % 6 birinde mevcutsa çocukta %12 (Wynne–Davies) •Anne-babadan Oligohidramnios ikizlerde 42.7 ve Seddon) •Monozigot Makat geliş % 16%(Muller Dizigot ikizlerde ise % 2.8 (İdelberger) GKD Tanı GKD Tanı • • • • YetiĢkin yaĢta kalça çıkığı % 0,2 – 0.6 Yenidoğan USG’de patoljik bulgu % 5,5 SORU: USG kaç aya kadar 6 ay sonrası yetersiz SORU: Tip 2a-2b takip nasil yapilmali? Cerrahi ne zaman? – Nezaman cerrahi tedavi gerekir • SORU: GKD USG ideal ne zaman yapılmalı? (6. hafta • veya 3.ayda taramalar yapılıyor?) AAOS 2015 Kılavuzu: Rutin tarama USG (1-6 ay) – – – – Orta dereceli kanıt Rutin tarama yüksek tedaviye sebep oluyor (3.4%) Selective USG tarama (2.0%) Klinik tarama (1.8%) ( Rosendahl ve ark) • Selektif tarama USG – Orta dereceli kanıt – Risk gruplarına (makat, aile hikayesi, cinsiyet, cinsiyet ve makat, cinsiyet ve aile hikayesi, muayene bulgusu, ilk çocuk, PEV – 3-6 haftada USG – 4. ayda X-ray • SORU: – Kalça USG tam olarak kaçıncı ayda yapılmalıdır ? – Daha önce yapılmamıĢ olan bebeğe 5. Aydan sonra yapılması uygun mudur? – GKD Ģüphesi olan bebeği kim izlemelidir (Ortopedist? Pediatrist? Pratisyen hekim?) GKD Tedavi • !!! Ne kadar erken o kadar baĢarılı • • • • • • TEDAVĠ: Ġlk 6 (8) ay pavlik bandajı 1 yaĢa kadar kapalı /açık red. ve alçı 12 – 18 ay Açık redüksiyon 18 ay 6 yaĢ Kemik ameliyatları 6 (8) YaĢ sonrası tedavi kontrendike Legg- Calve- Perthes Hastalığı • Femur baĢı ossifikasyon merkezini etkileyen avasküler • • • olayın oluĢturduğu sendrom % 10-12 bilateral 4-12 yaĢ en sık Erkeklerde 4 kat fazla Perthes • Etioloji: (Unifying hypothesis) – – – – – – – – Protein C ve S bozukluğu GeliĢim geriliği Hiperaktivite ve dikkat eksikliği Travma Sinovit sekeli Femur baĢı vasküler durumu Genetik yatkınlık DüĢük gelir düzeyi, beslenme bozukluğu Evreleri • • • • BaĢlangıç: 6 ay (1-14 ay) Fragmantasyon 8 ay (2-35 ay) ĠyileĢme:51 ay (2-122) Rezidüel Ne zaman cerrahi • • • • • • • Erken evre abdüksiyon egzersizi, NSAID, istirahat Üçer aylık takip Tedavi prensibi baĢı asetabulumda tutmak Cihazların yeri yok BaĢ sublukse oluyorsa cerrahi Küçük çocuk iyi sonuç Az etkilenen baĢ iyi sonuç Femur Başı Epifiz Kayması • • • • • • Hızlı büyüme döneminde % 20-25 bilateral 10 yaĢ altı ve 16 yaĢ üstü metabolik hst? % 85 kronik Akutta avasküler nekroz %17-47 Etioloji – Obez hipogonadal çocuk – Tiroid, GH anomalileri – KBY ve sekonder hiperparatiroidizm Tedavi • Olduğu pozisyonda vidalama • Zamanlama: Hemen • Endokrin bozukluklar ve KBY – Bilateralte riski yüksek – Profilaktik karĢı tarafa da? İçe Basarak Yürüme • Fizyolojik femoral anteversiyona bağlı – Ġnfantil anteveriyon 40O – YetiĢkin 16O • 7-14 yaĢına kadar geriler – 1O yılda – Ġçe basanlarda 1,6O /yıl • Tedavi: – Cerrahi dıĢı yöntemlerin faydası? – Aile eğitimi!!! İçe Basarak Yürüme • Cerrahi? – – – – – CP 8 yaĢ sonrası Belirgin kozmetik ve fonk. bozukluk 50O üzeri radyolojik anteversiyon Muayenede 85O üzeri iç, 10O altı dıĢ rotasyon • Anteversiyonun kötü bir etkisi gösterilememiĢ • Cerrahide % 15 komplikasyon Osgood Schlatter • Adolesan erkek çocuk • Basket, futbol • Diz önü ağrısı, dizini çömelememe • • • • Aktivite kısıtlaması Beden eğitiminden muafiyet 6 ayda Ģikayetler azalır spora döner Spor azaltmayanda kemik parça eksizyonu O ve X Bacak Fizyolojik Özellikler • Yenidoğanda 10 - 15 derece varus normal • 12 aya kadar varus • 18-24 ay nötral • 4 yaĢta genu valgus • 11 yaĢ yetiĢkin aksı oluĢur • 24 aya kadar varus normal, röntgen gereksiz Fizyolojik Genu Varum • Heuter-Volkmann kuralı Fizyolojik sınırlardaki kompresif yükler epifiz kıkırdağındaki büyümeyi uyarır • SORU: Çocuklarda erken yürümek veya yürüteç genu varuma neden olabilir mi? Bu hastalarda D vitamin düzeyi normal olsa bile destek önerilir mi? Kaç yaĢına kadar takip etmek gerekir? Hangi durumlarda cerrahi gerekir? İnfantil Tibia Vara (Blount Hst) • 3 yaĢ altında farkedilir • Fizyolojik olandan farkı – Sıklıkla obez – Yük verince diz dıĢa kayar • Gözlem yok • 3 yaĢ altı cihazlama tek taraflıda • % 50 baĢarı Ġleri evre veya ileri yaĢ hasta op. Adolesan Tibia Vara • • • • 10 yaĢ üstü Morbid obez Travma veya enfeksiyon hikayesi yok Tedavi Cerrahi Genu Valgum • 2-4 yaĢ arası diz valgusu normal • 8 yaĢ sonrası düzelmiĢ olmalı • Metabolik: – Rickets – Renal osteodistrofi • Sendromlar – – – – Spondiloepifizial displazi Fibröz displazi Enkondromatozis Multiple herediter ekzostoz Konjenital Tibia Bowing tipleri • Anterolateral Bowing – – – – – Tibia pseudoartrozu ile iliĢkili Nörofibromatozis ile iliĢkili Fibröz displazi Amniotik bant Tedavi • Kırık yoksa koruma • Varsa cerrahi – Benign formu: Kırık olmaz • Posteromedial Bowing – Doğumda var – Intrauterin pozisyona bağlı – Germe ve cihazlama ile düzelir Aksesuar Navikula • • • • • • Tib. Post kas yapıĢma yerinde Sıkı ayakkabılarla ağrılı Adolesan dönemde semptomatik Düz tabanlıkla beraber semptom artar UCBL ortezi, enj. Alçı Geçmezse cerrahi eksizyon Düz Tabanlık • Düz tabanlık prevalansı – 2-6 yaĢta % 37-59.7 – 8-13 yaĢta % 4-19.1 – YetiĢkin yaĢta %3 • • • • • ÇOCUK YÜRÜMEYE BAġLADIĞINDA DÜZ TABANDIR! Genetik yatkınlık, eklem laksitesi, kollajen bozuklukları 6 yaĢ öncesi günde 6 saatten fazla ayakkabı giyenlerde fazla Asemptomatik esnek düz tabanlık düzelir Ayakkabı ayağın geliĢimine faydası yok Parmak ucu yürüme ile düzelmiyor: • • • • Nörolojik AĢil tendon zayıflığı (Duchene) Equinus spastisitesi (CP) + Ağrı: – Tarsal koalisyon – Enflamatuar durumlar – Vertikal talus • AĢil tendon kontraktürü yoksa düz tabanlık normal • fonksiyon gösterir Ağrılı durumlarda cerrahi düĢünülebilir Düz tabanlık Ayırıcı Tanısı • SORU: Hangi durumlarda cerrahi gerekir? • Vertikal talus (Konjenital konveks pes valgus) • Tarsal koalisyon • SORU: Pes planus ,genetik geçiĢ var mı? – En sık form: Hipermobil fleksible pes planovalgus – AĢırı eklem laksitesi ile – Aileseldir • SORU: Uzun vadede, ortopedik ayakkabı kullanmanın faydası var mı? – Ağrılı ise rahatlatır – Semptomatik – Düz tabanlığı düzeltmez!!! • SORU: Normal çocuk izleminde en çok sorulan, hangi ayda nasıl ayakkabı giydirelim? – Tamamen ticari – Yürümek doğal bir süreç – Solomon adalarından bir çalıĢma: ayakkabı giymeyenlerde düz tabanlık olmadığı? • SORU: Çocukların yürütece konulmasının ilerideki • yaĢamında olumsuz ne gibi etkileri olabilir? Bu konuda yapılmıĢ çalıĢmalar nelerdir? Cohort çalıĢmalar yürümede 11-26 gün gecikme – ÇalıĢma kalitesi zayıf • Kontrolsüz kazalara sebep verebilir? • Kemik, kalça geliĢimi ile ilgili kanıt yok Konjenital Talipes Equinovarus • Topuğun inversiyonu • Ön ve orta ayağın adduktusu • Ayak bileği equinusu • • • • • 1-2/1000 % 50 bilateral Tedavi: Doğum sonrası hemen baĢlayan haftalık alçılama BaĢarı % 90 • Ponseti Yöntemi ile alçılama • Cerrahi: – Alçılama baĢarısızsa – Ayak sertleĢir – Zaman 9 ay civarı • SORU: Pes ekinovarus sıklığı 3 dekad önceye göre • azalma ya da artma var mı? ??? SORU: Koreksiyon alçısı dıĢında baĢka tedavi yöntemi ya da yöntemleri var mı? Ponseti yöntemi ile alçılma sonrası baĢarı arttı Cavus Ayak • Nörolojik hastalıklar – – – – – – CP Tethered cord Lipomeningosel Diastematomyeli Charcot-Marie-Tooth Siyatik sinir tümör ve yaralanmaları Adolesan Halluks Valgus • • • • Bayanlarda sık % 88 Aile hikayesi %72 Öncelikle konservatif Cerrahi fizisler kapanınca Tırnak Batması • Sıkı ayakkabılar • AĢırı terleme (Adölesan dönem) • Tırnağı derin ve kısa kesme • • • • Tedavi: Antibiyotik Tırnak kesme öğretilmesi Granulasyon dokusu varsa cerrahi Cerebral Palsy (Beyin Felci) • Beyindeki hasar • Ġlerleyici değil • Prenatal, perinatal veya çocuklukta olabilir. • • • • • • Spastik Hipotonik Distonik Atetoz Ataksik KarıĢımı CP CP Cerrahi ne zaman • 4 yaĢına kadar sadece kalça çıkacak ise • Tüm cerrahileri 7 yaĢına kadar geciktir – Botox uygulama – Fizik tedavi • Ambulasyon için prognoz – 2 yaĢında oturmuĢsa – 9 ayda baĢını tutmuĢsa – 12-15 ayda 2 ve daha fazla infant. refleks – 7 yaĢta ayakta durmuyorsa yürümez Parmak ucu yürüme • • • • Hafif spastik CP Ġdiopatik Muskuler distrofi Herediter spastik paraparezi Fizyolojik sınırlar üzeri spor? • SORU: • Ailelerin son zamanlarda erken yaĢta ergenlikten hemen • • sonra ağır spor yaptırmaya eğilimi var. Ġleriki yaĢlarda ne gibi olumsuz etkileri olabilir? Epifiz kıkırdağı üzeri etkiler Osteokondroz – – – – Panner hastalığı T. Minus avulsiyon SIAS avülsiyon Köhler hastalığı • Stres kırığı Aksayan Çocuk • 1-3 Yaş (Toddler) – – – – – – – – – Septik artrit / Osteomyelit Transient sinovit Toddler kırığı Diskit Nöromuskuler hastalıklar GKD Ġnflamatuar hastalıklar Neoplazmlar Koksa vara Aksayan Çocuk • 4-10 Yaş • – – – – – – – – – – – – – – – Transient sinovit Perthes Diskoid lateral menisküs Bacak uzunluk farkı Septik artrit/ Osteomyelit Büyüme ağrısı ? • 11+ (Adölesan) – – – – Spor travmaları SCFE Kalça displazisi Tarsal koalisyon